חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר...

100
היחידה לקנביס רפואי1 קנ ביס ל שימוש רפואי חוברת מידע ומדריך רפואי היחידה לקנביס רפואי)יק"ר( , משרד הבריאות מהדורה1.0 - פברואר2016

Upload: yossef-djanovic

Post on 21-Apr-2017

8.625 views

Category:

Healthcare


2 download

TRANSCRIPT

Page 1: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

1

רפואי שימושלביס קנ ומדריך רפואימידע חוברת

, משרד הבריאות)יק"ר( לקנביס רפואי היחידה

2016 פברואר - 1.0 מהדורה

Page 2: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

2

לשימוש רפואיקנביס רפואי ומדריך מידע חוברת

עריכהכתיבה ו

מגר' יובל לנדשפט

(.M.Scבעז אלבו )

תמדעיועריכה יעוץ

רפאל משולם פרופ'

פרופ' יורם שפירא

ביאלר מאירפרופ'

תקליניועריכה יעוץ

פרופ' ארנון אפק

בעז לב ד"ר

מיכאל דור "רד

ד"ר אייל שורצברג

ד"ר פאולה רושקה

ביס רפואי )יק"ר(, משרד הבריאות.היחידה לקנ

[email protected]

02-6706820פקס: 08-6268000 טל:

2016פברואר – 1.0 מהדורה

ובתכניו לרבות זכויות ההפצה וכל קניין רוחני אחר מכל חוברתהמשתמש מצהיר ומאשר, כי ידוע לו שזכויות היוצרים, זכויות הבעלות ו/או השימוש במכל סוג שהיא במידע, מלבד הזכות לשימוש במידע לצרכיו האישיים , ולמשתמש לא תהיה כל זכות היק"ר –ע, שייכים למשרד הבריאות מין וסוג במיד

בלבד של המשתמש.

שימוש מסחרי או לא מסחרי אחר, בלא קבלת הסכמה מפורשת של חוברתאין להעתיק, לשכפל, להפיץ, לשווק, להשתמש או למסור לאחרים זכות ב היק"ר , מראש ובכתב . –משרד הבריאות

היק"ר אינו אחראי לכל שימוש שיעשה –ש כשירות למשתמש בלבד, והוא ועשוי להתעדכן מעת לעת. משרד הבריאות מתפרסם מידע המוג חוברתב בו .

חוברתהיק"ר אינו אחראי בשום צורה ואופן לכל שימוש שהוא עושה, בין במישרין ובין בעקיפין, ב –המשתמש מאשר, כי ידוע לו כי משרד הבריאות פן בלעדי ומלא לכל שימוש שהוא עושה במידע. ובמידע וכי הוא אחראי באו

הינה למשתמש בלבד. המשתמש אינו רשאי להרשות לצד ג' שימוש כלשהו במידע, בתמורה או ללא תמורה. המשתמש חוברתזכות השימוש ב היק"ר. –מתחייב להשתמש במידע בהתאם להוראות כל דין ועפ"י הנחיות והוראות משרד הבריאות

מבלי לגרוע מכלליות האמור יחול סעיף זה על פרסום ברבים של כל פלט של המידע, א לפרסם ברבים את המידע ו/או את חלקו, המשתמש מתחייב ל בין שהוא מודפס ובין שהוא ניתן כקובץ על גבי אמצעים מגנטיים או בכל צורה אחרת.

דע או כל חלק ממנו לצורך הפצה או פרסום מכל מין וסוג. המשתמש מתחייב לא לשכפל, לא לצלם, לא להעתיק ולא להדפיס כל פלט מתוך המי

היק"ר, –אסור, אלא אם ניתנה לכך הסכמה מפורשת של משרד הבריאות - חוברתכל העתקה, הפצה, משלוח, שידור, או פרסום, של מידע שב מראש ובכתב.

לא לעשות שימוש מסחרי במידע.וי, מכל מין וסוג, במידע המשתמש מתחייב לא לאחסן את המידע באתרים אחרים ברשת האינטרנט. לא לבצע שינו

Page 3: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

3

ענייניםהתוכן 4עמ' מבוא 1

6עמ' כללי ורקעמידע – קנביס לשימוש רפואי 2

9עמ' צמח הקנביס 3

11עמ' קנבינואידית -המערכת האנדו 4

13עמ' קנבינואידים 5

19עמ' קנבינואידים ברמת התא-מנגנון הפעולה של הפיטו 6

מטבוליזם ופינוי פיזור,ה, ספיגו של קנביס לשימוש רפואידרכי מתן –פרמקוקינטיקה 7

THCמהגוף של

21עמ'

31עמ' עיקריותתופעות לוואי ואינטראקציות 8

32עמ' טיפול בקנביס לשימוש רפואיהגשת בקשות לההתוויות הרפואיות המאושרות ודרכי 9

35עמ' קנביס לשימוש רפואיי מוצר 10

41עמ' קווים מנחים והמלצות לשימוש אפקטיבי בקנביס לשימוש רפואי 11

44עמ' ( לקנביסDependence( והתמכרות )Abuseשימוש מזיק ) 12

50עמ' אזהרות וקווים מנחים כלליים מומלצים 13

53עמ' הקנביס" מוצרקביעת הכמות החודשית של " 14

56עמ' אמת סוג, כמות ומינון של "מוצר הקנביס"המלצה לפרוטוקול טיפול ולהת 15

במהלך יממההמלצה להתאמת המינון וזמני הצריכה 16

59עמ'

66עמ' נספחים 17

94עמ' מקורות והמלצות לקריאה נוספת 18

Page 4: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

4

מבוא. 1

הינוקנביס ישראל. ובכללן גם במדינתבעולם לשימוש רפואי במדינות רבות בקנביסשימוש ולך וגובר ההבשנים האחרונות

שקיימים שימושים רפואיים לקנביס, העשויים להקל מכיר בכך משרד הבריאות יחד עם זאת אך כהגדרתו בחוק, "סם מסוכן"

הרפואי השימוש האסדרה של ודרכי ודינמי מתפתח תחום רפואיות הוא למטרות בקנביס השימוש .על חולים במחלות מסוימות

בקנביס השימוש בהיקף בעולם המובילות מהמדינות היא ישראל מדינת .רבות בעולם במדינות גיבושו ייצוב בהליכי בו נמצאים

טובה ומאידך באיכות קנביס של נגישות ואספקה מחד אשר יבטיח מתווה -ובעת הזו מתגבש מתווה ההסדרה , למטרות רפואיות

.מסוכן" כ"סם המוגדר המוצר על פיקוח

האמנה היחידה " האמנה הבינ"ל : בקיום הוראותמחויבת ס למטרות רפואיות, מדינת ישראללשימוש בקנבי בכל הסדר הנוגע

]נוסח חדש[ "פקודת הסמים המסוכנים" : והתקנות הפקודה הוראות בקיום קפדני של וכן 1661 " משנתלסמים נרקוטיים

. 1673תשל"ג ה

הסדרת הטיפול בקנביס למטרות לפיקוח ו האמנה בכל הנוגע להוראות משרד הבריאות משמש "סוכנות ממשלתית" בהתאם

יק"ר(.) היחידה לקנביס רפואי הבריאות מחקר ולשם כך הוקמה במשרדמטרות רפואיות ול

ככל, רפואיות למטרות המשמשים למוצריו חסלהתיי שיש סבור הבריאות משרד ,תכשיר או כתרופה רשום אינו שהקנביס הגם

לצורך ובהסדרה בפיקוח והחייבים מסוכן כסם המוגדר חומר הכוללים רשומים תכשיר או לתרופה שמתייחסים כפי, האפשר

או במעבדה המיוצרים גלם חומרי על ולא צמח על המבוסס המיוחד באופיו בהתחשב גם וזאת ושלומו הציבור בריאות הבטחת

.במפעל

במחלוקת גם בחוגים רפואיים מסוימים היות גם היא עדיין שנויה, שונים רפואיים למצבים הרפואי הקנאביס של התועלת מידת

בחיתוליו. הכוחות העיקריים הפועלים כיום ומשפיעים על תחום הקנביס לשימוש רפואי הינם הינו עדיין זה בתחום והמחקר

פסיכולוגיה ועוד(, מטופלים וארגוני חולים, אקטיביסטים חברתיים וגם אנשי המדע )מתחומי הרפואה, פרמקולוגיה,

.תחום טמון בהאו אחר רווחי מזהים פוטנציאל אופורטוניסטים ה

הקלינית המתודה ברורה להתוויות לשימוש, לדרך קביעה הייתה בתחילתו של תחום השימוש בקנביס למטרות רפואיות לא

ההשפעה על ברובו הידע בגינם מבוסס אשר" קנביס זני" של רחב מגוון קיים ך,נוסף על כ הרפואית. ולדרכי הבדיקה

הרפואה או מתחום מקצוע אנשי של בהכרח ולא בתחום העוסקים של תצפיות סמך על וזאת המשתמשים של הפיזיולוגית

גם מכך וכתוצאה ייצורוה הגידול בתהליכי שונות קיימת, הזנים של הרחב המגוון מחקרים פרמקולוגיים ובנוסף, גם בתוך

בין ואף, הזן אותו של הגידול מחזורי בין אף אלא, הזנים בין רק לא קיימת זו שונות. בצמח הפעילים החומרים הרכב בבחינת

.הזן אותו של גידול מחזור מאותו הצמחים

רצף הטיפולי, ה והדירות תףפרמקולוגי משו מכנה איןבו ,רבה כמתואר שונות קיימת ודאות הנובעים במצב בו -ממדי האי לאור

על ,שניתן ככל ,מסתמכת) עפ"י "פרוטוקול"(. קביעה ה בקנביס הרפואי לשימוש, רגולטורית בקביעה הצורך מתמיד יותר עולה

Page 5: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

5

אפיון את מכל וחשוב השימוש תדירות, היומי המינון, השימוש כמות את היתר בין מגדירה ואשר כיום המבוסס המדעי הידע

.הרפואה בעולם כמקובל - הכימי הרכבו על המוצר

מהלך ב . המטרה והאיכות הבטיחות תוך הבטחת לו שזקוק למי הטיפול את להנגיש הבריאות מעוניינים ממשלת ישראל ומשרד

את מהווה אשר, בסיסי רגולטורי -פרמקולוגי משותף במכנה מאופיינת רפואי, לשימוש קנביס של" מדיקליזציה"ה בתהליך -זה

Evidence based – מחקר מבוססת רפואית תועלת תחום רפואי מוסדר הכולל מוצרים בעליל בדרך הראשונה יסודה אבן

Medicine.

באה במטרה להתוות את הקו "(,הירוק הספר)" "רפואי ומדריך מידע חוברת – רפואי לשימוש קנביס"חוברת מידע זו

מתודה אחיד, מרכז וברור של ציר מהווה ובעיקר לרופאים המידע את ומנגישה הראשוני של בסיס המידע. החוברת מרכזת

חודשית. החוברת קנביס וכמות סוג, מינון לקביעת ושיקולים טיפולים תכנית לבניית להמלצה לרופאים כלי שתהווה רפואית

חומרים ה אודות צמח הקנביס, כפי שהצטבר והתפרסם בספרות המדעית ועל ידי אנשי המקצוע העוסקים בתחום מידעמאגדת

קנבינואידית, התהליכים הפרמקוקינטיים וכן תופעות הלוואי והאינטרקציות -המערכת האנדו הפעילים בצמח והשפעתם,

, מהתחום הבוטני ידע עשרות מקורות אשר כללה בין היתר ריכוז רבה עבודה נעשתהחוברת זו ב העיקריות בשילוב עם תרופות.

של המינון פרדיגמת על המבוססת" טיפולית מתודה" של קביעההולאורם בקנביס אשר עוסקים הכימי והביוכימי, הפרמקולוגי

.FDA ה י"ע ואושר THC המכיל מוצר

האפקטים הרצויים או הבלתי רצויים על המוח והגוף אשר נובעים משימוש חלקם שלחוברת זו מכסה ככל הנראה, רק את

(, יש לשאוף ולקדם את המחקרים בתחום וככל EVIDENCE BASEDבקנביס. על מנת להרחיב את הידע המבוסס מחקרית )

שיצטבר ידע מבוסס עובדות מחקריות, יהיה ניתן בעתיד לתקן/להוסיף/להחסיר ובעיקר לשפר את הטיפול הרפואי באמצעות

קנביס כפי שמתואר בחוברת זו לתועלת, רווחת ובריאות הכלל.

ההתוויות המאושרות לקבלת רישיון לשימוש בקנביס להלן ול בקנביס, בחוברת מוצגים המצבים הרפואיים המצדיקים מתן טיפ

הקווים המנחים בחוברת זו מוצגים ככלי יעיל לבניית תכנית טיפולית ולמעקב רפואי. הבקשהתהליך הגשת רפואי והנהלים ל

.מלצות לבניית תכנית טיפולית, לשימוש אפקטיבי ולהתאמת כמות ומינון של קנביס לשימוש רפואיהוה

התאמת בתהליך מלווה כלי עזר להוותו קנביס באמצעות טיפולבחינת האפשרות לעת סייענועד ל המידע שבחוברת זוכאמור,

.המינוןוהטיפול

ולראשונה סוף סוף אבל, נדרשים ושינויים שיפורים בו ימצאו שגם מניחים ואנו השלמות כליל אינו" הירוק ספר"ה אמנם

נתונים או עובדות או מצטבר ניסיון לאור, שבעתיד בקנביס וככל הטיפול למתודת וברור אחיד משותף מסד יהיה – בעולם

.הדרך פתוחה, כתמיד עדיין: שינויים או תיקונים לערוך יש כי ניווכח חדשים

היחידה לקנביס רפואי

משרד הבריאות

Page 6: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

6

כללי ורקעמידע – קנביס לשימוש רפואי. 2 .שנוי במחלוקת עדייןמעמדו ו א השימוש בקנביס למטרות רפואיות הוא נושא צעיר יחסית בארץ ובעולםנוש

בנוסף בעולם ומדינות רבות צובר פופולאריות ב ותרפואילמטרות קנביס נראה כי השימוש בברוב המדינות קנביס אינו חוקי, אך

ו מצביעים על סיכוני ומצד שניקנביס הפעותיו החיובית של מאששים את השאשר מצד אחד מחקרים יותר מתפרסמים הולכים ו

.ונזקיו

קנביס אינו תרופה ויעילותו ובטיחותו בשימוש למטרות רפואיות טרם הוכחו. יחד עם זאת קיימות עדויות לכך שקנביס עשוי

ס למטרות רפואיות, לסייע לחולים הסובלים ממצבים רפואיים מסוימים ולהקל על סבלם. בכל הסדר הנוגע לשימוש בקנבי

Single Convention on Narcotic) 1661האמנה היחידה לסמים נרקוטיים המדינה מחויבת בקיום קפדני של הוראות

Drugs) פקודת הסמים המסוכנים ]נוסח חדש[ -החוק כאמור בבנוסף מחויבת בקיום ו 1972, לרבות תיקוניה משנת

.)נספח ה'( והתקנות שעל פיה 1673-התשל"ג

האמנה היחידה לסמים נרקוטיים קובעת משטר פיקוח ובקרה ייחודי לסם זה, ובכלל זה קיומה של סוכנות ממשלתית האחראית

להסדרת הנושא.

לכך קנביס הוא חומר המוגדר כ"סם מסוכן" שחל לגביו איסור שימוש אלא אם ניתן ,פקודת הסמים המסוכניםהוראות על פי

שהוסמך על ידומשרד הבריאות או מי של המנהל הכלליהיא של לעניין "סם מסוכן"רישיון כדין. הסמכות על פי הפקודה

, התקנות שעל פיה, הנהלים להתיר שימוש בקנביס בהתאם להוראות הפקודה "מנהל"כות ה)להלן "מנהל"(. בסמ לעניין הנדון

בהמלצות רפואיות, יש צורך ברישיון כדי לקבל רישיון לשימוש בקנביס למטרות רפואיות לא דייודגש כי הנחיות לעניין.הו

."מנהל"חתום על ידי מי שהוסמך כ

לקיים המדינה של מחויבותה על גם אלא, עצמה המסוכנים הסמים פקודת על רק לא, היתר בין נשענת הרגולטורית המדיניות

משנת תיקוניה לרבות, Single Convention on Narcotic Drugs 1961 נרקוטיים לסמים היחידה האמנה הוראות את

בתור הבריאות דמשר משמש ומכוחה רפואי לקנביס היחידה הבריאות במשרד הוקמה זו אמנה מכוח(. האמנה: להלן) 1972

".ממשלתית סוכנות"

הייתה לא התופעה עוד כל. רפואיים לצרכים בקנביס שימוש ניצני בארץ החלו, הקודמת המאה של התשעים שנות תחילת למן

מכוח לסמכותו בהתאם רפואיים לצרכים בקנביס השימוש את לגופה בקשה כל בחינת לאחר הבריאות משרד התיר, שכיחה

. בו השימוש רישיונות לבעלי הסם אספקת לעניין או זה לעניין מנחים כללים שנקבעו מבלי, המסוכנים מיםהס לפקודת 7 סעיף

קיים כי התבהר, וגדל הלך בקנביס לשימוש הרישיונות בעלי ומספר רפואיים לצרכים בקנביס השימוש מגמת שהתרחבה ככל

ניפוקו באופן וכלה שלו האספקה סדרתה דרך בקנביס ושהשימ לאישור הנחיות מגיבוש החל, התחום של כוללת ההסדרב צורך

העבודה .זה בנושא המקיפה הממשלה החלטת לגיבוש עד התחום סדרתלה ניסיונות מספר נעשו, השנים במרוצת. למטופלים

,נוספים ממשלה משרדי עם בתיאום הבריאות משרד ידי על נערכה הממשלה בהחלטת שעוגן ההסדרה למודל שהובילה היסודית

.הנושא לבחינת שהוקמו ועדות מספרבסיוע וייעוץ של בתחום העוסקים עם שוטפים במגעים

Page 7: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

7

שבה נקבע כי משרד הבריאות ישמש "סוכנות ממשלתית", בהתאם 3609התקבלה החלטת הממשלה מספר 2011בשנת

ועדתלפי החלטה זו, הוקמהן כ .)יק"ר( ולצורך כך הוקמה במשרד הבריאות ה"יחידה לקנביס רפואי" האמורה האמנהאות להור

.בנושא ותיאום למעקב אחרים וגופים ממשלתיות רשויות ממשלה משרדי מנציגי המורכבת משרדית בין היגוי

להסדרת המתווה אושרו הפעילות וקווי ההסדרה עקרונות נקבעו ובה 1050החלטת הממשלה מספר התקבלה 2013בשנת

קנביס. של מפוקח אספקה מקור וליצור רפואי לשימוש הקנביס תחום

הגורם האחראי והינה ולמחקר רפואי לשימוש הקנביס תחום תהסדר על ממונה ,(ר"יק) רפואי לקנביס היחידה -משרד הבריאות

תוך הישענות על שורה של גורמי מקצוע לרבות י הקנביס השונים, מוצררפואיות הנוגעות ל-על קביעת אמות המידה המקצועיות

ים, כימאים, רוקחים, אגרונומים ובתיאום עם משרדי הממשלה הנוגעים בדבר )משרדי החקלאות, ביטחון פנים, ביולוגרופאים,

הגוף המוסמך במשרד הבריאות להנפיק ינוהובהתאם לצורך ו ל עדכון אמות מידה אלו מעת לעתאחראי ע ר"יקה כמו כן וכו'(.

אישור והנפקת ,לבחינה (106נוהל -נספח א' שנקבעו )ם לנהלים למטופלים רישיונות שימוש בקנביס למטרות רפואיות בהתא

בהם המעוניינים לבצע מחקרים לחוקרים וגופי מחקר שוניםכן לכלל העוסקים בתחומי הקנביס ולמטופלים, רישיונות מתאימים

. ינואידים או תרכובות אחרות המופקות מהצמחיש שימוש או מגע עם קנביס, קנב

: םינה לפיהם פועל היק"ר העקרונות

רפואי אחר, החייב בפיקוח ובהסדרה לצורך הבטחת בריאות הציבור מוצריש להתייחס לקנביס, ככל האפשר, כאל כל

.המיוצר במעבדה או במפעל מוצרצמח ולא -ושלומו וזאת גם בהתחשב באופיו המיוחד

הסיווג של קנביס כסם מסוכן, כל הסדר הנוגע לשימוש רפואי בקנביס במדינת ישראל צריך להיות קרוב ככל בהינתן

.האפשר, להסדרים הנוגעים לשימוש בתרופות נרקוטיות

ורפואי אחר שאינ מוצרמחויבות משרד הבריאות בכל הנוגע לאספקת קנביס למטופלים אינה שונה, ממחויבותה ביחס לכל

.נכלל בסל הבריאות ורום או שאינחיוני בחי

.משרד הבריאות מעוניין להסיר חסמים בכל הנוגע לאספקת הסם למטופלים היכולים להפיק ממנו תועלת רפואית

המדינה אחראית ומחויבת לשמירה על שלום הציבור ובריאותו ואמונה על מניעת שימוש לרעה ועבריינות הקשורים לסמים

.מסוכנים ובכלל זה הקנביס

חובת המדינה לפקח על שוק הקנביס, על ידי הגורמים הממשלתיים השונים )בריאות, משטרה, מכס, חקלאות(, לתת

רישיונות כאשר הדבר נדרש ולנקוט בכל פעולה הנדרשת לשם שמירה על שלום הציבור ובריאותו או לשם מניעת שימוש

לרעה ועבריינות הקשורים לסם.

.ה לשימוש בקנביס לצרכים רפואייםהסדרמבחינת נושא קידום ההן ת המובילות בעולם כיום, ישראל נמצאת בין המדינו

על הוקמו, רפואיות למטרות בקנביס שימוש לאישור הבקשות היקף גידול לאורובסם עולמיים לשימוש סטנדרטים העדר בשל

ביעת המדיניות בתחומים השונים של תפקידן הינו לייעץ לק אשר, תומקצועיו תורפואי ועדות ,היק"ר – הבריאות משרד ידי

גידול, ייצור ואספקת הקנביס לשימוש רפואי למטופלים.

Page 8: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

8

רפואי ומטרתן:לשימוש קנביס ולתחום היחידה המייעצות לוועדות ה

המלצה על אסטרטגיות הפעולה. פורום היגוי ולמעקב ותיאום בנושא ומהווה : משרדית-ביןועדת היגוי

דים והגופים הבאים: משרד הבריאות, משרד האוצר, משרד המשפטים, המשרד לביטחון פנים, הוועדה כוללת נציגי המשר

מכס, הרשות למלחמה בסמים. -משרד החקלאות, משטרת ישראל, רשות המיסים

לגאליים-הרחבת/צמצום מניפת ההתוויות, המלצות קליניות, בחינת כללי אתיקה וכללים פרמקובוחנת : ועדת התוויות.

טיפול דחוף, טיפולי חמלה, ערעורים על החלטותלבחינת והמלצה על : /חריגיםועדת ערר.

ונושאים חקלאיים משיקים. , בידול זנים, איכות, מזיקיםשונים נושאי גידוללבחינת : אגרונומית הועד

תקני אבטחה לגידול, למגדלים/עובדים, שינוע, ייצור, אספקה, רישוםלבחינת והמלצה על : ועדת אבטחה.

המלצה , בתחום הקנביס לשימוש רפואי ולמחקרמחקר קידום הל, חקלאות( מצעיים רפואיים: )רפואה, א ועדת מו"פ

.בחינת סטנדרטים מקצועייםלאישור בקשות מחקר,

בכתובת: -/יחידות/היחידה לקנביס רפואי למצוא בנוסף באתר משרד הבריאות ניתן ,מידע נוסף המתעדכן מעת לעת

http://www.health.gov.il/UnitsOffice/HD/cannabis/Pages/default.aspx

Page 9: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

9

צמח הקנביס. 3 3ביס כולל הקנ .בייםממשפחת הקנ צמחשל סוגים 11הידוע ביותר מבין סוגה( הוא Cannabis: שם מדעיביס )קנצמח ה

מינים עיקריים הנבדלים במורפולוגית הצמח, ביחס ובכמות החומרים שבהם:

ביס סאטיבהקנ (Cannabis sativa)

ביס אינדיקהקנ (Cannabis indica )

ביס רודראליסקנ (Cannabis ruderalis)

דקות יחסית הוא מין הקנביס הנפוץ ביותר היום בשימוש בעולם, הינו גבוה וצר יותר מהאינדיקה ואצבעות עלעליו הסאטיבה

קולומביה, מקסיקו, תאילנד ודרום מזרח אסיה. –באזור קו המשווה וארוכות. מקורו של הסאטיבה

עות עלעליו יחסית רחבות וקצרות. מקורו של מין האינדיקה הוא השני הנפוץ בעולם, צומח נמוך ורחב יותר מהסאטיבה ואצב

האינדיקה במדינות המזרח התיכון ואזור אפגניסטן ופקיסטן.

יםטרפנואיד: צמחייםמשפחות של מטבוליטים שלושב שעיקרם ,תרכובות כימיות שונות 461 -יותר מ קיימיםביס בצמח הקנ

((Terpenoids ,פלבנואידים (Flavonoids) בינואינקראת קנהצה הכימית הידועה ביותר והקבו( דיםCannabinoids .)

גנה בהתפתחות הצמח, ה בין היתר הקשוריםייחודיים מגוון רחב של תפקודים קיים ,צמחייםקבוצות אלה של מטבוליטים ל

תרפויטי על בריאות האדם.בעלות אופי מטורפים, משיכת מאביקים וכמו כן ספקטרום רחב של השפעות

של הצמח והתפתחותו תורמות רבות לתפקודו אשר מות ברוב הצמחים והקייתרכובות ןינהטרפנואידים והפלבוניאידים ה

, אך בעת הזו לא ניתן שונות תרפויטיותהשפעות לכאורה מיוחסות. בנוסף, גם לתרכובות אלה ולתכונות שונות כגון ריח וטעם

השפעה ספציפית ו/או לתאר את מנגנון פעילותם. אף אחת מתרכובות אלהלבמדויק לייחס

בהפרשות מסונתזים פרמקולוגית. הם נחשבים כתרכובות בעלות פעילות ( Phyto-Cannabinoidsהצמחיים )ידים בינואהקנ

(. שעריות אלו מצויות בכל Trichomesבלוטיות מיקרוסקופיות המצטברות בקצותיהן של שעריות שרף הנקראות טריכומות )

למצוא גם ניתןאך בעיקר באזור התפרחת,ינואידים מצטברים הקנב וריכוזן גבוה במיוחד בפרחים נקביים בלתי מופרים. הצמח

בחלקי צמח נוספים.יותר אותם בריכוזים נמוכים

Page 10: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

10

מעמיק המחקר הבוטני ככל שוביס ייחודיות לצמח הקנהתרכובות 100 - מיותר כמכילה ,של הקנבינואידים הצמחייםקבוצה זו

)ראה לשימוש רפואי המאושרים "י הקנביסמוצר", עת הזונכון ל ובות חדשות.תרכ ות, נחשפותרכובותיו ל הצמחוהרפואי ש

.CBN -ו THC , CBD מוגדרים ומסווגים על פי היחס והכמות של הקנבינואידים (11 פרק

, אשר תרכובות שונותעוד עשרות רבות של הקנביס בצמחישנם , CBN -ו THC , CBDמלבד לזכור כי יחד עם זאת, יש

. שונים פרמטרים פרמקולוגיים ביחד ולחוד עלמועט יותר וככל הנראה משפיעות תן הפרמקולוגיתעל השפעהידע המחקרי

הכלאות ת להשיג מגוון של תכונות רצויות. של צמח הקנביס על מנ מינים וזניםבמשך ההיסטוריה התבצעו הכלאות רבות בין

ד מהם פרופיל גנטי שונה וכתוצאה מכך גם פרופיל שונה אלו גרמו במרוצת הזמן למגוון רחב ביותר של זני קנביס, אשר לכל אח

גבוהים יותר ושל מין האינדיקה כבעל THCשל מין הסאטיבה כבעל אחוזי האפיוןבצמח. בהרכב וביחס החומרים הפעילים

רכי מבוסס על האופי המקורי של אותם מינים טרם ההכלאות הרבות שנעשו לצ ,ביחס האחד לשני גבוהים יותר CBDאחוזי

. ואינו תואם בהכרח למצב כיום השבחת תכונות

השפעות פיזיולוגיות ייחודיותהתאפיין גם בין היתר ב סאטיבה ואינדיקה המקור שלמיני בין והכימי הגנטי, המורפולוגיהשוני

.CBD -ו THCאשר לא נבעו בהכרח רק מריכוזי

המקור הגנטי ובהתאם על פי יותר הרחב הקוחלל ור אופי אינדיקה" "מק -ו "מקור אופי סאטיבהכיום את הביטויים "נהוג לייחס

המטופל.על של "מוצר הקנביס" אופי ההשפעהלפי

של מתן הרגשה אנרגטית, אפיוןמתייחס ל"מוצר קנביס" בעל -המתאים יותר לשימוש במשך היום "סאטיבה"מקור אופי

כולת הריכוז והיצירתיות. מגביר את יו משפר את מצב הרוח"קלילה", תחושהמספק

המקלה על "שלווה כללית"מספק תחושה של מתן הרגשה מרגיעה, מתייחס ל"מוצר קנביס" בעל אפיון - "מקור אופי אינדיקה"

ועל כן מתאים יותר לשימוש בשעות הלילה. משפיע בהורדת טונוס שריר ,הירדמות

להלן:בכלליות ניתן לסווג את "מקורות האופי" על פי האפיונים

מקור אופי אינדיקה מקור אופי סאטיבה

מוגברת השפעה פיזית מוגברת השפעה מנטלית

מרגיע ממריץ

מפחית חרדה מעורר תיאבון

מרדים מעורר יצירתיות

מרגיע כאב דיכאון מפחית

לשימוש לילהמומלץ לשימוש יוםמומלץ

Page 11: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

11

https://bcachemistry.wordpress.com/tag/cannabinoi

d/

קנבינואידית-המערכת האנדו. 4

קולטנים מורכבת מקבוצה של . המערכת בגוף בעל החיים והאדם היא מערכת העברת אותות קנבינואידית-המערכת האנדו

המשמשים קולטנים וכמו כן מהליגנדים האנדוגניים לאותם והפריפריאלית( המרכזית)המתבטאים בעיקר במערכת העצבים

. )ראה פרק קנבינואידים( קנבינואידים-כמודולטורים עצביים ונקראים אנדו

מחקרים אלו .ופרמקולוגיות שונות כימיות, ביולוגיותבאמצעות שיטות נחקרה רבות, בין היתר ת ידיבינואקנ-נדוהמערכת הא

ביניהם: הולכה יולוגים ופתולוגיםזתהליכים פי מגוון רחב שלכחלק מכמתווכים עצביים חשפו את מעורבותם של הקנבינואידים

תיאבון, תחושת כאב, מצב רוח וזיכרון.למידה מוטורית, ,ערכת החיסוניתמשק האינסולין, בקרת המבקרת נוירוגנזה, עצבית,

ביוכימיה בשטח חדש הפכה במהרה לרפאל משולם, פרופ' על ידי אשר אופיינה ונחקרה תחילהנואידית יקנב-המערכת האנדו

ים אשר אחראיים לסינתזה מספר אנזימ המשתייכים למערכת זו ואף וליגנדיםקולטנים כבר מספר זוהו ובמסגרתו חוובחקר המ

.monoacylglycerol lipaseאו fatty acid amide hydrolaseקנבינואידים כגון -ודגרדציה של האנדו

, אשר G protein-coupled receptorsקנבינואידית הם מסוג -נמצאו עד כה במערכת האנדואשר , עצבייםה הקולטנים

פקט מעכב. ובהתאם לכך לא cyclic AMPלירידה בריכוז מובילה הפעלתם ע"י הקנבינואידים

מתבטא בעיקר, אך לא באופן בלעדי . קולטן זהCannabinoid Receptor type 1 (CB1)הראשון שנתגלה נקרא הקולטן

לקנבינואידים )בין אם אנדוגניים, CNS-הן ראה מהווה את חוליית הקישור בי( וככל הנCNSבמערכת העצבים המרכזית )

תאי מערכת החיסון, רקמות מערכת הרבייה, רקמות מערכת ב CB1סינתטיים(. בפריפריה ניתן למצוא ביטוי של צמחיים או

CB1 קולטןה .כבד, רקמות שומן, שלפוחית השתן ובבלוטת האדרנלות, העיכול, גנגליון צוואר הרחם העליון, לב, כלי דם, ריא

שחרור של לדיכוי ככל הנראה בטרמינוסים של מערכת העצבים המרכזית והפריפריאלית וכאשר מופעל, גורם גם ממוקם

כגון אצטילכולין, נוראדרנלין, גלוטמאט, אספרטאט ועוד. שונים נוירוטרנסמיטורים

ן בלעדי בפריפריה, בעיקר מתבטא באופ . קולטן זהCannabinoid Receptor type 2 (CB2)השני שנתגלה נקרא קולטןה

גם בתאי כנראה מתבטא CB2למרות זאת דווח בעבר כי . NKובתאי Bבתאי מערכת החיסון עם רמות גבוהות במיוחד בתאי

. תאי אב של תאי עצב במחבו CNS -מיקרוגליאה של ה

פיםנוס ניםקולטשל םרבותכיום נחקרת מעוקנבינואידית הולכת ומתרחבת ו-מורכבותה של המערכת האנדו בשנים האחרונות

.מטרה פרמקולוגית לליגנדים קנבינואידיםגם כן יםמהוו ככל הנראהאשר ו קנבינואידית-האנדוהמשתייכים למערכת

Page 12: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

12

http://www.fundacion-canna.es/en/endocannabinoid-system

Page 13: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

13

קנבינואידים. 5-של המערכת האנדו קולטניםנקשרים לה משמשות כליגנדיםאשר ,רכובות כימיותהקנבינואידים הם קבוצה מגוונת של ת

. ידיתקנבינוא

הקנבינואידים המיוצרים בגוף האדם או בע"ח, קנבינואידים-האנדו :על פי מקורן לשלוש קבוצות מסווגיםהקנבינואידים

ומהווים את המיוצרים בצמח קנבינואידים-הפיטוזו בהרחבה, המיוצרים במעבדה והקבוצה שעליה ידון בחוברת הסינטתיים

החומרים הפעילים בקנביס לשימוש רפואי.

(cannabinoids-Endoקנבינואידים )-אנדו .1

הינם קנבינואידית,-ומהווים חלק בלתי נפרד מהמערכת האנדו אדם ובעלי חייםהמיוצרים בגוף אשר אנדוגניים הקנבינואידים ה

קנבינואידים העיקריים שהתגלו עד כה הם -האנדו. הכימי מבוסס על חומצה ארכידונית ןמבנש ליפופילותמולקולות

Anandamide (N-arachidonoylethanolamideו )- 2-AG (2-arachidonoylglycerol) .

נמצא בגוף בכמויות מזעריות ובעל , אמין-מוליך עצבי הנוצר בסינתזה של חומצה ארכידונית ואתנולמשמש כ Anandamide -ה

מבחינה פרמקולוגית ישנו דמיון בפעילות של . fatty acid amide hydrolaseזמן מחצית חיים קצר עקב פעילות האנזים

עובר בקלות את Anandamide -ה ., למרות שמבנם הכימי שונה THCקנבינואיד-והפיטו Anandamideקנבינואיד -האנדו

ובאפיניות נמוכה , בנוסף הוא נקשר גם כאגוניסט חלקי CNS -ב CB1 -( ונקשר באפיניות גבוהה לBBBמחסום דם המוח )

ור ככל הנראה לרגשות אושר ושמחה.וקש היריוןהתקופת רית בהעוב התפתחותבעל חשיבות בהוא .בפריפריה CB2 -יותר ל

.רמתו עולה לאחר חוסר חמצן או פגיעה מוחיתו נמצא בעיקר במוחהוא

ומשמש כאגוניסט מלא בשניהם. רמותיו במוח גבוהות CB2 -וגם ל CB1 -גם לאפיניות דומה בעל AG-2קנבינואיד -אנדוה

וקיימת מחלוקת לגבי מי מהם הוא האחראי העיקרי להפעלת מערכת הסיגנל העצבי Anandamide אלה של משמעותית מאשר

מערכת החיסון ב ותפקיד עלככל הנראה , עובדה המרמזת בטחול גם AG-2 של ניתן למצוא רמות משמעותיות .CB1דרך

.לחץ דםויסות ובתהליכי

Endo-cannabinoids -דוגמאות ל

N-arachidonoylethanolamide Anandamide

2-arachidonoylglycerol 2-AG

Page 14: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

14

(cannabinoids-Synthetic)סינתטיים קנבינואידים .2

ובעיקר לקנבינואיד לקנבינואידים הטבעייםאנאלוגיות תרכובות כ המסונתזות במעבדה הקנבינואידים הסינתטיים הם מולקולות

תחושת . CB2 -ו CB1 לטנים הקנבינואידייםלקו הנקשרים באפיניות גבוההמדובר בחומרים כימיים . THCהפסיכואקטיבי

חזקה העוצמב הינה ,קנבינואידית-מערכת האנדוההסינתטיים לקולטני קנבינואידיםה היקשרותבעקבות נגרמתה שיכרוןה

.THC של הידועה כתוצאה מהיקשרותו מזו ,הרבהב

הולכת וצוברת תאוצה. ינואידים סינתטיים, קנב לפי עדויות מומחים, תופעת המתבגרים המגיעים לשיכרון עקב צריכת תערובת

השפעת התערובת מסוכנת למערכת הדם ת, הקאות וחוסר מנוחה )עצבנות(.קשו מדובר בתערובת סמים מסוכנת הגורמת הזיות

בעוויתות. לחץ הדם ובדופק מואץ. ההשפעה על מערכת העצבים המרכזית מתבטאת גם תבחיוורון, בעליי והלב ומשתקפת

לפי מידע . THCמזו של 10פי חזקה כפי שדווחה, , שכן השפעת החומרקנביסכנות אלה אינן מוּכרות מצריכת השפעות מסו

התפרצות לעלולים לגרום קנבינואידית-במערכת האנדופותחו כאגוניסטים לקולטנים אשר סינתטיים מניו זילנד, קנבינואידים

.ת גמילהוובתסמונ (Tolerance) סבילותפיתוח ב בבעלי נטייה לכך. צריכת חומרים אלה כרוכה של פסיכוזה

-במערכת האנדולקולטנים באפיניות חזקההנקשר JWH-018 סינתטי מסוג קנבינואידאחרונה דווח על מטופלים שצרכו ל

הידרדרות נפשית המתבטאת בהישנות של פסיכוזה ליותר ובאקטיביות קשות -פסיכו השפעותללגרום ועלול קנבינואידית

תלהיות רווח ההחל טית זותתרכובת סינ מחשבות שווא פרנואידיות וגרנדיוזיות.לבלבול ולשקט ועצבנות, חוסרלפעילה,

: בארה"ב יםהסינתטי בינואידיםהקנ מקבוצתכבר זוהו חומרים נוספים 2009שנת ב . 2004בתפוצה רחבה באירופה החל משנת

.-250JWH-ו JWH-398 ובגרמניה ובבריטניה זוהו HU-210זוהה החומר

1-pentyl-3-(1-

naphthoyl)indole JWH-018

1-pentyl-3-(4-chloro-1-

naphthoyl)indole JWH-398

1-pentyl-3-(2-

methoxyphenylacetyl)indole) JWH-250

Synthetic-cannabinoids -דוגמאות ל

מהווים קבוצה כימית של מגוון תרכובות העלולות לסכן את הבריאות. תרכובות אלו : הקנבינואידים הסינטטיים אזהרה

! אסורות לשימושתופעות לוואי ולכן ים המסוכנים, לא נבדקו מבחינת טוקסיות או האסורות על פי פקודת הסמ

Page 15: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

15

https://oxigem2015.wordpress.com/2015/07/20/synthetic-biology-is-making-medical-marijuana-drugs-cheaper/

( cannabinoids-Phyto) קנבינואידים-פיטו .3

הביוסינתטי המתרחש בצמח המסלול .המופיעים באופן ייחודי בצמח הקנביסממקור צמחי קנבינואידים ינםהקנבינואידים -הפיטו

המבוססות על אורך קבוצת ,קנבינואידים-של פיטוקבוצות יהקנביס מוביל ליצירת קנבינואידים אשר מתחלקים לשתי תת

עורב בביוסינתזה של הקנבינואידים יכול להשתמש המ prenyl-transferaseפחמנים(. האנזים 5לעומת 3האלקיל שלהם )

divarinic -פחמנים ל שלושה :כסובסטרט בשתי תרכובות כמעט זהות הנבדלות רק באורך קבוצת האלקיל של כל אחת מהן

acid פחמנים לחמישה ו- olivetolic acid אורך של בהמשך המסלול יאופיינו באותו שייווצרוקנבינואידים -הפיטוובהתאם

שייר פחמני.

ליצירת olivetolic acid -סינטתי שמתחיל בובזני הקנביס בישראל נמצא לרוב את התרכובות הנוצרות מהמסלול הבי

Cannabigerolic Acid (CBGA אשר ,)כגון קנבינואידים-פיטוה יתר נוצריםראקציות אנזימתיות באמצעות וממנ

Cannabidiolic acid ((THCA) Tetrahydrocannabinolic acid, (CBDA, Cannabichromenic acid (CBCA.)

-ריאקציית דה לאחר (.CBDA, THCA) בצורתם החומציתאלו נמצאים לרוב קנבינואידים -פיטובצורתו הטבעית, בצמח

המוכרת של המולקולות, אשר להן מתקבלת הצורה הניטרלית כתוצאה מחשיפה לחום(, קרבוקסילקבוצת )איבוד קרבוקסילציה

קרבוקסילציה מאוד איטי בטמפרטורת החדר -דההתהליך של הספונטני אקציהי. קצב הרחסת עיקר הפעילות הפרמקולוגיתמיו

-. למעשה תהליך השריפה בעת עישון תפרחת קנביס מסייע בהאצת ריאקציית הדהאך הוא מואץ בטמפרטורות גבוהות

הם בצורתם הפעילה אל מערכת הדם. קנבינואידים כש-קרבוקסילציה ובכך מאפשר את ספיגתם של הפיטו

Page 16: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

16

לפי סדר, הן מבחינת ריכוזם ביניהם יםהעיקרי אשרקנבינואידים, -פיטו 100מעל בצמח הקנביס סדר גודל שלעד כה זוהו

Δ-9-tetrahydrocannabinol (THC ,) עבורם ממחקר הם: היחסי בצמח והן מבחינת הידע הפרמקולוגי שהצטבר

Cannabidiol (CBD) ו- Cannabinol (CBN) .אשר ככל קנבינואידים,עוד מספר גדול של בצמח קיימים ,מלבד אלה

ידע אך ה ,Cannabichromene (CBC) -ו ((Cannabigerol CBG ,, כגוןבגוף האדם פרמקולוגית השפעה גם להםהנראה

עדיין מועט ביותר. לגבי השפעתם הפרמקולוגיתהמחקרי

יחיאל גאוני ,רפאל משולם 'על ידי פרופ 1964בשנת ואופיין לראשונה בצורתו הטהורה בודד THCקנבינואיד -הפיטו

מולקולות הדלת למגוון מחקרים על את פתחשלו הכימי . פענוח המבנה אוניברסיטה העברית בירושליםועמיתיהם ב

יכולת נמוכה מאוד לו הופך לדביק וצמיגי. יש הוא הוא מוצק מזוגג וכאשר מחומם THC,בטמפ' נמוכה .הקנבינואידים

השפעה בעל קנבינואיד-פיטו הינו THC. כוהלו שמניםבמיוחד אורגניים, אבל יכולת טובה להתמוסס בממסים מיםב התמוססל

רעד, נוגד בחילות, מעודד אלחוש, נוגד ב ומאופייןרחב ו יולוגי שלזטווח ההשפעה הפימלבד זאת ו ,דומיננטיתפסיכואקטיבית

.חוש ריחינוי בנוספות כגון רגיעה, שינוי חזותי ושמיעתי וש בנוסף מיוחסות לו השפעות. אנטי דלקתיו תיאבון

אינו חומר זה . של צמח הקנביסנוסף מרכזי, מרכיב CBDשל אוכימייסטרהרפאל משולם את המבנה פרופ' פרסם 1963-ב

-לפיטו כגון פנטאן. בטמפרטורת החדר הוא מוצק גבישי וחסר צבע. אורגנייםמסיס במים, אבל מתמוסס היטב בממסים

ביס. תחום פסיכוטי המרכזי בצמח הקנ-הא למרכיבנחשב הוא השפעה פסיכואקטיבית ולא מיוחסת כלל CBD קנבינואיד

מפחית את מנטרל/פסיכואקטיבית )ובכך הפעילות המיוחס לו כולל פעילות נוגדת דלקת, נוגדת רעד, נוגדת חמצון, נוגדת פעילות

נוגדת חרדה.פעילות ית ויב(, פעילות נוירופרוטקטTHCההשפעה הפסיכואקטיבית של

נמצא רק הוא סת לו פעילות פסיכואקטיבית חלשה. אשר מיוחו THC פירוקליט הנוצר מבומט הינו CBN,קנבינואיד -פיטוה

קנביס שהתיישנו. ימוצרבבריכוז יחסית גבוה לרוב אותו א ניתן למצוו בכמויות מזעריות ביותר בצמח הקנביס

Page 17: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

17

Phyto-cannabinoids -דוגמאות ל

Δ -9-tetrahydrocannabinol THC

Cannabidiol CBD

Cannabinol CBN

Tetrahydrocannabinolic Acid THCA

Tetrahydrocannabivarin THCV

Cannabigerol CBG

Cannabichromene CBC

Cannabidiolic Acid CBDA

Cannabidivarin CBDV

Page 18: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

18

http://www.isascientific.com/isa-rd/cannabidiol/

: olivetolic acid -מתחיל מאשר קנבינואידים -פיטוההמסלול הביוסינתטי של

Page 19: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

19

http://www.nature.com/nrd/journal/v3/n9/images/nrd1495-f3.jpg/

Laura M. et al. 2013))

קנבינואידים ברמת התא-מנגנון הפעולה של הפיטו. 6

, המשתייכים למשפחת קולטנים CB2 -ו CB1 קנבינואידית-של המערכת האנדוים קולטננקשרים ל קנבינואידים-הפיטו

GTP (GPCR .)המצומדים לחלבונים קושרי

-נוצר אפקט מדכא או לחילופין ממריץ )תלוי בסוג הפיטו ,קנבינואידית-המערכת האנדו ברמה התאית בעקבות הקשירה לקולטני

, פעילות תעלות סידן cAMP קנבינואיד, בריכוזו ועוד(, של פעילות אדנילאט ציקלאז הממשיך ומשפיע בהתאמה על רמת

אשר לבסוף מתבטא בהשפעות פיזיולוגיות מערכתיות כגון שיכוך כאב, דיכוי דלקתי ורמות שחרור נוירוטרנסמיטרים ואשלגן,

ועוד.

א נקרא קנבינואיד היוצר אפקט ממריץ לאחר קשירתו לקולטן הקנבינואידי נקרא אגוניסט ואילו זה היוצר אפקט מדכ-פיטו

CNS-המצוי בעיקר ב CB1 -ל שלו אפיניותהאך , CB2 -ו CB1 הקולטנים שלחלקי אגוניסט ינוה THCאנטגוניסט.

ועם אפיניות CB2 -ו CB1הוא אנטגוניסט של CBDלעומת זאת הפסיכוגנית. תוהשפע מה שיכול להסביר את ,10גבוהה פי

ן היתר על תאי מערכת החיסון, מה שיכול להסביר את פעילותו האנטי המצוי בעיקר בפריפריה, בי CB2 -גבוהה יותר ל

אחראית להשפעתו הממתנת על ההשפעות CB1כאנטגוניסט של CBDדלקתית. כמו כן, ככל הנראה פעילותו של

, ובדומה לו מהווה אגוניסט של שני THCהינו תוצר פירוק של CBNקנבינואיד -. הפיטוTHCהפסיכואקטיביות של

.THCועם סה"כ אפיניות נמוכה בהרבה מזו של CB2 -ולטנים אך באפיניות גבוהה יותר להק

Page 20: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

20

http://seed2cure.org/resources/introduction-to-the-endocannabinoid-system/#/

קנבינואידית :-קולטני המערכת האנדו

Page 21: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

21

לשימוש רפואישל קנביס מתן דרכי - רמקוקינטיקה. פ7

THCשל פינוי מהגוףמטבוליזם ו פיזור, וספיגה,. לכל תצורת מיועדים ומותאמים למתן פרמקולוגי שונה, 11בפרק כפי שמפורט המאושרים לשימוש בישראל "הקנביס ימוצר"

זמינות הביולוגית של בספיגה למערכת הדם ו, אשר שונה ברמות הלצרכי המטופל פרמקוקינטי ייחודי בהתאםפרופיל ישנו מתן

החומרים הפעילים בקנביס.

או באמצעות מכשיר אידוי ריות מוכנות לעישוןבאמצעות סיג מתן שאיפתימיועדות ל - תפרחות קנביס מיובשות .1

(Vaporizer)אל מערכת הדם באופן מהיר ביותר. הריאותהחומרים הפעילים נספגים דרך מתן שאיפתי. ב

יםובכך פוסח מערכת הדםהפה ישירות ל מרירית יםנספג בו החומרים הפעילים ,לשוני-תתמתן ל מיועד - מיצוי שמן קנביס .2

.על הפירוק במערכת העיכול ובכבד

ספיגת החומרים הפעילים נספגים אל מערכת הדם דרך מערכת בו, מתן אוראליל מיועדות -* ם בלבדעוגיות קנביס לילדי .3

העיכול.

.THC עבורהוא , קנבינואידים בגוף האדם-פיטוהלגבי הפרופיל הפרמקוקינטי של המחקרי שהצטבר עיקר הידע ,עת הזונכון ל

הוא הידע ,קנבינואידים-עבור יתר הפיטו ר גם עבורו כמו, אשCBD הואשהצטבר המחקריהידע תבחינמ הקנבינואיד השני

.THC –ל ביחסמינורי

לנתונים וערכים יש להתייחס ,נלקחו ממספר מקורות בספרות המדעיתחוברת זו הנתונים והערכים הפרמקוקינטיים המופיעים ב

תווסף.י ככל שמידע מחקריברמת דיוק גבוהה יותר, עשויים להתעדכן אשרטווח ערכי כאלו

התהליכים הפרמקוקינטיים הם דינמיים ועשויים להשתנות לאורך הזמן וכמו כן עשויים להיות מושפעים מתכיפות ועוצמת

השפעות שונות .בלבד THCשל והכימיה של צמח הקנביס הרבה יותר מורכבת מז בנוסף חשוב לזכור כי. בקנביס השימוש

שמונה בקנביס ידוע על לפחות עוד ל קנבינואידים וכימיקלים נוספים בצמח. בהינתן נוכחותם ש ,ונוספות עשויות להיראות

עשרה קבוצות שונות של כימיקלים, ביניהם תרכובות חנקניות, חומצות אמינו, פחמימנים, פחמימות, טרפנים וחומצות שומן

לתכונות הפרמקולוגיות והטוקסיקולוגיות של הקנביס.גם תורמות ככל הנראה, אשר פשוטות

קנבינואידים כוללת בתוכה מספר תהליכים:-פיטוהפרמקוקינטיקה של ה

שפורטו לעיל. מתןהבכל אחת מדרכי תהליך ספיגה למערכת הדם .1

לאיברי ורקמות הגוף. ונספגש קנבינואידיםפיזור ה תהליך .2

מתרחשים בכבד ובמדורים אחרים בגוף.מטבוליזם התהליכי .3

השיער.זקיקי מרוק וה, נוזלי זיעההשתן, הצואה, דרך ה פינוי כיתהלי .4

Page 22: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

22

Grotenhermen, 2003

קנבינואידים למערכת הדם-פיטוהספיגת

מתן שאיפתי

הספיגה של החומרים הפעילים למערכת הדם.ומידת " קובעים במידה רבה את קצב הקנביס מוצר" והפורמולציה של מתןהדרך

לספיגה סיסטמית של החומרים הירהאשר מספקת שיטה יעילה ומעישון היא הדרך המקובלת כיום למתן שאיפתי של קנביס,

הנאה הותחושת (CNSלמוח. החשיפה הכמעט מידית למערכת העצבים המרכזית )למערכת הדם ומהריאות הפעילים בקנביס

בדם לאחר עישון THCבמחקר השוואתי נצפה כי ריכוז השיא של לתרום לאפקט התמכרותי. ותעלול הנגרמת אינטנסיביתה

ן תוך ורידי.נמוך רק במעט לעומת מת

מכשיר אידוי.באמצעות מתן שאיפתי משמעותי בין מתן שאיפתי באמצעות עישון לבין שוני איןת שיעור הספיגה, מבחינ

ביולוגית הזמינות , נראה כי הלאחר מתן שאיפתי באמצעות עישון THCפרופיל הפרמקוקינטי של בבחינת ה

(Bioavailabillity) של הנבדק עצמו פרמטריםמפרמטרים בין הנבדקים וגם מגבוהה נובעת . השונות ה - 56%2% נעה בין ,

ביניהם: טמפ' ומשך חימום הקנביס, פרקי הזמן בין שאיפה לשאיפה, מספר השאיפות, אורך השאיפה וסיבולת הריאה של

המטופל.

Page 23: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

23

Huestis et al 2009

THCשל הריכוז המקסימלי .ם יחסיתוריכוזי השיא שלהם נמוכיהינו איטי מאוד , בכבד THC - קצב המטבוליטים הנוצרים מ

בזמן עישון סיגריית קנביס.דקות 8-12לאחר בפלסמה, מופיע

עישון סיגריית קנביס יחידה המכילה ולאחר בזמן שלווהמטבוליטים THCשל את הריכוזים הממוצעיםבגרף הנ"ל ניתן לראות

3.55% THC. דקות 9ריכוז השיא נצפה לאחר שבו נלקחה שאיפה מסיגריית הקנביס.מצביעים על זמן בגרף צים יהח

ורמים לשונות כגון מספר תבמחקר זה נוטרלו פרמטרים רבים ה דקות. 9.8, טרם נלקחה השאיפה האחרונה בזמן בממוצע

שאיפות ואורך השאיפה, אך עדיין פרמטרים רבים כגון הבדלים בעומק הנשימה של כל מטופל תרמו לשונות.

: לאחר עישון קנביס THCנתונים פרמקוקינטיים נוספים של

( זמן מחצית לפיזורT1/2 distribution :)15-30 דקות

החיים הטרמינליזמן מחצית (T1/2 elimination :)25-36 שעות

.45% -ל 11%נעה בין זאת, מחקרים אשר בחנו המעט ב ,לאחר עישון CBD -הקנבידיול הזמינות הביולוגית של

THC -להשפיע על רמות ה( ו CYP450לעכב את המטבוליזם ) הנעשה על ידי בפלסמת הדם עלולה CBD -נוכחות ה

. וקנבינואידים אחרים

Page 24: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

24

Karschner et al. 2013

מתן תת לשוני

ת ביחס למתן שאיפתי ומתן עצמיגבוהה בתהליך המינון והטיטרציה ההיכולת לשליטה היתרון העיקרי במתן תת לשוני הוא

ולא עוברים דרך מערכת מערכת הדםישירות ל נספגים הפעילים החומריםשבמתן תת לשוני הוא בכך ף יתרון נוסאוראלי.

"אפקט המעבר הראשון" בכבד.על פוסחים, ובכך העיכול

מוצרשנעשו ב מחקריםעל בעיקרו מתבססהידע הקיים .לא רב עבור מתן תת לשוני של קנביס מקוקינטיהפרהמידע

Sativex™ המאושר בקנדה לטיפול בכאב נוירופתי המקושר ל-MS מורכב מרמות כמעט זהות של וTHC ו- CBD.

בין מתן תת לשוני זההה וכמעט דומ THC מידת הספיגה שלנמצא כי Karschner and co workers (2011 )של במחקר

.10-20% והינה לבין מתן אוראלי

Page 25: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

25

Huestis et al. 1992, Huestis et al 2009

, CBD -ו THCמתן תת לשוני של לאחר CBD -ו THC ,11-OH-THCאת הפרמקוקינטיקה של בדקמחקר נוסף אשר

ר המתן עם דקות לאח 30-נצפו כהאנליטים שלושת כל אחד משל במערכת הדם רמות הניתנות לאבחנה ,מ"ג מכל אחד 10

ממוצע ריכוז .THCבדם עלה על זה של OH-THC-11 דקות ריכוזו של 45לאחר . CBDמשל THCריכוז גבוה יותר של

בניסוי זה .7ng/mlהיה עד CBD שלו 2ng/mlהיה עד OH-THC-11 של, 5ng/mlהיה עד THCהשיא המקסימלי של

ובין המטופלים. נראתה שונות גבוהה בין מתן אחד למשנהו באותו מטופל

נמוכים באופן משמעותי THCהספיגה וריכוז השיא של קצבכי לבין עישון קנביס, ניתן לראות ™Sativexבהשוואה בין מתן

במתן תת לשוני לעומת מתן שאיפתי.

Page 26: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

26

Grotenhermen, 2003

Huestis et al. 1992

Law et al. 1984

מתן אוראלי

THCשל הזמינות הביולוגית וקצב הספיגה , נצפה כי THCבמחקר שערך השוואה בין מתן שאיפתי לבין מתן אוראלי של

ניתן להעריך .המטופליםיותר בין גבוההועם שונות 20%עד 2%ונעה בין נמוכה בהרבה מזו של מתן שאיפתי אוראליבמתן

המתרחש אקסטנסיבי מטבוליזםמ . חלק נכבד מהבדל ניכר זה נובעמזה של מתן שאיפתי 1/3 -כי הזמינות הביולוגית היא כ

שלושת המטבוליטים: לשקלל את רמות במתן אוראלי חשוב THCשל הפרופיל הפרמקוקינטיאת ריךלהעעל מנת בכבד.

THC , THC-COOH 11 -ו-OH-THC .יחד

Page 27: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

27

Huestis et al. 1992

Huestis et al 2009

: אוראלילאחר מתן THCהפרופיל הפרמקוקינטי של

( זמינות ביולוגיתBioavailabillity :)20%2% -

זמן מחצית לספיגה ( למחזור הדםT1/2 absorption :)1-3 שעות

( זמן מחצית לפיזורT1/2 distribution :)3.8 שעות

החיים הטרמינליזמן מחצית (T1/2 elimination:) שעות 25 -כ

שני הקנבינואידים הספיגה והזמינות הביולוגית שלהראו ש, CBD -ו THCהמכיל למתן אוראלי מחקרים אשר בוצעו בתכשיר

או מזוןעם צריכה בתלות ,מתןהלאחר דקות עד שעתיים 45-מקסימלי כריכוז בהדרגה עד לעולה ם בדםריכוזומות. בנפרד ד

ותוך הבדלי שונות פיזיולוגיים בין המטופלים. לאל

מתייחסת למתן תת 1שורה .דרכי מתן שונותב THCפרופיל ספיגת הטבלה הבאה מסכמת את הנתונים הפרמקוקינטיים של

10.8כל הנתונים מנורמלים למינון של , למתן שאיפתי 5למתן אוראלי ושורה 4, 3שורות לי, סלמתן אורומוקו 2שורה לשוני,

THC.

מתן תת לעומת זאת, .באופן יחסי בזמן קצרביותר, גבוה המתן שאיפתי בעישון מאופיין בספיגה מהירה והגעה לריכוז שיא

יותר. כיםזמן ארו ייותר במרווח כיםוהגעה לריכוז שיא נמו יותר יטיתבספיגה א ניםמאופייומתן אוראלי לשוני

הינם ערכי השטח שמתחת לעקומת ריכוז החומר הפעיל שבפלסמה כפונקציה של הזמן AUC (Area Under Curve) -ערכי ה

.פקט(אינו א (AUC לחומר הפעיל( plasma exposure)שחלף מרגע המתן. ערך זה מבטא את מידת החשיפה בגוף

מידת החשיפה בגוף בדרכי המתן השונות, כי OH-THC-11 -ו THCעבור AUCשל מסכימות הערכיםניתן לראות

.מתן אוראליבו מתן תת לשוניב מאשרמתן שאיפתי לחומרים הפעילים נמוכה יותר ב

1

2

3

4

5

Page 28: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

28

Ashton, C. Heather. 2001

לרקמות ואיברי הגוף: THCפיזור של

מטבולים בעקבות ו תלוי בזרימת הדםש בקצב פיזור לרקמותבעקבות ,ירות בסיום הצריכהבפלסמה יורדים במה THCריכוזי

ליטר לק"ג. 3.4 -הוא כ THC( של V) התפזרותנפח ה המתרחש בכבד.

עם מוח ואף להצטבר ברקמות השומן. -הן בעלות יכולת לחדור את מחסום הדם ,כיוון שמדובר במולקולות ליפופיליות

. מחזור הדםהם משתחררים באיטיות בחזרה לותבנית ההתפזרות שלהם משתנה ,במשך הזמן מןהצטברותם ברקמות השו

במחקר גבוהות יותר הגיעו לריאות מאשר לרקמות אחרות. THCבמחקר שנעשה בבע"ח לאחר מתן ורידי, נצפה כי רמות

לאחר מתן תוך שרירי. שעות 2-4 במוח THC ניתן היה לראות רמות שיא של נוסף,

מ"ג לק"ג משקל גוף, נראה 200של במנה, jugular vein -לתוך ה THCר שנעשה בחזירים, אשר להם הזריקו במחק

בריאות, בכליות, בכבד ובלב. THCשבנקודות זמן שונות לאחר המתן היו רמות גבוהות של

, בקורטקס ת יותר בצרבלוםדקות, עם רמות גבוהו 30בדם לאחר הכללי שלו היה בערך כפול מהריכוז ,במוח THC-ה ריכוז

האוקסיפיטלי והפרונטלי, הרמות הכי נמוכות נצפו במודולה אובלונגאטה.

Page 29: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

29

Grotenhermen, 2003

:"אפקט המעבר הראשון"-בכבד ו THCמטבוליזם של

. CYP-450ציטוכרוםמטבוליזם ע"י למערכת הדם, הוא מתפזר בין היתר לכבד ושם הוא עובר תהליך THCלאחר ספיגת

.THC-COOH אשר עובר מטבוליזם שניוני למטבוליט, OH-THC-11הינו THCהמטבוליט העיקרי של

מגיע תחילה באופן ישיר לכבד )טרם הספיגה למחזור הדם THCבמתן אוראלי של קנביס וספיגה דרך מערכת העיכול,

ט זה גורם לשיעור ספיגה נמוך ובהתאמה . אפק"אפקט המעבר הראשוןמכונה "מטבוליזם ראשוני ההסיסטמי(, שם מתרחש

אחרות.המתן הדרכי אופן יחסי לאלו שלאחר מתן אוראלי בבפלסמה לאחר THCשל לרמות נמוכות

פוטנטיות הוא בעל .THCשל הלזאך לא בהכרח זהה טווח פעילות פיסיולוגית הדומה OH-THC-11 מטבוליט הראשוניל

לא מיוחסת פעילות ,THC-COOH מטבוליט השניוניותר בקלות, ואילו למוח י-יותר וחוצה את מחסום הדםגבוהה

. הקנבינואידיםדלקתיות של -פסיכואקטיבית, אך ככל הנראה הוא משחק תפקיד בהשפעות האנלגסטיות והאנטי

: מהגוף THC התפנות

65%-. יותר מTHC-COOHאו OH-THC-11 המטבוליטים מהגוף, רובו בצורתמתפנה THC -המ 80-90%ימים, 5תוך

החומצי כשהוא THC-COOH דרך השתן. המטבוליט העיקרי שניתן למצוא בשתן הוא 20% -כמופרש דרך הצואה ובערך

פינוי כלל הקנבינואידים ותוצרי הפירוק שלהם הינו המטבוליט העיקרי בצואה. OH-THC-11, ואילו glucuronide -ל מוצמד

ימים לאחר הצריכה. 21מתרחש עד כ

והמטבוליטים שלו בשתן כפונקציה של זמן לאחר עישון סיגריה אשר THCבגרף מטה ניתן לראות את ממוצע הריכוזים של

.THCמ"ג 27הכילה

Page 30: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

30

Zuurman L. et al. 2009)(

:THCמודל פרמקוקינטי/פרמקודינמי של

של , נבחנו פרמטרים THC-לגבי תגובת נבדקים בריאים למחקרים 165-מאשר אסף מידע 2009במאמר סקירה משנת

, אשר מסכם חלק מתוצאות הסקירה הגרף מטה. THCמרקרים ישירים להשפעת -תופעות פרמקודינמיות על מנת להעריך ביו

זה מחקר ב .highותחושת ערנותבריכוזים עולים בבחינת השפעתו על קצב הלב, THCמציג את ההשפעה של מתן הנ"ל,

ת הפרמקודינמיות שנבדקו:בבחינת ההשפעו בין הנחקרים נצפתה תגובה קונסיסטנטית

האצה ( 19בקצב לבbpm מעל לממוצע)

בתחושת העלייה- high נחקריםשל

ירידה בערנות הנחקרים

עלייה בחוסר יציבות מוטורית

Heart rate (bpm) VAS feeling high (U) VAS alertness (mm)

Time (hrs) Time (hrs) Time (hrs)

Page 31: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

31

עיקריותואינטראקציות תופעות לוואי . 8לא יציב )מואץ או סחרחורת, דופק גוןכ זיולוגיותפי לתופעותלוואי המתחלקות לגרום לתופעות ביס עלולהקנ צריכה של

עייפות, קואורדינאציה , בעיניים, כאבי ראש, כאבי בטן הסוכר בדם, תיאבון מוגבר, אדמומיות איטי(, ירידה בלחץ דם וברמת

בטווח הקצר, פגיעה כמו: איבוד זיכרונות השפעות קוגניטיביותכן ו ריריים כמו עיניים ופה באברים חוסר יציבות ויובש ,לקויה

.מוצרל ההסתגלות חולפות בדרך כלל זמן קצר לאחר אלו תופעותהזמן והמרחב. ושינויים בתפיסתבקו מחשבה רצוף

קבוע בכמויות שימוש .מוצרשעות לאחר נטילת ה 72עד הלוואי עלולות להימשך , תופעותניטל במתן אוראלי ביסכשקנ

.ביכולות הקוגניטיביות להוביל לפגיעה עלול, גבוהות

יתר, המחייבות התייחסות מיוחדת: ממינון בדרך כלל תופעות לוואי הנובעות

בדם או בקצב הנשימה. מינון גבוה של החומר עשוי במקרים גדולים בלחץ הדם, בדופק, ברמת הסוכר עילפון, שינויים

או הלוצינציות. פסיכוטיים, חרדה של מצביםמסוימים, אצל אנשים בעלי נטייה מוקדמת, לגרום להתפרצות זמנית

הן:בשילוב עם קנביס התרופות/הטיפולים האסורים למתן

משילוב זה. יש להימנעותרופות מרדימות. טים, אלכוהולאופיא עם מצטבר שיש לקנביס אפקט ידוע

ביס הן:את המטבוליזם של קנ תרופות שמעכבות

Primidone , Phenobarbital , Carbamazepine , Rifampicin , Rifabutin , Troglitazone וגם צמח המרפא פרע ,

.Hypericum perforatum -מחורר

לקחת זאת בחשבון לצורך המטפל קנביס, על הרופא לנטילת הליטול מהתרופות הנ"ל במקביל מתחילנוטל או אם המטופל

כדי טיפול משולב של קנביס ואחת מתרופות האלו, הפסיק , תוךהמטופלכן, באם -כמו .התאמת המינון האפקטיבי של קנביס

בחשבון.זאת לקחת מטפל ליטול תרופה זו או הפחית במינונה, על הרופא ה

The Pharmaceutical Society ofפורסם ע"י ארגון הרוקחות בישראל )ש כפישל חוברת זו, מידע מפורט נמצא בנספח ג'

Israel) סופרסטיין -אזולאי, דר' יעל רץ, פרופ' שמעונה יוסלסון-סטנטין איטין, דר' נויה מכטיגר, שנערך ע"י קונ2014, ינואר

ודר' אילנה שומכר.

Page 32: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

32

קשות לטיפול ודרכי הגשת ב התוויות רפואיות מאושרות. 9 בקנביס לשימוש רפואי

התוויות הנגדו ההתוויות מתרשילהלן .בלבד מוכרת ובהתוויה המקובלים הטיפולים מיצוי לאחר יינתן בקנביס לשימוש רישיון

המתעדכן מעת 106יש לעיין בנוהל מלאמידע זה הינו חלקי, למידע .של משרד הבריאות 106כפי שמפורט בנוהל המוכרות

לעת ואשר מופיע כקישור דרך אתר משרד הבריאות.

כדלקמן: ןה נכון לעת הזוההתוויות הרפואיות המוכרות

:האונקולוגיה בתחום

הקשורים בכאבים או בהקאות ,בבחילות הקלה לצורך מסיומו שנה חצי ועד בכימותרפיה טיפול בזמן למטופלים

(.'וכו בבחילות להקלה מקובלים טיפולים מיצוי ללא גם( לטיפול

פרט את הסיבות להמשך ש לי –במקרים בהם הרופא המטפל סבור כי יש להמשיך בטיפול בקנביס בחלוף חצי השנה

ופה לדעתו יש להמשיכו.הטיפול ולאיזו תק

טיפול מקובלות אפשרויות מיצוי ולאחר גרורתי בשלב סרטני ממקור כאב שיכוך לצורך.

בתחום הגסטרואנטרולוגיה:

Ulcerative - או קוליטיס , Crohn's disease -קרוןמחלת ממחלת מעי דלקתית פעילה ומוכחת ) מטופלים הסובלים ל

Colitis הבאים במצורף :( והעונים לקריטריונים

לתקופה של אימוראן או פורינטול(,: מוצו ונכשלו טיפולים תרופתיים מקובלים של לפחות אימונומודולטור אחד )כגון

3כלומר -אחד )כגון : הומירה או רמיקייד( במנת העמסה מלאה TNFשל לפחות נוגדבנוסף ולפחות חודשים 3

טיפולים.

קטע מעי חולה קצרהסרת שלטיפול ניתוחי לאופציה ה שלילת.

חודשים, בצירוף: 3ההמלצה לטיפול בקנביס תוגש ע"י מומחה בגסטרואנטרולוגיה המטפל בחולה לפחות

תיעוד מפורט של הטיפולים הנ"ל. .א

פירוט הסיבה לשלילת אופציית הטיפול הניתוחי. .ב

בתחום הכאב:

הגשת לפני לפחות שנה של בתקופה מוכרת כאב במרפאת יםהמטופל ,ברור אורגני ממקור נוירופאתי מכאב הסובלים למטופלים

: ובצירוף מטופלים הם בה הכאב מרפאת ובהמלצת מקובלות טיפול אפשרויות מיצוי לאחר ,הבקשה

יעילות של המטופל בהקשר אחר למעקב ככלי ישמש אשר ,( מלא BPI) BRIEF PAIN INVENTORY שאלון .א

.בקנביס הטיפול

Page 33: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

33

יות:בתחום מחלות זיהומ

לאחר מיצוי טיפול תרופתי מקובל והסובלים מירידה קיצונית במשקל ,(AIDSלמטופלים המאובחנים בכשל חיסוני נרכש )

(Cahexia - לצורך שיפור תאבון 10%מעל )או הקלה בהקאות ותסמיני מערכת העיכול. אובדן של משקל גוף

בתחום הנוירולוגיה:

( למטופלים המאובחנים בטרשת נפוצהMultiple Sclerosis .במצבים ספסטיים אשר לא הגיבו לטיפול מקובל )

למטופלים המאובחנים בפרקינסון, המטופלים במשך שנה לפחות בטיפול אנטיפרנקסוני, הסובלים מכאב )כאב כרוני

מהריגידיות( אשר לא הגיבו לטיפול מקובל בכאב. או כאב הנגרם

.פסיכוזה פעילה -קונטראינדקציה לטיפול

ההמלצה לטיפול ע"י קנביס רפואי תוגש על ידי הנוירולוג המטפל המתחייב לביצוע מעקב רפואי מדי שלושה חודשים

לפחות.

למטופלים בגירים המאובחנים בתסמונת טוראט, הסובלים מהפרעה תפקודית משמעותית בחיי היומיום אשר לא הגיבו

לטיפולים מקובלים.

יכוזה פעילה או תורשה משפחתית )מדרגה ראשונה( של מחלות פסיכוטיות.פס -קונטראינדקציה לטיפול

לוג המטפל, בצירוף:ההמלצה לטיפול ע"י קנביס רפואי תוגש על ידי הנוירו

המלצה של פסיכיאטר שבדק את המטופל.

והמלצה נהבבחי יותנה הרישיון פעם וחידוש בכל חודשים שלושה של לתקופות יוגבל הרישיון הראשונה הטיפול בשנת

.פעם בכל והפסיכיאטר המטפלים הנוירולוג של משותפת

המטפל הנוירולוג של בהמלצה ומותנה פעם בכל שנה עד של לתקופות יוגבל הרישיון - השנייה הטיפול משנת החל

.פסיכיאטרית והמלצה

:למטופלים בגירים חולי אפילפסיה, העומדים בכל הקריטריונים במצורף

פילפסיה קשה לפחות שנתיים הסובלים מהפרעה תפקודית משמעותית ]התקפים אפילפטיים מאובחנים כחולי א

complexמורכב )-( כולל התקפים קלוניים כלליים, התקפים מסוג חלקיDisabling Seizuresהגורמים למוגבלות )

partial focal dyscognitive) קפים טוניים או התקפים מוקדיים אחרים אם הם גורמים לסכנת נפילה וחבלה והת

אטוניים כלליים.

תרפיה או כמשלב -האפילפסיה עמידה לטיפול, לאחר כישלון של לפחות חמש תרופות אנטי אפילפטיות רשומות כמונו

תרופות, והינה מאופיינת בתדירות התקפים של לפחות התקף אחד לחודש תוך טיפול תרופתי מתועד.

המטפל בחולה במרפאת אפילפסיה באחד מהמרכזים הרפואיים, בה ההמלצה לטיפול תוגש על ידי נוירולוג מומחה

תרופות 2המטופל נמצא במעקב לפחות במשך ששת החודשים שקדמו להגשת הבקשה, עם תיעוד של כישלון לפחות

Page 34: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

34

תוך תקופת הטיפול במרפאה זו, ותוך התחייבות של הנוירולוג לביצוע מעקב רפואי ובצרוף המלצה של פסיכיאטר

המטופל.שבדק את

למטופלים קטינים הסובלים מאפילפסיה קשה בלתי נשלטת, לאחר כישלון טיפולים מקובלים בלפחות חמש

תרופות/טיפולים ובכללם עמידות או אי הצלחה באחד או יותר מהבאים: דיאטה קטוגנית, קוצב וגאלי, ניתוח.

קב רפואי מדי שלושה חודשים לפחות.ההמלצה לטיפול תוגש על ידי נוירולוג ילדים המטפל התחייב לביצוע מע

בקנביס על החולה להיות לפחות על שתי תרופות מוכרות נוגדות פרכוסים במינון מלא ולהמשיך את בתחילת הטיפול

הטיפול בהן ללא הורדת מינון למשך תקופה של שישה חודשים ללא פרכוסים שלאחריה ניתן יהיה לשקול הורדה

וגדת פרכוס והקנביס.ל תרופה אחת נעוהשארת המטופל

: הפליאטיבי הטיפול בתחום

(.שנה חצי של צפויה חיים תוחלת) סופניים למטופלים

הפסיכיאטריה: בתחום

:במצורף הבאים לקריטריונים והעונים( PTSD) חבלתית -בתר דחק בהפרעת המאובחנים בגירים למטופלים

ל"המל סעיפי לפי לפחות נכות 30% של קריטריוניםל ועונה ומעלה בינונית חומרה בדרגת חבלתית– בתר הפרעה ,

.רבה נפשית במצוקה ומאופיינת שנים 3 ל מעבר הנמשכת

התערבויות 2 מוצו וכן התערבות כל חודשיים של מינימאליים זמן לפרקי מקובלות תרופתיות התערבויות 2 לפחות מוצו

.פסיכולוגיות מקובלות

בסמים לרעה שימוש או פסיכוזה של ריההיסטו – מוחלטת לטיפול קונטראינדיקציה.

לחולי בקנביס לטיפול מסייע לבקשה נספח" ג"ע ,'בחולה המטפל מומחה פסיכיאטר י"ע תוגש בקנביס לטיפול ההמלצה

PTSD "בכתובת הבריאות משרד באתר מפורסם אליו שהקישורhttp://www.health.gov.il בצירוףו:

מעלה. כאמור הטיפולים של מפורט תיעוד . א

.הטיפול סיכוני את לחולה הסביר כי המאשר, הממליץ המומחה הפסיכיאטר הצהרת .ב

.הרישיון תקופת משך בכל הרפואי במעקב להמשיך, הממליץ המומחה הפסיכיאטר התחייבות .ג

בדיווח יותנה הרישיון וחידוש פעם בכל חודשים שישה עד של קופהלת יוגבל בקנביס השימוש רישיון :הראשונה הטיפול בשנת

.טיפול להמשך והמלצתו הבקשה הגשת למועד עד הטיפול תוצאות על המטפל הפסיכיאטר של

של בדיווח יותנה הרישיון וחידוש פעם בכל שנה עד של לתקופה יוגבל בקנביס השימוש רישיון :השנייה הטיפול משנת החל

.טיפול להמשך והמלצתו הבקשה הגשת למועד עד הטיפול תוצאות על פלהמט הפסיכיאטר

Page 35: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

35

קנביס לשימוש רפואי ימוצר. 10במחקר על השוני הכימי של קנביס ממקורות שונים בישראל אשר נערך על ידי פרופ' לומיר הנוש )האונ' העברית בירושלים(,

ההומוגניות של ניצנים )צמרות התפרחת ר זה, נבחנהבמסגרת מחקשימוש בקנביס לצרכים רפואיים בישראל. גם ההוערך

הנקבית, עם וללא העלים הקטנים שמסביב( שנלקחו לצורך המחקר מצמח קנביס אחד, מצמחים שונים מאותו זן וכן מצמחים

מזנים שונים.

במסגרת ו ותה כמותבא" קנביס, זן"ש באותו הממצאים הראו הבדלים בריכוזי המרכיבים הפעילים בצמח, גם כאשר נעשה שימו

, כאשר החברות המספקות קנביס לצרכים רפואיים עושות שימוש "זנים"עודף מצב של אותו טיפול. המחקר הראה כי מתקיים

שיוכלו להיות "זנים"השונים בהתאם לזמינות ולשיקולים נוספים. לפיכך, יש לדעת החוקר לבחור מספר מוגבל של "זנים"ב

נים.מותאמים למצבים רפואיים שו

ימוצר"בזמינים שיהיוכפי בינם, המומלצים והשילוביםדנה בנושא ריכוזי החומרים הפעילים המומלצים ועדת מומחים

לנושא קנביס על ידי ועדת ההיגוי הבין משרדיתשל חברי ועדת המומחים אושרה המלצתם .למטופליםוינופקו "קנביסה

ריאות.על ידי מנכ"ל משרד הב ולאחר מכן לשימוש רפואי

קנביס וכן מיובשות, מיצוי קנביס : תפרחותצריכה צורותת בשלושזמינים יהיו ,(יםבעמ' הבא )ראה טבלאותהקנביס" ימוצר"

מאושרים בלבד להלן המפורטים הקנביס מוצרי(. משהב"רמנכ"ל התייחסותמכתב -נספח ד' )לילדים בלבד -קנביס בעוגיות

. ולהפצה לשיווק בעת הזו,

מוצרים סוגי. א

שבו CBN – ו THC, CBD החומרים ריכוזי אשר מוצר הינו", ייצור אצוות"מ חלק שהינו מוצר ורק אך יהיה קנביס מוצר

: בלבד מאלה אחד והוא ובדוקים ידועים

'. גר 10 הוא אריזה בכל( נטו) הקנביס של הכולל המשקל בהן באריזות וארוזות מיובשות" קנביס תפרחות" .1

פילטר בעל סיגריות בתצורת ומגולגלות קסוסות, מיובשות תפרחות –"(סיגריות" )"מגולגלות קנביס תפרחות" .2

'. גר 10 הוא אריזה בכל( נטו) הקנביס של הכולל המשקל בהן באריזות, קרטון

הקנביס מיצויי של הכולל שהמשקל בבקבוקים ארוז, בשמן מהול קנביס מיצוי –"( קנביס שמן" )"ביסקנ מיצוי" .3

'.גר 10 הוא( נטו) המהול

'. גר 10 הוא אריזה בכל הקנביס בעוגיות( נטו) הקנביס של הכולל המשקל -" קנביס עוגיות" .4

על יאושרו אםרק ב, אחר פעילים חומרים בריכוז ובין אחרות בתצורות בין, אחרים מוצרים גם להפיץ בעתיד, יהיה ניתן: הערה

.המוצר ויעילות בטיחות בדבר שכנע שהמבקש לאחר הבריאות משרד ידי

Page 36: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

36

:הפעילים וע"פ זאת יופרדו החומרים יריכוז טווח שינופקו למטופלים יותאמו לדרישות "י הקנביסמוצר" .ב

rich-:THC קנביס מסוג ימוצרל

THC 10% ,15% ,20%" המכילים ריכוזי T20/C4 רפואי "קנביס ," T15/C3 רפואי ", "קנביסT10/C2 רפואי "קנביס

.בהתאמה

: rich-CBD י קנביס מסוגמוצרל

CBDהמכילים ריכוזי , "CBD T1/C20קנביס רפואי ", "CBD T3/C15קנביס רפואי ", "CBD T5/C10קנביס רפואי "

בהתאמה. 20%, 15%, 10%

. Indicaממקור/אופי של זני ו Sativaממקור/אופי של זני : קנביסי מוצרוכמו כן ל

מקור/אופי של זניSativa - במקורם מבסיס פריטים בעלי אפיון של מתן הרגשה אנרגטית, עירור התיאבון וכיו"ב(

בעקבות הכלאות והשבחה גנטית(. -אך לא מחייב Sativaאופי של זני

מקור/אופי של זניIndica - פריטים בעלי אפיון של מתן הרגשה מרגיעה, הורדת טונוס שריר, השראת שינה וכיו"ב

.בעקבות הכלאות והשבחה גנטית( -אך לא מחייב Indicaבמקורם מבסיס אופי של זני )

Page 37: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

37

:"רפואי ביסתפרחות קנ"

תאריך תפוגה THC CBD CBN פריט

"T10/C2קנביס רפואי סאטיבה "

* Sativa מקור/אופי של זני

10%

(6% - 14% )

2%

(0.2% - 3.8% )

0%

(Up to 1.5%) שנה מינימום חצי

"T10/C2אינדיקה קנביס רפואי"

** Indicaמקור/אופי של זני

10%

(6% - 14% )

2%

(0.2% - 3.8% )

0%

(Up to 1.5%) שנה מינימום חצי

"T15/C3סאטיבה קנביס רפואי"

* Sativa מקור/אופי של זני

15%

(11% - 19% )

3%

(0.5% - 5.5% )

0%

(Up to 1.5%) שנה מינימום חצי

" T15/C3 אינדיקה קנביס רפואי"

**Indicaמקור/אופי של זני

15%

(11% - 19% )

3%

(0.5% - 5.5% )

0%

(Up to 1.5%) שנה מינימום חצי

"T20/C4קנביס רפואי סאטיבה "

* Sativaי מקור/אופי של זנ

20%

(16% - 24% )

4%

(1% - 7% )

0%

(Up to 1.5%) שנה מינימום חצי

"T20/C4קנביס רפואי אינדיקה "

**Indicaמקור/אופי של זני

20%

(16% - 24% )

4%

(1% - 7% )

0%

(Up to 1.5%) שנה מינימום חצי

CBD T5/C10" 5%קנביס רפואי "

(2.5% - 7.5% )

10%

(6% - 14% )

0%

(Up to 1.5%) שנה מינימום חצי

CBD T3/C15" 3%קנביס רפואי "

(0.5% - 5.5% )

15%

(11% - 19% )

0%

(Up to 1.5%) שנה מינימום חצי

CBD T1 C20" 1%קנביס רפואי "

( 0.0% - 2.5% )

20%

(16% - 24% )

0%

(Up to 1.5%) שנה מינימום חצי

Page 38: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

38

רפואי": ביס"שמן קנ תאריך תפוגה THC CBD CBN יטפר

T10/C2" 10%שמן קנביס רפואי "

(6% - 14% )

2%

(0.2% - 3.8% )

0%

(Up to 1.5%) שנה מינימום חצי

T15/C3" 15% שמן קנביס רפואי "

(11% - 19% )

3%

(0.5% - 5.5% )

0%

(Up to 1.5%) שנה מינימום חצי

T20/C4" 20%שמן קנביס רפואי "

(16% - 24% )

4%

(1% - 7% )

0%

(Up to 1.5%) שנה מינימום חצי

CBD T5/C10" 5%שמן קנביס רפואי "

(2.5% - 7.5% )

9%

(5% - 13% )

0%

(Up to 1.5%) שנה מינימום חצי

CBD T3/C15" 3%שמן קנביס רפואי "

( 0.5% - 5.5% )

14%

( 10% - 18% )

0%

(Up to 1.5%) שנה מינימום חצי

CBD T1/C20" 1%קנביס רפואי שמן"

(0.0% - 2.5% )

20%

(16% - 24% )

0%

(Up to 1.5%) שנה מינימום חצי

Page 39: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

39

:)לילדים בלבד( רפואי" ביס"עוגיות קנ

הערה: לשימוש ילדים בלבד. ייצור עוגיות מחויב גם בעמידה בכל דין הנוגע לייצור ולסימון מזון ובכלל זה אריזה * ת סימון ברור של כל רכיבי המוצר )כולל סימון אלרגניים(הכולל

תאריך תפוגה THC CBD CBN פריט

"T10/C2עוגיות קנביס רפואי "10%

(6% - 14% )

2%

(0.2% - 3.8% )

0%

(Up to 1.5%) שנה מינימום חצי

"T15/C3 עוגיות קנביס רפואי "15%

(11% - 19% )

3%

(0.5% - 5.5%)

0%

(Up to 1.5%) שנה מינימום חצי

"T20/C4עוגיות קנביס רפואי "20%

(16% - 24% )

4%

(1% - 7% )

0%

(Up to 1.5%) שנה מינימום חצי

"CBD T5/C10עוגיות קנביס רפואי "5%

(2.5% - 7.5% )

10%

(6% - 14% )

0%

(Up to 1.5%) שנה מינימום חצי

"CBD T3/C15עוגיות קנביס רפואי "3%

(0.5% - 5.5% )

15%

(11% - 19% )

0%

(Up to 1.5%) שנה מינימום חצי

"CBD T1/C20עוגיות קנביס רפואי "1%

(0.0% - 2.5% )

20%

(16% - 24% )

0%

(Up to 1.5%) שנה מינימום חצי

אה נספח ד'()ר 7.11.2013מהחלטת מנכ"ל משרד הבריאות בנוגע ל"מוצרי הקנביס", מכתב למגר' לנדשפט מיום *

בניסיון לגבש אמות מידה מקצועיות ראויות לכל התחומים הרלוונטיים, ובכללם תחומי הרפואה כאשר סוגיה אחת שהחלה ..."

לקבל התייחסות ממוקדת היא סוגית סוגי המוצרים אותם יש לאשר למטופלים. כך למשל נקבעו אמות מידה ביחס לריכוזים

(, והשילובים ביניהם.CBD -ו THCהפעילים המרכזיים בצמח ) ם של החומריםהמקסימליים והמינימליים המותרי

המשך ייצור עוגיות הנושא נדון בוועדת ההיגוי הבינמשרדית וההמלצה הגורפת של הנוכחים היתה שלא לאשר 14.2.13ביום

יובשות ושמן, ואף אלה רק אם בעיקר לאחר שלא נמצא כל יתרון טיפולי או פרמקולוגי בקיום מוצרים נוספים מלבד תפרחות מ

הרכבם ברור וידוע. זו גם זו, לדעת ועדת ההיגוי, נראה שבמוצרים נוספים, לרבות עוגיות, ישנם חסרונות שהם לכשעצמם

מצדיקים הפסקת אפשרות שיווקם, ובכללם חששות הנובעים מהליך הייצור והשפעותיו על החומרים הפעילים וחשש לשימוש

בעיקר בהקשר לעוגיות חשש כי צדדים שלישים כולל ילדים יצרכו בטעות דבר שעל פניו אינו נראה כמוצר לרעה שלא בכוונה )

רפואי( ועוד.

נים ושבתי ושקלתי הדברים מסקנתי היא שלמעשה אין כל מקום הצדקה להמשך ייצור לאחר שעיינתי היטב במסמכים השו

לכתחילה. גם אם מדובר במציאות קיימת, עדין איני סבור שבעת העוגיות, ייצור שלא ברור על סמך אילו שיקולים אושר מ

השינוי מוטל עלי לשכנע שאין צורך במוצר זה או אחר. מאחר שמציאות נוצרה מבלי שנעשתה בחינה ממשית של הדברים,

לעשות כן חר, אני סבור שבאחריות משרד הבריאות היום, גם בדיעבד, אבוודאי לא בחינה מדעית, שיש צורך במוצר זה או

Page 40: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

40

לאשר את המשך ייצורו וככל שימצא שמוצר כלשהו אינו מוצדק מבחינה רפואית ומשיקולים רפואיים ופרמקולוגים, אין מקום

רק מהטעם שהוא קיים היום ועד היום לא הזיק.

לעיל, ויש לאחר ששקלתי ושבתי ושקלתי הדברים, איני רואה מקום להמשיך אישור ייצור העוגיות, ובכפוף לחריג שציינתי

להודיע על כך לנוגעים בדבר על מנת שיערכו לכך בהתאם.

מוצרי "עוגיות קנביס" שיותרו לייצור ולשווק לילדים בעלי רישיון לשימוש בקנביס רפואי, יהיו בריכוזים התואמים את ריכוזי

התפרחות והשמן שאושרו על ידי ועדת ההיגוי, בלבד ובנוסף תוך עמידה בתנאים הבאים:

"Child Proof – Child Resistant Packaging"רים יארזו באריזת בטיחות המוצ .א

לת סימון ברור של כל רכיבי המוצר עמידה בהוראות כל דין, הנוגעות לייצור ולסימון מזון ובכלל זה אריזה הכול .ב

"הקנביס וכל רכיב נוסף )כולל סימון אלרגניים(.

Page 41: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

41

יס קווים מנחים והמלצות לשימוש אפקטיבי בקנב. 11 לשימוש רפואי

ינדיקציה בגינה הוא אבסימפטומים האופייניים לולהקלה לאפקט טיפולי משמעותישאיפתו הלגיטימית של כל חולה היא להגיע

ים כי שיכוך כאב נתפס בעיני החולה כמשמעותי כאשר מראמספר מחקרים מקבל קנביס. לדוגמא, כאשר האינדיקציה היא כאב,

" מציין את 10" מציין מצב ללא כאב ואילו "0, בו "10ל־ 0)על פי סרגל בין נקודות לפחות 3 שיעור הפחתת הכאב עומד על

הכאב החזק ביותר שניתן לדמיין(. יש לפיכך לשאוף להגיע לפחות למידה זו של הפחתת כאב, ומקובל לנסות ולהגיע לעצמת

על פני אותו סרגל. 4כאב הנמוכה מ־

ההמלצה חייבת לעמוד באמות , אך באם החליט להמליץ, להמליץ על טיפול בקנביס רופאעל ה אין שום חובהיחד עם הנ"ל,

המידה המקצועיות ולתאום את שיקול דעתו. בכך אין שום הבדל בין המלצה לשימוש בקנביס לבין כל המלצה אחרת שממליץ

רופא למטופליו.

דגש על היתרונות באופציות הטיפוליות הקיימות, יחד עם המטופל ולשתפו בקנביס לשימוש רפואי לתכנן את הטיפול ב יש

והחסרונות של כל אופציה. חשוב שהמטופל ידע כי התוכנית הטיפולית הינה דינמית וברת שינויים, בהתאם לתגובה הקלינית

ולתופעות הלוואי.

ן יהיה לזהות תגובההסבילות ומידת התגובה לקנביס. אצל חלק מן המטופלים נית מבחינתקיימת שונות רבה בין מטופלים

למינון גבוה יגיבו רק בהגעהואחרים הקנביסלמינון נמוך של ויגיב מן המטופלים רבים .תוך פרק זמן של שבועות מיטיבה

מינון אולקבוע פרק זמן מינימלי מחייב לניסיון טיפולי מאוד . תופעות לוואי עלולות להתפתח בכל מינון. לאור זאת, קשהיחסית

מינוןתחילת הטיפול וקביעת הכמות החודשית והלאחר לפי הידע הנצבר נקבע כי ,ו. לפיכךכלשה קנביס" מוצר"י סף מחייב לגב

.מוצר/כמותעל שינוי המלצה, יש לטפל כחודשיים לפחות לפני היומי

מת המינון התאחודשים( ואילו אצל אחרים, 2-3צר )תוך פרק זמן ק כמות חודשית שינוילשקול מהמטופלים ניתןאצל חלק

תארך תקופה ארוכה יותר.היומי בכמות החודשית המאושרת,

לא הושג אפקט טיפולי משמעותי, במינונים עולים טופל /י הקנביס" לממוצרלאחר תקופת בחינת האפקט הטיפולי של "במידה ו

העלות במינון בהדרגה. אי השימוש בקנביס עלול לגרום לתופעות לוואי ועל כן יש לכישלון. בנוסף, יוגדר ניסיון הטיפול כ

, בטרם הושגה הקלת כאב משמעותית, יוגדר אף הוא בלתי רצויות היכולת להגיע למינון אפקטיבי עקב התפתחות תופעות לוואי

מוצרב" החלפת/שילוב, בעיקר עקב הופעת תופעות לוואי, אינו שולל אחד קנביס" מוצרב"כישלון טיפולי ככישלון טיפולי.

אחר/נוסף יאפשר הקלה קנביס" מוצר". יתכן כי כוז חומרים פעילים שונה או בעל תצורת מתן שונהברי אחר קנביס"

במחיר תופעות לוואי מופחתות. ואפקט טיפולי רצוי ואפקטיבי משמעותית

ם על מנת להשיג אפקט מתאימדוגמת יום/לילה "י קנביסמוצרבהעדר עדויות נוספות, מומלץ הטיפול באמצעות שילוב בין "

.לשעות היממה כולה

Page 42: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

42

מקום שרופא סבור שמטופל אינו וב במקרה של קנביס –ת של כל טיפול אחריות הרופא המטפל להבהיר למטופל את ההשלכו

חובתו להוציא בעניינו הודעת מטפל לפי פקודת התעבורה, –כשיר רפואית לנהוג, בין בשל טיפול בקנביס ובין מכל טעם אחר

אם סבור שהמטופל עלול להיות מסוכן לעצמו או לזולתו וכל האמור בין ירייהמטפל לפי חוק כלי כפי שחובתו להוציא הודעת

אם מדובר בטיפול בקנביס ובין כל טיפול אחר.

הדרכה:

בקידום ראייה רפואית לטיפול בקנביס. הדרכה הינה מפגש שבו ילמד המטופל תהדרכה עם מתודיקה שמרנית ואחידה מסייע

נטילה. בתום ההדרכה הפרונטלית ילווה המטופל טלפונית ובתהליך הדרגתי הדרך ו הטיפול, תופעות הלוואי מהו קנביס, דרכי

טיטרציה, עד להגעה למינון המתאים.ניטור באמצעות

איכותי ויציב שאינו משתנה במרכיביו או אופיו. יש מוצרטיפול רפואי נכון מושתת על נטילה קבועה, סדורה ושמרנית של

בטיפול כפי שהומלץ על ידי הרופא. גם אם חל שיפור במצב הבריאותי, אין להפסיק הטיפול בתרופה ללא התייעצות להתמיד

עם הרופא.

-ברע, אלא בהדרגתיות ובאופן קבוע, החל מ חשים ואין ליטול ממנו רק כאשר S.O.Sקנביס לשימוש רפואי אינו מוגדר כטיפול

ליך טיטרציה ניתן להגיע למינון המתאים של שאיפות/טיפות ביום ובמרחקי זמן שאיפות/טיפות ליממה ובאמצעות תה 1-2

קבועים עד להקלה ושיפור בסימפטומים בהם הוא נועד לטפל.

וזמן. הטיפול בקנביס לשימוש רפואי הוא בעל אפקט מצטבר, תהליך הטיטרציה מצריך סבלנות

: שתייה קרה ומתוקה

חץ הדם והסוכרים בגוף. לקנביס יש נטייה לגרום לירידה בל

שתייה מתוקה עוזרת בהחזרת רמת האנרגיה ומונעת תופעות לוואי כמו סחרחורות וכבדות בראש. כמו כן עוזרת בסיכוך הגרון

ומכהה את הטעם והצריבה.

Page 43: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

43

קנביס הנצרך בתצורת סיגריה למתן שאיפתי מוצרהמלצות לשימוש אפקטיבי ב

עול וגירוי בגרון. למניעת שי תטכניקת שאיפה זו מיועד

. את יעילותןאסור לערבב עם טבק! הערבוב מעלה את מספר השאיפות אבל מוריד

שיעול בזמן השאיפה מצביע על שימוש לא נכון )עמוק מידי או ארוך מידי( שיעול שיופיע בסמוך לשאיפה ומלווה בכיוח יקל

מדוד ובעוצמה מבוקרת האורכת כשתי שניות.מומלץ להשתדל ולהקפיד על שאיפה באורך ויפתח את דרכי הנשימה.

שניות עד לבעירה 10-15את הקנביס(, לחמם ובשנייההקנביס מחוץ לפה )ביד אחת מצית סיגרייתיש להבעיר את קצה .1

.)ראש אדום(

לשתות לגימה של שתייה קרה ומתוקה. .2

להניח את יחידת הקנביס על השפתיים ובו זמנית להבעיר אש בקצה היחידה. .3

שניות. 2ף שאיפה קטנה, רדודה ושטוחה שאורכה לשאו .4

להוציא מהפה את יחידת הקנביס )תוך הפסקת פעולת המצית(, לפתוח את הפה, לשאוף פנימה אוויר ולשחרר )אין צורך .5

אלא כמו נשימה רגילה( –לשאוף עמוק או להחזיק בריאות

שוב לשתות לגימה של שתייה קרה ומתוקה. .6

.במידה ונועד לשימוש חוזר אין לכבות במים ,וי להשתמש במשטח נקי המיועד לכךלכיבוי יחידת הקנביס, רצ .7

במידה והמינון הנדרש הוא מספר שאיפות, יש לחזור על הפעולות. .8

מיצוי שמן קנביס למתן תת לשוניבהמלצות לשימוש

הספיג דרך ריריות הפה הממוקמות ל מומלץאת טיפות הקנביס הרפואי טיפול המיצוי שמן יעיל בעיקר לנינוחות, רוגע ושינה.

יש לטפטף תחת הלשון טיפה בודדת. נטילה של מספר טיפות בו זמנית מציפה ומעבירה תחת הלשון ולא דרך הקיבה )בליעה(.

.יורדת בחדותאת הספיגה לקיבה ולא לריריות ומכאן היעילות הטיפולית

לשומרי שבת, שמן היא האופציה המומלצת.

ל שתייה קרה ומתוקה.יש לשתות רבע כוס ש .1

לייבש את הפה, לבלוע רוק. .2

להרים לשון מעלה )רצוי להיעזר במראה או מטפל(. .3

יש לטפטף טיפה אחת בלבד )אלא אם כן ניתנה המלצה רפואית אחרת( תחת הלשון. .4

ה(.דקות לאחר הנטילה )על מנת שהטיפות לא יגלשו לקיבה אלא יספגו בריריות הפ 10-רצוי לא לאכול או לשתות כ .5

Page 44: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

44

( Dependence( והתמכרות )Abuseשימוש מזיק ). 12 לקנביס

במקומות רבים בעולם כדוגמת שימוש תכוף וממושך בקנביס טומן בחובו פוטנציאל לפיתוח תלות פיזית ונפשית )התמכרות(.

ראים כי אחד מכל ארה"ב, קנדה ואוסטרליה התמכרות לקנביס היא אחת הנפוצות ביותר, מיד אחרי טבק ואלכוהול. מחקרים מ

תשעה משתמשים עתיד לפתח תלות בקנביס )בעיקר בקרב אלו שהחלו שימוש בגיל העשרה(.

, פלסטיים ברמה העצבית וברמה המולקולרית במוח-מוגדרת כ"מחלה מוחית כרונית" המופיעה בשל שינויים נוירו התמכרות

סמים. ההתמכרות הינה מחלה בעלת מאפיינים מתרחשים כתוצאה משימוש בואשר חלקם הפיכים וחלקם בלתי הפיכים

קומפולסיבית לחיפוש אחר -סוציאליים, המאופיינת בהתנהגות אובססיבית-פסיכו-התלקחותיים חוזרים ונשנים עם היבטים ביו

אקטיביים אחרים ונטילתם למרות התוצאות השליליות הנגזרות מכך. ההתמכרות מאופיינת -סמים, אלכוהול או חומרים פסיכו

( לסם מאידך.craving(, תלות זו כוללת תסמיני גמילה בהיעדר הסם מחד וכמיהה )Dependenceיומה של תלות גופנית )בק

גופני או נפשי וזאת למרות נזק אם ןאקטיבי הגורם נזק לבריאות בי-מוגדר כתבנית שימוש בחומר פסיכו שימוש מזיק/לרעה

המודעות לנזק שהמשך השימוש גורם.

חומר שנצרך בכמויות גדולות ומפר את האיזון בגוף, המוח נוטה לפתח אליו סבילות ולחסום את השפעתו. מנגנון כל - סבילות

בחומרים ממכרים שונים כולל תרופות מפצה זה של הגוף קיים גם בהתנהגויות ממכרות כמו משחקי מחשב ובעת שימוש

מרשם.

כאשר קיימים הבדלים בין מועדות גנטית, סוציאליים, -גיים ופסיכומרבית ההתמכרויות נובעות משילוב בין גורמים פסיכולו

, לעיתים קיים שילוב של התמכרויות.התמכרויות לחומרים להתמכרויות לדפוסי התנהגות שונים

יים וגנטיים המגבירים את הפגיעות כימהתמכרויות לחומרים פסיכואקטיביים כסמים ואלכוהול נובעות משילוב בין גורמים ביו

חברתיים והתנהגותיים: היעדר מיומנויות התמודדות ו/או ויסות רגשי נלווים למצוקות רגשיות -מכרות לבין גורמים פסיכולהת

ו/או אירועי חיים מלחיצים ומביאים לשימוש בחומר כאמצעי התמודדות חליפי. החיזוק החיובי )הפחתת המצוקה( הנגרם

.התמכרותימהשימוש בחומר גורם לשימוש הממושך בו ולתהליך

אינטרנט, אכילה ועוד( שונות בגורמיהן הראשוניים אך במרבית מין, התמכרויות להתנהגויות )הימורים, צפייה בטלוויזיה,

עם קשיים שונים. ותהמקרים מהווה ההתמכרות דרך בלתי יעילה להתמודד

ן מתפתחת בה תלות.בדומה להתמכרות לחומרים, הפנייה להתנהגות מביאה להקלה בטווח הקרוב ולאורך זמ

על מנת להקל על בסם שימוש תמתאר(, הself-medication)"ריפוי עצמי" במקרים רבים ההתמכרות נובעת מתופעה הנקראת

הופך לאמצעי התמודדות עם קשיים יומיומיים בעבודה, הסם מצבים רגשיים כמו תחושת חוסר שייכות, שעמום, חרדה ודיכאון.

ויכול להוביל להתמכרות. קנביס לצורך "ריפוי עצמי" מאפיין שימוש לרעה בקנביס . עישון במערכות יחסיםבתחום החברתי או

Page 45: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

45

התמודדות עם הפרעות קשב וריכוז. נראה כי הסובלים מההפרעה צורך ל קנביסבשנים האחרונות נפוץ "ריפוי עצמי" באמצעות

הדעות הרפואיות ומחקרים מעידים כי לכאורה, ישים כי הסם מאט את קצב החשיבה ופעלתנות היתר הנלווים להפרעה זו. מרג

וביכולת הריכוז וצפוי להחמיר את ההפרעה. בזיכרון לפגוע בקנביס עלולשימוש לאורך זמן

אבחון התמכרות:

פי ארגון הבריאות העולמי ניתן לאבחן התמכרות כאשר מתקיימים שלושה מששת הקריטריונים הבאים:על

.קיימת תשוקה עזה או דחף כפייתי לשימוש בחומר או ביצוע הפעילות אליה האדם מכור

.קיים קושי בשליטה על כמות ומשך זמן השימוש בחומר, או קושי בהגבלת זמן העיסוק בפעילות הממכרת

עת 'תסמיני גמילה' )תגובות גופניות( ללא שימוש בחומר או קיום הפעילות הממכרת.הופ

נדרשת כמות הולכת וגדלה של החומר לשמירה על האפקטיביות שלו או צורך בהגברת העיסוק -קיומה של סבילות

בפעילות הממכרת.

חברה, לימודים, עבודה, משפחה(. השימוש בחומר או הפעילות הממכרת בא על חשבון היבטי חיים משמעותיים )חיי

.השימוש בחומר או העיסוק בפעילות הממכרת ממשיכים למרות המודעות לנזק הנגרם בעטיים

נפוץ בקרב מבוגרים וצעירים, גברים ונשים, בקרב אינו לצורך רפואי שבקנביס לצרכים רפואיים, גם השימוש שימוש מלבד ה

נתפש היום בקרב רבים בקנביסהשימוש , על אף היותו לא חוקי.ילדים ובני נוער, ולצערנו גם בקרב האוכלוסייהכל שכבות

אולם, גם לסם זה ניתן יאות להפוך את השימוש בו לחוקי.כלא מסוכן, לא ממכר ואף מזיק פחות מאלכוהול, ועולות קר

, לא תמיד מובן או ברור לאדם מתי זה נחשב בקנביסבר ממנו לסמים קשים יותר. בשימוש להתמכר, וכמובן קיימת סכנה של מע

.התמכרותהשהוא עדיין בשליטה ומתי הוא החל לאבד את אותה שליטה ולהתגלגל במדרון

שימוש, מידת הנזק וחומרת התלות.כל משתמש בהיקף ה מתבטאות באופן שונה אצלקנביס ההשלכות השליליות של שימוש ב

. המכור עלול להתייחס לטענות בזלזול ולטעון קנביסלעיתים בני המשפחה והחברים הקרובים הם אלו שמזהים את ההתמכרות ל

שאלכוהול הוא בדיוק כפי , וכי במדינות מסוימות זה חוקי.מאלכוהול או סיגריות ןהרבה פחות מסוכוהוא ממכר ואינ קנביסכי

לפעמים המכור מבין כי יש מחיר שחשוב להיות מודעים לו. קנביססם חוקי שאסור לצרוך במינונים גבוהים גם לצריכת

בהפסקה . התמכרות היא התנהגות אובססיבית שקשה מאד להיפטר ממנה ללא עזרה.לבד השימוש מסב נזק אך מתקשה להפסיק

יני גמילה, כאשר בקאנביס מדובר לרוב בתסמינים רגשיים ופסיכולוגיים, אך לעיתים פתאומית של החומר עלולים להופיע תסמ

גם גופניים.

אבחון עצמי על ידי המטופל:

נסה/י לענות את עצמו האם הוא סובל מהתמכרות לקנביס. את המטופל או המשתמש לבחוןלהלן מספר שאלות היכולות לכוון

והאם כדאי לפנות לעזרה מקצועית: בקנביסך האם איבדת את השליטה על השימוש על השאלות בכנות המרבית ולבדוק עם עצמ

בדיקת תדירות, כמות ושליטה: .א

קנביס את/ה בכל זאת מוצא/ת את עצמך מעשן/ת , האםבימים בהם החלטת לקחת הפסקה?

יותר? אותה כמות או ב קנביסהאם קיבלת החלטה להשתמש פחות ויחד עם זאת את/ה מוצא/ת את עצמך מעשן

האם היום את/ה צורך/ת יותר חומר?קנביס לעומת היום בו התחלת לעשן ,

Page 46: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

46

מתחושות לחץ, עצבנות או חוסר שקט על ידי כך שתמיד יש לך חומר "ספייר"? להימנעהאם את/ה מנסה

תר להתמכרות כמעט תמיד עליה בשימוש, הגדלת כמויות וחוסר יכולת להפסיק אפילו ליום אחד מעידים על אפשרות סבירה ביו

לחומר.

על מעגלי החיים השונים:הקנביס השפעת עישון בחינת .ב

:לקנביסחשוב/י על פעילויות שבעבר היית עושה בלי קשר

יחסי מין, שינה, לימודים, בילוי עם חברים ועוד(? קנביס האם היום את/ה חייב לעשות אותם תוך כדי עישון(

בקנביסשים גם הם האם רובם או כולם משתמ -הסתכל/י על חבריך?

יותר ממה שהיית רוצה או יותר ממה שאת מסוגל/ת? קנביסהאם את/ה מוציא כסף על

חברים, כסף, עבודה, לימודים ועוד הם תחומים שנזנחים עד כדי ניתוק מוחלט במצב של התמכרות. יש הטוענים שהם מצליחים

את כל השאר.לשלב בין השניים, אך בבדיקה מעמיקה נראה כי בד"כ הסם ינצח

:על הגוף והנפש הקנביסהשפעת .ג

?האם כאשר נגמר לך החומר את/ה חש/ה עצבנות, כעס או חוסר שקט

?האם ניסיונות להפסיק את השימוש גרמו לך לחוש כי החיים הפכו משעממים, עצובים וחסרי עניין

קנביס זניח/ה וממשיך לעשןהאם יש עניינים שעליך לעשות אך בשל עייפות או חוסר מוטיבציה את/ה דוחה או מ?

למרות סימנים של יובש בגרון, ליחה, עיניים אדומות, אובדן זיכרון, קמטים, שינוי קנביס האם את/ה ממשיך לעשן

בצבע העור ואף פראנויה?

ותחושות קשות אחרות במצבי הפוגה מהסם. לרוב, על מנת לחפות על בדידות, דיכאון, בחרדהלרוב תלווה התמכרות לקנביס

תחושות אלו, יגבירו המכורים את השימוש הן מבחינת כמות החומר והן מבחינת זמן השימוש.

או אפיון של תחילת עם אחת מדובר ככל הנראה במצב של התמכרות לקנביס במידה והתשובה כן חזרה על עצמה יותר מפ

ומומלץ לפנות לעזרה מקצועית.התמכרות

אבחון על ידי הרופא המטפל:

לכל אורך הטיפול בקנביס רפואי באחראיות הרופא המטפל להכיר ולשים לב לסימני האזהרה המעידים על התמכרות או

לבצע תשאול ומעקב אחר המטופל באופן הדוק יותר מהרגיל ובמידת הצורך אף סכנה להתמכרות. במקרים אלו יש

להפנות להמשך טיפול בהתמכרות.

CAGE-AIDבשלב הראשון בו הרופא המטפל שוקל להמליץ על התחלת טיפול בקנאביס, עליו לבקש מהמטופל למלא שאלון

(. Dependenceאו האם יש למטופל מועדות להתמכרות ) Abuse)וזאת על מנת לבחון האם קיים סיכון או פתח לשימוש מזיק )

יש לשאול את השאלות הבאות בקרב מטופלים מבוגרים באופן רוטיני וחוזר.

דרך זו הינה יעילה לאיתור וזיהוי מוקדם של שימוש לרעה בחומרים ולאיתור בעיות בריאותיות בשלבים מוקדמים. מהניסיון

ימוש באלכוהול או בסמים, הנשאלות במהלך ראיון כללי על סגנון החיים הוכח כפחות מאיים עולה כי שאלות מכוונות לזיהוי ש

עבור המטופלים.

Page 47: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

47

כאשר מטופל עונה כן לפחות לשאלה אחת יש לשקול לבצע התערבות קצרה.

האם אי פעם חשבת שאתה צריך להפחית את כמות שתיית האלכוהול או השימוש בחומרים/סמים? .1

רגיזו אותך ?האם אנשים העבירו ביקורת על השתייה שלך ועל השימוש בחומרים וגרמו לך לאי נוחות או ה .2

האם אי פעם הרגשת רע או אשם בנוגע לשתיית האלכוהול או שימוש בחומרים/סמים? .3

האם אי פעם השתמשת באלכוהול או בסמים כדבר ראשון כשקמת בבוקר על מנת להתעורר או להירגע? .4

המופיע בקישורית: CAGE-AIDהשאלון המלא הינו שאלון

http://www.integration.samhsa.gov/images/res/CAGEAID.pdf

שלב ההתערבות מהווה את התחלת תהליך ההחלמה.

התהליך משלב את עקרונות ראיונות מוטיבציה ו/או התערבויות קצרות, במטרה לסייע לחולה להכיר במחלתו ולנקוט בצעדים

FRAMESשיים בעתיד. בראיונות מוטיבציה, הרופאים בוחנים את הרגלי הצריכה, ומתבססים על מודל לצמצום הק

(Feedback, Responsibility, Advice, Menu of Options, Empathy, Self-Efficacy הם מסבירים על הסכנות .)

(Feedback( מעודדים את החולים ליטול אחריות לשינוי ,)Responsibilityמיי ,)( עציםAdvice ומציעים מגוון אפשרויות )

(Menu of Options( שומרים על גישה אמפתית למטופל ,)Empathy( ותומכים ביכולת העצמית של החולה ,)Self-

efficacy .)

התערבויות קצרות הן רחבות יותר, ומבוססות על מגוון כלים להדרכת המטופל בנוגע למאפייני צריכה נורמאלית, הדגשת

הכרוכות בצריכה מופרזת, הצעת דרכים לצמצום או הפסקת הצריכה, וסיוע בזיהוי והימנעות ממצבים בהם קיימת הסכנות

סבירות גבוהה לצריכה מופרזת.

שתי הגישות נועדו להגביר את המוטיבציה של החולים לערוך שינוי ולשנות את תפיסתם בנוגע למצבם וחשיבות השינוי.

וי בשיחות עם החולים ולערוך את הצעדים הדרושים אותם מוכנים החולים לבצע.יש לבחון הסתייגויות משינ

או האם יש למטופל מועדות להתמכרות Abuse)על מנת לבחון האם קיים סיכון או פתח לשימוש מזיק ), כמו כן, בשלב לקיחת אנמנזה

(Dependence) ,:על הרופא המטפל לשים לב לנקודות הבאות

/ה וקיבל טיפול בגין התמכרותו? דבר אשר משמש התווית נגד לטיפול.האם אי פעם היה מכור .1

האם נוטל באופן קבוע תרופות מרשם בעלות פוטנציאל התמכרותי כגון: בנזודיאזפינים להרגעה או לשינה, ריטלין או תרופות .2

מת לב ולפעול להורדה ומשככי כאבים אופיואידים ובמידה וכן יש לעקוב אחר המטופל ביתר תשו ADHD -אחרות לטיפול ב

הדרגתית של התרופות הללו ולבחינה של יעילות התכשיר בהפחתה או הקלה בכאב.

היסטוריה של שימוש באלכוהול או עישון סיגריות. .3

היסטוריה משפחתית של שימוש בחומרים ו/או הפרעות נפשיות. מצב בו נדרש שוב מעקב צמוד יותר. .4

יעילות מתן הקנאביס מול הפוטנציאל לפיתוח תלות נפשית ופיזית ו/או תופעות לוואי בכל עת יש לפעול בשיקול דעת ולהעריך .5

שונות. למשל: חולה הסובל ממחלת סרטן קשה וגרורתית יקבל התייחסות שונה מחולה הסובל מכאבי גב תחתון.

Page 48: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

48

תחלואה כפולה:

כרות לחומרים פסיכואקטיביים, סמים קיום הפרעה נפשית מובהקת יחד עם שימוש לרעה או התמ תחלואה כפולה נפשית:

ואלכוהול.

קיום מחלה גופנית משמעותית יחד עם שימוש לרעה או התמכרות לחומרים פסיכואקטיביים, סמים תחלואה כפולה גופנית:

ואלכוהול.

שילוב מגוון תחלואות בו זמנית. תחלואה מרובה:

נביס מוגדר כמטופל הסובל מתחלואה כפולה מטופל אשר פיתח התמכרות לקעל הרופא המטפל לקחת בחשבון כי

(Comorbidityאו מתחלואה מרובה ) .

זיהית כי ישנו סיכון לפתח התמכרות או שימוש מזיק, כיצד לפעול?

, על מנת להעמיק את בחינת הסיכון לשימוש לרעה SOAPPראשית, מומלץ לרופא המטפל לבצע תשאול בעזרת בשאלון

((Abuse ( או התמכרות(Dependence .ולהעריך את החומרה אצל המטופל

מעולם

לא

(0)

לעיתים

רחוקות

(1)

לפעמים

(2)

לעיתים

קרובות

(3)

לעיתים

קרובות מאוד

(4)

עד כמה אתה סובל מתנודות במצב הרוח? 1

עד כמה אתה נוהג לעשון סיגריה כבר בשעה הראשונה שלאחר ההשכמה? 2

מורחבת שלך )כולל סבים( יש בעיית שתיית אלכוהול או עד כמה במשפחה ה 3

סמים?

עד כמה מבין חבריך הטובים יש בעיית שתיית אלכוהול או סמים? 4

עד כמה אחרים טענו כלפיך שיש לך בעיית שתיית אלכוהול או סמים? 5

?NAאו AAעד כמה אתה משתתף בפעילויות של 6

ת בתרופה )בקנביס( בצורה אחרת ממה שנרשם לך?עד כמה השתמש 7

עד כמה טופלת בעבר בגלל שתיית אלכוהול או סמים? 8

האם קרה שהתרופה שלך )או הקנביס( אבדה או נגנבה? 9

האם אחרים הביעו דאגה מהשימוש שלך בתרופות )או בקנביס(? 10

?האם חשת כמיהה לתרופה )או לקנביס( 11

האם נתבקשת לתת בדיקות שתן לסמים? 12

עד כמה השתמשת בסם לא חוקי בחמש השנים האחרונות? 13

האם היו לך בעבר בעיות עם החוק או מעצרים? 14

מצביע על סיכון גבוה 7ציון מעל

ציון נמוך מכך אינם בסיכון גבוה

Page 49: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

49

הטיפול עולה הרושם כי המטופל אינו נצמד להוראות הרפואיות או אם נראה כי במידה והסיכון הוא גבוה או במידה ובמהלך

ישנה סבילות גבוהה לטיפול )לרוב מתבטא בבקשות חוזרות להעלאת מינון(, יש להיוועץ במומחים בתחום רפואת התמכרויות /

נרקולוגיה באמצעות המחלקה לטיפול בהתמכרויות.

[email protected] ד"ר פאולה רושקה:

[email protected] ד"ר אנטולי מרגוליס:

02-5655906 פקס המחלקה:

הפסקת הטיפול בקנביס

תסמיני גמילה בקרב אלו וקשיי הסתגלות. בעצבנות יםמתבטאהאותות מצוקה של הגוף בעת הפסקת השימוש הם תסמיני גמילה

המנסים להפסיק את השימוש בקנביס כוללים: אי שקט, עצבנות, כאבי ראש, חרדה, דיכאון, סף גירוי נמוך, קשיי ריכוז, חוסר

מילה ומצוקה, בהחלטה על הפסקת הטיפול בקנביס, שינה, הפרעות בתאבון וכמיהה לשימוש בסם. על כן, בכדי למנוע תסמיני ג

על הרופא המטפל לתכנן יחד עם המטופל את תהליך הפסקת השימוש בקנביס כשהוא מבוסס על הפחתה הדרגתית עד להפסקה.

Page 50: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

50

אזהרות וקווים מנחים כלליים מומלצים. 13 : אחסון ואחזקה

לפי תנאי האריזה/אחסנה המומלצים, . ואור לחותיפה לחום, חשבעילות פולאבד להתחמצן מרכיבי הקנביס יכולים להתפרק,

י הקנביס" נשמרים לתקופה מוגבלת בלבד, על כן יש לשים לב ולפעול לפי כללי האחסון והאחזקה הבאים:מוצר"

.מוצרנא לשים לב לתאריך התפוגה של ה .1

. 25ºc-ויבש מתחת ל חשוךיזתו המקורית ולאחסן במקום באר מוצריש לשמור על ה .2

חשוב לסגור היטב כדי למנוע חדירת אור ולחות ולהרחיק מאש. .3

זה שאינו בשימוש, מוצרקנביס לאשפה או לשפכים. יש לשאול את מנפק הקנביס, כיצד להשמיד מוצראין להשליך .4

באמצעים אשר יעזרו לשמור על הסביבה.

ים רפואיים אחרים באותה אריזה.מוצראין לאחסן עם תרופות/ .5

: בקנביס אםאין להשתמש

המטופל עונה על אחד או יותר מהתוויות הנגד. .1

קיימת חובה של מעקב רפואי רציף. .מבלי להיוועץ ברופאאין להשתמש בקנביס רפואי תקופה ממושכת .2

.מתכננת היריון, בהיריון או מניקה המטופלת .3

קיימת או מתפתחת רגישות )אלרגיה( לקנביס. .4

:בבחינה מיוחדת במצבים הבאים עריך ולבחון טיפול בקנביס יש להמלצה על לפני ה

המטופלת בהריון או מתכננת להיכנס להיריון. על נשים וגברים להשתמש באמצעי מניעה יעיל נגד הריון בזמן הטיפול .1

בקנביס ובמשך שלושה חודשים לפחות לאחר הפסקת הטיפול.

שנים. 18מתחת לגיל המטופל .2

המטופל סובל ממחלת כבד או כליות. .3

ופל סובל ממחלת לב וכלי דם חמורה כגון: תעוקת חזה, התקף לב בעבר, לחץ דם גבוה שאינו נשלט או בעיה עם קצב המט .4

הטיפול בקנביס אינו מומלץ בחולים . שינויים בדופק ובלחץ הדם נצפו לאחר תחילת הטיפול או באם הלב או הדופק

הסובלים ממחלות וכלי דם חמורות.

תמכרות לתרופה או לחומר כלשהו.המטופל בעל היסטוריה של ה .5

המטופל קשיש , בייחוד אם מתקשה בביצוע פעילות יומיומיות כגון הכנת מזון ומשקאות חמים. .6

אם המטופל נוטל תרופות שונות, כולל תרופות ללא מרשם ותוספי תזונה כגון: .7

ת להגדיל את השפעות תרופות משרות שינה, תרופות הרגעה ותרופות בעלות השפעה מרגיעה, משום שהן עלולו .א

ההרגעה והרפיית השרירים ולהוביל לעליה בסיכון לנפילות ותאונות אחרות.

תרופות מרפות שרירים כגון בקלופן או בנזודיאזפינים כגון: דיאזפם, זאת משום שעלולה להיגרם ירידה בחוזק וכוח .ב

השריר, אשר תוביל לסיכון מוגבר ולנפילות.

Page 51: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

51

ערבוב עם טבק :

. את יעילותןהערבוב מעלה את מספר השאיפות אבל מוריד . עם טבקאסור לערבב

טבק מכיל חומרי בערה כמו בנזין, פחמן ועוד. ערבוב של טבק עם קנביס מוריד את נקודת הבעירה ומכאן את יעילות התרופה

ד, תהליך הכנת בתערובת עם טבק, לעומת שאיפות בודדות בקנביס בלבד. זאת ועו ולפיכך נדרשות מספר רב של שאיפות

התערובת עשוי להיות בו מרכיב התמכרותי וודאי שאינו רפואי, ואינו ניתן לכימות או סטרילי.

צריכת אלכוהול :

/מינון. מוצריש להימנע משתיית משקאות אלכוהוליים בתקופת הטיפול בקנביס במיוחד בתחילת הטיפול או כאשר משנים את ה

עלולה להגביר השפעות שונות כגון איבוד שיווי המשקל או פגיעה במהירות התגובה, שתיית אלכוהול בזמן הטיפול בקנביס

ובכך לפגום ביכולת לנהוג ולהפעיל מכונות ולהעלות את הסיכון לנפילות ותאונות אחרות.

:כלליות בעת השימוש הגבלותו אזהרות

ת המצוינת על גבי הרישיון לשימוש בלבד.הקנביס" מוגדר כ"סם מסוכן" השימוש בו לצרכים רפואיים הוא בכתוב מוצר" .א

.בעת השימוש בסם מסוכן חל איסור מוחלט על ביצוע פעולות הדורשות ריכוז לרבות נהיגה ו/או הפעלת ציוד מכני כבד .ב

מסוכן בנוכחות קטינים או בפומבי.חל איסור מוחלט על שימוש בסם .ג

יו מישראל.רמוצמסוכן או סם אין להוציא .ד

בהיעדר הוראה אחרת מרופא, יש ליטול את המנה הנמוכה ביותר המשיגה את מטרת .ה המומלצתאין לעבור על המנ .ה

השימוש.

י הקנביס" יש לשמור במקום סגור מחוץ להישג ידם של ילדים ו/או תינוקות ועל ידי כך תמנע מוצריש למנוע הרעלה! את " .ו

חולים ולהביא את -נות מיד לחדר המיון של ביתהרעלה. אם ניטלה מנת יתר או אם בטעות בלע ילד מן התרופה, יש לפ

אריזת המוצר.

. קנביס" בחושך מוצראין ליטול " .ז

הקנביס". מוצרשימוש ב "לפני כל יש לבדוק את המוצר והמנה .ח

זה או מתוך תכולתו לאדם אחר, היא עלולה להזיק להם אפילו אם נראה כי מחלתם דומה. כמו כן מוצראין להעביר .ט

נה סחר בסמים אשר עלולה להביא לאיבוד הרישיון ולתיק פלילי.משמעות הדבר הי

קנביס" מסוג תפרחות בתצורת סיגריות לעישון, יש לנקוט בכל אמצעי הזהירות הנצרכים בשימוש באש. מוצרבשימוש ב" .י

אין לבלוע קנביס" מיועד למתן פרמקולוגי מתאים, אין לחרוג מההמלצה לאופן המתן שהוגדרה למוצר, לדוגמא: מוצרכל " .יא

חרדה, הזיה ואפילו עילפון.בבת אחת כגון קנביס עלולה לגרום לתופעות לוואי חריגותתפרחת תפרחות. בליעת

יש לקרוא ולהקפיד על ההגבלות ותנאי הרישיון כמופיע ברישיון השימוש והאחזקה של המטופל. .יב

חוברת מידע זו אינה מהווה תחליף לשיחה עם הרופא. .יג

Page 52: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

52

: נת יתר )מינון עודף(בטעות מ ניטלהאם

ראיה או שמיעה של –עלול לחוות תופעות הרעלה חמורות הכוללות סחרחורת , ישנוניות, בלבול, הזיות )הלוצינציות המטופל

לווה מדברים שאינם( ואמונה בדברים שאינם נכונים )דלוזיות(, חרדה או פרנויה )עליה בחרדה או פחד(, שינויים בקצב הלב ה

)תחושת סחרחורת כשקמים(.בלחץ דם נמוך

ולהביאחולים, -מיד לרופא או לחדר מיון של בית יש לפנות, הקנביס" מוצר"מנת יתר או אם בטעות בלע ילד מן ניטלהאם

לאחר נטילת מינון יתר, יש להיפגש עם הרופא לצורך מעקב.ר. אריזת המוצ

ללא הוראה מפורשת מרופא. אין לגרום להקאה

: סנטילת הקנבי הפסקת

יש להיוועץ ברופא לפני החלטה על הפסקת שימוש בקנביס לאחר שימוש קבוע.

הפסקה פתאומית של השימוש עלולה להשפיע על השינה, התיאבון או הרגשות.

: לחולי סוכרת

ות עד כיוון שקנביס עשוי להשפיע על רמת הסוכר בדם )חשש מצניחת סוכר( ולחץ הדם בגוף, מומלץ להקפיד על מדידות תכופ

ללמידה על ההשפעה שחלה בשימוש. גם בשל כך חשוב להקפיד על עלייה הדרגתית ואיטית במינון.

מכשירי אידוי:

בישראל מגוון מכשירי אידוי, כיום רובם ללא אישורי תקן ו/או אישור אמ"ר של משרד הבריאות. יעילות האידוי נמוכה מעט

הוא קשה לתפעול ואינו –כבת ואורכת זמן ולכן לאוכלוסייה קשישה ו/או נכה מיעילות שאיפה. הפעלת מכשיר האידוי לרוב מור

מתאים.

Page 53: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

53

הקנביס" מוצרביעת הכמות החודשית של "ק. 14קנבינואידים( יש שימושים פרמקולוגיים מובחנים, ככל המסתמן : שיכוך כאב, -למרכיבים הפעילים שבצמח הקנביס )הפיטו

נוירולוגי ונוגדי דלקת. יחד עם זאת חשוב לציין כי קיים חוסר מהותי במידע מבוסס בספרות נוגדי בחילה, נוגדי חמצון, ויסות

וכמות חודשית מומלצת. תכליתי ביסוס החלטות לגבי מינון מדויק אשר ממנו ניתן לגזור משטר מינוןועל כן הקושי בהמדעית

ים קליניים אלו השתמשו לרוב בסיגריות קנביס מספר מועט של מחקרים קליניים שבוצעו כהלכה. מחקר ישבספרות המדעית

אחד ממחקרים קליניים אלו הדגים ששיכוך כאב ע"י NIDA (National Institute on Drug Abuse.)אשר סופקו על ידי

היטיב באופן מובהק יותר מאשר שימוש בפלציבו. CBD -ו THCשילוב שני הקנבינואידים

חוקיות בין מצב רפואי, מורכבות המחלה, עוצמת הכאב, כמות משככי הכאבים שברקע, כיום עדיין לא ניתן בוודאות לקבוע

מסוים מסוג קנביס מוצרמשקל גוף, גובה, גיל וכיוצ"ב למינון נדרש אידיאלי. כמו כן, אין עדות חד משמעית, עקבית לעדיפות

ומינונים י הקנביס השונים, יעילותם מוצרשימוש ב)או בכינויו "זן"( למחלה ספציפית ועדיין יש מקום למחקר מקיף לגבי אופי ה

מדויקים.

לקביעת במקביל להתרחבות ההבנה והידע של המכניזם הפיזיולוגי והפרמקולוגי של קנביס, עולה הצורך לביסוס קווים מנחים

מינון בתקופת הטיפול בקנביס.התאמת המינון. היק"ר שואף להביא למצב של יצירת תכנית טיפול מובנה ל

המקצועי שהצטבר בשנים האחרונות הידערגולטורית בעת הזו, מסתמכים על -, אשר נקבעו כהחלטה פרמקולהלןהכללים

מהמידע ביק"ר לגבי המטופלים וכמויות הצריכה היומיות והחודשיות בהתאמה )ממוצע הכמות החודשית של קנביס למטופל

ספרות המדעית אשר בו ועי שהצטבר בגורמים נוספים בארץ ובחו"למקצ ידע(, כמו גם על הלחודש גרם 33.6 בעת הזו :הינה

קווים הוצעו , שבו " Medicinal Cannabis: Rational guidelines for dosingמאמר "ה ובינהם על סמך עוסקת בנושא

ה ומחלקת עפ"י מחקר משולב של המחלקה לשיקום רפואי, המחלקה לנוירולוגי תפרחות קנביס לעישון מינוןהתאמת מנחים ל

מעבדה רפואית בבית הספר לרפואה סיאטל באוניברסיטת וושינגטון, המכון לאנתרופולוגיה מחשבית בסיאטל, ושל היחידה

פרנסיסקו, המחלקה לרפואה באוניברסיטת קליפורניה בסן פרנסיסקו.-להמטולוגיה/אונקולוגיה בבית החולים הכללי סן

מ"ג 44-88אשר נמצא בהתאמה למתן ו THC 19%הכיל ריכוז ממוצע של בקנביס אשר השתמשו במחקר הנ"ל, החוקרים

THCמ"ג ליום 87.5. כמו כן החוקרים נעזרו בנתונים של שני מחקרים נוספים. במחקר הראשון נבחן מתן THCליום של

מוצעעבור בן אדם בגודל מ THCמ"ג ליום 35( ובשני מתן Chang and co-workersעבור בן אדם בגודל ממוצע )

(Vinciguerra and co-workers כאשר הנחת היסוד במחקר זה היא ,) מטר, 1.70כי "אדם בגודל ממוצע" הוא בגובה

מ"ר. 1.75נים של ק"ג ובעל שטח פ 63.6במשקל

המחקר התבסס על הקווים המנחים כפי , יתר הקנבינואידים נבחנו לרמה נמוכה יותר. THCעיקר המחקר התייחס לקנבינואיד

מיועד למתן אוראלי, מכיל, אשר Dronabinol מוצרבהוראות המרשם של ה FDA -פורסם על ידי היצרן ואושר על ידי הש

THC .השוואת מתן אמצעות ב בלבד ובעל מודל פרמקוקינטי ידועDronabinol מ"ג 2.5-60מודל מינון קונסרבטיבי של ב

Page 54: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

54

המכיל ריכוז קבוע של בצורתו הטבעיתשל קנביס ,ולנטי למשקל גוףאקוויו במינון (באמצעות עישון)לבין מתן שאיפתי , ליום

. באמצעות עישון מינון לצריכת קנביס בצורתו הטבעית מודל המליצו החוקרים על THCהקנבינואיד

מינון של להמשך קביעת המינון האפקטיבי בדומה לטיטרציית במודל טיטרציה להמשיךכי יש החוקרים ממליצים

Dronabinol ,המוגדר באופן נהיר, בעל פרדיגמת מינון מאושרת וזמינה מה מוצרמהווה אשר- FDA .

יחד עם זאת יש צורך להתחשב בפרמטרים הבאים הרלוונטים לצריכת קנביס בצורתו הטבעית:

1. THC אינו הקנבינואיד היחידי הפעיל קלינית ופרמקולוגית.

ם אחרים, אשר גם להם השפעות ייחודיות משל עצמם.ם קנבינואידיעבאופן ברור מתווכות THCההשפעות של .2

.טולרנטיות המטופל .3

זמינות ביולוגית.הו שיעור הספיגהדרכי המתן השונות אשר יכולות להשפיע מבחינת .4

קנביס" מוצרהתאמת כמות חודשית למטופל של "פרוטוקול המלצה ל

מינון הלקביעת כן ככלי עזרומומלצת למטופל לית לבניית תכנית טיפולשימוש הרופאים ככלי עזר הטבלה מצ"ב נבנתה

.המלצההחודשית בקנביס הוכמות

מפורט מהרופא מדוע נדרשת כמות ונימוק אלא בצירוף הסבר מומלצת,תא בו מופיע * מסמן כמות קנביס חודשית אשר אינה

מיוחדת זו.

כמות ליממה

THCשל

על פי מודל

מינון של

Dronabinol

(mg)

)גרם( היומית כמות הקנביס

בהתאמה לכמויות אקוויוולנטיות של

THC [ מודל המאמר ותיאום ללפי

[Dronabinol המינון של

)גרם( תהחודשי כמות הקנביס

בהתאמה לכמויות אקוויוולנטיות של

THC לפי המאמר ותיאום למודל[

[Dronabinol המינון של

כמות הקנביס החודשית להמלצה

גרם()

"קנביס

T10/C2 "

(10%

THC)

"קנביס

T15/C3 "

(15%

THC)

"קנביס

T20/C4 "

(20%

THC)

"קנביס

T10/C2 "

(10%

THC)

"קנביס

T15/C3 "

(15%

THC)

"קנביס

T20/C4 "

(20%

THC)

"קנביס

T10/C2 "

(10%

THC)

"קנביס

T15/C3 "

(15%

THC)

"קנביס

T20/C4 "

(20%

THC)

2.5 0.30 0.16 0.10 9.1 4.9 3.0 10 * *

10 0.62 0.41 0.31 18.9 12.5 9.5 20 20 *

30 1.85 1.23 0.93 56.3 37.4 28.3 60 40 30

60 3.70 2.46 1.86 112.5 74.9 56.6 * * 60

Page 55: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

55

הטבלה הנ"ל מחברת את נתוני המסד:

מודל מינון של על פיDronabinol )ה" ע אושראשר )מ"ג-FDA ,כמות ליממה של לTHC .

י המאמר "פעלMedicinal Cannabis: Rational guidelines for dosing "לתיאום כמות הקנביס המחושבת

.מ"ג( 60עד 2.5) Dronabinol מוצרל THCלכמויות אקוויוולנטיות של

על פי הפרופיל הפרמקוקינטי שלTHC .במתן שאיפתי באמצעות עישון

סקנביהמאושרים )"י הקנביס" מוצרבהתאם ל"על פי ו T10/C2קנביס" ," T15/C3 או "קנביס "T20/C4 המכילים "

.(בהתאמה THC 10% ,15% ,20%ריכוזי

המנה הנמוכה של :פי נתונים שדווחו לעDronabinol מ"ג ליממה. 12.5מ"ג ליממה והממוצעת היא 5הינה

גרם 10 של גותבמדר הינן, החודשי המינון להעלאת" מנהל"ה בהחלטת או/ו להמלצה הנהוגות המדרגות.

.גרם ליממה 0.6 -כמות הקנביס ההתחלתית המומלצת שנקבעה לטיפול היא כ

: לפיכך

גרם 20הינה מוצר "שמן קנביס" כמות הקנביס החודשית המומלצת למטופל בתחילת הטיפול ב

.THC 10% -ו CBD 2% " המכיל T10/C2 קנביסשמן " מוצרלחודש של ה

גרם 20הינה " קנביסבמוצר "תפרחות כמות הקנביס החודשית המומלצת למטופל בתחילת הטיפול

.THC 10% -ו CBD 2% " המכיל T10/C2"קנביס מוצרלחודש של ה

Page 56: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

56

כמות ומינון סוג, ול טיפול ולהתאמת המלצה לפרוטוק. 15 הקנביס" מוצר"של

בעזרתוועל כן מומלץ שימוש במודל טיטרציה, אשר לכל מטופל ומטופלאינדיבידואלית הינה, היומי והחודשיהתאמת המינון

לאחר תקופה מתחילת הטיפול שבה תיערך התאמה למינון . פוללהמשך הטי את הכמות החודשית המומלצת להתאיםניתן יהיה

וזמני הצריכה על פני יממה באמצעות טיטרציה אישית של פיזור השאיפות/הטיפות במהלך היממה ובחינת איכות ויעילות

", "קנביס T10/C2 קנביס"הקנביס" ) מוצרהטיפול, ניתן לשקול ע"פ הצורך המלצה לשינוי הכמות החודשית ו/או שינוי בסוג "

T15/C3 או "קנביס "T20/C4 ," במידה ונצפו תופעות י הקנביס"(.מוצרוהטבלה שמופיעה בפרק " בפרק הקודםע"פ הטבלה

קנביס" "מוצרעבור לטיפול בשלב או ל, מומלץ להנ"ל "מוצר קנביסלוואי חריגות לאחר התחלת תכנית טיפולית וטיפול ב"

". CBD T3/C15"קנביס מוצר" ובמידת הצורך לעבור לCBD T5/C10"קנביס כגון : CBD-rich מסוג

בבניית התכנית הטיפולית rich-CBDי קנביס" מסוג מוצר"שילוב

מצומצם . יחד עם זאת מחקרים אלו מספקים CBD -והיקף הידע לגבי ה THC-רבים מהפרסומים בספרות המדעית עוסקים ב

ולי שלו עבור מספר מצבים רפואיים פיזיולוגיים ופסיכולוגיים, העיקריים בסיס עובדתי סביר, אשר תומך בפוטנציאל הטיפ

והארכת זמן השינה. PTSDספזמואדים, מגוון הפרעות חרדה כולל -דלקתיים, מצבים אנטי-שביניהם הם מצבים אנטי

לתי רצויות י קנביס" מסייע בניטרול והפחתה של תופעות הלוואי הבמוצרב" CBDכפי שפורסם במחקרים רבים, שילוב

.THC-הנובעות מ

לא קיימות תופעות טוקסיות מובהקות בבני אדם, וזאת CBDכי גם באדמיניסטרציה אקוטית של ,בנוסף, מחקרים תומכים בכך

ללא קשר לאופן האדמיניסטרציה בין אם היא אוראלית, שאיפתית או אפילו תוך ורידית.

THC:CBDח בכדי להחליט להתאים את משטר המינון מבחינת היחס מהווה פקטור מפת THC-כלומר, רגישות של מטופל ל

משמעותו סיכוי נמוך יותר THCלעומת CBD, שכן יחס גדול יותר של CBD-richי קנביס" מסוג מוצרלכיוון טיפול ב"

לתופעות לוואי בלתי רצויות.

ם לאימונוסופרסיה )דיכוי חיסוני(. כפי הוא בפוטנציאל שלו לגרו CBD -ככל הנראה הסיכון היחיד והמשמעותי בשימוש ב

פאזית במערכת החיסונית, מינונים גבוהים פוטנציאלית מתקשרים לתגובת עיכוב ואילו -עשוי להשרות תגובה בי CBDשדווח,

מינונים נמוכים להמרצת תהליכי המערכת החיסונית. על כן, על הרופא הממליץ לנקוט במשנה זהירות טרם המלצתו על

גבוה למטופלים בעלי מערכת חיסונית מדוכאת עד אשר מחקר מקיף יותר יבוצע. CBDמינון

חסר מאוד בספרות המדעית. בנוסף, שימוש THCאו על שילובו עם CBDהמלצות לגבי בניית משטר מינון המבוסס על

והה הקיימת בזמינות לבני אדם, הוא בעייתי עקב השונות הגב בעלי חייםבאקסטרפולציה של מודל מינון לפי משקל גוף

קליניים והקליניים שפורסמו מצביעים על שימוש בטווח מינונים -מודלים שונים של בעלי חיים. המחקרים הפרהין הביולוגית ב

מאוד גבוה, אך עדיין קיים מרחק רב מלדעת מהם המינונים/השילובים האידיאליים בהתחשב בשונות הפרמקוגנומית הקריטית

Page 57: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

57

, THCבשלב זה אמנם אינו מבוסס דיו, אך יחד עם זאת ובשונה מ CBDלכן תהליך המינון עבור הקיימת בין מטופלים.

בספרות המדעית בנוגע למינון יתר של case reportנמוכים מאוד ונכון לעת הזו לא דווח CBDהסיכונים באדמיניסטרציה של

CBD .

הפוטנציאל שלו לנטרל תופעות , CBDיאל הטיפולי של ובהסתמך על המידע שהצטבר לגבי הפוטנצ האמור לעילבהסתמך על

טיפול שילוברגולטורית ל-ההמלצה הפרמקוורמת הטוקסיות הנמוכה ביותר שלו, THC-לוואי בלתי רצויות הנובעות מ

הינה למצבים הבאים : CBD-richי קנביס" מסוג "מוצרב

.לפני או אחרי תחילת הטיפול בקנביס בין אם ,THC -דווח או מתעורר חשד לרגישות מטופל ל ,כאשר קיים .1

ובעיות שינה. PTSDלטיפול באינדיקציות מאושרות הכוללות מצבים דלקתיים, מצבים ספזמואידים, .2

לשנות את הכמות החודשית המומלצת.קנביס נוסף בכדי מוצריודגש כי אין בשילוב של

, מומלץ להשתמש במודל CBD-rich מסוג" קנביס ימוצר" כוללת שילובאם גם בכל בניית תכנית טיפולית בקנביס וכן

ונות הגבוהה הקיימת בין מטופלים, המודל הטיטרטיבי מקובל בהינתן הש ינון היומי ופיזורו על פני היממה.טיטרציה לקביעת המ

ולים רבים בעלי מודל זה אינו ייחודי לקנביס וישנם טיפ, טוקסיות הנמוכה של קנביסוהתחשב ברמת הבין אופני הנטילה, בהינתן

טיטרטיבי. מודללהן גם רמת טוקסיות יחסית נמוכה וגבולות מינון גבוהות )כגון גאבאפנטין( ואשר

קנביס"דוגמא מבו ריכוז החומרים הפעילים גבוה ופוטנטי יותר )ל מוצרלמומלץ קודם לעלייה בכמות החודשית, לשנות סוג

T10/C2" קנביס -ל"T15/C3" .)פעמים 6עד 4טיטרציה הרצויה, רצוי להקפיד וליטול את המנה המומלצת בהגעה לנקודת ה

באופן יום יומי קבוע. לעיתים במספר שאיפות/טיפות בכל פעם. ככל שהמינון מדויק יותר ביום ובמרחקי זמן קבועים ומוגדרים

בו עולה המטופל במינון בהתאם תהליך הטיטרציה יכול לארוך מספר חודשים, המשכיות קבועה והקלה לאורך זמן. הוא יאפשר

עד להקלה אחידה. –למצבו הרפואי

Dronabinolלפי המאמר ותיאום למודל המינון של )המינון ו , היותהינה מדרגת מינון גבוהה: גרם לחודש 40 מעלכמות

: כמויות הבאות בכמות זו אקוויולנטי ל (THCדהיינו

של יוםלמ"ג 20לTHC (קנביס" :" הקנביס מוצר"שימוש בב T10/C2" )

של מ"ג ליום 30לTHC ("קנביס : בשימוש ב"מוצר הקנביס"T15/C3" )

של מ"ג ליום 40-לTHC ("קנביס : בשימוש ב"מוצר הקנביס"T20/C4")

–מ"ג ליממה 12.5ממה והממוצעת היא מ"ג לי 5הינה Dronabinolהמנה הנמוכה של כי נתונים שדווחו בהשוואה לולפיכך ו

. THCמינון לכמות ליממה של המודל בהשוואה ל 3-2פי לה שמינונים אלו מהווים מינון של עו

מהווה מדרגת בחינה, בו תישקל באופן מעמיק ההחלטה לגבי האם המטופל הגיע לנקודת : ומעלה גרם לחודש 60-50כמות של

כפי שפורט מעלה. מוצרוזק מיצוי הטיפול בקנביס או החלטה למתן אישור נוסף להעלאת מינון או לשינוי ח

, לגבי 106כמפורט בנוהל ומנהליותנדרשות תשובות, אסמכתאות נוספות והמלצות קליניות :גרם לחודש 100של לכמותמעל

אופן ואופי השימוש בקנביס.

Page 58: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

58

"T10/C2 קנביס"גרם 20 -התחלת טיפול: כ

או

", מינון או כמותקנביס מוצרטיפול המשכי לאחר שינוי "

יש תגובה

חיובית לטיפול

באפקט

ובכמות

מספקים

יש תגובה

חיובית לטיפול

אך הכמות

אינה מספיקה

יש תגובה

חיובית לטיפול

אך האפקט

אינו מספיק

אין תגובה

לטיפול

תגובה לא

רצויה

ניסיון טיפול

באמצעות

CBD" מוצר

rich"

הקטנת כמות

חודשית ומינון

בהתאמהיומי

נסיון טיפול

באמצעות

מוצרשילוב

"CBD rich"

מוצרשינוי "

ליותר קנביס"

פוטנטי או

שינוי דרך מתן

מוצרשילוב "

קנביס" נוסף

)תפרחות/שמן/

CBD" מוצר

rich)"

מוצרשינוי "

קנביס" ליותר

פוטנטי

הגדלת כמות

חודשית ומינון

יומי בהתאמה

הפסקת טיפול

המשך

התאמת

מינון ופיזורו ה

לאורך היממה

תגובה לא

רצויה

תגובה לא

רצויה

הפסקת טיפול הפסקת טיפול

הפסקת טיפול

פרוטוקול ניהול הטיפול בקנביס

.קנביס מוצר תלוי כמות לשינוי הטיטרטיבי בפרוטוקול לצעדים המלצה בטבלה מהווים החיצים

כמות הקנביס החודשית להמלצה )בגרם(

"T20/C4"קנביס "T15/C3"קנביס "T10/C2 קנביס"

10 * *

20 20 *

60 40 30

* * 60

Page 59: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

59

במהלך יממה צריכה וזמני המינון ההמלצה להתאמת . 16

טיטרציהמודל באמצעות

אשר י קנביס"/מוצר" בהתאם לסוגובמהלך היממה השבוע על פני ימות ת של הקנביסהחודשי הכמותטות לחלוקת שי שתיישנן

. ניתן לבחור בשיטה הנוחה מטופלשתי השיטות טובות. יחד עם ה. אושרו ושילובם

בהתאמה למינון סימלית ין בדוגמאות מטה מתייחס לצריכה מקכפי שמצוחשוב לשים לב כי התאמת המינון על פני ימות השבוע,

יש ליטול את המינון הנמוך ביותר המשיג את מטרת השימוש. החודשי הנתון, כאשר הכלל המנחה בתהליך הטיטרציה הוא:

2שיטה 1שיטה

אחד קנביס" מוצריותר מ"שימוש ב יחיד "קנביס מוצר"בשימוש מינון

י מוצרשיטה פשוטה המפחיתה את הסיכון לבלבול בין " יתרונות

ומאפשרת הסתגלות הדרגתית לטיפול הקנביס"

פי השיטה מאפשרת חלוקה אחידה יותר של המינון על

הצורך

מיד יתאים למטופל לכל לא תאחד קנביס" מוצרסוג " חסרונות

שעות היממה

הקנביס" על פני היממה אינה אחידה. ימוצרחלוקת "

ים שכל אחד בעל ריכוז מרכיבים מוצרשימוש במספר

ביניהםעלול לגרום לבלבול שונה

. כל מטופל זקוק של המינון בתוך שעות היממה המינון היום יומי הינו אישי מאוד ומצריך התאמה באמצעות תהליך טיטרציה

למספר שונה של שאיפות/טיפות על מנת לספק את ההקלה האפקטיבית ביותר, עם מספר ועוצמת התופעות הלא רצויות

הנמוכים ביותר.

או מחולק יממהפעם אחת ב שאיפות/טיפות 2עד 1במינון התחלתי ליממה של /י הקנביס" מוצרב"להתחיל את הטיפול מומלץ

פעמיים ביממה. שאיפות/טיפות 2עד 1כמות של בתחילת הטיפול לשתי פעמים. בכל מקרה אין לעבור

זה נועד על מנת לבחון את השפעת הטיפול רגתיהדבאופן הדרגתי ואיטי לעלות במינון עד להסתגלות. תהליך לאחר מכן ניתן

ואת הופעתן של תופעות לוואי בלתי רצויות.

במהלך החודש ניתן לעלות באופן הדרגתי במספר השאיפות/טיפות וזמני הנטילות במהלך היום, רצוי בליווי מדריך/הרופא

נון אפקטיבי הנדרש להטבה הינו לרוב נמוך מהמיהמינון ההמטפל עד להגעה למינון יומי המשיג את ההקלה הרצויה בתסמינים.

הגורם לתופעות פסיכואקטיביות !

לאחר שנמצאו מספר השאיפות/טיפות במהלך היממה, אשר משיגות עבור המטופל את ההקלה בתסמינים, ניתן להתאים את

המטופל.ההפרש ביניהם בהתאם להרגשת

. טיפות 20עד 18 -מ"ל יש כ 1 -ב ובממוצע שאיפות 18 -גרם יש כ 1בממוצע בסיגריה של

גרם של כמות 20-זמני נטילות ביממה, יגיע המטופל לכ 6עד 4 -בהדרכה ושימוש נכונים בקנביס, ובהנחה של חלוקה יומית ל

הגעה להשפעה אפקטיבית מיטבית עשויה לקחת שבועות עד מספר חודשים.קנביס מומלצת חודשית.

Page 60: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

60

ב בו המטופל התייצב על המינון היומי והחודשי האפקטיבי ביותר עבורו, מומלץ לבצע בתקופת הטיפול הראשונית עד למצ

מעקב יומי אישי במקביל לתהליך הטיטרציה.

מילוי טבלה כדוגמת הנ"ל יסייע למטופל ולרופא המטפל במעקב של השפעת הטיפול והאפקטיביות שלו ויסייע בתהליך

הטיטרציה להשגת השפעת טיפול מיטבית.

גמא לטבלת איזון עצמיתדו

4יום 3יום 2יום 1יום יום הטיפול 7יום 6יום 5יום

מינון

סימפטומים

שאיפה בוקר 1

שאיפה בוקר 1

שאיפה ערב 1

שאיפה בוקר 1

שאיפה צהריים 1

שאיפה ערב 1

שאיפה בוקר 1

שאיפה צהריים 1

שאיפה ערב 1

..

...

....

כאב (0 - 10)

ללא כאב – 0

כאב בלתי – 10

נסבל

6

5

4

4

3

1

1

שינה

)לא עזר, עזר

חלקית, עזר(

לפרט מס' שעות

שינה ללא כאב

לא עזר

שעות( 2)

עזר חלקית

שעות( 3)

עזר חלקית

שעות( 3)

עזר חלקית

שעות( 4)

עזר

חלקית

(5

שעות(

עזר

שעות( 7)

עזר

(7

שעות(

בחילותר, עזר )לא עז

חלקית, עזר(

נא לפרט

עזר חלקית

הקלה בבוקר

עזר חלקית

הקלה בבוקר

עזר חלקית

בחילות בלילה

עזר

עזר

עזר

עזר

תיאבון)לא עזר, עזר

חלקית, עזר(

נא לפרט

עזר חלקית

בעיקר בבוקר

עזר חלקית

בעיקר בבוקר

עזר

עזר

עזר

עזר

עזר

תופעות

שליליותסחרחורת, כגון:

הקאה, שלשול

נא לפרט

ללא

סחרחורות

סחרחורת קלה

ללא

ללא

ללא

ללא

Page 61: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

61

לסיכום, הצלחת הטיפול בקנביס לשימוש רפואי במודל טיטרציה למינון מדויק הוא תהליך מורכב, שקשור במגוון נושאים ובין

ת במציאת המינון המדויק המתאים היא מידת ההתמדה היתר קשור באיזון הטיפול בקנביס, אשר יכול להיות ארוך. אחת הבעיו

של המטופל בתהליך הטיטרציה הארוך.

ישנם מטופלים הסבורים כי הם יודעים כיצד הקנביס משפיע לאחר חמישה ימים, למרות שבחלק נכבד מן המקרים ניתן להגיע

לאיזון והתאמה רק לאחר מספר חודשים.

לשימוש רפואי יכולה להיווצר גם לקנביס עם הזמן במידה מסוימת סבילות חשוב להדגיש, כי כמו להרבה מוצרים

(Tolerance :ובהתאם לכך יכול להיווצר צורך בשינוי באופן הטיפול. השינוי יכול להיעשות באחת מהדרכים המקובלות כגון )

המינון. החלטה על תקופת הפוגה בטיפול, שינוי "מוצר הקנביס" לפרק זמן או באופן תדיר, או שינוי

טרם דווח על מציאת קורלציה בין גובה המינון לבין משקל. בעת הזו לא ניתן לחזות מראש מינון למטופל כמו גם שלא ניתן

עליה –לחזות מה תהיה התגובה לקנביס. לכן, יש להתחיל את הטיפול במינון נמוך, להיות במעקב ולבצע את הטיטרציה

י, תוך איזון בין יעילות הטיפול לבין תופעות הלוואי.הדרגתית עד למציאת המינון האופטימל

הצלחת הטיפול בקנביס לשימוש רפואי תלויה בביצוע מעקב רפואי נאות, לראות את המטופל לפגישות וביקורות עיתיות. אמנם

שפעת הטיפול קיימים מכשולים אובייקטיביים וכן שיקולים מעשיים, אך רק על ידי מעקב הדוק ניתן יהיה באמת להבין את ה

ולנטרו כהלכה.

יש להיות ער לעובדה כי ישנם מטופלים החושבים כי טיפול בקנביס הינו סוג של קסם, אשר יצליח בתוך ימים לפתור את כל

הבעיה אך אין זה כך. יש להעמיק במעקב הרפואי ובתהליכים הדרושים למציאת המינון האופטימלי למטופל.

Page 62: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

62

:גרם לחודש( 20-)כ בתחילת השימוש צריכה יומיתהולהתאמת ת המומלצתחודשיה חלוקת הכמותלטבלאות דוגמאות

T10/C2 "(10% THC; 2% CBD)קנביס רפואי סאטיבה " : מוצרל - 1

20g/month :ה שנקבע כמות חודשית

תחודשיכמות כמות ליממה

0.6 18.25 (gקנביס )

THC (mg) 60 1825

CBD (mg) 12 365

T15/C3 "(15% THC; 3% CBD)סאטיבה קנביס רפואי" : מוצרל -' א2

20g/month :כמות חודשית שנקבעה

תחודשיכמות כמות ליממה

0.6 18.25 (gקנביס )

THC (mg) 90 2737.5

CBD (mg) 18 547.5

T15/C3 "(15% THC; 3% CBD)סאטיבה קנביס רפואי" ים:מוצרבשילוב ה -' ב2

T15/C3 "(15% THC; 3% CBD)אינדיקה קנביס רפואי"

(מוצרגרם לחודש מכל 10) 20g/month :כמות חודשית שנקבעה

תחודשי כמות כמות ליממה לשעות ערב/לילה כמות לשעות יום כמות

0.3 0.3 0.6 18.25 (gקנביס )

THC (mg) 45 45 90 2737.5

CBD (mg) 9 9 18 547.5

T15/C3( "15% THC; 3% CBD)סאטיבה קנביס רפואי" בשילוב המוצרים: - 3

T20/C4 "(% CBD4% THC; 20)אינדיקה קנביס רפואי"

(מוצרגרם לחודש מכל 10) 20g/month :כמות חודשית שנקבעה

תחודשיכמות כמות ליממה לשעות ערב/לילה כמות לשעות יום כמות

0.3 0.3 0.6 18.25 (gקנביס )

THC (mg) 45 60 105 3193.75

CBD (mg) 9 12 21 638.75

Page 63: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

63

המשכית לאחר ובמידה שהרופא ת המומלצת ולהתאמת הצריכה יומיתדוגמאות לטבלאות חלוקת הכמות החודשי

:גרם לחודש 30-ל כי קיים הצורך בהעלאה סבורהממליץ

(THC; 2% CBD 10%יום )" T10/C2 "קנביס : מוצרל - 1

30g/month :כמות חודשית שנקבעה

תחודשית כמו כמות ליממה ביממה כמות

0.9 0.9 27.37 (gקנביס )

THC (mg) 90 90 2737.5

CBD (mg) 18 18 547.5

T15/C3( "15% THC; 3% CBD)סאטיבה קנביס רפואי" : מוצרל -א' 2

30g/month :כמות חודשית שנקבעה

תחודשיכמות כמות ליממה ביממה כמות

0.9 0.9 27.37 (gס )קנבי

THC (mg) 135 135 4106.25

CBD (mg) 27 27 821.25

T15/C3( "15% THC; 3% CBD)סאטיבה קנביס רפואי" בשילוב המוצרים: -ב' 2

T15/C3 ( "15% THC; 3% CBD)אינדיקה קנביס רפואי"

(לילה מוצרמגרם 10 -יום ו מוצרמגרם 20) 30g/month :מות חודשית שנקבעהכ

תחודשיכמות ליממהכמות לשעות ערב/לילה כמות לשעות יום כמות

0.6 0.3 0.9 27.37 (gקנביס )

THC (mg) 90 45 135 4106.25

CBD (mg) 18 9 27 821.25

T15/C3( "15% THC; 3% CBD)סאטיבה איקנביס רפו" בשילוב המוצרים: - 3

T20/C4 ( "20% THC; 4% CBD)אינדיקה קנביס רפואי"

(לילה מוצרמגרם 10 -יום ו מוצרמגרם 20) 30g/month :כמות חודשית שנקבעה

תחודשיכמות מהלימכמות לשעות ערב/לילה כמות לשעות יום כמות

0.6 0.3 0.9 27.37 (gקנביס )

THC (mg) 90 60 120 3650

CBD (mg) 18 12 30 912.5

Page 64: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

64

סבורדוגמאות לטבלאות חלוקת הכמות החודשית המומלצת ולהתאמת הצריכה יומית המשכית לאחר ובמידה שהרופא הממליץ

גרם לחודש: 40-כי קיים הצורך בהעלאה ל

(THC; 2% CBD 10%" יום )T10/C2 "קנביס : מוצרל - 1

40g/month :כמות חודשית שנקבעה

תחודשיכמות ליממהכמות ביממה כמות

1.2 1.2 36.5 (gקנביס )

THC (mg) 120 120 3650

CBD (mg) 24 24 730

C3T15( "15% THC; 3% CBD)/סאטיבה קנביס רפואי" : מוצרל -א' 2

40g/month :כמות חודשית שנקבעה

תחודשיכמות ליממהכמות ביממה כמות

1.2 1.2 36.5 (gקנביס )

THC (mg) 180 180 5475

CBD (mg) 36 36 1095

T15/C3( "15% THC; 3% CBD)סאטיבה קנביס רפואי" בשילוב המוצרים: -ב' 2

T15/C3 ( "15% THC; 3% CBD)אינדיקה קנביס רפואי"

(מוצרגרם לחודש מכל 20) 40g/month :כמות חודשית שנקבעה

תחודשיכמות כמות ליממה לשעות ערב/לילה כמות לשעות יום כמות

0.6 0.6 1.2 36.5 (gקנביס )

THC (mg) 90 90 180 5475

CBD (mg) 18 18 36 1095

T15/C3( "15% THC; 3% CBD)סאטיבה קנביס רפואי" בשילוב המוצרים: - 3

T20/C4 ( "20% THC; 4% CBD)אינדיקה קנביס רפואי"

(מוצרגרם לחודש מכל 20) 40g/month :נקבעהכמות חודשית ש

תחודשיכמות כמות ליממה לשעות ערב/לילה כמות לשעות יום כמות

0.6 0.6 1.2 36.5 (gקנביס )

THC (mg) 90 120 210 6387.5

CBD (mg) 18 24 42 1277.5

Page 65: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

65

המשכית לאחר ובמידה שהרופא דוגמאות לטבלאות חלוקת הכמות החודשית המומלצת ולהתאמת הצריכה יומית

גרם לחודש: 40-של ככוללת " בכמות CBD Richמוצר מסוג " /שילובהממליץ סבור כי קיים הצורך במעבר

CBD T5/C10 "(% CBD10% THC; 5)קנביס רפואי " :למוצר - 1

40g/month כמות חודשית שנקבעה:

תחודשיכמות כמות ליממה ביממה כמות

1.2 1.2 36.5 (gקנביס )

THC (mg) 60 60 1825

CBD (mg) 120 120 3650

CBD T3/C15 "(% CBD15% THC; 3)קנביס רפואי " :למוצר -א' 2

40g/month כמות חודשית שנקבעה:

כמות כמות ליממה ביממה כמות

תדשיחו

1.2 1.2 36.5 (gקנביס )

THC (mg) 36 36 1095

CBD (mg) 180 180 5475

CBD T3/C15( "15% THC; 3% CBD)קנביס רפואי " בשילוב המוצרים: -ב' 2

T15/C3 "(15% THC; 3% CBD ) אינדיקה קנביס רפואי"

גרם לחודש מכל מוצר40g/month (20 ) כמות חודשית שנקבעה:

כמות כמות ליממה לשעות ערב/לילה כמות לשעות יום כמות

תחודשי

0.6 0.6 1.2 36.5 (gקנביס )

THC (mg) 18 90 108 3285

CBD (mg) 90 18 108 3285

Page 66: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

66

. נספחים17 רישיונות לשימוש בקנביס – 106והל ננספח א': 1

עבודת ועדת ההתוויות לשימוש בקנביס – 105נוהל נספח ב': 2

רפואי בקנביס בשימוש עיקריות ואינטראקציות לוואי תופעותנספח ג': 3

בעוגיות רפואיות למטרות קנביס צריכתנספח ד': 4

בקישורית : – 1973-פקודת הסמים המסוכנים ]נוסח חדש[ התשל"גנספח ה': 5

http://www.health.gov.il/LegislationLibrary/Samim_01.pdf

Page 67: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

67

:ונות לשימוש בקנביסרישי – 106נוהל נספח א':

Page 68: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

68

Page 69: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

69

Page 70: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

70

Page 71: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

71

Page 72: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

72

Page 73: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

73

Page 74: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

74

Page 75: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

75

Page 76: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

76

Page 77: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

77

עבודת ועדת ההתוויות לשימוש בקנביס – 105נוהל נספח ב':

Page 78: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

78

Page 79: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

79

Page 80: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

80

Page 81: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

81

רפואי בקנביס בשימוש עיקריות ואינטראקציות לוואי תופעותנספח ג':

Page 82: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

82

Page 83: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

83

Page 84: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

84

Page 85: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

85

Page 86: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

86

Page 87: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

87

Page 88: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

88

בעוגיות רפואיות למטרות קנביס צריכתנספח ד':

Page 89: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

89

Page 90: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

90

Page 91: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

91

Page 92: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

92

Page 93: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

93

Page 94: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

94

ת לקריאה נוספתמקורות והמלצו. 18

1. R. Mechoulam and Y. Shvo. The structure of cannabidiol. Tetrahedron, 19, 2073-2078 (1963).

2. Y. Gaoni and R. Mechoulam. Isolation, structure and partial synthesis of an active constituent of hashish.

J. Amer. Chem. Soc., 86, 1646-1647 (1964).

3. R. Mechoulam, P. Braun and Y. Gaoni. A stereospecific synthesis of )-(- 1 and )-(- 6-

tetrahydrocannabinols. J. Amer. Chem. Soc., 89, 4552-4554 (1967).

4. R. Mechoulam. Marihuana chemistry. Review. Science, 168, 1159- 1166 (1970).

5. Z. Ben-Zvi, R. Mechoulam and S. Burstein. Identification through synthesis of an active -

tetrahydrocannabinol metabolite. J. Am. Chem. Soc., 92, 3468-3469 (1970).

6. J.L.G. Nilsson, I.M. Nilsson, S. Agurell, Z. Ben-Zvi and R. Mechoulam. Synthesis of a potential urinary THC

metabolite. Acta Pharm. Suec., 9, 215-220 (1972).

7. R. Mechoulam, H. Varconi, Z. Ben-Zvi, H. Edery and Y. Grunfeld. Synthesis and biological activity of five

tetrahydrocannabinol metabolites. J. Am. Chem. Soc., 94, 7930-7931 (1972).

8. R. Mechoulam, P. Braun and Y. Gaoni. Syntheses of 1- THC and related cannabinoids. J. Am. Dro kjusa

gs kvekv nhych,/Chem. Soc., 94, 6159-6165 (1972).

9. R. Mechoulam, Z. Ben-Zvi, S. Agurell, I.M. Nilsson, J.L.G. Nilsson, H. Edery and Y. Grunfeld . 6-

Tetrahydrocannabinol-7-oic acid, a urinary 6- THC metabolite: isolation and synthesis. Experientia, 29, 1193-

1195 (1973).

10. Greenberg I et al. effects of marijuana use on body weight and energy intake in humans.

Psychopharmacology. 49, 79-84 (1976).

11. R. Mechoulam, N.K. McCallum and S. Burstein. Recent advances in the chemistry and biochemistry of

cannabis. Chem. Reviews 76, 75-112 (1976).

12. I. Tamir, R. Mechoulam and A.Y. Meyer. Cannabidiol and Phenytoin: A structural comparison. J. Med.

Chem., 23, 220-223 (1980).

13. J.M. Cunha, E.A. Carlini, A.E. Pereira, O.L. Ramos, G. Pimentel, R. Gagliardi, E.L. Sanvito, N. Lander and R.

Mechoulam. Chronic administration of CBD to healthy volunteers and epileptic patients. Pharmacologia, 21,

175-185 (1980).

14. R. Mechoulam, N. Lander, T.H. Varkony, I. Kimmel, O. Becker, Z. Ben-Zvi, H. Edery and G. Porath.

Stereochemical requirements for cannabinoid activity. J. Med. Chem., 23, 1068-1072 (1980).

15. J.R. Leite, E.A. Carlini, N. Lander and R. Mechoulam. Anticonvulsant effect of (-) and (+) isomers of CBD

and their dimethyl heptyl homologs. Pharmacol., 124, 141-146 (1982).

16. P. Consroe, M.A.C. Benedito, J.R. Leite, E.A. Carlini and R. Mechoulam. Effect of CBD on behavior

seizures caused by convulsant drugs or current in mice. Eur. J. Pharmacol., 83, 293-298 (1982).

17. B. Law et al, "Forensic aspects of the metabolism and excretion of cannabinoids following oral

ingestion of cannabis resin," J. Pharm. Pharmacol. 36: 289-94 (1984).

18. Jerom A Yesavage etal. Carry Over Effects of Marijuana Intoxication and Pilot Performance. Am J

Psychiatry. 142, 1325-1329 (1985).

19. R. Mechoulam, J.J. Feigenbaum, N. Lander, M. Segal, T.U.C. Jarbe, A.J. Hiltunen and P. Consroe.

Enantiomeric cannabinoids: stereospecificity of psychotropic activity. Experientia 44, 762-764 (1988).

20. Tzu-Chin WU, M.D. et al. Pulmonary Hazards of Smoking Marijuana as Compared with Tobacco. N Engl J

Med. 318, 347-51 (1988).

Page 95: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

95

21. Miller NS etal. A 12 step treatment approach for marijuana (cannabis) dependence. J substance abuse

treatment. 6, 241-50 (1989).

22. P.J. Little, D.R. Compton, R. Mechoulam and B. Martin. Stereo- chemical effects of 11-OH-delta-8-THC-

dimethylheptyl in mice and dogs. Pharmacol. Biochem. Behavior 32, 661-666 (1989).

23. T.U.C. Jarbe, A.J. Hiltunen and R. Mechoulam. Stereospecificity of the discriminative stimulus functions

of the dimethylheptyl homologs of 11-OH-delta-8-tetrahydrocannabinol in rats and pigeons. J. Pharmacol.

Exper. Ther. 250, 1000-1005 (1989).

24. Johnson BA. Psychopharmacological effects of cannabis. British journal of hospital medicine. 43 (2),

114-6,118-20,122 (1990).

25. M. Huestis , J. Henningfield and E. Cone,“Blood Cannabinoids. I. Absorption of THC and Formation of

11-OH-THC and THCCOOH During and After Smoking Marijuana”,Journal of Analytic Toxicology, Vol. 16: 276-

282 (1992).

26. W.A. Devane, L. Hanus, A. Breuer, R.G. Pertwee, L.A. Stevenson, G. Griffin, D. Gibson, A. Mandelbaum,

A. Etinger and R. Mechoulam. Isolation and structure of a brain constituent that binds to the cannabinoid

receptor. Science 258, 1946-1949 (1992).

27. E. Fride and R. Mechoulam. Pharmacological activity of the cannabinoid agonist anandamide, a brain

constituent. Eur. J. Pharmacol. 231, 313-314 (1993).

28. Z. Vogel, J. Barg, R. Levy, D. Saya, E. Heldman and R. Mechoulam. Anandamide, a brain endogenous

compound, interacts specifically with cannabinoid receptors and inhibits adenylate cyclase. J. Neurochem. 61,

352-355 (1993).

29. F. S. Guimaraes, J.C. de Aquiar, R. Mechoulam and A. Breuer. Anxiolytic effect of cannabidiol derivatives

in the elevated plus-maze. General Pharmacology 25, 161-164 (1994).

30. I. Wirguin, R. Mechoulam, A. Breuer, E. Schezen, J. Weidenfeld and T. Brenner. Suppression of

experimental autoimmune encephalomyelitis by cannabinoids. Immunopharm. 28, 209-214 (1994).

31. J. Weidenfeld, S. Feldman and R. Mechoulam. The effect of the brain constituent anandamide, a

cannabinoid receptor agonist, on the hypothalamo-pituitary-adrenal axis in the rat. Neuroendoc- rinology 59,

110-112 (1994).

32. P.B. Smith, D.R. Compton, S.P. Welch, R.K. Razdan, R. Mechoulam and B.R. Martin. The pharmacological

activity of anandamide, a putative endogenous cannabinoid, in mice. J. Pharmacol. Exp. Ther. 270, 219-227

(1994).

33. A. Abrahamov, A. Abrahamov and R. Mechoulam. An efficient new cannabinoid antiemetic in pediatric

oncology. Life Sciences 56, 2097-2102 (1995).

34. Brown RL, Rounds LA. Conjoint screening questionnaires for alcohol and other drug abuse: criterion

validity in a primary care practice. Wis Med J. 94(3):135-40 (1995).

35. F. Taura, S. Morimoto, Y. Shoyama and R. Mechoulam. First direct evidence for the mechanism of 1-

tetrahydrocannabinolic acid biosynthesis. J. Amer. Chem. Soc. 117, 9766-9767 (1995).

36. Galiègue S, Mary S, Marchand J, Dussossoy D, Carrière D, Carayon P, Bouaboula M, Shire D, Le Fur G,

Casellas P. Expression of central and peripheral cannabinoid receptors in human immune tissues and leukocyte

subpopulations. Eur J Biochem. 232(1), 54-61 (1995).

37. R. Mechoulam, S. Ben-Shabat, L. Hanus, M. Ligumsky, N.E. Kaminski, A.R. Schatz, A. Gopher, S. Almog,

B.R. Martin, D.R. Compton, R.G. Pertwee, G. Griffin, M. Bayewitch, J. Barg and Z. Vogel. Identification of an

endogenous 2-monoglyceride, present in canine gut, that binds to cannabinoid receptors. Biochem. Pharmacol.

50, 83-90 (1995).

38. Harrison et al. Cannabis, Cognition, and Residual Confounding. JAM A. 275, 521 (1996).

Page 96: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

96

39. R. Mechoulam, E.Fride, L.Hanus, T. Sheskin, T.Bisogno, V.Di Marzo, M. Bayewitch and Z. Vogel.

Anandamide may mediate sleep induction. Nature, 389, 25-26 (1997).

40. R. Mechoulam, E. Fride and V. Di Marzo. Endocannabinoids. Eur. J. Pharmacol. 359, 1-18 (1998).

41. Wayne Hall, Nadia Solowij. Adverse effects of cannabis. Lancet. 352, 1611-16 (1998).

42. Zuo-Feng Zhang et al. Marijuana Use and Increased Risk of Squamous Cell Carcinoma of the Head and

Neck. Cancer Epidemiology Biomarkers 8' prevention. 8, 1071-8 (1999).

43. W.Y. Ong, K. Mackie. A light and electron microscopic study of the CB1 cannabinoid receptor in the

primate spinal cord. Journal of Neurocytology. 28 (1), 39-45 (1999).

44. A.M. Malfait, R. Gallily, P.F. Sumariwalla, A.S. Malik, E. Andreakos, R. Mechoulam, M. Feldmann. The

non-psychoactive cannabis-constituent cannabidiol is an oral anti-arthritic therapeutic in murine collagen-

induced arthritis. Proc. Natl. Acad. Sci (USA) 97, 9561-9566 (2000).

45. McGee R. et al. Longitudinal study of cannabis use and mental health from adolescence to early

adulthood. Addiction. 95, 491-503 (2000).

46. Ashton, C. Heather. Pharmacology and effects of cannabis: a brief review. The British Journal of

Psychiatry, Volume 178, pp 101-106. (2001)

47. Disdier P. et al. Cannabis arteritis revisited-ten new case reports. Angiology. 52 (7), 505-6 (2001).

48. D. Panikashvili, C. Simeonidou, S. Ben-Shabat, L. Hanus, A. Breuer, R. Mechoulam and E. Shohami. An

endogenous cannabinoid (2-AG) is neuroprotective after brain injury. Nature 413, 527-531 (2001).

49. E. Fride, Y. Ginzburg, A. Breuer, T. Bisogno, V. Di Marzo and R. Mechoulam. Critical role of the

endogenous cannabinoid system in mouse pup suckling and growth. Eur. J. Pharmacol. 419, 207-214 (2001).

50. J.M. McPartland, E.B. Russo. Cannabis and Cannabis Extracts: Greater Than the Sum of Their Parts? J

Cannabis Ther. (3/4), 103-132 (2001).

51. Pertwee RG. Cannabinoid receptors and pain. Prog Neurobiol. 63(5), 569-611 (2001).

52. Tramer MR. et al. Cannabinoids for control of chemotherapy induced nausea and vomiting quantative

systemic review, BMJ. 323, 16-21 (2001).

53. A.C. Howlett, F. Barth, T.I. Bonner, G.Cabral, P. Casellas, W.A. Devane, C.C. Felder, M. Herkenham, K.

Mackie, B.R. Martin, R. Mechoulam and R.G. Pertwee. International Union of Pharmacology. XXVII. Classification

of cannabinoid receptors. Pharmacol. Rev. 54, 161-202, (2002).

54. Arseneault et al. Cannabis use in adolescence and risk for adult psychosis: longitudinal prospective

study. BMJ. 325, 1212 (2002).

55. Berry EM Mechoulam R: tetrahydrocannabinol and endocannabinoids in feeding and appetite.

Pharmacol. 95-185-190 (2002).

56. J. Van Os. Et al. Cannabis Use and Psychosis: A Longitudinal Population-based Study. Am J Epidemiol.

156 (4), 319-327 (2002).

57. Abrams Dl etal. short term effects of cannabinoids in patients with HIV-1 infection: a randomized

placebo controlled clinical trial. Ann. Inter. Med. 139, 258-66 (2003).

58. Baker D et al. Therapeutic potential of cannabis. Lancet Neurol. 2, 291-8 (2003).

59. Grotenhermen F. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of cannabinoids. Clin Pharmacokinetiks. 42,

327-360 (2003).

60. Cota D, Marsicano G, Tschop M, Grubler Y, Flachskamm C, Schubert M, et al. The endogenous

cannabinoid system affects energy balance via central orexigenic drive and peripheral lipogenesis. J Clin Invest.

112, 423–431 (2003).

61. Iversen L. cannabis and the brain. Brain, 126, (pt6) 1252-1270 (2003).

62. Grotenhermen. Clinical Pharmacokinetics 42(4):327-360, (2003)

Page 97: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

97

63. Walter L, Franklin A, Witting A, Wade C, Xie Y, Kunos G, et al. Nonpsychotropic cannabinoid receptors

regulate microglial cell migration. J Neurosci. 23, 1398–1405 (2003).

64. Di Marzo V, Bifulco M, De Petrocellis L. The endocannabinoid system and its therapeutic exploitation.

Nat Rev Drug Discov. 3(9), 771-84 (2004).

65. Gregory T Carter, Patrick Weydt, Muraco Kyashna-Tocha, Donald I Abrams. Medicinal cannabis: Rational

guidelines for dosing. IDrugs. 7(5), 464-470 (2004).

66. L.A. Parker, M. Kwiatkowska, P. Burton and R. Mechoulam. Effect of cannabinoids on lithium-induced

vomiting in the Suncus murinus (house musk shrew). Psychopharmacol. 171, 156-161 (2004).

67. M. Kwiatkowska, L.A. Parker, P. Burton and R. Mechoulam. A comparative analysis of the potential

cannabinoids and ondansetron to suppress cisplatin-induced emesis in the Suncus murinus (house musk shrew).

Psychopharmacol. 174, 254-259 (2004).

68. N. Kogan, R. Rabinowitz, P. Levi, D. Gibson, P. Sandor, M. Schlesinger and R. Mechoulam. Synthesis and

antitumor activity of quinonoid derivatives of cannabinoids. J. Med. Chem. 47, 3800-3806 (2004).

69. P.F. Sumariwalla, R. Gallily, S. Tchilibon, E. Fride, R. Mechoulam and M. Feldmann. A novel synthetic,

nonpsychoactive cannabinoid acid (HU-320) with anti-inflammatory properties in murine collagen-induced

arthritis. Arthritis & Rheumatism 50, 985-998 (2004).

70. Vincenzo Di Marzo1, Maurizio Bifulco3 & Luciano De Petrocellis. The endocannabinoid system and its

therapeutic exploitation. Nature Reviews Drug Discovery. 3, 771-784 (2004)

71. Andersson, M. et al. Cannabinoid Action Depends on Phosphorylation of Dopamine-and cAMP-

Regulated Phosphoprotein of 32 kDa at the Protein Kinase A Site in Striatal Projection Neurons. Journal of

Neuroscience. 25 (37), 8432-8 (2005).

72. Ashton CHet al. cannacinoidsin bipolar affective disorder: a review and discussion of their therapeutic

potential. J Psychopharmacol,.19, 293-300 (2005).

73. D. Panikashvili, R. Mechoulam, S. M. Beni, A. Alexandrovitch and E. Shohami. CB1 cannabinoid receptors

are involved in neuroprotection via NF-kB inhibition. J. Cerebral Blood Flow Metabolism 25, 477-484 (2005).

74. Hert CL. Increasing treatment options for cannabis dependance: a review of potential

pharmacotherapies. Drug and Alcohol dependence. 80, 147-159 (2005).

75. Mackie K. Distribution of cannabinoid receptors in the central and peripheral nervous system. Handb

Exp pharmacoli. 168, 299-325 (2005).

76. Mechoulam, Editor, Birkhauser Verlag, Basel. Author – with L.Hanus. "Cannabinoids as Therapeutics" of

Cannabinoid chemistry, an overview. 1, 23-46 (2005).

77. Osei-Hyiaman D, DePetrillo M, Pacher P, Liu J, Radaeva S, Batkai S, et al. Endocannabinoid activation at

hepatic CB1 receptors stimulates fatty acid synthesis and contributes to diet-induced obesity. J Clin Invest.115,

1298–1305 (2005).

78. Shufman E, et al. depersonalization after withdrawal from cannabis usage. Harefua. 144, 249-251

(2005).

79. Van Sickle MD, Duncan M, Kingsley PJ, Mouihate A, Urbani P, Mackie K, et al. Identification and

functional characterization of brainstem cannabinoid CB2 receptors. Science. 310, 329–332 (2005).

80. D.Panikashvili, N.A.Shein, R.Mechoulam, V.Trembovler, R.Kohen, A.Alexandrovitch, E.Shohami. The

endocannabinoid 2-AG protects the blood brain barrier after closed head injury and inhibits mRNA expression of

proinflammatory cytokines. Neurobiol. Disease, 22, 257-264 (2006).

81. E.Murillo-Rodriguez, D.Millan-Aldaco, M. Palomero-Rivero, O. Prospero-Garcia, R. Mechoulam,

R.Drucker-Colin. Cannabidiol, a constituent of Cannabis sativa, modulates sleep in rats. FEBS Letters, 580, 4337-

4345 (2006).

Page 98: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

98

82. Linszen D, van Amelsvoort T. Cannabis and psychosis: an update on course and biological plausible

mechanisms. Curr Opin Psychiatry; 20(2):116-20. Review. (2007).

83. G.Milman, Y.Maor, S.Abu-Lafi, M.Horowitz, R.Gallily, S.Batkai, F-M. Mo, L. Offertaler, P. Pacher, G.

Kunos, R. Mechoulam. N-Arachidonoyl L-serine, a novel endocannabinoid-like brain constituent with

vasodilatory properties. PNAS, 103, 2428-2433 (2006).

84. J.Tam, O.Ofek, E.Fride, C.Ledent, Y. Gabet, R. Muller, A.Zimmer, K.Mackie, R. Mechoulam, E. Shohami, I.

Bab. Involvement of neuronal cannabinoid receptor, CB1, in regulation of bone mass and bone remodeling. Mol.

Pharmacol. 70, 4337-4345 (2006).

85. L. Weiss, M. Zeira, S.Reich, M.Har-Noy, R. Mechoulam, S.Slavin, R.Gallily. Cannabidiol lowers incidence

of diabetes in non-obese diabetic mice. Autoimmun. 39, 143-151 (2006).

86. Messinis et al. Neuropsychological deficits in long-term frequent cannabis users. Neurology. 66, 737-739

(2006).

87. N.M. Kogan, C. Blasquez, L.Alvarez, R.Gallily, M. Schlesinger, M.Guzman, R. Mechoulam. A cannabinoid

quinone inhibits angiogenesis by targeting vascular endothelial cells. Mol. Pharmacol. 70, 51-59 (2006).

88. Pacher P. et al. The endocannabinoid system as an emerging target of pharmaco-therapy.

Pharmacological reviews. 58, 389-462 (2006).

89. Ryberg E, Larsson N, Sjögren S, Hjorth S, Hermansson NO, Leonova J, Elebring T, Nilsson K, Drmota T,

Greasley PJ. The orphan receptor GPR55 is a novel cannabinoid receptor. Br J Pharmacol. 152(7), 1092-101

(2007).

90. M.Garcia-Arencibia, S.Gonzalez, E. de Lago, J.A.Ramos, R.Mechoulam, J.Fernandez-Ruiz, Evaluation of

the neuroprotective effect of cannabinoids in a rat model of Parkinson's disease: importance of antioxidant and

cannabinoid receptor-independent properties. Brain Research 1134, 162-170 (2007).

91. Moor TH. Et al. Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health outcomes: a systemic

review. Lancet. 370, 319-28 (2007).

92. Marilyn A. Huestis PhD, Michael L. Smith PhD, DABFT, Human Cannabinoid Pharmacokinetics and

Interpretation of Cannabinoid Concentrations in Biological Fluids and Tissues. Marijuana and the Cannabinoids.

Forensic Science And Medicine, pp 205-235 (2007).

93. N.M. Kogan, M.Schlesinger, E, Priel, R.Rabinowitz, E. Berenshtein, M.Chevion, R.Mechoulam. HU-331, a

novel cannabinoid-based anticancer topoisomerase inhibitor. Molecular Cancer Therapeutics 6, 173-183 (2007).

94. R. Durst, H. Danenberg, R. Gallily, R. Mechoulam, K. Meir, E. Grad, E., R. Beeri, T. Pugatsch, E.Tarsish, C.

Lotan. Cannabidiol, a non-psychoactive Cannabis constituent, protects against myocardial ischemic reperfusion

injury. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 293, H3602-H3607 (2007).

95. T.Aguado, A. Carracedo, B. Julien, G. Velasco, G. Milman, R. Mechoulam, L. Alvarez, M. Guzman, I. Galve-

Roperh. Cannabinoids induce glioma stem-like cell differentiation and inhibit gliomagenesis. J. Biol. Chem. 282,

6854-6862 (2007).

96. A. Strougo et al. Modelling of the concentration—effect relationship of THC on central nervous system

parameters and heart rate — insight into its mechanisms of action and a tool for clinical research and

development of cannabinoids. J Psychopharmacol. vol. 22 no. 7 717-726 (2008).

97. Battista N et al. interplay between endocannabinoids steroids and cytokines in the control of human

reproduction. J neuroendocrinal.20, supp 1 (2008).

98. Cohen et al. Cerebellar grey-matter deficits, cannabis use and first-episode schizophrenia in adolescents

and young adults. Australian New Zealand J Psychiatry. 42, 357-368 (2008).

Page 99: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

99

99. D. McHugh, C. Tanner, R. Mechoulam, R. G. Pertwee, R. A. Ross. Inhibition of human neutrophil

chemotaxis by endogenous cannabinoids and phytocannabinoids: evidence for a site distinct from CB1 and CB2.

Mol. Pharmacol. 73, 441-450 (2008).

100. L.Weiss, M.Zeira, S.Reich, S. Slavin, I. Raz, R.Mechoulam, R. Gallily. Cannabidiol arrests onset of

autoimmune diabetes in NOD mice. Neuropharmacol. 54, 244-249 (2008).

101. Murat Yiicel et al. Regional Brain Abnormalities Associated with Long-term heavy Cannabis Use. Arch

Gen Psychiatry.65, 694-701 (2008).

102. Wang Tongtong et al. Adverse effects of medical cannabinoids: a systematic review. CMAJ (Canadian

Medical Association). Vol. 178 no. 13 (2008).

103. Cooper ZD et al. Action of delta -9- tetra-hydro-Cannabinol in cannabis: relation to use, abuse,

dependence. Int Rev Psychiatry. 21, 104-112 (2009).

104. D'Souza DC et al. Cannabis and psychosis/schizophrenia: human studies. Eur Arc Psych Clin Neurosci. 8,

117-123 (2009).

105. Sewell RA, etal. The effect of cannabis compared with alcohol on driving. Am J Addict. 18, 185-193

(2009).

106. Storr et al. Activation of cannabinoid 2 receptor (CB2) protects against experimental colitis.

Inflam/bowel dis. 15, 1678-85 (2009).

107. Zimmermann U. S. Et al. Withdrawal phenomena and dependence syndrome after the consumption of

'Spice Gold'. Dtsh Artzebl Int 2009; 106: 464-67 (2009)

108. L. Zuurman, A. E. Ippel, E. Moin, J. M. A. van Gerven. Biomarkers for the effects of cannabis and THC in

healthy Volunteers. Br J Clin Pharmacol. 67(1), 5–21. (2009)

109. Dehert M et al. Effects of cannabis use associated with age of onset of high risk symptoms for psychosis.

Canad J of psychiatry. 55, 165-171 (2010).

110. Every-Palmer S. Warning: Legal synthetic cannabinoid-receptor agonists such as JWH-018 may

precipitate psychosis in vulnerable individuals. Addiction, 105/10, 1859-1860 (2010).

111. Müller H. et al. The synthetic cannabinoid Spice as a trigger for an acute exacerbation of cannabis

induced recurrentpsychotic episodes. Schizophr Res 2010; 118: 309-10 (2010).

112. Naftali T. Treatment of Crohn's disease with cannabis an observational study. IMAJ. 13, 455-8 (2011).

113. Laura M. Borgelt, Kari L. Franson, Abraham M. Nussbaum, George S. Wang. The Pharmacologic and

Clinical Effects of Medical Cannabis. Pharmacotherapy, 33(2):195–209 (2013).

114. T. Docimo, R. Consonni, I. Coraggio, and M. Mattana. Early Phenylpropanoid Biosynthetic Steps in

Cannabis sativa: Link between Genes and Metabolites. Int J Mol Sci. 14(7): 13626–13644. (2013).

115. Arias F, Szerman N, Vega P, Mesias B, Basurte I, Morant C, Ochoa E, Poyo F, Babin F. Abuse or

dependence on cannabis and other psychiatric disorders. Madrid study on dual pathology prevalence. Actas Esp

Psiquiatr; 41(2):122-9. Epub (2013).

116. Borgelt LM, Franson KL, Nussbaum AM, Wang GS. The Pharmacologic and Clinical Effects of Medical

Cannabis. Pharmacotherapy. 33(2), 195–209 (2013).

117. S. Vathi, S. Schimmenti. Endocannabinoid system: key regulatory enzymes and physio-pathological

implications. Int. flipper e nuvola, http://flipper.diff.org/app/pathways/info/6112 (2014)

118. C. Itin, N.M. Azulay, Y. Ratz, S.Y. Superstein, I Shuemacher. Main side effects and interactions for the use

of Medical Cannabis. The pharmaceutical society of Israel. January (2014)

119. C. Conrad. Cannabis Yields and Dosage. PO Box 21106, El Sobrante CA 94820 www.chrisconrad.com

510-275-931. Eighth updated edition (2015)

Page 100: חוברת מידע לרופאים ''הספר הירוק'' . "הספר הירוק" שידריך לטפל בקנביס

היחידה לקנביס רפואי

100

120. McPartland JM, Duncan M, Di Marzo V, Pertwee RG. Are cannabidiol and Δ(9) -tetrahydrocannabivarin

negative modulators of the endocannabinoid system? A systematic review. Br J Pharmacol. 172(3), 737-53. doi:

10.1111/bph.12944. (2015).

121. Fundación CANNA website. The Endocannabinoid System. http://www.fundacion

canna.es/en/endocannabinoid-system. Figures and citations were taken on June 18, (2015).

122. Yafa Tsubary, Israel Anti-Drug Authority. Synthetic Cannabus. http://www.antidrugs.gov.il/pages/1624.aspx

123. Nora D. Volkow, MD; JamesM. Swanson, PhD; A. Eden Evins, MD; Lynn E. DeLisi, MD; Madeline H. Meier, PhD; Raul Gonzalez, PhD; Michael A. P. Bloomfield, MRCPsych; H. Valerie Curran, PhD; Ruben Baler, PhD; Effects of Cannabis Use on Human Behavior, Including Cognition, Motivation, and Psychosis: A Review. JAMA Psychiatry. doi:10.1001/jamapsychiatry.2015.3278 Published online February 3, 2016.