ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑΝΟΜΟΣ ΛΕΥΚΑΔΑΣΔΗΜΟΣ ΛΕΥΚΑΔΑΣΓΡΑΦΕΙΟ ΔΗΜΑΡΧΟΥ

Ημερομηνία:…/…./……

ΑΙΤΗΣΗ ΕΘΕΛΟΝΤΗ-ΕΘΕΛΟΝΤΡΙΑΣ

ΟΝΟΜΑ:……………………………………………………………………………….ΕΠΩΝΥΜΟ:…………………………………………………………………………..ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ:……………………………………………………………………….ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ:………………………………………………………………………….Δ/ΝΣΗ:………………………………………………………………………………….ΤΗΛΕΦΩΝΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ:………………………………………………….EMAIL:………………………………………………………………………………….

ΔΡΑΣΕΙΣ ΣΤΙΣ ΟΠΟΙΕΣ ΘΕΛΩ ΝΑ ΣΥΜΜΕΤΕΧΩ1. □ Προστασία φυσικού περιβάλλοντος και καθαριότητα2. □ Αντιμετώπιση φυσικών καταστροφών (θεομηνίες, σεισμοί, πλημμύρες, πυρκαγιές)3. □ Υγεία, πρόνοια και αλληλεγγύη (πρώτες βοήθειες, παροχή ιατρικών υπηρεσιών,

συμβουλών, υποστήριξη ηλικιωμένων, αρρώστων, απόρων)4. □ Πολιτισμός, Παιδεία και Αθλητισμός5. □ «Υιοθεσία» και φροντίδα φυσικών, πολιτιστικών και ιστορικών μνημείων6. □ Άλλες ειδικές δράσεις – τομείς που προτείνετε

Προηγούμενη εμπειρία σε εθελοντικές δράσεις:

ΥΠΟΓΡΑΦΗ