Механические паттерны неспецифической боли в

нижней части спины В.И. Илляшенко, врач-нейрохирург,

Универсальная клиника «Оберіг»

Обследование пациента с острой болью в нижней части спины

• Исключить «красные флажки»

• Определить паттерн механической боли для назначения наиболее подходящей терапии

90% поясничных болей имеют механический характер

• Механический – зависят от положений и движений

• Имеет доброкачественное течение

• В большинстве случаев начинаются спонтанно

• В большинстве случаев (90%) можно выявить определенные паттерны

Сбор анамнеза Определение типа болевого синдрома

(механическая/немеханическая боль): 1. Где боль сильнее? В пояснично-крестцовой

области? В нижней конечности? 2. Боль постоянная или перемежающаяся? 3. Усиливается ли боль при наклоне вперед?

Обязательный вопрос 4. С момента начала болей не отмечалось ли

каких-либо изменений в функции тазовых органов (кишечника, мочевого пузыря)?

Признаки компрессии конского хвоста: - сфинктерные расстройства - седловидная анестезия - нарушение походки

5. Что вы не можете делать сейчас из того, что вы могли делать до начала болей? Почему?

Оценка механического аспекта боли и истории болевого синдрома

6. Какие движения или положения приводят к уменьшению боли?

7. Испытывали ли вы такую же боль раньше?

8. Получали ли уже лечение по поводу данной боли, и было ли оно эффективным?

9. В случае начала боли в возрасте до 45 лет: утренняя скованность в спине, длящаяся более 30 мин?

Обследование Походка

Ходьба на пятках (L4-5) Ходьба на носках (S1)

В положении стоя • Осанка • Наклоны вперед • Наклоны назад (экстензия) • Тест Тренделенбурга (L5) • Подъем большого пальца (L5) • Стоя на одной ноге, подняться на носок (S1)

В положении сидя • Коленный рефлекс (L3-4) • Сила квадрицепсов (L3-4) • Дорсифлексия стопы (L4-5) • Разгибание большого пальца стопы (L5) • Сгибание большого пальца стопы (S1) • Подошвенный рефлекс (патологические знаки) • Исследование верхних мотонейронов

Стоя на коленях

• Ахиллов рефлекс (S1)

Лежа на спине • Симптом Ласега (подъем прямой ноги)

• Амплитуда движений в тазобедренном суставе

Исследование симптома в положении сидя

Признак Брагарда

Еще один способ повысить чувствительность теста

Воспроизведение типичной боли в «пораженной» ноге при подъеме «здоровой»

ноги – высокая степень ирритации корешка

Перекрестный симптом Ласега (появление боли в «здоровой» ноге при подъеме ноги на стороне

боли) – срединная грыжа диска больших размеров

Лежа на животе • Натяжение бедренного нерва (L3-4) • Сила большой ягодичной мышцы (S1) • Исследование чувствительности в

седловидной области (S2-3-4) • Разгибание в пояснице с использованием рук

(10 повторов)

Механические паттерны поясничной боли (синдромы)

По двум основным критериям:

1. Где доминирует боль: в пояснице, в нижней конечности?

2. Какое движение облегчает боль: сгибание (флексия) или разгибание (экстензия)?

4 основных паттерна (синдрома)

Доминирует боль в спине:

Паттерн 1 – боль при экстензии уменьшается (дискогенная)

Паттерн 2 – боль при экстензии усиливается (спондилоартроз?)

Доминирует боль в ноге: (ногах):

Паттерн 3 – боль уменьшается при экстензии (ишиас)

Паттерн 4 – боль уменьшается при флексии (стеноз позвоночного канала)

Для каждого синдрома

• Медикаментозное лечение (если необходимо)

• Разгрузочное положение (приносящее облегчение)

• Модификация физической активности

• Начальные упражнения

Общие принципы лечения в соответствии с современными представлениями о

физиологии боли

• Максимально быстрое купирование боли (НПВП + миорелаксанты)

• Максимально быстрое возобновление физической активности, оставаться активными настолько, насколько это возможно

• Не назначать постельный режим. Не более 2-х дней, если есть необходимость

Паттерн 1

• Боль в спине доминирует • Боль усиливается при флексии • Боль может быть постоянная

или перемежающаяся • Боль уменьшается или

проходит при экстензии • Неврологические симптомы

отсутствуют • Вероятнее всего – дискогенная

боль

Лечение

• Медикаменты: НПВП; миорелаксанты • Разгрузочное положение: Стартовые упражнения: повторные разгибания

в пояснице лежа на животе, по 10 повторов 3 раза в день; МДТ МакКензи

Функциональная активность: частые короткие пешие прогулки; ограничить пребывание в положении сидя; используйте экстензионные валики в положении сидя

Упражнения МакКензи

Паттерн 2

• Боль в спине доминирует

• Боль всегда перемежающаяся

• Не усиливается при сгибании, чаще уменьшается или проходит при сгибании

• Усиливается или возникает при разгибании

• Неврологические проявления отсутствуют

• Источник – задние элементы позвоночника (фасеточные суставы)

Лечение • Медикаменты: НПВП , миорелаксанты

• Разгрузочное положение:

• Стартовые упражнения: сидя на стуле – наклон вперед – вытяжение в положении флексии. Помогайте руками при разгибании. По несколько повторов часто на протяжении дня.

• Функциональная активность: сидеть или стоять с подставкой под ногу. Ограничить экстензии в пояснице и работу с вытянутыми вверх руками. Велотренажер.

Паттерн 3 • Доминирует боль в нижней

конечности • Боль чаще постоянная • Боль усиливается при движениях в

пояснице или при определенных положениях (при сгибании)

• Положительные неврологические признаки (снижение рефлексов, моторный дефицит, сенсорный дефицит)

• Положительные симптомы натяжения корешков

• Соответствует ишиалгии (радикулопатия, комрессия 1 или нескольких корешков)

Лечение • Медикаменты – первая линия: НПВП;

миорелаксанты . Вторая линия: опиоиды. • Разгрузочное положение:

• Стартовые упражнения: могут усилить боль, начните с разгрузочного положения; упражнения из МДТ МакКензи; нейродинамические упражнения (flossing)

• Функциональная активность: меняйте положение как можно чаще (сидя – лежа – стоя – ходьба)

Паттерн 4

• Доминирует боль в нижней конечности • Боль всегда перемежающаяся • Боль усиливается при экстензии в

пояснице (при ходьбе), уменьшается при флексии (в положении сидя)

• Преходящая слабость в конечностях во время активности, неврологически в покое часто без отклонений

• Симптомы натяжения корешков отсутствуют

• Повторяющиеся разгибания в пояснице не облегчают симптомы, а чаще наоборот – усиливают боль

• Стеноз позвоночного канала, перемежающаяся нейрогенная (каудогенная) хромота

Лечение

• Медикаменты: НПВП, миорелаксанты, габапентин/прегабалин

• Разгрузочное положение:

• Стартовые упражнения: отдых в положении сидя или других положениях с флексией в поясничном отделе до исчезновения боли в ноге (ногах)

• Функциональная активность: частые перерывы в активности в положении сидя, велосипед

После стихания болей - настаивать на необходимости вести активный здоровый образ жизни, снижать массу тела, бросить курить и др.

У 90 % можно выявить паттерны механической боли. Если паттерн не определяется – ищите red flags, рассмотрите возможность заболеваний внутренних органов (почки, кишечник, органы таза и др.) Центральная сенситизация?

Спасибо за внимание!