Ενδείξεις Εκλεκτικής Χειρουργικής Αντιμετώπισης της...

28
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΚΛΕΚΤΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΗΣ ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ Γ. ΖΩΓΡΑΦΟΣ Γ ΧΕΙΡ/ΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΝΑ ‘Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ’ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ 2009

Upload: -

Post on 12-Apr-2017

97 views

Category:

Health & Medicine


4 download

TRANSCRIPT

Page 1: Ενδείξεις Εκλεκτικής Χειρουργικής Αντιμετώπισης της Εκκολπωματικης Νόσου | Γιώργος Ζωγράφος – Ιατρός

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΚΛΕΚΤΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΗΣ

ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ

Γ. ΖΩΓΡΑΦΟΣ

Γ ΧΕΙΡ/ΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΝΑ ‘Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ’

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ 2009

Page 2: Ενδείξεις Εκλεκτικής Χειρουργικής Αντιμετώπισης της Εκκολπωματικης Νόσου | Γιώργος Ζωγράφος – Ιατρός

Εκκολπωματικη νοσος ασθενεις υποψηφιοι για χειρουργικη αντιμετωπιση

• Επιπλοκές της νόσου

• Ασθενείς μετά επεισόδιο εκκολπωματίτιδος

Page 3: Ενδείξεις Εκλεκτικής Χειρουργικής Αντιμετώπισης της Εκκολπωματικης Νόσου | Γιώργος Ζωγράφος – Ιατρός

Ενδείξεις εκλεκτικής αντιμετωπίσεως

Απόλυτες

Διαγνωστικό πρόβλημα-αποκλεισμός

Κολο-κυστικό συρίγγιο Κολο-κολπικό συρίγγιο

Υποτροπή νόσου ?

Σχετικές

Χρόνια στένωση αυλού εντέρου

Νέοι ασθενείς

Ασθενείς σε ανοσοκαταστολή

Page 4: Ενδείξεις Εκλεκτικής Χειρουργικής Αντιμετώπισης της Εκκολπωματικης Νόσου | Γιώργος Ζωγράφος – Ιατρός

Εκλεκτική χειρουργική αντιμετώπιση

• Πιθανότης υποτροπής μετά 1ο επεισόδιο

• Πιθανότης υποτροπής μετά 2ο επεισόδιο

• Πιθανότης υποτροπής μετά κολεκτομή

• Νοσηρότης υποτροπής

• Νοσηρότης εκλεκτικής κολεκτομής

Page 5: Ενδείξεις Εκλεκτικής Χειρουργικής Αντιμετώπισης της Εκκολπωματικης Νόσου | Γιώργος Ζωγράφος – Ιατρός

Πιθανότης υποτροπής εκκολπωματίτιδος

• Ο κίνδυνος νέου επεισοδίου 30% σε 5 έτη

• Μετά 2 επεισόδια ο κίνδυνος νέου επεισοδίου 50%

• Ο κίνδυνος υποτροπής μετά κολεκτομή κυμαίνεται από 5-20%

Page 6: Ενδείξεις Εκλεκτικής Χειρουργικής Αντιμετώπισης της Εκκολπωματικης Νόσου | Γιώργος Ζωγράφος – Ιατρός

Η ΘΕΣΗ ΤΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΣΤΗΝ

ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟ

Page 7: Ενδείξεις Εκλεκτικής Χειρουργικής Αντιμετώπισης της Εκκολπωματικης Νόσου | Γιώργος Ζωγράφος – Ιατρός

Aρχές χειρουργικής τεχνικής

• Το περιφερικό όριο εκτομής στο όριο ορθού – σιγμοειδούς

• Πρέπει να εξαιρεθεί όλο το σιγμοειδές• Η αναστόμωση πρέπει να γίνει σε θέση χωρίς

εκκολπώματα• Εκτεταμένες εκτομές πρέπει να αποφεύγονται• Ισχύουν οι γενικοί κανόνες των αναστομώσεων

Page 8: Ενδείξεις Εκλεκτικής Χειρουργικής Αντιμετώπισης της Εκκολπωματικης Νόσου | Γιώργος Ζωγράφος – Ιατρός

Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HSMinimally invasive colon resection

Surg Laparosc Endosc 1991;1(3):144-50• 20 ασθενείς

• 12 αδενοCA, 5 εκκολπώματα, 1 ενδομητρίωση, 1 συστροφή, 1 φλεγμ.νόσος

• 80% των ασθενών σιτίστηκαν την 1η μετ. Ημέρα

• 70% εξήλθαν μέχρι την 4η μετ. ημέρα

• 1 αποφρ. ειλεός, 1 οίδημα ορθοσιγμοειδικής αναστομώσεως

Page 9: Ενδείξεις Εκλεκτικής Χειρουργικής Αντιμετώπισης της Εκκολπωματικης Νόσου | Γιώργος Ζωγράφος – Ιατρός

ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΚΟΛΕΚΤΟΜΗΣ

• Βραχύτερη νοσηλεία• Περιορισμένος μετεγχειρητικός ειλεός• Ταχύτερη επανασίτιση• Μικρότερο μετεγχειρητικό άλγος• Καλύτερο κοσμητικό αποτέλεσμα• Πιθανώς ελάττωση μετεγχειρητικών συμφύσεων

S. Wexner. Laparoscopic colectomy in diverticular and crohn’s disease. Surg Clin N Am 2000;80(4):1299

A. Senagore. Laparoscopic sigmoid colectomy for diverticular disease. Surg Clin N Am 2005;85:19-24.

Page 10: Ενδείξεις Εκλεκτικής Χειρουργικής Αντιμετώπισης της Εκκολπωματικης Νόσου | Γιώργος Ζωγράφος – Ιατρός

ΕΠΙΦΥΛΑΞΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΛΑΠ. ΚΟΛΕΚΤΟΜΗ

• Μεγάλη καμπύλη εκμαθήσεως

• Μεγάλοι εγχειρητικοί χρόνοι

• Κατανάλωση μεγάλου αριθμού αναλώσιμων υλικών

• Επιφυλάξεις γιά την θέση της λαπαροσκοπικής χειρουργικής στον καρκίνο παχέος εντέρου

Schlachta et al. Defining a learning curve for laparoscopic colorectal resections.Dis Colon Rectum 2001;44:217

Marusch F and the Laparoscopic Colorectal Study Group. Importance of conversion for results obtained with laparoscopic colorectal surgery.

Dis Colon Rectum 2001;44:207-16.

Page 11: Ενδείξεις Εκλεκτικής Χειρουργικής Αντιμετώπισης της Εκκολπωματικης Νόσου | Γιώργος Ζωγράφος – Ιατρός

ΣΧΕΤΙΚΕΣ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ• Προηγηθείσες μείζονες επεμβάσεις

• Παχυσαρκία ( BMI>35)

• Διαταραχές πηκτικότητος

Senagore et al. Dis Colon Rectum 2003;46:503

Pandya S et al. Arch Surg 1999

Hamel C et al. Surg Endosc 2000

Page 12: Ενδείξεις Εκλεκτικής Χειρουργικής Αντιμετώπισης της Εκκολπωματικης Νόσου | Γιώργος Ζωγράφος – Ιατρός

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ

• Σιγμοειδεκτομή• Αριστερή ημικολεκτομή• Κολεκτομή Ηartmann• Αποκατάσταση Hartmann• Υφολική κολεκτομή• Δεξιά ημικολεκτομή

Page 13: Ενδείξεις Εκλεκτικής Χειρουργικής Αντιμετώπισης της Εκκολπωματικης Νόσου | Γιώργος Ζωγράφος – Ιατρός

ΣΤΑΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

Page 14: Ενδείξεις Εκλεκτικής Χειρουργικής Αντιμετώπισης της Εκκολπωματικης Νόσου | Γιώργος Ζωγράφος – Ιατρός

ΒΑΣΙΚΟΙ ΧΡΟΝΟΙ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΣΙΓΜOΕΙΔΕΚΤΟΜΗΣ

• Ανοιχτή είσοδος trocar ομφαλού

• Τοποθέτηση ενός 12mm και δύο 5- 10mm trocars

Page 15: Ενδείξεις Εκλεκτικής Χειρουργικής Αντιμετώπισης της Εκκολπωματικης Νόσου | Γιώργος Ζωγράφος – Ιατρός

Κινητοποίηση μεσοσιγμοειδούς & μεσοορθού από δεξιάΚινητοποίηση κατιόντος-σιγμοειδούς

V1_0001.wmv

Page 16: Ενδείξεις Εκλεκτικής Χειρουργικής Αντιμετώπισης της Εκκολπωματικης Νόσου | Γιώργος Ζωγράφος – Ιατρός

Κινητοποίηση ορθού, διατομή ορθοσιγμοειδικής συμβολήςΕξοδος παρασκευάσματος μέσω τομής αρ.λαγονίου χώρας,κολεκτομή, τοποθέτηση κεφαλής αναστομωτήρα

Page 17: Ενδείξεις Εκλεκτικής Χειρουργικής Αντιμετώπισης της Εκκολπωματικης Νόσου | Γιώργος Ζωγράφος – Ιατρός

Κολο-ορθική αναστόμωση με κυκλικό αναστομωτήρα

Page 18: Ενδείξεις Εκλεκτικής Χειρουργικής Αντιμετώπισης της Εκκολπωματικης Νόσου | Γιώργος Ζωγράφος – Ιατρός

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΣΤΗΝ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΚΟΛΕΚΤΟΜΗ

• Συμφύσεις• Αιμορραγία• Φλεγμονώδης όγκος• Συρίγγιο• Σοβαρή εκκολπωματίτις

Le Moine et al. Br. J. Surg. 2003;90:232-236S. Pandya et al. Arch Surg 1999;134:471

Page 19: Ενδείξεις Εκλεκτικής Χειρουργικής Αντιμετώπισης της Εκκολπωματικης Νόσου | Γιώργος Ζωγράφος – Ιατρός

ΟΞΕΙΑ ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΙΤΙΣ & ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΚΟΛΕΚΤΟΜΗ

• Μεγαλύτερη νοσηρότης και ποσοστό μετατροπών

• Απαιτεί μεγάλη εμπειρία στην λαπαροσκοπική κολεκτομή

• Σε ορισμένες περιπτώσεις (ευμεγέθης φλεγμονώδης όγκος) δεν είναι εφικτή

F. Kockering. Laparoscopic colorectal surgery study group. Surg Endosc 1999;13:567.

Α.Senagore. Laparoscopic sigmoid colectomy for diverticular disease. Surg Clin N Am 2005;85:19S. Laurent et al.Laparoscopic sigmoidectomy for fistulized diverticulitis.

Dis Colon Rectum 2005;48:148.

Page 20: Ενδείξεις Εκλεκτικής Χειρουργικής Αντιμετώπισης της Εκκολπωματικης Νόσου | Γιώργος Ζωγράφος – Ιατρός

ΕΚΛΕΚΤΙΚΗ ΣΙΓΜΟΕΙΔΕΚΤΟΜΗ ΜΕΤΑ ΟΞΕΙΑ ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΙΤΙΔΑ

• 120 ασθενείς με εκκολπωματίτιδα

• Μέσος χρόνος εγχειρήσεως-οξέος επεισοδίου 64 ημ. (1-240)

• Μέσος αριθμός επεισοδίων 3 (1-10)

• 11% μετατροπές

• Καμμία συσχέτιση επιπλοκών η μετατροπής με τον χρόνο εκλεκτικής αντιμετώπισης μετά το οξύ επεισόδιο

Natarajan S et al. Laparoscopic colectomy after acute diverticulitis: When to operate? Surgery 2004;136:725

Page 21: Ενδείξεις Εκλεκτικής Χειρουργικής Αντιμετώπισης της Εκκολπωματικης Νόσου | Γιώργος Ζωγράφος – Ιατρός

Laparoscopic vs open colectomy. Outcomes comparison based on large nationwide databases

U.Guller et al. Arch Surg 2003;138:1179Variable Pts OSR

(n=177350)Pts LSR(n=709)

P value

wound infection 3.6% 2.7% 0.14

Urinary inf. 1;1% 1.6% 0.21

Pulmonary inf. 6.2% 2.5% <0.001

Gastrointestinal tract

9.5% 7.6% 0.14

cardiovascular 2.4% 0.7% 0.006

Complications during procedure

1.9% 1.6% 0.56

overall 29% 20% <0.001

Death 2.5% 0.3% <0.001

Page 22: Ενδείξεις Εκλεκτικής Χειρουργικής Αντιμετώπισης της Εκκολπωματικης Νόσου | Γιώργος Ζωγράφος – Ιατρός

ΠΡΟΥΠΟΘΕΣΕΙΣ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

• Σύγχρονος εξοπλισμός(ψαλίδι υπερήχων, εργαλείο συγκολλήσεως αγγείων)

• Ανεση χρόνου στα πρώτα περιστατικά

• Στοιχειώδης νοσηλευτική υποστήριξη

• Προχωρημένη χειρουργική τεχνική

• Παρακολούθηση σεμιναρίων, άλλων χειρουργών

• Εμπειρία και σημαντικός αριθμός περιπτώσεων στην ανοιχτή χειρουργική

Page 23: Ενδείξεις Εκλεκτικής Χειρουργικής Αντιμετώπισης της Εκκολπωματικης Νόσου | Γιώργος Ζωγράφος – Ιατρός

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

• Η λαπαροσκοπική χειρουργική στην εκκολπωμάτωση του παχέος εντέρου αποτελεί αποδεκτή προσέγγιση με ανερχόμενη αποδοχή

• Η λαπαροσκοπική αντιμετώπιση της οξείας εκκολπωματίτιδος απαιτεί μεγάλη λαπαροσκοπική εμπειρία και είναι συχνά ανέφικτη

Page 24: Ενδείξεις Εκλεκτικής Χειρουργικής Αντιμετώπισης της Εκκολπωματικης Νόσου | Γιώργος Ζωγράφος – Ιατρός
Page 25: Ενδείξεις Εκλεκτικής Χειρουργικής Αντιμετώπισης της Εκκολπωματικης Νόσου | Γιώργος Ζωγράφος – Ιατρός
Page 26: Ενδείξεις Εκλεκτικής Χειρουργικής Αντιμετώπισης της Εκκολπωματικης Νόσου | Γιώργος Ζωγράφος – Ιατρός

Πλεονεκτήματα λαπαροσκοπικής χειρουργικής παχέος εντέρου

Ελάττωση μετεγχειρητικού άλγους

Περιορισμός επιπλοκών από το τραύμα

Μικρότερης διάρκειας παραλυτικός ειλεός

Μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο

Page 27: Ενδείξεις Εκλεκτικής Χειρουργικής Αντιμετώπισης της Εκκολπωματικης Νόσου | Γιώργος Ζωγράφος – Ιατρός

Προβλήματα λαπαροσκοπικής χειρουργικής παχέος εντέρου

• Μακρά καμπύλη εκμαθήσεως (εργασία σε πολλά πεδία, επιτέλεση αναστόμωσης)

• Νοσηρότης κατά την διάρκεια της καμπύλης εκμαθήσεως

• Μικρότερος αριθμός περιπτώσεων/χειρουργό σε σχέση με άλλες επεμβάσεις

Page 28: Ενδείξεις Εκλεκτικής Χειρουργικής Αντιμετώπισης της Εκκολπωματικης Νόσου | Γιώργος Ζωγράφος – Ιατρός

Λαπαροσκοπική χειρουργική και εκκολπωμάτωση παχέος εντέρου

• Είναι απαραίτητη η επιλογή ασθενών

• Απαιτεί εμπειρία στην χειρουργική του εντέρου και στην λαπαροσκοπική χειρουργική

• Χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή στην φάση της καμπύλης εκμαθήσεως

• Η λαπαροσκοπική χειρουργική επειγουσών περιπτώσεων εκκολπωματίτιδος απαιτεί έμπειρη χειρουργική ομάδα