Констатация смерти человека на основании диагноза...

Министерство здравоохранения Самарской области

Государственное бюджетноеобразовательное учреждение высшего

профессионального образования«Самарский государственныймедицинский университет»

Министерства здравоохраненияРоссийской Федерации

КОНСТАТАЦИЯ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКАНА ОСНОВАНИИ ДИАГНОЗА

СМЕРТИ МОЗГА

Методические указания

Самара 2015

1

УДК 616.419(075.8)ББК 64.11я73

В редакции от 24.06.2015

Согласованы Министерством здравоохранения и социального развития Самарской области, письмо №ГУК-2/67 от 20.01.2011Для врачей хирургов, анестезиологов-реаниматологов, неврологов, терапевтов

Составители:

А.В. Колсанов Заведующий кафедрой оперативной хирургии и клиническойанатомии с курсом инновационных технологий ГБОУ ВПОСамГМУ Минздрава России, д.м.н., профессор

П.В. Мачехин Главный консультант управления организации медицинскойпомощи взрослому населению Департамента оказаниямедицинской помощи населению Министерстваздравоохранения Самарской области

Б.И. Яремин Главный внештатный специалист Министерстваздравоохранения Самарской области по трансплантологии,врач-хирург Самарского центра трансплантации органов итканей, доцент кафедры оперативной хирургии и клиническойанатомии с курсом инновационных технологий ГБОУ ВПОСамГМУ Минздрава России, к.м.н.

В.Т. Гашинский Врач-невролог Клиник ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России

Н.Е. Яремина Врач-невролог Самарской областной клинической больницыим. М.И. Калинина

А.А. Миронов Руководитель Самарского хирургического центракоординации органного донорства, доцент кафедрыоперативной хирургии и клинической анатомии с курсоминновационных технологий ГБОУ ВПО СамГМУ МинздраваРоссии, к.м.н.

УДК 616.419(075.8)ББК 64.11я73Констатация смерти человека на основании диагноза смерти мозга: Методические указания/Составители А.В. Колсанов, П.В. Мачехин, Б.И. Яремин,В.Т. Гашинский, Н.Е. Яремина, А.А. Миронов – Самара: Минздрав СО, ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России, 2015 – 72 с.

© Министерство здравоохранения Самарской области, 2011-2015

© ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России, 2011-2015

2

1. Основные положенияС развитием реаниматологии изменилось течение терминальных

неврологических расстройств. В ряде случаев некоторые отдельныефункции тела, в первую очередь, кровообращение, могутподдерживаться искусственно после того, как мозг необратимо погиб.Это состояние носит название смерть мозга.

Смерть мозга (brain death - англ., muerte cerebral - исп.) - полноеи необратимое прекращение всех функций головного мозга,связанное с тотальным его повреждением и прекращениемкровотока в нём, регистрируемое определённым законом образомпри работающем сердце и продолжающейся искусственнойвентиляции лёгких. Наличие смерти мозга у человека означаетего смерть.В России констатация смерти мозга до 31.12.2015 года

осуществляется на основании приказа Минздрава России и РАМН №460от 17.02.2002, вводящего в действие «Инструкцию по констатациисмерти человека на основании диагноза смерти мозга». Приказзарегистрирован в Минюсте РФ №3170 17.01.2002 г. После 1.01.2016вступает в силу приказ Министерства здравоохранения РоссийскойФедерации №908н от 25.12.2014 (зарегистрирован в Минюсте РФ12.05.2015 №372230), в котором детализируется ряд моментов, а такжеописывается процедура констатации смерти мозга у детей.

К сожалению, в вопросах констатации смерти мозга довольночасто приходится сталкиваться с тотальной неосведомлённостьюмедицинских работников, порой граничащей с безграмотностью.Многие из них не понимают разницу между смертью мозга иапаллическим синдромом (вегетативное состояние). Апаллическийсиндром развивается у живого лица и означает прекращение функциикоры головного мозга при сохранных стволовых функциях. Такие лицасамостоятельно дышат, бодрствуют, могут открывать глаза, глотать, уних сохранены рефлексы. При хорошем уходе такой пациент можетпрожить несколько лет. При общем сомнительном прогнозе описаныединичные случаи восстановления сознания у таких лиц. Это – несмерть мозга, такие пациенты к констатации смерти мозга отношенияне имеют!

Ещё одно состояние, от которого следует отличать смерть мозга –«синдром запертого человека». Синдром запертого человека имеетместо при повреждении эфферентных путей в стволе мозга. При этомполностью сохранена афферентная иннервация, пациент находится всознании, однако вследствие тетрапареза у него отсутствуют рефлексына конечностях. Однако при этом сохраняются корнеальнные рефлексы,вестибуло-кохлеарные рефлексы, больной может движениями глазных

3

яблок выполнять команды.

Кора Подкорка МозжечокСтволмозга

→ Апаллическийсиндром


→ Смерть мозга


→ Синдром запертогочеловека

1.1 Историческая справка

В 1959 году французские исследователи Mollaret и Goulon описалипонятие «coma dеpassе» - необратимая кома применительно к 23пациентам с потерей стволовых функций, самостоятельного дыхания и сизолинейной электроэнцефалограммой. В 1968 году специальнойкомиссией Медицинского колледжа Гарвардского Университетанеобратимая кома или смерть мозга была определена как отсутствиеответа на внешние раздражители, отсутствие движений и дыхания,отсутствие стволовых рефлексов при выясненной причине комы. В 1971году Mohandas и Chou описали тяжёлое повреждение ствола мозга каккритический компонент тяжёлой черепно-мозговой травмы. В 1971 годувозник первый юридический прецедент – идентичность смерти мозгасмерти человека была законодательно принята в Финляндии.Конференция медицинских колледжей Великобритании в 1976 годуопубликовали критерии диагностики смерти мозга. В этом документевпервые предложен тест апноэтической оксигенации как основной иуказано на наличие функции ствола мозга как основной критерийжизни мозга. В 1981 году комиссия Президента США по этическимпроблемам в медицинских, биомедицинских и поведенческихисследованиях опубликовали свои рекомендации. В этом документерекомендовано применение подтверждающих критериев, а такжеопределён период наблюдения за пациентами с вторичным поражениемголовного мозга. Более современные рекомендации Американскойакадемии неврологии содержат основанный на доказательной медицинеотчёт с оценкой значимости результатов обследования пациентов ирекомендации по выполнению апноэтического теста. Применяемая внашей стране методика констатации смерти человека на основаниисмерти мозга полностью соответствует международным критериям,кроме двух дополнительных методик – транскраниальнойдопплерографии и церебральной сцинтиграфии, отсутствующих вотечественной инструкции, но широко применяемых за рубежом.

4

1.2 Этические и религиозные аспекты констатации смертимозга

Необходимость констатации смерти мозга в этическом планевызвана рядом обстоятельств:

прекращаются безрезультатные и бесперспективныемедицинские манипуляции над телом погибшего человека;

силы медицинского персонала направляются на лечениенуждающихся живых;

прекращаются расходы здравоохранения на бесполезное«лечение» погибшего человека;

органы такого погибшего человека могут помочь обществу –смерть мозга является единственным условием посмертногоизъятия печени, сердца; исходы лечения больных послетрансплантации почек, изъятых при смерти мозга, лучше, чемпри изъятиях на фоне остановки кровообращения.

При первом знакомстве с проблемой смерти мозга можетвозникнуть негативное ощущение, основанное на принципенеобходимости борьбы за жизнь пациента до конца, любымисредствами. Казалось бы, констатация смерти мозга – отход от этихпринципов. Тем не менее, необходимо помнить, что возможностисовременной медицины не безграничны, и этот конец иногда наступаетнесмотря ни на что. К сожалению, люди будут погибать, хотим мы этогоили нет, несмотря на все усилия. Но люди будут и болеть неизлечимымиболезнями, требующими трансплантации органов. Пока другойальтернативы в лечении этих больных нет. И закрывать глаза, пытатьсязабыть об этом бесчестно. Гуманнее не продолжать бессмысленное«лечение» уже погибшего человека «до конца», а дать его органамвозможность спасти жизнь других, тяжело больных людей.

Общество и религии большинства развитых стран признаютправомочность понятия «смерть мозга» и его идентичность смертичеловека.

Первой высказала своё отношение к проблеме смерти мозгаРимско- католическая Церковь. В 1957 на запрос общественности ПапаПий XII ответил, что констатация смерти осуществляется медицинскимиэкспертами и "это не входит в компетенцию Церкви." ("The Prolongationof Life" Речи Папы, 4:4 1958). Позднее, Папская Академия Наукподдержала эту доктрину ("The determination of brain death and itsrelationship to human death." Working Group, 10-14 December 1989, pp.XXVII-210). Этот подход хорошо может быть проиллюстрированОбращением Папы Иоанна Павла II к участникам 18 Международногоконгресса по трансплантологии:

Я обращаюсь к проблеме подтверждения факта смерти. Когда

5

человек может быть признан мёртвым с полной уверенностью? Дляэтих позиций смерть индивидуума можно считать одномоментнымсобытием, заключающимся в полной дезинтеграции целого исложного, составляющего суть человека. Она происходит врезультате отделения основы жизни (или души) от телеснойоболочки человека. Поэтому смерть человека, понимаемую в этомпервичном её значении, нельзя непосредственно определитьнаучными или опытными методами. В настоящее время опытчеловечества показывает, что после наступления смерти следуютопределённые биологические признаки, которые медицина можетвыявлять всё с большей точностью. Поэтому в настоящее времякритерии установления смерти должны расцениваться не кактехнико-научное определение самого момента смерти, но какпризнаки, подтверждающие, что больной уже мёртв. Хорошоизвестен факт, что в некоторых случаях возможна научнообоснованная диагностика смерти в отсутствие традиционныхкардио-респираторных симптомов, по так называемому«неврологическому» критерию. Он заключается в установленном почетко определенной методике международного научного обществаполном и необратимом прекращении всей активности мозга(большого мозга, мозжечка и ствола мозга). Это означаетутрачивание организмом его интегративной целостности. Считаясь ссовременными параметрами подтверждения смерти –неврологическими критериями или кардиореспираторными –церковь не делает технических выводов. Она ограничиваетсяЕвангельским долгом сопоставлять данные медицинской науки схристианским пониманием единства личности, выявляя проблемы,могущие угрожать человеческому достоинству. Следует сказать, чтокритерии, принятые в большинстве случаев для подтверждениясмерти, в том числе полное и необратимое прекращение всейактивности мозга, не противоречат основным постулатамантропологии. Тем не менее, работник здравоохранения,ответственный за констатацию смерти, должен использовать этикритерии в каждом случае как базу для достижения моральнойуверенности.

Тот факт, что констатация смерти мозга и органное донорствонаиболее хорошо развиты в Испании, обусловлен активной поддержкой,которую осуществляет Католическая Церковь. Широко известнаформула, которую доносили церкви Испании до своих прихожан - No selleve sus organos al cielo. En el cielo saben que los necesitamos aqui. (Незабирай свои органы на небеса. Небеса знают – они нужны нам наземле).

Русская Православная Церковь (Московский патриархат)определила своё отношение к констатации смерти мозга (и

6

последующей трансплантации органов) в «Основах социальнойконцепции Русской православной церкви», изданных 12 сентября 2005года. В разделе XII.7. этого документа указано следующее:

«Современная трансплантология (теория и практика пересадкиорганов и тканей) позволяет оказать действенную помощь многимбольным, которые прежде были бы обречены на неизбежную смертьили тяжелую инвалидность. … посмертное донорство органов итканей может стать проявлением любви, простирающейся и по тусторону смерти.»

И далее – в разделе ХII.8: «Практика изъятия человеческих органов, пригодных для

трансплантации, а также развитие реанимации порождают проблемуправильной констатации момента смерти. Ранее критерием еенаступления считалась необратимая остановка дыхания икровообращения. Однако благодаря совершенствованиюреанимационных технологий эти жизненно важные функции могутискусственно поддерживаться в течение длительного времени. Актсмерти превращается таким образом в процесс умирания,зависимый от решения врача, что налагает на современнуюмедицину качественно новую ответственность. В СвященномПисании смерть представляется как разлучение души от тела (Пс.145. 4; Лк. 12. 20). Таким образом, можно говорить о продолжениижизни до тех пор, пока осуществляется деятельность организма какцелого. Продление жизни искусственными средствами, при которомфактически действуют лишь отдельные органы, не можетрассматриваться как обязательная и во всех случаях желательнаязадача медицины. Оттягивание смертного часа порой толькопродлевает мучения больного, лишая человека права на достойную,«непостыдную и мирную» кончину, которую православныехристиане испрашивают у Господа за богослужением.»

Многие из протестантских богословов также высказываются заправомочность понятия смерти мозга.

Взгляды исламской общественности на данную проблему впоследнее время существенно меняются ("Views of Muslim scholars onorgan donation and brain death" Transplantation Proceedings, Volume 29,Issue 8, December 1997, Page 3217. Faroque A. Khan, The Definition ofDeath in Islam: Can Brain Death Be Used as A Criteria of Death in Islam?Farhat Moazam, Bioethics and Organ Transplantation in a Muslim Society:A Study in Culture, Ethnography, and Religion, Indiana University Press,2006, p.32ff., Contemporary Islamic Juridical Position on Death: Is BrainDeath a Modern Criterion of Death? Muhammad Ahmad Munir). Многиебогословы не видят смысла в механической вентиляции тела человека, вкотором научно доказано прекращение деятельности головного мозга и

7

таким образом не возражают против легитимности констатации смертимозга.

Понятие смерти мозга начинает признаваться и иудаизмом,многие современные раввины высказываются за принятие«неврологического» критерия смерти.

Таким образом, констатация смерти мозга не противоречитконцепциям основных действующих религий.

1.3 Частые заблуждения по поводу понятия «смерть мозга»

– Констатация смерти мозга – это приговор живому человеку, отказот борьбы за его жизнь до конца, эвтаназия, отказ от реанимации.Необходимо чётко понимать: констатация смерти мозга – не отказот лечения больного, а научно и юридически обоснованноепризнание того факта, что он уже погиб. То, что больной достигсостояния смерти мозга и не умер ранее от остановкикровообращения – как раз и есть доказательство того, что для егоспасения сделано всё возможное, это однозначная заслугареаниматологов. Однако возможности современной медициныограничены и восстанавливать погибший мозг пока невозможно.Только качественное лечение позволило при погибшем мозгесохранить некоторое время самостоятельное кровообращение.Поэтому констатация смерти мозга у этого контингента пациентовне может расцениваться как «приговор» больному, который можетбыть ещё поправится. Он уже погиб и как раз неэтичным должновидеться выполнение бессмысленных манипуляций на телепогибшего человека. Так как больной уже погиб, никакой речи обэвтаназии или отказе от реанимации идти не может.

– Констатация смерти мозга придумана исключительно в интересахтрансплантологии, поэтому она заведомо неэтичнаКонстатация смерти мозга развивалась параллельно с развитиемкак реаниматологии, так и трансплантологии. То, что самопоявление понятия смерти мозга стало возможно, говорит о том,что реаниматология достигла определённых успехов. И если быпроблемы трансплантации органов от доноров со смертью мозга несуществовало, смерть мозга всё равно имела бы место. Интересыорганного донорства проявляются только в том, чтобы в случаеконстатации смерти мозга, они были поставлены в известность иорганы больного помогли бы другим людям.

– ...А вот у нас в больнице была женщина, у ее дочери после аварииразвилась смерть мозга. Врачи сказали, что она умрёт, а матьсвозила её к знахарке, и эта девушка ещё жила 12 лет, открывалаглаза, глотала и т.п. Естественно, что здесь речь идёт не о смерти мозга, а, скорее всего,

8

об апаллическом синдроме. Такие пациенты в отличие от смертимозга живы, причём действительно могут жить дажепродолжительное время при надлежащем уходе. Смешивание этихпонятий является одним из основных заблуждений.

– Какой смысл констатировать смерть мозга, если у этих пациентоввсё равно происходит остановка кровообращения через несколькочасов?Если не проводить констатацию смерти мозга, то такой пациентдолжен будет считаться живым. Его надо будет лечить. Насколькоправильно будет проводить бессмысленные манипуляции упогибшего человека? Насколько это оправдано перед ним самим?Перед сотрудниками отделения? Перед другими больными, которыев это время могли получить большее внимание? Если же неконстатировать смерть мозга и не лечить больного, ожидаянеизбежного прекращения сердечной деятельности, юридически этоможет быть расценено как пассивная эвтаназия, преступноебездействие.

– Констатация смерти мозга небезопасна юридически и, если еёпроводить, можно попасть в тюрьму.Как правило, в тюрьму люди попадают за совершениепреступлений, ненадлежащее исполнение своих обязанностей.Констатация смерти мозга абсолютна легальна и обоснованаюридически. В нашумевшем «деле трансплантологов» заборорганов у пациента О-ва осуществляли после констатациибиологической смерти, а не смерти мозга. Обвинение утверждало,что на момент начала изъятия органов больной был ещё жив, т.е.имело место приготовление к убийству. Утверждение о том, чтоякобы после штурма реанимационного отделения у пациента былозарегистрировано сердцебиение, на суде доказано не было. Однако,на момент появления сотрудников МВД не была надлежащимобразом оформлена медицинская документация - в историиболезни отсутствовали дневники (они велись в электронном виде),отсутствовал акт констатации биологической смерти, на суде былдоказан факт того, что судебно-медицинский эксперт подписалпустой бланк заключения о возможности изъятия и к пациенту невыезжал. Это и дало основание для многократных пересмотровдела. Тем не менее, в результате решением Верховного суда всеучастники дела были оправданы. Констатируя смерть мозга, врачболее защищён, чем при констатации биологической смерти –привлекается группа специалистов, сертифицированные приборы,более полно оформляется медицинская документация. Актконстатации позволяет обосновать принятое заключение.

9

– При смерти мозга значительная часть тканей и органов человекажизнеспособны, бьётся сердце. Как это может сочетаться спонятием смерти?И после классически констатированной биологической смертимногие ткани сохраняют свою жизнеспособность. Продолжаетсярост ногтей, волос, сохраняется жизнеспособность клеток крови,однако человек мёртв. Более того, специфические для данногоиндивидуума органические молекулы существуют ещё дольше. Мыне считаем моментом смерти тот момент, в который прекращаютжить все ткани и органы больного или разрушаются все егоспецифические химические соединения. Основной смысл понятиясмерти человека – утрачивание его организмом интегративнойцелостности. Именно это имеет место при смерти мозга, как и приобычной биологической смерти.

1.4 Этиология и патогенез смерти мозга

Классически причины смерти мозга могут быть разделены на двегруппы – в результате первичного поражения и в результатевторичного.

Первичное поражение Вторичное поражение Закрытая черепно-мозговая

травма Внутричерепные

кровоизлияние Инфаркт мозга Опухоли мозга Закрытая острая

гидроцефалия Открытая черепно-мозговая

травма Нейрохирургические

операции

Постреанимационныйсиндром

Длительный тяжёлый шок Гипоксии различного генеза

Патогенетически причиной смерти мозга является остановка внём кровообращения. Это происходит в том случае, когда из-завнутричерепной гематомы или отёка мозга внутричерепное давлениеначинает превышать систолическое артериальное (т.е. возникает т.н.запирающее давление).

У взрослых наиболее частыми причинами развития смерти мозгаявляются черепно-мозговые травмы и субарахноидальные

10

кровоизлияния, у детей – сочетанная политравма (ДТП) или асфиксия.Травма, способная привести к развитию смерти мозга, как правило,должна быть достаточно тяжёлой, при которой противофазноедвижение мозга в полости черепа приводит к непосредственномуразмозжению его ткани – дорожно-транспортная травма иликататравма. Внутримозговые кровоизлияния - паренхиматозное илисубарахноидальное, сопровождающиеся образованием большихгематом, запускают сходные с ЧМТ механизмы мозговых повреждений.

Повышение внутричерепного давления

Вклинение мозга

Остановка сердца Смерть мозга

Нарушение энергообмена

ИшемияГипотензияДислокация стволамозга и недостаточность

сосудодвигательногоцентра

Запирающее давление

Патогенез смерти мозга (по Р.Л. Розенталю, 1987).

Так же к фатальному поражению мозга ведет ишемия,возникающая в результате временного прекращения сердечнойдеятельности (например, вследствие длительной сердечно-лёгочнойреанимации). Полное прекращение поступления крови в полость черепав течение 30 минут ведет к необратимому поражению нейронов,восстановление которых становится невозможным.

Разные структуры головного мозга по-разному чувствительны кишемии и гибель их происходит неодновременно. Наиболеечувствительными к ишемии являются гиппокамп, клетки Пуркинье,нейроны зубчатого ядра мозжечка, большие нейроны неокортекса,базальных ганглиев. В тоже время клетки спинного мозга, малыенейроны коры, основная часть таламуса значительно менеечувствительны к аноксии. Поэтому процесс развития смерти мозгаявляется динамическим. Мы можем констатировать его только послетого, как он произошёл полностью.

Для смерти мозга характерны следующие патолого-анатомическиепризнаки (М.В. Синкин):

• некроз всех отделов головного мозга с гибелью всех элементовмозгового вещества;

11

• некроз первого и второго шейных сегментов спинного мозга;• наличие зоны демаркации в передней доле гипофиза и на

уровне III и IV шейных сегментов спинного мозга;• остановка кровотока во всех сосудах мозга;• признаки отёка и повышения внутричерепного давления;• обнаружение в субарахноидальном и субдуральном

пространстве спинного мозга микрочастиц некротизированнойткани мозжечка, которая с током ликвора может разноситься додистальных сегментов.

В каждом отделе головного мозга могут быть найденысоответствующие изменения (An appraisal of the criteria of cerebraldeath, a summary statement of a col-laborative study. JAMA 1977;237:982-986, приводится по М.В. Синкину):

Отдел мозга Найденные микроскопические изменения.

Кора Практически одинаковые изменения во всехотделах: очаги некроза, отёк; розовая

(гематоксилин и эозин) окраска цитоплазмы.Глиальная и гематогенная реакция отсутствует.

Промежуточныймозг

Перивентрикулярный отёк. Неоднородныелитические изменения в субталамусе, таламусе и

гипоталамусе (результат тенториальноговклинения).

Гипофиз Может быть частично сохранён (из-за возможногоналичия экстракраниальной гемоциркуляции).

Петехиальные или сливные кровоизлияния. Карио-пикнотические изменения в передней доле.

Ствол мозга Продолговатый мозг сплющен. Выраженный отёк,кровоизлияния, инфаркт и некроз среднего мозга.

В 15% изменения моста не выражены.

Мозжечок Набухание, венозное полнокровие, фрагментация.Зернистый слой размыт в связи с недостаточной

окрашиваемостью анилином.

Спинной мозг. Не изменён, за исключением 2 верхних сегментов.

После того, как функция головного мозга утрачена в телебольного на фоне сохранённого кровообращения развиваютсяпатофизиологические механизмы, запущенные утраченные функциями

12

мозга.Несахарный диабет. Гибель секретирующих нейронов

гипоталамуса и пережатие стебля гипофиза в результате вклиненияпромежуточного мозга ведет к поражению нейрогипофиза, чтопроявляется в виде клиники несахарного диабета. При этом самгипофиз как правило сохраняет остаточный кровоток ижизнеспособность, но функция его необратимо прекращается. Такаякартина чаще (до 95% случаев) развивается у больных со значительными быстрым повышением внутричерепного давления, в то время как припостреанимационном синдроме, диффузных повреждениях несахарныйдиабет развивается значительно реже. Несахарный диабет проявляетсягипотонической полиурией (больше 4 мл/кг в час), снижениемотносительно плотности мочи (<1.005) и ведет к дегидратации,гипомагниезии, гипокалиемии, гипофосфатурии и гипокальциемии.

Гипотиреоз. Гибель гипоталамуса приводит к прекращениюсинтеза тиреоид-рилизинг-фактора, ТТГ и снижению образованиятрийодтиронина (Т3). Это является одним из факторов,дестабилизирующих гемодинамику. При инфузии комбинации Т3,кортизола и инсулина в течение 4 часов состояние гемодинамики у телачеловека со смертью мозга улучшается.

Патология сердечно-сосудистой системы. Массивный выброскатехоламинов при черепно-мозговой травме приводят к повреждениюмиокарда у 42% пациентов. Чаще всего оно проявляются тахикардией,депрессией сегмента ST, отрицательным зубцом Т, расширениемкомплекса QRS и удлинением интервала QТ на ЭКГ, можетобнаруживаться субэндокардиальная ишемия. Периферическоесосудистое русло расширяется из-за потери влияния симпатическойнервной системы на тонус периферических сосудов, благодаря чемуразвивается гипотония. Потеря чувствительности барорецепторовприводит к рассогласованности частоты сердечных сокращений иартериального давления.

1.5 Клиническая картина смерти мозга

Клинические проявления смерти мозга могут относиться к несколькимгруппам. Корковые • Отсутствие сознания - кома IV

• Отсутствие спонтанной и вызваннойэлектрической активности большого мозга(изолиния на электроэнцефалограмме)

Диэнцефальные • Несахарный диабет (полиурия, чаще всегопреходящая)

• Нарушение терморегуляции (снижение

13

температуры тела до температуры окружающейсреды)

• Нестабильная гемодинамика

Стволовые • Отсутствие активности дыхательного центра,даже при достижении запороговых величингиперкапнии

• Мышечная атония• Отсутствие рефлексов ствола мозга - зрачковых,

тригеминальных, окулоцефалических,окуловестибулярных

Спинномозговые • Иногда - сохранение рефлексов спинного мозга,редко – их оживление

Сосудистые • Объективно диагностируемое прекращениекровотока в головном мозге(рентгеноконтрастная ангиография,транскраниальные УЗДГ и ЦДК ,ангиосцинтиграфия).

Отдельно необходимо отметить сохранение спинальных рефлексов иавтоматизмов у ряда больных со смертью мозга (до 25-30% пациентов).При утрате тормозящего действия большого мозга в спинном мозгемогут сохраняться или активироваться древние рефлексы иавтоматизмы, иногда значительно выраженные – вплоть до такназываемых «Знаков Лазаря*» - тройного сгибания тела, имитирующеговставание (описано Ropper). Необходимо помнить о возможностиподобных явлений, не исключающих диагноз смерти мозга. Так как онимогут быть неправильно драматически поняты средним и младшиммедицинским персоналом, во всех случаях их обнаружения необходимопроводить разъяснительную работу. Перечень спинальных

автоматизмов, могущих иметь место при смерти мозга, приведён втаблице (М.В. Синкин):

* Этот термин рядом авторов считается неудачным и оскорбительным дляпациентов. Имеется в виду аллюзия на воскрешение Св. Лазаря ИисусомХристом, хотя Евангельское описание не соответствует стереотипномухарактеру автоматизмов при данном синдроме (воскресший Лазарь ходил,говорил, ел).

14

Часть тела Встречающиеся признаки:

Шейный отделпозвоночника

Тонические шейные рефлексы: Спастическая контрактура мышц шеи. Сгибание в тазобедренном суставе в ответ наповорот головы. Сгибание в локтевом суставе вответ на поворот головы Опускание плеча в ответна поворот головы. Спонтанный поворот головы в сторону.

Верхние конечности

Одностороннее разгибание-пронация. Изолированное подёргивание пальцев. Сгибание и подъем плеча, описан случай ссоединением рук.

Туловище Асимметричное опистотоническое положение тела. Сгибание туловища в пояснице, имитирующеесидячее положение. Брюшные рефлексы.

Нижниеконечности

Сгибание пальцев в ответ на постукивание. Феномен тройного сгибания. Симптом Бабинского.

У тел мужчин со смертью мозга при ноцицептивных стимулахвозможно развитие приапизма.

15

2. Процесс констатации смерти мозгаВажно понимать, что сложившаяся в мировой медицинской

практике методика констатации смерти мозга – не юридическаяформальность, все пункты которой должны быть бездумно достигнуты,а план исследования. Целью констатации должно быть не простовыполнение пунктов в инструкции, а оценка причин и последствийпоражения витальных структур головного мозга и научное иклиническое доказательство их необратимости.

В нашей стране до 31 января 2015 года констатация смерти мозгаосуществляется в соответствии с приказом №460 Министерстваздравоохранения Российской Федерации, а с 1 января 2016 года всоответствии с приказом №908н Министерства здравоохраненияРоссийской Федерации от 25.12.2014. В последнем более новом приказеописываются вопросы констатации смерти мозга у детей с 1 года, атакже уточняется ряд технических моментов. Принципиальной разницымежду процессами констатации, приведенными в приказах, нет.

При поступлении в стационар больного с тяжёлымиповреждениями головного мозга и подозрении на смерть мозгазаведующий отделением реанимации или в дежурное времяответственный (дежурный) реаниматолог выполняет следующиедействия.

2.1 Вызов врачей-участников консилиума и уведомление службы органного донорства

В том случае, если пациент мог бы рассматриваться какпотенциальный донор органов (решает данный вопрос только врач-эксплантолог), служба органного донорства должна быть уведомлена непозднее первого часа от момента поступления в стационар пациента стяжёлым поражением головного мозга. Необходимость присутствиябригады органного донорства определяется тем фактом, что больные сосмертью мозга крайне нестабильны и довольно неожиданно можетнаступить остановка кровообращения. Уведомление бригады органногодонорства осуществляется во всех случаях, когда лечебное учреждениене поставлено в известность о несогласии самого больного при жизниили его законных представителей на органное донорство.

Констатацию смерти мозга осуществляет консилиум врачей,созываемым лечащим врачом-реаниматологом, назначаемымруководителем структурного подразделения медицинской организации(во время его отсутствия - лицом, его замещающим).

В состав консилиума врачей должны быть включены врач-анестезиолог-реаниматолог и врач-невролог, имеющие опыт работы по

16

специальности не менее чем пять лет. При установлении диагнозасмерти мозга у детей врач-невролог, включаемый в состав консилиумаврачей, должен иметь опыт работы по оказанию медицинской помощидетям, также в состав консилиума врачей дополнительно включаетсяврач-педиатр, имеющий опыт работы по специальности не менее чемпять лет. В состав консилиума врачей включается лечащий врач.

В случае, если пациенту будет необходимо (условия см. далее)выполнение электроэнцефалографического исследования, контрастнойцифровой субтракционной панангиографии четырех магистральныхсосудов головы в состав консилиума врачей включаются врачи-специалисты по функциональным и лучевым методам диагностики (врачфункциональной диагностики, врач-рентгенолог), имеющие опытработы по специальности не менее пяти лет.

В состав консилиума врачей не могут быть включеныспециалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации(пересадке) органов и (или) тканей. Если в дежурное время такиеспециалисты отсутствуют, целесообразно вызвать их на работу. Сучётом того, что нередко проблематично обеспечить приезд в дежурноевремя опытного невропатолога, доставку функционирующейдиагностической аппаратуры, существует практика вызова независимыхспециалистов, специально обученных констатации смерти мозга.Деятельность таких специалистов независима от службы органногодонорства. Так, в Москве с успехом функционирует мобильнаянейродиагностическая бригада, оказывающая консультативную помощьв сложных клинических ситуациях, в том числе, участвующая вконстатации смерти мозга.

2.2 Исключение противопоказаний к констатации смерти мозга

Прежде, чем приступить к констатации смерти мозга, необходимочётко установить и понять причину развития глубокой комы у больного.В том случае, когда врач, констатирующий смерть мозга, понял, какаяпричина морфологически у больного привела к необратимомуповреждению мозга, возможность ошибки при констатации сводится кминимуму.

Так как существуют состояния, которые могут имитировать смертьмозга или быть причиной диагностических ошибок, для установлениядиагноза смерти мозга необходимо устранить или исключить рядфакторов.

Интоксикация (включая лекарственную). Применение средств,угнетающих ЦНС, а также миорелаксантов, вызывает сходную сосмертью мозга картину. Если в течение последних суток

17

пациенту вводились вещества, угнетающие ЦНС, миорелаксанты,или в анамнезе не исключена интоксикация, то для уточнениядиагноза показано токсикологическое исследование. Следуетпомнить, что у пациента с гипотермией существенно сниженпечёночный метаболизм, поэтому выведение препаратовзамедлено. Отсутствие титра активных веществ даствозможность констатации смерти мозга. При лекарственныхинтоксикациях, несмотря на глубокую кому, нередкосохраняется реакция зрачка на свет. Диагностика смерти мозгавозможна при наличии в крови больного следов вещества вконцентрации ниже терапевтической. Если известна природасостояния больного, функции печени и почек сохранены, доначала констатации смерти мозга проводят наблюдениепациента в период, равный четырём периодам полувыведенияпрепарата. Если конкретный препарат неизвестен, выжидают 72часа. Если за это время стволовые функции невосстанавливаются, приступают к диагностике смерти мозга.Периоды полувыведения основных препаратов и психоактивныхвеществ, которые могут имитировать смерть мозга, приведены втаблице.

Препарат Период, час Препарат Период, час

Мидазолам 1,7-2,6 Альфентанил 2-4

Диазепам 20-50 Тиопентал 6-60

Лоразепам 11-22 Дроперидол 1,7-2,2

Морфин 2-4 Пропофол 4-7

Фентанил 2-4 Алкоголь 10 мл/час

Амитриптилин 10-24 Вальпроат 15-20

Карбамазепин 10-60 Кетамин 2-4

Клоназепам 20-30 Кодеин 4

Кокаин 1 Фенобарбитал 100

Фентанил 18-60При передозировках барбитуратов развиваются атонические

комы, схожие клинически со смертью мозга, вплоть доотсутствия активности на ЭЭГ.

Применение лекарственных препаратов для анестезии,анальгетиков, наркотических средств, психотропных веществ,миорелаксантов, иных лекарственных препаратов, угнетающихцентральную нервную систему и нервно-мышечную передачу, а

18

также лекарственных препаратов, расширяющих зрачки. Дляначала констатации смерти мозга в случае применения данныхпрепаратов необходимо выждать период их полувыведения.

Гипотермия. Ошибка может возникнуть, так как припереохлаждении развивается угнетение ЦНС, вплоть до глубокойкомы. С другой стороны, при смерти мозга характерно развитиегипотермии. Терморегуляция обеспечивается центром впереднем гипоталамусе. При смерти мозга он погибает, поэтомуспонтанно развивается и прогрессирует гипотермия.Гипотермия, не связанная со смертью мозга, обуславливаетухудшающуюся по спирали потерю функций ствола мозга ирасширение зрачка. В таблице приведены клинические признакипоражения мозга при гипотермии (по D.E. Augusto):

35-32ºC 32º-28ºC 28º-20ºC:

Угнетениеметаболизма мозга Амнезия, диазртрияЗаторможенность,ступорЗамедлениефотомоторныхрефлексовГипертензия

Нарастаниеугнетения сознанияРасширениезрачковГипорефлексияНарушения на ЭЭГ

НарушениепроцессовсаморегуляциимозгаКомаОтсутствие реакциина светАрефлексияЗамедлениепроведения попериферическимнервамПрогрессивноеснижениеэлектрическойактивности мозгавплоть до изолиниина ЭЭГ

Перечисленные симптомы потенциально обратимы, даже послеэкстремального переохлаждения. После нормализациицентральной температуры эти функции восстанавливаются. Дляисключения возможности ошибки при констатации смерти мозгаректальная температура у пациента должна стойко превышать340 С. Для адекватного измерения ректальной температурыжелательно использование мониторов с постояннымизмерением ректальной температуры или электронныхтермометров. Если температура ниже, пациента следует согреть.Так как теплопродукция у таких лиц значительно снижена,

19

согревание должно быть активным (согревающее электрическоеодеяло, матрац, грелки с тёплой водой в паховые области,подогревание вводимых растворов и т.п.)

Гиповолемический шок. Для констатации смерти мозга больнойдолжен быть выведен из шока и его систолическое АД должнобыть не ниже:Возраст пациента1 Граница давления (сАД)

1-3 лет Не ниже 75 мм рт.ст.

4-10 лет Не ниже 85 мм рт.ст.

11 и старше Не ниже 90 мм рт.ст.

Метаболические нарушения. Для констатации смерти мозгадолжны быть получены результаты развёрнутогобиохимического исследования с определением сахара крови,кетонов, рН, электролитов (К+, Nа+, Са2+), АСАТ, АЛАТ,билирубина, ЩФ, креатинина, мочевины, кислотно-основногосостояния. Ошибки в диагнозе можно допустить пригипогликемии, печёночных комах и тяжёлом гипотиреозе. Приотсутствии клинико-лабораторных данных за диагнозэндокринологических или метаболических ком, диагностикасмерти мозга может быть начата.

Инфекционные поражения мозга. Исключаются на основанииклинических данных.

Синдром запертого человека ( locked - in syndrome ) обычноразвивается при поражении основания моста. Пациент не можетдвигать конечностями, менять выражение лица, глотать, нопроизвольное моргание и вертикальные движения глазсохраняются. Также сохраняется сознание, так как навес иретикулярная формация не поражаются. Обычно это поражениеразвивается в результате острой эмболии a. basillaris.

Синдром Гийена-Барре – восходящий полирадикулоневрит –развивается в течение нескольких дней в виде восходящегопаралича двигательной мускулатуры на фоне сохранениясознания. Изучение данных анамнеза позволит избежатьошибочной диагностики смерти мозга в этом случае.

Кроме того, следует оценить наличие состояний, которые могутповлиять на процесс констатации смерти мозга – травмы шейногоотдела позвоночника, разрыв барабанной перепонки, травмы лица иглаз. Не следует обязательно документировано исключать наличие этихсостояний (т.е. нецелесообразно всем больным с подозрением на

1 Констатация смерти мозга у детей станет возможна после1.01.2016

20

смерть мозга выполнять рентгенографию шейного отдела позвоночникаили отоскопию), однако следует внимательно отнестись к возможнымклиническим проявлениям этих состояний.

2.3 Ведение и интенсивная терапия пациентов с подозрением на смерть мозга

В плане дополнительного обследования пациента, если этиобследования не были произведены ранее, желательно выполнить емуУЗИ органов брюшной полости, почек, рентгенографию грудной клетки,а также выполнить бактериологический посев крови, мокроты,отделяемого ран больного. Должен быть получен центральныйвенозный доступ. Задачи ведения больного обычно сводятся кследующим моментам.

1. Мониторирование основных показателей. Всё время наблюдения запациентом должно производиться мониторирование АД (желательно,прямым способом, при помощи катетеризации лучевой артерии),ЦВД, ЭКГ, частоты сердечных сокращений, температуры тела,почасового диуреза. При возможности желательна установкакатетера Свана-Ганца для определения давления заклинивания влёгочной артерии.

2. Сохранение стабильной гемодинамики.При смерти мозга системная гемодинамика нарушается ввидугипотонии, гиповолемии, нейрогенного шока, нарушений работылевого желудочка, гипотермии, эндокринной дисфункции. Приполиурии основной причиной нарушений гемодинамики являетсягиповолемия и электролитный дисбаланс. При коррекциигемодинамики задачами являются уровни показателей: АД 100 ммрт.ст., среднее АД 70 мм рт.ст., ЦВД 10 мм рт.ст. Коррекциягемодинамических нарушений должна в первую очередьосуществляться за счёт адекватной инфузионной терапии, и тольково вторую очередь – назначением вазопрессоров. Больной долженполучать адекватную инфузию кристаллоидов, коллоидов(макродекс, гемохес, стабизол, альбумин). При массивном диурезенеплохо себя зарекомендовали растворы для ультрафильтрациитипа HF. При назначении вазопрессоров необходимо воздержатьсяот использования мезатона, дозировка допмина не должнапревышать 10 мкг/кг/мин, добутамина < 15 мкг/кг/мин,адреналина < 0,1 мкг/кг/мин, норадреналина 2-4 мкг/кг/минНедопустимо применение высоких доз вазопрессоров на фоненевосполненного ОЦК, так как это приводит к стойкомупериферическому спазму.

21

3. Купирование аритмий. Аритмии могут возникать на фонеэлектролитных нарушений, повышения внутричерепного давления,потери вагального тонуса, гипотермии. Как правило, возникаетфибрилляция желудочков, реже – брадикардия. При брадикардииназначается атропин, допмин 2 мг/мл или добутамин 2,5 мг/мл. Втяжёлых случаях возможна установка кардиовертера.

4. Адекватная вентиляция. Больной должен быть переведён на хорошийобъёмный вентилятор, позволяющий программировать функциидыхания. Целевые показатели: PaO2 10-15 кПа, PaCO2 4-6, рН 7,35-7,45, PEEP 7,5 мм рт.ст. При транспортировке в операционную≤фракция O2 во вдыхаемой смеси должна быть 100%. Еслипланируется забор легких, FiO2 должен быть не более 40%, при этомиспользуют нормальный дыхательный объем и давление плато ниже30 мм рт.ст. Следует помнить о возможности повреждения легких привысоком давлении в дыхательных путях, а также в результатетоксичного влияния O2.

5. Поддержание центральной температуры тела не ниже 34 0 С. Так какцентр терморегуляции при смерти мозга погибает, поддерживатьнормотермию можно только активным согреванием тела больного ирастворов, вводимых в вену. Для мониторирования ректальнойтемпературы желательно применение соответствующего монитора.

6. Коррекция диуреза. При развитии несахарного диабета вследствиегибели гипоталамуса и полиурии необходимо введение вазопрессина5-50 Ед в 250 мл физиологического раствора. Диурез не долженпревышать 100 мл/час.

7. Лечение коагулопатий. При развитии фибринолиза и ДВС-синдромабольной должен получать переливание свежезамороженной плазмы.

8. Санация дыхательных путей9. Профилактика инфицирования полостей пациента (обеспечение

стерильности дренажей и катетеров), антибиотикотерапия. Еслипациент не получал ранее адекватную антибиотикотерапию,необходимо введение ему цефалоспоринов II-III поколений,например цефтриаксона 2,0 в вену.

10. Антигипоксическая защита. В целях обеспеченияпротивоишемической и антиоксидантной защиты применяютсяинсулин, аллопуринол, метилпреднизолон, витамин Е,простагландины, реамберин.

Таким образом, во время наблюдения больного необходимообеспечить поддержание на требуемом уровне следующих показателей:

22

Показатель Целевой уровень Пути нормализации

Гемоглобин 80-100 г/л

Гематокрит >30%Гемотрансфузия

Натрий Менее 100ммоль/л

Инфузия гипотоническихрастворов

Сахар крови

<10 ммоль/л 20 ЕД актрапида + 10 ммольK+ 500 мл глюкозы 5% (300

мг/мл) или

30ЕД актрапида + 20 ммольК+ 1000 мл глюкозы (100

мг/мл)

АД

>100 мм рт.ст. Изофлюран, нитроглицеринили нитропруссид при

гипертензии, инфузионнаятерапия, солу-медрол,

допмин, добутамин — пригипотонии

tº >32º C Активное согревание телапациента

Диурез < 100 мл/час Вазопрессин 50 Ед / 250 мл,восполнение потери 1:1

Оксигенация

PaO2 10-15 кПа,PaCO2 4-6, рН7,35-7,45, PEEP≤7,5 мм рт.ст.

Коррекция режима ИВЛ

Ритм сердца Синусовый АтропинИзвестно также более простое правило «100»: систолическое АД

— 100, ЦВД-100, пульс-100, диурез 100 мл/час, гемоглобин 100 г/л,pаO2 100 мм Hg.

После прибытия бригады органного донорства, а также имеющихправо констатировать смерть мозга невропатолога (нейрофизиолога),реаниматолога, ещё раз оценив наличие или отсутствиепротивопоказаний для констатации смерти мозга (раздел 2.2),приступают к оценке клинических признаков смерти мозга.

2.4 Оценка клинических признаков смерти мозга

Для осуществления констатации смерти мозга Инструкция требуетналичия восьми клинических признаков смерти мозга. Их наличие илиотсутствие обозначается в акте констатации соответствующей записью.Оценка признаков 1-3, 8 обязательна. При невозможности оценить

23

наличие признаков №№4-7 (например, в результате травмы),констатация смерти мозга возможна, понадобятся обязательное ЭЭГ-исследование и панангиография (см. далее).

Признаки следующие:1. Полное и устойчивое отсутствие сознание (кома IV)2. Атония всех мышц. Проверяется пальпацией мышц, пассивным

сгибанием конечностей в суставах. При атонической комехарактерно визуально заметное дрожание тела больногосовместно с сердечными сокращениями. Наличие спинальныхавтоматизмов не является признаком отсутствия атонии мышц.

3. Отсутствие болевых и других рефлексов, замыкающихся вышешейного отдела позвоночника. К таковым относятся реакция надавление в тригеминальных точках, реакция на уколыневрологической иглой на лице, моргание при перкуссии поскуловой дуге.

4. Неподвижность глазных яблок и отсутствие реакции зрачков напрямой яркий свет. При этом должно быть известно, чтопрепаратов, расширяющих зрачки, не применялось. Приотсутствии возможности оценить состояние глазных яблок израчков с обеих сторон вследствие травмы лица, травмы одногоили обоих глазных яблок, данный клинический критерий неопределяется, при этом в случае одностороннего поврежденияобязательным является определение неподвижности глазногояблока и отсутствие реакции максимально расширенногозрачка (для взрослых диаметр зрачков более 5 мм, для детей -более 4 мм) на прямой яркий свет на неповрежденной стороне

5. Отсутствие корнеальных рефлексов. Вызываютсяприкосновением к роговице тонкой стерильной ватой илинитью. При отсутствии возможности исследовать корнеальныерефлексы с обеих сторон вследствие травмы лица, одного илиобоих глазных яблок данный клинический критерий неопределяется, при этом в случае одностороннего поврежденияобязательным является определение отсутствия корнеальногорефлекса на неповрежденной стороне

6. Отсутствие окулоцефалического рефлекса. Рефлекспроверяется только, если исключено травматическоеповреждение шейного отдела позвоночника. Врач встаёт заголовным концом кровати так, чтобы голова больногоудерживалась между двумя его кистями, а большие пальцыоткрывали веки. Далее голова больного поворачивается на 900

в одну сторону, удерживается 3-4 секунды, затем – впротивоположную сторону на то же время. Если при поворотахголовы глаза не двигаются и стойко сохраняют срединное

24

положение, делается заключение об отсутствииокулоцефалического рефлекса.

7. Отсутствие окуловестибулярных рефлексов. Рефлекспроверяется только, если нет данных о перфорации барабаннойперепонки. Голову больного сгибают под углом 300. Внаружный слуховой проход вводят тонкий катетер (например,подключичный), через который аккуратно, за 10 секунд вводят100 мл воды (у детей 2-3 мл/кг веса), охлаждённой дотемпературы 0...50 С. Ожидают реакции глазных яблок 20-25секунд. Пробу выполняют с обеих сторон. При отсутствиинистагма или отклонения глазных яблок делают заключение оботсутствии окуловестибулярных рефлексов. При отсутствиивозможности провести двустороннюю калорическую пробувследствие перфорации одной или обеих барабанныхперепонок, травмы лица, травмы одного или обоих глазныхяблок, отсутствие окуловестибулярных рефлексов неопределяется, при этом при одностороннем поврежденииобязательным является проведение калорической пробы нанеповрежденной стороне;

8. Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов.Фарингеальные рефлексы проверяются движениемэндотрахеальной трубки в дыхательных путях, трахеальные –при санации трахеобронхиального дерева катетером.Отсутствие реакции на эти манипуляции означает отсутствиефарингеальных и трахеальных рефлексов.

После констатации указанных признаков приступают к девятому тесту,подтверждающему наличие смерти мозга.

25

2.5 Тест апноэтической оксигенации (разделительный тест, апноэтический тест)

Помимо рефлексов стволамозга, отсутствие которыхпоказывают предшествующие тесты,одной из самых древних и самыхбазовых функций головного мозгаявляется автоматизм дыхания. Еслипри прекращении искусственнойвентиляции лёгких, при нарастаниигиперкапнии, никаких признаковдыхательных движений не появится,это будет свидетельствовать о гибелицентра дыхания в стволе мозга.Однако простое прекращениевентиляции лёгких может причинитьсущественную угрозу состояниюбольного, поэтому производитсяспециальный разделительный тест,призванный обеспечить достижениезапороговой гиперкапнии присохранении достаточной оксигенациикрови (дыхательный центр реагируеттолько на уровень углекислоты). Условия проведения разделительноготеста. Для проведенияразделительного теста больнойдолжен быть переведён на лучший

аппарат объёмной ИВЛ, обеспечивающий гибкое программированиефункции дыхания. Должен иметься аппарат для определения газовартериальной крови, который может определять РаО2 и РаСО2,

поверенный и исправный, а также сертифицированный лаборант.Хорошо себя зарекомендовали портативные газовые анализаторы, нетребующие долгой калибровки и установки дорогостоящих картриджейтипа Abbott I-Stat.В процессе теста апноэтической оксигенации выделяют три этапа.Первый этап. Внутриартериальный доступ. Для полученияартериальной крови желательно наличие катетера в периферическойартерии (лучевой). При его отсутствии проводится пункция артерии дляполучения артериальной крови. Перед пункцией лучевой артериинеобходимо провести пробу Аллена. Манёвр Аллена осуществляютследующим образом (см. рис. выше). Одной рукой врач пальпирует

26

Проба Аллена

Техника пункции лучевой артерии

локтевую артерию на кисти больного, а другой пережимает лучевуюартерию той же руки. Затем пережимает локтевую, а пальпируетлучевую. Если при пережатии одной из артерий на другой пропадаетпульсация, это означает, что в другой артерии кровотокколлатеральный, осуществляется через пальмарную артериальную дугу.Только при отрицательной пробе Аллена (оба сосуда сохраняютпульсацию при пережатии парного) возможна пункция лучевой артерии.Техника пункции. После обработки кисти и предплечья конечностьукладывается на стерильную пелёнку. Кисть приводится в положениепереразгибания, для чего под лучезапястный сустав можно подложитьскатанную салфетку или полотенце. Пальпируя левой рукой пульсациюна артерии, правой аккуратно пунктируют сосуд одноразовым 5 млшприцем с тонкой иглой для внутривенных пункций, наклоняя иглу куровню кожи под углом около 30°. Желательно использованиеимпортных тонких игл (например, Becton Dickinson). Набирают полныйшприц крови, после чего выкалывают его. Артерию после этогопридерживают 10 минут пальцами, после чего на место пункциинакладывают шарик и тугую давящую повязку. Сразу после извлеченияшприца иглу с него не снимают, закрывают её колпачком ивыталкивают немного крови из шприца под колпачок. Это позволитсохранить газовый состав пробы. В закрытом шприце пробутранспортируют в лабораторию.Второй этап. Набор целевых показателей. Перед непосредственнымвыполнением разъединительного теста, необходимо достичь стартовыхпоказателей:

РаСО2 35-45 мм рт.ст.РаО2 Не менее 200 мм рт.ст.О2 100%

Это достигается изменением состава воздуха (100% кислород),частоты дыхательных движений, минутной вентиляции лёгких,конечного экспираторного давления. Указанные показатели необходимодостичь и удерживать 10-15 минут. Таким образом, в истории болезнибольного должно быть два исследования газов артериальной крови,проведенные через 10-15 минут, демонстрирующих наличие требуемыхпоказателей. В некоторых случаях достичь указанных показателей неудаётся (например, при травме грудной клетке, длительнойпредшествующей вентиляции пациента высокочастотной ИВЛ). Винструкции 2016 года предусмотрена возможность проведения тестаапноэтической оксигенации пациентам с ХОБЛ при значении РаСО2

более 45 мм рт.ст.Третий этап. Разъединение. Сразу после того, как стартовые показателитеста достигнуты, отсоединяют интубационную трубку илитрахеоканюлю от аппарата ИВЛ, а в эндотрахеальную илитрахеостомическую трубку подают увлажнённый 100% кислород (около

27

6л/мин у взрослых, у детей — 60% от долженствующего объемадыхания). Сразу после этого повторно берут газы крови. Наблюдают запациентом. Появление даже единичных, слабых, неполных дыхательныхдвижений является признаком жизни ствола мозга. При этом тестнемедленно прекращают и возобновляют ИВЛ. Если дыхание невосстанавливается, повторяют анализ газов артериальной крови черезкаждые 10 минут у взрослых и 5 минут для детей до достижения рСО2 60мм рт.ст. и более.При проведении теста у пациента с ХОБЛ, у которого РаСО2 исходно неснижалась менее 45 мм рт.ст., достигают увеличения РаСО2 до цифры,превышающей исходную на 20 мм рт.ст. Если после достижения этогоуровня дыхательные движения не появятся, констатируютотрицательный результат теста апноэтической оксигенации ивозобновляют ИВЛ. Если в течение получаса достичь необходимыхпоказателей РаСО2 не удалось, тест апноэтической оксигенациипрекращают.

Все распечатки газового анализатора с верно напечатанным наних временем выполнения анализа должны быть вклеены в историюболезни с пояснениями (до начала теста на ИВЛ, через 10 минут отначала ИВЛ 100% кислородом, после отключения от ИВЛ, через 10минут от отключения от ИВЛ и т.п.). Так как нередко печать газовымианализаторами осуществляется на выгорающей со временемтермобумаге, желательно снять ксерокопию с соответствующейстраницы истории болезни.

Во всём мире обсуждается целесообразность выполнения тестаапноэтической оксигенации. С одной стороны, не былозарегистрировано ни одного случая выживания у больных, у которых вовремя разделительного теста появились дыхательные движения. Сдругой – тест содержит в себе потенциальную опасность, так как егопроведение может привести к развитию сердечно-сосудистыхосложнений.

2.6 Дополнительные (подтверждающие) тесты

Приведённые выше диагностические тесты достаточны дляконстатации смерти мозга. Необходимость в дополнительных тестахвозникает только при наличии определённых инструкцией показаний.

В настоящее время нормативные документы ограничиваютсятакими подтверждающими тестами:

Тест Показание к проведению

Электроэнцефалография (ЭЭГ) Не были оценены клиническиепризнаки 3-7 в разделе 2.4 из-за

наличия противопоказаний к ним;

28

Тест Показание к проведению

констатация смерти мозга у ребенка(с 1.01.2016)

Панангиография головы(ангиография обеих общих

сонных и позвоночных артерий)однократная

Не были оценены клиническиепризнаки 3-7 в разделе 2.4 из-заналичия противопоказаний к ним

Панангиография головы(ангиография обеих общих

сонных и позвоночных артерий)двукратная

Необходимость установить диагнозбез периода ожидания 6-72 часов

(см. далее)

Электроэнцефалография. Для выполнения ЭЭГ-исследованияиспользуются энцефалографы, имеющие не менее 8 каналоврегистрации. Электроэнцефалограмма (далее - ЭЭГ) регистрируется ианализируется при биполярных и монополярных отведениях.

Об отсутствии биоэлектрической активности мозгасвидетельствует запись ЭЭГ, в которой амплитуда активности от пикадо пика не превышает 2 мкВ при соблюдении следующих условий:запись осуществляется от скальповых электродов с расстоянием междуними не менее 10 см у взрослых пациентов и не менее 8 см у детей,используется не менее 8 электродов, расположенных по системе "10 -20%", и 2 ушных электрода, межэлектродное сопротивление должнобыть не менее 100 Ом и не более 10 кОм, определяется сохранностькоммутаций и отсутствие непредумышленного или умышленногосоздания электродных артефактов, запись проводится на каналахэнцефалографа с постоянной времени не менее 0,3 сек. причувствительности не больше 2 мкВ/мм (верхняя граница полосыпропускания частот не ниже 30 Гц).

Электрическое молчание коры мозга в этих условиях должносохраняться не менее 30 минут непрерывной регистрации. При наличиисомнений в электрическом молчании мозга необходима повторнаярегистрация ЭЭГ.

Оценка реактивности ЭЭГ на свет, громкий звук и боль: общеевремя стимуляции световыми вспышками, звуковыми стимулами иболевыми раздражениями должно быть не менее 10 минут, источниквспышек, подаваемых с частотой от 1 до 30 Гц, должен находиться нарасстоянии 20 см от глаз, интенсивность звуковых раздражителей(щелчков) - 100 дб, динамик находится около уха пациента, стимулымаксимальной интенсивности генерируются стандартными фото- ифоностимуляторами, для болевых раздражений применяют сильныеуколы стерильной иглой кожи больного.

29

Для установления отсутствия биоэлектрического молчания мозгане должны использоваться регистрация ЭЭГ по телефону, методыавтоматического, математического (спектрального, когерентного)анализа ЭЭГ.

Панангиография. Проведение панангиографии поройзатруднительно даже для высокоспециализированных стационаров. Дляпроведения исследования больного необходимо транспортировать врентгеноперационную, что при крайней нестабильности гемодинамикиявляется довольно рискованным.

Контрастируются магистральные сосудов головы (общие сонные ипозвоночные артерии) проводится в целях определения состояниямозгового кровообращения пациента. В случае проведения двукратнойконтрастной цифровой субтракционной панангиографии четырехмагистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии)интервал между исследованиями должен составлять не менее 30 минут.

Величина среднего артериального давления во время проведенияконтрастной цифровой субтракционной панангиографии четырехмагистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии)должна быть у взрослых пациентов не ниже 80 мм рт. ст., а у детей нениже физиологических возрастных значений:

1 год - 45 мм рт. ст.

от 2 до 5 лет - 55 мм рт. ст.



Если при проведении контрастной цифровой субтракционнойпанангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонныеи позвоночные артерии) выявляется, что ни одна из внутримозговыхартерий не заполняется контрастным веществом, то этосвидетельствует о прекращении мозгового кровообращения. Наангиограмме у такого больного отмечается «стоп-феномен»,отвечающий следующим условиям:

- Контраст вводится под высоким давлением (не ниже 80 ммрт.ст.) во все четыре артерии

- Никакого заполнения внутренней сонной артерии от уровнякаротидного синуса, позвоночной артерии от уровня входа вполость черепа не регистрируется

- Кровоток в системе наружной сонной артерии должен бытьсохранён

30

- Наполнение верхнего продольного синуса может бытьзамедлено

2.7 Добавочные диагностические методы

За рубежом для диагностики смерти мозга применяютсядиагностические методы, не нашедшие отражения в отечественнойинструкции. Несмотря на то, что официально их выполнение нетребуется, они могут быть выполнены для лучшего пониманияпатогенеза поражения мозга у больного. Факт их выполнения ирезультаты могут быть отражены в «Протоколе установления смертимозга» в разделе «IV. Комментарии»

Атропиновая проба. Входит в набор обязательныхдиагностических проб при констатации смерти мозга во многих странах,например, Испании. Выявляет жизнеспособность центра Х черепно-мозгового нерва (блуждающего). Заключается в ведении в венуатропина сульфата 0,04 мг/кг массы тела больного смониторированием частоты сердцебиения до и после инъекции. Присмерти мозга ЧСС увеличивается НЕ БОЛЕЕ 10% от первоначальногозначения. При этом больной не должен получать вазоактивныхпрепаратов (в том числе, допамин), которые могут повлиять навыполнение теста. Так как введение атропина приводит к расширениюзрачка, атропиновый тест делается после исследования реакциизрачков на свет.

Транскраниальная допплерография. Чувствительность этогометода составляет 91-99%, специфичность – 100%. Используетсяпортативный 2Гц, пульсоволновой допплеровский УЗИ-аппарат.Отсутствие сигнала на средних мозговых и позвоночных артерияхявляется сомнительным результатом, так как это может бытьартефактом при закрытии костного окна. Однако чаще всего при смертимозга регистрируется отсутствие диастолы или отраженный(реверберационный) обратный кровоток, вызванный повышениемвнутричерепного давления выше уровня диастолическогоартериального. Пульсовой индекс крайне высок, систолическая скоростькровотока минимальна.

31

Эти признаки объективно свидетельствуют о прекращениикровотока в головном мозге и его смерти. Несмотря на то, чтоюридически данный метод не является обязательным, его применениепозволяет убедительно доказать наличие смерти мозга.

Церебральная сцинтиграфия. Выполняется с Tc99m –гексаметазином. Изотоп растворяют ex tempore, в течение 30 минут отприготовления вводят в вену. Получают статические сцинтиграммы с500000 точками в момент введения препарата, через 30, 60 и 120 минут.Для подтверждения того, что препарат действительно введён,записывают сцинтиграмму печени. При смерти мозга на сцинтиграммахотсутствует окрашивание мозгового отдела черепа. Корреляция сангиографией хорошая. Настоящий метод пока не получил в нашейстране распространения.

Результаты выполненных исследований фиксируются в историиболезни, но протокол установления смерти мозга ещё не оформляется.

32

Транскраниальная допплерограмма у больного со смертью мозга. Нарисунке А видна диастолическая реверберация кровотока(волны ниже оси

Х), на рисунке Б – низкий кровоток в систолу. По E.F. Vijdicks, 2001

2.8 Наблюдение за больным

Для исключения каких-либо преходящих факторов идоказательства необратимости поражения головного мозга далееосуществляют наблюдение за пациентом. Отказаться от этого этапа исразу диагностировать смерть мозга можно только, выполнивпанангиографическое исследование.

При первичных поражениях мозга время наблюдения составляетне менее 6 часов у взрослых и 12 часов у детей. При вторичных – неменее 24 часов, при предшествовавшей интоксикации – до 72 часов,причём каждые 6 часов больному повторяют оценку комплексаклинических признаков, изложенных в разделе 2.4.

Всё это время за больным должно осуществляться тщательноенаблюдение во-первых для того, чтобы сразу же обнаружитьгипотетическое улучшение неврологического статуса, во-вторых из-закрайней нестабильности гемодинамики. Продолжают ведение больного,как уже было изложено в п. 2.3.

Бригада органного донорства в это время обычно находится либов данном учреждении, либо в пределах близкой доступности. Приостановке кровообращения и безуспешной реанимации такой пациентможет расцениваться как потенциальный донор.

По истечении времени ожидания повторяют определениеклинических симптомов, изложенных в разделе 2.4. Разъединительныйтест повторно не проводят.

33

Ангиосцинтиграфия при смерти мозга. На серии сцинтиграмм (интервал в2 секунды) контрастируется лицевой отдел и покровы черепа, отсутствие

контрастирования головного мозга. По E.F. Vijdicks, 2000

Если предполагается, что органы пациента будут изъяты в целяхтрансплантации, ИВЛ не прекращают, введение лекарственных средствпродолжают. Если пациент не рассматривается как потенциальныйдонор, респиратор останавливают, но только после оформленияПротокола установления смерти мозга. При этом сразу же запрекращением вентиляции происходит остановка кровообращения ибиологическая смерть.

2.9 Оформление документации

По завершении всех тестов, доказывающих наличие у больногосмерти мозга, приступают к оформлению основного документа –Протокола установления смерти мозга. Он составляется комиссионно, сучастием председателя комиссии – заведующего реанимационнымотделением (в дежурное время дежурного реаниматолога),невропатолога (нейрофизиолога), врачей функциональной диагностики,как являющихся сотрудниками данного ЛПУ, так и приглашённыхспециалистов. Не могут участвовать в констатации смерти мозгасотрудники службы донорства или отделений трансплантации органов.Протокол заполняется от руки.

На каждой странице протокола указывается ФИО пациента иставятся подписи всех участников консилиума.

В завершение оформление протокола фиксируется текущее времяи дата – время констатации смерти человека на основании диагнозасмерти мозга.

2.10 Органное донорство

В том случае, если больной расценивается как потенциальныйдонор, служба органного донорства осуществляет оформлениедокументации для использования его органов. Приглашается судебно-медицинский эксперт, который даёт заключение о возможности изъятияорганов у трупа для трансплантации. Служба донорства получаетсогласие на изъятие органов у главного врача ЛПУ, его заместителей (вдежурное время – у ответственного дежурного по стационару).

Операция изъятия органов производится в операционной тогоЛПУ, где находился больной. Перед операцией необходимостабилизировать гемодинамику больного. При начале операциивозможны автоматизмы спинного мозга в ответ на ноцицептивныйстимул - от клонических сокращений отдельных мышц до сложныхавтоматизмов, включая «знаки Лазаря», приапизм (см. раздел 1.5). Воизбежание таких явлений больным иногда вводят миорелаксанты(панкурониум, дитилин). Необходимо адекватно информировать

34

медицинский персонал о смысле происходящего и цели вводимых

медикаментов и проводимых процедур.

Литература

1. Guidelines for the determination of death. Report of the medicalconsultants on the diagnosis of death to the President'sCommission for the Study of Ethical Problems in Medicine andBiomedical and Behavioral Research. JAMA, 246, 1981.

2. Coma. In Aminoff MJ, Greenberg DA, Simon RP (eds): ClinicalNeurology, Third edition. Appleton & Lange, 1996.

3. Brain death. In Wynngaarden JB, Smith LH, Bennet JC (eds): CecilTextbook of Medicine, 20th edition. W B Saunders Company, 1996.

4. A Definition of Irreversible Coma - Report of the Ad Hoc Committeeof the Harvard Medical School to Examine the Definition of BrainDeath, 205 JAMA 337-350 (1968).

5. President's Commission for the Study of Ethical Problems inMedicine and Biomedical and Behavioral Research, Defining Death:Medical, Legal, and Ethical Issues in the Determination of Death(Government Printing Office, 1981).

6. Wijdicks, E. F.M. The diagnosis of brain death/N Engl J Med, Vol.344, No. 16 – 2001 – P. 1215-1221

7. Augusto D.E. Muerte encefalica en UCI. Servicio de MedicinaIntensiva. Hospital Central de Asturias. Oviedo. España.http://www.uninet.edu/cimc99/cursos/braindeath

8. "The Prolongation of Life" Речи Папы, 4:4 19589. "The determination of brain death and its relationship to human

death." Working Group, 10-14 December 1989, pp. XXVII-21010. Синкин М.В. Электрофизиологические методы в диагностике

смерти мозга // Диссертация на соискание учёной степеникандидата медицинских наук – Москва, 2005

35

Приложение №1ДЕЙСТВУЕТ ДО 31.12.2015

Зарегистрировано в Минюсте РФ 17 января 2002 г. N 3170

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ20 декабря 2001 г.

N 460ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ ПО КОНСТАТАЦИИ СМЕРТИ

ЧЕЛОВЕКАНА ОСНОВАНИИ ДИАГНОЗА СМЕРТИ МОЗГА

В соответствии с Законом Российской Федерации от 22 декабря1992 г. N 4180-1 "О трансплантации органов и (или) тканей человека"(Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации иВерховного Совета Российской Федерации, 1993, N 2, ст. 62)

ПРИКАЗЫВАЮ:Утвердить Инструкцию по констатации смерти человека на

основании диагноза смерти мозга.Министр

Ю.Л.ШЕВЧЕНКО

ПриложениеУТВЕРЖДЕНО

приказом Минздрава Россииот 20.12.2001 N 460

ИНСТРУКЦИЯПО КОНСТАТАЦИИ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА

НА ОСНОВАНИИ ДИАГНОЗА СМЕРТИ МОЗГА

I. Общие сведенияСмерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении

всех функций головного мозга, регистрируемое при работающем сердцеи искусственной вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна смертичеловека.

Решающим для констатации смерти мозга является сочетаниефакта прекращения функций всего головного мозга с доказательствомнеобратимости этого прекращения.

Право на установление диагноза смерти мозга дает наличиеточной информации о причинах и механизмах развития этого

36

состояния. Смерть мозга может развиваться в результате егопервичного или вторичного повреждения.

Смерть мозга в результате его первичного поврежденияразвивается вследствие резкого повышения внутричерепного давленияи обусловленного им прекращения мозгового кровообращения (тяжелаязакрытая черепно - мозговая травма, спонтанные и иныевнутричерепные кровоизлияния, инфаркт мозга, опухоли мозга,закрытая острая гидроцефалия и др.), а также вследствие открытойчерепно - мозговой травмы, внутричерепных оперативных вмешательствна мозге и др.

Вторичное повреждение мозга возникает в результате гипоксииразличного генеза, в т.ч. при остановке сердца и прекращении илирезком ухудшении системного кровообращения, вследствие длительнопродолжающегося шока и др.

II. Условия для установления диагноза смерти мозгаДиагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, пока не

исключены следующие воздействия: интоксикации, включаялекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок,метаболические эндокринные комы, а также применениенаркотизирующих средств и миорелаксантов.

Поэтому первое и непременное условие установления диагнозасмерти мозга заключается в доказательстве отсутствия воздействиялекарственных препаратов, угнетающих ЦНС и нервно - мышечнуюпередачу, интоксикаций, метаболических нарушений (в том числетяжелых электролитных, кислотно - основных, а также эндокринных) иинфекционных поражений мозга. Во время клинического обследованиябольного ректальная температура должна быть стабильно выше 32 град.С, систолическое артериальное давление не ниже 90 мм рт. ст. (приболее низком АД оно должно быть поднято внутривенным введениемвазопрессорных препаратов). При наличии интоксикации,установленной в результате токсикологического исследования, диагнозсмерти мозга до исчезновения ее признаков не рассматривается.

III. Комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно дляустановления диагноза смерти мозга3.1. Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).3.2. Атония всех мышц.3.3. Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области

тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихсявыше шейного отдела спинного мозга.

3.4. Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этомдолжно быть известно, что никаких препаратов, расширяющихзрачки, не применялось. Глазные яблоки неподвижны.

37

3.5. Отсутствие корнеальных рефлексов.3.6. Отсутствие окулоцефалических рефлексов. Для вызывания

окулоцефалических рефлексов врач занимает положение уизголовья кровати так, чтобы голова больного удерживалась междукистями врача, а большие пальцы приподнимали веки. Головаповорачивается на 90 градусов в одну сторону и удерживается вэтом положении 3 - 4 сек., затем - в противоположную сторону нато же время. Если при поворотах головы движений глаз непроисходит и они стойко сохраняют срединное положение, то этосвидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов.Окулоцефалические рефлексы не исследуются при наличии или приподозрении на травматическое повреждение шейного отделапозвоночника.

3.7. Отсутствие окуловестибулярных рефлексов. Для исследованияокуловестибулярных рефлексов проводится двусторонняякалорическая проба. До ее проведения необходимо убедиться вотсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову больногоподнимают на 30 градусов выше горизонтального уровня. Внаружный слуховой проход вводится катетер малых размеров,производится медленное орошение наружного слухового проходахолодной водой (температура +20 град. С, 100 мл) в течение 10 сек.При сохранной функции ствола головного мозга через 20 - 25 сек.появляется нистагм или отклонение глаз в сторону медленногокомпонента нистагма. Отсутствие нистагма или отклонения глазныхяблок при калорической пробе, выполненной с двух сторон,свидетельствует об отсутствии окуловестибулярных рефлексов.

3.8. Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, которыеопределяются путем движения эндотрахеальной трубки в трахее иверхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера вбронхах для аспирации секрета.

3.9. Отсутствие самостоятельного дыхания. Регистрация отсутствиядыхания не допускается простым отключением от аппарата ИВЛ,так как развивающаяся при этом гипоксия оказывает вредноевлияние на организм и, прежде всего, на мозг и сердце. Отключениебольного от аппарата ИВЛ должно производиться с помощьюспециально разработанного разъединительного теста (тестапноэтической оксигенации).

Разъединительный тест проводится после того, как полученырезультаты по пп. 3.1 - 3.8. Тест состоит из трех элементов:а) для мониторинга газового состава крови (РаО2 и РаСО2) должна быть

канюлирована одна из артерий конечности;б) перед отсоединением вентилятора необходимо в течение 10 - 15

минут проводить ИВЛ в режиме, обеспечивающем нормокапнию(PaCO2 - 35 - 45 мм рт. ст.) и гипероксию (PaO2 не менее 200 мм рт.

38

ст.) - FiO2 = 1,0 (т.е. 100% кислород), подобранная VE (минутнаявентиляция легких), оптимальный PEEP (ПКЭД - положительноеконечное экспираторное давление);

в) после выполнения пп. а) и б) аппарат ИВЛ отключают и вэндотрахеальную или трахеостомическую трубку подаютувлажненный 100% кислород со скоростью 6 л в минуту. В это времяпроисходит накопление эндогенной углекислоты, контролируемоепутем забора проб артериальной крови. Этапы контроля газов кровиследующие: 1) до начала теста в условиях ИВЛ; 2) через 10 - 15минут после начала ИВЛ 100% кислородом; 3) сразу послеотключения от ИВЛ, далее через каждые 10 минут, пока РаСО2 недостигнет 60 мм рт. ст. Если при этих или более высоких значенияхРаСО2 спонтанные дыхательные движения не восстанавливаются,разъединительный тест свидетельствует об отсутствии функцийдыхательного центра ствола головного мозга. При появленииминимальных дыхательных движений ИВЛ немедленновозобновляется.

IV. Дополнительные (подтверждающие) тесты к комплексу клиническихкритериев при установлении диагноза смерти мозга

Диагноз смерти мозга может быть достоверно установлен наосновании клинических тестов (см. пп. 3.1 - 3.9). Дополнительные тестывыполняются после выявления признаков, описанных в пп. 3.1 - 3.9. ЭЭГ- исследование (см. п. 4.1) обязательно проводится для подтвержденияклинического диагноза смерти мозга во всех ситуациях, где имеютсясложности в выполнении пп. 3.6 - 3.7 (травма или подозрение на травмушейного отдела позвоночника, перфорация барабанных перепонок).Панангиография магистральных артерий головы (см. п. 4.2) проводитсядля укорочения необходимой продолжительности наблюдения (см. п. 5).4.1. Установление отсутствия электрической активности мозга

выполняется в соответствии с международными положениямиэлектроэнцефалографического исследования в условиях смертимозга. За электрическое молчание мозга принимается запись ЭЭГ, вкоторой амплитуда активности от пика до пика не превышает 2мкВ, при записи от скальповых электродов с расстоянием междуними не меньше 10 см и при сопротивлении до 10 кОм, но неменьше 100 Ом. Используются игольчатые электроды, не менее 8,расположенные по системе "10 - 20%", и 2 ушных электрода.Межэлектродное сопротивление должно быть не менее 100 Ом и неболее 10 кОм, межэлектродное расстояние - не менее 10 см.Необходимо определение сохранности коммутаций и отсутствиянепредумышленного или умышленного создания электродныхартефактов. Запись проводится на каналах энцефалографа спостоянной времени не менее 0,3 сек. при чувствительности не

39

больше 2 мкВ/мм (верхняя граница полосы пропускания частот нениже 30 Гц). Используются аппараты, имеющие не менее 8 каналов.ЭЭГ регистрируется при би- и монополярных отведениях.Электрическое молчание коры мозга в этих условиях должносохраняться не менее 30 минут непрерывной регистрации. Приналичии сомнений в электрическом молчании мозга необходимаповторная регистрация ЭЭГ. Оценка реактивности ЭЭГ на свет,громкий звук и боль: общее время стимуляции световымивспышками, звуковыми стимулами и болевыми раздражениями неменее 10 минут. Источник вспышек, подаваемых с частотой от 1 до30 Гц, должен находиться на расстоянии 20 см от глаз.Интенсивность звуковых раздражителей (щелчков) - 100 дб.Динамик находится около уха больного. Стимулы максимальнойинтенсивности генерируются стандартными фото- ифоностимуляторами. Для болевых раздражений применяютсясильные уколы кожи иглой. ЭЭГ, зарегистрированная по телефону,не может быть использована для определения электрическогомолчания мозга.

4.2. При определении отсутствия мозгового кровообращенияпроизводится контрастная двукратная панангиография четырехмагистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночныеартерии) с интервалом не менее 30 минут. Среднее артериальноедавление во время ангиографии должно быть не менее 80 мм рт. ст.Если при ангиографии выявляется, что ни одна из внутримозговыхартерий не заполняется контрастным веществом, то этосвидетельствует о прекращении мозгового кровообращения.

V. Продолжительность наблюдения5.1. При первичном поражении мозга для установления клинической

картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть неменее 6 часов с момента первого установления признаков,описанных в пп. 3.1 - 3.9. По окончании этого времени проводитсяповторная регистрация результатов неврологического осмотра,выявляющая выпадение функций мозга согласно пп. 3.1 - 3.8.Разъединительный тест (см. п. 3.9) повторно не выполняется.Данный период наблюдения может быть сокращен, если сразу жепосле установления выпадения функций мозга в соответствии с пп.3.1 - 3.9 проводится двукратная панангиография магистральныхартерий головы, выявляющая прекращение мозговогокровообращения (см. п. 4.2). В данной ситуации смерть мозгаконстатируется без дальнейшего наблюдения.

5.2. При вторичном поражении мозга для установленияклинической картины смерти мозга длительность наблюдениядолжна быть не менее 24 часов с момента первого установления

40

признаков, описанных в пп. 3.1 - 3.9, а при подозрении наинтоксикацию длительность наблюдения увеличивается до 72часов. В течение этих сроков каждые 2 часа производитсярегистрация результатов неврологических осмотров, выявляющихвыпадение функций мозга в соответствии с пп. 3.1 - 3.8. Данныйпериод наблюдения также может быть сокращен, если сразу жепосле установления выпадения функций мозга в соответствии с пп.3.1 - 3.9 проводится двукратная панангиография магистральныхартерий головы, выявляющая прекращение мозговогокровообращения (см. п. 4.2). При проведении регистрацииневрологических осмотров необходимо учитывать, что спинальныерефлексы и автоматизмы могут наблюдаться в условияхпродолжающейся ИВЛ.

VI. Установление диагноза смерти мозга и документация6.1. Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей лечебно -

профилактического учреждения, где находится больной, в составе:реаниматолога - анестезиолога с опытом работы в отделенииинтенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет и невролога стаким же стажем работы по специальности. Для проведенияспециальных исследований в состав комиссии включаютсяспециалисты по дополнительным методам исследований с опытомработы по специальности не менее 5 лет, в том числе иприглашаемые из других учреждений на консультативной основе.Назначение состава комиссии и утверждение Протоколаустановления смерти мозга производится заведующимреанимационным отделением, где находится больной, а во времяего отсутствия - ответственным дежурным врачом учреждения.

6.2. В комиссию не могут включаться специалисты, принимающиеучастие в заборе и трансплантации органов.

6.3. Основным документом является Протокол установления смертимозга, который имеет значение для прекращения реанимационныхмероприятий и для изъятия органов. В Протоколе установлениясмерти мозга должны быть указаны данные всех исследований,фамилии, имена и отчества врачей - членов комиссии, их подписи,дата, час регистрации смерти мозга и, следовательно, смертичеловека (приложение).

6.4. Ответственными за постановку диагноза смерти человека являютсяврачи, установившие смерть мозга, того лечебно -профилактического учреждения, где больной умер.

6.5. Настоящая Инструкция не распространяется на установлениесмерти мозга у детей.

41

Приложение №2.

ДЕЙСТВУЕТ ДО 31.12.2015Приложениек “Инструкции по констатациисмерти человека на основаниидиагноза смерти мозга”Приказ Минздрава РФ от 20 декабря 2001 г. N 460

ПРОТОКОЛ УСТАНОВЛЕНИЯ СМЕРТИ МОЗГА

Фамилия Имя ОтчествоДата рождения Возраст N истории болезниДиагноз заболевания, приведшего к смерти мозга

Комиссия в составе:врача-анестезиолога-реаниматологаврача-неврологаврачей-специалистов

в течение __________ часов обследовали состояние больного и констатируют, что:I. Исключены следующие факторы, препятствующие установлению диагноза смерти мозга

(констатация факторов отмечается словом "исключено")Артериальное систолическое давление ниже 90 мм.рт.ст. (указать цифры) Ректальная температура ниже 320 С (указать цифры) Интоксикации, включая лекарственныеМиорелаксантыНаркотизирующие средстваМетаболические или эндокринные комы Гиповолемическии шокПервичная гипотермия

II. Зарегистрированы следующие признаки, указывающие на прекращение функциибольших полушарий и ствола головного мозга (констатация признаков и данных

дополнительных тестов отмечается словом "да")Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома)Отсутствие самостоятельного дыханияОтсутствие реакции на сильные болевые раздражители (надавливание на тригеминальные точки, грудину) и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозгаАтония всех мышцЗрачки не реагируют на свет Диаметр зрачков больше 5 мм Отсутствие корнеальных рефлексов Отсутствие окулоцефалических рефлексовОтсутствие окуловестибулярных рефлексов

42

Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов (при движении эндотрахеальной трубки и санации дыхательных путей)Отсутствие самостоятельного дыхания во время разъединительного теста (уровень РаСО2 должен быть не менее 60 мм. рт.ст.) а) РаСО2 в конце проверки апноэ (мм рт.ст.)б) РаО2 в конце проверки апноэ (мм рт.ст.)

III. Дополнительные (подтверждающие) тесты(констатация данных дополнительных тестов отмечается словом "да")

А. Электроэнцефалограмма (полное электрическое молчание мозга) Б. Церебральное панангиография (отсутствие заполнения внутримозговых артерий)

IV. Комментарии

V. Заключение Рассмотрев вышеуказанные результаты и руководствуясь в их трактовке Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, свидетельствуем о смерти больного

на основании смерти мозга.Дата «____» _______ 20___ г Время смерти ___________

Подписи врачей, входящих в комиссию:

подпись фамилия, имя, отчество



43

Приложение 3.Вступает в силу с 01.01.2016

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗот 25 декабря 2014 г. N 908н

О ПОРЯДКЕ УСТАНОВЛЕНИЯ ДИАГНОЗА СМЕРТИ МОЗГА ЧЕЛОВЕКАЗарегистрировано в Минюсте России 12 мая 2015 г. N 37230

В соответствии с пунктом 4 Правил определения момента смерти человека, втом числе критериев и процедуры установления смерти человека, утвержденныхпостановлением Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г. N950 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 39, ст. 5289),приказываю:1. Утвердить:Порядок установления диагноза смерти мозга человека согласно приложению N1;форму протокола установления диагноза смерти мозга человека согласно приложению N 2.2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2001 г. N 460 "Об утверждении Инструкциипо констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 января 2002 г., регистрационный N 3170).3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2016 года.

МинистрВ.И.СКВОРЦОВА

Приложение N 1к приказу Министерства здравоохраненияРоссийской Федерацииот 25 декабря 2014 г. N 908н

ПОРЯДОК УСТАНОВЛЕНИЯ ДИАГНОЗА СМЕРТИ МОЗГА ЧЕЛОВЕКА

1. Настоящий Порядок определяет правила установления диагноза смерти мозгачеловека, в том числе у детей в возрасте 1 года и старше, в медицинскихорганизациях и иных организациях, осуществляющих медицинскуюдеятельность, независимо от их организационно-правовой формы (далее -медицинские организации).2. Смерть мозга человека наступает при полном и необратимом прекращениивсех функций головного мозга, регистрируемом при работающем сердце иискусственной вентиляции легких <1>. Момент смерти мозга человека являетсямоментом смерти человека.

44

--------------------------------<1> Часть 2 статьи 66 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основахохраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собраниезаконодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст.6165).

3. Смерть мозга человека возникает в результате его первичного иливторичного повреждения.Смерть мозга человека в результате его первичного повреждения развиваетсявследствие его прямого повреждения, в том числе при черепно-мозговойтравме, внутричерепных кровоизлияниях, инфарктах мозга, опухолях мозга,закрытой острой гидроцефалии, внутричерепных оперативных вмешательствах.Вторичное повреждение мозга человека возникает в результате егоопосредованного повреждения при гипоксии различного генеза, в том числе припрекращении или ухудшении системного кровообращения.4. Диагноз смерти мозга человека устанавливается консилиумом врачей вмедицинской организации, в которой находится пациент.Консилиум врачей созывается лечащим врачом, назначаемым руководителемструктурного подразделения медицинской организации (во время егоотсутствия - лицом, его замещающим), оказывающего медицинскую помощь попрофилю "анестезиология и реаниматология" в круглосуточном режиме(отделение (центр) анестезиологии-реанимации, отделение реанимации иинтенсивной терапии) <1>.--------------------------------<1> Приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 919н "Об утверждении Порядкаоказания медицинской помощи взрослому населению по профилю"анестезиология и реаниматология" (зарегистрирован Минюстом России29.12.2012, регистрационный N 26512), приказ Минздрава России от 12.11.2012 N909н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям попрофилю "анестезиология и реаниматология" (зарегистрирован МинюстомРоссии 29.12.2012, регистрационный N 26514) с изменениями, внесеннымиприказом Минздрава России от 09.07.2013 N 434н (зарегистрирован МинюстомРоссии 02.08.2013, регистрационный N 29236).

В состав консилиума врачей должны быть включены врач-анестезиолог-реаниматолог и врач-невролог, имеющие опыт работы по специальности неменее чем пять лет <1>. При установлении диагноза смерти мозга у детейврач-невролог, включаемый в состав консилиума врачей, должен иметь опытработы по оказанию медицинской помощи детям, также в состав консилиумаврачей дополнительно включается врач-педиатр, имеющий опыт работы поспециальности не менее чем пять лет. В состав консилиума врачей включаетсялечащий врач.Для проведения электроэнцефалографического исследования (далее - ЭЭГ-исследование), контрастной цифровой субтракционной панангиографиичетырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии)в состав консилиума врачей включаются врачи-специалисты пофункциональным и лучевым методам диагностики (врач функциональнойдиагностики, врач-рентгенолог), имеющие опыт работы по специальности не

45

менее пяти лет.В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты,принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или)тканей <1>.--------------------------------<1> Часть 3 статьи 66 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основахохраны здоровья граждан в Российской Федерации".

5. Диагноз смерти мозга человека устанавливается при соблюденииодновременно следующих условий:1) консилиумом врачей установлено отсутствие признаков и данных:- об интоксикациях, включая лекарственные. При наличии интоксикациипроцедура установления диагноза смерти мозга человека начинается поистечении четырех периодов полувыведения лекарственного препарата илииного вещества, вызвавшего интоксикацию;- о первичной гипотермии;- о гиповолемическом шоке;- о метаболических и эндокринных комах;- о применении лекарственных препаратов для анестезии, анальгетиков,наркотических средств, психотропных веществ, миорелаксантов, иныхлекарственных препаратов, угнетающих центральную нервную систему инервно-мышечную передачу, а также лекарственных препаратов, расширяющихзрачки. При предшествующем использовании данных лекарственных препаратовв лечебных целях процедура установления диагноза смерти мозга человеканачинается по истечении не менее одного периода полувыведения от моментапоследнего их введения;- об инфекционных поражениях мозга;2) во время обследования пациента ректальная температура должна бытьстабильно выше 34 °C, систолическое артериальное давление, в том числе нафоне проведения интенсивной терапии, у взрослых не ниже 90 мм рт. ст., удетей в зависимости от возраста:

от 1 до 3 лет - не ниже 75 мм рт. ст.



Сведения об отсутствии признаков и данных, указанных в подпункте 1настоящего пункта, а также о значениях ректальной температуры исистолического артериального давления вносятся в Протокол установлениядиагноза смерти мозга, оформляемый в соответствии с приложением N 2 кнастоящему приказу (далее - Протокол).6. В целях установления диагноза смерти мозга человека консилиумом врачейосуществляется определение наличия клинических критериев смерти мозгачеловека в следующей последовательности:1) полное и устойчивое отсутствие сознания (кома);

46

2) атония всех мышц (наличие спинальных автоматизмов не является признакомотсутствия атонии мышц);3) отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в областитригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейногоотдела спинного мозга;4) неподвижность глазных яблок, отсутствие реакции максимальнорасширенных зрачков (для взрослых диаметр зрачков более 5 мм, для детей -более 4 мм) на прямой яркий свет.При отсутствии возможности оценить состояние глазных яблок и зрачков собеих сторон вследствие травмы лица, травмы одного или обоих глазных яблок,данный клинический критерий не определяется, при этом в случаеодностороннего повреждения обязательным является определениенеподвижности глазного яблока и отсутствие реакции максимальнорасширенного зрачка (для взрослых диаметр зрачков более 5 мм, для детей -более 4 мм) на прямой яркий свет на неповрежденной стороне;5) отсутствие корнеальных рефлексов.При отсутствии возможности исследовать корнеальные рефлексы с обеихсторон вследствие травмы лица, травмы одного или обоих глазных яблокданный клинический критерий не определяется, при этом в случаеодностороннего повреждения обязательным является определение отсутствиякорнеального рефлекса на неповрежденной стороне;6) отсутствие окулоцефалических рефлексов, подтвержденное путемприменения следующей методики: для вызывания окулоцефалическихрефлексов врач занимает положение у изголовья пациента так, чтобы головапациента удерживалась между двумя кистями рук врача, а большие пальцы рукприподнимали веки. Голова пациента поворачивается на 90 градусов в однусторону и удерживается в этом положении 3 - 4 секунды, затем - впротивоположную сторону на то же время. Если при поворотах головы пациентадвижений глаз не происходит, и они стойко сохраняют срединное положение, тоэто свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов.Окулоцефалические рефлексы не исследуются и их отсутствие не определяетсяпри наличии травматического повреждения шейного отдела позвоночника.При отсутствии возможности исследовать окулоцефалические рефлексы с обеихсторон вследствие травмы лица, травмы одного или обоих глазных яблокотсутствие окулоцефалических рефлексов не определяется, при этом в случаеодностороннего повреждения обязательным является определение отсутствияокулоцефалического рефлекса на неповрежденной стороне;7) отсутствие окуловестибулярных рефлексов, подтвержденное путемпроведения двусторонней калорической пробы.До проведения указанной пробы необходимо убедиться в отсутствииперфорации барабанных перепонок. Голову пациента поднимают на 30 градусоввыше горизонтального уровня, в наружный слуховой проход вводится катетер,свободно входящий в него, и производится медленное орошение наружногослухового прохода водой температурой от 0 °C до +5 °C, в объеме 2 - 3 мл/кгвеса (у взрослых до 100 мл) в течение 10 секунд. При сохранной функции стволаголовного мозга через 20 - 25 секунд появляется нистагм или отклонениеглазных яблок в сторону медленного компонента нистагма. Отсутствиенистагма или отклонения глазных яблок при проведении двусторонней

47

калорической пробы свидетельствует об отсутствии окуловестибулярныхрефлексов.При отсутствии возможности провести двустороннюю калорическую пробувследствие перфорации одной или обеих барабанных перепонок, травмы лица,травмы одного или обоих глазных яблок, отсутствие окуловестибулярныхрефлексов не определяется, при этом при одностороннем поврежденииобязательным является проведение калорической пробы на неповрежденнойстороне;8) отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов при движенииэндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также припродвижении санационного катетера при санации трахеи и верхнихдыхательных путей;9) отсутствие самостоятельного дыхания, подтвержденное положительнымтестом апноэтической оксигенации. Регистрация отсутствия самостоятельногодыхания не допускается простым отключением от аппарата искусственнойвентиляции легких (далее - ИВЛ).Тест апноэтической оксигенации состоит из трех этапов и выполняется врачом-анестезиологом-реаниматологом.На первом этапе теста апноэтической оксигенации производится катетеризацияодной из артерий пациента в целях подготовки к оценке и мониторингу

газового состава крови ( 2PaO и 2PaCO

).Второй этап теста апноэтической оксигенации заключается в проведении ИВЛ,

обеспечивающей исходную гипероксию ( 2PaO не менее 200 мм рт. ст.) и

исходную нормокапнию ( 2PaCO - 35 - 45 мм рт. ст.), для чего проводится ИВЛ

с 2FiO = 1,0 (т.е. 100% кислород) с подобранной минутной вентиляцией легких

(VE) в соответствии с массой тела, возрастом и оптимальным положительнымдавлением в конце выдоха (ПДКВ). У пациентов с хронической обструктивной

бронхолегочной патологией допускается исходное значение 2PaCO более 45

мм рт. ст.Третий этап теста апноэтической оксигенации начинается с отсоединенияпациента от аппарата ИВЛ и заключается в струйной непрерывной подачепациенту, отсоединенному от аппарата ИВЛ, увлажненного 100% кислородачерез эндотрахеальную или трахеостомическую трубку (для взрослых пациентовв объеме около 6 л/мин., для детей - в объеме, равном 60% от долженствующейвесу и возрасту величины минутного объема дыхания). Во время проведениятретьего этапа теста апноэтической оксигенации происходит накоплениеэндогенной углекислоты, контролируемое путем проведения исследования пробартериальной крови.Контроль газов крови проводится:на первом этапе теста апноэтической оксигенации в условиях ИВЛ;на втором этапе теста апноэтической оксигенации для контроля достижения

исходных значений 2PaO и 2PaCO

;в начале третьего этапа теста апноэтической оксигенации сразу после

48

отсоединения пациента от аппарата ИВЛ и далее через каждые 10 минут у

взрослых пациентов и через каждые 5 минут у детей, пока 2PaCO не достигнет

60 мм рт. ст., либо у пациентов с хронической обструктивной бронхолегочнойпатологией - сразу после отсоединения пациента от аппарата ИВЛ и далее

через каждые 10 минут, пока 2PaCO не увеличится на 20 мм рт. ст. от

исходного уровня, после чего тест прекращают и возобновляют ИВЛ.Тест апноэтической оксигенации считается положительным и свидетельствуетоб отсутствии функциональной активности (жизнедеятельности) дыхательногоцентра ствола головного мозга в случае, если у взрослых пациентов и детей -

при достижении 2PaCO 60 мм рт. ст. и более либо у пациентов с хронической

обструктивной бронхолегочной патологией при увеличении 2PaCO на 20 мм

рт. ст. от исходного уровня спонтанные дыхательные движения невосстанавливаются.Тест апноэтической оксигенации считается отрицательным, его проведениенемедленно прекращается и возобновляется ИВЛ в следующих случаях:в ходе выполнения теста апноэтической оксигенации появляются дыхательныедвижения;у взрослых пациентов и детей по истечении 30 минут от начала третьего этапа

уровень 2PaCO не достигает 60 мм рт. ст.;

у пациентов с хронической обструктивной бронхолегочной патологией по

истечении 30 минут от начала третьего этапа уровень 2PaCO не

увеличивается на 20 мм рт. ст. от исходного уровня.7. Сведения о подтверждении наличия клинических критериев смерти мозгачеловека, о наличии или отсутствии травм лица, одного или обоих глазныхяблок, шейного отдела позвоночника, перфорации одной или обеих барабанныхперепонок, хронической обструктивной бронхолегочной патологии, влияющихна определение клинических критериев смерти мозга человека, а также иныесведения, связанные с проведением процедуры диагностики смерти мозгачеловека, вносятся консилиумом врачей в Протокол.Определение клинических критериев смерти мозга человека прекращается вслучае неподтверждения наличия любого клинического критерия, в том числепри одностороннем его определении в соответствии с подпунктами 4 - 7 пункта6 настоящего Порядка.8. Диагноз смерти мозга у взрослых пациентов при наличии возможностиопределения всех клинических критериев смерти мозга человека, указанных вподпунктах 1 - 9 пункта 6 настоящего Порядка, достоверно устанавливается наосновании:первичного подтверждения наличия всех клинических критериев, указанных вподпунктах 1 - 9 пункта 6 настоящего Порядка;результатов двукратной контрастной цифровой субтракционнойпанангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные ипозвоночные артерии), проводимой в соответствии с пунктом 11 настоящегоПорядка, или результатов периода наблюдения.

49

Решение о проведении двукратной контрастной цифровой субтракционнойпанангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные ипозвоночные артерии) или об установлении периода наблюдения принимаетконсилиум врачей после первичного подтверждения наличия всех клиническихкритериев, указанных в подпунктах 1 - 9 пункта 6 настоящего Порядка.В случае установления периода наблюдения через каждые 6 часов и по егоокончании проводится повторное определение наличия клинических критериев,указанных в подпунктах 1 - 8 пункта 6 настоящего Порядка. Тест апноэтическойоксигенации в целях установления отсутствия самостоятельного дыхания втечение периода наблюдения и по его окончании повторно не выполняется.Период наблюдения в соответствии с настоящим пунктом должен составлять:при первичном повреждении мозга - не менее 6 часов от момента первичногоподтверждения наличия всех клинических критериев, указанных в подпунктах 1- 9 пункта 6 настоящего Порядка;при вторичном повреждении мозга - не менее 24 часов от момента первичногоподтверждения наличия всех клинических критериев, указанных в подпунктах 1- 9 пункта 6 настоящего Порядка;при предшествующей интоксикации период наблюдения увеличивается до 72часов от момента первичного подтверждения наличия всех клиническихкритериев, указанных в подпунктах 1 - 9 пункта 6 настоящего Порядка.По решению консилиума врачей период наблюдения может быть досрочнопрекращен, при этом должна быть проведена двукратная контрастная цифроваясубтракционная панангиография четырех магистральных сосудов головы(общие сонные и позвоночные артерии) в соответствии с пунктом 11 настоящегоПорядка.Диагноз смерти мозга человека в соответствии с настоящим пунктомустанавливается в следующих случаях:при первичном подтверждении наличия всех клинических критериев, указанныхв подпунктах 1 - 9 пункта 6 настоящего Порядка, и выявлении отсутствиязаполнения внутримозговых артерий контрастным веществом по результатамдвукратной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырехмагистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии);при первичном подтверждении наличия всех клинических критериев, указанныхв подпунктах 1 - 9 пункта 6 настоящего Порядка, и повторном подтверждении втечение периода наблюдения и по его окончании наличия всех клиническихкритериев, указанных в подпунктах 1 - 8 пункта 6 настоящего Порядка;в случае досрочного прекращения периода наблюдения - при первичномподтверждении наличия всех клинических критериев, указанных в подпунктах 1- 9 пункта 6 настоящего Порядка, повторном подтверждении в течение и поокончании периода наблюдения наличия всех клинических критериев,указанных в подпунктах 1 - 8 пункта 6 настоящего Порядка, и выявленииотсутствия заполнения внутримозговых артерий контрастным веществом порезультатам двукратной контрастной цифровой субтракционнойпанангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные ипозвоночные артерии).Процедура установления диагноза смерти мозга человека прекращается всоответствии с настоящим пунктом в следующих случаях:если при первичном определении либо повторном определении в течение или

50

по окончании периода наблюдения наличия клинических критериев смертимозга человека не подтверждается наличие хотя бы одного клиническогокритерия из числа указанных в пункте 6 настоящего Порядка и определениекоторых осуществлялось при установлении диагноза смерти мозга человека всоответствии с настоящим пунктом;если по результатам двукратной контрастной цифровой субтракционнойпанангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные ипозвоночные артерии) выявляется заполнение контрастным веществом хотя быодной внутримозговой артерии либо ее части.9. Диагноз смерти мозга у детей при наличии возможности определения всехклинических критериев смерти мозга человека, указанных в подпунктах 1 - 9пункта 6 настоящего Порядка, достоверно устанавливается на основании:первичного подтверждения наличия всех клинических критериев, указанных вподпунктах 1 - 9 пункта 6 настоящего Порядка;результатов ЭЭГ-исследования, проводимого в соответствии с пунктом 12настоящего Порядка;результатов двукратной контрастной цифровой субтракционнойпанангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные ипозвоночные артерии), проводимой в соответствии с пунктом 11 настоящегоПорядка, или результатов периода наблюдения.Решение о проведении двукратной контрастной цифровой субтракционнойпанангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные ипозвоночные артерии) или об установлении периода наблюдения принимаетконсилиум врачей после установления отсутствия биоэлектрической активностимозга по результатам ЭЭГ-исследования.Период наблюдения в случае его установления в соответствии с настоящимпунктом должен составлять:при первичном повреждении мозга - не менее 12 часов от моментаустановления отсутствия биоэлектрической активности мозга по результатамЭЭГ-исследования;при вторичном повреждении мозга - не менее 24 часов от моментаустановления отсутствия биоэлектрической активности мозга по результатамЭЭГ-исследования;при предшествующей интоксикации период наблюдения увеличивается до 72часов от момента установления отсутствия биоэлектрической активности мозгапо результатам ЭЭГ-исследования.Повторное определение клинических критериев смерти мозга человека втечение периода наблюдения и по его окончании, принятие решения одосрочном прекращении периода наблюдения осуществляются в соответствии спунктом 8 настоящего Порядка.Диагноз смерти мозга человека в соответствии с настоящим пунктомустанавливается в следующих случаях:при первичном подтверждении наличия всех клинических критериев, указанныхв подпунктах 1 - 9 пункта 6 настоящего Порядка, установлении отсутствиябиоэлектрической активности мозга по результатам ЭЭГ-исследования ивыявлении отсутствия заполнения внутримозговых артерий контрастнымвеществом по результатам двукратной контрастной цифровой субтракционнойпанангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и

51

позвоночные артерии);при первичном подтверждении наличия всех клинических критериев, указанныхв подпунктах 1 - 9 пункта 6 настоящего Порядка, установлении отсутствиябиоэлектрической активности мозга по результатам ЭЭГ-исследования иповторном подтверждении в течение периода наблюдения и по его окончанииналичия всех клинических критериев, указанных в подпунктах 1 - 8 пункта 6настоящего Порядка;в случае досрочного прекращения периода наблюдения - при первичномподтверждении наличия всех клинических критериев, указанных в подпунктах 1- 9 пункта 6 настоящего Порядка, установлении отсутствия биоэлектрическойактивности мозга по результатам ЭЭГ-исследования, повторном подтверждениив течение и по окончании периода наблюдения наличия всех клиническихкритериев, указанных в подпунктах 1 - 8 пункта 6 настоящего Порядка, ивыявлении отсутствия заполнения внутримозговых артерий контрастнымвеществом по результатам двукратной контрастной цифровой субтракционнойпанангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные ипозвоночные артерии).Процедура установления диагноза смерти мозга человека прекращается всоответствии с настоящим пунктом в следующих случаях:если при первичном определении либо повторном определении в течение илипо окончании периода наблюдения наличия клинических критериев смертимозга человека не подтверждается наличие хотя бы одного клиническогокритерия из числа указанных в пункте 6 настоящего Порядка и определениекоторых осуществлялось при установлении диагноза смерти мозга человека всоответствии с настоящим пунктом;если по результатам ЭЭГ-исследования не установлено отсутствиебиоэлектрической активности мозга;если по результатам двукратной контрастной цифровой субтракционнойпанангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные ипозвоночные артерии) выявляется заполнение контрастным веществом хотя быодной внутримозговой артерии либо ее части.10. Диагноз смерти мозга у взрослых пациентов и у детей при отсутствиивозможности определения одного или нескольких клинических критериевсмерти мозга человека, указанных в подпунктах 4 - 7 пункта 6 настоящегоПорядка (вследствие травм лица, одного или обоих глазных яблок, шейногоотдела позвоночника, перфорации одной или обеих барабанных перепонок),достоверно устанавливается на основании:первичного подтверждения наличия всех клинических критериев, указанных вподпунктах 1 - 3, 8, 9 пункта 6 настоящего Порядка, и тех клиническихкритериев, которые указаны в подпунктах 4 - 7 пункта 6 настоящего Порядка икоторые существует возможность определить;результатов ЭЭГ-исследования, проводимого в соответствии с пунктом 12настоящего Порядка;результатов двукратной контрастной цифровой субтракционнойпанангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные ипозвоночные артерии), проводимой в соответствии с пунктом 11 настоящегоПорядка, либо результатов однократной контрастной цифровой субтракционнойпанангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и

52

позвоночные артерии) и периода наблюдения.Решение о проведении двукратной контрастной цифровой субтракционнойпанангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные ипозвоночные артерии) или проведении однократной контрастной цифровойсубтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы(общие сонные и позвоночные артерии) совместно с установлением периоданаблюдения принимает консилиум врачей после установления отсутствиябиоэлектрической активности мозга по результатам ЭЭГ-исследования.Период наблюдения в случае его установления в соответствии с настоящимпунктом должен составлять:при первичном повреждении мозга - не менее 6 часов для взрослых и не менее12 часов для детей от момента выявления отсутствия заполнениявнутримозговых артерий контрастным веществом по результатам однократнойконтрастной цифровой субтракционной панангиографии четырехмагистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии);при вторичном повреждении мозга - не менее 24 часов от момента выявленияотсутствия заполнения внутримозговых артерий контрастным веществом порезультатам однократной контрастной цифровой субтракционнойпанангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные ипозвоночные артерии);при предшествующей интоксикации период наблюдения увеличивается до 72часов от момента выявления отсутствия заполнения внутримозговых артерийконтрастным веществом по результатам однократной контрастной цифровойсубтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы(общие сонные и позвоночные артерии).В случае установления периода наблюдения через каждые 6 часов и по егоокончании проводится определение наличия всех клинических критериев,указанных в подпунктах 1 - 3, 8 пункта 6 настоящего Порядка, и тех клиническихкритериев, которые указаны в подпунктах 4 - 7 пункта 6 настоящего Порядка икоторые существует возможность определить. Тест апноэтической оксигенациив целях установления отсутствия самостоятельного дыхания в течение периоданаблюдения и по его окончании повторно не выполняется. Принятие решения одосрочном прекращении периода наблюдения осуществляется в соответствии спунктом 8 настоящего Порядка.Диагноз смерти мозга человека в соответствии с настоящим пунктомустанавливается в следующих случаях:при первичном подтверждении наличия всех клинических критериев, указанныхв подпунктах 1 - 3, 8, 9 пункта 6 настоящего Порядка, и тех клиническихкритериев, которые указаны в подпунктах 4 - 7 пункта 6 настоящего Порядка икоторые существует возможность определить, установлении отсутствиябиоэлектрической активности мозга при проведении ЭЭГ-исследования ивыявлении отсутствия заполнения внутримозговых артерий контрастнымвеществом по результатам двукратной контрастной цифровой субтракционнойпанангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные ипозвоночные артерии);при первичном подтверждении наличия всех клинических критериев, указанныхв подпунктах 1 - 3, 8, 9 пункта 6 настоящего Порядка, и тех клиническихкритериев, которые указаны в подпунктах 4 - 7 пункта 6 настоящего Порядка и

53

которые существует возможность определить, установления отсутствиябиоэлектрической активности мозга по результатам ЭЭГ-исследования,выявления отсутствия заполнения внутримозговых артерий контрастнымвеществом по результатам однократной контрастной цифровой субтракционнойпанангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные ипозвоночные артерии) и повторном подтверждении в течение периоданаблюдения и по его окончании наличия клинических критериев, указанных вподпунктах 1 - 3, 8 пункта 6 настоящего Порядка, и тех клинических критериев,которые указаны в подпунктах 4 - 7 пункта 6 настоящего Порядка и которыесуществует возможность определить;в случае досрочного прекращения периода наблюдения - при первичномподтверждении наличия всех клинических критериев, указанных в подпунктах 1- 3, 8, 9 пункта 6 настоящего Порядка, и тех клинических критериев, которыеуказаны в подпунктах 4 - 7 пункта 6 настоящего Порядка и которые существуетвозможность определить, установлении отсутствия биоэлектрическойактивности мозга по результатам ЭЭГ-исследования, выявлении отсутствиязаполнения внутримозговых артерий контрастным веществом по результатамоднократной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырехмагистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) иповторном подтверждении в течение периода наблюдения и по его окончанииналичия клинических критериев, указанных в подпунктах 1 - 3, 8 пункта 6настоящего Порядка, и тех клинических критериев, которые указаны вподпунктах 4 - 7 пункта 6 настоящего Порядка и которые существуетвозможность определить, и выявлении отсутствия заполнения внутримозговыхартерий контрастным веществом по результатам двукратной контрастнойцифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудовголовы (общие сонные и позвоночные артерии).Процедура установления диагноза смерти мозга пациента прекращается всоответствии с настоящим пунктом в следующих случаях:если при первичном определении либо повторном определении в течение илипо окончании периода наблюдения наличия клинических критериев смертимозга человека не подтверждается наличие хотя бы одного клиническогокритерия, которые указаны в пункте 6 настоящего Порядка и определениекоторых осуществлялось при установлении диагноза смерти мозга человека всоответствии с настоящим пунктом;если по результатам ЭЭГ-исследования не установлено отсутствиебиоэлектрической активности мозга;если по результатам контрастной цифровой субтракционной панангиографиичетырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии)выявляется заполнение контрастным веществом хотя бы одной внутримозговойартерии либо ее части.11. Контрастная цифровая субтракционная панангиография четырехмагистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии)проводится в целях определения состояния мозгового кровообращенияпациента.В случае проведения двукратной контрастной цифровой субтракционнойпанангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные ипозвоночные артерии) интервал между исследованиями должен составлять не

54

менее 30 минут.Величина среднего артериального давления во время проведения контрастнойцифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудовголовы (общие сонные и позвоночные артерии) должна быть у взрослыхпациентов не ниже 80 мм рт. ст., а у детей не ниже физиологических возрастныхзначений:

1 год - 45 мм рт. ст.




Если при проведении контрастной цифровой субтракционной панангиографиичетырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии)выявляется, что ни одна из внутримозговых артерий не заполняетсяконтрастным веществом, то это свидетельствует о прекращении мозговогокровообращения.12. Для выполнения ЭЭГ-исследования используются энцефалографы, имеющиене менее 8 каналов регистрации. Электроэнцефалограмма (далее - ЭЭГ)регистрируется и анализируется при биполярных и монополярных отведениях.Об отсутствии биоэлектрической активности мозга свидетельствует запись ЭЭГ,в которой амплитуда активности от пика до пика не превышает 2 мкВ присоблюдении следующих условий:запись осуществляется от скальповых электродов с расстоянием между ними неменее 10 см у взрослых пациентов и не менее 8 см у детей;используется не менее 8 электродов, расположенных по системе "10 - 20%", и 2ушных электрода;межэлектродное сопротивление должно быть не менее 100 Ом и не более 10кОм;определяется сохранность коммутаций и отсутствие непредумышленного илиумышленного создания электродных артефактов;запись проводится на каналах энцефалографа с постоянной времени не менее0,3 сек. при чувствительности не больше 2 мкВ/мм (верхняя граница полосыпропускания частот не ниже 30 Гц).Электрическое молчание коры мозга в этих условиях должно сохраняться неменее 30 минут непрерывной регистрации. При наличии сомнений вэлектрическом молчании мозга необходима повторная регистрация ЭЭГ.Оценка реактивности ЭЭГ на свет, громкий звук и боль:общее время стимуляции световыми вспышками, звуковыми стимулами иболевыми раздражениями должно быть не менее 10 минут;источник вспышек, подаваемых с частотой от 1 до 30 Гц, должен находиться нарасстоянии 20 см от глаз;интенсивность звуковых раздражителей (щелчков) - 100 дб, динамик находитсяоколо уха пациента;стимулы максимальной интенсивности генерируются стандартными фото- и

55

фоностимуляторами;для болевых раздражений применяют сильные уколы стерильной иглой кожибольного.Для установления отсутствия биоэлектрического молчания мозга не должныиспользоваться регистрация ЭЭГ по телефону, методы автоматического,математического (спектрального, когерентного) анализа ЭЭГ.13. Установление диагноза смерти мозга человека оформляется Протоколом,каждая страница которого подписывается участниками консилиума врачей.Протокол вносится в медицинскую документацию пациента. К Протоколуприлагаются результаты ЭЭГ-исследования, контрастной цифровойсубтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы(общие сонные и позвоночные артерии).

Приложение N 2к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерацииот 25 декабря 2014 г. N 908н

Протокол установления диагноза смерти мозга человека

___________________________________________________________________________ (полное наименование медицинской организации или иной организации, осуществляющей медицинскую деятельность (далее - медицинская организация))___________________________________________________________________________ (наименование структурного подразделения медицинской организации)

Сведения о пациенте:Фамилия ___________________________________________________________________Имя _______________________________________________________________________Отчество (при наличии) ____________________________________________________Дата рождения _________________________________ Возраст ___________________N медицинской картыстационарного больного ____________________________________________________

Консилиум врачей в составе:врача-анестезиолога-реаниматолога _________________________________________врача-невролога _________________________________________врача-педиатра _________________________________________врача функциональной диагностики _________________________________________врача-рентгенолога _________________________________________лечащего врача _________________________________________ (указываются фамилии, имена и отчества участников консилиума врачей или "не участвовал")

Клинический диагноз (в соответствии со сведениями медицинской картыстационарного больного)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сведения о течении заболевания (в соответствии со сведениями медицинскойкарты стационарного больного)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

56

Дата и время начала процедуры установления смерти мозга:__________________ (число, месяц, год) _____________ (час, минута)

ФИО пациента___________________________________________________________________________ФИО и подписи участников консилиума врачей:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Систолическое артериальное давление во время обследованияпациента:(нужное подчеркнуть)

90 мм рт. ст. и выше85 мм рт. ст. и выше75 мм рт. ст. и выше

Ректальная температура во время обследования пациента выше 34градусов Цельсия(отмечается словами "да" или "нет") _____________________

(отмечается словами "да" или "нет")

У пациента первичное повреждение мозга _____________________

У пациента вторичное повреждение мозга _____________________

Установлено отсутствие признаков и данных обинтоксикациях, включая лекарственные _____________________

Установлено отсутствие признаков и данных опервичной гипотермии _____________________

Установлено отсутствие признаков и данных огиповолемическом шоке _____________________

Установлено отсутствие признаков и данных ометаболических и эндокринных комах _____________________

Установлено отсутствие признаков и данных оприменении лекарственных препаратов дляанестезии, анальгетиков, наркотических средств,психотропных веществ, миорелаксантов, иныхлекарственных препаратов, угнетающих центральнуюнервную систему и нервно-мышечную передачу, атакже лекарственных препаратов, расширяющихзрачки _____________________

Установлено отсутствие признаков и данных обинфекционных поражениях мозга _____________________

(отмечается словами "да" или "нет")

У пациента травма шейного отдела позвоночника _____________________

У пациента травма лица, затрудняющая исследование _____________________

- состояния глазных яблок и зрачков _____________________

57

- корнеальных рефлексов _____________________

- окулоцефалических рефлексов _____________________

- окуловестибулярных рефлексов _____________________

У пациента травма правого глазного яблока,затрудняющая исследование _____________________

- состояния правого глазного яблока _____________________

- корнеального рефлекса справа _____________________

- окулоцефалического рефлекса справа _____________________

- окуловестибулярного рефлекса справа _____________________


У пациента травма левого глазного яблока,затрудняющая исследование _____________________

- состояния левого глазного яблока _____________________

- корнеального рефлекса слева _____________________

- окулоцефалического рефлекса слева _____________________

- окуловестибулярного рефлекса слева _____________________

У пациента перфорация правой барабаннойперепонки _____________________

У пациента перфорация левой барабанной перепонки _____________________

У пациента хроническая обструктивнаябронхолегочная патология _____________________

Первичное определение наличия клинических критериев смертимозга человека

(отмечается словами"подтверждено", "не

определялся")

1) полное и устойчивое отсутствие сознания (кома) _____________________

2) атония всех мышц _____________________

3) отсутствие реакции на сильные болевыераздражения в области тригеминальных точек илюбых других рефлексов, замыкающихся вышешейного отдела спинного мозга _____________________

58

4) неподвижность правого глазного яблока,отсутствие реакции максимально расширенногоправого зрачка (для взрослых диаметр зрачков более5 мм, для детей - более 4 мм) на прямой яркий свет _____________________

неподвижность левого глазного яблока, отсутствиереакции максимально расширенного левого зрачка(для взрослых диаметр зрачков более 5 мм, для детей- более 4 мм) на прямой яркий свет _____________________

5) отсутствие корнеального рефлекса

- справа _____________________

- слева _____________________

6) отсутствие окулоцефалического рефлекса

- справа _____________________

- слева _____________________

7) отсутствие окуловестибулярного рефлекса

- справа _____________________

- слева _____________________

8) отсутствие фарингеальных и трахеальныхрефлексов при движении эндотрахеальной трубки втрахее и верхних дыхательных путях, а также припродвижении санационного катетера при санациитрахеи и верхних дыхательных путей _____________________


9) отсутствие самостоятельного дыхания,подтвержденное положительным тестомапноэтической оксигенации

(отмечается словами "подтверждено", "не подтверждено")_____________________

Результаты ЭЭГ-исследования (отмечается словами "да" или "исследование не проводилось")

При проведении ЭЭГ-исследования установлено отсутствие биоэлектрической активности мозга _____________________

При проведении ЭЭГ-исследования не установлено отсутствие биоэлектрической активности мозга _____________________

Результаты проведения двукратной цифровой субтракционной (отмечается словами "да" или

59

панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом 30 минут

"исследование не проводилось")

При проведении двукратной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом в 30 минут выявлено отсутствие заполнения внутримозговых артерий контрастным веществом _____________________

При проведении двукратной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом в 30 минут выявлено заполнение контрастным веществом хотя бы одной внутримозговойартерии либо ее части _____________________

Результаты проведения однократной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии)

(отмечается словами "да" или "исследование не проводилось")

При проведении цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) выявлено отсутствие заполнения внутримозговых артерий контрастным веществом _____________________

При проведении цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) выявлено заполнение контрастным веществом хотя бы одной внутримозговой артерии либо ее части _____________________

┌─┐Период наблюдения не устанавливался││ └─┘


┌─┐ начался _____________ (число, месяц, год)││ └─┘ в _______ (час, минута) и составил ____ часов (отметить и заполнить нужное)

Повторное определение наличия клинических критериев смерти мозга человека(не заполняется, если период наблюдения не устанавливался):

(Количество граф определяется исходя из количества определений клиническихкритериев и отмечается словами "подтверждено" или "не определялся")

Через6

часов

Через12

часов

Через18

часов

Через24

часа

полное и устойчивоеотсутствие сознания (кома)

60

атония всех мышц

отсутствие реакции на сильныеболевые раздражения вобласти тригеминальных точеки любых других рефлексов,замыкающихся выше шейногоотдела спинного мозга

неподвижность правогоглазного яблока, отсутствиереакции максимальнорасширенного правого зрачка(для взрослых диаметр зрачковболее 5 мм, для детей - более 4мм) на прямой яркий свет

неподвижность левого глазногояблока, отсутствие реакциимаксимально расширенноголевого зрачка (для взрослыхдиаметр зрачков более 5 мм,для детей - более 4 мм) напрямой яркий свет

отсутствие корнеальногорефлекса

- справа

- слева

отсутствиеокулоцефалического рефлекса

- справа

- слева

отсутствиеокуловестибулярного


рефлекса

- справа

- слева

61

отсутствие фарингеальных итрахеальных рефлексов при движенииэндотрахеальной трубки в трахее иверхних дыхательных путях, а также припродвижении санационного катетерапри санации трахеи и верхнихдыхательных путей

Комментарии, связанные с особенностями установления диагноза смертимозга______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Приложение _______________________________________________________________________________________________________________________________________

Решение консилиума врачей (заполняется соответствующее): ┌─┐ Установлен диагноз смерти мозга пациента││ └─┘ ____________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Время установления диагноза смерти мозга ______ (час, минута) Дата ______________ (число, месяц, год) ┌─┐ Диагноз смерти мозга не установлен, процедура установления││ └─┘ диагноза смерти мозга пациента ____________________________________________ (фамилия, имя, отчество) прекращена в связи с ______________________________________________ ___________________________________________________________________ (указать причину прекращения) Время прекращения процедуры установления диагноза смерти мозга ____________ (час, минута) Дата __________________ (число, месяц, год)

Подписи участников консилиума врачей _________________________________________ _________________________________________

Протокол заполнен___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество участника консилиума врачей, заполнившего протокол)


62

Приложение №4. Вопросы тестового контроля 1. Подберите наиболее полное определение смерти мозга. Смерть мозга– это...

a. Вариант глубокой комы (IV) с гибелью основных центров головного мозга

b. Вегетативное состояниеc. Полное и необратимое прекращение всех функций головного

мозгаd. Биологическая смерть в результате первичного или вторичного

поражения головного мозга2. Идентично ли понятие смерти мозга смерти человека?

a. Даb. Нет

3. У больного В. после черепно-мозговой травмы сохраняется глубокая кома, плавающие движения зрачков, зрачки узкие, на свет реагируют.Восстановилось спонтанное дыхание. Периферические рефлексы сохранены, восстановилось дыхание. Реакций на голос, команды нет. Какое состояние можно заподозрить у больного?

a. Смерть мозгаb. Синдром запертого человекаc. Апаллический синдромd. Синдром Лазаря

4. Какие специалисты непосредственно констатируют смерть мозга?a. Судебно-медицинский экспертb. Врач службы органного донорстваc. Невропатологd. Реаниматологe. Главный врач стационара

5. Какие врачи не имеют права принимать участия в констатации смерти мозга?

a. Врачи того отделения, где находится пациентb. Врачи службы органного донорстваc. Врачи, не состоящие в штате того ЛПУ, где находится пациент

6. Что из перечисленных состояний НЕ относится к первичным повреждениям головного мозга?

a. Черепно-мозговая травмаb. Субарахноидальные кровоизлиянияc. Опухоли мозгаd. Постреанимационная болезньe. Острая гидроцефалия

7. Какая группа из перечисленных лекарственных средств имеет наибольший период полувыведения?

63

a. Опиоидыb. Барбитуратыc. Дибензазепины (сибазон, реланиум)d. Пропофол

8. У больного А. со спонтанным субарахноидальным кровоизлияниемпроизошла остановка кровообращения. В результате выполненияреанимационных мероприятий, которые проводились 30 минут,удалось восстановить сердцебиение, однако у больного развиласьглубокая кома, арефлексия, атония. Гемодинамика в настоящиймомент стабильная, АД 90/70 мм рт.ст., дыхание – объёмная ИВЛ,сатурация 100%. Полиурия 250 мл/час. Температура тела 31ºС. Врач-нейрофизиолог, приглашенный к больному, утверждает, что дляконстатации смерти мозга одно из названных выше цифровыхзначений должно быть другим. Какое именно?

a. 90/70b. 100%c. 250 мл/часd. 31ºС

9. Выяснилось, что у пациенту А. утром, 6 часов назад, в отделениивводили промедол и дроперидол. Какова ваша тактика в отношенииконстатации смерти мозга?

a. Я откажусь от констатации, так как не могу исключить действие этих препаратов на больного

b. Я буду выжидать ещё 6 часов и оценю клиническую картину еще раз

c. Я направлю кровь больного на токсикологическое исследование

d. Я продолжу констатацию, так как периоды полувыведения этихпрепаратов менее 6 часов

10. Больной Б. найден на улице бригадой скорой помощи без сознания,доставлен в отделение. Объективно – АД 90/70 мм рт.ст., дыханиередкое, поверхностное, запах алкоголя. Сознания нет, кома. Зрачкиширокие, рефлексы снижены. Температура тела 30ºС. Интубирован,начата инфузионная терапия. Вы начали подозревать наличие убольного смерти мозга, однако через час он пришел в сознание.Какое состояние имитировало клиническую картину смерти мозга?

a. Гипогликемическая комаb. Субарахноидальное кровоизлияниеc. Общее переохлаждениеd. Алкогольная интоксикация

11. Какие из перечисленных тестов при констатации смерти мозга могутбыть заменены другими определёнными при наличиипротивопоказаний?

a. Исследование реакции зрачков

64

b. Исследование корнеальных рефлексовc. Окулоцефалический и окуловестибулярный рефлексыd. Разъединительный тест

12. Можно ли заменить при выполнении разъединительного тестаисследование газов артериальной крови исследованием газоввыдыхаемого воздуха или кислотно-основного баланса венознойкрови?

a. Даb. Нет

13. Каким образом обеспечивается безопасность разъединительного теста для больного?

a. Отключение вентилятора кратковременноb. После отключения вентилятора больному подается

увлажненный 100% кислородc. Каждые 5 минут теста ИВЛ ненадолго возобновляют

14. В чём смысл разъединительного теста?a. Достичь запороговой гиперкапнии и доказать отсутствие

дыхательного автоматизмаb. Прекратить экскурсии грудной клетки для более точной

диагностики спонтанных дыхательных движенийc. Определить, насколько может снизиться оксигенация

артериальной крови у больного15. Каковы показания к выполнению электроэнцефалографии при

констатации смерти мозга?a. Необходимость сокращения времени наблюденияb. Перфорация барабанной перепонкиc. Применение у больного барбитуратовd. Травма шейного отдела позвоночника или подозрение на неёe. Общее переохлаждение

16. Проведение каких исследований не обязательно во всех случаяхконстатации смерти мозга и проводится при наличии показаний?

a. Неврологическое исследованиеb. Исследование газов артериальной кровиc. Электроэнцефалографияd. Панангиография сосудов головы

17. Какие диагностические методы не включены в официальнуюИнструкцию по констатации смерти мозга?

a. Электроэнцефалографияb. Транскраниальная допплерографияc. Панангиография сосудов головыd. Ангиосцинтиграфия головы

18. Можно ли сократить время наблюдения за больным с подозрениемна смерть мозга?

65

a. Даb. Нет

19. Не менее какого времени наблюдают за больным с первичнымпоражением мозга и подозрением на смерть мозга после выполненияразъединительного теста?

a. 2 часаb. 6 часовc. 24 часаa. 72 часов

20. Не менее какого времени наблюдают за больным со вторичнымпоражением мозга и подозрением на смерть мозга после выполненияразъединительного теста?

a. 2 часаb. 6 часовc. 24 часаd. 72 часов

21. Вы прочитали в статье о случае, когда у больного сконстатированной смертью мозга начали производить изъятиеорганов с целью трансплантации, после выполнения разрезапроизошло сгибание обеих рук, начались подергивания мышцбрюшной стенки. Как можно объяснить произошедшее?

a. Случилась ошибка в диагностике, больной живb. Скорее всего, сокращения мышц произошли из-за

метаболических нарушенийc. Сокращения мышц произошли за счет сохранившихся

спинальных рефлексов22. В «деле трансплантологов» следственные органы изъяли у врачей

группы органного донорства дитилин, который они по их словамиспользуют при работе с пациентами с констатированной смертьюмозга. Зачем по-вашему его применяли?

a. Для преступной имитации атонии и ложной констатации смерти мозга

b. Для устранения мышечных сокращений, которые могут иметь место при операции изъятия органов

c. Для влияния на сердечный автоматизм23. Когда заполняется акт констатации смерти мозга?

a. Перед началом констатацииb. После проведения разъединительного тестаc. По истечении времени наблюдения и повторного осмотраd. После остановки кровообращения

24. Допускается ли заполнение текста акта констатации смерти мозгана компьютере?

66

a. Даb. Нет

25. Необходимо ли получение согласия родственников больного на констатацию смерти мозга?

a. Даb. Нет

67

Приложение №5. Ответы на вопросы тестового контроля

№ Ответ № Ответ

1 c 14 a

2 a 15 b, d

3 c 16 c,d

4 c,d 17 b,d

5 b 18 a

6 d 19 b

7 b 20 c

8 d 21 c

9 d 22 b

10 c 23 c

11 c 24 b

12 b 25 b

13 b

68

Содержание1. Основные положения.........................................................................3

1.1 Историческая справка.................................................................41.2 Этические и религиозные аспекты констатации смерти мозга.............................................................................................................51.3 Частые заблуждения по поводу понятия «смерть мозга».......81.4 Этиология и патогенез смерти мозга.......................................101.5 Клиническая картина смерти мозга.........................................13

2. Процесс констатации смерти мозга................................................162.1 Вызов врачей-участников консилиума и уведомление службы органного донорства.........................................................162.2 Исключение противопоказаний к констатации смерти мозга...........................................................................................................172.3 Ведение и интенсивная терапия пациентов с подозрением на смерть мозга.....................................................................................212.4 Оценка клинических признаков смерти мозга.......................232.5 Тест апноэтической оксигенации (разделительный тест, апноэтический тест)........................................................................262.6 Дополнительные (подтверждающие) тесты...........................282.7 Добавочные диагностические методы....................................312.8 Наблюдение за больным...........................................................332.9 Оформление документации......................................................342.10 Органное донорство ...............................................................34

Литература............................................................................................35Приложение №1...................................................................................36Приложение №2. .................................................................................42Приложение 3.......................................................................................44Приложение №4. Вопросы тестового контроля ...............................63Приложение №5. Ответы на вопросы тестового контроля .............68

69

КОНСТАТАЦИЯ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА НА ОСНОВАНИИ ДИАГНОЗА

СМЕРТИ МОЗГА

Методические указания

Составители:Колсанов Александр Владимирович,

Мачехин Павел Владимирович,Яремин Борис Иванович,

Гашинский Вячеслав Томович, Яремина Наталья Евгеньевна,

Миронов Алексей Александрович

Последняя актуальная версия документаразмещена на сайте Самарского центра

трансплантации органов и тканейпо адресу

http://transpl.samsmu.net

Подписано в печать 11.11.2014. Формат 60х84/16. Бумага офсетная.

Гарнитура Thorndale. Печать оперативная. Усл. печ. л. 2,1

Тираж 500 экз.Свёрстано в LibreOffice

70

Констатация смерти человека на основании диагноза...

Documents