ПАРАДИГМА – в методологии науки – совокупность ценностей, методов, технических навыков и средств, принятых в научном сообществе в рамках устоявшейся научной традиции в определенный период времени.

Философ Платон определил человека как двуногое бесперое существо. Действительно, из всех живых существ двуногие – только птицы и люди. Но все птицы покрыты перьями, «двуногими бесперыми» являются, таким образом, только люди.

Другой философ, Диоген, ощипал цыпленка и бросил его к ногам Платона со словами: «Вот твой человек». После этого Платон уточнил свое определение: человек – это двуногое бесперое существо с широкими ногтями.

Мягкая мочка уха, шутил Гегель, есть тоже именно "общий" и притом "специфический" признак человеческого существа.

ТО ЕСТЬ, распознавать сложные объекты и явления возможно по обнаружению небольшого количества довольно простых признаков. На этом основываются диагностические алгоритмы.

Три условия признания микроба возбудителем определенной болезни:

а) микроб-возбудитель должен обнаруживаться во всех случаях данной болезни, но не должен встречаться у здоровых людей или при других болезнях;

б) микроб-возбудитель должен быть выделен из организма больного в чистой культуре;

в) введение чистой культуры микроба в чувствительный организм должно вызывать данную болезнь.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ КРИТЕРИЙ: Рост титров специфических антител (IgG) в остром периоде

«Если обнаружен микроорганизм, то это инфекционное заболевание, вызванное данным микроорганизмом».

«Если повышены титры антител в крови против микроорганизма, то этот микроорганизм и является причиной болезни»

Гарднереллы, уреаплазмы и микоплазмы часто обнаруживают при бактериальном вагинозе (жидкие выделения с неприятным запахом).

Однако, они в небольших количествах бывают и у здоровых женщин (условные патогены).

В каких же ситуациях следует устанавливать диагноз гарднереллеза, уреаплазмоза и микоплазмоза?

Постулаты Коха не являются адекватной парадигмой для многих инфекционных заболеваний.

Например, кишечные дисбактериозы возникают в результате избыточного содержания нормальных для кишечника микроорганизмов.

Дисбиоз – (1) ненормальное содержание нормальной микрофолоры + (2) вызванные этим симптомы (не обязательно воспалительные).

Инфекция - (1) инвазия (микроорганизм находится в непредназначенном для него месте) + (2) вызванные этим характерные воспалительные симптомы.

Существует масса переходных вариантов между дисбиозом и инфекцией.

Единственно полезным и преобладающим микроорганимом влагалища является Lactobacilla vaginalis.

Lactobacilla вырабатывает перекись водорода и поддерживает pH 3,8-4,2

рН 3.8-4.2 сдерживает рост другой микрофлоры

Допустимо присутствие некоторого количества гарднерелл, микоплазм, уреаплазм, стрептококка группы В, стафилококка, грам-отрицательных палочек кишечной группы и других микроорганизмов.

Снижение количества лактобациллы приводит к повышению рН >4,5, что способствует активации роста анаэробных и аэробных кокков.

Клиника вагиноза связана с раздражением слизистой, а не с инфекционным воспалением (гиперемия, жидкие выделения без гноя).

Бактериальный вагиноз (жидкие выделения, гнилостный запах). Зависит от рН

Трихомониаз (гнойные, пенистые выделения). Зависит от рН

Кандидоз (молочница, творожистые выделения). Может существовать в широком диапазоне рН

Клиника (жидкие выделения, гнилостный запах)

Лабораторные признаки преобладания условных патогенов, что возможно устанавливать разными методами.

Строго научным доказательством считается бактериологический посев с определением количества колоний

Можно также использовать количественную ПЦР

Титры условных патогенов превышают норму.

В практических целях обычно используют менее трудоемкие и более дешевые методы.

1. Микроскопия в «раздавленной капле», рН-метрия и проба с КОН врачом-гинекологом непосредственно у гинекологического кресла.

2. Лабораторное исследование окрашенных мазков.

3. ПЦР – диагностика.

Врач-гинеколог помещает слизь из заднего свода влагалища на 2 стекла.

На одно стекло добавляет каплю физиологического раствора. Проводит микроскопию в темном поле. Видны лейкоциты, ключевые клетки и трихомонады (подвижные организмы).

На второе стекло добавляет каплю 10% КОН. Сразу появляется сильный гнилостный запах при наличии анаэробов (в том числе трихомонады). Растворяется все кроме грибов. В темном поле видны дрожжевые клетки.

Используя рН-полоску исследуется рН слизи.

При бактериальных вагинозах гинеколог обнаружит следующую картину: - Нет лейкоцитоза. - Есть ключевые клетки. - рН > или = 4.5 - запаховый тест положительный. При наличии клиники (жидкие выделения) доказательство диагноза 100%. Если есть все признаки кроме ключевых клеток, то следует в ПЦР поискать микоплазмы, уреаплазмы и гарднереллы.

Диагностика у кресла хороший метод для маленьких клиник, удаленных от лабораторий, при относительно небольшом потоке больных.

При большом потоке данный метод становится обременительным.

В клинических лабораториях обычно исследование проводится с окрашиванием по Граму.

В цитологических лабораториях проводится окрашивание по Граму (визуализация микрофлоры), а также по Романовскому или Папаниколау (визуализация цитопатических эффектов эпителия и клеток воспаления).

По показаниям проводится ПЦР на гарднереллу, микоплазму, уреаплазму и другие организмы.

Малое увеличение. Окрашивание по Папаниколау

Малое увеличение. Окрашивание по Граму

Большое увеличение. Окрашивание по Папаниколау

Большое увеличение. Окрашивание по Граму

Бактериальный вагиноз. Преобладание кокковой флоры. Ключевые клетки.

Норма. Преобладание палочек.

Нет лейкоцитоза Кокковая микрофлора преобладает

над грам-положительными палочками

Ключевые клетки

Есть цитологическая картина вагиноза, но нет клиники (жидкие выделения + запах)

Субклинический вагиноз. Лечить или наблюдать? Нет

общепризнанных рекомендаций.

Есть клинические проявления (жидкие выделения + запах)

Нет преобладания кокков и нет ключевых клеток.

Рекомендуется ПЦР на микоплазму, уреаплазму.

При обнаружении диагноз может быть сформулирован, например, так: «Бактериальный вагиноз. Микоплазмоз».

Иногда гинекологи очень активно пользуются ПЦР при отсутствии клиники. Например, при беременности.

Ситуация: Выделений и запаха нет, в мазке Грам-положительные палочки преобладают над кокками, но есть ПЦР-положительность по микоплазме.

Нужно понимать, что от 30 до 50% здоровых женщин и мужчин носят микоплазму. Нет клиники – нет болезни.

Данная парадигма относится не только к микоплазме, но также к уреаплазме и гарднерелле.

Особое отношение к стрептококку группы В, который может вызывать послеродовые септические инфекции беременной и плода.

Трихомонада может обитать во влагалище и уретре

Трихомонада является патогеном, хотя возможно и носительство без клинических проявлений

Трихомонада вызывает гнойную воспалительную реакцию.

Трихомонада является анаэробом и, следовательно, вызывает повышение рН > 4.5 и положительный запаховый тест

Клинические: желтовато-зеленоватые выделения, пенистые

Лабораторные: «раздавленная капля» с

физраствором – подвижные формы + лейкоцитоз;

«раздавленная капля» с КОН – специфический запах.

окрашенный мазок – трихомонады + обильно нейтрофилы;

рН >= 4.5

Клинические критерии: молочница, творожистые выделения без запаха.

Лабораторные критерии: «раздавленная капля» с КОН –

ветвящиеся филаменты, мицелий. Нет лейкоцитоза.

окрашенный мазок – дрожжевые грибы, в том числе почкующиеся, мицелий. Нет лейкоцитоза.

Дополнительные методы при вагинитах используются для уточнения инфекций. Это посев или ПЦР.

Есть жидкие выделения с положительным запаховым тестом, но в мазке палочки преобладают над кокками, нет ключевых клеток – ПЦР или посев на уреаплазму и микоплазму.

Есть гнойные выделения, но не обнаружены трихомонады – ПЦР на трихомонаду.

Есть молочница, но не обнаружены грибы – ПЦР на кандида.

Материал можно брать из заднего или переднего свода влагалища, а также со стенки влагалища. В большинстве руководств рекомендуется забор из заднего свода влагалища.

Инструментом для забора могут быть как тампоны ватные медицинские, так и зонды гинекологические.

Кроме тампона или зонда нужны также предметное стекло и аэрозольный фиксатор.

Материал наносят на стекло вращая и слегка придавливая тампон или зонд и не давая высохнуть сразу же распыляют фиксатор.

Вместо аэрозольного фиксатора влажный мазок можно на 20-30 минут поместить в этиловый спирт 960.

К органам малого таза относятся матка, фаллопиевы трубы и яичники.

Мы рассматриваем их вместе, так как они поражаются одними и теми инфекциями:

Гонококк Хламидия Восходящая инфекция из вагины (те же

микробы, что вызывают вагиноз). Примечание: считается, что восходящая инфекция в 70% случаев развивается как вторичное осложнение гонореи или хламидиоза.

Для диагностики используется цервикальный мазок.

В слизистой пробке всегда есть примесь вагинальной микрофлоры. Следовательно, обнаружение кокковой флоры еще не доказывает ее этиологическую роль.

Важно помнить: вагинальные кокки, гарднерелла, микоплазма и уреаплазма в органах малого таза вызывают гнойную реакцию.

БППП органов малого таза связаны с гонококком и хламидией

Восходящая инфекция, связанная с кокками, гарднереллой, уреаплазмой и микоплазмой не относится к БППП.

Наличие гонорреи или хламидиоза способствует восходящей инфекции. Если в мазке много кокков, но нет гонококка или хламидии, то их ищут с помощью ПЦР.

Клинические признаки: симптомы воспаления матки и/или труб и/или яичников. Если воспалена шейка: покраснение, ранимость, эрозия. При наслоении бактериальной инфекции + слизисто-гнойные выделения.

Лаборатория: В мазке цитопатический эффект (косвенный метод). Прямые методы обнаружения – посев или ПЦР.

Клинические признаки: Гнойная инфекция матки и/или придатков, уретры.

Лаборатория: В цервикальном мазке гной!!! В нейтрофилах внутриклеточный грам-положительный диплококк. Либо гной + гонококк в ПЦР или в посеве.

Инструменты (гинеколог получает из КДЛ):

Шпатель гинекологический деревянный или пластиковый

Щетка для шейки матки (цервикс-браш) или зонд гинекологический

Предметное стекло

Фиксатор аэрозольный

1. Материал из экзоцервикса берут шпателем

2. Материал из эндоцервикса берут щеткой или зондом

3. Материал наносят на стекло, поворачивая шпатель или зонд с легким надавливанием, а не размазывая

4. Сразу же (не допуская высыхания) нанести аэрозольный фиксатор или поместить стекло на 20-30 минут в этиловый спирт 960.

Материал с шейки берут с помощью гинекологического зонда (зонд внутри шейки поворачивают три раза) и сразу помещают во флакон со специальной жидкостью и крышкой (гинеколог получает из КДЛ).

Гинеколог производит мазки из уретры в связи с тем, что это вспомогательный метод для обнаружения трихомонады, гонококка и хламидии.

Трихомонада и гонококк в уретре вызывают гнойную реакцию.

Нормальный бактериальный состав в уретре такой же как и во влагалище. То есть, грам-положительная палочка преобладает над кокковой микрофлорой.

Мазок из уретры берут гинекологическим зондом.

Материал берут из шейки, вагины и уретры на два стекла.

Одно стекло для оценки клеток воспаления и цитопатических эффектов (окрашивание по Папаниколау или Романовскому)

Второе стекло для оценки микрофлоры (окрашивание по Граму).

Помимо бактерий в клетках эпителия можно обнаруживать изменения, вызванные внутриклеточными инфекциями.

Нужно отметить, что чувствительность цитологии в отношении внутриклеточных инфекций значительно ниже ПЦР.

Грам-отрицательный диплококк внутри нейтрофилов – доказательный признак гонореи.

«Совиный глаз» - признак ЦМВ - инфекции

Клетки Цанка – эффект вирусов семейства герпеса: ВПГ, ВГЗ, ЭБВ, ЦМВ. Чаще при ВПГ и ВГЗ.

Коилоцитоз – эффект вируса папилломы человека

Базофильные или эозинофильные околоядерные включения – эффект хламидии.

В отчете по воспалительной цитологии запись о цитопатических эффектах может звучать, например, так:

ЦИТОПАТИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ: Изменения характерные для вируса герпеса простого, ЦМВ, хламидии.

Инфекцию нужно подтвердить в ПЦР!

Пациентка: Дата рожд. Адрес Дата взятия мазка: Медкарта № Форма оплаты: ГСЗ, ХЗД, ХРД (номер квитанции об оплате ___________) . Нужное подчеркнуть

Воспалительная цитология. Цервикальный мазок ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГА: обнаружено объемное образование матки; болезненность органов малого таза при пальпации; Состояние шейки матки: видимых изменений нет; гнойные выделения; кровянистые выделения; гиперемия; эрозия; язва; фибриноидная пленка; экзофитное образование; эндофитное образование; увеличение паховых лимфоузлов (справа, слева); спаянность паховых лимфоузлов (справа, слева); другое _______________________________.

Воспалительная цитология. Вагинальный мазок ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГА: нормальный цикл (указать день ____); нерегулярный цикл; задержка месячных; аменорея; вагинальные кровотечения. Данные осмотра: влагалище без видимых изменений, повод к обследованию профилактический осмотр; атрофия слизистой; гиперемия; эрозирование; ульцерация; молочница; гнойные выделения; жидкие выделения; неприятный запах, другое ____________________________________ Воспалительная цитология. Мазок из уретры ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГА: учащенные; болезненные; мочеиспускания; Данные осмотра: уретра без видимых изменений, повод к обследованию профилактический осмотр; гиперемия; эрозирование; ульцерация; молочница; гнойные выделения; жидкие выделения; увеличение паховых лимфоузлов (справа, слева); спаянность паховых лимфоузлов (справа, слева); другое ____________________________________. Врач- гинеколог:

2 предметных стекла

Маркер по стеклу

3 зонда гинекологических

Аэрозольный фиксатор

20151229 Демидова Ксения Александровна 19851104 Комплексный гинекологический мазок на воспалительную цитологию Цитологическое исследование цервикального мазка ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГА: Состояние шейки матки:

видимых изменений нет: ПРИГОДНОСТЬ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО МАЗКА: скудный мазок КЛЕТКИ ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ представлены скудно Атипические клетки плоского эпителия не обнаружены КЛЕТКИ ЖЕЛЕЗИСТОГО ЭПИТЕЛИЯ не обнаружены ИНФЕКЦИОННЫЕ АГЕНТЫ: Количественная оценка при большом увеличении с иммерсией представлены скудно (в среднем 1-10 в поле зрения) кокки неуточненные как стрепто- или стафилококки ЦИТОПАТИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ: не обнаружены КЛЕТКИ ВОСПАЛЕНИЯ Количественная оценка при малом увеличении представлены скудно (в среднем 1-10 в поле зрения) нейтрофилы ЭРИТРОЦИТЫ представлены скудно

Цитологическое исследование вагинального мазка ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГА п/м 08,12,15. влагалище без видимых изменений ПРИГОДНОСТЬ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО МАЗКА: Удовлетворительный для исследования ИНФЕКЦИОННЫЕ АГЕНТЫ: Количественная оценка при большом увеличении с иммерсией представлены умеренно (от 11 до 25 в поле зрения) кокки неуточненные как стрепто- или стафилококки ЦИТОПАТИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ: представлены скудно ключевые клетки КЛЕТКИ ВОСПАЛЕНИЯ Количественная оценка при малом увеличении представлены скудно (в среднем 1-10 в поле зрения) нейтрофилы ЭРИТРОЦИТЫ не обнаружены КЛЕТКИ ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ: представлены скудно

Цитологическое исследование мазка из уретры ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГА: уретра без видимых изменений ПРИГОДНОСТЬ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО МАЗКА: Удовлетворительный для исследования ИНФЕКЦИОННЫЕ АГЕНТЫ: Количественная оценка при большом увеличении с иммерсией представлены скудно (в среднем 1-10 в поле зрения) кокки неуточненные как стрепто- или стафилококки ЦИТОПАТИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ: представлены скудно ключевые клетки КЛЕТКИ ВОСПАЛЕНИЯ Количественная оценка при малом увеличении представлены скудно (в среднем 1-10 в поле зрения) нейтрофилы ЭРИТРОЦИТЫ не обнаружены

Врач: Валивач М

Пригодность мазка: Удовлетворительный для

исследования Удовлетворительный для исследования, но с ограничениями Неудовлетворительный для исследования

Скудный мазок

МИКРООРГАНИЗМЫ: Количественная оценка при большом

увеличении с иммерсией не обнаружены единичные (в среднем <1 в поле зрения) представлены скудно (в среднем 1-10 в поле

зрения) представлены умеренно (от 11 до 25 в поле

зрения) представлены обильно (более 25 в поле

зрения) В вагинальном мазке в норме

микроорганизмы должны быть представлены обильно или умеренно преимущественно за счет грам-положительной палочки.

Обнаружены: трихомонады палочки грамположительные (содержание гр(+)

палочек выше содержания других микроорганизмов, содержание гр(+) палочек ниже содержания других микроорганизмов)

палочки грамотрицательные стрептококки стафилококки кокки неуточненные как стрепто- или стафилококки коккобациллы дрожжевые организмы диплококк внутри нейтрофилов стрептотрикс лептотрикс

Преобладающий микроорганизм: трихомонады палочки грамположительные палочки грамотрицательные стрептококки стафилококки кокки, неуточненные как стрепто- или

стафилококки коккобациллы дрожжевые организмы

ЦИТОПАТИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ: не обнаружены представлены скудно умеренно обильно Изменения характерные для вируса герпеса простого ЦМВ хламидии ключевые клетки

КЛЕТКИ ВОСПАЛЕНИЯ Количественная оценка при малом

увеличении единичные (в среднем <1 в поле зрения) представлены скудно (в среднем 1-10 в

поле зрения) представлены умеренно (от 11 до 25 в

поле зрения) представлены обильно (более 25 в поле

зрения) В норме клетки воспаления

представлены скудно или единичные.

КЛЕТКИ ВОСПАЛЕНИЯ Представлены нейтрофилы лимфоциты

плазматические клетки эозинофилы моноциты/макрофаги гигантские многоядерные клетки ГЧЗТ гигантские многоядерные клетки «инородного тела»

Преобладают нейтрофилы лимфоциты плазматические клетки эозинофилы моноциты/макрофаги гигантские многоядерные клетки ГЧЗТ гигантские многоядерные клетки «инородного тела»

ЭРИТРОЦИТЫ не обнаружены представлены скудно представлены умеренно представлены обильно представлены сплошь

КЛЕТКИ ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ: не обнаружены представлены скудно представлены умеренно представлены обильно

Атрофический тип мазка В норме эритроцитов нет. Клетки

плоского эпителия умеренно или обильно.

Описывается по той же схеме, что и вагинальный мазок

ПРИГОДНОСТЬ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО МАЗКА:

Удовлетворительный для исследования Удовлетворительный для исследования,

но с ограничениями Неудовлетворительный для

исследования Скудный мазок Нет железистого эпителия Преобладание вагинальных клеток и

микрофлоры

КЛЕТКИ ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ не обнаружены единичные представлены скудно представлены умеренно представлены обильно

КЛЕТКИ ЖЕЛЕЗИСТОГО ЭПИТЕЛИЯ не обнаружены единичные представлены скудно представлены умеренно представлены обильно

Атрофический тип мазка В норме клетки плоского эпителия

представлены умеренно или обильно. Клетки железистого эпителия – умеренно.

ИНФЕКЦИОННЫЕ АГЕНТЫ: Описываются то той же схеме, что и в вагинальном мазке. ПРИМЕЧАНИЕ: В норме в шейке и выше не должно быть микроорганизмов. Количество палочек говорит о степени контаминации

мазка вагинальным содержимым, так как в шейке и выше нет колонизации палочками не в норме, ни при патологии.

Различные кокки могут говорить как о контаминации, так и о восходящей инфекции:

- если есть кокки, но нет лейкоцитоза = контаминация - есть кокки и лейкоцитоз = восходящая инфекция.

ЦИТОПАТИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ: Описываются как и в вагинальном

мазке. В добавок описываются коилоциты, которые являются эффектом вируса папиломы человека.

КЛЕТКИ ВОСПАЛЕНИЯ Описываются как и в вагинальном мазке. Примечание: Высокий лейкоцитоз может быть реакцией на инфекцию

матки и придатков (гонококк и/или восходящая инфекция)

Нейтрофилы – это также и клетки «мусорщики». Если при менструации не удалился полностью эндометрий, то погибший эндометрий удаляют нейтрофилы.

ВЫВОД: Высокий лейкоцитоз в цервикальном мазке не говорит напрямую об инфекции и его сложно интерпретировать.

Не смотря на многочисленные продвинутые методы исследования гинекологических инфекций, воспалительная цитология дает ответы на многочисленные диагностические вопросы и ей нет замены.