לקרב את הטיפול מרחוקעל תריסר שנים בטיפולי סקייפ

ד"ר ארנון רולניק

על קודש וטכנולוגיהאנו עוסקים בדבר הרגיש והיקר •

ביותר - הנפש האנושית – מכאן ברורה התייחסות כאל עבודת

קודש.במידה רבה של צדק, מאמינים •

רבים מאיתנו כי המפגש הבין אישי הנו פקטור חשוב – אולי

מרכזי – בעבודה הטיפולית.האפשרות שטיפול בנפש •

האנושית יעשה באמצעות מחשב נראה באמת חילול הקודש.

ביופידבק

VR clinic In Boston - PTSD

מרכיבים קיימים וחסרים בסוגי טיפול מרחוק

Email based therapy

Chat basedtherapy

TelephoneTherapy

Video conference

therapy

“Regular”therapy

- - - √ √ פנים ומראה

- - √ √ √ קול

- √ √ √ √ סינכרוניות

מבנה ההרצאה – איך לקרב טיפול מרחוק

ננסה להעביר כמה מהעקרונות של "עשרת הדיברות או •הכללים לטיפול מרחוק"

ההרצאה מרחוק על טיפול עצם בחירת הפורמאט : •מרחוק יאפשר לנו הדגמה של המורכבות של הסיטואציה.

בכל טיפול ובכל מפגש בין אישי יש תהליך של לימוד הדדי. המטופל לומד את המטפל והמטפל לומד את המטופל.

תנו לעצמכם להקשיב לתוכן, אבל גם שאלו את עצמכם עד כמה אתם קולטים את האיש המרצה לכם.

בידקו מה חסר לכם כדי להרגיש שאתם מכירים אותי דרך הסקייפ. כך נוכל לדון בשאלה עד כמה נוצרת הכרות

מספקת בטיפול מרחוק

כלל ראשון - התנסה

מסתבר שהרבה מטפלים קובעים עמדה על טיפול •מרחוק ללא הכרות עם הנושא.

חשוב להתנסות ולהבין את החוויה •כדאי להתחיל בשיחת סקייפ עם חברים ולהרגיש •

את השונה והדומהבהתנסות כזו תרגישו את "היש והאין" בטיפול שכזה•

הערכת החוויה הבין אישית בהשוואה לטיפול רגיל בתלות ברמת ההתנסות

הקשר הטיפולי

Backhouz 2012 במטא אנליזה שערכו בקהאוז ועמיתיו )et al מחקרים הן 16 מתוך14, ( נמצא כי בקרב

המטופלים והן המטפלים חוו את הברית הטיפולית במסגרת טיפול מרחוק כחזקה, זאת בהשוואה לטיפול פנים אל פנים.

כן נמצא כי רמות שביעות הרצון של המטופלים בטיפול King et 2009פנים אל פנים ובטיפול 'מרחוק' היו דומות )

al .)

Videoconferencing Psychotherapy: Backhouz et al, 2012

סקירה מהירה על סוגי פניותמטופלים שגרים בחול•מטופלים שמוגבלים בתנועה•Relocationהחברה' של ה •אנשי משרד החוץ•ה"פוסטים למינהם" אלו שהאקדמיה •

"מרחיקה" אותםאלו שמראש לא כאן•כאלו שאחד כאן ואחד שם – טיפול •

למשפחות הגרות בפיצולמטופלי משהב"ט הנמצאים בחו"ל•

אבל גם אלו שאינם רוצים להגיע•

ספרים בתחום )מתוך הקינדלים בקליניקה(

דוגמה לעבודות על פסיכואנליזה מרחוק• Clinical issues in analysis over the telephone and the internet Jill Savege Scharff, MD

• Legal, clinical, and ethical issues in teletherapy Angela Carter Martin, DNP, APRN

• Ethical aspects of teletherapy Ernest Wallwork, PhD

• Impact of a single Skype session on an in-person analysis David E. Scharff, MD

• Transition from in-person psychotherapy to telephone psychoanalysis Nancy L. Bakalar, MD

• Setting and transference-countertransference reconsidered on beginning teleanalysis Asbed Aryan, MD

• Case material from a telephone analysis Charles Hanly, PhD

• The screen as catalyst for psychic transformation Caroline M. Sehon, MD CHAPTER FOURTEEN Clinical and technical perspectives on telephone analysis Jaime Marcos Lutenberg, MD

IMPLICATIONS FOR TRAINING OF PSYCHOTHERAPISTS AND PSYCHOANALYSTS

• The power of the establishment in the face of change: psychoanalysis by telephone Asbed Aryan, MD and Ricardo Carlino, MD

• The frame for psychoanalysis in cyberspace Debra A. Neumann, PhD

• Psychoanalysis using Skype Anna Kudiyarova, PhD

• Four women analysts reflect on their teleanalyses when candidates Betty S. de Benaim, PhD, Yolanda G. de P. de Varela, PhD, Lea S. de Setton, PhD and Anonymous, PhD

• A male analyst reflects on his teleanalysis when a candidate Geoffrey C. Anderson, PhD

• Technology-assisted supervision and consultation Janine Wanlass, PhD

כלל שני: עשה כל מאמץ להתחיל במפגש פנים לפנים

הרציונאל הבסיסי הוא פשוט: ביולוגית אנו •בנויים להכרות דרך מפגש פיזי. ובהתפתחותנו

אנו מגיבים לריח, מגע, תנועה וכמובן קול ומראה

מצד שני המוח האנושי הוא כ"כ אדפטיבי •שהוא יוכל ללמוד לחבר את החוויה במפגש

פנים לפנים למפגש המרוחק.דומני כי לאחר כמה פגישות בהן פגשנו את •

"גופו של המטופל" נוכל לחוות את נוכחותו גם בטיפול מרחוק.

הפגישות הראשונות מאפשרות לנו ללמוד האחד את השני טוב יותר

לאחר שלב זה אפשר "להשלים את החסר" גם •כשאנחנו בטיפול פני מסך לפני מסך.

תוכן מרכזי חשוב בהבנת הטרנספרנס יעלה •דווקא דרך ההשוואה בין החוויה בטיפול "באותו

חדר" לבין הטיפול מבוסס הסקייפ.

תהליך המעבר וחשיבות ההשוואה

לאחר מספר פגישות פנים לפנים נקיים פגישת •סקייפ לנסיון. חשוב להכין את המטופל

לקשיים אפשרים.חשוב לשוחח עם המטופל על הרגשתו כל •

אחד מהפורמטים זו הזדמנות נפלאה להכיר צרכים של המטופל. •

מה חשוב לו למה הוא משתוקק ממה הוא נמנע

כלל שלישי– נסה ליצור תנאים דומים ל"מפגש באותו חדר"

שתי גישות להבנת הממצאים בנושא •טיפולים המשלבים טכנולוגיה:

עד כמה זה דומה–מדובר ב"סוגים שונים של פסיכותרפיה"–

במקרה של טיפול בסקייפ אני כן מציע • של טיפול gold standrdלהשתמש ב פנים לפנים

סדרת הכללים הבאים נועדה ליצור את •הקרבה לטיפול פנים לפנים

כלל רביעי: מרחק הישיבה – הזהר מהטעות הנפוצה של ישיבה "על המסך"

אין ספק שחלק מהדרך בה אנו קולטים •את הזולת היא באמצעות הגוף. הקול

והמראה הוא מרכיב חשוב אך לא יחידי.רוב המטפלים העוסקים בטיפול מרחוק •

נצמדים למסך ובכך מפסידים את החוויה של מפגש עם הגוף.

אנו מציעים לעשות זאת אחרת – לעשות •זאת באופן שדומה לטיפול קונבנציונאלי

דוגמא ל "ישיבה על המסך"

צורת ישיבה אפשרית אחרת

כלל חמישי הזמן לאינטימיות

אנו מבינים כי סיטואציה שבה אנו פוגשים אדםאחר דרך מסך ולפעמים דמותו מופיעה ברזולוציה נמוכה וקולו מגיע באיחור –

סיטואציה כזו עשויה לחסום את תחושת הקרבה שמתפתחת בטפול מקרוב .

תפקיד המטפל, אם כן להיות ער לקושי זהולהזמין את המטופל לאינטימיות

הזמן לאינטימיות

אני כותב את זה וחלק מהספרים בכוננית שלי •מתחילים להצליף בי: ספר אחד נופל עלי ומדגיש את

חשיבות כללי ההתנזרות. מאמר שני אומר בלהט: אינטימיות אינה ניתנת ליצירה מלאכותית או שהיא

נוצרת או לא.

ובכל זאת כאשר אני חושב על הדרך בה אני מנסה •להתגבר על הריחוק ואולי הקור שבטיפול סקייפ - אני

מוצא את עצמי לפעמים אומר למטופל "אני רוצה לראות את עיניך" או "הבה  ננסה להרגיש כאילו

אנחנו ביחד בחדר אחד". אני ללא ספק נכנס לעמדה מזמינה )או מפתה ?( לאינטימיות.

הזמן את מגע העינים

בחיי היום יום יש לנו יכולת מיוחדת לזהות מתי מסתכלים לנובעינים. מגע עינים כזה יש לו יכולות חשובות ביצירת קרבה

ולא מפתיע לכן שיש אנשים שנמנעים ממגע עינים. בטיפול בסקייפ הדבר מורכב עוד יותר שכן המצלמה

ממוקמת גבוה יותר מגובה העינים של המשוחחים ולכן לעיתים קרובות נראה כאילו המטופל אינו מיישיר מבט.

הפתרון שמצאנו הוא לשבת רחוק יותר מהמסך ואז יש יותר מפגש עינים.

בהקשר של ההזמנה לאינטימיות, עצם הבקשה שלנו למפגשעינים יש בה מסר של אני לא מוותר על מפגש ביו נשמותנו.

גם אם איננו נפגשים פיזית.

כלל שישי המנע מאינטימיות מזוייפת – אל תאפשר שיחה

מהמיטה

מדוע מטופלים מכניסים אותנו למיטתם

הרבה מהרגלי צריכת המחשבים היום • והרבה laptopsמבוססת על טאבלטים או

אנשים נוטים לעשות זאת על ברכיהם ולעיתים קרובות במיטתם.

במקביל מספר לא מועט של •פסיכואנליטיקאים ניסו לשחזר את חויית השכיבה על הספה האנליטית כאשר הם

ממליצים למטופלים שלהם לשכב במיטתם.

הזהר מאינטימיות פרובוקטיבית

עולם האינטרנט הפייסבוק והמסרים המהירים •יצרו תרבות של פסאודו אינטימות ולא מעט

סייברסקס. דווקא המפגש המרוחק שיש בו את הניתוק ממגע אפשרי מזמין לעיתים לפלירטוט

לא מותאם.דוגמה של מטופלת שבחרה "לקחת ספר •

מהכוננית" תוך כדי שהיא מתקרבת עם החזה שלה למקום בו נמצאת המצלמה ושואלת אם

נהניתי....

כלל שישי עמוד על חדר קבוע לטיפול

כל כך הרבה סטינגים אנו שוברים בטיפול מרחוק •כך שאם יש בידינו להקפיד על סטינג החדר של

המטופל והחדר של המטפל – תהיה זו ברכה גדולה.

חדר המטופל חשוב שיהיה סגור היטב, לא רק •שלא באמצע הסלון, אלא גם שנוודא אטימת קול

טובה. ולעיתים כדאי אפילו לבקש מהמטופל שיהיה עם אוזניות ומקרופון כדי להגן על

הפרטיות

ובכל זאת – נרוויח מהכניסה לביתו של המטופל

כאמור העובדה שהטיפול נעשה בביתו של •המטופל אינה טריוויאלית. היא משנה משהו

מאוד בסיסי באטמוספרה של הטיפול. אך כאמור אנו ננסה ל"הרוויח משהו" מחסרון •

זה. יש לנו כאן הזדמנות נדירה להציץ לחדרו של המטופל או במילים פחות חודרניות – יש

לנו הזדמנות להכיר איזה תמונות הוא תולה בחדרו, כמה החדר מסודר או מבולגן וכיוב

הכלל השביעי: התמודדות עם תקלות ודרכים להרוויח מהם

תקלות הם השם השני של טיפול מרחוק.• לעיתים קרובות התמונה קופאת, הקול •

משתבש או גרוע מכך השיחה מתנתקת. – המטופל שומע delayחוויה שכיחה היא ה •

את מה שאמרת באיחור ועונה לך על שאלה קודמת כשאתה כבר הספקת לשאול עוד

מספר שאלות.כל זה יוצר תסכול אצל שניכם ויהיה מעניין •

לראות כיצד אתם מעבדים אותו.

הכלל השמיני – כמה מילים על התשלום

הרבה שואלים על התשלום – היום קל מאוד •לעשות העברה בנקאית באינטרנט.

שאליו יכול paypalקל מאוד גם לפתוח חשבון •המטופל להעביר את הכסף

לטעמי התשלום על טיפול סקייפ צריך להיות •זהה לתשלום על טיפול באותו חדר.

איני מחייב על טיפול שלא התקיים בשל תקלה •באינטרנט של המטופל

הכלל התשיעי: הקשב להשוואה שעושה המטופל

אם יש משהו שלמדנו בפסיכותרפיה הוא הכלל •הבא: כל מקום שיש בו התלבטות או

אמביוולנציה קרא לו למודעות ולשיחה.כך כאשר מטופל משתף בקושי שלו עם •

השכיבה על הספה לעומת החוויה של ישיבה פנים אל פנים מול המטפל – אלו רגעים

נפלאים בטיפול בו נפרשים למול עיננו צרכים רגשיים של המטופל.

כך גם כאן יש לנו הזדמנות ללמוד מה חסר לו •וממה הוא מפיק בטיפול מרחוק

הכלל העשירי: שיחה על הדיאלוג של המטופל עם הטכנולוגיה ועם החיים המודרנים

ההחלטה להיפגש באמצעות סקייפ אינה •טריביאלית. לא עבור המטופל וגם לא עבור

המטפל זוהי נקודה בה הם מודעים למה הם מפסידים כמו גם למה הם מרויחים.

יתכן שמה שמאפיין את המאה הנוכחית זהו •אותו רגע בו הטכנולוגיה באמת משנה את

חיינו כאשר אנו גם נהנים ממנה וגם מרגישים כיצד השתלטה על חיינו

כותבת מטופלת אחות שכולה לאחראית על הטיפול במשרד הבטחון

"החשש שלי היה שתיתקשרי אלי ותומרי לי לחפש •מטפל בארץ שהותי דבר שהייתי שוללת מיד כי אחרי הנסיון האישי שלי האמנתי שאפילו הפסיכולוג הטוב

והאמפטי ביותר לא יצליח במשימה זאת )על כל פנים לא איתי( בגלל חוסר שורשים משותפים.

אבל ההפך קרה, להפתעתי ושימחתי את התקשרת •וסיפרת לי על אפשרות שבביקור הקרוב שלי בארץ

אוכל לקבל טיפול פסיכולוגי וזה על ידי מטפל\ת מקומי והוספת שהטיפול הנ"ל יוכל אולי להמשך גם במקום מגורי באמצעות "פלא" חדש של הטכניקה

הנקרא "סקייפה".

המשך קטעים המכתב

הכרתי את התוכנה הזאת אך לא שמעתי לפני כן על •טיפול פסיכולוגי וטהיתי איך ביכלל זה אמור לעבוד...

הסכמתי מיד להצעתך כי לי היה ברור שזה ללא ספק •השנס האחרון שהחיים יכולים להציעה לי, מין קש

הצלה של הרגע האחרון, והמעודד ומרגיעה היה שהפעם ישבו שם מולי מטפל\ת שהם משלי .מישהוא

שחולק את השורשים שלי, ואת השפה המשותפת שמשתעמעת\רומזת תחושת ביטחון והשתייכות. וגם

מישהו שיודע מה זה "גאפילטה פיש"... )חיוך(

•.

המשך קטעים מהמכתב

הפגישות הראשונות שלי עם המטפלת שלי היו בארץ פנים •מול פנים וטוב שזה היה כך. בפגישות האלה קשרנו קשר אישי

ומצאנו קירבה והם גם שירתו להכין את המשך הפגישות הבאות שאמורות היו להיות בסקייפה מאותו יום שאשוב

למקום מגורי.

כבר מהפגישות הראשונות עם המטפלת שלי הרגשתי את •הביטחון של להיות בבית. הלא יאומן לי היה באיזה, "מהירות

יחסית" הצלחתי לשתף אותם בנושאים שעד אז לא דיברתי עליהם אם איש. ההרגשה הזאת להיות "בין שלי" עוררה בי לא

רק ביטחון ותיקווה אלא גם רצון עז להצליח בטיפול

המשך קטעים ממכתב של מטופלת בסקייפ

אני נהנית היום, אחרי רק שנה וחצי של טיפולים, שרובם נעשו •בסקייפה, מהסגים טובים שלא האמנתי בעבר שאי פעם הגיע

אליהם. קל לי יותר להגיע לארץ ואני מגיעה לעיתים קרובות. אני לעט אבל בעיקביות משתחררת מחרדות שהקשו עלי חיים

שנה האחרונים. עוד לא הגעתי 35"נורמטיביים" במשך ה למקסימום התוצאות אך אין להשוות את איכות החיים שיש לי

היום לזאת שלפני שנתיים. גם חשוב לי שתדעי שהתחלתי לבנות מחדש את אותם •

הגשרים שסרפתי בזמנו, גשרים שבוודאי גם יעזרו לי לחזור הביתה. היום אני מרגישה עצמאית יותר ובטוחה יותר והרי

זאת הרגשה כל כך חשובה לבן אנוש. עוד דבר חשוב הוא שאני שוב תולה תיקוות בעתיד אפילו עם •

זה היה מבחינת אורך הזמן הרבה יותר קצר מהעבר. אני מייחלת ומקווה שהמעט שנשאר יהייה קל יותר ונעים יותר

לחיותו. ואפילו מגעיה לי את זה.

טיפול מרחוק בטראומה בכלל ובקבוצת מטופלי משרד הבטחון

בפרטתמר דגן 

פסיכולוגית העובדת עימי בקליניקה

הבחירה לקבל טיפול דרך סקייפ

, המוטיבציה ברורה. טיפול בעברית, על ידי מטפל לגבי מטופלי משהב"ט המתגוררים בחו"ל•בעל מנטליות ישראלית.

הסקייפ משרת את האמביוולנציה של להיות רחוק מחד ובמגע מאידך. לכעוס על משרד •הבטחון ולקבל ממנו בו זמנית.

, מתחילות לעלות שאלות פסיכולוגיות. לגבי מטופלים משהב"ט המתגוררים בארץ• האם רק הנוחיות, היעדר הצורך לצאת מהבית, החסכון בזמן ובדלק?–האם הימצאותם בסביבה המוכרת והבטוחה, מגבירה את תחושת הבטחון?–האם הריחוק הפיזי מאפשר להם להוריד הגנות, מחסומים ומבוכות?–האם המסך, הנמצא כמתווך בינם לבין המטפל, מאפשר להם להרגיש יותר מוגנים –

ובטוחים?

מאפיינים משותפים לכל מטופלי משרד הבטחון )שבטיפולנו(

60 עד 40בוגרים, בני • שנה לפני שהגיעו אלי40 עד 20האבדן הטראומטי "עתיק" – אירע בין •(22 עד 9אבדן האדם הקרוב - אב או אח – אירע בגיל צעיר יחסית )•( אבדנים נוספים של אנשים יקרים ביותר )אח, בעל(1לכולם )למעט •לכולם רגשות אשם הנוגעים למות יקיריהם•כולם חוו יחסים מורכבים מאוד במשפחות המוצא, עוד לפני האבדן •כולם מרגישים "תקועים" בחייהם בהווה•

שיטות טיפול שונות בטראומה וב PTSD

שיטות שאנו משתמשים בהם בקליניקה וגם בטיפול מרחוק: •EMDR•MINDFULLNESS•FOCUSING•Narrative Treatment•EFTדמיון מודרך•

שיטות שאנו משתמשים בהן בקליניקה אבל לא בטיפול מרחוק: ••BioFeedbackהיפנוזה •

האם טיפול מרחוק מתאים לכל אחד? לעניות דעתי, טיפול סקייפ מתאים למטופלים:

בעלי רמה מספקת של גמישות–

בעלי רמה מספקת של יכולת להכיל תסכולים–

בעלי רמה מספקת של תפעול טכנולוגי )או בעלי –

בן/בת זוג, או ילד/ה ברמה שכזו(

חסרונות

שילובן של טכנולוגיות שונות ומחשב בכלל כחלק מהתהליך הטיפולי •אינן פשוטות לנו. זה עשוי להרגיש לעיתים כ"חילול הקודש".

תלות בנגישות האינטרנטית )רוחב פס, בעיות גלישה וכדומה(- אם •במהלך המפגש יש תקלה טכנית - מחושב במסגרת הפגישה או לא?

שתיקה במסגרת טיפול מרחוק - כאן זהירים בפירוש השתיקה - •תקלה או השתהות?

קלות יתר בביטול הפגישה מצידו של המטופל•היעדר היכולת לראות את שפת הגוף של המטופל ושל המטפל•" או free floating attentionהסחות דעת רבות, בלחיצת אצבע "•

"attention floating freeלחילופין "

יתרונות וחסרונות הטיפול מרחוק

יתרונות

האפשרות לסייע למטופלים המתמודדים עם קשיים •פסיכולוגיים ופיזיולוגיים המקשים עליהם ההגעה לקליניקה

מטופלים המתגוררים במרחק רב מקליניקת המטפל•פלטפורמה זו מאפשרת המשך תהליך טיפולי עם מטופלים •

אשר מעתיקים מגוריהם לארצות אחרות או לחילופין טסים תכופות לחו"ל

האפשרות לראות הבעות פניו של המטופל ברזולוציה טובה •יותר

המטופל מצוי בבית, בסביבה בטוחה ומוכרת לו•

...יתרונות וחסרונות הטיפול מרחוק - המשך