บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภยขนสความปลอดภยนายสรเดช ศรองกร

เลขานการคณะกรรมการบรหารจดการความเสยง

โรงพยาบาลทาฉาง

“ “ หนทางทดทสดทจะลดหนทางทดทสดทจะลด

อบตการณอบตการณ//ความเสยงความเสยง

คอแกไขทระบบคอแกไขทระบบ//กระบวนการกระบวนการ

มากกวาทเราจะตาหนมากกวาทเราจะตาหน

หรอลงโทษบคลากรหรอลงโทษบคลากร ””

ความคดทวาเมอเกดความความคดทวาเมอเกดความผดพลาดขน บคลากรทกคนผดพลาดขน บคลากรทกคนมความดในตนเอง สามารถมความดในตนเอง สามารถพฒนาศกยภาพและการพฒนาศกยภาพและการทางานใหดขนไดทางานใหดขนได

“ “ แมวาเราจะมอบหมายใหแมวาเราจะมอบหมายใหบคลากรทางานมากขน บคลากรทางานมากขน ความผดพลาดในการความผดพลาดในการ

ทางานกลดลงทางานกลดลง ””

ความคดทวาบคลากรความคดทวาบคลากรสมควรถกลงโทษ เมอเกดสมควรถกลงโทษ เมอเกดความผดพลาดความผดพลาด

“ “ ถาเราตาหนหรอลงโทษ ถาเราตาหนหรอลงโทษ เมอบคลากรทาผด ทาเมอบคลากรทาผด ทา

พลาด บคลากรจะพลาด บคลากรจะทางานนอยลงทางานนอยลง ””

สองความคด สองความคด ใหผลทแตกตางจากใหผลทแตกตางจาก……ความเสยงความเสยง

บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภยขนสความปลอดภยแนวทางแนวทาง วธการวธการ

การสรางวฒนาธรรมความปลอดภย เปดใจ ยอมรบ เปดเผยความเสยงท

เกดขน

ชนา สนบสนน สงเสรมความ

ปลอดภยในองคกร

กาหนดและถายทอดนโยบายความ

เสยง/ความปลอดภยของผปวยให

ทวถงทงองคกร

มมระบบการบรหารความเสยง/ความ

ปลอดภยทมประสทธภาพ ประสทธผล

พฒนาระบบการบรหารจดการความ

เสยงใหครบทง 4 องคประกอบคอ

คนหา ประเมน จดการ ประเมนผล ส

การปฏบตในองคกร

บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภยขนสความปลอดภยแนวทางแนวทาง วธการวธการ

สงเสรมการรายงานความเสยง สรางชองทางการรายงานความเสยงท

งาย และหลากหลาย

สงเสรมการใหขอมลความเสยงกบ

ผปวย/ผใหบรการ/สาธารณะ

พฒนาการแลกเปลยน เรยนร พดคย

และรบฟงทงจากผปวย/ผรบบรการ

สามารถแลกเปลยน เรยนรเรองความ

ปลอดภยของผปวยในองคกรได

กระตนใหบคลากรใชกระบวนการ

Root Cause analysis เพอเรยนร และ

หาวาเกดขนจากสงใด

นาแนวทางการแกไข/มาตรการ

ปองกนมาใชในการปองกนเหตการณ

ไมพงประสงค

นาบทเรยนการแกไข/พฒนาไป

ปรบปรงกระบวนการการทางาน

บนไดขนท บนไดขนท 1 1 :: การสรางวฒนธรรมความปลอดภยการสรางวฒนธรรมความปลอดภย

หลกคดสาคญ• วฒนธรรมความปลอดภยคอการทบคลากรในองคกรมการ

เฝาระวงสงทจะนาไปสความผดพลาดอยางตอเนอง และ

สามารถแลกเปลยนเรยนร เพอนาไปสการพฒนา และ

ปรบปรงในทสด

• สามารถเปดเผยขอมล และพดคยในเรองความเสยงท

เกดขนในองคกร/หนวยงานไดอยางสนทใจ เพราะสงนคอ

การประเมนวาวฒนธรรมความปลอดภยเกดขนในองคกร/

บคลากร มากนอยเพยงใด

• ความเสยงทเกดขนควรมการเรยนรรวมกนของ

บคลากร หนวยงานทเกยวของกบความเสยงนน

รวมทงผนาและองคกร เพอมใหความเสยงนนเกด

ซาอก

ประเดนการพฒนาในบนไดขนท 1องคกร• มการกาหนดแนวทางและนโยบายการบรหาร

จดการความเสยงรวมทงมความครอบคลมความเสยงทงของผปวย ครอบครว บคลากร และองคกร

• มนใจวาแนวทางและนโยบายการบรหารจดการความเสยงนนครอบคลมทงการจดการความเสยงในหนวยงาน และภาพรวมขององคกร

• มการประเมนผลการรายงานความเสยง และวฒนธรรมความปลอดภยอยางตอเนอง

หนวยงาน/ทม

• มนใจวาเมอเกดขอผดพลาดขนบคลากรใน

หนวยงานสามารถทจะพดคย และรายงานความ

เสยงไดอยางเปดเผย

• บคลากรมความมนใจวาความเสยงทรายงานไปนน

ไดรบแกไข เรยนร และตอบสนองอยางเหมาะสม

จากองคกร

บนไดขนท บนไดขนท 2 2 :: ชนา สนบสนน สงเสรมความปลอดภยในองคกรชนา สนบสนน สงเสรมความปลอดภยในองคกร

หลกคดสาคญหลกคดสาคญ

• ความปลอดภยของผปวย/ผรบบรการ ควรไดรบการชนา กระตน สงเสรม โดยผบรหารสงสด และผนาทกระดบในองคกร

• บคลากรทกระดบสามารถบอกเลาไดอยางเปดเผย เมอเกดความเสยงหรอเหตการณไมพงประสงคขน

• ความปลอดภยถอวามความสาคญ และไดรบการกาหนดเปนเปาหมาย และพนธะกจขององคกร และนาสการปฏบตตงแตผนาจนถงผปฏบต

ประเดนการพฒนาในบนไดขนท 2องคกร

• มนใจวาคณะกรรมการบรหารโรงพยาบาลไดรบร และตอบสนอง

ตอความปลอดภยของผปวย/ผรบบรการ

• ในระดบหนวยงาน กลมงาน ภาควชาควรมตวแทนเปนคณะ

กรรมการบรหารจดการความเสยง เพอประสานงาน และ

แลกเปลยน เรยนร

• กาหนดใหความปลอดภยของผปวย/ผรบบรการเปนวาระการ

ประชมในคณะกรรมการบรหารโรงพยาบาล

• จดใหมการอบรมเรองความปลอดภยของผปวย/ผรบบรการ/

ความเสยง อยางสมาเสมอ และตอเนอง

หนวยงาน/ทม• มคณะกรรมการบรหารจดการความเสยง/ความปลอดภยซง

เปนตวแทนของหนวยงาน กลมงาน ภาควชา

• ใหบคลากรในองคกรเหนความสมพนธ ความสาคญ และ

ประโยชนทไดรบจากการบรหารจดการความเสยง/ความ

ปลอดภย

• สงเสรมใหบคลากรในหนวยงานเหนคณคาของการบรหาร

จดการความเสยง/ความปลอดภย อกทงใหสามารถพดคยกน

ได ถาสงสยวาจะมความเสยงเกดขนในขณะปฏบตงาน

บนไดขนท บนไดขนท 3 3 มมระบบการบรหารความเสยง/ความปลอดภยทมประสทธภาพ ประสทธผล

หลกคดสาคญหลกคดสาคญ

• การบรหารจดการความเสยง/ความปลอดภยไมสามารถทาหรอเรยนรไดเพยงคนๆเดยว หรอหนวยงานเดยว แตเปนการรวมมอกนของทกคนทเกยวของ และเมอเกดความเสยงแลวควรขยายผลไปสหนวยงานตางๆทเกยวของดวย

• มการแลกเปลยน เรยนรเชอมโยงขอมลการบรหารจดการความเสยง/ความปลอดภยทงภายในองคกร และหนวยงานภายนอก

• ทมทรบผดชอบมการวางระบบ และกระบวนการการบรหารจดการความเสยง/ความปลอดภยในองคกร และมนใจวาบคลากรรบร และปฏบตตามระบบทวางไว

ประเดนการพฒนาในบนไดขนท 3องคกร• ทบทวนการบรหารจดการความเสยง/ความปลอดภยทงทาง

คลนก และกายภาพ วามความครอบคลมทงผรบบรการ ผ

ใหบรการ ขอรองเรยน กระบวนการการดแลผปวย การเงน

สงแวดลอม และอนๆ

• กาหนดตวชวดใหสอดคลองกบเปาหมายทกาหนดไว มการ

ตดตาม และประเมนผลอยางตอเนอง

• ใชขอมลความเสยงจากการรายงาน และขอมลจากหนวยงาน

ภายนอก มากาหนดมาตรการในการปองกน และพฒนาในการ

ดแลผปวยใหเกดความปลอดภยในองคกร

หนวยงาน/ทม• มการวางระบบการบรหารจดการความเสยง/ความปลอกภย

ในหนวยงาน

• มการขยายผลความเสยงทสาคญเฉพาะรายในหนวยงาน ส

การพฒนา CPG ในการดแลผปวยในภาพรวม

• มการประเมนความรนแรงของความเสยงทเกดขน และมการ

ตอบสนองอยางเหมาะสม

• มการประเมนระบบการบรหารจดการความเสยง/ความ

ปลอดภยในหนวยงาน ทงกระบวนการและการรายงาน

หลกคดสาคญหลกคดสาคญ

• มนใจไดวาการรายงานคอโอกาสในการพฒนาคณภาพ และความปลอดภย มใชการจบผด กลาวโทษ

• ขนตอน/วธการการรายงานความเสยงสามารถเขาถงไดงาย ไมยงยาก

• สามารถรายงานความเสยงไดอยางเปดเผย เปดใจ และยอมรบ

บนไดขนท บนไดขนท 4 4 : : สงเสรมการรายงานความเสยงสงเสรมการรายงานความเสยง

ประเดนการพฒนาในบนไดขนท 4

องคกร• วางระบบการรายงานความเสยงทงในเรองเอกสาร

ขนตอน วธการรายงาน รวมทงใหนยาม และ

ความหมายของความเสยงทตองรายงานใหกบ

บคลากรในองคกรทราบ

หนวยงาน/ทม

• สงเสรม และกระตนใหบคลากรในหนางาน

รายงานความเสยงทงทเกดขนแลว และยงไม

เกด เพอนาสการกาหนดมาตรการปองกน และ

การเรยนร

หลกคดสาคญหลกคดสาคญ

• ผปวยคอผทรดทสดของการเจบปวยทเกดขน ขอมลท

ไดรบจากผปวยจงเปนขอมลทสามารถนามาปองกน/

แกปญหาความเสยงทเกดขนได ดงนนควรรบฟงผปวย

• ผปวยควรมสวนรวมในกระบวนการการดแลและรกษา

ทงในเรองการวนจฉย การรกษา การพดคยในเรอง

ความเสยงทอาจเกดขน การวางแผนการจาหนาย การ

ดแลตอเนองทบาน เปนตน

บนไดขนท บนไดขนท 5 5 สงเสรมการใหขอมลความเสยงกบผปวยสงเสรมการใหขอมลความเสยงกบผปวย//ผใหบรการผใหบรการ//สาธารณะสาธารณะ

• ควรมการพดคย แลกเปลยนเมอมแนวโนมวาจะเกด

ปญหา หรอความเสยงขนขณะรกษาอยใน

โรงพยาบาลอยางทนทวงทและเปดเผย ซงจะชวย

ผปวยไดดกวาการทจะแกไขเมอเกดเหตการณไมพง

ประสงคเกดขนกบผปวยแลว

ประเดนการพฒนาในบนไดขนท 5

องคกร• กาหนดนโยบายใหมการพดคยกบผปวย/ครอบครวผปวย

เมอมความเสยงเกดขน

• มนใจไดวาเมอมความผดพลาด และเกดอนตรายกบ

ผปวย ครอบครว และตวผปวยจะไดรบขอมลจากสงท

เกดขน

• อบรม สงเสรม กระตนบคลากร ใหเหนความสาคญของ

การแลกเปลยนขอมลกบผปวยและครอบครว

หนวยงาน/ทม• มนใจวาบคลกรจะปฏบตตามนโยบายทวางไว เมอม

เหตการณทจะนาไปสขอผดพลาด จะมการการพดคยทา

ความเขาใจกบผปวยและญาต

• ใหความสาคญกบการพดคยกบผปวยและญาต เมอเกด

เหตการณไมพงประสงค โดยใหขอมลทถกตอง ชดเจน

ทนเวลา

• มนใจวาเมอเกดเหตการณไมพงประสงคขน ผปวยและญาต

จะไดรบการขอโทษ ดวยทาททสภาพ และเหนใจในสงท

เกดขน

หลกคดสาคญหลกคดสาคญ

• เมอมเหตการณไมพงประสงคเกดขนจะไมถามวา ใครเปน

คนทา แตพดวาเรารวมดวยชวยกนแกไขกนอยางไร

• ใหความร ความเขาใจกบบคลากรในองคกรใหทราบวา

อะไรคอความเสยง/เหตการณทตองรายงาน รายงานเมอใด

มขอมลอะไรบาง ประเมนความรนแรง และจดการอยางไร

บนไดขนท บนไดขนท 6 6 สามารถแลกเปลยน เรยนรเรองความปลอดภยของผปวยในองคกรไดสามารถแลกเปลยน เรยนรเรองความปลอดภยของผปวยในองคกรได

ประเดนการพฒนาในบนไดขนท 6

องคกร• มนใจวาบคลากรมความร ความเขาใจ และเหน

ความสาคญในการคนหา/รายงานความเสยงทเกดขน

รวมทงความเสยงทมโอกาสทจะถกปกปด หรอไมได

รายงาน

• มการกาหนดแนวทาง วธการ และเกณฑในการทา Root

Cause Analysis และครอบคลมถงเหตการณไมพง

ประสงคททาใหเกดอนตรายหรอเสยชวต

หนวยงาน/ทม• มการแลกเปลยน เรยนรความเสยง/เหตการณไมพง

ประสงคทไดผานการวเคราะห ทา RCA และกาหนด

มาตรการในการปองกน ในทมหรอหนวยงาน

• มการกาหนดมาตรการในการปองกนลวงหนาของความ

เสยง/เหตการณไมพงประสงคจากกระบวนการทางาน หรอ

เหตการณความเสยงทไมตองการใหเกดขน เพอปองกน

ไมใหเกดความเสยง และแจงใหผปฏบตทราบทวกน

หลกคดสาคญหลกคดสาคญ

• สรางการเรยนรวา เมอกาหนดมาตรการในการปองกนจาก

เหตการณไมพงประสงคทเกดขนแลว ตองนามาสการ

เปลยนแปลงขนตอน วธการการทางานในงานประจาท

เกยวของ และมการปฏบตอยางตอเนอง

• มการแลกเปลยนเรยนร Best Practice ของมาตรการใน

การปองกนทด มประสทธภาพกบหนวยงานอน องคกรอน

หรอหนวยงานภายนอก

บนไดขนท บนไดขนท 7 7 นาแนวทางการแกไขนาแนวทางการแกไข//มาตรการปองกนมาใชในการปองกนเหตการณไมพงประสงคมาตรการปองกนมาใชในการปองกนเหตการณไมพงประสงค

• แนวทางแกไข/มาตรการในการปองกนกอนทจะ

นามาใชในองคกร ควรมการประเมนประสทธผล

ประสทธภาพ เพอใหบคลากรสามารถนาไปปฏบต

ไดจรง มคณคา และสามารถปองกนไมใหเกดความ

เสยง/เหตการณไมพงประสงคซาขนอก

ประเดนการพฒนาในบนไดขนท 7องคกร• มการใชขอมลจากการบรหารจดการความเสยงมาใชในการพฒนา

องคกร รวมทงการปรบเปลยนกระบวนการทางาน สรางการเรยนรใหกบบคลากร และทบทวนกระบวนการการดแลผปวย

• นาขอมลความเสยงมาใชกาหนดแผนในการพฒนาองคกร

• สามารถวดผลการเปลยนแปลงจากการใชขอมลการบรหารจดการความเสยงได

• มการนาบทเรยนการแกไข/มาตรการปองกนจากหนวยงานภายนอก มาพฒนาปรบปรงหนวยงาน/องคกร

• ใหบคลากรสามารถสะทอนภาพการบรหารจดการความเสยงได เชนการตอบสนองขององคกรเมอบคลากรการรายงานความเสยงเขาสระบบแลว

หนวยงาน/ทม

• ทมงาน และหนวยงานไดรบการกระตน สงเสรมในการ

พฒนากระบวนการดแลผปวยใหเกดมาตรฐาน และความ

ปลอดภย

• มการนเทศตดตามทมหรอหนวยงานวาการแกไข/

มาตรการปองกนนาสการปฏบต และมการปฏบตอยาง

ตอเนอง

• มนใจวาขอมลตางๆทไดจากการรายงานความเสยงทง

จานวนรายงาน มาตรการในการปองกน การแกไข มการ

แจงใหทม หรอหนวยงานไดรบทราบ

วงจรของความปลอดภยวงจรของความปลอดภยการายงานความการายงานความ

เสยงเสยง

การวเคราะห การวเคราะห

ประเมนประเมน

กาหนดกาหนด

มาตรการมาตรการ

ปองกนปองกน

การนาสการวางการนาสการวาง

ระบบในหนาระบบในหนา

งานงาน

การนเทศ การนเทศ

ตดตาม ตดตาม

การประเมนผล การประเมนผล

สการพฒนาและสการพฒนาและ

ปรบปรงปรบปรง

ดงนนความปลอดภยของผปวยดงนนความปลอดภยของผปวย

นอกเหนอจากเราตองมนอกเหนอจากเราตองม

การบรหารจดการความเสยงทมประสทธภาพ และการบรหารจดการความเสยงทมประสทธภาพ และ

ประสทธผลประสทธผล

เรายงตองมการแลกเปลยนเรยนรเรายงตองมการแลกเปลยนเรยนร

ทงภายใน และภายนอกองคกรทงภายใน และภายนอกองคกร

ทสาคญเราตองใหญาต และผปวยเขามารวมดวยทสาคญเราตองใหญาต และผปวยเขามารวมดวย

เพอใหเกดความผกพน วฒนธรรม และความยงยนเพอใหเกดความผกพน วฒนธรรม และความยงยน

ของความปลอดภยในองคกรครบของความปลอดภยในองคกรครบ

ขอบพระคณทกๆทานครบขอบพระคณทกๆทานครบ

www.facebook.com/Suradet www.facebook.com/Suradet SriangkoonSriangkoonsuradetsri@gmail.comsuradetsri@gmail.com