บนได บนได 7 7 ขนสความขนสความปลอดภย ปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))

By Suradet Sriangkoonแปลและเรยบเรยงจาก Seven steps to patients safety,

National Patient Safety Agency ,second print April 2004

“ “ หนทางทดทสดทจะลดอบตการณหนทางทดทสดทจะลดอบตการณ//

ความความเสยงเสยง//เหตการณไมพงประสงคเหตการณไมพงประสงค

คอแกไขทระบบคอแกไขทระบบ//กระบวนการกระบวนการ

มากกวาทเราจะตาหนมากกวาทเราจะตาหน

หรอลงโทษบคลากรหรอลงโทษบคลากร ””

fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))

ความคดความคดทวา เมอทวา เมอเกดความเกดความผดพลาดขน บคลากรทกคนผดพลาดขน บคลากรทกคนมความดในตนเอง มความดในตนเอง สามารถทสามารถทจะพฒนาจะพฒนาศกยภาพและการศกยภาพและการทางานใหดขนไดทางานใหดขนได

“ “ แมวาเราจะมอบหมายใหแมวาเราจะมอบหมายใหบคลากรทางานมากขน บคลากรทางานมากขน ความผดพลาดในการความผดพลาดในการ

ทางานกลดลงทางานกลดลง ””

ความคดทวาบคลากรความคดทวาบคลากรสมควรถกลงโทษ เมอเกดสมควรถกลงโทษ เมอเกดความความผดพลาด ตองใชการผดพลาด ตองใชการควบคม และการลงโทษทางควบคม และการลงโทษทางวนยเปนเครองมอในการวนยเปนเครองมอในการจดการจดการ

“ “ ถาเราตาหนหรอลงโทษ ถาเราตาหนหรอลงโทษ เมอบคลากรทาผด ทาเมอบคลากรทาผด ทา

พลาด บคลากรจะทางานพลาด บคลากรจะทางานนอยลงนอยลง ””

สองความคด สองความคด ใหผลทแตกตางจากใหผลทแตกตางจาก……ความเสยงความเสยง

fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))

บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภยขนสความปลอดภย

แนวทางแนวทาง วธการวธการการสรางวฒนาธรรมความปลอดภย พดคย เปดใจ ยอมรบ เปดเผยความ

เสยงทเกดขน

ชนา สนบสนน สงเสรมความ

ปลอดภยในองคกร

กาหนดและถายทอดนโยบายความ

เสยง/ความปลอดภยของผปวยให

ทวถงทงองคกร

มมระบบการบรหารความเสยง/ความ

ปลอดภยทมประสทธภาพ ประสทธผล

พฒนาระบบการบรหารจดการความ

เสยงใหครบทกองคประกอบคอ คนหา

การจดทาฐานขอมล ประเมน จดการ

ประเมนผล สการปฏบตในองคกร

fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))

บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภยขนสความปลอดภยแนวทางแนวทาง วธการวธการ

สงเสรมและสนบสนนการรายงาน

ความเสยง

สรางชองทางการรายงานความเสยงท

งาย และหลากหลาย

สงเสรมการใหขอมลความเสยงกบ

ผปวย/ผใหบรการ/สาธารณะ

พฒนาการแลกเปลยน เรยนร พดคย

และรบฟงทงจากผรบบรการ และผ

ใหบรการ

สามารถแลกเปลยน เรยนรเรองความ

ปลอดภยของผปวยในองคกรได

กระตนใหบคลากรใชกระบวนการ

Root Cause analysis เพอเรยนร และ

หาวาเกดขนจากสงใด

นาแนวทางการแกไข/มาตรการ

ปองกนมาใชในการปองกนเหตการณ

ไมพงประสงค

นาบทเรยนการแกไข/พฒนาไป

ปรบปรงกระบวนการการทางาน

fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))

บนไดขนท บนไดขนท 1 1 :: การสรางวฒนธรรมความปลอดภยการสรางวฒนธรรมความปลอดภย

หลกคดสาคญ• วฒนธรรมความปลอดภยคอการทบคลากรในองคกรมการ

เฝาระวงสงทจะนาไปสความผดพลาดอยางตอเนอง และ

สามารถแลกเปลยนเรยนร เพอนาไปสการพฒนา และ

ปรบปรงในทสด

• สามารถเปดเผยขอมล และพดคยในเรองความเสยงท

เกดขนในองคกร/หนวยงานไดอยางสนทใจ เพราะสงนคอ

การประเมนอยางหนงวาวฒนธรรมความปลอดภยเกดขน

ในองคกร/บคลากร มากนอยเพยงใด

fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))

• ความเสยงทเกดขนควรมการเรยนรรวมกนของบคลากร

หนวยงานทเกยวของกบความเสยงนน รวมทงผนาและ

องคกร เพอมใหความเสยงนนเกดซาอก

• มการใชแนวทางตางๆในการสรางวฒนธรรมความ

ปลอดภยเชน Leadership walk round, การทา 12

กจกรรมทบทวนอยางตอเนอง , การสงเวรในเรองความ

เสยงทเกดขนในแตละเวร , มการใช Patient Safety

Survey มาประเมนการสรางวฒนธรรมความปลอดภยใน

องคกร และนาขอมลทไดมาพฒนาใหดยงขน

fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))

ประเดนการพฒนาในบนไดขนท 1องคกร• มการกาหนดแนวทางและนโยบายการบรหาร

จดการความเสยงรวมทงมความครอบคลมความเสยงทงของผปวย บคลากร องคกร และชมชน

• มนใจวาแนวทางและนโยบายการบรหารจดการความเสยงนนครอบคลมทงการจดการความเสยงในหนวยงาน และภาพรวมขององคกร

• มการประเมนผลการรายงานความเสยง และวฒนธรรมความปลอดภยอยางตอเนอง

fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))

หนวยงาน/ทม

• มนใจวาเมอเกดขอผดพลาดขนบคลากรในหนวยงาน

สามารถทจะพดคย และรายงานความเสยงไดอยาง

เปดเผย ไมถกตาหน และกลาวโทษ

• บคลากรมความมนใจวาความเสยงทรายงานไปนน

ไดรบแกไข เรยนร และตอบสนองอยางเหมาะสมจาก

องคกร

fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))

บนไดขนท บนไดขนท 2 2 :: ชนา สนบสนน สงเสรมความปลอดภยในองคกรชนา สนบสนน สงเสรมความปลอดภยในองคกร

หลกคดสาคญหลกคดสาคญ

• ความปลอดภยของผปวย/ผรบบรการ ควรไดรบการชนา กระตน สงเสรม โดยผบรหารสงสด และผนาทกระดบในองคกร

• บคลากรทกระดบสามารถบอกเลาไดอยางเปดเผย เมอเกดความเสยงหรอเหตการณไมพงประสงคขน

• ความปลอดภยถอวามความสาคญ และควรไดรบการกาหนดเปนเปาหมาย และพนธะกจขององคกร และนาสการปฏบตตงแตผนาจนถงผปฏบตในทกระดบ

fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))

ประเดนการพฒนาในบนไดขนท 2องคกร

• มนใจวาคณะกรรมการบรหารโรงพยาบาลไดรบร และมการ

ตอบสนองตอความปลอดภยของผปวย/ผรบบรการ

• ในระดบหนวยงาน กลมงาน ภาควชาควรมตวแทนเปนคณะ

กรรมการบรหารจดการความเสยง เพอประสานงาน ประสาน

ขอมล แลกเปลยน และเรยนร

• กาหนดใหความปลอดภยของผปวย/ผรบบรการเปนวาระการ

ประชมในคณะกรรมการบรหารโรงพยาบาล

• จดใหมการอบรมเรองความปลอดภยของผปวย/ผรบบรการ/

ความเสยง อยางสมาเสมอ และตอเนอง

fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))

หนวยงาน/ทม• มคณะกรรมการบรหารจดการความเสยง/ความปลอดภยซง

เปนตวแทนของหนวยงาน กลมงาน ภาควชา

• ใหบคลากรในองคกรเหนความสมพนธ ความสาคญ และ

ประโยชนของขอมลทไดรบจากการบรหารจดการความเสยง/

ความปลอดภย

• สงเสรมใหบคลากรในหนวยงานเหนคณคาของการบรหาร

จดการความเสยง/ความปลอดภย อกทงใหสามารถพดคยกน

ได ถาสงสยวาจะมความเสยงเกดขนในขณะปฏบตงาน

fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))

บนไดขนท บนไดขนท 3 3 มมระบบการบรหารความเสยง/ความปลอดภยทมประสทธภาพ ประสทธผล

หลกคดสาคญหลกคดสาคญ

• การบรหารจดการความเสยง/ความปลอดภยไมสามารถทาหรอเรยนรไดเพยงคนๆเดยว หรอหนวยงานเดยว แตเปนการรวมมอกนของทกคนทเกยวของ และเมอเกดความเสยงแลวควรขยายผลไปสหนวยงานตางๆทเกยวของดวย

• มการแลกเปลยน เรยนรเชอมโยงขอมลการบรหารจดการความเสยง/ความปลอดภยทงภายในองคกร และหนวยงานภายนอก

• ทมทรบผดชอบมการวางระบบ และกระบวนการการบรหารจดการความเสยง/ความปลอดภยในองคกร และมนใจวาบคลากรรบร และปฏบตตามระบบทวางไว

fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))

ประเดนการพฒนาในบนไดขนท 3องคกร

• ทบทวนการบรหารจดการความเสยง/ความปลอดภยทงทางคลนก

และกายภาพ วามความครอบคลมทงผรบบรการ ผใหบรการ ขอ

รองเรยน กระบวนการการดแลผปวย การเงน การคลง สงแวดลอม

ระบบยา IC อาชวอนามย และอนๆ

• กาหนดตวชวดใหสอดคลองกบเปาหมายทกาหนดไว มการตดตาม

และประเมนผลอยางตอเนอง

• กาหนดมาตรการการปองกนลวงหนาในความเสยงทรนแรง และไม

ตองการใหเกดขนในองคกร และนาขอมลความเสยงจากหนวยงาน

ภายนอก มากาหนดมาตรการในการปองกนลวงหนา และพฒนาใน

การดแลผปวยใหเกดความปลอดภยในองคกร

fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))

หนวยงาน/ทม• มการวางระบบการบรหารจดการความเสยง/ความปลอกภยใน

หนวยงานและทม

• มการขยายผลความเสยงทสาคญเฉพาะรายในหนวยงาน สการพฒนา

CPG ในการดแลผปวยในภาพรวมในองคกร

• มการประเมนความรนแรง และจดลาดบความสาคญของความเสยงท

เกดขน และมการตอบสนองอยางเหมาะสมเพอแกไข และกาหนด

มาตรการปองกน

• มการประเมนระบบการบรหารจดการความเสยง/ความปลอดภยใน

หนวยงาน ทงกระบวนการและการรายงาน

fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))

หลกคดสาคญหลกคดสาคญ

• มนใจไดวาการรายงานคอโอกาสในการพฒนาคณภาพ และความปลอดภย มใชการจบผด กลาวโทษ

• มแนวทางการคนหาความเสยงทหลากหลาย เชน การเดน Round, Trigger tool เปนตน มากกวาอาศยการรายงานความเสยงอยางเดยว

• ขนตอน/วธการการรายงานความเสยงสามารถเขาถงไดงาย ไมยงยาก และมชองทางในการรายงานทหลากหลาย

• สามารถรายงานความเสยงไดอยางเปดเผย เปดใจ และยอมรบ

บนไดขนท บนไดขนท 4 4 : : สงเสรมการรายงานความเสยงสงเสรมการรายงานความเสยง

fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))

ประเดนการพฒนาในบนไดขนท 4

องคกร• วางระบบการรายงานความเสยงทงในเรองเอกสาร

ขนตอน วธการรายงาน รวมทงใหนยาม และ

ความหมายของความเสยงทตองรายงานใหกบ

บคลากรในองคกรทราบ และกาหนดนโยบายวา “

การรายงานความเสยงมใชการจบผดกลาวโทษ แต

เปนการนามาพฒนา ”

fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))

หนวยงาน/ทม

• สงเสรม และกระตนใหบคลากรในหนางานรายงาน

ความเสยงทงทเกดขนแลว และยงไมเกด เพอนาส

การกาหนดมาตรการปองกน และการเรยนร

• นานโยบาย “ การรายงานความเสยงมใชการจบผด

กลาวโทษ แตเปนการนามาพฒนา ” มาปฎบตใหเปน

รปธรรม

fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))

หลกคดสาคญหลกคดสาคญ

• ผปวยคอผทรดทสดของการเจบปวยทเกดขน ขอมลท

ไดรบจากผปวยจงเปนขอมลทสามารถนามาปองกน/

แกปญหาความเสยงทเกดขนได ดงนนควรรบฟงผปวย

• ผปวยควรมสวนรวมในกระบวนการการดแลและรกษา

ทงในเรองการวนจฉย การรกษา การพดคยในเรอง

ความเสยงทอาจเกดขน การวางแผนการจาหนาย การ

ดแลตอเนองทบาน เปนตน

บนไดขนท บนไดขนท 5 5 สงเสรมการใหขอมลความเสยงกบผปวยสงเสรมการใหขอมลความเสยงกบผปวย//ผใหบรการผใหบรการ//สาธารณะสาธารณะ

fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))

• ควรมการพดคย แลกเปลยนเมอมแนวโนมวาจะเกด

ปญหา หรอความเสยงขนขณะรกษาอยในโรงพยาบาล

อยางทนทวงทและเปดเผย ซงจะชวยผปวยไดดกวาการท

จะแกไขเมอเกดเหตการณไมพงประสงคเกดขนกบผปวย

แลว

• มการนาขอมล Patient Experience (ประสบการณของ

ผปวย ) ทงในโรงพยาบาล และชมชนทองคกรตงอย มา

เรยนร และมาพฒนาปรบปรงคณภาพ และความปลอดภย

ใหดขน

fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))

ประเดนการพฒนาในบนไดขนท 5

องคกร• กาหนดนโยบายใหมการพดคยกบผปวย/ครอบครวผปวย

เมอมความเสยงเกดขน

• มนใจไดวาเมอมความผดพลาด และเกดอนตรายกบผปวย

ครอบครว และตวผปวยจะไดรบขอมลจากสงทเกดขน

• อบรม สงเสรม กระตนบคลากร ใหเหนความสาคญของการ

แลกเปลยนขอมลกบผปวยและครอบครวในดานตางๆ

fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))

หนวยงาน/ทม• มนใจวาบคลกรจะปฏบตตามนโยบายทวางไว เมอมเหตการณทจะ

นาไปสขอผดพลาด จะมการการพดคยทาความเขาใจกบผปวยและ

ญาต

• ใหความสาคญกบการพดคยกบผปวยและญาต เมอเกดเหตการณไม

พงประสงค โดยใหขอมลทถกตอง ชดเจน ทนเวลา

• มนใจวาเมอเกดเหตการณไมพงประสงคขน ผปวยและญาตจะไดรบ

การขอโทษ ดวยทาททสภาพ และเหนใจในสงทเกดขน

• มการนาขอมลการแลกเปลยนขอมลกบผปวยและครอบครวในดาน

ตางๆ เชน ขอรองเรยน ,ขอมลความพงพอใจ , Patient Experience

(ประสบการณของผปวย ) , มาเรยนร และพฒนาอยางตอเนอง

fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))

หลกคดสาคญหลกคดสาคญ• เมอมเหตการณไมพงประสงคเกดขนจะไมถามวา ใครเปนคนทา

แตพดวาเรารวมดวยชวยกนแกไขกนอยางไร

• ชวยกนคดวาความเสยงใดทไมตองการใหเกดขนในองคกร

นามาวเคราะห และกาหนดมาตรการการปองกนลวงหนา

• ใหความร ความเขาใจกบบคลากรในองคกรใหทราบวาอะไรคอ

ความเสยง/เหตการณทตองรายงาน รายงานเมอใด มขอมล

อะไรบาง ประเมนความรนแรง และจดการอยางไร

บนไดขนท บนไดขนท 6 6 สามารถแลกเปลยน เรยนรเรองความปลอดภยของผปวยในองคกรไดสามารถแลกเปลยน เรยนรเรองความปลอดภยของผปวยในองคกรได

fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))

ประเดนการพฒนาในบนไดขนท 6องคกร• มนใจวาบคลากรมความร ความเขาใจ และเหนความสาคญในการ

คนหา/รายงานความเสยงทเกดขน รวมทงความเสยงทมโอกาสทจะ

ถกปกปด หรอไมไดรายงาน

• มการกาหนดแนวทาง วธการ และเกณฑในการทา Root Cause

Analysis และครอบคลมถงเหตการณไมพงประสงคททาใหเกด

อนตรายหรอเสยชวต

• สงเสรมการใชแนวคด FMEA ( Failure Mode Effect analysis )

แนวคดการกาหนดมาตรการปองกนลวงหนาของความเสยงทไมเคย

เกดขน

fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))

หนวยงาน/ทม• มการแลกเปลยน เรยนรความเสยง/เหตการณไมพง

ประสงคทไดผานการวเคราะห ทา RCA และกาหนด

มาตรการในการปองกน ในทมหรอหนวยงาน

• มการกาหนดมาตรการในการปองกนลวงหนา ( FMEA )

ของความเสยง/เหตการณไมพงประสงคจากกระบวนการ

ทางาน หรอเหตการณความเสยงทไมตองการใหเกดขน

เพอปองกนไมใหเกดความเสยง และแจงใหผปฏบตทราบ

ทวกน

fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))

หลกคดสาคญหลกคดสาคญ

• สรางการเรยนรวา เมอกาหนดมาตรการในการปองกนจาก

เหตการณไมพงประสงคทเกดขน และยงไมเคยเกดขน ตอง

นามาสการเปลยนแปลงขนตอน วธการการทางานในงาน

ประจาทเกยวของ และมการปฏบตอยางตอเนอง

• มการแลกเปลยนเรยนร Best Practice ของมาตรการใน

การปองกนทด มประสทธภาพกบหนวยงานอน องคกรอน

หรอหนวยงานภายนอก

บนไดขนท บนไดขนท 7 7 นาแนวทางการแกไขนาแนวทางการแกไข//มาตรการปองกนมาใชในการปองกนเหตการณไมพงประสงคมาตรการปองกนมาใชในการปองกนเหตการณไมพงประสงค

fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))

• แนวทางแกไข/มาตรการในการปองกนกอนทจะ

นามาใชในองคกร ควรมการประเมนประสทธผล

ประสทธภาพ เพอใหบคลากรสามารถนาไปปฏบต

ไดจรง มคณคา และสามารถปองกนไมใหเกดความ

เสยง/เหตการณไมพงประสงคซาขนอก

fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))

ประเดนการพฒนาในบนไดขนท 7องคกร• มการใชขอมลจากการบรหารจดการความเสยงมาใชในการพฒนา

องคกร รวมทงการปรบเปลยนกระบวนการทางาน สรางการเรยนรใหกบบคลากร และทบทวนกระบวนการการดแลผปวย

• นาขอมลความเสยงมาใชกาหนดแผนในการพฒนาองคกร

• สามารถวดผลการเปลยนแปลงจากการใชขอมลการบรหารจดการความเสยงได เชน การใชตวชวด , Patient safety Survey

• มการนาบทเรยนการแกไข/มาตรการปองกนจากหนวยงานภายนอก มาพฒนาปรบปรงหนวยงาน/องคกร

• ใหบคลากรสามารถสะทอนภาพการบรหารจดการความเสยงได เชนการตอบสนองขององคกรเมอบคลากรการรายงานความเสยงเขาสระบบแลว

fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))

หนวยงาน/ทม

• ทมงาน และหนวยงานไดรบการกระตน สงเสรมในการ

พฒนากระบวนการดแลผปวยใหเกดมาตรฐาน และความ

ปลอดภย

• มการนเทศตดตามทมหรอหนวยงานวาการแกไข/

มาตรการปองกนนาสการปฏบต และมการปฏบตอยาง

ตอเนอง

• มนใจวาขอมลตางๆทไดจากการรายงานความเสยงทง

จานวนรายงาน มาตรการในการปองกน การแกไข มการ

แจงใหทม หรอหนวยงานไดรบทราบ เพอปรบปรงตอไป

fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))

วงจรของความปลอดภยวงจรของความปลอดภยการายงานความการายงานความ

เสยงเสยง

การวเคราะห การวเคราะห

ประเมนประเมน

กาหนดกาหนด

มาตรการมาตรการ

ปองกนปองกน

การนาสการวางการนาสการวาง

ระบบในหนาระบบในหนา

งานงาน

การนเทศ การนเทศ

ตดตาม ตดตาม

การประเมนผล การประเมนผล

สการพฒนาและสการพฒนาและ

ปรบปรงปรบปรง

fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))

ดงนนความปลอดภยของผปวยดงนนความปลอดภยของผปวย

นอกเหนอจากเราตองมนอกเหนอจากเราตองม

การบรหารจดการความเสยงทมประสทธภาพ และการบรหารจดการความเสยงทมประสทธภาพ และ

ประสทธผลประสทธผล

เรายงตองมการแลกเปลยนเรยนรเรายงตองมการแลกเปลยนเรยนร

ทงภายใน และภายนอกองคกรทงภายใน และภายนอกองคกร

ทสาคญเราตองใหญาต และผปวยเขามารวมดวยทสาคญเราตองใหญาต และผปวยเขามารวมดวย

เพอใหเกดความผกพน วฒนธรรม และความยงยนเพอใหเกดความผกพน วฒนธรรม และความยงยน

ของความปลอดภยในองคกรครบของความปลอดภยในองคกรครบ

fb : Suradet Sriangkoon บนได บนได 7 7 ขนสความปลอดภย ขนสความปลอดภย ( Version ( Version 2 2 ))