運動連鎖に基づく姿勢・動作分析からの治療展開東馬込しば整形外科

リハビリテーション科中村祐太

自己紹介【所属】東馬込しば整形外科 リハビリテーション科 主任国際医療福祉大学大学院医療福祉学研究科保健医療学専攻理学療法学分野臨床の学校　副代表【資格】理学療法士、認定理学療法士（運動器）、呼吸療法認定士【経歴】東京都内の急性期病院に勤務後、外来整形外科クリニックの立ち上げに携わり、現在は一般整形外科・スポーツ傷害・慢性疼痛を専門にリハビリテーションを提供している。また、臨床の学校の副代表として教育活動を行うほか、大学院に在籍して研究・執筆活動も行っている。

コース概要Day1 ：姿勢・動作分析の基礎と触診Day2 ：静的姿勢分析、動的姿勢分析Day3 ：基本動作分析、歩行分析

Contents

1.基本動作分析2.運動発達に基づく基本動作から歩行への繋げ方3.歩行分析4.姿勢・動作と症状の関係からの治療展開

寝返り動作の基礎背臥位→側臥位、腹臥位→側臥位は、体幹の水平面上での抗重力方向への回転運動。側臥位→腹臥位、側臥位→背臥位は、体幹の水平面上での従重力方向への回転運動。

起き上がり動作の基礎頭部・体幹部を矢状面で抗重力方向に回転。中枢部は末梢部の固定作用として働く。下肢は CW の提供から支持へと変化。

立ち上がり動作の基礎身体を前傾させ重心を前方に移動させる動作（屈曲相）。身体を起こし重心を上方に移動させる動作（伸展相）。

基本動作と運動発達

基本動作の診るべきポイントHyper mobility と Hypo mobility運動のパターン運動の方向運動の順序運動の速度他部位での代償運動の有無

評価の方法動作を相（ phase ）に分けて観察する。関節運動や運動要素に分けて観察する。関節モーメントや収縮すべき筋を推測する。固定、補助、誘導など条件を変えて評価する。

寝返り動作の要素頭頚部の屈曲伸展・側屈・回旋活動上肢質量の回転側への移動体幹の屈曲伸展・側屈・回旋活動体幹の短縮・伸張下肢質量の回転側への移動下肢の相同性・相反性活動

起き上がり動作の要素頭頚部・体幹の屈曲伸展・側屈・回旋活動上肢質量の回転側への移動上肢の支持活動下肢の CW下肢の屈曲活動下肢の支持活動

立ち上がり動作の要素体幹の屈曲伸展活動下肢の屈曲伸展活動下肢の支持活動重心の前方～上方への移動

各動作を関係的に捉える各動作は様々な要素の組み合わせによって構成されている。各動作で共通する要素が存在する。そのため各動作を関係的に捉える必要がある。Ex) 寝返りを分析することで歩行分析に繋がる。

寝返り動作と他の動作の関係性 頭頚部・体幹の一側への回転運動　⇒起き上がり動作 体幹・下肢の屈曲伸展・側屈・回旋・伸張・短縮　⇒座位～座位での重心移動 体幹・下肢の屈曲伸展活動　⇒立ち上がり動作 体幹の回旋・伸張・短縮、上下肢の相反性活動　⇒歩行（立脚相、遊脚相）

起き上がり動作と他の動作の関係性 頭頚部・体幹の一側への回転運動　⇒寝返り動作 体幹の屈曲伸展・側屈・回旋活動　⇒座位～座位での重心移動 体幹・下肢の屈曲伸展活動　⇒立ち上がり動作 体幹回旋活動　⇒歩行

立ち上がり動作と他の動作の関係性 体幹・下肢の屈曲伸展活動　⇒寝返り動作、起き上がり動作 下肢の支持活動　⇒歩行

歩行の基礎

接地期（衝撃緩衝期） ST 関節は回内し、接地期終盤で回外する。 下腿骨は内旋する。 接地期終盤までに前足部が接地し、全足底接地となる。 接地期終盤は反対側から移動してきた体重を支持する。 ST 関節回内は足部を柔軟にし、接地の際の衝撃を緩衝する。 下腿内旋・ ST 関節回内の減速には、底屈筋群の補助を受けながら後脛骨筋が作用する。

支持期 立脚中期では ST 関節は回外する。 下腿骨は外旋する。 床反力の垂直成分は減少し、 TSt 前に増加し始める。 足部は剛性のある構造へと変化し、体重を支持する。 ST 関節回外は底屈筋群と下腿外旋の作用で生じる。

推進期 推進期では ST 関節は回外する。 下腿骨は外旋する。 踵は床から離れ、中足骨頭と足趾で荷重される。 足部は剛性構造を形成し、蹴り出し時の強固なテコとして作用する。 体重移動は外側から内側へ行われる。推進期中盤では第 1～ 3趾を中心に荷重がかかる。これは反対側への接地のために行われる。

パッセンジャーとロコモーター パッセンジャーの機能は上半身の姿勢を保つこと。ロコモーターの機能はパッセンジャーを安定した状態で運ぶこと。ロコモーターの筋活動はパッセンジャーの姿勢で決まる。

パッセンジャーロコモーター

歩行をぼんやり診る自分の患者さんは先入観を持って具体的に診るため気づかないが、他のセラピストの患者さんや代行では気づけることが多い。客観的かつ抽象的に診ることが大切。

注目しているところ以外は見えにくい

抽象度歩行

下肢運動足関節底屈下腿三頭筋

抽象的

具体的

抽象的評価と具体的評価まずはぼんやり診る。（抽象度を上げると見えるものが増える）気になったところに注目して診ていく。（抽象度を下げて絞っていく＝具体的）

歩行分析のポイントタイミング（歩行周期における相）　 IC ・ LR ・ MSt ・ TSt ・ PSw 、接地期・支持期・推進期方向　矢状面・前額面・水平面量　過剰・過小

全体像の捉え方 動きの流動性、リズム 蹴り出し脚、踏み出し脚 足部に対する体重の位置 左右への動きの転換 遊脚相の状態 前後、左右への移動量 回旋の対称性 動きの時期

局所の捉え方 床面に対する足底接地の程度 床面に対する回内・回外荷重の程度 接地時の回内・回外の程度 蹴り出し時の回内・回外の程度 母趾への荷重の程度 足関節の底背屈の程度 下腿の前方・後方移動の程度

歩行分析を補助する評価骨盤回旋テスト（回旋系の評価）ステップ動作（立脚初期の示唆）片脚立位（立脚中期の示唆）カーフレイズ（立脚後期の示唆）足踏み動作

歩行分析の解釈関節モーメント、筋緊張、必要な筋活動を推測する。ストレスポイント、 Weakness を考察する。固定、補助、誘導など条件を変えて再評価する。

歩行分析の例右接地期の上半身質量中心左偏位、骨盤右 Sway 、右足部外側荷重

↓右膝関節内反アライメント右膝関節外反モーメント増加

↓右膝関節内側圧縮ストレス右大腿外側筋群伸張ストレス

動作分析からの臨床推論動作を阻害している要因を推測

推測された要因を更に詳細に評価プログラム立案・実行再評価、効果判定

仮説

検証確認

姿勢・動作と症状の関係 姿勢・動作が悪いから痛みが出る　⇒姿勢・動作が原因　 ex ）膝が内反しているから膝内側が痛い。痛みがあるから姿勢・動作が悪くなる　⇒姿勢・動作は結果、代償的に起きている　 ex ）膝内側が痛いから膝を内反させている。

因果関係を評価する姿勢・動作を修正して再評価してみる　⇒症状↓の場合は姿勢・動作が原因　⇒症状↑ or→ の場合は姿勢・動作は結果 or 無関係

因果関係を評価することで治療の方向性を決定する。

評価の構造KJ 法（並列）の構造 評価本来の（並列ｰ直列）の構造