11

醫院品管圈實戰－ 以提升化學治療用藥安全為例

董侑淳 藥師臺中榮民總醫院 藥學部品管圈 輔導員化療藥局 組長血液腫瘤科 臨床藥師

• 成 立 時 間： • 院 長： • 任 務：• 員 工 人 數： 3,483 人• 病 床 數： 1,455 床• 門診 服務量： 6,302 人次 / 天• 急診 服務量： 185 人次 / 天

醫療、教學、研究

愛心、誠信、當責、品質、團隊、創新

71 年 7 月 1 日李三剛

2

3

圈的組成圈 名：快 樂 圈 成立日期： 90 年 2 月 26 日所屬單位：藥 學 部 贊 助 者：劉文雄、湯念湖圈 長：董侑淳 藥師 輔 導 員：陳秀美、劉兆鴻圈 員：林逸銘、施麗琴、宋明撰、吳玫君、滕傑林、邱春幸、 李信賢、陳家伸、林伯杰主要工作：董侑淳化藥室管理與癌症病人藥事照護 林逸銘兒癌病人藥事照護 施麗琴化藥室化藥審核作業 宋明撰化藥室化藥調劑作業吳玫君單一劑量調劑與藥事照護業務 滕傑林醫師血液腫瘤科病人診療邱春幸癌症病房護理長，工作調度與協調 李信賢住院資訊系統程式規劃設

計陳家伸門診資訊系統程式規劃設計 林伯杰住院資訊系統程式規劃設

計 平均品管年資 :3年

平均年齡 :37歲 每月開會次數： 1.2 次

活動期數：第 7 期 本期活動期間： 100.09 ~ 101.10

4

圈名意義

希望大家一起快樂地改善作業流程問題 — 讓同仁們工作很快樂更希望我們提供高品質的藥事服務 — 讓顧客們滿意又快樂

希望大家一起快樂地改善作業流程問題 — 讓同仁們工作很快樂更希望我們提供高品質的藥事服務 — 讓顧客們滿意又快樂

55

圈徽意義

ield

rofessional

onest

我們是一群快樂的工作夥伴 共同組圈努力參與改善活動，精益求精，持續進步。

期望本圈能 H 誠實的、 A 積極的、 P 專業的進行改善活動，並 P 確實執行各改善對策後，獲得 Y 豐碩成果

ggressive ractical

6

- 參與院外競賽

醫策會競賽發表合影團結圈區會發表合影

期別 改善主題 院外獲獎一 降低管制藥品管理缺失率 第 3 屆醫策會競賽醫事行政組 _ 銀獎二 縮短住院病患自購藥品時間 第 4 屆醫策會競賽醫事行政組 _金獎三 降低住院病人處方首日量藥品配送異常率

96 年法制再造工作圈入選獎第 8 屆醫策會競賽進階組優等獎四 降低門診處方調劑疏失率 第 21 屆團結圈團結組銀塔獎第 9 屆醫策會競賽進階組銀獎五 以病人為中心的門診給藥服務流程再造 第 23 屆團結圈團結組銀塔獎六 運用「預先防範型」結合「根本原因分析」提升住院病人用藥安全

第 24 屆團結圈至善組銀塔獎

圈的歷史與榮耀 金斧獎競賽發表合影

7

化療藥物具有： 致癌性 致基因突變性 生殖毒性 嚴重副作用

「提昇用藥安全」是醫策會頒訂全國醫院病人安全工作之首項目標。當化學治療藥物發生用藥疏失時，對病人、家屬及醫護同仁會產生重大危害。

7

活動背景

8

提升化學治療用藥安全

主題選定

組織目標：癌症診療品質認證病人安全：化學治療藥物毒性高

運用前瞻式風險管理方式偵測潛在用藥疏失員工及顧客期望：化學治療業務量大

運用流程程序分析提升整體作業效率

運用前瞻式風險管理方式偵測潛在用藥疏失運用流程程序分析提升整體作業效率

藥正確

藥及時

9

化學治療流程自醫師開立處方、藥師調劑藥品、勤務人員領送到護理師給藥都可能發生疏失。跨團隊流程及高度依賴人員判斷的步驟，很容易發生人為疏失。

9

選題理由 -

10

化學治療照護流程許多防範措施建立於人員訓練及稽核機制。隨著病人安全事件的發生，會有越多的防錯機制，但也造成工作效率下降。

10

選題理由 -

1111

用藥安全工作效率人員負荷

建立系統性的防錯機制減少人為判斷的依賴

減少人為疏失提升工作效率

選題理由 -

12

對病人而言

對同仁而言

對醫院而言達到病人安全照護增加醫院營收

正確且即時的接受藥物治療

選題理由降低人為疏失增進工作效率

選題理由

13

醫療照護失效模式與效應分析(Healthcare Failure Mode and Effects Analysis, HFMEA)

前瞻式的風險管理計畫 注重失效模式之分析並運用危害分析找出風險最高的部分加以改進

(NCPS, 2001)流程程序分析

工業工程改善手法 以工作程序為改善對象 透過程序分析將重點作業以剔除 (Eliminate) 、合併 (Combine) 、 重 組 (Rearrange) 及 簡 化

(Simplify)等手法改善來建立最經濟的作業流程

改善手法簡介

14

執行步驟1 step

2 step

3 step

4 step

5 step

行動建議與結果衡量執行危害分析程序分析繪製流程圖

組成團隊定義主題

15

執行步驟1 step

2 step

3 step

4 step

5 step

行動建議與結果衡量執行危害分析

( 程序分析 )繪製流程圖

組成團隊定義主題

1 step

定義 主題

1616

化學治療用藥範圍 住院化療 病人住院接受 1~ 數天藥物治療經觀察無虞後出院返家 門診化療 病人門診領藥後於化療室接受藥物治療後離院返家 用藥異常 癌症病人接受化療流程（自醫師開立處方、藥師調劑藥物、勤務員傳遞藥物至護理人員給藥止）過程中任何非預期之事件皆屬用藥異常 等候時間 自護理師依醫師處方執行病人報到通知（門診）或執 行配藥通知（住院）起至藥師執行配藥完成通知之時 間差距

定義主題

1717

醫師處方異常率 ( % )

 

註：醫師處方異常－係指處方開立後，藥師覆核發現處方箋內容包括藥品、劑量、輸注溶液、醫囑等異常事件。

＝ 醫師處方異常總筆數 ×100 (%)病人化療處方總筆數

定義主題評價公式 .1

1818

藥師調劑異常率 ( ‰ ) 

註：藥師調劑異常－係指化藥調劑過程中，核對藥師複檢出藥品、輸注液、輸注管路、配製量、藥品標示等異常事件。

＝ 藥師調劑異常總筆數 ×1000 (‰) 病人化療處方總筆數

定義主題評價公式 .2

1919

住院病人化療候藥時間 (分鐘 )＝藥師執行「配藥完成通知」時間 護理師執行「化療配藥通知」時間門診病人化療候藥時間 (分鐘 )＝藥師執行「配藥完成通知」時間 護理師執行「病人報到通知」時間

定義主題評價公式 .3

化療 護理師通知 藥師通知 藥品傳送 護理師給藥住院 化療配藥通知 配藥完成 勤務人員領送 時間不定門診 病人報到通知 配藥完成 傳遞箱傳送 即時給藥

時間差

20

執行步驟1 step

2 step

3 step

4 step

5 step

行動建議與結果衡量執行危害分析

( 程序分析 )繪製流程圖

組成團隊定義主題2 step

組成團隊

21

團隊成員 圈會分工圈長 藥 劑 部 董侑淳 藥師 會議召集、各項工作進度追蹤

圈員

藥 劑 部 林逸銘 藥師施麗琴 藥師宋明撰 藥師吳玫君 藥師線上數據收集、 HFMEA危害分析、調劑改善行動方案規劃、執行與檢討、資訊系統程式規劃

內 科 部 滕傑林 醫師 HFMEA危害分析、 CPOE 系統改善行動方案規劃、執行與檢討護 理 部 邱春幸護理長 HFMEA危害分析、護理給藥改善行動方案規劃、執行與檢討資 訊 室 李信賢工程師林伯杰工程師陳家伸工程師 住院、門診資訊系統程式規劃與修正

活動期間 100 年 08 月 24 日至 101 年 10 月 12 日

組成團隊 - 圈會分工

22

註一： 100 年 10 月圈會討論擬以流程程序分析法提升住院化療給藥時效性，故於 11 月針對化藥調劑流程進行流程程序分析。由於化藥室 100 年 12 月 1 日有人員輪動，為能更詳細了解新進人員之調劑異常事件，故現狀分析時間往後延長至 12 月底。註二：本院於 101 年 7 月 17 日接受「癌症診療品質認證」評核，為因應此次評核，本圈兩位資訊室圈員業務量增加，故部份對策被迫延後實施。

1.於 11月針對化藥調劑流程 進行流程程序分析。2.化藥室 100/12/01人員輪動 故現狀分析往後延長至 12 月底。

本院於 101 年 7 月 17 日接受「癌症診療品質認證」評核本圈兩位資訊室圈員為因應此次評核，業務量增加，故部份對策被迫延後實施。

計劃線 實施線

組成團隊 - 活動計畫擬訂

23

執行步驟1 step

2 step

3 step

4 step

5 step

行動建議與結果衡量執行危害分析

( 程序分析 )繪製流程圖

組成團隊定義主題

3 step

繪製流程圖

24

繪製流程圖

病人

25

繪製流程圖癌症病人化學治療用藥流程

開立處方 核對病人並執行化療前置給藥調配化藥處方覆核

評估病情

E. 護理人員給藥B. 護理人員送稀

執行化藥配送通知

A2

A. 醫師開立處方 C. 藥師調劑 D. 勤務領送藥接收配藥完成通知

與藥師簽收並領取藥品

傳送藥品

藥品送交護理站與護理人員簽收

接收處方( 列印處方箋、標箋 )評估處方完整性與正確性

點滴管路排氣

核對醫囑評估病人狀況

B2

A3

A4

與醫師確認醫囑B3

B4

C4

依治療單核對藥品

完成資訊系統醫囑簽用

核對病人並執行化療給藥

簽收藥品E1

E3

E2

E4

D3

D4

診察病人A1

D2

D1

C2

C1B1

核對化藥成品成品

核對化藥劑量及點滴管路將化藥加入點滴

化藥成品密封包裝

C5

C6

C7

C8

C9

準備化藥及點滴管路C3

E5

執行配藥完成通知將藥品放入傳遞箱C10

HFMEA IE

2626

繪製流程圖藥師調劑流程 程序分析圖

2727

改善前 _ 醫師處方異常率繪製流程圖現狀分析

異常類別 醫囑不完整

無醫囑

醫囑矛盾

點滴開錯

點滴漏開

劑量錯誤

醫囑錯誤 其他 合計

異常率%

23.98% 5.89% 1.87% 1.30% 0.21% 0.14% 0.11% 0.08% 33.57%

累計百分比%

71.4% 89.0% 94.5% 98.4 % 99.1% 99.5% 99.8% 100% －

收集目的：瞭解化療處方開立異常情形收集期間： 100 年 9 月 1 日 ~100 年 9 月 30 日收集地點：藥劑部化藥室收 集 者：施麗琴、宋明撰收集方法：由輪值化藥室的宋明撰藥師於每日調劑業務時 登記處方異常事件，再由剛結束化藥室一年訓 練的施麗琴藥師下班後針對每日處方進行檢查 是否有所遺漏。收集樣本數： 2,836張處方，處方異常者共 952張

2828

繪製流程圖現狀分析

異常類別 醫囑不完整 無醫囑 醫囑矛盾 點滴開錯 點滴漏開 劑量錯誤 醫囑錯誤 其他 合計異常率 % 23.98% 5.89% 1.87% 1.30% 0.21% 0.14% 0.11% 0.08% 33.57%

累計百分比% 71.4% 89.0% 94.5% 98.4 % 99.1% 99.5% 99.8% 100% －

71.4%

89.0%94.5%

98.4% 99.1% 99.5% 99.8% 100.0%

0

5

10

15

20

25

30

醫囑不完整 無醫囑 醫囑矛盾 點滴開錯 點滴漏開 劑量錯誤 醫囑錯誤 其他

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

累計百分比%

處方異常率%

33.57%醫師處方異常率柏拉圖

2929

異常類別 管路品項錯誤

點滴品項錯誤

拿錯點滴

針筒體積錯誤

藥品數量錯誤 其他 合計

異常率‰ 1.19‰ 0.96‰ 0.59‰ 0.24‰ 0.24‰ 0.60‰ 3.82‰累計百分比 % 31.2% 56.3% 71.7% 78.0% 84.3% 100% －

收集目的：瞭解化療藥調配異常情形收集期間： 100 年 10 月 1 日 ~100 年 12 月 31 日收集地點：藥劑部化藥室收 集 者：董侑淳收集方法：由輪值化藥室調配作業之 5 位藥師於每日調劑 業務時登記異常事件，再由董侑淳藥師統一 進行整理。收集樣本數： 8,370張處方，調劑異常者共 32張

繪製流程圖現狀分析改善前 _ 藥師調劑異常率

3030

藥師調劑異常率柏拉圖

異常類別 管路品項錯誤

點滴品項錯誤

拿錯點滴

針筒體積錯誤

藥品數量錯誤 其他 合計

異常率‰ 1.19‰ 0.96‰ 0.59‰ 0.24‰ 0.24‰ 0.60‰ 3.82‰

累計百分比 % 31.2% 56.3% 71.7% 78.0% 84.3% 100% －

31.2%

56.3%

71.7%78.0%

84.3%

100.0%

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

管路錯誤 點滴錯誤 拿錯點滴 針筒體積錯誤 藥品數量錯誤 其他

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

累計百分比%

處方異常率‰

3.82 ‰

繪製流程圖現狀分析

3131

改善前 _ 化療候藥時間統計 住院化療候藥時間 ( 平均等候藥師調劑時間 ) ： 82 分鐘 門診化療候藥時間 ( 平均等候藥師調劑時間 ) ： 19.5 分鐘 收集分析期間： 100 年 9 月 1 日 ~30日 收集地點：資訊室資料期間： 100 年 5 月 1 日 ~8 月 31日 收 集 者：李信賢收集樣本數： 4,229張處方 分析彙整者：董侑淳收集方法：1.由信賢自醫囑開立系統下載近 4個月化療配藥紀錄作業資料2.再由侑淳針對處方配藥時間進行逐筆分析彙整

繪製流程圖現狀分析

3232

目標設定 .1

目標值 / 改善幅度

醫師處方異常率（％）

醫師處方異常率：6.7%

010203040

改善前 目標值

33.57

6.7

降幅80%

3333

目標設定理由 醫師處方異常率

33.57% × ( 1 - 89% × 0.9 ) = 6.7%

100.09.01~100.09.30 期間醫師處方異常問題共 952筆，住院處方總筆數共 2,836筆，醫師處方異常率為 33.57 % 。醫 師處方「醫囑不完整」及「無醫囑」問 題最多 (847筆， 89%) 以此改善重點挑戰改善 90% ，故設定目標值 6.7 % 。

3434

目標值 / 改善幅度藥師調劑異常率： 1.4 ‰

01234

改善前 目標值

3.82

1.4

藥師調劑異常率 ‰

降幅63%

目標設定 .2

3535

目標設定理由- 藥師調劑異常率處方異常類別

備藥 調配 點滴及管路 藥品點滴配對 加藥合計

品項錯誤

數量錯誤

標籤錯誤

未附標籤

體積錯誤

點滴品項錯誤 管路

種類錯誤

管路錯誤

點滴錯誤

奶瓶

貼錯標籤

加錯體積輸液

種類容器材質

異常張數 1 2 1 1 2 5 3 10 3 1 1 1 1 32100.10.01~100.12.3 期間藥師調劑異常問題共 32筆，住院處方總筆數共 8,370筆，藥師調劑異常率為 3.82 ‰ 。藥師調劑「管路品項錯誤」、「點滴品項錯誤」及「藥品與點滴配對錯誤」問題最多 (23筆， 71.7%) ，以此改善重點挑戰改善 90% ，故設定目標值 1.4 ‰ 。

3.82 ‰ × ( 1 – 71.7 % × 0.9 ) = 1.4 ‰

3636

目標值 / 改善幅度住院化療候藥時間（分鐘）

住院化療候藥時間： 60分鐘

0153045607590

改善前 目標值

8060

降幅27%

目標設定 .3

3737

醫院層級 醫院名稱 化療候藥時間（分鐘）門診 住院

醫學中心

台北榮民總醫院 30分鐘內配發 2小時內配發台灣大學附設醫院 30分鐘內配發 無統計彰化基督教醫院 30分鐘內配發 不限時間奇美醫院 20~30分鐘配發 1小時 (or 1.5小時 ) 林口長庚紀念醫院 20~30分鐘 1~2小時高榮榮民總醫院 無統計 無統計中國醫藥大學附設醫院 無統計 無統計

區域醫院 和信治癌中心醫院 90%處方 50分鐘內配發 給藥前 30分鐘內配發

目標設定理由- 住院化療候藥時間標竿多家醫學中心及指標醫院

為挑戰同儕醫院間最佳水平，故設定目標為：不影響門診化療候藥時間前提下縮短住院化療候藥時間至 60分鐘

38

執行步驟1 step

2 step

3 step

4 step

5 step

行動建議與結果衡量執行危害分析程序分析繪製流程圖

組成團隊定義主題 4 step執行危害分析

( 程序分析 )

3939

執行危害分析潛在失效模式失效模式分析

–潛在失效原因–潛在失效影響

危險評量決策樹分析 潛在失效模式分析與危害分析表

40

HFMEA危害指數矩陣 (Hazard Scoring Matrix)危害指數＝嚴重度 × 失效機率

註：危害指數（ Hazard Scoring）≧ 8 、嚴重度 =4 、發生頻率=4 為高危害程度

嚴重度

發生率(失效機

率 )

嚴重 (4)非疾病因素造成病人死亡或永久性功能喪失

重度 (3)非疾病因素造成病人身體功能減弱而需接受手術甚至導致≧ 2病人延長住院天數

中度 (2)非疾病因素造成病人需延長住院天數

輕度 (1)病人雖發生病安意外事件但未造成任何傷害也無需額外的醫療照護

經常 (4)每週發生 16 12 8 4偶而 (3)每月發生 12 9 6 3不常 (2)每季發生 8 6 4 2很少 (1)每年發生 4 3 2 1

嚴重度

發生率(失效機

率 )

嚴重 (4)非疾病因素造成病人死亡或永久性功能喪失

重度 (3)非疾病因素造成病人身體功能減弱而需接受手術甚至導致≧ 2病人延長住院天數

中度 (2)非疾病因素造成病人需延長住院天數

輕度 (1)病人雖發生病安意外事件但未造成任何傷害也無需額外的醫療照護

經常 (4)每週發生 16 12 8 4偶而 (3)每月發生 12 9 6 3不常 (2)每季發生 8 6 4 2很少 (1)每年發生 4 3 2 1

415.繼續進行行動建議與結果衡量

3. 是否已有有效的控制措施可偵測該失效模式的發生？STOP

Yes

YesYes

NoNo

Yes

No

決策樹分析2.該項是否為整體流程唯一的弱點或關鍵？

(若失效會造成系統失敗 )

4.該危害是否很明顯即使缺乏控制措施也能輕易查覺？

NoNo

No

3. 是否已有有效的控制措施可偵測該失效模式的發生？STOP

Yes

YesYes

No

1.該失效模式 / 步驟是否會造成系統相當大的危害？(危害指數≧ 8 ,or嚴重度＝ 4,or 發生率＝ 4)

4.該危害是否很明顯即使缺乏控制措施也能輕易查覺？

No

5.繼續進行行動建議與結果衡量

42

3. 是否已有有效的控制措施可偵測該失效模式的發生？STOP

Yes

YesYes

NoNo

Yes

No

決策樹分析2.該項是否為整體流程唯一的弱點或關鍵？

(若失效會造成系統失敗 )

4.該危害是否很明顯即使缺乏控制措施也能輕易查覺？

NoNo

No

3. 是否已有有效的控制措施可偵測該失效模式的發生？STOP

Yes

Yes

NoNo

Yes

1.該失效模式 / 步驟是否會造成系統相當大的危害？(危害指數≧ 8 ,or嚴重度＝4 ,or 發生率＝4)

2.該項是否為整體流程唯一的弱點或關鍵？(若失效會造成系統失敗 )

4.該危害是否很明顯即使缺乏控制措施也能輕易查覺？

No

No

5.繼續進行行動建議與結果衡量5.繼續進行行動建議與結果衡量

43

分析結果 - 醫師開立處方系統功能

潛在失效模式

潛在失效影響

潛在失效原因

評量 決策樹分析 負責單位次流程嚴重度

失效機率危害指數

單一弱點現有控制可偵測度

是否行動

A3

開立處方(電腦 /手寫 )

a處方醫囑 開立不完 整

病人接受錯誤治療

1.不知道需 備註醫囑 4 3 12 N N Y 藥劑部

資訊室

b處方醫囑 開立錯誤

藥品安定性下降增加藥物副作用

1.不清楚藥 品特性 3 3 9 N N Y 藥劑部

資訊室

潛在失效模式分析與危害分析

44

分析結果 - 藥師調劑作業

C2 評估處方

a不會評估

1.給予病人 錯誤劑量2. 藥品安定 性下降3.增加藥物 副作用

1. 對於評估用藥的治療方案(regimens) 知識不足

3 3 9 N N Y 血液科

2. 對於藥物劑量調整知識不足 3 3 9 N N Y 藥劑部3. 對於藥品安定性及相容性知識不足 3 3 9 N N Y 藥劑部

b無法評估1.無輸注液相關醫囑 4 3 1

2 N N Y 血液科2.無劑量調整相關參考數據 4 3 1

2 N N Y 血液科資訊室

c沒空評估 1.處方量大 4 3 12 N N Y 藥劑部資訊室

系統功能潛在失效模式 潛在失效影響 潛在失效原因

評量 決策樹分析 負責單位次流程 嚴重度失效機率危害指數

單一弱點現有控制可偵測度

是否行動

C3準備藥品及點滴管路

b.點滴管 路準備 錯誤

1. 藥品安定性 下降2.增加藥物副 作用3.增加重配工 時延遲病人 治療

1. 藥師對於點 滴管路不熟 悉

4 2 8 N N Y 資訊室藥劑部

C4 點滴管路排氣

a.點滴與 管路配 對錯誤

1. 藥品安定性 下降2.造成病人傷 害

1.排氣時無處 方箋供核對 4 2 8 N N Y

資訊室藥劑部2.技術員對於

點滴管路不 熟悉

4 2 8 N N Y

C7將化藥加入點滴

a忘記加藥 病人未接受治療 1.分心受干擾 1 4 4 N N Y 藥劑部

b加錯點滴1. 藥品安定性下降2.增加藥物副作用3. 藥品浪費

1.未確實依處方醫囑核對藥及點滴管路 3 3 9 N N Y 藥劑部2. 醫囑不清楚 4 3 12 N N Y 藥劑部

c戳破點滴袋 藥物溢出汙染環境及人員傷害 1.加藥時針頭戳太深 2 4 8 N N Y 護理部藥劑部d貼錯標籤 給藥順序及輸注時間錯誤 1.多種藥品使用相同點滴 3 3 9 N N Y 藥劑部

C8 核對化藥成品c未核對出標 籤貼錯

給藥順序及輸注時間錯誤 1.透明藥品無法以人工檢測 3 3 9 N N Y 藥劑部

C9化藥成品密封包裝

c 管路戳破點 滴袋1. 藥物溢出汙染環境及人員傷害2. 藥品浪費

1. 管路體積太大易受到擠壓 1 4 4 Y N N Y 藥劑部護理部d 管路鬆脫 1. 管路受到拉扯 1 4 4 Y N N Y 藥劑部護理部

潛在失效模式分析與危害分析

45

執行程序分析- 藥師調劑 作業

46

執行步驟1 step

2 step

3 step

4 step

5 step

行動建議與結果衡量執行危害分析程序分析繪製流程圖

組成團隊定義主題

5 step

行動建議與結果衡量

47

行動方案建議 .1_HFMEA

行動方案建議 .2_程序分析

48

行動方案建議行動方案 對策名稱 改善步驟 改善對策內容 對策來源 負責單位 / 人員

一 醫師開立處方異常防範作業

A3a處方醫囑開立不完 整A3b處方醫囑開立錯誤C2a不會評估處方C2b無法評估處方

建立常用抗癌藥物處方 HFMEA 藥劑部 /董侑淳建立化學治療專區開立處方系統 HFMEA 血液科 /滕傑林資訊室 /李信賢強制開立化療醫囑 HFMEA程序分析開立化藥預設相容點滴 HFMEA 資訊室 /李信賢

二 藥師調劑異常防範作業

C3b點滴管路準備錯誤C4a點滴管路配對錯誤C7a忘記加藥C7b加錯點滴C8c未核對出標籤貼錯

增加化藥標籤資訊 HFMEA程序分析藥劑部 / 施麗琴資訊室 /李信賢

點滴加藥前黏貼標籤 HFMEA 藥劑部 /宋明撰點滴加藥前後秤重 HFMEA 藥劑部 /吳玫君

三 藥師調配流程簡化作業

C2a沒空評估處方C7c戳破點滴袋C9c 管路戳破點滴袋C9d 管路鬆脫 化藥調配流程步驟1,2,3,4,5,8,9,11,12,14,16,17

給藥排程系統 HFMEA程序分析藥劑部 /董侑淳資訊室 /陳家伸

使用藥物準備系統組件 HFMEA程序分析藥劑部 /董侑淳護理部 /邱春幸

排除標籤修改步驟 HFMEA藥劑部 /林逸銘資訊室 /李信賢

醫師開立處方異常防範作業行動方案一行動方案二行動方案三

藥師調劑異常防範作業藥師調配流程簡化作業

4949

行動方案實施與檢討

行動方案

5050

方策來源 HFMEA + IE

改善步驟(潛在失效 )

A3 開立處方 (處方醫囑不完整、處方醫囑開立錯誤 )

C2 評估處方 (不會評估、無法評估、沒空評估處方 )

對策內容1. 建立常用抗癌藥物處方2. 建立化學治療專區處方開立系統3. 強制開立化療醫囑4. 開立化藥預設相容點滴

失誤防止原理

容易化：使用預設已審核之藥物組合 正確之點滴管路及固定之開立模式 避免醫師處方開立錯誤或醫囑不完整

行動方案一醫師開立處方異常防範作業

5151

改善後 101 年 1 月於癌症用藥安全組提案－請十大癌症專科修訂「治療指引 (regimens)」。 101 年 3 月完成指引修訂，由侑淳印製成冊供藥師參考，並將電子檔公佈於院內網站。

1.建立常用抗癌藥物處方 不懂看小抄

5252

改善後101 年 1 月討論化學治療專區架構。101 年 2 月於院部簡報請資訊室配合協助程式撰寫。

2.建立化學治療專區處方開立系統吃飯點套餐

101 年 6 月系統建 置完成，由血 液腫瘤科醫師 開始試用於專 區開立淋巴癌 化療處方及胸 腔內科醫師試 用開立肺癌化 療處方。

5353

3.強制開立化療醫囑 改善前

門診化療開立格式：醫師須自行輸入「理想劑量、點滴、輸注時間」

5454

3.強制開立化療醫囑 改善後 門診化療開立格式： 將「理想劑量、點滴、輸注時間」 改為「強制開立項目」並自動帶入醫囑 完全避免醫囑開立不完全或無醫囑

不給糖就搗蛋

5555

4. 開立化藥預設相容點滴 改善前化療開立格式：醫師須自行輸入「點滴」

5656

4. 開立化藥預設相容點滴 改善後 化療開立格式： 將「自行輸入點滴」改為「下拉式選單」 並剔除不相容之點滴選項 完全避免醫師點滴開立錯誤

紅酒配紅肉

5757

改善前 改善後收 集 期 間 100.9.1~100.9.30 101.8.1~101.9.30收集樣本數 2,836 5,907

異常處方數 (異常率 ) 952 (33.57%) 116 (1.96%)

異常項目處方數( 異常率 )

醫囑不完整 680 (23.98%) 2 (0.03%)無醫囑 167 ( 5.89%) 0 (0.00%)醫囑矛盾 53 ( 1.87%) 83 (1.41%)其他項目 52 ( 1.83%) 31 (0.52%)

醫師處方異常率：改善前 33.57% → 改善後 1.96%

0

10

20

30

40

33.57

1.96

異常率%

改善前 改善後

降幅 94.2%

行動方案一 - 成效檢討

目標值6.7% P = 0.0049

*Mann-Whitney U test

5858

行動方案一 -處置 101 年 8 月線上藥師發現仍有部分醫囑不完整

經侑淳與伯杰工程師討論 於 9 月修正化療處方開立強制填寫欄位之程式漏洞

改善後異常筆數及異常率大幅降低 , 成效良好擬持續監測處方異常率效果維持成效穩定後 修制訂標準化文件

5959

方策來源 HFMEA + IE

改善步驟 (潛在失效 )

C3 準備點滴藥品及管路 (點滴管路準備錯誤 )

C4 點滴管路排氣 (點滴管路配對錯誤 )

C7 將化藥加入點滴 （忘記加藥、加錯點滴 )

C8 核對化藥成品 （未核對出標籤貼錯）

對策內容 1. 增加化藥標籤資訊 2. 點滴加藥前黏貼標籤 3. 點滴加藥前後秤重

失誤防止原理

排除：電腦提供資訊取代人工判斷 控制：增加檢核步驟以減少人為疏失

行動方案二 「藥師調劑異常防範作業」

6060

1.增加化藥標籤資訊 改善前 化藥標籤僅有「病人資料」、「藥品資料」及「藥品體積」 藥師需自行判斷藥品特性、黏貼標籤及拿取點滴 / 管路

只有藥品資訊 須自行判斷藥品特性再選擇標籤黏貼及拿取點滴、管路耗時且容易出錯

6161

依各作業步驟提供完整藥品資訊

1.增加化藥標籤資訊 改善後 照表操課

管路使用天數 _提升管路安全減少管路浪費

藥品特性 _(刺激性 / 發皰性 ) 護理給藥提醒提升管路安全

藥品搭配之點滴 / 管路 _減少技術員排氣及藥師加藥、核對之疏失 藥品體積 _減少藥師調配及核對疏失

藥品儲存條件 (須避光 /須冷藏 ) 增加藥品安定性

6262

實施複核藥師核對管路時於點滴上黏貼標籤供加藥藥師辨識實施加藥前後秤重但人工登記計算加藥前後重量會延長作業時間故再討論以新型磅秤自動列印重量標籤協助複核

改善後 超市糖果秤重2.點滴加藥前黏貼標籤3.點滴加藥前後秤重

6363

0

1

2

3

43.82

1.16

藥師調劑異常率：改善前 3.82‰ → 改善後 1.16‰

異常率%

改善前 改善後

降幅 69.6%

改善前 改善後收 集 期 間 100.10.1~100.12.31 101.8.13~101.10.12收集樣本數 8,370 6,045

異常處方數 (異常率 ) 32 (3.82 ‰) 7 (1.16 ‰)

異常項目處方數

( 異常率 )

管路品項錯誤 10 (1.19 ‰) 1 (0.17 ‰)點滴品項錯誤 8 (0.96 ‰) 3 (0.50 ‰)拿錯點滴 5 (0.59 ‰) 0 (0 ‰)針筒體積錯誤 2 (0.24 ‰) 1 (0.17 ‰)藥品數量錯誤 2 (0.24 ‰) 1 (0.17 ‰)其他 5 (0.60 ‰) 1 (0.17 ‰)

行動方案二 - 成效檢討

目標值1.4 ‰

P = 0.0046*Mann-Whitney U test

6464

方策來源 HFMEA + IE

改善步驟 (潛在失效 )

C2 評估處方（沒空評估處方 )

C7 將化藥加入點滴 （戳破點滴袋 )

C9 化藥成品密封包裝 （管路戳破點滴袋，管路鬆脫）對策內容 1. 給藥排程系統

2. 使用藥物準備系統組件失誤防止原理

容易化：透過燈號管制簡化候藥時間管控及人力調整排除：引進新式藥物準備系統組件減少管路排氣步驟

行動方案三 「藥師調配流程簡化作業 」

6565

1.給藥排程系統改善前

6666

1.給藥排程系統改善後 餐廳預約制度將於化療配藥通知功能增設「化藥預計使用時間」並導入顏色管理，確保藥物於預設時間內調配。依病人治療時間以後拉式生產(Pull Systems) 的方式調整配藥順序

6767

改善前Ready-to-use管路直接裝置於點滴袋上容易戳破點滴袋且管路體積太大不易整理運送中容易拉扯鬆脫

2.使用藥物準備系統組件

6868

改善後

以較短的 Spike取代管路，不會因推擠而戳破點滴袋。管路分開收納容易整理，不會因拉扯而鬆脫。

2.使用藥物準備系統組件使用 Close System套件取代傳統 Ready-to-use

6969

行動方案三 - 成效檢討調劑時間：改善前 72.3分鐘→改善後 48.3分鐘 總 結

工作代號 現 況 改 善 差 異次數 時間 次數 時間 次數 時間

D等待 4 29.0 4 13.2 0 16.5○作業 6 16.9 6 15.5 0 1.4□檢驗 3 15.7 3 10.8 0 4.9搬運 4 10.7 4 8.8 0 0.6搬運距離 公尺 公尺 0公尺

總時間 72.3 分鐘 48.3 分鐘 24 分鐘化藥潑灑事件改善前 1件，改善後迄今仍未發生

7070

020406080

100

82

58

住院候藥時間：改善前 82分鐘 →改善後 58分鐘

住院候藥時間(分鐘 )

改善前 改善後

降幅 29.3%

改善前 改善後住院 監測時間 100.5.1~100.8.31 101.8.1~101.9.30

候藥時間 82 分鐘 58 分鐘門診 監測時間 101.1.2~101.2.29 101.8.1~101.9.30

候藥時間 19.5 分鐘 14.2 分鐘

行動方案三 - 成效檢討不影響門診候藥時間下→縮短住院候藥時間

020406080

100

19.5 14.2

改善前 改善後

門診候藥時間(分鐘 )

降幅 27.2%目標值

60分鐘

P = 0.0295 P = 0.0253

* t-test

71

結果衡量 -目標達成率 .1

醫師處方異常率降至 1.96%

1.96010203040

改善前 目標值 改善後

33.57

6.7

進步率94.2%異常率

%

目標達成率117%

72

結果衡量 -目標達成率 .2

藥師調劑異常率降至 1.16 ‰

1.1601234

改善前 目標值 改善後

3.82

1.8

進步率69.6%異常率

‰

目標達成率132%

73

結果衡量 -目標達成率 .3

住院化療候藥時間縮短至 58分鐘

580

20406080

100

改善前 目標值 改善後

82

60

進步率29.3%候藥時間

(分)

目標達成率109%

74

研擬方策並採行實施之 18項失效原因改善前、後危害指數比較

02468

101214161820

改善前 改善後

1~3

4~6

7~9

10~12

危害指數

項目數

7575

附加效益 1使用藥物準備系統組件後化藥室管路消耗量明顯下降 平均每月為醫院節省耗材成本金額： 25,4291元輸注管路 改善前耗用量 改善後耗用量 單價 價差

１５滴 1,200/ 月 700/ 月 25 － 12,500

一般 1,152/ 月 720/ 月 322 － 139,104

ＮＴＧ 576/ 月 288/ 月 452 － 130,176

避光未含過濾器 61/ 月 100/ 月 231 9,009

避光含過濾器 100/ 月 144/ 月 420 18,480

節省耗材成本金額合計 －254,291

7676

附加效益 2導入給藥排程系統後重組藥師化藥調配及護理師給藥流程 藥師以後拉式生產 (Pull Systems)方式調整配藥順序 護理師可提前給予化療前預防用藥

癌症病房病床週轉率

y = 0.0125x + 4.1888

4

4.1

4.2

4.3

4.4

4.5

4.6

4.256±0.106

4.426±0.119P = 0.047*

*Mann-Whitney U test

7777

標準化—增 /修訂標準書

標準作業程序書名 稱 單位編號 增 /修訂

日 期化學治療醫囑開立電腦標準作業

內科部 / 血液腫瘤科

MED01-035

102.01修訂化學治療藥品調配作業管理程序書 藥劑部 - 調劑科 -

特殊調劑 -2003 102.01修訂

化學治療藥品運送作業指導書 藥劑部 - 調劑科 -

特殊調劑 -3003 102.05修訂

為解決勤務傳送相關之殘留問題，於 101 年 11 月與勤務中心協調化藥傳遞模式， 12 月規劃「化療簽收記錄作業」以條碼掃描取代紙本登錄作業，故於 102 年 01 月、 102 年 05 月陸續將相關作業納入標準作業。

78

0

10

20

30

40

0

1

2

3

4

5

0102030405060708090

醫師處方異常率

藥師調劑異常率

效果維持 101.11→迄今改善前改善後

住院化療候藥時間

‰

％

分鐘

效果維持 101.11→迄今改善前改善後

改善前改善後 效果維持 101.11→迄今

目標值 6.7%

目標值 1.4 ‰

目標值 60分鐘

標準化—效果維持

79

Close System套件經分階段上線使用－先於W96 & W106 病房試用實施後第二醫療大樓病房護理站全面實施－目前已水平推展至全院各病房癌症化療給藥 醫師處方化學治療專區－目前於血液腫瘤科、胸腔內科醫師使用－待彙入各癌症專科用藥指引以水平展開實施至其他臨床專科

標準化—水平展開

80

活動檢討與改進邀請與改善主題作業流程相關的單位同仁組成跨領域團隊共同參與改善活動達成團隊共識以發生率高、傷害程度大、改善空間廣的高風險作業流程為改善主題訂定活動計劃做到進度追蹤與管理

優 點

81

對策方案擬定朝更富創意、創新、防呆 具成效來繼續努力持續監測並維持效果雖藥師調劑速率大幅提升 ＿但勤務傳送頻次卻無法伴隨增加 ＿擬進一步改善勤務傳遞效率（期望病人總等候時間縮短於 1.5小時以內）

未來努力活動檢討與改進

8282

與勤務中心協調「化藥稀釋完成通知單」立即以無線電通知派工 於化藥室附近之勤務人員一併領取化藥規劃每小時派傳遞公車領藥，及機動調派領化藥人力

餘留問題與突破

已提出「化療簽收記錄作業」之電腦功能申請 _ 擬將原勤務人工簽收流程改為使用「條碼簽核」流程

勤務傳送流程－領藥不定時

勤務簽收藥品流程－人工作業耗時

突破

83

人性化且資訊完整的化療處方醫令系統 －十大癌別指引置於專區 －相容點滴下拉式選單、 －強制開立完整醫囑

特色－全國最完善化療給藥模式

Ready to use 結合 Close system 給藥 －第一天： Ready to use+ Close system －第二天及之後： Close system 給藥簡單方便、安全（防滲漏、防溢灑） 保護工作人員與病人安全並避免汙染環境 完整的化藥標籤資訊 －避免藥師調配藥物人為判斷疏失 －提供護理師完整之給藥資訊

創新設計給藥排程系統 －依顧客需求提供即時給藥服務全國首創

全國第一

全國數一數二

全國唯一

84

快樂圈 臺中榮民總醫院

8585

重要參考文獻 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會－病人安全資訊網－「病人安全年度目標」 Bates DW, Cullen DJ, Laird N, et al: Incidence of adverse drug events and

potential adverse drug events. Implications for prevention. ADE Prevention Study Group. JAMA 1995； 274:29-34.

臺灣臨床藥學會臺灣危害性藥物處理規範小組 2010臺灣危害性藥物處理規範 臺灣臨床藥學會雜誌Formosa Journal of Clinical Pharmacy 2010； 18（ 4）： 1-56.

Reason J. “Human error: models and management.” BMJ 2000； 320:763-70. http://www.bmj.com/cgi/content/full/320/7237/768

Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS: To error is human: Building a safer health system. Washington DC: National Academy of the Institute of Medicine, 1999； 223.

97 年奇摩圈「提升化學治療品質指標監控成效」 Cohen MR, Senders J, Davis NM. Failure mode and effects analysis ： a novel

approach to avoiding dangerous medication errors and accidents. Hosp Pharm. 1994； 29（ 4）： 319-30.

Farbstein K, Clough J. Improving medication safety across a multihospital system. Jt Comm J Qual Improv. 2001； 27（ 3）： 123-37.

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La Pietra L, Calligaris L, Molendini L, et al. Medical errors and clinical risk management : state of the art. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2005； 25（ 6）： 339-46.

古恒春、林清風、林傳成、廖方覩、陳龍祥：工作改善常用手法－程序分析 基層改善 向下紮根 - 團結圈活動基礎篇。財團法人中衛發展中心 初版六刷 p.96-125 中國醫藥大學附設醫院：醫療界的 QCC 實務 醫療品管的深耕活動。財團法人中衛發展中心85

謝謝聆聽 敬請指教

祝福您萬事如意 快樂無比86