Хроническая венозная недостаточность у беременных

Лахно И. В.Харьковская медицинская

академия последипломного образования

2016

С ОДНОЙ СТОРОНЫ:

• развитие методов диагностики и фармацевтической индустрии! • углубление специализации медицинской помощи !

С ДРУГОЙ СТОРОНЫ:

● постоянное омоложение и рост удельного веса хронических инфекционных и

неинфекционных заболеваний

Парадоксы в современной медицине

«Болезни цивилизации» волнуют мир

Одна из задач – переориентировать систему

здравоохранения на:

профилактику заболеваний;улучшение качества работы медработников, занимающихся хроническими неинфекционными заболеваниями; интеграцию диагностики и профилактики с оказанием медицинской помощи.

Симптомы ХВН присутствуют у каждой 4-ой женщиныОт 0,1% у женщин, живущих в сельской местности Новой

Гвинеи до 68,0% среди женщин, работниц химической промышленности в Базеле (Швейцария) имеют признаки ХВН

...гормоноиндуцированная флебопатия – ...гормоноиндуцированная флебопатия – новая проблема современной новая проблема современной

флебологиифлебологии

•По данным ВОЗ По данным ВОЗ 70% пар 70% пар

используют используют гормональные гормональные

контрацептивы, контрацептивы, провоцирующие провоцирующие

развитие ХВНразвитие ХВН

Факторы риска развития варикозной болезниФакторы риска развития варикозной болезни

Беременность и роды

Базельское и Фермингемское исследования показали, что риск развития ХВН на 20-30% выше у женщин, имевших две и более беременности по сравнению с нерожавшими или имевшими одну беременность женщинами.

Факторы риска развития ХВНФакторы риска развития ХВН

Кто страдает варикозной болезнью?

Распространенность – 15-21% популяции. 1/4 имеет необратимые изменения, приводящие к утрате

трудоспособности и инвалидности. В возрасте до 20 лет варикозное расширение вен одинаково

часто встречается и у мужчин, и у женщин. Основная причина заболевания – врожденная

предрасположенность и дефекты развития венозной системы. После 20 лет частота возникновения варикозной болезни

начинает преобладать у женщин (4 : 1), причем у рожавших она встречается в 4 раза чаще.

Первые проявления варикозного расширения вен примерно у 60% больных наблюдаются в возрасте до 30 лет.

В развитии варикозной болезни признается роль телосложения, расовой и половой принадлежности. Чаще заболевают люди высокого роста и с повышенной массой тела.

Патогенез ХВНПатогенез ХВН

Трансэндотелиальная миграция и

высвобождение содержимого гранул

Роллинг лейкоцитов

Адгезия

Интерстициальное пространство

Агрега-ция

лейко-цитов

и тромб

о-цитов

Эндотелий

Базальная мембранаР-

селектинЕ-

селектинL-

селектинАктивированный интегрин

ICAM/VCAM

Схема роллинг-эффекта, приводящего к выходу Схема роллинг-эффекта, приводящего к выходу нейтрофилов в межклеточное пространство из просвета нейтрофилов в межклеточное пространство из просвета

сосуда при ХВНсосуда при ХВН

У пациенток с ХВН, особенно имевших в анамнезе тромбозы, повышен уровень С-РБ

и ИЛ-6. Marchena Yglesias P. J., Nieto Rodriges J. A., Serrano

Martinez S. Acute-phase reactants and markers of inflammation in venous thromboembolic disease: correlation

with clinical and evolution parameters An. Med. Interna. 2006.Vol.23(3):105-10.

Увеличенная провоспалительная активность у женщин с ХВН — причина ССВО при

беременности

Комплексным ...

Патогенетическим…Эффективным…

Безопасным… Экономичным…

Каким должно быть идеальное лечение?

Задачи лечения хронической венозной недостаточности

Устранение факторов риска. Улучшение флебодинамики. Нормализация функции венозной стенки. Коррекция нарушений микроциркуляции,

гемореологии (состояние показателей крови) и лимфооттока.

Купирование воспалительных реакций.

Повышение ИЛ-6 в сыворотке крови беременной играет ключевую роль в изменении эмбрионального развития мозга и может послужить причиной нарушений социального поведения у ребенка в виде аутизма и шизофрении (Gunter Schumann, Michael Huell, Uwe Machein, Gertrud Hocke, and Bernd L. Fiebich ,1999). Механизм действия ИЛ-6 на нейроциты головного мозга плода связан с активацией STAT3 (преобразователя сигнала и активатора транскрипции) фосфорилирования. Помимо этого установлено, что повышение концентрации ИЛ-6 у матери сопровождается снижением уровня IGF в нервной ткани плода. В эксперименте на животных доказано, что использование диосмина в дозе 10 мг/кг массы в день у беременных самок с повышенным уровнем ИЛ-6 позволяет тормозить патологическое STAT3 фосфорилирование и проводить профилактику девиантного поведения потомства в будущем. Рекомендованная доза для человека составляет 8,1 мг/кг массы тела в день, что для беременной массой 60 кг составляет около 50 мг/сутки.

От венотоника к нейропротектору

Альберт Сент Дьерди

ВЕНОТОНИЧЕСКОЕДЕЙСТВИЕ

3 часа 30 мин. после приема диосмина:уменьшение диаметра вены на 50%

(Флебосцинтиграфия)

До приема диосмина После приема диосмина

MARIANI G et al. Флебосцинтиграфия. Центр радиационной медицины. Университет, Пиза.

Доказанные эффекты диосмина Улучшение микроциркуляции и противоотечный

эффект (Cochrane Database Syst Rev, 2009)

Противовоспалительное действие благодаря снижению выработки простагландинов, лейкотриенов и антикомплементарной активности (Milchev N., 2008)

Венотонический эффект, связанный с норадреналином и α-актином (Carpentier P., 1998)

Коронаропротекторный эффект (Michiels C., 2000)

Эндотелиопротекторный, антиоксидантный, дезагрегантный эффекты(Zielinska-Przyjemska M., 2009; Janssens D.,2000, Lakhno I., 2013)

ПЕРВЫЙ ПРЕПАРАТ ДИОСМИНА В

КАПСУЛАХ

Капсула: :

Гормоноиндуцированная флебопатия

У женщин, использующих для предохранения от нежелательной беременности

КОК, формируется ГИФ, симптомы которой наиболее выражены в случае

наличия родов в анамнезе. Патогенетическими механизмами ГИФ являются

снижение тонуса вен, нарушение микроциркуляции и лимфодренажа, тканевая

гипоксия и хроническое воспаление. Назначение диосмин-содержащих

препаратов в течение месяца полностью устраняет у нерожавших пациенток и

значительно уменьшает проявления ГИФ у рожавших женщин, принимающих

КОК.

Варикозное расширение вен малого таза – причина хронической тазовой боли

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДИОСМИН-СОДЕРЖАЩЕГО ПРЕПАРАТА ДОПОЛНИТЕЛЬНО К НПВС ЗНАЧИТЕЛЬНО УМЕНЬШАЛО УРОВЕНЬ БОЛИ ПО ВАШ, РЕАКТИВНУЮ И ЛИЧНОСТНУЮ ТРЕВОЖНОСТЬ В ТЕСТЕ СПИЛБЕРГЕРА-ХАНИНА И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПО ОПРОСНИКУ SF 36.

Лечение ХВН у женщин -

междисциплинарная проблема

ПациентПациентСосудистый Сосудистый

хирург хирург

гинекологгинеколог

+ еще один + еще один специалистспециалист

Дополнительные возможности использования препаратов диосмина у пациенток с ВЗОТУ пациенток с острым сальпингоофоритом отмечается снижение антиокислительного потенциала и возрастание мембранодеструктивных процессов, приводящих к изменениям иммунной реактивности, возрастанием аутоагрессии к овариальной ткани на фоне ухудшения яичниковой гемодинамики.Введение в комплекс традиционного лечения острого сальпингоофорита диосмин-содержащего препарата, применяемого для системной терапии варикозной болезни, способствует торможению процессов перекисного окисления липидов, улучшению функции иммунной защиты, связанное с возрастанием супрессорной активности, улучшает микроциркуляцию в яичниках.Применение венотонического препарата системного действия Нормовен оптимизирует течение острого сальпингоофорита, сопровождающееся укорочением длительности заболевания и обеспечивающее сохранность репродуктивной функции.

Геморрой – форма варикоза тазовых вен, которая часто встречается у беременных и

родильниц

Для родильниц с геморроем в послеродовом периоде характерными являются изменения обмена структурных веществ соединительной ткани, присущие соединительно-тканной дисплазии.Лечение пациенток с геморроем в послеродовом периоде требует назначения венотонических препаратов системного действия.Применение диосмин-содержащих препаратов в течение 10 дней у родильниц с геморроем полностью ликвидировало клиническую симптоматику заболевания.Приоритетными эффектами использования препаратов диосмина является выраженное противовоспалительное, противоотечное действие, улушение микроциркуляции и репаративных поцессов, восстановление рецептивности прямокишечных вен к норадреналину.

ПРИЧИНЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ПРИЧИНЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ У ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ У

БЕРЕМЕННЫХБЕРЕМЕННЫХ•УВЕЛИЧЕНИЕ ОЦК ПОВЫШЕНИЕ ВЕНОЗНОГО ДАВЛЕНИЯ•ЗАМЕДЛЕНИЕ СКОРОСТИ КРОВОТОКА В НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ •ГОРМОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ НА ФОНЕ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИНА ФОНЕ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

ВЫСОКИЙ РИСК• СЗВУР ПЛОДА И ПРЕЭКЛАМПСИИ

• КРОВОТЕЧЕНИЙ В III ПЕРИОДЕ РОДОВ

• АНОМАЛИЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

• ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

• ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Диосмин входит в 10 наиболее назначаемых во Франции

беременным медикаментов

HIMAGE Study ( Public Health Insurance Funds of the Loire region ; Centre Regional de Pharmacovigilance,

Hospital Bellevue, Saint-Etienne, France)

!! Основными патогенетическими механизмами ХВН у нерожавших женщин Основными патогенетическими механизмами ХВН у нерожавших женщин были снижение венозного тонуса, повышенная проницаемость капилляров и были снижение венозного тонуса, повышенная проницаемость капилляров и

нарушения лимфодренажа. У пациенток, имевших в анамнезе роды, нарушения лимфодренажа. У пациенток, имевших в анамнезе роды, патологический процесс сопровождался явлениями оксидативного стресса и патологический процесс сопровождался явлениями оксидативного стресса и

гемореологическими отклонениями.гемореологическими отклонениями.

У беременных с преэклампсией наблюдается значительное повышение внутрибрюшного давления – абдоминальная компартментализация.

Абдоминальный компартмент способствует венозному застою, гипоперфузии органов брюшной полости, оксидативному стрессу и ССВО. Гиперсимпатикотония является реакцией на необходимость поддержания венозного возврата к сердцу беременной.

У беременных с преэклампсией отмечались проявления тромбофилии, что характеризовалось возрастанием обратимой агрегации

тромбоцитов в ответ на стимуляцию низкими дозами АДФ и коллагена.Ухудшение состояния плода у беременных с преэклампсией

сопровождалось уменьшением всех фрактальных составляющих ВСР, а появление ригидности ритма и тенденция к брадикардии у плода

связано с центральной симпатической активностью на фоне угнетенного ответа синусового узла.

Применение полусинтетического диосмина по 1 таблетке (600 мг) 2 раза в сутки у пациенток с преэклампстей обладало выраженным

дезагрегантным эффектом и улучшало состояние автономной нервной регуляции плода в ее проекциях на гемодинамику.

Восстановление периодов кардиореспираторной синхронизации плода позволяет считать влияние диосмина нейропротекторным,

направленным на оптимизацию функции регуляторных систем плода.

Опыт использования диосмина у беременных с ПЭ

ХВН – звено патогенеза ПЭПреэклампсия (ПЭ) – заболевание, которое возникает во время беременности только у человека и характеризуется развитием

полиорганной недостаточности. В основе ПЭ лежит недостаточная трансформация спиральных сосудов матки, что приводит к ишемии плаценты и повышенной выработке провоспалительных цитокинов.

Появлению инфрактов и «немых зон» в плаценте способствуют микротромбозы. Это сопровождается развитием эндотелиальной

дисфункции, оксидативного стресса и нарушением системной гемодинамики с ухудшением перфузии во внутренних органах.

Повышение внутрибрюшного давления приводит к прогрессированию явлений хронической венозной недостаточности, что усугубляет

тканевую гипоксию. Поэтому вызывают интерес возможности профилактического использования дезагрегантных,

эндотелиопротекторных и венотонических препаратов.

Сущность процесса успешной плацентации

Доказано, что PAPP-A играет значительную роль в обеспечении дисморфоза маточно-плацентарных сосудов посредством

стимуляции синтеза. Этот полипептид принимает участие в адгезии и пролиферации клеток трофобласта

( Wang J., Liu Sh., Qin H. et al. Pregnancy-associated plasma protein A up-regulated by progesterone promotes adhesion and proliferation of trophoblastic cells // Int J Clin Exp Pathol. – 2014. – Vol. 7, No 4. – P. 1427-1437).

Атерогеннаядислипидемия

Синдром плацентарной ишемии

Нарушение состояния клеточных мембран

Ангиоспазм

Синдром системного воспалительного

ответа

АФС, наследственныетромбофилии

Дисфункция Дисфункция эндотелияэндотелия

Полиорганная недостаточность

Целью работы было изучение возможностей прогнозирования и

медикаментозной профилактики ПЭ Материалы и методы. Всего было обследовано 292 беременные. Основную

группу (ІІІ) составили 154 беременных с ПЭ, которая возникла в конце II или в III триместре беременности. Эта группа была разделена на подгруппы. В ІІІ А было 56 женщин с ПЭ легкой степени. В ІІІ В под наблюдением находилось 53 пациентки с ПЭ средней степени. Подгруппу ІІІ С составили 45 бследованных беременных с ПЭ тяжелой степени. Группа II насчитывала 66 пациенток, которые во II триместре имели биофизические и биохимические факторы риска ПЭ. Эта группа была разделена на 2 подгруппы. Пациентки ІІ А подгруппы – 36 беременных, которым не назначали фармакологических средств для профилактики ПЭ. Во ІІ В подгруппе 30 женщинам назначали комплекс медикаментозной профилактики (КМП) ПЭ. В контрольной группе было 72 практически здоровые женщины с физиологической гестацией, которые были распределены на подгруппы в соответствии со сроком беременности. В I А подгруппе под наблюдением находилось 20 женщин в I триместре беременности. Подгруппа ІІ В насчитывала 26 пациенток в сроках около 20 недель беременности. А в I С подгруппе было 26 женщин в конце II и в III триместре беременности.

В проспективном исследовании приняли участие 66 пациенток II группы с положительными традиционными биофизическими и биохимическими маркерами ПЭ во II триместре беременности: ПИ в маточных артериях > 2,25; РАРР-А <0,69 МоМ; β-ХГЧ > 3,0 МоМ; АФП > 2,5 МоМ. Этот перечень показателей считали базовым. Во ІІ А подгруппе 36 пациенткам не назначали никаких фармакологических средств, а во ІІ В подгруппе 30 беременных получали КМП ПЭ. Последний включал в себя малые дозы ацетилсалициловой кислоты (75 мг) по 1 табл. 1 раз в сутки, полусинтетический диосмин по 1 табл. (600 мг) 1 раз в сутки, питьевой раствор L-аргинина по 1 мерной ложке и витаминно-микроэлементный комплекс по 1 таблетке 1 раз в сутки. Для контроля использовали 26 женщин I В подгруппы.Изучение ВСР матери проводили с помощью компьютерно-диагностической системы «Кардиолаб Бэби-Кард» (НТЦ «ХАИ Медика», Украина). Ультразвуковую допплерометрию кровотока в маточных артериях осуществляли с помощью аппарата "Voluson" (GE Healhcare, США). Изучение биохимических показателей было проведено на анализаторе Human (Германия). Исследовали агрегационные свойства тромбоцитов с использованием компьютеризированного агрегометра АР2110 «Солар» (Беларусь).

Таблица. Показатели статистически значимой (p<0,05) кореляции Спирмена между биофизическими, бихимическими маркерами и основными диагностическими критериями преэклампсии.

Показатель Систолическое АД Диастолическое АД Протеинурия

Симпатовагальный баланс в положении лежа

R=0,41 R=0,52 R=0,16

Симпатовагальный баланс в активной ортостатической пробе

R=0,44 R=0,58 R=0,12

ПИ в маточных артериях R=0,56 R=0,61 R=0,30

РАРР-А R=-0,38 R=-0,50 R=-0,26

β-ХГЧ R=0,30 R=0,28 R=0,12

АФП R=0,42 R=0,55 R=0,41

С-РБ R=0,48 R=0,54 R=0,40

Агрегация з коллагеном R=0,30 R= 0,26 R=0,12

Коэффициент атерогенности R=0,51 R=0,62 R=0,45

МДА сыворотки R=0,46 R=0,55 R=0,38

Мочевая кислота R=0,60 R=0,62 R=0,56

Магний R=-0,52 R=-0,54 R=-0,40

Медь R=0,36 R=0,32 R=0,16

Повышение показателей симпатовагального баланса в положении лежа на правом боку (> 2,1) и в активном ортостазе (> 7,2) было установлено в 2

наблюдениях в I В подгруппе и у 31 пациентки во II А подгруппе. ОШ было 74,4. Это демонстрировало, что частота выявления повышенного

симпатовагального баланса и положительных базовых скрининговых тестов на фоне ПЭ выше в 74,4 раза. Доверительный интервал – 95,0 %.

Изменения автономного баланса в положении лежа на правом боку и при активной ортостатической пробе повышали прогностическое значение

стандартных биофизических и биохимических тестов, характеризовавших пониженную маточно-плацентарной гемодинамику, дефицит ангиогенных

факторов и повышение проницаемости плацентарного барьера. Чувствительность метода для данной комбинации исследований была 90,3%, а специфичность – 84,3%. ПЦПР составила 84,8%. ПЦНР имела

максимальное значение – 100,0%. ИТ – 92,3%. Таким образом, симпатовагальный баланс можно считать важным биофизическим

предиктором ПЭ, а его применение позволило увеличить прогностическую ценность традиционного скрининга на ПЭ во II

триместре беременности.

Симпатовагальный баланс – биофизический маркер преэклампсии

Таблица. Показатели частоты возникновения ПЭ у женщин II группы и их характеристики.

Показатель ІІ А подгруппа ІІ В подгруппа

Общее количество случаев ПЭ 27 (75,0 %) 8 (26,6 %)

ПЭ легкой степени 4 (11,1 %) 4 (13,3) %)

ПЕ средней степени 10 (27,8 %) 3 (10,0 %)

ПЕ тяжелой степени 13 (36,1 %) 1 (3,3 %)

Срок манифестации ПЭ (недели)29,6±2,5 35,8±4,8

ПЭ с ранним началом 20 (55,5%) -

ПЭ с поздним началом 7 (19,5 %) 8 (26,6 %)

Шанс найти пациентку с ПЭ среди женщин II В подгруппы был 2,0, а в контроле – 1,0. ОШ составило 2,0. Доверительный интервал –

95,0%. По сравнению с установленным ранее ОШ во II А подгруппе, которое было равным 16,5, отмечено снижение этого показателя в 8,3 раза. Таким образом, проведение КМП снижало шансы манифестации ПЭ в 8,3 раза. Эти данные подтверждали

предположение о положительном вазотропном, дезагрегантном и метаболическом эффектах использованного метода КМП.

Предложенный вариант КМП ПЭ у контингента группы высокого риска имеет значительную клинически доказанную

эффективность и может быть внедрен в практику учреждений акушерско-гинекологического профиля.

Предложенный метод КМП преэклампсии продемонстрировал значительную

эффективность

Проведенная работа позволила разработать патогенетически обоснованный протокол скрининга с

использованием биохимических и биофизических тестов, а также действенный метод профилактики ПЭ.

Вывод

Благодарю за внимание !