استمارة التقديم لمحور االبتكارات وريادة االعمال

البيانات الشخصية1المشارك

االسم األول

اسم األب

اسم الجد

اسم العائلة

السجل المدني

تاريخ الميالد

جهة الدراسة2والخلفية العلمية

الجامعة

الكلية

التخصص

الدرجة العلميةسنة التخرج أو المستوى

الدراسي

بيانات المشاركة3

اسم المشاركة

وصف مختصر ) ال يزيد عن ثالث

سطور(

الفائدة المجتمعيةلالبتكار الفائدة

االقتصاديةلالبتكار

الشريحة المستهدفة في

االبتكار مستوى

المشاركة)اختر واحدة فقط(

o)الفرع األول )جائزة الفكرة المتميزةo)الفرع الثاني )جائزة االبتكار المتميزo)الفرع الثالث )جائزة المشروع الريادي المتميز

هل يوجد عدةمشاركين

في نفس االبتكار؟

oالo:نعم1/..............................................................................................................2/..............................................................................................................3/..............................................................................................................4/..............................................................................................................

سجل االبتكارات4للمشارك

هل سبق حصولك على براءةاختراع؟

oالoاسم الجهة المانحة ................................ رقم البراءة : نعم

..............................

إذا لم تحصل على براءة اختراع ، هل سبق لكالتسجيل؟

oالo : مكتب الملكية الفكريةنعم.......................................................

....................................................... رقم التسجيل ....................................................... تاريخ التقديم

هل لديك مشاركات أخرى في هذا المؤتمر

بخالف هذهالمشاركة ؟

oالo : المشاركةنعم

................................................................................. :الثانية المشاركة ................................................................................. :الثالثة

المشاركة الرابعة:.................................................................................

هل سبق لك المشاركة في

مسابقات محلية أو دولية بهذا

االبتكار أوالمشروع

oالoنعم

اذكره..................................................................................................... .....................ا

على جميع المشاركين في هذا المحور التقيد بالشروط العامة للمؤتمر والشروط الخاصةبالمشاركة في هذا المحور كما ذكرت في دليل المشاركة.