ونتیالتور به وابسته پنومونی

: کنندگان تهیهپرور جعفری ذکیه

پور رجب مریممراقبتهای پرستاری ارشد کارشناسی دانشجویان

ویژه1390زمستان

:مقدمه

بیمارس*تانی،شایعترین اکتس*ابی عفونتهای امروزه . آنکه وجود ب*ا میباشد بس*تری بیماران در عارض*ه

( ویژ**ه مراقب**ت حدود( ICUبخشهای % 5-15،تنهادهن*د،اما م*ی اختص*اص خود ب*ه را بیمارس*تانی تختهای

از % مربوط 30بی*ش بیمارستانی اکتس*ابی عفونتهای(. باشد می بخشها این (.1به

( بیمارس*تانی عفونت( HAPپنومون*ی از عبارتس*تموقع در ک*ه عفون*ی عوام*ل ی بوس*یله ری*ه پارانشی*مکمون ی دوره در و نداشته ،وجود بیمارس*تان ب*ه ورود

حداق*ل و نمیباش*د در 48ه*م بستری از بع*د س*اعت(. میشود ایجاد (2بیمارستان

( بیمارستان در اکتس***ابی Hospitalپنومون***یaccuaired pneumonia )شایع عفون*ت ،دومی*ن

و است ادراری مجاری عفون*ت از بع*د بیمارس*تانی%30. میشود شامل را بیمارستانی عفونتهای کل از

( ونتیالتور به وابس*ته Ventilator Associatedپنومون*یPneumonia )پنومونی از ای مجموع**ه زی**ر

ک*ه اس*ت لوله 48بیمارس*تانی از پ*س بیشت*ر ی*ا س*اعتشده ایجاد مکانیکی تهوی*ه دس*تگاه ب*ه اتص*ال و گذاری

(2باشد.)

VAP بیماران در هزینه پ*ر و شای*ع،جدی ای عارض*همراقبت بخشهای در ک*ه آی*د م*ی حس*اب ب*ه بس*تریخود به را بیمارس*تانی عفونتهای اول ویژ*ه،رتب*ه

. شیوع دهد م*ی متغیر 27ت*ا 9از VAPاختص*اص درص*دبی*ن آ*ن از ناش*ی ومی*ر مرگ و درصد 70ت*ا 30اس*ت

. خطر اس*ت شده تهویه VAPگزارش ک*ه بیماری درروز % هر دارد،در .)1-3مکانیکی یابد می (1افزایش

از را پنومون*ی پیشرف*ت و ایجاد مکانیک*ی،خط*ر تا 7تهوی*ه21. میدهد افزای*ش %VAPبرابر ب*ه نزدی*ک -25در10(. میدهد رخ مکانیکی ی تهویه تحت (2ازبیماران

به) ابتال خطر :VAPعوامل باالی سال 60سن مرد جنس تروماتیک آسیب مزمن ریوی بیماری تنفسی زجر سندرم بیماری شدت افزایش ( وابسته پنومون*ی میزان باالتری*ن تهوی*ه مدت طول افزای*ش

). میدهد رخ مکانیکی ی تهویه پنجم روز در ونتیالتور بهآسپیراسیونسینوزیت طاقباز وضعیت

آنتاگونیستهای H2 هیستامینفلج معده ی لوله ( کمتراز اندوتراکئال کاف کم (cm/H2o 20فشار از خارج موقت ICUانتقال بیماران کردن اکستوبه در تاخیر(. بیمارستانی عفونت نوع یک به (2ابتال

،علل مکانیک*ی ی تهوی*ه و بیوتی*ک آنت*ی مص*رف ی س*ابقهVAPاصلی

(. آیند می شمار (1به

از : VAPپیشگیری: شامل ونتیالتور به وابسته پنومونی از پیشگیری

سر 45تا 30الویت. 1 درجهجهت. 2 بیمار ارزیاب**ی و س**داتیو داروهای کاه**ش

شدن اکستیوبو. 3 پپتیک زخم از . DVTپیشگیریگلوت. 4 زیر ترشحات ساکشنتنفسی. 5 مدارهای تعویض6(. پرامید. متوکلو از (9استفاده

پیشگیری جهت پرستاری :VAPاقداماتاستاندارد. 1 احتیاطات رعایتبیمار. 2 با تماس از پس و قبل دست شستشویساکشن. 3 هنگام در وگان دس**تکش از اس**تفاده

ترشحاتاستاندارد. 4 روشهای اساس بر تراکیوستومی از مراقبتساکشن. 5 هنگام در مص*رف یکبار کاتترهای از اس*تفاده

کردنتنفسی. 6 تجهیزات شستن برای استریل آب از استفادهونتیالتور. 7 های لوله ی*ا تنفس*ی مدارهای ندادن تغیی*ر*

روتین ) (9بطور

های ” پنومونی عل*ل بررس*ی عنوان با همکاران و نادی ابراهیم بررس*ی درآموزشی بیمارس*تانهای ی ویژ*ه مراقب*ت بخشهای در بیمارس*تانی

(“ همدان پزشک*ی علوم برروی( 1389دانشگاه })353که 252بیمار )101و%( 71/4مرد ) ویژه%({ 28/6زن مراقب*ت بخشهای در بس*تری

که ش*د ش*د،مشخ*ص انجام همدان شه*ر اکباتان و بعث*ت بیمارس*تانهایدر% 91/7 بس**تری بیماران پنومونی ICUاز ب**ه ابتال از قب**ل

در و بودن*د نموده دریاف*ت بیوتی*ک ،تحت% 50بیمارس*تانی،آنت*ی موارد . در اند داشته ،قرار س*فالوسپورین گروه بیوتیکهای آنت*ی ب*ا درمان

بیوتیک % 42/5 آنت*ی نوع ی*ک از بی*ش ب*ا درمان تح*ت موارد،بیماران ازاز موارد اغلب در ک*****ه ان*****د قرارداشت*****ه

)25/8س*فالوسپورینها) کلیندامایسین%( 19/35،آمینوگلیکوزیده*ا%( و(19/35 . بالغ%( است شده اس*تفاده باکتریال آنت*ی درمان نوع ای*ن در

به% 61بر شدند،همزمان مبتال بیمارستانی پنومونی به که بیمارانی ازحدود و شدن*د مبتال ه*م ادراری پنومونی% 12عفون*ت ب*ه ک*ه افرادی از

. شدند بیمارستانی ادراری عفونت دچار نیز نشدند مبتال بیمارستانی

عفونت و بیمارس*تانی پنومون*ی ب*ه همزمان ابتال بی*نداری معنا قوی*ا آماری بیمارس*تانی،ارتباط ادراری

(. آمد که(. p=/000بدس*ت معناس*ت بدان یافت*ه ای*نمبتال بیمارستانی عفون*ت نوع ی*ک ب*ه ک*ه بیماران*یعفونتهای سایر به ابتال برای بیشتری خطر میشوند،در

(. دارند قرار (2بیمارستانی

با همکاران «و پناه*ي شريع*ت »وحدت توس*ط شده انجام بررس*ی دربه ابتال كاه*ش و معده تخلي*ه زمان افزاي*ش در زنجبي*ل عص*اره »اث*ر عنوانبخش در بس*تري مبتاليان در مكانيك*ي تهوي*ه دس*تگاه ب*ه وابس*ته پنومون*ي

ويژ*ه هاي روی ARDSمراقب*ت بر ک*ه به 32« مبتال در ARDSبیمارآذر در حس*ین امام اذر 1386بیمارس*تان ش*د،مشخص 1387لغای*ت انجام

زمان ند بتوا که ممکنست زنجبیل ی عصاره با لوله طریق از تغذیه که شدونتیالتور به وابس*ته پنومون*ی ب*ه ابتال میزان و کرده کوتاه را معده ی تخلی*ه

. دهد کاهش را،ب*ه بررس*ی ای*ن ب*ه 16در مبتال به ARDSبیمار و زنجبی*ل ی 16عص*اره

. در و كلي دريافت*ي كالري مقدار شد داده نارگی*ل ،روغ*ن دیگ*ر 48بیمارنبودن بستري روزهاي تعداد پنومون*ي، ب*ه ابتال ميزان تغذي*ه، ابتداي س*اعتدستگاه ب*ه وابس*تگي بدون روزهاي تعداد ويژ*ه، هاي مراقب*ت بخ*ش در

مدت در مرگ ميزان و مكانيكي .21تهويه شد گيري اندازه مطالعه روز

دريافت گروه در مكانيكي تهويه دستگاه ب*ه وابسته پنومون*ي ميزان( بود شاه*د گروه از كمت*ر زنجبي*ل عص*اره مقابل 6/3كننده 31/3در

ديده p=0/ 0)7درص*د تفاوتي گروه دو بي*ن مي*ر و مرگ ميزانكننده. دريافت گروه در مكانيكي تهويه بدون روزهاي ميانگين نشد

زنجبي*ل شاهد 1/2+-11/2عص*اره گروه در . 7/2+-1و بود روزدر ويژه هاي مراقب*ت بخ*ش در نبودن بس*تري روزهاي ميانگي*ن

زنجبي**ل عص**اره كننده درياف**ت مقابل 7/+-8گروه در روز8_+/4/4 . زنجبيل ک*ه داد نشان مطالع*ه اي*ن بود شاه*د گروه در روز

وابسته پنومون*ي ايجاد ایجاد از معده تخلي*ه در تس*ريع ب*ا توان*د م*ي(. كند پيشگيري مكانيكي تهويه دستگاه (3به

توس*ط شده انجام بررس*ی )Jo Grapدر همکاران عنوان( 2010و بابیماران در تور ونتیال به وابس*ته کلرهگزیدی*ن،پنومون*ی زودرس »کاربرد

روی بر ک*ه میده*د« کاه*ش را ونتیالسیون 145ترومای*ی نیازمن*د ترومای*ی بیمارو 71) مداخل*ه گروه ( 74بیمار که ش*د ش*د،مشخ*ص انجام کنترل گروه بیمار

( زودرس ی ( 12اس*تفاده ی دهانشویه محلول از اینتوباس*یون اول س*اعتکاهش ترومای*ی بیماران در را ونتیالتور ب*ه وابس*ته ،پنومون*ی کلرهگزیدی*ن

(( بالینی. پنومون*ی عفون*ت ی ،نمره بررس*ی ای*ن در زمان CPISمیدهد درو . 72و 48بررس*ی درمانی اث*ر شد اینتوباس*یون،بررس*ی از بع*د س*اعت

در ت*ا CPISواضح*ی ازتجوی*ز ه*م 48ه*م و بعد،دیده 72س*اعت س*اعتدر% 55/6شد. کنترل گروه ،درمقابل 72ی*ا 48از بع*د از% 33/3س*اعت

(. شدند ونتیالتور به وابسته مداخله،دچارپنومونی (4گروه

( ماه دی همکاران« و توس*ط«رنجبر شده انجام بررس*ی 1384درگلوکونات( 1385لغایتخرداد كلرهگزيدين دهانشويه »تاثير عنوان با که

اثر و ديررس مص*نوعي تهوي*ه ب*ا مرتب*ط پنومون*ي بروز از پيشگيري درروی بر » بيماري شدت ب*ا آ*ن در 80متقاب*ل شده بستري تازه بيمار

،پس ش*د انجام حکي*م لقمان بيمارس*تان عموم*ي ويژ*ه مراقب*ت بخ*شکلرهگزيدين با دهانشوي*ه روز در بار دو اجرای گروه/% 02از در

گروه در نمکي س**رم ب**ا دهانشوي**ه روز در دوبار و مداخل**هدهانشويه : با گوارش دستگاه انتخابي پاکسازي که شد کنترل،مشخصبا تفاوت*ي پنومون*ي از پيشگيري در کلرهگزيدي*ن محلول روز در بار دوديررس پنوموني بروز کاه*ش س*بب توان*د م*ي ام*ا ندارد، نمک*ي س*رم

. است موثر بدتر جسماني وضعيت با بيماران در و شود

بررس*ی ای*ن پنوموني% 16/25در ب*ه بيماران ک*ل از ( ترتیب ب*ه شدن*د مبتال هاي% 25و 5دير*رس گروه در

گروه (. در بيماري شدت نمره ميانگين کنترل و مداخل*هنمک*ي 26/41کلرهگزيدين س*رم گروه در که 23/95و بود

( داشتند معنيداری اختالف آماري نظ**ر (. p</001ازبه کلرهگزيدي*ن گروه در باالت*ر بيماري شدت ب*ا بيماران

(. نشدند مبتال (5پنوموني

در شده، ريزي برنامه غيرفعال تنفس$ي هاي ورزش »تاثی$رمكانيكي تهوي$ه تح$ت كماي$ي بيماران در پنومون$ي از پيشگيري

در است ICuبس$تري همکاران« و »معماريان بررس$ی عنوان »س$ال در روی 1387ک$ه بخش 76بر در بس$تری مغزی ضرب$ه بیمار

ICu . گروه در شد انجام زنجان ترومای مرکز بیمارس$تانکه شده ریزی برنام$ه فعال غی$ر تنفس$ی آزمون،ورزشهای

مدت ب$ه بود، س$ینه قفس$ه لرزاندن و دق هر 5شام$ل 6دقيق$همدت ب$ه و روز س$ه براي ه$ر 10س$اعت بار 6دقيق$ه يك س$اعت

. انداز ششم، روز و س$وم روز در شد م انج$ا ديگ$ر روز س$ه برايسفید گلبولهای ،شمارش خل$ط حرارت،کش$ت درج$ه گيری ه

. شد انجام گروه هر در سینه ی قفسه رادیوگرافی و خون

ترشحات ظاهر جه*ت از پژوه*ش شش*م و س*وم روز در گروه دوششم روز در و س*فيدخون ههاي گوي*چ رش شم*ا شده، س*اكشناختال ، سينه قفس*ه راديوگراف*ي نتاي*ج و حرارت درج*ه لحاظ ب*ه . كشت نتاي*ج لحاظ ب*ه گروه دو در د داشت*ن معنادار آماري ف . در نشد ديده آماري معنادار اختالف ششم س*وم روز در خل*طبه شده هريزي برنام غيرفعال تنفس*ي شهاي ورز مطالع*ه اي*ن

ه*ر 5مدت براي 6دقيق*ه بار ي*ك مدت 3س*اعت به و 10روزه*ر از 6دقيق*ه پيشگيري سبب ديگ*ر روز س*ه براي س*اعت

كمايي بيماران در مكانيك*ي تهوي*ه دس*تگاه ب*ه وابس*ته پنومون*ی . شده ریزی برنامه ی شهها ورز اين ميشود پيشنهاد است شده

در پرستاري مراقبت يك عنوان کمایی 72به ب*یماران در اول ساعت(. شود برده کار (6به

ساکشن »تأثي*ر عنوان ب*ا ای مطالع*ه همکاران و فخار« »ابراهیم*یروي بر ونتيالتور« ب*ه وابس*ته پنومون*ي بر ري*وي ترشحات ۱۵۶بس*ته

آموزشي بيمارس*تانهاي ويژ*ه مراقب*ت هاي بخ*ش در بس*تري بيمار . که بيماران*ي دادند انجام اراک پزشک*ي علوم دانشگاه ب*ه وابس*ته

از بخش ۲۴کمت*ر ب*ه بيمارس*تان، در شدن بس*تري از بع*د س*اعتاز کمتر تراش*ه، داخ*ل گذاري لول*ه زمان از و شدن*د م*ي وارد ۶ويژ*ه

به تصادفي بطور داشتن*د نياز مکانيکي تهوي*ه ب*ه و بود گذشت*ه ساعت ( . کنترل گروه بيماران شدند تقس*يم گروه ( ۷۴دو و باز روش با نف*ر

مداخله ) گروه بيماران و معمول، روش ( ۸۲به با نفر

. گذش*ت از پ*س شدند س*اکشن بس*ته ساعت ۷۲روش ، باکتريال پنوموني مقياس از اس*تفاده ب*ا بيماران تمام . شد مشخ*ص بررس*ی ای*ن در گرفتند قرار بررس*ي مورد ) بسته: ) روش مداخل*ه گروه در پنومون*ي بروز ميزان ک*ه

۲۸ ) ( % باز روش کنترل گروه در . 48/6و باشد% میسيگار مص*رف س*ابقه ک*ه بيماران*ي در پنومون*ي بروز . نشد ديده اختالفي مرد و زن بي*ن ام*ا بود، بيشت*ر داشتن*دآلودگي انتقال خط*ر بس*ته س*اکشن در ک*ه اي*ن ب*ه توج*ه ب*اباشد، م*ي کمت*ر پرس*نل هاي دس*ت و وس*ايل طري*ق ازبه منج*ر توان*د م*ي باز س*اکشن ب*ا مقايس*ه در روش اي*ن. گردد ونتيالتور ب*ه وابس*ته پنومون*ي ب*ه ابتال خط*ر کاه*ش

(7)

ه

« توس*ط شده انجام بررس*ی )Raadدر همکاران و با( 2010«پاتوژنهای ی بوسیله بیوفیل*م کلونیزاس*یون از »پیشگیری عنوانمیشوند ونتیالتور ب*ه وابسته پنومونی باعث که دارو چند ب*ه مقاومدر میکروبی« ض*د مواد ب*ه آغشت*ه ای تراش*ه داخ*ل های لول*ه ب*ا

ماده in vitroمحی*ط دو به آغشت*ه های تراش*ه لول*ه ش*د،اث*ر انجامس*پتیک آنت*ی silver-coatedبا- gardine- and gendineی

ETTs از پیشگیری ,Staphylococcus aureus (MRSA)درPseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Klebsiella Enterobacter cloacae, and

Candida albicans. شد بررسی

،تشکیل الکترون*ی اس*کن ب*ا شده انجام بررس*یهایروی حالی silver-coated ETTبیوفیل*م در داد نشان را

روی بیوفیلمی هی*چ gardine and gendine ETTsک*ه . نشد تشکیل gardine and gendine ETTsتشکی*ل از

بررسی مورد ارگانیس*مهای ی هم*ه توس*ط بیوفیل*ماز موثرتر و کرده silver ETTsجلوگیری

. بودند بیوفیلم تشکیل از یشگیری p </001)) (8)در

: استفاده مورد منابع1 . . و( پیشه،ع دل پور،ف الهور زاده،ع افخم

ونتيالتور به وابسته پنوموني بروز ميزان همکاران»بررسيويژه هاي مراقبت بخش در آن باکتريايي مقاومت الگوي و

سنندج« بعثت بيمارستان علمي / ۲۶ -۲۰بزرگساالن مجله / / بهار شانزدهم دوره كردستان پزشكي علوم دانشگاه

۱۳۹۰.

2 . . و( احمدرضا مبين، بابك نكويي، نادی،ابراهیمبخش در بيمارستاني هاي پنوموني علل همکاران»بررسي

علوم دانشگاه آموزشي بيمارستانهاي ويژه مراقبت هايو پزشكي علوم دانشگاه علمي مجله همدان« پزشكي

. شماره ، هجدهم دوره همدان درماني بهداشتي ، 1خدماتمسلسل 1390بهار شماره ،59.

3 . و( طالبان،ف اعظم پناه**ي،ز شريع**ت وحدتتخليه زمان افزاي*ش در زنجبي*ل عص*اره همکاران»اث*رتهويه دس*تگاه وابس*ته پنومون*ي ب*ه ابتال كاه*ش و معده

مبتاليان در ARDSمكانيكيعلوم مجله ويژ*ه« هاي مراقب*ت بخ*ش در بس*تري

. دوره اسالمي آزاد دانشگاه شماره 19پزشك*ي پاييز 3، ،صفحات 88 . 205تا 201،

4)Munro.cl.Grap,m.etal” Early, single chlorhexidine application reduces ventilator-associated pneumonia in trauma patients«. hear t & lung 4 0 ( 2 0 1 1 ) e 1 1 5ee 12 2.

5 . دهانشويه( همکاران»تاثي*ر و جعفری،ص رنج*بر،هپنوموني بروز از پيشگيري در گلوکونات كلرهگزيدي*نبا آ*ن متقاب*ل اث*ر و ديررس مص*نوعي تهوي*ه ب*ا مرتب*ط . دوره ويژه مراقبت پرس*تاری مجل*ه » بيماري شدت

شماره ۳ تابستان ۲، ،9۱۳۸. ۸۱ : .۸۶صفحات-

6 . هاي( ورزش همکاران»تأثير و میثاق*ی،ا معماریان،راز پيشگيري در شده، ريزي برنامه غيرفعال تنفس*ي

بيماران در پنومونيدر بس*تري مكانيك*ي تهوي*ه تح*ت -ICU«. 29كماي*ي

دانشگاه 1389، 37 مامايي و پرستاري دانشكده مجله ، ) دوره ) حيات تهران پزشكي شماره 16علوم ،2.

7 . ساکشن( همکاران»تأثير و رضای*ی،ک فخار،ح ابراهیم*ی . ونتيالتور« به وابس*ته پنومون*ي بر ريوي ترشحات بس*ته

۷۹-۸۷ / كردستان / پزشك*ي علوم دانشگاه علم*ي مجل*ه / تابستان پانزدهم .۱۳۸۹دوره

8) Raad,i. Mohamed.j .a &etal” The prevention of biofilm colonization by multidrug-resistant pathogens that cause ventilator-associated pneumonia with antimicrobial-coated endotracheal tubes “Biomaterials 32 (2011) 2689e2694.

9)kaplow,r.Hardin,SR’Critical care Nursing’2007.