トピック 7 品質改善の手法を用いて 医療を改善する
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トピック 7 品質改善の手法を用いて 医療を改善する. 1. 学習目標. 本トピックの目標: 品質改善の基本原理を説明する 医療の質の改善に用いられる手法及びツールを学生に紹介する. 2. 習得すべき知識. 改善の科学 チェンジコンセプト( change concept ) 改善の原理 改善における評価の役割. 3. 習得すべき構造内容. エラーの分析に安全科学の手法を活用する機会を特定できる 患者への害を減らすために利用できる一連の改善手法を理解する 特定の臨床状況で少なくとも一つは改善ツールを適用できる 何らかの改善活動に参加する(可能であれば). - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Patient Safety Curriculum Guide
トピック 7
品質改善の手法を用いて医療を改善する
トピック 7
品質改善の手法を用いて医療を改善する
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学習目標学習目標
本トピックの目標:
• 品質改善の基本原理を説明する• 医療の質の改善に用いられる手法及びツールを学生に紹介する
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習得すべき知識習得すべき知識
改善の科学 チェンジコンセプト( change concept)
改善の原理 改善における評価の役割
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習得すべき構造内容習得すべき構造内容
エラーの分析に安全科学の手法を活用する機会を特定できる
患者への害を減らすために利用できる一連の改善手法を理解する
特定の臨床状況で少なくとも一つは改善ツールを適用できる
何らかの改善活動に参加する(可能であれば)
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Source: Langley GL
改善の科学改善の科学
システムの理解( appreciation of a system)
ばらつきの理解( understanding of variation)
知識の理論( theory of knowledge)
心理学( psychology)
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チェンジコンセプトとは…チェンジコンセプトとは…
…改善につながる変更への特定のアイデアを刺激し,その利点と信頼できる科学的倫理的基盤が証明された,総合的な概念である。
Source: Nolan TW, 1996
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実行ACT
計画PLAN
達成しようとしていることは何か?
変更が改善につながったことをどうやって判断するか?
改善をもたらすためにどのような変更を加えることができるか?
試行DO
評価STUDY
改善のモデル改善のモデル
Source: Langley GL, Nolan, KM, Nolan, TW, Norman, CL & Provost, LP 1999
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品質改善モデル:PDSAサイクル品質改善モデル:PDSAサイクル
達成しようとしていることは何か? 変更が改善につながったことをどうやって判断するか?
改善をもたらすためにどのような変更を加えることができるか?
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対処ACT
計画PLAN
実行DO
評価STUDY
実行する変更を決定する
得られた情報を要約する
変更又は検証案
計画を実行に移す
PDSAサイクルPDSAサイクル
Source: Langley GL, Nolan, KM, Nolan, TW, Norman, CL & Provost, LP 1999
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研究を目的とした評価 学習及びプロセスの改善を目的とした評価
目的 新しい知識を発見すること 新しい知識を日常業務に導入すること
検証 1件の大規模な「盲検」試験
観察可能な検証を繰り返し実施
バイアス できるだけ多くのバイアスを制御する
検証ごとにバイアスを安定化する
情報 「必要に応じて」できるだけ多くの情報を集める
教訓を得て,次のサイクルを実施するのに「十分な」情報を集める
期間 結果を得るまでに長期間を要する場合もある
「はっきりした変化の小規模な検証」によって改善のペースが加速される
米国医療の質改善研究所( IHI):評価の相違点
米国医療の質改善研究所( IHI):評価の相違点
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3種類の評価3種類の評価
アウトカム評価
プロセス評価 バランシング評価
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改善手法の三つの例改善手法の三つの例
臨床実践改善法( CPI)
根本原因分析法( RCA)
失敗モード影響分析法( FMEA)
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DP A
S
3
介入フェーズ
診断フェーズ
2
1
計画フェーズ
4
5
維持・改善フェーズ
影響フェーズ
プロジェクトミッションプロジェクトチーム 概念上の
プロセスフロー顧客のグリッドデータ- 魚骨図- パレート図- ランチャート- SPCチャート
2 カ月
変更を計画小規模の検証を試行効果を評価結果に基づき実行
2 カ月
1 カ月注釈付きランチャートSPCチャート
DP
AS
DP
AS
D PASD
PA
S
継続的なモニタリング
アウトカム 将来の計画
Source: NSW Department of Health (2002). Easy Guide to Clinical Practice Improvement
(www.health.nsw.gov.au/quality/pdf/cpi_easyguide.pdf)
SPC – statistical process control
改善プロセス改善プロセス
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適切な介入を特定する診断フェーズで特定された変更を適用する1 回又は複数回の PDSAサイクルを施行する
介入フェーズ
介入に関する決定
1 回又は複数回のPDSAサイクルを施行
介入フェーズ 介入フェーズ
Source: NSW Department of Health (2002). Easy Guide to Clinical Practice Improvement(www.health.nsw.gov.au/quality/pdf/cpi_easyguide.pdf)
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NSW Department of Health (2002). Easy Guide to Clinical Practice Improvement
(www.health.nsw.gov.au/quality/pdf/cpi_easyguide.pdf)
PDSAサイクルの活用法PDSAサイクルの活用法 PDSA( plan-do-study-act)サイクルを用いて,変更に対する小規模の検証を実施する• 変更を計画する( Plan)• 小規模な検証を施行する( Do)• 効果を評価する( Study)• 学んだことを実行に移す( Act)
チームは小規模な PDSAサイクルを実施し,それらを組み合わせることで,より広い範囲に適用する
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・次のサイクルとしては,どのような変更が可能か(変更を適用,別の変更を検証,サイクルを適用)
・目的・予測
・変更を実行に移す・観察結果を記録す
る・データを記録する
・データ解析を実施する
・結果を予測と比較する
・得られた知識を要約する
・変更の計画(誰が,何を,いつ,どこで)
・データ収集の計画(誰が,何を,いつ,どこで)
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Source: NSW Department of Health (2002). Easy Guide to Clinical Practice Improvement
(www.health.nsw.gov.au/quality/pdf/cpi_easyguide.pdf)
PDSAサイクル ― 検証案が 1 例のみの場合 改善をもたら
す変更
直感,理論,アイデア
A
S D
P
AS
DP
AS
DP
A
SD
P
PDSAサイクル ― 検証案が 1例のみの場合
PDSAサイクル ― 検証案が 1例のみの場合
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PDSAサイクル ― 検証案が複数ある場合PDSAサイクル ― 検証案が複数ある場合
NSW Department of Health (2002). Easy Guide to Clinical Practice Improvement
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PDSAサイクル ― 検証案が複数ある場合
検証案 1 検証案 2 検証案 3
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1. 変更/介入による影響を評価する2. 結果を記録する 3. 介入内容を修正する4. 影響をモニタリングする
影響・適用フェーズ
変更を適用
影響の評価 • 注釈付きランチャート
• SPCチャート
• その他のグラフ
影響・適用フェーズ 影響・適用フェーズ
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いったん何らかの介入を適用したら,その介入と達成された改善を維持していく必要がある
その過程には以下が含まれる:• 既存のシステム及びプロセスの標準化
• 方針,手順,プロトコル及びガイドラインの文書化
• 変更を確実に「標準」実践に反映されるための介入の評価及び再検討
• スタッフの教育訓練
維持・改善フェーズ
改善の維持
•標準化
•文書化
•評価•訓練
維持・改善フェーズ 維持・改善フェーズ
NSW Department of Health (2002). Easy Guide to Clinical Practice Improvement
(www.health.nsw.gov.au/quality/pdf/cpi_easyguide.pdf)
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プロセスのフローチャートプロセスのフローチャート何らかの症状
病院への紹介
プライマリケア医の受診
外科医への紹介
診察・検査
病院への入院
入院受付
手術室
入院
術前クリニック
麻酔回復室
コメディカル
外科病棟
手術チーム
退院計画担当者術前病棟
疼痛管理チーム
自宅
地域医療/地域病院
退院,社会復帰
Example of a flow chart for a project titled: Accelerated Recovery Colectomy Surgery (ARCS)
North Coast Area Health ServiceNorth Coast Area Health ServiceAustraliaAustralia
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特性要因図社会的問題 スタッフの態度 合併症
手順 患者の認識 退院後の支援
入院期間の延長
手術
患者の移動
適切な栄養
絶食
入院期間患者の移動
疼痛管理
栄養
入院期間延長の可能性
自宅での支援
家族からの支援が
手順に関する理解不足
支援サービスに関する知識不足
疼痛管理 統制の所在
しばしば不十分
不良な疼痛管理
創部合併症
衰弱/栄養不良
地域医療
かかりつけ医
感染
家族
大腸ケアの看護師
Accelerated Recovery Colectomy Surgery (ARCS)North Coast Area Health Service, AustraliaNorth Coast Area Health Service, Australia
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45
34
28
18
16
8
38
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
poor patie
nt knowledge
non-standardized pain co
ntrol
imbedded s
taff attit
udes
poorly co
ordinated discharge
slow to m
obilize
undernourished patients etc
24
57
42
7667
80
100
パレート図パレート図
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患者の知識不足
標準化されていない
疼痛管理
スタッフの態度の
問題
退院時の協力体制
の不備
患者移動の遅れ
栄養不良患者への遅れ その
他
Source:Langley GJ, Nolan KM, Norman CL. Provost LP, Nolan TW. The Improvement Guide: APractical Approach to Enhancing Organizational Performance. 1996
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ランチャート ランチャート
ここで変更を適用
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改善を維持するための戦略 改善を維持するための戦略 各患者の入院期間を記録及び報告する
毎月の平均入院日数を計測及び算出する
ランチャートを毎月更新して,手術室に掲示する
隔月でチームミーティングを開き,改善と悪化について議論する
クリニカルパスを継続的に改良していく
アウトカムを地元の診療ガバナンスグループに報告する
変更を広める - すべての外科医
- 左半結腸切除術
- すべての結腸切除術
- 北海岸地域のすべての医療施設
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