Приложение №3 к договору №от , 20 г.

□ Визит (Visit) □ Звонок (Phone) □ Письмо (Letter)□ Другое (Other):

□ Дефект продукта (Product Defect) □ Недоработка (Mishandling) □ Упаковка (Package)□ Другое (Other):

□ Неудачная остеоинтеграция (Osseointegration Failure) □ Ошибка при упаковке (PackingError) □ Другое (Other)

□ Несостоятельность имплантата (Separated with fixture due to osseointegration failure)□ Поломка (Breakage) □ Ослабление винта (Screw loosening) □ Ошибка при упаковке(Packing error) □ Другое (Other)

□ Изгиб (Bend) □ Обесцвечивание (Discoloration) □ Поломка (Breakage) □ Проблемапокрытия (Coating Problem) □ Ошибка при упаковке (Packing Error) □ Неудачноесоединение с имплантатом (Connection Failure with Fixture) □ Неудачное соединение срукояткой (Connection Failure with Handpiece) □ Другое (Other)

□ Поломка (Breakage) □ Ошибка при упаковке (Packing Error)□ Другое (Other)

Дата жалобыРоссияСтрана

Comments Singature

Assigned to Assigend Date

Country Complaint Date

№ лотаLot no.

Russia

3

ПолучательRecepient

Телефон

Phone

КатегорияCategory

address

Информация о потребителе

Customer Information Адрес

Код продукта(№ модели)

Item code(Model No.)

Ф.И.О. потребителя,название клиники

Внимание! Заполняйте все поля предназначенные для текста на русском языке.

654№ 1 2

Customer & Clinic Name

Описание случая / комментарии

Description of Event / Further Comments

* Если места в данном поле недостаточно пожалуйста составьте описание случая на отдельном листе и присоедините его к данной форме.

* Для использования Dentium (Потребителю не нужно заполнять графы ниже)* Dentium Use Only (Customer does not need to write down the table below)

Результат исследования (Investigation)Oveseas Biz Dept.Received Date/Signature

QA ReceivedDate/Signature

АбатментAbutment

ИмплантатFixture

Хирургический инструмент

Surgical Instrument

Прочие инструменты (наборы, ортопедия)ETC (Kits, Prosthesis)

※ В случае неудачной остеоинтеграции, пожалуйста заполните бланк рекламации вместе с бланком претензии потребителя※ In Case Of Osseointegration Failure, please submit the Implant Failure Report with the Customer Feedback Form

Источник жалобыComplaint Source

Информация о жалобе потребителяCustomer Complaint Information

Бланк претензии потребителяЗаполняется во всех без исключения случаях возврата компонентов системы имплантации