Руководства Европейского общества кардиологов,...

Руководства Европейского общества кардиологов, кардиоторакальных хирургов, ассоциации ритма сердца и

Европейской организации инсульта по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий

КАК ЛЕЧИЛИКЛ

Класс I Имеются доказательства пользы и эффективности процедуры/лечения или они основываются на общем мнении экспертов

Рекомендовано / Показано

Класс II Неоднозначные доказательства и/или расхождение мнений экспертов по поводу пользы и эффективности процедуры/лечения

Класс IIа Больше данных в пользу эффективности Должно быть рассмотрено

Класс IIb Польза/эффективность менее убедительны Может быть рассмотрено

Класс III Имеются данные и/или общее мнение экспертов о том, что лечение бесполезно/неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

Не рекомендовано

А Результаты многочисленных рандомизированных клиническихисследований или их мета-анализа

В Результаты одного рандомизированного клиническогоисследования или нерандомизированных исследований

С Мнение экспертов и/или результаты небольших исследований

Классы рекомендаций

Степень убедительности доказательств

СмертьПовышение смертности, особенно, сердечно-сосудистой, за счёт внезапной смерти, ХСН или инсульта

Инсульт20-30% всех инсультов связаны с ФП. Растёт число пациентов с инсультом, связанным с «молчащей» пароксизмальной ФП

Госпитализация Каждый год госпитализируется 10-40% пациентов с ФП

Качество жизни

У пациентов с ФП качество жизни снижено независимо от других сердечно-сосудистых состояний

Дисфункция ЛЖ и ХСН

У 20-30% пациентов с ФП отмечается дисфункция ЛЖ. У одних пациентов ФП приводит усилению дисфункции ЛЖ, тогда как у других нет, несмотря на долгую ФП

Когнитивное снижение и сосудистая деменция

Могут развиться даже у пациентов, принимающих антикоагулянты. У пациентов с ФП в большей степени, чем у пациентов без ФП повреждается белое вещество мозга

Смертность и заболеваемость, связанные с ФП

Типы ФП

Впервые диагностированная ФП

ФП, которая ранее не была диагностирована ранее, независимо от её длительности или выраженности симптомов, связанных с ФП

Пароксизмальная ФП Самостоятельно проходящая в большинстве случаев в течение 48 часов. Некоторые пароксизмы ФП могут длиться до 7 дней. Эпизоды ФП, устранённые кардиоверсией в течение 7 дней также должны считаться пароксизмами

Персистирующая ФПФП длительностью более 7 суток, включая эпизоды, устранённые кардиоверсией после 7 суток или более

Длительно персистирующая ФП

Продолжительная ФП длительностью ≥1 год, когда решено принять стратегию «контроля ритма»

Перманентная ФПФП, принятая (accepted) пациентом или врачом. Не преследуются цели по контролю ритма. При принятии решения о выборе стратегии по контролю ритма, «перманентная» ФП переименовывается в «длительно персистирующую»

Лечение Желаемый исход Польза для пациентов

Острый контроль ритма и

ЧССУстране-ние про-воциру-

ющих факторов

Умень-шение риска

инсульта

Оценка ритма

Контроль симпто-

мов

Изменение образа жизни, лечение сердечно-сосудистых состояний

Оральный антикоагулянты у пациентов с риском инсульта

Лечение, направленное на контроль ЧСС

Антиаритмики, кардиоверсия, катетерная аблация, хирургическое лечение

Гемодинамическая стабильность

↓ серд.-сосуд. риска

Профилактика инсульта

↓симптомов,улучшение работы ЛЖ

↓симптомов

Увеличение продолжительности

жизни

Улучшение качества жизни,

самостоятельности, социальной активности

Принципы ведения пациентов с ФП

Должен быть предусмотрен комплексный подход по структурированной организации помощи и наблюдения за всеми пациентами с ФП.Цель: улучшение следования руководствам и уменьшение смертности и госпитализации

IIa В

Центральная роль в принятии решения должна быть передана пациенту с целью адаптации управления его предпочтениями и улучшения приверженности к длительной терапии

IIa С

Комплексный подход в организации лечения

Рекомендации по скринингу ФП и обследованию

Целенаправленный скрининг ФП рекомендован всем пациентам 65 лет и старше путём прощупывания пульса или оценки ритма ЭКГ

I В

Пациентам с ТИА или ишемическим инсультом рекомендован скриинг ФП путём записи ЭКГ и последующим мониторингом ЭКГ как минимум 72 часа

I В

У пациентов с инсультом должно быть рассмотрено использование дополнительного длительного неинвазивного мониторига ЭКГ или мониторинга с помощью петлевого рекордера для выявления «молчащей» ФП

IIa В

Систематический скрининг ЭКГ для выявления ФП может быть использован у пациентов старше 75 лет или лиц высокого риска инсульта

IIb В

Трансторакальная Эхо-КГ рекомендована всем пациентам с ФП для выбора лечения I В

У всех пациентов с ФП должна быть оценена функция почек (креатинин сыворотки и его клиренс) и должна использоваться для коррекции лечения ФП

I В

ФП + клапанная болезнь сердца

Ранняя хирургическая коррекция митрального клапана должна быть рассмотрена при тяжёлой митральной регургитации, сохранной ФВЛЖ и вновь возникшей ФП, даже при отсутствии симптомов, особенно, когда восстановление клапана возможно.

IIa С

Должна быть рассмотрена митральная вальвулотомия у бессимптомных пациентов с выраженным митральным стенозом и подходящей клапанной анатомией у пациентов с вновь возникшей ФП.

IIa С

ФП + ожирение

У пациентов с ФП и ожирением снижение веса вместе с воздействием на другие факторы риска должно быть рассмотрено для уменьшения тяжести ФП и уменьшения симптомов

IIa В

Рекомендовано использовать модифицированную шкалу EHRA* для описания симптомов, связанных с ФП I С

Модифицированнаяшкала EHRA

Симптомы Описание

1 Нет ФП не вызывает никаких симптомов

2а Лёгкие Обычная активность не изменяется от проявлений ФП

2b УмеренныеОбычная активность не изменена от проявлений ФП, но симптомы тревожат пациента

3 Серьёзные Симптомы ФП влияют на нормальную активность

4«Выводящие из

строя»(Disabling)

Обычная активность невозможна

Описание симптомов ФП

EHRA – Европейская ассоциация сердечного ритма

Факторы риска тромбоэмболических осложнений шкалы CHA2DS2-VASc

Застойная сердечна недостаточностьПризнаки/симптомы сердечной недостаточности или объективные доказательства снижения ФВЛЖ

Артериальная гипертезияАД в покое >140/90 как минимум в 2-х случайных измерениях или приём гипотензивных препаратов

Возраст 75 и более

Сахарный диабетГлюкоза натощак >7 ммоль/л или лечение гипогликемическими препаратами

Инсульт/ТИА в прошлом

Сосудистые заболеванияИМ в прошлом, заболевание периферических артерий или атеросклероз аорты

Возраст 65-74

Женский пол

+1

+1

+2

+1

+1

+2

+1

+1

Механический клапан или тяжёлый митральный стенозДА

НЕТ

Оценить риск инсульта с помощью шкалы CHA2DS2-VASc

0 1 ≥2

Не нужен антикоагулянт или антиагрегант (IIIB) ОАК должен быть

рассмотрен (IIaB)

ОАК показанОценить

противопоказания. Скорректировать

обратимые факторы риска кровотечений

Если противопоказан антикоагулянт, можно рассмотреть установку

окклюдера ушка ЛП (IIbC) НОАК (IA) Антагонист

вит.К (IA)

Антикоагулянты у пациентов с ФП

ОАК – оральный антикоагулянтНОАК – новый оральный антикоагулянт

Факторы риска кровотечений у пациентов, принимающих антикоагулянты

ОБРАТИМЫЕАртериальная гипертензия (особенно, когда сист.АД>160 мм рт.ст.)

Лабильное МНО или время в «целевом МНО» <60% у пациентов, принимающих антагонист вит.К

Приём медикаментов, способствующих кровотечению (антиагреганты, НПВС)

Избыточное употребление алкоголя (≥8 порций/нед)

ЧАСТИЧНО ОБРАТИМЫЕАнемия

Нарушение функции почек

Нарушение функции печени

Снижение числа тромбоцитов или их функции

НЕОБРАТИМЫЕВозраст >65 лет

Инсульт или кровотечение в прошлом

Заболевание почек, требующее диализа или трансплантация почкиЦирроз печени

Злокачественные опухоли Генетические факторы

БИОМАРКЕРЫВысокочувствительный тропонинКреатинин и его клиренсФактор дифференциации роста -15

HAS-BLEDHEMORR2AGES

ATRIAORBITABC

Шкалы риска

Профилактика инсульта у пациентов с ФП

I АТерапия оральным антикоагулянтом рекомендована для предупреждения тромбоэмболий всем мужчинам с CHA2DS2-VASc ≥2 балла

I АТерапия оральным антикоагулянтом рекомендована для предупреждения тромбоэмболий всем женщинам с CHA2DS2-VASc ≥3 балла

Терапия оральным антикоагулянтом рекомендована мужчинам с CHA2DS2-VASc 1 балл на основании индивидуальных особенностей и предпочтений пациента IIa В

Терапия оральным антикоагулянтом рекомендована женщинам с CHA2DS2-VASc 2 балл на основании индивидуальных особенностей и предпочтений пациента IIa В

Лечение антагонистом витамина К (с целевым МНО 2-3 или выше) рекомендовано для предупреждения инсульта пациентам с умеренным/серьёзным митральным стенозом или механическим клапаном

ВI

I АПри показаниях к антикоагулянтам, если можно назначить НОАК (апиксабан, дабигатран, эдоксабан или ривароксабан), НОАК предпочтительнее ант. вит.К

I АКогда пациент принимает атагонист вит.К, необходимо, чтобы МНО как можно чаще было в целевых значениях и строго мониторировалось

I АПациенты, принимающие антагонист вит.К, могут быть рассмотрены для перехода на НОАК, если МНО плохо контролируется, несмотря на хорошую приверженность, или если пациенты предпочитают безконтрольный приём НОАК

Профилактика инсульта у пациентов с ФП

Комбинация ОАК с антиагрегантом повышает риск кровотечений и должна быть исключена у пациентов с ФП, не имеющих других показаний для антиагрегантов

III(вред) В

Приём антикоагулянтов или антиагрегантов для профилактики инсульта не рекомендован мужчинам и женщинам с ФП без дополнительных факторов риска

ВIII(вред)

Монотерапия антиагрегантом не рекомендована для профилактики инсульта, независимо от риска инсульта

АIII(вред)

Новые ОАК (апиксабан, дабигатран, эдоксабан или ривароксабан) не рекомендован у пацентов с механическим клапаном (уровень В) или умеренным/тяжёлым митральным стенозом (уровень С)

ВIII(вред) С

Антикоагулянты у пациентов с острым коронарным синдромом

Пациенты с ФП, нуждающиеся в ОАК после ОКС

Низкий риск кровотеченийв сравнении с риском ОКС или

тромбоза стента

Высокий риск кровотеченийв сравнении с риском ОКС или

тромбоза стента

Тройная терапия (IIa B)

Тройная терапия (IIa B)

Двойная терапия (IIa С)А или СДвойная терапия (IIa С)

А или С

Монотерапия ОАК (I В) Монотерапия ОАК (I В)

ОАК Аспирин 75-100 мг/день Клопидогрел 75 мг/день

Время после ОКС0

1 месяц

3 месяца

6 месяцев

12 месяцев

Пожизненно

Рекомендации по окклюзии или эксклюзии ушка левого предсердия

I ВПациентам с ФП после хирургической окклюзии или эксклюзии ушка ЛП рекомендовано продолжить приём антикоагулянта в соответствии с риском инсульта

IIb ВОкклюзия или эксклюзия ушка ЛП может быть рассмотрена для предупреждения инсульта у пациентов с ФП и противопоказаниями к длительному приёму антикоагулянта (например, жизнеугрожающие кровотечения в прошлом без обратимой причины)

IIb ВХирургическая окклюзия ушка ЛП может быть рассмотрена для предупреждения инсульта у пациентов с ФП, подвергающихся хирургической операции на сердце

IIb ВОкклюзия или эксклюзия ушка ЛП может быть рассмотрена для предупреждения инсульта у пациентов с ФП подвергнутых торакоскопической операции на сердце

Вторичная профилактика инсульта у пациентов с ФПНе рекомендовано использовать гепарин или НМГ у пациентов с ФП сразу после ишемического инсульта

III(вред) А

IIа СЕсли ишемический инсульт или ТИА развились на фоне приёма антикоагулянта, должна быть оценена и улучшена приверженность к лечению

IIа СЕсли на фоне приёма антикоагулянта развился среднетяжёлый/тяжёлый инсульт, антикоагулянт должен быть приостановлен на 3-12 дней по оценке риска инсульта и кровотечений

IIа ВУ пациентов с ФП и развившимся инсультом, необходимо рассмотреть использование аспирина для вторичной профилактики инсульта до начала или возобновления приёма ОАК

Системный тромболизис…не рекомендован при МНО >1,7 (или у пациентов, принимающих дабигатран, если АЧТВ выше нормы)

III(вред) С

I ВУ пациентов с ФП, перенёсших инсульт, НОАК предпочтительнее ант.вит.К или аспирина

После инсульта или ТИА не рекомендована комбинация ОАК с антиагрегантом III(вред) А

IIb BПациентам с ФП после внутричерепного кровотечения ОАК может быть начат или возобновлён после 4-8 недель при выявлении причины кровотечения или устранения факторов риска кровотечений или контроля над ними

Пациент с ФП и острым ишемическим инсультом или ТИА.Исключено внутричерепное кровотечение по КТ или МРТ

ТИА Небольшой инсульт (NIHSS<8)

Среднетяжёлый инсульт (NIHSS 8-15)

Тяжёлый инсульт (NIHSS≥16)

1 день после события

3-й день после события



Старт ОАК

На 6-й деньпо КТ или МРТ оценить

геморрагическую трансформацию

На 12-й деньпо КТ или МРТ оценить

геморрагическую трансформацию

Рассмотреть дополнительные факторы раннего начала/отсрочки ОАК

Факторы раннего начала ОАК Факторы отсрочки начала ОАК

-Низкий NIHSS (<8)-Малое/никакое повреждение ГМ на КТ/МРТ-Большой риск нового инсульта (например, тромбоз в сердце на Эхо)-Нет необходимости в выполнении чрезкожной гастростомии, в каротидной хирургии-Клиническая стабильность-Нет геморрагической трансформации-Молодой возраст-Хорошо контролируется АД

-Высокий NYHSS (≥8)-Большое/умеренное повреждение ГМ на КТ/МРТ-Необходима гастростомия, каротидная хирургия или другое хирургическое вмешательство-Геморрагическая трансформация-Неврологическая нестабильность-Пожилой возраст -Плохо контролируемое АД

Ведение пациента с кровотечением на фоне ОАКПациент с активным кровотечением

Механическое прижатие места кровотечения

Оценка гемодинамики, АД, исходных параметров коагуляции, функцию почек

Узнать время последнего приёма ОАК

Антагонист вит.К НОАК

Минимальное

Умеренное – тяжёлое

Тяжёлое - жизнеугрожающее

Отложить ант.вит.К до МНО<2 Пропустить 1 день или 1 дозу

Симптоматическое лечение:переливание крови

лечить причину кровотечений (например, ЭГДС)

Рассмотреть вит.К в/в (1-10мг)

Симптоматическое лечение:восполнение жидкости

переливание кровилечить причину кровотечений

(например, ЭГДС)

Рассмотреть уголь per os, если НОАК принят недавно

Рассмотреть введение замороженной плазмы или

протромбинового комплекса.Восполнение тромбоцитов, если

необходимо

Рассмотреть введение специфического антидота или протромбинового комплекса.

Восполнение тромбоцитов, если необходимо.

Острый «контроль ЧСС» при ФП

ФВЛЖ<40% или есть признаки застойной сердечной

недостаточностиФВЛЖ≥40%

Бета-блокатор или дилтиазем или верпамил

Оценить предшествующий медикаментозный анамнез, чтобы

избежать одновременного назначенияЦелевая Ч СС в покое <110 в мин

Наименьшая доза бета-блокатора для достижения контроля за ЧСС

Амиодарон возможен у пациентов с нестабильной гемодинамикой или

значительно сниженной ФВЛЖ.Начальная целевая ЧСС <110 в мин

Добавить дигоксин

Начальная целевая ЧСС <110 в мин


Начальная целевая ЧСС <110 в мин

Избегать брадикардии

Выполнить Эхо-КГ для определения дальнейшей тактики

Рассмотреть необходимость антикоагулянта

Продлённый «контроль ЧСС» при ФП

Выполнить Эхо-КГ (IC) Выбрать начальную (IB) и, если нужно, комбинированную (IIaC)

терапию по «контроль ЧСС» Целевая ЧСС в покое <110 в мин (IIaB), избегая брадикардии

ФВЛЖ≥40%ФВЛЖ<40%

Бета-блокатор Дигоксин


Добавить бета-

блокатор

ДигоксинБета-блокатор

Верапамил/ Дилтиазем



Добавить дилтиазем, верапамил или бета-блокатор

Усилить терапию до достижения целевой ЧСС или исчезновения симптомов

Рассмотреть раннюю комбинацию в низких дозах

Алгоритмы ведения пациентов с ФП. Ритм-контроль.Недавнее начало ФП

ДА НЕТ

Экст

ренн

о Планово

Нестабильность гемодинамики?

Выбор пациента

Медикаментозная кардиоверсия

Электрическая кардиоверсия (IB)

Амиодарон в/в (IА)

В/вВернакалант (IIB)

Амиодарон(IА)

В/вФлекаинид (IA)Ибутилид (IIaB)

Пропафенон (IA)Вернакалант (IA)

Нет относительных структурных заболеваний

сердца

Коронарная болезнь сердца, умеренная ХСН, значительная

ГЛЖ

Выраженная ХСН с низкой ФВЛЖ, значительный

аортальный стеноз

«Таблетка в кармане»

Флекаинид (IIaB)

Пропафенон (IIaB)

Препараты для медикаментозной кардиоверсииПрепарат Путь

введения 1я доза Поддержи-вающая доза Риски

ФЛЕКАИНИДPer os

В/в

200-300 мг

1,502 мг/кг за 10 минНет

Гипотония, трепетание предсердий 1:1, удлинение QT. Избегать при ИБС и/или структурных болезнях сердца

АМИОДАРОН В/в 5-7 мг/кг за 1-2 часа50 мг/час, максимум 1,0гр за 24 часа

Флебит, гипотония, брадикардия/АВ-блокада. Отсроченное восстановление синусового ритма (8-12 часов)

ПРОПАФЕНОНВ/В

Per os

1,5-2 мг/кг за 10 мин

450-600 мг

Гипотония, трепетание предсердий 1:1, умеренное удлинение QT. Избегать при ИБС и/или структурных болезнях сердца

ИБУТИЛИД В/в 1 мг за 10 мин1 мг за 10 мин после паузы 10 мин

Удлинение QT, полиморфная ЖТ/«пируэт» (3-4% пациентов). Брадикардия. Избегать при ИБС и/или структурных болезнях сердца

ВЕРНАКАЛАНТ В/в 3 мг/кг за 10 мин2 мг/кг за 10 мин после паузы 15 мин

Гипотония. Неустойчивая ЖТ, удлинение QT и QRS. Избегать при сист.АД <100, ОКС за последние 30 дней, NYHA III-IV, QT>440мсек, тяжёлом аортльном стенозе

I ВКонтроль ритма показан для уменьшения симптомов у пациентов с ФП

Ведение пациентов с ФП. Общие положения

IIa ВДля облегчения удержания синусового ритма должны быть устранены сердечно-сосудистые факторы риска и другие триггеры ФП

IIa ВЕсли ФП не связана с гемодинамической нестабильностью, выбор между электрической и фармакологической кардиоверсией должен быть основан на предпочтениях врача и пациента

I ВЭлектрическая кардиоверсия рекомендована, когда ФП связана с острой гемодинамической нестабильностью для восстановления сердечного выброса

Ведение пациентов с ФП. Кардиоверсия.

IIa ВМожет быть рассмотрено предшествующее лечение амиодароном, флекаинидом, ибутилидом или пропафеноном для увеличения успеха электрической кардиоверсии и предупреждения возврата ФП

I ВКардиоверсия (электрическая или медикаментозная) рекомендована у симптомных пациентов с персистирующей или длительно персистирующей ФП, как часть терапии по контролю ритма

I АУ пациентов с впервые возникшей ФП без предшествующей ишемической или структурной болезни сердца рекомендована медикаментозная кардиоверсия флекаинидом, пропафеноном или вернакалантом

IIa ВУ некоторых пациентов с недавно возникшей ФП и не имеющих предшествующей ишемической или структурной болезни сердца после оценки безопсности должно быть рассмотрено использование флекаинида или пропафенона однократно перорально (подход «таблетка в кармане»)

I АУ пациентов с ишемической или структурной болезнью сердца для медикаментозной кардиоверсии рекомендован амиодарон

I ВЭффективный антикоагулянт рекомендован как минимум в течение 3 недель до кардиоверсии по поводу ФП или трепетания предсердий

Ведение пациентов с ФП. Антикоагулятны и кардиоверсия.

IIa ВАнтикоагуялтны (гепарин или НОАК) должны быть начаты так быстро как только возможно до кардиоверсии по поводу ФП или трепетания предсердий

I ВЧрезпищеводная Эхо-КГ (ЧПЭХО) рекомендовано для исключения внутрисердечного тромбоза как альтернатива предшествующей длительной антикоагуляции, когда планируется ранняя кардиоверсия

IIa ВРанняя кардиоверсия может быть предпринята без ЧПЭХО у пациентов с длительностью ФП < 48 часов

I ВУ пациентов с риском инсульта антикоагулянтная терапия после кардиоверсии должна продолжаться длительно независимо от метода кардиоверсии или восстановления синусового ритма. У пациентов без факторов риска инсульта рекомендовано 4 недели принимать антикоагулянт после кардиоверсии

I СУ пациентов с выявленным на ЧПЭХО тромбозом рекомендуется эффективная антикоагуляция как минимум 3 недели

IIа СПовторное ЧПЭХО для подтверждения исчезновения тромбоза должно быть предпринято перед кардиоверсией

Алгоритмы ведения пациентов с ФП.

Показания для длительной терапии по контролю синусового ритма для уменьшения симптомов ФП

Минимальные признаки структурных болезней

сердца или их отсутствие

Коронарная болезнь сердца, значительная клапанная болезнь, значительная ГЛЖ

Сердечная недостаточность

Выбор пациента Выбор пациентаВыбор пациента

Катетерная аблация

(IIaB)


(IIaB)


(IIaB)

Амиодарон (IA)

Дронедарон (IA)Соталол (IA)


Дронедарон (IA)Флекаинид (IA)

Пропафенон (IA)Соталол (IA)

Препарат Доза Противопоказания/Предосторожности

Признаки опасности

для отмены

ЭКГ-мониторинг

в начале лечения

Амиодарон600 мг за 4х нед., 400 мг за 4 нед., затем 200мг 1 раз в день

Осторожно с другими препаратами, удлиняющими QT, при СССУ, АВ-замедлении. Дозы ант.вит.К и дигоксина м.б.уменьшены

Удлинение QT>500 мсек

Исходно,через 1 нед.,через 4 нед.

Дронедарон 400 мг 2 раза в день

NYHA III-IV, нестабильная ХСН, осторожно с препаратами, удлиняющими QT, усиливающими CYP3A4 (напр., верапамил, дилтиазем, противогрибковые), при ClCr<30

Удлинение QT>500 мсек

Исходно, через 1 нед.

Флекаинид 100-150 мг 2 раза в день

Противопоказан при ClCr<50, болезнях печени, ИБС, низкой ФВЛЖ. Осторожно при СССУ или АВ-замедлении.

Удлинение QRS>25% от исходного

Исходно,День 1,День 2-3

Пропафенон 150-300 мг три раза в день

Противопоказан при ИБС или сниженной ФВЛЖ. Осторожно при СССУ илиАВ-замедлении, почесной и печёночной недостаточности, астме. Повышает концентрацию дигоксина, варфарина

Удлинение QRS>25% от исходного


Соталол 80-160 мг 2 раза в день

Противопоказан при большой ГЛЖ, систолической ХСН, удлинённом QT, гипокалиемии, ClCr<50. Умеренная почечная дисфункция требует коррекции дозы

QT>500мсек. Удлинение QT>60мсек после начала лечения


Препараты для удерживания синусового ритма.

I АДронедарон, флекаинид, пропафенон или соталол рекомендованы для предупреждения повторения симптомной ФП у пациентов с нормальной ФВЛЖ и без выраженной ГЛЖ

Длительное использование антиаритмиков.

АВыбор антиаритмика должен быть тщательно взвешен с учётом сопутствующих заболеваний, рисков, вероятности проаритмических эффектов, внесердечных токсических эффектов, предпочтений пациента и выраженности симптомов

I ВАмиодарон рекомендован для предупреждения повторной симптомной ФП у пациентов с сердечной недостаточностью

I

I АДронедарон рекомендован для предупреждения повторной симптомной ФП у пациентов со стабильной коронарной болезнью сердца без сердечной недостаточности

IIа СПо сравнении с другими антиаритмиками, амиодарон более эффективен в профилактике ФП но его внесердечная токсичность повышается со временем. Таким образом, использование других антиаритмиков должны быть рассмотрено в первую очередь

IIа СНеобходимо периодически подтверждать приверженность пациентов к приёму антиаритмических препаратов

Длительное использование антиаритмиков.

BДолжна быть рассмотрена регистрация ЭКГ во время начала приёма антиаритмика для оценки ритма, выявления удлинения интервалов QRS и QT и появления АВ-блокады.

IIa

Антиаритмическая терапия не рекомендована у пациентов с удлинением интервала QT (>500 сек) или с выраженной слабостью синусового узла или дисфункией АВ-узла, у которых нет функционирующего постоянного кардиостимулятора

СIII(вред)

BДля продления терапии антиаритмическим препаратом у пациентов, которым аблация не показана, или которые отказываются от неё должна быть рассмотрена установка предсердного стимулятора в дополнении к антиаритмику

IIa

BПродление антиаритмической терапии после выполнения аблации должно быть рассмотрена для удержания синусового ритма, когда возврат аритмии кажется вероятным

IIa

Алгоритмы ведения пациентов с ФП. Ритм-контроль.

Выбор тактики «ритм-контроль» после неудачной терапии для улучшения симптомов ФП

Неуспех дронедарона, флекаинида, пропафенона или соталола

Неуспех кордаронаНеуспех аблации

Выбор пациентаВыбор пациента Выбор пациента

Выбор пациента, информированногоФП-командой (“Heart Team”)


Другой антиаритмик

(IIа)

Другой антиаритмик

(IIа)

Аблация (IA/IIаВ)

Гибридная терапия (IIаС)

Повторная аблация (IA/IIaB)

Контроль ЧСС (IВ)Хирургическое лечение (IIaC)

Гибридная терапия (IIC)

Аблация.

АКатетерная аблация симптомной пароксизмальной ФП рекомендована для улучшения симптомов у пациентов, получающих антиаритмические препараты, которые предпочитают стратегию «контроля ритма», когда выполняетсяопытным (approptiated training) специалистом в опытном (experienced) центре.

I

BКатетерная аблация в отношении ФП должна быть рассмотрена как терапия «первой линии» у некоторых пациентов с симптомной пароксизмальной ФП как альтернатива антиаритмической терапии на основании предпочтений пациента, риска и пользы

IIa

BВсе пациенты должны получать ОАК как минимум 8 недель после катетерной (IIaB) или хирургической (IIaC) аблации IIa С

BАнтикоагулянты для предупреждения инсульта должна продолжаться после успешной катетерной или хирургической аблации у пациентов с высоким риском инсульта IIa

BПри планируемой катетерной аблации должно быть рассмотрено продолжение приёма антагониста вит.К (IIaB) или НОАК (IIaC) во время процедуры IIa С

BЦелью катетерной аблации должна быть изоляция лёгочных вен с использованием радиочастотной аблации или криобаллонного катетера IIa

САблация при ФП должна быть рассмотрена у симптомных пациентов, имеющих сердечную недостаточность с низкой ФВЛЖ для улучшения симптомов и сердечной функции, когда подозревается тахизависимая кардиопатия

IIa

Аблация и хирургия при ФП

САблация должна быть рассмотрена, как стратегия избежать имплантации кардиостимулятора у пациентов с ФП-индуцированной брадикардией IIa

СКатетерная или хирургическая аблация должна быть рассмотрена, у пациентов с симптомной персистирующей или длительно существующей ФП, рефрактерной к антиаритмикам для улучшения симптомов, на основании предпочтений пациента, соотношения пользы и риска по решению «Heart Team»

IIa

ВМинимально инвазивная хирургия с эпикардиальной изоляцией лёгочных вен должна быть рассмотрена у пациентов с симптомной ФП, если катетерная аблация была неуспешной.

IIa

СОперация Maze («лабиринт»), по возможности, через минимально инвазивный доступ, выполненная опытным хирургом в опытном центре, должна быть рассмотрена как часть лечения пациентов с симптомной рефрактерной к лечению персистирующей ФП или ФП, возникшей после аблации для улучшения симптомов

IIa

АОперация Maze («лабиринт»), преимущественно, двухпредсердная должна быть рассмотрена у пациентов, подвергшихся сердечной хирургической операции для улучшения симптомов, вызванных ФП, с учётом дополнительных рисков процедуры и пользы от стратегии по контролю ритма

IIa

Ведение «острых» пациентов с ФП и сердечной недостаточностью

«Острое» лечение Хроническое лечение

Кардиоверсия при нестабильной гемодинамике

Антикоагулянт по риску инсульта

Нормализация баланса жидкости диуретиками для улучшения симптомов

Контроль ЧСС: начальное целевое ЧСС <110 /мин; меньше, если сохраняются симптомы ФП или НК

Подавление ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

Ранний выбор стратегии по «контролю ритма»

Усиление лечения НК, включая имплантируемые устройства

Лечение других сердечно-сосудистых болезней, особенно гипертонии и ишемии

Врождённые кардиомиопатии

ВКатетерная аблация дополнительных путей проведения у пациентов с WPW и ФП рекомендована для предупреждения внезапной сердечной смерти

СКатетерная аблация дополнительных путей проведения рекомендована без промедления у пациентов с WPW, переживших эпизод внезапной сердечной смерти

WPW-синдром

I

I

Гипертрофическая кардиопатия

ВПациентам с ГКМП с симптомной, вновь возникшей ФП рекомендовано восстановление синусового ритма электрической или медикаментозной кардиоверсией.

I

СУ пациентов с ФП и ГКМП и со стабильной гемодинамикой рекомендована стратегия «контроля ЧСС» с использованием бета-блокатора или дилтиазема/верапамила

I

СУ пациентов с ФП и ГКМП с повторяющейся симптомной ФП должно быть рассмотрено использование амиодарона для сохранения синусового ритма

IIa

АГенетическое тестирование должно быть рассмотрено у пациентов с ФП и подозрением на врождённую кардиопатию и каналопатию на основании данных анамнеза, ЭКГ

Врождённые кардиопатии и каналопатии

IIa

Физическая активность у пациентов с ФП

АУмеренная регулярная физическая активность рекомендована для профилактики ФП, а спортсмены должны быть уведомлены, что длительные интенсивные тренировки могут провоцировать ФП

I

ВВыполнение аблации при ФП должно быть рассмотрено у спортсменов для профилактики повторения ФП

IIa

СПосле приёма флекаинида или пропафенона в качестве «таблетки в кармане», пациенты должны воздерживаться от занятий спортом пока ФП не купируется и пока не минуют два периода полувыведения антиаритмического препарата.

IIa

ФП у беременных

СЭлектрическая кардиоверсия безопасна и может использоваться во все периоды беременности, и она рекомендована у пациенток с нестабильной гемодинамикой из-за ФП, а также когда риск продления ФП высок для матери или плода

I

В

Антикоагулянты рекомендованы у беременных с ФП и риском инсульта.Для минимизирования тератогенного риска и внутриплацентарного кровотечения в первом триместре и за 2-4 недели до родов рекомендован гепарин.В остальные сроки беременности могут использоваться антагонист вит.К или гепарин.

I

СНеобходимо избегать использование НОАК у беременных или у женщин, которые планируют беременность

III(вред)

Предупреждение постоперационной ФП

ВПериоперационное использование бета-блокатора рекомендовано для предупреждения постоперационной ФП после операций на сердце

I

ВДлительное использование антикоагулянта должно быть рассмотрено у пациентов с ФП после операции на сердце с риском инсульта на основании взвешивания риска инсульта и кровотечения

IIa

АПериоперационное использование амиодарона должно быть рассмотрено как профилактика развития ФП после операции на сердце

IIa

ВБессимптомная постоперативная ФП изначально должна лечиться в рамках стратегии «контроля ЧСС» с назначением антикоагулянта IIa

1. Использовать ЭКГ-скрининг для лиц с риском ФП, особенно после инсульта и пожилых

2. Документировать ФП на ЭКГ до начала лечения

3. Всех пациентов с ФП оценить клиниески, ЭКГ, Эхо-КГ: артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, клапанные болезни и прочее

4. Информировтьа пациентов об их заболевании, образовывать их, давать возможность участвовать в лечении

5. Стремиться к изменению образа жизни у всех подходящих для этого пациентов с ФП, делая их лечение более эффективным

6. Адекватно лечить состояния/заболевания, лежащие в основе развития ФП (пластика клапанов, лечение ХСН, арт.гипертензии, др.)

7. Не использовать оральные антикоагулянты у всех пациентов с ФП, пока у них низкий риск инсульта по шкале CHA2DS2VASc или имеются истинные противопоказания к антикоагулянтам

Заключение. 17 правил ведения ФП

8. Антикоагулянтное лечение при трепетании предсердий, такое же, как при ФП. Предпринять аблацию истмуса у симптоматических пациентов с трепетанием предсердий

9. Уменьшить все модифицируемые факторы риска кровотечений, т.е., лечить арт.гипертензию, минимизировать длительность антиагрегантной терапии, НПВС, лечить анемию и причину потери крови, удерживать стабильное МНО при приёме варфарина, ограничивать употребление алкоголя.

10. Контролировать ЧСС у всех пациентов с ФП и использовать препараты для контроля ЧСС, «мягко» достигая нужных цифр.

11. Оценивать симптомы, связанные с ФП, используя модифицированную шкалу EHRA. Всякий раз, когда есть симптомы, связанные с ФП, целью является улучшить симптомы используя препараты для контроля ЧСС, антиаритмические препараты, кариоверсию, катетерную или хирургическую аблацию

12. Выбирать антиаритмические препараты на основании их профиля безопасности, и рассмотреть проведение катетерной или хирургической аблации, когда антиаритмики неэффективны


13. Не следует рутинно выполнять генетические тесты у пациентов с ФП, если есть подозрение на наследственное сердечное заболевание

14. Не использовать антитромбоцитарную терапию для профилактики инсульта при ФП

15. Не отменять насовсем оральные антикоагулянты у пациента с ФП, пока такое решение на будет принято мультидисциплинарной группой специалистов

(Heart team)

16. Не использовать стратегию по контролю ритма у бессимптомных пациентов и у пациентов с постоянной ФП

17. Не выполнять кардиоверсию или катетерную аблацию без сопутствующего антикоагулянтного лечения, пока предсердный тромбоз не исключён проведением ЧПЭХО.


Руководства Европейского общества кардиологов,...

Health & Medicine