ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΥΜΠΑΘΗΤΙΚΟΥ ΙΕΡΗΣ ΜΟΙΡΑΣ

Ενδείξεις

Χρόνιος περινεϊκός πόνος χωρίς σαφή αιτιολογία λόγω πιέσεως-παγίδευσης του αιδοιϊκού νεύρου. O πόνος τυπικά επιδεινώνεται στην καθιστή θέση, υφίεται στην όρθια θέση και απουσιάζει σε κατακεκλιμένη θέση, καθώς και κατά την καθιστή θέση στην τουαλέτα. Στην κατηγορία αυτή υπάγονται και περιπτώσεις πόνου που παλαιότερα είχαν αποδοθεί σε μη μικροβιακή προστατίτιδα. Ο πόνος πρέπει να είναι ανθεκτικός στη χορήγηση τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών και αντισπασμωδικών, ή να αντενδείκνυται η αγωγή με τις παραπάνω ουσίες. (Ger GC, Wexner SD, Jorge JM, κ.ά. Evaluation and treatment of chronic intractable rectal pain………..) Η πίεση του νεύρου μπορεί να γίνει είτε στην περιοχή της ισχιακής άκανθας στο γλουτό, μεταξύ του ελάσσονος και του μείζονος ισχιοϊερού συνδέσμου, είτε στην περιοχή του αιδοιϊκού τρήματος (δημιουργείται από τον διπλασιασμό της περιτονίας του έσω θυροειδούς μυός) στο περίνεο, όπου το νεύρο περνά πάνω από τη δρεπανοειδή απόφυση του μείζονος ισχιοϊερού συνδέσμου.(1.Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ, κ.ά. Anatomic basis of chronic perineal pain: role of the…………….2. Shafik A, el-Sherif M, Youssef A, Olfat ES. Surgical anatomy of the pudendal nerve and its clinical implications)

Αντενδείξεις

Διαταραχές πηκτικότητας.

Τεχνική

Η τεχνική περιλαμβάνει τη χρήση φαρμάκων όπως τα τοπικά αναισθητικά και τα κορτικοστεροειδή που χρησιμοποιούνται και σε άλλες πιέσεις-παγιδεύσεις νεύρων.

Ο ασθενής πρέπει να προσέρχεται μετά 12ωρη νηστεία και να ενημερώνεται εγγράφως για τη διαδικασία. Στη συνέχεια τοποθετείται (αν δεν υπάρχει ήδη) φλεβική γραμμή, ενώ δεν είναι απαραίτητη η συστηματική καταστολή του αρρώστου.Ο ασθενής τοποθετείται σε όσο το δυνατόν πιο άνετη πρηνή θέση.Στη συνέχεια λαμβάνονται εγκάρσιες συνεχείς τομές αξονικής τομογραφίας πάχους 3 mm από την οροφή της κοτύλης έως την ηβική σύμφυση. Στις τομές εντοπίζονται η ισχιακή άκανθα, ο ελάσσων και ο μείζων ισχιοϊερός σύνδεσμος, καθώς και η περιοχή του αιδοιϊκού δεματίου (αιδοιϊκό νεύρο μαζί με την έσω αιδοιϊκή αρτηρία). Εφαρμόζεται τοπική αντισηψία και αναισθησία (λιδοκαϊνη 2%), και στη συνέχεια τοποθετείται βελόνη 22 gauge με στυλεό διαγλουτιακά, με την άκρη της ακριβώς στο άκρο της ισχιακής άκανθας μεταξύ του μείζονος και του ελάσσονος ισχιοϊερού συνδέσμου αποφεύγοντας το ισχιακό νεύρο. Εναλλακτικά η άκρη της βελόνης τοποθετείται λοξά διαγλουτιακά παρά το έσω τμήμα του έσω θυροειδούς μυός κάτω από τη δρεπανοειδή απόφυση προς διήθηση της περιοχής του αιδοιϊκού τρήματος. Ως οδηγό σημείο και στις δύο περιπτώσεις μπορεί να χρησιμοποιηθεί η έσω αιδοιϊκή αρτηρία η οποία ακολουθεί το νεύρο εφόσον αυτή είναι αποτιτανωμένη. Μετά την αφαίρεση του στυλεού πραγματοποιείται δοκιμαστική έγχυση 1 ml διαλυμένης σε φυσιολογικό ορό ιωδιούχου σκιαγραφικής ουσίας (5%) η οποία πρέπει να περιορίζεται στο χώρο μεταξύ των δύο ισχιοϊερών συνδέσμων στην πρώτη περίπτωση, ή να περιορίζεται στο χώρο επί τα εκτός της θυρεοειδούς περιτονίας ασαφοποιώντας τον εκεί υπάρχοντα λιπώδη ιστό και περικλείοντας το αιδοιϊκό δεμάτιο. Ακολουθεί έγχυση 3-5 ml λιδοκαϊνης 1% (ή βουπιβακαϊνης διάλυμα 0,25%) και 1-1,5 ml κορτικοστεροειδούς βραδείας απορροφήσεως (μεθυλπρεδνιζολόνη 40mg/ml). Η διήθηση πραγματοποιείται πρώτα στην περιοχή της ισχιακής άκανθας ετερόπλευρα ή αμφοτερόπλευρα ανάλογα με τα συμπτώματα. Εφ’ όσον δύο επαναληπτικές εγχύσεις στην ισχιακή άκανθα αποτύχουν, τότε πραγματοποιείται τρίτη στην περιοχή του αιδοιϊκού τρήματος. Οι εγχύσεις πρέπει να γίνονται σε μεσοδιαστήματα μιας εβδομάδος.Λόγω της διάχυσης της λιδοκαϊνης μπορεί να παρατηρηθεί παροδική αναισθησία του ισχιακού νεύρου, έτσι απαγορεύεται στον άρρωστο η οδήγηση μετά τη διαδικασία.Η διαδικασία είναι επιτυχής στο 65-90% των περιπτώσεων..( 1.Thoumas D, Leroi AM, Mauillon J, Muller JM, κ.ά. Pudendal neuralgia: CT-guided pudendal nerve………….2. Shafik A. Pudendal canal syndrome: description of a new syndrome and its treatment………….3. Hough DM, Wittenberg KH, Wojciech P, κ.ά. Chronic perineal pain caused by pudendal nerve entrapment: anatomy

and CT……………4. Mauillon J, Thoumas D, Leroi AM, κ.ά. Results of pudendal nerve neurolysis-transposition in twelve patients)

Επιπλοκές

Δεν παρατηρούνται σοβαρές επιπλοκές. Σπάνια παρατηρούνται ελάσσονος σημασίας επιπλοκές όπως θλάση στην περιοχή της έγχυσης, παροδική επιδείνωση του πόνου που διαρκεί λίγες μέρες και παροδική παράλυση του ισχιακού νεύρου που διαρκεί λίγες ώρες.( 1.Thoumas D, Leroi AM, Mauillon J, Muller JM, κ.ά. Pudendal neuralgia: CT-guided pudendal nerve…………2. Hough DM, Wittenberg KH, Wojciech P, κ.ά. Chronic perineal pain caused by pudendal nerve entrapment: anatomy……………..)

Βιβλιογραφία

1. Ger GC, Wexner SD, Jorge JM, κ.ά. Evaluation and treatment of chronic intractable rectal pain. A frustrating endeavour. Dis Colon Rectum 1993;36:139–145.

2. Hough DM, Wittenberg KH, Wojciech P, κ.ά. Chronic perineal pain caused by pudendal nerve entrapment: anatomy and CT-guided perineural injection technique. AJR 2003;181:561–567.

3. Mauillon J, Thoumas D, Leroi AM, κ.ά. Results of pudendal nerve neurolysis-transposition in twelve patients suffering from pudendal neuralgia. Dis Colon Rectum 1999;42:186–192.

4. Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ, κ.ά. Anatomic basis of chronic perineal pain: role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat 1998;20:93–98.

5. Shafik A. Pudendal canal syndrome: description of a new syndrome and its treatment. Report of seven cases. Colo-proctology 1991;13:102–109.

6. Shafik A, el-Sherif M, Youssef A, Olfat ES. Surgical anatomy of the pudendal nerve and its clinical implications. Clin Anat 1995;8:110–115.

7. Thoumas D, Leroi AM, Mauillon J, Muller JM, κ.ά. Pudendal neuralgia: CT-guided pudendal nerve block technique. Abdom Imaging 1999;24:309–312.