實證醫學專題報告 免疫法糞便潛血篩檢結果是否足以排除罹患大腸直腸癌的可能性 ?

報告者：醫六 clerk 史沛青指導者：王啟忠主任門諾醫院 家醫科 2013 April

情境• 門諾實證競賽題目• 個案王先生今年 62 歲，高血壓已服藥將近 10 年，血壓控制良好。體重過重 (BMI

26) ，是個老菸槍，常常咳嗽有濃痰。• 他做了免費的口腔粘膜及糞便潛血篩檢，結果都正常，但他還是有疑惑 : 糞便潛血檢查就夠了嗎？做大腸鏡會不會更好？

背景資訊• 台灣因老年人口增加，飲食習慣日漸西化，大腸直腸癌罹患

率不斷上升，發生率為目前第一名，因其具有早期無症狀及發現之早晚決定疾病分期與治療預後等特性，早期篩檢顯得格外重要

• 大腸鏡是正確性最高的檢查方式，但因其有侵入性、不舒適性並且價格昂貴，臨床上不適用於第一線檢查，相較之下糞便潛血檢驗 (FOBT, fecal occult blood test) 是目前最適合大規模定期篩檢的工具。

背景資訊• 目前臨床上常用的糞便潛血檢查

化學法糞便潛血檢查：利用糞便中含有過氧化酵素的血基質 (heme) 使試劑產生氧化還原反應改變試劑顏色，最常使用的是零陵香 (Guaiaconic acid,

gFOBT) ，但只要糞便中出現能引起氧化還原反應的物質就會導致偽陽性，實驗限制較多 免疫法糞便潛血檢查 (immunochemical FOBT, iFOBT) ：以單株抗原抗體檢測糞便中是否有人類血紅素 (hemoglobin) ，對下消化道出血有較高專一性，是目前台灣大腸直腸癌篩檢的檢查方式

問題形成• Patient 病人 : 62 歲男性，高血壓服藥控制良好將近

10 年，體重過重 (BMI 26) ，是個老菸槍• Intervention 介入方式 : 免疫法糞便潛血檢查 (iFOBT)

• Comparison 對照 : 無• Outcome 結果 : 敏感度 (sensitivity), 特異度

(specificity), 測後機率 (post-test probability)

• 這是關於 診斷 (Diagnosis) 的問題

文獻搜尋• 關鍵字 : immunochemical fecal occult blood test

• 資料庫 : PubMed

• 優先順序 : Systematic review of cross sectional

studies( 系統性回顧橫斷面研究 )> Individual cross

sectional studies with consistently applied reference

standard and blinding >... … Oxford Centre for Evidence-Based Medicine

2011 Levels of Evidence: Diagnosis

文獻評讀 切題性 完整性 文獻效度評估

備註

Rabeneck L, Can J Gastroenterol. 2012 Mar O O O

Zauber AG, Agency for Healthcare Research and Quality ; 2009 Mar

X O O 評估開始篩檢年齡對結果的影響

Whitlock EP, Agency for Healthcare Research and Quality ; 2008 Oct( 美國衛生部健康照護研究與品質局 )

O O O 與 USPSTF( 美國預防服務工作小組 )相同

Zhu MM, J Dig Dis. 2010 Jun O O O 部分研究陽性結果才追蹤 , 高估特異度

Nadel MR, J Gen Intern Med. 2010 Aug X O O 評估執行策略是否合宜

Young GP, J Gastroenterol Hepatol. 2009 Oct

X O O 評估篩檢方法進展

Health Quality Ontario. Ont Health Technol Assess Ser. 2009

O O O

Whitlock EP, Ann Intern Med. 2008 Nov O O O 同 AHRQ 分析文獻Young GP, Am J Gastroenterol. 2002 Oct X O O 對 CRC 死亡率改

善

最佳文獻評讀

研究地區

代表性 總人數 黃金標準 文獻分析年分

評估文獻信度方式

Whitlock EP, Ann Intern Med. 2008 Nov

美 (2)法 (1)以 (1)台 (1)日 (4)

>40 歲一般風險cut-off (20-100ng/mL)

91822 陰陽性皆做大腸鏡檢查或陽性做大腸鏡 ,陰性定期追蹤

1990-2008.1

QUADAS

Health Quality Ontario. Ont Health Technol Assess Ser. 2009

台 (2)日 (4)

>50 歲一般風險沒有大腸直腸癌症狀

44918 陰陽性皆做大腸鏡檢查

1980-2008.6

GRADE

Rabeneck L, Can J Gastroenterol. 2012 Mar

美 (1)荷 (2)韓 (1)

>50 歲沒有大腸直腸癌症狀 cut-off (100 ng/mL)

37336 陰陽性皆做大腸鏡檢查或陽性做大腸鏡 ,陰性定期追蹤

1996-2010.6

QUADAS

結果

USPSTF( 美國預防服務工作小組 )

加拿大安大略省健康及長照部門

加拿大 安大略省癌症照護政府機構

結論 限制 (limitation) 一致性(consistency)

敏感度(sensitivity)

特異度(specificity)

Whitlock EP, Ann Intern Med. 2008 Nov

1.cut-point 不同且使用檢查工具有差異 , 將結果作統整分析(meta-analysis) 一致性差2.陰性以追蹤方式判斷最終結果 , 有可能會高估敏感度

差因黃金標準評估方式、 Cut-point 及檢查工具 (Tool, Kit) 有差異

37.1-90.9% 83.1-98.1%

Health Quality Ontario. Ont Health Technol Assess Ser. 2009

雖有 pooled data ，但 cut-point 不同且使用檢查工具有差異，其結果一致性差

差因 Cut-point 及檢查工具 (Tool, Kit) 有差異

74-87% 94-95%

Rabeneck L, Can J Gastroenterol. 2012 Mar

1. 使用檢查工具有差異2.陰性以追蹤方式判斷最終結果

差同第一篇

81.8-92.3% 90.6-96.9%

臨床應用 1- 回到王先生• 測前機率 (pre-test probability)= 5.2%

Asia-Pacific Colorectal Screening score 王先生 (62 歲 )

年紀 ( 0-3 point, 50-69 years 2 points ,≥70 years 3 points) 2

男性 (1 point) 1

家族史 (2 points) 0

抽菸者 (1 point) 1

Total 0-1 average risk(AR); 2-3 moderate risk (MR); 4-7 high risk (HR)

4高危險群

The prevalence(盛行率 ) of colorectal advanced neoplasia in the AR, MR and HR categories was 1.3% (95% CI 0.58% to 2.74%), 3.2% (95% CI 2.22% to 4.57%) and 5.2% (95% CI 3.25% to 8.13%), respectively (p=0.003).

• 相似比 (likelihood ratio, LR)

陰性相似比 (LR ─) [(1- 敏感度 )/ 特異度 ]:0.138-0.274• 測前勝算 [盛行率 /(1-盛行率 )]: 0.055(0.0336-0.0885)

• 測後勝算 ( 測前勝算 x 相似比 ): 0.0076-0.0151(0.0046-0.0242)

• 測後機率 [ 測後勝算 /(1+ 測後勝算 )]:7.54-14.87‰

• 王先生在做完免疫糞便潛血檢查後，結果為陰性，其罹患大腸直腸癌的可能性為 7.54-14.87‰

Health Quality Ontario. Ont Health Technol Assess Ser. 2009

臨床應用 2-門諾• 儀器名稱 :全自動免疫糞便血紅素定量分析儀 OC-Sensor μ/DIANA(Eiken Chemical Co.

Ltd)• 檢驗科 cut off值 100 ng/ml

Park DI, Ryu S, Kim YH, et al. Comparison of guaiac-based and quantitative immunochemical fecal occult blood testing in a population at average risk

undergoing colorectal cancer screening. Am J Gastroenterol 2010;105:2017-25.

本次實證結果的侷限性• 各文獻雖信度高，但分析文獻各項結果時因所使用免疫糞便潛血篩檢儀器、實驗套組及 Cut-point 有所差異，無法做有效的統合分析• 分析文獻結果敏感度、特異度不一致性高而使分析結果品質低，無法做有效的統合分析

自我檢討• 提出臨床問題 ( 問題類型不同 )• 搜尋最佳證據 (Oxford)• 評讀文獻 (完整性 信度評估方式 )• 臨床應用 (如何統整所得資訊回答問題 ) • 實證醫學過程是有趣的經驗

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