УДК 617-089(043.2) ББК 54.5 А43

Р е д к о л л е г и я :Г. Г. Кондратенко, П. В. Гарелик, Н. В. Завада, С. В. Зарецкий,

А. И. Протасевич, Г. П. Рычагов, А. А. Татур, Т. П. Шамоди

Р е ц е н з е н т ы :доктор медицинских наук, профессор С. И. Третьяк;доктор медицинских наук, профессор А. В. Воробей

Актуальные вопросы неотложной хирургии : материалы XXVII пленума хирургов Респ. Беларусь и Респ. науч.-практ. конф. (Молодечно, 3–4 нояб. 2016 г.) / редкол. : Г. Г. Кондратенко [и др.] ; под ред. д-ра мед. наук, проф. Г. Г. Кондратенко. – Минск : Акад. упр. при Президенте Респ. Беларусь, 2016. – 562 с.

ISBN 978-985-527-340-1.

В издании представлены актуальные фундаментальные, клиниче-с кие и прикладные работы ученых, отражающие достижения хирургов Республики Беларусь.

УДК 617-089(043.2) ББК 54.5

А43

ISBN 978-985-527-340-1 © Общественное объединение «Белорусская ассоциация хирургов», 2016© Академия управления при Президенте Республики Беларусь, 2016

3

1 РАЗДЕЛ

Организация хирургическОй службы

неОТлОжная хирургическая ПОМОЩЬ В ресПублике беларусЬ

Завада Н. В.БелМАПО, кафедра неотложной хирургии, г. Минск, Республика Беларусь

Введение. Проблема лечения пациентов с острыми хирургиче-скими заболеваниями живота сохраняет свою актуальность и в насто-ящее время. Из всех операций на органах брюшной полости, которые были выполнены в Республике Беларусь в 2010–2015 гг., экстренные оперативные вмешательства составили от 26,3 % до 27,8 % (2011 г. – 27,8 %; 2013 г. – 26,0 %; 2014 г. – 25,5 %; 2015 г. – 26,3 %).

Цель. Оценить организацию оказания помощи и результаты ле-чения пациентов с острыми хирургическими заболеваниями живота в учреждениях здравоохранения Республики Беларусь.

Материал и методы. В основу настоящей работы положен ана-лиз официальных статистических данных Министерства здравоохра-нения Республики Беларусь по состоянию и организации оказания помощи пациентам с экстренной хирургической патологией в учреж-дениях здравоохранения республики за период с 2010 по 2016 год (6 месяцев).

Результаты и обсуждение. В учреждениях здравоохранения си-стемы Минздрава в 2015 г. было выполнено 30 178 операций у пациен-тов с экстренной хирургической патологией. Это на 585 (1,9 %) опера-тивных вмешательств больше, чем в 2014 г., но на 591 операцию (1,9 %) меньше, чем в 2013 году. Положительной тенденцией явилось сниже-

4

ние числа оперативных вмешательств по сравнению с 2011 г. на 2878, а с 2006 г. – на 7677 операций.

Ежегодно снижается количество оперативных вмешательств при остром аппендиците. Их число в 2015 г., по сравнению с 2011 г. умень-шилось на 3567 (18,0 %) операций. Это в какой-то степени указывает на улучшение качества диагностики данного заболевания. Следует отметить также ежегодное уменьшение количества оперативных вме-шательств при остром панкреатите. По сравнению с 2011 г. их число уменьшилось на 364 операции, или на 33,5 %. Это связано с внедрени-ем в хирургическую практику новых современных малоинвазивных технологий и соблюдением в большинстве организаций здравоохра-нения современной хирургической тактики, утвержденной Мини-стерством здравоохранения республики в клинических протоколах. Вместе с тем, негативной тенденцией в последние годы является рост количества операций-вмешательств при остром холецистите (на 10,1 %), ущемленной грыже (на 4,6 %) и желудочно-кишечных кро-вотечениях (на 35,1 %). Результаты анализа статистических данных показали, что в различных областях Республики Беларусь от 62 % до 87,2 % экстренных хирургических операций на органах брюшной по-лости выполняются в центральных районных больницах.

Несмотря на несомненные успехи хирургической службы ре-спублики, обращает на себя внимание, что показатель послеопера-ционной летальности по сравнению с 2013, 2014 и 2015 г., в 2016 г. в республике вырос и составил 0,38 %. В 2016 г. послеоперационная летальность, по сравнению с 2013 г., выросла в 1,5 раза. Из всех умер-ших наибольшее количество пациентов было с острым панкреатитом (32,7 %), прободной язвой желудка и 12-перстной кишки (27,3 %), желудочно-кишечными кровотечениями (14,5 %). Преобладание в структуре умерших пациентов с острым панкреатитом и осложнен-ной язвой желудка и 12-перстной кишки (74,5 %) позволяет считать снижение летальности при данной патологии приоритетным направ-лением в неотложной хирургии.

Положительным в работе хирургической службы явилось сни-жение в 2016 г. летальности при остром панкреатите до 4,44 %, что в 1,8 раза ниже показателя 2015 г. Это, наряду с другими мерами, не-сомненно связано с организацией в большинстве областей переводов пациентов с тяжелым некротизирующим панкреатитом с районного на областной или межрайонный уровень в учреждения здравоохранения, которые могут выполнить протоколы диагностики и лечения этой тя-желой патологии.

Показатель поздней доставки пациентов в учреждения здравоох-ранения Республики Беларусь сохраняется на высоком уровне. В 2015 г. в республике он достигал наиболее высоких значений при остром холецистите (35,3 %), остром панкреатите (33,0 %), острой кишеч-ной непроходимости (26,5 %), желудочно-кишечных кровотечениях (24,9 %). Даже при ущемленной грыже он был равен 20,3 %, а при про-

5

бодной язве – 14,0 %. При этом из 119 пациентов, умерших в 2015 г. от острой хирургической патологии, 37 (31,1 %) были доставлены в хи-рургические стационары республики позже 24 часов от начала забо-левания.

Выводы. Экстренная хирургическая помощь населению Респу-блики Беларусь в целом оказывается своевременно, квалифицированно и на достаточно высоком уровне. Вместе с тем, в некоторых регионах ре-спублики в 2016 г. отмечались высокие показатели летальности и позд-ней доставки при ряде острых хирургических заболеваний. Во всех регионах республики необходимо обеспечить выполнение Постанов-ления № 120 от 14.12.2015 Министерства здравоохранения Республи-ки Беларусь «Об утверждении клинических протоколов диагностики и лечения пациентов (взрослое население) с острыми хирургическими заболеваниями».

ОбразОВаТелЬные асПекТы хирургии с учеТОМ ВсТречаеМОсТи хирургическОй нОзОлОгии на аМбулаТОрнО-ПОликлиническОМ ЭТаПе

Катаев Е. Н.УЗ «9 городская поликлиника» г. Минска, г. Минск, Республика БеларусьДовнар Р. И.УО «Гродненский государственный медицинский университет», г. Гродно, Республика Беларусь

Введение. Практико-ориентированное обучение студентов, а именно будущих хирургов, становится все более актуальным в на-стоящее время. Для его коррекции должна быть обеспечена посто-янная связь между учетом особенностей нозологий, с которыми сталкиваются молодые специалисты, и преподаванием хирургии в медицинском вузе.

Цель. Проанализировать встречаемость хирургической нозологии на амбулаторно-поликлиническом звене и сопоставить ее с имеющими-ся образовательными аспектами.

Материалы и методы. Мы проанализировали встречаемость хирургических заболеваний на примере 9-й городской поликлиники г. Минска за период с августа 2015 по август 2016 г. В данные анализа включены только пациенты, имевшие на момент осмотра конкретные жалобы или визуально видимую патологию (новообразования кожи, раны или трофические язвы, деформацию сустава или конечности).

6

Повторные визиты с целью выписки анализов, обследования паци-ентов хирургического профиля для МРЭК, а также травматические повреждения, медосмотры здоровых и необоснованные консульта-ции в анализ не включались. Всего в данное исследование включено 1942 пациента.

Результаты и обсуждение. Доминирующей жалобой был бо-левой синдром в нижних конечностях, данную жалобу предъявля-ли 1058 человек (54,48 %). При дальнейшем сборе анамнеза и об-следовании у 491 (25,28 %) пациента выявлена патология сосудов нижних конечностей – артериального генеза 172 (8,86 %) – обли-терирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, артериты, острые тромбозы артерий нижних конечностей; венозного генеза 286 (14,73 %) – варикозное расширение вен с различной степенью хро-нической венозной недостаточности, ПТФС; лимфатического генеза 33 (1,7 %) – лимфоотеки вследствие перенесенной рожи, кардиоген-ные лимфатические отеки, первичные идиопатические лимфоотеки. Следует отметить, что в структуре пациентов с патологией артери-ального генеза средний возраст составил 71,1 года, с венозной пато-логией – 51,6 лет, с нарушением лимфооттока – 74,8 лет. Хрониче-ский болевой синдром вследствие деформирующего остеоартроза был диагностирован у 475 (24,46 %) пациентов. Средний возраст составил 64,2 года. При этом у 391 пациента поражены были не-сколько суставов, при сборе анамнеза стало известно, что боли носят интермиттирующий характер с периодами ремиссии и обострения. В структуре пациентов с артрозами суставов нижних конечностей доминируют артрозы коленных суставов – 314 из 475. Основной жалобой являются боли при подъеме или спуске по лестнице, боли в суставе при ходьбе, иногда в покое. У 92 (4,74 %) пациентов боли в нижних конечностях были обусловлены прочими причинами – тендовагинитами, тендиитами, менископатиями, энестезиопатиями, средний возраст составил 32,7 лет.

312 (16,1 %) пациентов обращалось с жалобами проктологическо-го профиля – выделение крови во время или после дефекации, наличие узелков в перианальной области, наличие пилонидальных кист, боли в прямой кишке. У 239 был обнаружен хронический геморрой различ-ной степени, у 9 – анальные трещины, у 17 – пилонидальная киста, у 8 – парапроктит или нагноившая пилонидальная киста, у 4 – рак пря-мой кишки. При дообследовании (колоскопия, ректоскопия, консуль-тация проктолога) у 29 пациентов обнаружены доброкачественные но-вообразования ректосигмоидного соединения или верхнеампулярного отдела прямой кишки, у 6 – злокачественные новообразования тех же локализаций.

У 102 (5,25 %) пациентов обнаружены грыжи различных ло-кализаций, 85 % из них составили паховые грыжи, остальные 15 % включают пупочные, послеоперационные, бедренные грыжи, грыжи белой линии живота, диастаз прямых мышц живота. Средний возраст

7

составил 50,4 года, ¾ пациентов были мужского пола, занятых физи-ческим трудом.

214 (11,02 %) пациентов лечились по поводу внутрибрюш-ной патологии – ЖКБ, диафрагмальные грыжи, состояния после аппендэктомии, ушивания прободных язв, ликвидации кишечной непроходимости, панкреатиты и проникающие ранения брюшной полости.

147 (7,57 %) пациентов предъявляли жалобы на доброкачествен-ные новообразования кожи, 93 (4,79 %) лечились по поводу гнойных заболеваний кожи и подкожно-жировой клетчатки.

16 пациентов имели редкую патологию – хондроматоз коленного сустава, болезнь Педжета, вскрывшиеся подагрические тофусы, нелак-тационные маститы и прочие.

Выводы. При подготовке молодых специалистов-хирургов значи-тельный упор должен производиться на изучение заболеваний артерий и вен, особенно нижних конечностей, хронических заболеваний суста-вов, аноректальной области, современных методов их лечения, особен-но применительно к пациентам пожилого и старческого возраста. Для снижения нагрузки на стационарную сеть лечебных учреждений необ-ходимо разработать гарантированную возможность выбора молодыми специалистами направления совершенствования своих практических навыков и знаний в области хирургии, путем участия в республикан-ских и международных конференциях, курсах повышения квалифика-ции и стажировках.

Организация Оказания сПециализирОВанннОй хирургическОй ПОМОЩи При ПОВрежДениях груДи В МинскОМ гОрОДскОМ ценТре ТОракалЬнОй хирургии

Татур А. А., Пландовский А. В., Протасевич А. И.УО «Белорусский государственный медицинский университет»,г. Минск, Республика БеларусьИсачкин В. П., Козик Ю. П., Кардис В. И., Попов М. Н., Володкович Н. Н.УЗ «10-я городская клиническая больница», г. Минск, Республика Беларусь

Актуальность. Особенности современной травмы грудной клетки определяют высокая интенсивность жизни, насыщенность ее техникой и высокими скоростями, криминогенная обстановка, техногенные ка-тастрофы.

8

Проблема оптимизации организации специализированной помо-щи пациентам с торакальной травмой и ее осложнениями в условиях мегаполиса до настоящего времени остается актуальной.

Цель. Анализ 10-летнего опыта работы Минского городского цен-тра торакальной хирургии (МГЦТХ) по оказанию ургентной хирурги-ческой помощи при закрытой травме груди (ЗТГ) и проникающих ра-нениях грудной клетки (ПРГК).

Материал и методы. 26.06.2006 на базе отделения торакальной хирургии УЗ «10-я городская клиническая больница» г. Минска был открыт Минский городской центр торакальной хирургии (МГЦТХ) с консультативным кабинетом. С 01.11.2010 МГЦТХ функционирует на базе хирургического торакального отделения на 50 коек и отделения гнойной торакальной хирургии на 30 коек.

В настоящее время ежегодно в МГЦТХ оказывается ургентная специализированная помощь 1400–1500 пациентам с острыми заболе-ваниями (34 %) и повреждениями органов груди (66 %).

Результаты и обсуждение. МГЦТХ оказывает методическую, лечебно-консультативную и специализированную хирургическую по-мощь пациентам торакального профиля г. Минска. Диагностическая база УЗ «10-я ГКБ» располагает современным рентгенологическим (МСКТ, МРТ, ангиография) и эндоскопическим (гибкая видеоэн-доскопия, видеоторакоскопия) оборудованием для углубленного об-следования пациентов. Лечебно-консультативная помощь в Центре оказывается круглосуточно. Ежедневно консультации проводятся хирургом-консультантом, во всех сложных случаях – руководителем Центра. С 11.00 до 16.00 ч торакальный хирург проводит консультации в УЗО города. В вечернее и ночное время, в выходные и праздничные дни оказание лечебной помощи в стационарах города проводит один из двух дежурных торакальных хирургов Центра. При необходимости дальнейшего специализированного лечения транспортабельные боль-ные из УЗО города сразу или после стабилизации их состояния пере-водятся в Центр. Если в 2001–2006 гг. выполнено 2000 консультаций или в среднем 333 в год, то в 2007–2015 гг. – 10 188 или в среднем 1132 в год, т. е. количество проконсультированных пациентов после открытия Центра и организации круглосуточного оказания специа-лизированной помощи увеличилось в 3,4 раза. Число консультаций в других УЗО города возросло в 3,2 раза, консультативных выездов в регионы – в 3 раза, оперативных вмешательств на выезде, в т.ч. и при повреждениях груди, – в 3,4 раза.

В приемный покой больницы пациенты с травмой груди достав-ляются скорой помощью (50–60 %), направляются из других УЗО (25–30 %), обращаются самостоятельно (5–10 %). При транспорти-ровке скорой помощью пострадавшего с травмой или ранением груди в тяжелом или критическом состоянии персонал Центра всегда пред-

9

варительно оповещается через бюро госпитализации. В последнее де-сятилетие имеется тенденция к стабилизации числа пациентов, нуж-дающихся в госпитализации в МГЦТХ по неотложным показаниям. Если в 1990 г. по экстренным показаниям госпитализировано 59,7 % больных, то в 2000 г. – 82,1 %, в 2007 г. – 81 %, в 2013 г. – 77,4 %, в 2015 г. – 72 %. Среди ургентных торакальных больных превали-руют пострадавшие с закрытыми (51–65 %) и открытыми (18–21 %) повреждениями груди. В 1991–2005 гг. было пролечено 12 418 пост-радавших с травмой груди или 828 в год, из которых с осложненной ЗТГ 391 в год, а ПРГК – 122 в год. В 2006–2015 гг. всего пролечено 8326 или в среднем 833 в год пострадавших, причем с осложненной ЗТГ – 455 в год, а ПРГК – 91 в год. В последнее десятилетие нами отмечена тенденция к увеличению числа пострадавших с ослож-ненной ЗТГ в 1,2 раза и к уменьшению ПРГК в 1,3 раза. При этом в структуре повреждений груди за последнее десятилетие увеличи-лось число пациентов с осложненной ЗТГ с 47 % до 55 % и непро-никающих ранений с 10 % до 16 %, и уменьшилось количество ПРГК с 15 % до 11 %, неосложненной ЗТГ с 28 % до 18 %. Важно отметить, что целесообразность госпитализации пострадавших с ранениями груди, поскольку в течение 24 часов после первичной хирургической обработки ран у 10 % из них клинико-рентгенологически верифи-цируется проникающий характер ранения. Соотношение осложнен-ной и неосложненной ЗТГ составляет 3:1, а ПРГК к непроникающим 1:1,5. При ЗТГ и ПРГК, осложненной пневмогемотораксом, основ-ным методом лечения является дренирование плевральной полости. Экстренная и срочная торакотомия выполняется у 2–3 % пострадав-ших с ЗТГ и у 25–30 % с ПРГК по гемостатическим показаниям, при ранениях сердца и крупных сосудов, массивных повреждениях лег-ких, разрывах и ранениях диафрагмы, реже – аэростатических при повреждениях трахеи и крупных бронхов. При свернувшемся гема-тораксе, персистирующем пневмотораксе, травматической эмпиеме плевры альтернативой торакотомии в МГЦТХ является лечебная видеоторакоскопия. Среди пациентов с проникающими ранениями груди 11,5 % были оперированы по поводу ранений сердца, причем если в 1989–2002 гг. оперировано 176 пострадавших с летальностью 12,5 %, то в 2003–2015 гг. 134 пациента с летальностью 8,9 %, что отражает общую тенденцию уменьшения числа пациентов с ране-ниями сердца и снижения послеоперационной летальности ниже 10 %. У 14,2 % ПРГК носили торакоабдоминальный характер. Диф-ференцированный подход с индивидуальным выбором операцион-ного доступа позволил снизить послеоперационную летальность с 1,7 % в 1995–2005 гг. до 1,2 % в 2006–2015 гг. Общая летальность при осложненной ЗТГ в 1991–2005 гг. составляла 1,9 %, при ПРГК – 2,8 %, а в 2006–2015 гг., соответственно, – 0,7 % и 2,9 %.

Выводы. Концентрация пациентов с торакальной травмой в МГЦТХ, наличие подготовленных высоквалифицированных вра-чебных кадров, рациональная хирургическая тактика позволили нам за последнее десятилетие у больных с травмой груди снизить леталь-ность в 2 раза. Дальнейший прогресс работы на функциональной основе МГЦТХ будет связан с дальнейшим внедрением в практику современных высокотехнологических диагностических и лечебных вмешательств.

11

2 РАЗДЕЛ

ОсТрая кишечная неПрОхОДиМОсТЬ

МалОинВазиВные ТехнОлОгии В лечении

сПаечнОй кишечнОй неПрОхОДиМОсТи у ДеТей

Аверин В. И., Черевко В. М.УО «Белорусский государственный медицинский университет»,г. Минск, Республика Беларусь Свирский А. А., Махлин А. М., Силина Е. В.Республиканский научно-практический центр детской хирургии, г. Минск, Республика Беларусь

Введение. Острая поздняя спаечная кишечная непроходимость (ПСКН) у детей составляет от 25 до 42 % среди приобретенной кишеч-ной непроходимости. Несмотря на постоянное усовершенствование ме-тодов диагностики, консервативного и хирургического лечения реци-див спаечной непроходимости встречается от 7 до 36,8 %, а летальность составляет от 2,1 % до 15 %.

Цель. Оценить результаты хирургического лечения острой ПСКН лапароскопическим методом.

Материалы и методы. В РНПЦ детской хирургии с 1994 по 2015 год оперировано с применением лапароскопической техники 223 паци-ента с ПСКН. Наиболее частой причиной непроходимости являлись ранее перенесенные операции по поводу острого аппендицита и его осложнений, которые отмечены в анамнезе у 180 пациентов (80,7 %). Это обстоятельство связано с тем, что аппендэктомия является самым частым экстренным оперативным вмешательством у детей.

По срокам возникновения после операции от 1 до 6 месяцев ПСКН наблюдалась у 93 (41,7 %) пациентов, у 32 (14,3 %) – от 6 месяцев до одного года, у 29 (13,0 %) детей – от одного до двух лет, у 24 (10,8 %) – от 2 до 5 лет, и после пяти лет – у 45 (20,2 %) пациентов.

12

Результаты и обсуждение. Лечение детей при поступлении с яв-лениями ПСКН начинали с консервативных мероприятий, за исклю-чением сверхострой формы, обусловленной странгуляцией, или при наличии клиники перитонита при позднем поступлении больных. Кон-сервативная терапия проводилась в течение 3–4 часов и позволила лик-видировать кишечную непроходимость у 107 пациентов (47,9 %). Всем этим детям было выполнено лапароскопическое разъединение спаек через 5–7 дней после купирования явлений непроходимости, не выпи-сывая их из стационара.

Отсутствие эффекта от проведенного консервативного лечения являлось показанием к экстренной операции, так как применение не-оправданно длительных консервативных мероприятий у этой группы больных приводит к невозможности выполнения лапароскопии из-за нарастающего вздутия живота.

Оперативное вмешательство начинали с наложения пневмопери-тонеума в максимально удаленной от послеоперационного рубца точ-ке – чаще в левом подреберье. К открытому заведению первого опти-ческого троакара прибегали при наличии на передней брюшной стенке множества рубцов или в случаях, когда отмечался выраженный парез кишечника. Противопоказанием для выполнения лапароскопии явля-лось резкое вздутие живота на фоне выраженного пареза, что делало технически невозможным выполнение лапароскопии.

У 159 (71,3 %) пациентов причиной непроходимости были еди-ничные спайки, либо не распространенный спаечный процесс, зани-мавший не более 2 анатомических областей, поэтому длительность операции составляла от 15 до 40 минут. У остальных 28,7 % больных спаечный процесс был более выражен, достигал 3–4 степени (класси-фикация О. И. Блинникова), и продолжительность операции доходила, в отдельных случаях до 4 часов. В 5 случаях – при спаечном процессе 4 степени и технических трудностях мы были вынуждены отказаться от лапароскопической операции и выполнить лапаротомию. У 7 боль-ных переход на лапаротомию был вызван некрозом ущемленной кишки и еще у 3 больных – перфорацией кишки, произошедшей на этапе осво-ения техники. Таким образом, ликвидация ПСКН лапароскопическим методом стала возможной у 208 детей (93,2 %).

При спаечном процессе 1–2 степени послеоперационный период у детей протекал легко. Через 6 часов после операции больные начина-ли ходить, а через 24 часа разрешалось питание с исключением овощей и фруктов. На амбулаторное лечение пациенты выписывались через 3–4 суток после операции. Больных с 3–4 степенью спаечного процесса после операции переводили в отделение интенсивной терапии, где прово-дилась коррегирующая инфузионная терапия, стимуляция перистальти-ки кишечника, антибиотикотерапия (обычно цефалоспорины II–III по-коления) курсом от 7 до 10 дней. После восстановления перистальтики, обычно 2–3 сутки, дети переводились в хирургическое отделение. Спустя 7–10 суток после операции таких больных выписывали домой. Все дети, лечившиеся в нашей клинике с острой ПСКН, выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии. Летальных исходов не было.

13

В послеоперационном периоде отмечены следующие осложнения. У одного ребенка на 3 сутки после операции возникли 2 стрессовые язвы вне зоны разделения спаек, что потребовало выполнение лапаротомии для ликвидации перитонита и ушивания язв. Рецидив СКН в первые 5 суток после операции наступил у 6 детей (2,7 %), что потребовало выполнения у 2 детей повторной лапароскопии, а еще у 4 была выполнена лапарото-мия и шинирование кишечника на трубке для профилактики СКН.

Отмечено повторное поступление в стационар 3 (1,34 %) больных, оперированных с применением лапароскопии по поводу ПСКН.

Выводы. 1. Применение лапароскопии в лечении детей с острой ПСКН

позволило изменить тактику ведения этих больных при поступлении в стационар.

2. Своевременное лапароскопическое вмешательство является оптимальным при ликвидации спаечной кишечной непроходимости у детей.

3. Результаты, полученные при лечении детей с ОПСКН с приме-нением лапароскопии позволяют рекомендовать этот метод к широко-му применению в практике детских хирургических отделений.

случай реТрОграДнОй инВагинации ТОнкОй кишки В кулЬТЮ желуДка

Бас С. И., Ковалев С. А., Татаринов В. С., Савостенко И. Я., Карасев С. Н., Ковалкин Е. П.УЗ «Могилевская областная больница», г. Могилев, Республика Беларусь

Введение. Внедрение тонкой кишки через гастроэнтеростомиче-ское отверстие в желудке (invaginatio jejuno-gastrica) встречается очень редко. Впервые оно было описано в 1917 г. Гертнером (Gartner) через 30 лет после введения в хирургическую практику операции гастроэн-теростомии. Ю. М. Панцырев и М. И. Гордонова (1963) сообщили о 51 случае, опубликованном в мировой литературе, начиная с 1939 г., доба-вив к ним 3 собственных наблюдения. После гастроэнтеростомии инва-гинация наблюдается значительно чаще, чем после резекции желудка. Чаще в анастомоз инвагинирует приводящая петля (в 75 % случаев), реже – отводящая (11 %), могут инвагинировать обе петли одновремен-но (10 %). Это осложнение наблюдается как в раннем послеоперацион-ном периоде, так и в отдаленные сроки.

Цель. Показать возможность ретроградной инвагинации тонкой кишки в гастроэнтероанастомоз после резекции желудка.

Материал и методы. Случай лечения пациента П. 47 лет, который находился с 29.12.06 по 11.01.07 на лечении в первом хирургическом отделении УЗ «Могилевская областная больница».

14

Результаты и обсуждение. Пациент П., 47 лет, поступил в ЦРБ 28.12.06 с жалобами на схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту. Заболел 27.12.06 вечером, когда после употребления большого количе-ства пищи появились болевые ощущения в верхней части живота и по-яснице справа. Позднее появились тошнота и рвота (вначале съеденной пищей, позже содержимым цвета мясных помоев, а с 29.12.06 – рвота с кровью). В анамнезе у пациента в 1990 г. операция – субтотальная резекция желудка по Бильрот 2 по поводу рака желудка. В 2004 г. опе-рирован по поводу сочетанной травмы (закрытой травмы живота с раз-рывом кишечника и перелома костей таза с повреждением уретры). Обследован. Диастаза мочи – 4800 единиц Самоги. ФГДС от 28.12.06. Заключение: опухоль культи желудка. УЗИ от 28.12.06 – патологии не выявлено. Обзорная рентгенограмма брюшной полости: свободного газа и горизонтальных уровней жидкости не определяются. Предваритель-ный диагноз: рак культи желудка? Безоар культи желудка? Желудочно-кишечное кровотечение. Острый панкреатит. За ночь с 28 на 29.12.06 по назогастральному зонду выделилось около 900 мл кровянистой жид-кости. 29.12.06 по «санитарной авиации» переведен в Могилевскую областную больницу. При поступлении состояние больного тяжелое. Больной пониженного питания. Кожные покровы обычной окраски. ЧСС – 80 в мин., пульс ритмичный удовлетворительного наполне-ния и напряжения. АД= 120/80 мм рт.ст. Тоны сердца чистые. В лег-ких везикулярное дыхание. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы и конфигурации. На коже живота послео-перационные рубцы по срединной линии от мечевидного отростка до лона. Живот умеренно вздут, болезненный в верхнем этаже, больше слева, легкое защитное напряжение мышц брюшной стенки. Симптом Щеткина-Блюмберга сомнительный. Опухолевидных образований в жи-воте не определяется. В нижних отделах живот мягкий, безболезненный. Притупления в отлогих местах нет. Per rectum – без особенностей. Диурез с утра – 700 мл. Диастаза мочи при поступлении – 1371 единиц Самоги. Общий анализ крови: Hb= 148 г/л; Er = 4,75 *10 12 /л; ley = 9,2 х 10 9/л; ЦП= 0,9; э= 3 % ; пя= 32 %; ся= 49 %; л= 12 %; м= 4 %. Общий анализ мочи: белок – 0,19; ley= до 50 в п/з; er= 4–5 в п/з; Б/х анализ крови: ами-лаза = 257ед; билирубин общий = 76,6 мкмоль/л; прямой = 36 мкмоль/л; непрямой = 40 мкмоль/л; АсАТ= 163,5 Е/л; АлАТ= 78,7 Е /л; глюкоза крови – 6 ммоль/л. На обзорной рентгенограмме брюшной полости свободного газа и горизонтальных уровней жидкости не определяется, кишечник не пневматизирован. ФГДС 29.12.06: в просвете пищевода и культе желудка – лизированная кровь. В области зоны анастомоза образование 5х7 см полушаровидной формы, темно-вишневого цвета, с неровной поверхностью с налетом фибрина. При контакте с аппаратом легко кровоточит. При взятии биопсии берется большими фрагментами. Гастроэнтероанастомоз не определяется. Заключение: оперированный желудок, образование культи желудка (рак культи? тромб больших раз-меров?). Данных за продолжающееся кровотечение в момент осмотра

15

нет. На УЗИ – уровень жидкости в желудке. Предположительный диа-гноз: Острый панкреатит. Рецидив рака культи желудка. Ретроградная инвагинация через анастомоз в культю желудка? С целью уточнения ди-агноза произведена рентгеноскопия желудка: культя желудка увеличена в размерах. В нижней трети культи в области предполагаемого анасто-моза – образование 5–6 см с вкраплениями. Эвакуация бария из культи желудка отсутствует. Повторная рентгенограмма через 12 часов эвакуа-ции бария из желудка нет. Проводилась консервативная терапия острого панкреатита. 30.12.06. был осмотрен консилиумом хирургов – больного решено оперировать с диагнозом высокая кишечная непроходимость. На операции обнаружена ретроградная инвагинация в культю желудка тонкой кишки. Произведена дезинвагинация. В связи с гангреной киш-ки в области анастомоза и части инвагинировавшей кишки выполнена ререзекция культи желудка по Ру, дренирование брюшной полости. Ги-стологическое исследование – кишка с геморрагическим некрозом. По-слеоперационный период протекал без особенностей. Дренажи удалены на 6 сутки, швы сняты на 10 сутки. На 13 сутки в удовлетворительном состоянии пациент выписан домой. Осмотрен через 1 месяц – жалоб не предъявляет.

Выводы. Данный случай инвагинации тонкой кишки через га-строэнтероанастомоз в культю желудка представляет интерес в связи с редкостью встречаемой патологии и трудностью диагностики.

сОВреМенный ПОДхОД к кОМПлекснОй кОррекции синДрОМа ЭнТералЬнОй неДОсТаТОчнОсТи При ПериТОниТе и кишечнОй неПрОхОДиМОсТи

Белик Б. М., Маслов А. И., Ефанов С. Ю., Суярко В. А., Сапралиев А. Р.ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация

Введение. В патогенезе распространенного перитонита и острой кишечной непроходимости (ОКН) одним из ключевых факторов про-грессирования заболевания является синдром энтеральной недоста-точности (СЭН), который сопровождается нарушением всех функций пищеварительного тракта, когда кишечник становится основным ис-точником интоксикации, развития абдоминального сепсиса и полиор-ганной недостаточности (А. С. Ермолов и соавт., 2005; В. С. Савельев и соавт., 2009; R. G. Holzheimer et al., 2003).

Цель исследования: показать целесообразность комплексного подхода к коррекции СЭН у больных с распространенным перитони-том (РП) и ОКН.

16

Материал и методы. Исследование включает 879 больных, из ко-торых у 436 (49,6 %) пациентов отмечалась ОКН механической природы и у 443 (50,4 %) имел место РП. У всех больных в раннем послеопераци-онном периоде наблюдались клинические признаки СЭН. Оперативное вмешательство включало ликвидацию причины ОКН или/и источника перитонита, санацию и дренирование брюшной полости, назоинтести-нальную интубацию тонкой кишки (НИИТК). В послеоперационном периоде осуществляли длительное дренирование тонкой кишки в соче-тании с методами энтеральной детоксикации (кишечный лаваж, энте-росорбция, коррекция внутрикишечной среды), а также комплексную интенсивную терапию, включая продленную эпидуральную блокаду. У 402 (45,7 %) пациентов во время операции производилась трансумби-ликальная катетеризация воротной вены, а в течение 1–5 послеопера-ционных суток проводилась внутрипортальная инфузионная терапия (ВПИТ). У 118 (13,4 %) больных в раннем послеоперационном периоде на фоне стандартной интенсивной терапии дополнительно осущест-вляли медикаментозную стимуляцию кишечной перистальтики препа-ратом динатон (серотонина адипинат) (внутривенно капельно до 40-60 мг/сутки). Тяжесть состояния пациентов оценивали по шкале APACHE II, а выраженность интоксикационного синдрома – по совокупности клинических и лабораторных показателей эндотоксикоза. Измерение внутрибрюшного давления (ВБД) осуществляли по методу I. L. Kron et al. (1984). Концентрацию серотонина в сыворотке крови исследовали методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. Наличие микроорганизмов в портальной и системной венозной крови определя-ли общепринятыми микробиологическими методами. Концентрацию прокальцитонина (ПКТ) в плазме крови исследовали количественным иммунолюминометрическим методом.

Результаты и обсуждение. Установлено, что в 1-е сутки после операции у всех исследуемых пациентов на фоне стойкого пареза ки-шечника имелись клинико-лабораторные признаки тяжелого эндоток-сикоза и абдоминального сепсиса. Исходная тяжесть состояния паци-ентов по шкале APACHE II составила 14,8±1,3 баллов, а концентрация ПКТ в крови – 6,6±0,1 нг/мл. При этом у больных отмечались выра-женная внутрибрюшная гипертензия (ВБД – 18,8±1,6 мм рт. ст) и сни-жение уровня эндогенного серотонина в сыворотке крови в 1,5–4,7 раза. У 69,8 % пациентов выявлялась портальная бактериемия и у 38,5 % – системная бактериемия, что свидетельствовало о высокой степени транслокации симбионтной микрофлоры из кишечного тракта.

Применение комплекса методов энтеральной детоксикации в соче-тании с ВПИТ и целенаправленной внутривенной инфузией серотонина адипината способствовало раннему восстановлению моторной актив-ности кишечника и разрешению СЭН. В 95,5±1,2 % наблюдений клини-ческие признаки СЭН у этих пациентов ликвидировались уже к концу 3-х – началу 4-х суток после операции. При этом особенно важным было восстановление барьерной функции тонкой кишки и устранение массив-ной транслокации микроорганизмов и токсических продуктов из ее про-

17

света во внутренние среды организма. Так, у пациентов на 3–4-е сутки после операции частота выявления портальной бактериемии снижалась в 3,2 раза (с 69,8 % до 21,6 %), системной бактериемии – в 4,7 раза (с 38,5 % до 8,1 %). На 5-е сутки после операции наличие энтеральной микрофло-ры в портальной крови отмечено лишь в 4,8 % случаев, в то время как в системном кровотоке микроорганизмы не выявлялись. У данных паци-ентов в эти сроки также отмечался отчетливый регресс интраабдоминаль-ной гипертензии и признаков эндотоксикоза: ВБД снижалось на 39,3 %, уменьшались концентрация среднемолекулярных пептидов в плазме крови – в 2,1 раза и лейкоцитарный индекс интоксикации – в 2,9 раза по сравнению с исходными величинами. Также у больных наблюдалось повышение в сыворотке крови уровня серотонина в 3,6 раза по сравне-нию с исходным показателем, что свидетельствовало о восстановлении секреторной активности энтерохромаффинных клеток тонкой кишки. При этом тяжесть состояния больных по шкале APACHE II снижалась до 11,1±0,2 баллов, а уровень ПКТ – до 1,2±0,2 нг/мл. Послеоперацион-ная летальность составила 20,8 % (умерли 183 больных).

Выводы. Применение НИИТК и энтеральных методов детокси-кации в сочетании с ВПИТ и медикаментозной коррекцией серото-ниновой недостаточности (динатон) в комплексном лечении больных с ОКН и РП способствует раннему разрешению СЭН, восстановле-нию моторной активности кишечника, деконтаминации тонкой кишки и элиминации инфекционных агентов из портального и системного кро-вотока, ликвидации внутрибрюшной гипертензии и быстрому регрессу эндотоксикоза, что позволяет улучшить результаты хирургического ле-чения этой категории больных.

ОсТрая МезенТериалЬная ишеМия (ТруДнОсТи ДиагнОсТики и лечения)

Большов А. В., Жура А. В., Плоткин Д. А., Турцевич Д. В.УО «Белорусский государственный медицинский университет», г. Минск, Республика Беларусь

Введение. Острая мезентериальная ишемия (ОМИ) продолжает оставаться актуальной проблемой. Эта патология встречается с часто-той 1–2 случая на 1000 пациентов стационаров, уровень летальности достигает 80 % и не имеет тенденции к снижению.

Цель. На основе клинических данных выявить факторы риска ле-тальности при острой мезентериальной ишемии.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ резуль-татов лечения 132 пациентов с ОМИ, находившихся в УЗ ГКБСМП г. Минска в период с 2013 по 2015 гг. Все пациенты были разделены на две группы: 1-я – умершие (83 пациента), 2-я – выписанные из ста-ционара (49 пациентов). В качестве предикторов исхода заболевания изучались такие показатели как: пол, возраст, время от начала заболева-

18

ния до поступления в стационар, объем поражения, сроки оперативного вмешательства.

При сравнении клинических групп использовались методы непа-раметрической статистики χ2 –тест, Mann-Whitney-тест.

Результаты и обсуждение. Общая летальность составила 62,9 %. Значения этого показателя в период с 2013 по 2015 гг. оставались ста-бильными. Среди пролеченных пациентов преобладали лица пожило-го и старческого возраста (Me [25–75]=78 [70–84] лет), женщин было 68,9 %. Отмечена статистически значимая связь исхода заболевания с возрастом пациентов (P=0,05). Различий между группами по полу выявлено не было.

Бурное начало заболевания способствовало относительно ранней госпитализации пациентов, более половины из них (62,9 %) поступили в стационар в течение первых 6 часов от появления клинических при-знаков. Диагноз «мезотромбоз» при поступлении был выставлен лишь в 6 % случаев. Наиболее часто ставились следующие диагнозы: острый панкреатит (35 %), острый холецистит (18 %), острая кишечная непро-ходимость (12 %). Нами установлена тенденция (Р=0,084) увеличения частоты неблагоприятных исходов (с 57,8 % до 71,4 %) при поступле-нии пациентов в сроки позже 6 часов от начала заболевания.

Всего было оперировано 126 (91,6 %) пациентов (в 6 случаях диа-гноз был выставлен клинически и по результатам патологоанатоми-ческого исследования). Диагностическая лапароскопия выполнялась 38 (30,2 %) пациентам, 21 из которых в дальнейшем проводилось от-крытое оперативное вмешательство. В течение первых 6 часов опери-ровано 53,8 % пациентов. Статистически значимых различий между группами по срокам оперативного вмешательства выявлено не было. Интраоперационно в 73,1 % случаев ОМИ была диагностирована в бас-сейне верхней брыжеечной артерии, а у 18,5 % пациентов имело место сочетанное поражение верхней и нижней брыжеечных артерий. При этом вовлечение в процесс нижней брыжеечной артерии приводило к статистически значимому (Р

19

ционар, развитие ишемии в бассейне нижней брыжеечной артерии и об-ширный объем поражения кишечника.

Эндоваскулярные вмешательства являются перспективным направ-лением диагностики и лечения ОМИ. Однако на современном этапе недо-статочно четко определены показания, сроки выполнения этих операций, а также дальнейшая хирургическая тактика лечения этих пациентов.

ОПыТ ПриМенения ЭнДОВиДеОхирургическОй ТехнОлОгии В лечении ОсТрОй сПаечнОй кишечнОй неПрОхОДиМОсТи

Василевич А. П., Неверов П. С., Куделич О. А., Карман А. Д., Есепкин А. В., Альнадфа М. Н., Жук А. С., Скипор Л. В.1-я кафедра хирургических болезней, УО «Белорусский государственный медицинский университет», УЗ «10-я городская клиническая больница», г. Минск, Республика Беларусь

Острая спаечная кишечная непроходимость (ОСКН) остается одной из сложных и актуальных проблем неотложной абдоминальной хирургии. Расширение объема оперативных вмешательств привело к увеличению количества пациентов с данной патологией. Основным методом хирургического лечения ОСКН в настоящее время остается открытая лапаротомия с адгезиолизисом, при необходимости – резек-ция нежизнеспособного участка кишки. Выполнение вмешательств традиционным способом неизбежно провоцирует образование новых спаек, обрекая пациента на повторные операции. На заре развития ла-пароскопической хирургии спаечная болезнь брюшной полости счи-талась абсолютным противопоказанием к малоинвазивной операции. С накоплением опыта хирургов и развитием эндовидеохирургической (ЭВХ) технологии малоинвазивные вмешательства все шире применя-ются в лечении ОСКН при наличии соответствующих условий.

Цель. Представить первый опыт ЭВХ операций в лечении острой спаечной кишечной непроходимости. Оценить преимущества и недо-статки данной методики.

Материал и методы. В отделении экстренной хирургии УЗ «10 ГКБ» г. Минска за период с января 2015 г. по сентябрь 2016 г. прошли лечение 148 пациентов с острой спаечной кишечной непрохо-димостью. Из них мужчин было 60 (40,5 %), женщин – 88 (59,5 %). Воз-раст пациентов составлял от 16 до 87 лет, средний 58,1±17,1 (M±δ).

При выборе показаний к ЭВХ операции мы учитывали форму ОСКН, сроки от начала заболевания и распространенность спаечного процесса. Абсолютным противопоказанием к данному оперативному вмешательству мы считали значительное расширение тонкой кишки (более 4 см), наличие признаков перитонита при физикальном обследо-

20

вании, тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой, ды-хательной систем, число предыдущих лапаротомий – более 2. Оценка лапароскопического адгезиолизиса при ОСКН проводилась с исполь-зованием следующих параметров: длительность операции, количество интра- и послеоперационных осложнений, течение послеоперационно-го периода, продолжительность пребывания в стационаре.

Продолжительность ОСКН до момента госпитализации соста-вила от 4 до 26 часов. При этом большая часть операций (62,5 %) вы-полнены до 12 часов от начала заболевания. С целью безопасности при пункции передней брюшной стенки мы использовали зоны, удаленные от послеоперационных рубцов, или вводили троакары в брюшную по-лость под контролем зрения и пальца через минидоступ. УЗИ брюшной полости на предоперационном этапе позволяет в ряде случаев выбрать наиболее безопасную точку установки первого троакара.

Для устранения непроходимости применяли набор инструментов: мягкий эндозажим, ножницы с монополярной коагуляцией и крючок, аппарат для мобилизации и лигирования сосудов «Liga Sure». При об-наружении участка спавшейся петли и зоны сдавления кишечной стен-ки шнуровидной спайкой, ножницами штранг пересекали и производи-ли тщательный контроль гемостаза, а также оценку жизнеспособности сдавленного участка кишки. Рыхлые сращения разделяли без использо-вания режущего инструментария путем дистракции петель кишечника двумя эндозажимами.

Результаты и обсуждения. При поступлении всем пациентам при отсутствии признаков странгуляции и/или перитонита выполнялся лечебно-диагностический прием. Показанием к оперативному лечению считали безуспешность консервативных мероприятий в течение 2–6 ча-сов. У 89 (60 %) пациентов на фоне консервативной терапии явления кишечной непроходимости разрешились. Остальные 59 (40 %) пациен-тов были оперированы. Традиционная лапаротомия и энтеролиз произ-веден у 27 (45,7 %) пациентов, адгезиолизис с резекцией кишки – у 24 (40,7 %). Первый лапароскопический адгезиолизис при ОСКН в нашей клинике был проведен в 2015 г., и на сегодняшний день мы имеем опыт такого лечения у 8 (13,6 %) пациентов.

Осложнений при введении троакаров в брюшную полость не было. Продолжительность ЭВХ вмешательств составила 75±15 минут. При этом продолжительность лапароскопической операции варьировалась от 20 минут при простом пересечении единичной спайки до 2–2,5 часов в сложных случаях. Осложнений во время операции и в раннем послео-перационном периоде мы также не отмечали.

Продолжительность пребывания в клинике пациентов после ла-пароскопической операции была короче – 4±1 день, против 7,5±2,5 дня у пациентов, перенесших лапаротомию с адгезиолизисом без резекции кишки (Р

21

быстрой активизацией пациентов, отсутствием выраженного болевого синдрома, нормализацией показателей крови и температуры тела в те-чение 3 дней против 6 в группе пациентов, перенесших традиционную операцию (Р

22

послеоперационных внутрибрюшинных осложнений и на основе полу-ченных данных разработаны методики их профилактики. Оценка эф-фективности разработанных методик профилактики осложнений при оперативном лечении ОНК включала анализ результатов оперативного лечения 117 больных с ОКН. Больные были распределены на группу сравнения (72 больных) и основную группу (45 больных). Больные обе-их групп были репрезентативными по полу, возрасту и сопутствующей патологии. В послеоперационном периоде больные группы сравнения получали традиционное лечение, которое включало резекцию нежизне-способного участка кишки, формирование анастомозов, проведение де-компрессии, антимикробной и дезинтоксикационной терапии. У боль-ных основной группы после резекции кишки формировали анастомоз шовным материалом с антимикробными свойствами, с последующим введением в просвет кишки антимикробных препаратов с сорбентами и зашивали послеоперационную рану шовным материалом с антими-кробными свойствами. В послеоперационном периоде продолжали про-водить энтэрособцию препаратом на основе нанодисперсного кремнезе-ма с антисептиками и после завершения энтеросорбции вводили смесь сорбентов с антимикробными препаратами до появления перисталь-тики кишечника. Оценку состояния больных в послеоперационном периоде проводили при помощи клинических, лабораторных методов исследования и показателей ЭИ (лейкоцитарный индекс интоксика-ции; гематологический показатель интоксикации, уровень метаболи-тов средней массы в сыворотке крови). Полученные цифровые данные в обеих группах больных обрабатывали при помощи соответствующих компьютерных программ с последующим их сравнением.

Результаты и обсуждение. Изучение результатов оперативного лечения больных с ОКН с помощью традиционных методов показало высокий уровень осложнений и летальности. Основными причинами неудовлетворительных результатов лечения ОКН были ЭИ и гнойно-воспалительные осложнения. Тогда как в основной группе больных послеоперационный период имел более благоприятное течение. Пери-стальтика появлялась достоверно (р

23

ной группы в стационаре составили 12,3±0,4 суток, а в группе срав-нения – 16,7±0,9 суток. Применение разработанных методик про-филактики послеоперационных осложнений и ЕИ при оперативном лечении ОНК позволило снизить несостоятельность швов анастомо-за на 4,7 %, количество случаев послеоперационного перитонита на 6,1 %, нагноение послеоперационной раны на 5,4 %, послеоперацион-ную летальность на 3,4 % и сократить сроки лечения больных в стацио-наре на 4,3 койко-дня.

Выводы. Таким образом, использование разработанной програм-мы профилактики осложнений при оперативном лечении ОНК позво-ляет уменьшить количество осложнений, снизить послеоперационную летальность и сократить сроки пребывания больных в стационаре.

сПаечная кишечная неПрОхОДиМОсТЬ

Гаврилик Б. Л., Олешкевич В. В., Шинтарь А. В., Краснянский С. Р.УО «Гродненский государственный медицинский университет», г. Гродно, Республика Беларусь

Введение. Обладая таким важным свойством, как спайкообра-зование, серозный покров брюшной полости способствует отграни-чению очагов инфекции от здоровых тканей. Однако данное ее по-ложительное свойство может стать причиной чрезмерного спаечного процесса, индуцированного как инфекционным агентом, так и меха-ническим раздражителем. Определенную роль играет индивидуаль-ная предрасположенность организма к спайкообразованию. Имеет значение также количество выполненных полостных операций на органах брюшной полости. Наиболее грозным осложнением спаеч-ной болезни брюшной полости является острая кишечная непрохо-димость.

Цель. Анализ причин и исходов оперативных вмешательств у па-циентов с острой кишечной непроходимостью спаечного генеза.

Материалы и методы. Нами проведен ретроспективный анализ результатов оперативного лечения 96 пациентов, находившихся на ста-ционарном лечении в хирургическом отделении городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Гродно в 2008–2015 гг. Муж-чин было 43 (44,8 %), женщин – 53 (55,2 %). В возрасте до 20 лет было 6 (6,2 %) пациентов, 21–40 лет – 21 (21,9 %), 41–60 лет – 22 (23,0 %), 61–80 лет – 41 (42,7 %) и старше 80 лет – 6 (6,2 %) больных. 47 (48,9 %) че-ловек из всех пациентов – это лица пожилого и старческого возрас-та. Все они страдали сердечно-сосудистой патологией. Кроме того, у 10 (21,3 %) пациентов из данной группы имелись послеоперационные вентральные грыжи, у 1 (2,1 %) пациентки – пупочная грыжа больших размеров, у 3 (6,4 %) больных – колостомы, у 1 (2,1 %) – эпицистосто-

24

ма. У 14 (29,8 %) пациентов из группы лиц старше 61 года наблюдался сахарный диабет. Сопутствующая патология отмечалась и в других воз-растных группах пациентов. Так, в группе больных в возрасте 41–60 лет у 3 (13,6 %) диагностирована до операции язвенная болезнь желудка, у 8 (36,4 %) – хронический бронхит и у 19 (86,3 %) пациентов в качестве сопутствующей патологии отмечена ишемическая болезнь сердца и ги-пертоническая болезнь. В группе пациентов в возрасте от 21 до 40 лет, оперированных по поводу непроходимости кишечника спаечного гене-за, у 1 (4,8 %) пациентки обнаружена киста левого яичника, у 2 (9,5 %) имелся хронический аднексит. Из анамнеза выяснено, что у 85 (88,5 %) пациентов в прошлом были различные операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. У 46 (54,1 %) из них полостные абдоминальные операции выполнялись два и более раза. 15 (17,7 %) па-циентов уже были ранее оперированы по поводу спаечной кишечной непроходимости. У 11 (11,5 %) больных указаний на перенесенные опе-рации на органах брюшной полости не было. Выяснить причину спай-кообразования у 10 из них не удалось, а одна пациентка, 72 лет, страда-ла хроническим калькулезным холециститом и невправимой пупочной грыжей больших размеров.

Результаты и обсуждения. Все пациенты, поступившие в стацио-нар, имели типичную клиническую картину острой непроходимости кишечника и госпитализированы в сроки от несколько часов до трех суток от начала заболевания. Отсутствие эффекта от консервативной терапии у них потребовало оперативного пособия. Основным опера-тивным вмешательством был висцеролиз. У 7 (7,3 %) пациентов, кроме висцеролиза, произведена резекция участка тонкой кишки в связи с ее нежизнеспособностью. В ряде случаев, помимо висцеролиза, выполня-лись симультанные операции: герниотомия, двухсторонняя тубэкто-мия, цистэктомия, аппендэктомия, в двух случаях – резекция яичника, и еще в одном случае – атипичная резекция левой доли печени по по-воду гемангиомы. Умерли 2 (2,1 %) пациента. Один мужчина, 59 лет, умер от перитонита, обусловленного перфорацией тонкой кишки в ме-сте ушитой десерозации. У второго пациента, 76 лет, смерть наступила вследствие интоксикации и полиорганной недостаточности на фоне по-слеоперационного перитонита. У данного больного ранее была выпол-нена операция Гартмана по поводу р�