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LITIASI ED INFEZIONI DELLE VIE LITIASI ED INFEZIONI DELLE VIE BILARIBILARI
www.fisiokinesiterapia.biz
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Composizione della bileComposizione della bile
Acqua 85-95%ColesteroloAcidi biliari (90%lecitina, lisolecitina)
fosfolipidi
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INCIDENZAINCIDENZAValutazione su casistica autoptica soggetti > Valutazione su casistica autoptica soggetti >
40 anni 40 anni
20% delle femmine e 8% dei maschi. L’incidenza aumenta con l’età
Significate differenze etniche:Indiani Pima: >70% tra 25 e 34 anniAfrica: < 5%
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Fattori di RischioFattori di RischioSesso femminileGravidanzaObesità
Iperlipidemie (basso HDL, alti trigliceridi)DiabeteFibrosi cisticaCirrosiMalattie o resezioni ilealiNPT
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PerchPerchéé pipiùù frequenti nelle donnefrequenti nelle donne
1) gli estrogeni diminuiscono la sintesi e secrezione degli ac. biliari
2) In gravidanza: ridotta motilità della colecisti3) Assunzione di contraccettivi orali o di terapia
sostitutiva post-menopausale
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Cause di calcolosi nei bambiniCause di calcolosi nei bambini
EmolisiAnomalie congeniteMalattie ilealiIntestino cortoNPT
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Composizione dei calcoli
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Evoluzione della calcolosi
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Carcinoma della colecistiCarcinoma della colecisti
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RX diretto dellRX diretto dell’’addomeaddome
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Colecistite acutaColecistite acuta
Dotto cistico ostruito da calcolo nel 96% dei casiQuadro clinico molto variabile. In genere dolore in ipocondrio dx/epigastrio e febbre Diagnosi:
- ecografia: nel quadro tipico, ispessimento della parete colecistica e presenza di calcoli
- leucocitosi
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Colecistite acutaColecistite acutaPatogenesi Patogenesi -- 11
>90% complicanza della colelitiasi: ostruzioneincompleta del dotto cistico →– ischemia e poi necrosi di mucosa e parete colecistica
secondaria a distensione– irritazione chimica della mucosa
<10% forme alitiasiche: ostruzione incompleta del dotto cistico da– “fango” o “sabbia” biliare– anomalie vascolari di parete– neoplasie
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Colecistite acutaColecistite acutaPatogenesi Patogenesi -- 22
Ostruzione incompleta del dotto cistico↓
Colonizzazione batterica per via ascendentedall’intestino
Malattia tipica dell’età adulta e del sesso femminile!
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Colecistite acutaColecistite acutaQuadro clinicoQuadro clinico
Esordio brusco: colica biliare che non recede con antispastici né tanto meno spontaneamenteNausea, vomitoDolore ingravescente all’ipocondrio destro irradiato a scapola e/o ascella destra, febbre, poi ittero →triade di CharcotEsame obiettivo: dolorabilità in ipocondrio destro, segno di Murphy positivo
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Colecistite acutaColecistite acutaEvoluzioneEvoluzione
Risoluzione spontanea: >80%– Ricorrenze nel 30% nei primi mesi dall’episodio
Complicanze (15-20%)– Idrope– Empiema– Gangrena– Peritonite saccata (perforazione localizzata) o diffusa– Ascessi epatici, pericolecistici, intraperitoneali– Fistolizzazione in duodeno (o flessura colica destra,
stomaco, digiuno, parete addominale, pelvi renale)
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IdropeIdrope della colecistidella colecisti
Conseguenza della persistente ostruzione del dotto cistico → progressiva distensione della colecistiSpesso asintomaticaTalvolta dolore all’ipocondrio destroIndicazione alla colecistectomia x predisposizione a– empiema– perforazione– gangrena
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EmpiemaEmpiema della colecistidella colecisti
Conseguenza di– persistente ostruzione del dotto cistico– moltiplicazione batterica nella bile
Clinica– Febbre elevata– Dolore intenso all’ipocondrio destro– Marcata leucocitosi neutrofila– Importante rischio di perforazione e sepsi
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Gangrena della colecistiGangrena della colecisti
Conseguenza dell’ischemia di pareteDiabete mellito = fattore di rischioForte tendenza alla perforazioneClinica
1. Improvviso e transitorio miglioramento della sintomatologia dolorosa (per decompressione)
2. Segni di peritonite
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Colecistite enfisematosaColecistite enfisematosa
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Colecistite acutaColecistite acutaDiagnosi Diagnosi -- 11
AnamnesiEsame obiettivoEsami di laboratorio– ↑ VES– Moderata leucocitosi neutrofila– Modesto ↑ indici di citolisi (transaminasi, LDH) e
colestasi (ALP, γGT, bilirubinemia diretta)
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Colecistite acutaColecistite acutaDiagnosi Diagnosi -- 22
Rx addome– Calcoli radiopachi (<15%)– Sollevamento dell’emidiaframma destro
Ecografia e/o TC addome– Presenza di calcoli nella colecisti– Ispessimento della parete colecistica– Dilatazione del lume colecistico– Raccolta pericolecistica
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Colecistite acutaColecistite acuta
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Colecistite acutaColecistite acuta
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Ascesso epatico da colecistiteAscesso epatico da colecistite
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Colecistite acutaColecistite acutaDiagnosi differenzialeDiagnosi differenziale
Ulcera peptica perforataPancreatite acutaAppendicite retrocecaleCarcinoma o diverticolo della flessura colica destra perforatiOstruzione intestinaleAscesso epaticoPleuropolmonite basale destra
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Colecistite acutaColecistite acutaTerapiaTerapia
Digiuno(idratazione periferica)AntibioticiDelayed surgery
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Calcolosi del coledocoCalcolosi del coledocoClinicaClinica
Asintomatica(rilievo radiologico occasionale o durante colecistectomia)
Colangite acuta
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Calcolosi del coledocoCalcolosi del coledocoScelta terapeuticaScelta terapeutica
Situazione clinica: urgenza o elezioneEtà e condizioni del pazienteDisponibilità di strumentazioni ed operatori specializzati
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Calcolosi del coledocoCalcolosi del coledocoOpzioni terapeuticheOpzioni terapeutiche
Colecistecomia laparoscopica + ERCP (prima o dopo)Colecistectomia ed asportazione chirurgica dei calcoli (papillotomia o coledocotomia)Colecistecomia e posizionamento di tubo a T
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PTEPTE
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Altre complicanzeAltre complicanze
Fistola biliareIleo biliareEmobiliaPeritonite biliarePancreatite acuta
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Fistola biliareFistola biliareEsternacause : iatrogena (più frequente)
da calcoloterapia: posizionamento di stent biliare
Internacausa: -80% da colecistite litiasica
- iatrogena- raro: perforazione ulcera duodenale,
fistole in IBD
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Fistole biliariFistole biliari
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Ileo biliareIleo biliare
- Calcolo>2.5 cm - Sede: ileo, giunzione duodeno-digiunale,
piloro, colon- Responsabile di ¼ dei casi di occlusione
degli anziani > 65 aa. (ernie escluse)
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Ileo biliareIleo biliare
Gallstone ileus. (a) Image from a small-bowel follow-through study shows a dilated smallintestine and at least two intraluminal filling defects (arrows). Also, contrast material opacifies a communication with the biliary tree (arrowhead). (b) CT scan shows air in the biliary tree (arrow) as a result of the choloenteric fistula. (Reprinted, with permission, fromreference 14.)
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Colangite acutaColangite acuta
Clinica : ittero, dolore, febbreEs. laboratorio: leucocitosi,
↑ indici di colestasi.Es. strumentali:- ecografia - colangiografia endoscopica- (colangio RMN)
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Colangite acutaColangite acutaPatogenesi Patogenesi -- 11
Ostruzione incompleta delle vie biliari extraepatiche– Calcolosi del coledoco (80%)– Calcolosi del dotto epatico comune– Stenosi benigne (chirurgia biliare, pancreatite cronica,
colangite sclerosante primitiva, trapianto di fegato ortotopico, colangiopatia AIDS-correlata)
– Stenosi maligne (pancreas, colecisti/dotti biliari, ampolla di Vater, duodeno)
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Colangite acutaColangite acutaPatogenesi Patogenesi -- 22
Interventi endoscopici– ERCP– Colangiografia transepatica percutanea– Stent biliare
Parassitosi (distomatosi epatica)– Fasciola hepatica– Clonorchis sinensis– Opistorchis viverrini
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Colangite acutaColangite acutaQuadro clinicoQuadro clinico
Esordio graduale: febbre con o senza brivido, segue:Triade di CharcotForme gravi (colangite suppurativa ostruttiva acuta)– Shock– Alterazione del sensorio
Esame obiettivo– Dolorabilità in ipocondrio destro– Segno di Murphy positivo
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Colangite acutaColangite acutaComplicanzeComplicanze
Batteriemia (50%) – sepsi – shock setticoAscesso epatico (anche multipli!)Peritonite biliare da perforazionePancreatite acuta
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Colangite acutaColangite acutaDiagnosi Diagnosi -- 11
Anamnesi, esame obiettivoEsami di laboratorio– ↑ VES– Marcata leucocitosi neutrofila– Modesto ↑ indici di citolisi (transaminasi, LDH)– Spiccato ↑ indici di colestasi (ALP, γGT, bilirubinemia
diretta)– ↑ amilasi (fino a 1/3 dei pazienti)
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Colangite acutaColangite acutaDiagnosi Diagnosi -- 22
Ecografia addominale– Presenza di calcoli nella colecisti– Dilatazione delle vie biliari
TC addome– ↑ efficacia nel dimostrare causa e livello di ostruzione
Colangio-RMN– Presenza di calcoli nelle vie biliari
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Colangite acutaColangite acutaDiagnosi differenzialeDiagnosi differenziale
Le stesse della colecistite acutaColecistite acuta e sue complicanze
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Colangite acutaColangite acutaPrognosi Prognosi -- 11
Letalità altamente variabile per– agente causale– tempestività del trattamento– drenaggio endoscopico (5-10%) versus chirurgico (20-
30%)Fattori prognostici negativi– Età anziana– Sesso femminile →Bornman et al, J Hepatobiliary
Pancreat Surg 2003, 10: 406-14
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Colangite acutaColangite acutaPrognosi Prognosi -- 22
– Insufficienza renale acuta– Cirrosi epatica ed altre patologie mediche preesistenti– Presenza di ascesso epatico– Ostruzione biliare neoplastica– pH <7,4– Bilirubinemia >90 µ/mol per l– Albuminemia <30 g/l– Piastrine <150.000 Bornman et al, J Hepatobiliary
Pancreat Surg 2003, 10: 406-14
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Diagnosi Diagnosi eziologicaeziologicadd’’infezione biliareinfezione biliare
Difficoltà oggettiva di campionare bile (e/o parete colecistica) per esame colturale (positivo nel 43%)Basso tasso di positività delle emocolture (20-30%)
↓Terapia antibiotica spesso empirica
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Infezioni biliariInfezioni biliariEziologiaEziologia
Polimicrobica nel 30-80% dei casiEnterobacteriaceae = prima causaCocchi gram+ (entero-, stafilo-cocchi) = altra causaP.aeruginosa, anaerobi (Bacteroides, Clostridia), miceti (Candida) più spesso in:– storia di interventi biliari (anastomosi bilio-intestinale)– infezione grave o cronica– età anziana
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Colorazione di Colorazione di GramGram
1. Colorazione con violetto di genziana per 2-3’2. Allontanamento del colorante3. Mordenzatura con liquido di Lugol per 1’4. Decolorazione con acetone per 1-2’5. Colorazione di contrasto con fucsina per 1-2’Risultato: batteri Gram+ in viola, batteri gram- in rossoMotivo: diversa permeabilità degli involucri cellulari
(maggiore nei Gram-, minore nei Gram+)
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Cocchi gramCocchi gram--positivi aerobipositivi aerobi
Stafilococchi– coagulasi-positivi (S.aureus)– coagulasi-negativi (tutti gli altri)
Streptococchi– Streptococchi propriamente detti (α-, ß- e non-emolitici)– Pneumococco
Enterococchi– E.faecalis, E.faecium ed altri
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Bacilli Bacilli gramgram--negativinegativi aerobiaerobiHaemophilusEnterobacteriaceaeVibrioAcinetobacterPseudomonadaceaeBrucellaeLegionellaeCampylobacter
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Batteri anaerobiBatteri anaerobi
Cocchi gram-positivi– Peptococchi– Peptostreptococchi
Cocchi gram-negativi– Veillonellae
Bacilli gram-positivi– Clostridia– Eubacteria
Bacilli gram-negativi– Bacteroides– Fusobacterium– Prevotella– Porphyromonas
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Eziologia (%) delle infezioni biliariEziologia (%) delle infezioni biliari
27
1717
88
77 4 3 2
E.coliKlebsiella sp.EnterococchiEnterobacter sp.StreptococchiPseudomonas sp.Altri gram-Candida sp.AnaerobiStafilococchi
Leung et al, Gastrointest Endosc 1994, 40: 716-21
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Terapia Terapia antibioticaantibiotica delledelleinfezioni biliari infezioni biliari -- RazionaleRazionale
Adeguata attività antimicrobica– bacilli gram-negativi– cocchi gram-positivi– anaerobi
Adeguate concentrazioni– torrente circolatorio– parete colecistica– bile– cavità peritoneale– fegato– (ferita chirurgica)
![Page 62: · a scapola e/o ascella destra, febbre, poi ittero → ... 8 8 7 7 4 3 2 E.coli Klebsiella sp. Enterococchi Enterobacter sp. Streptococchi Pseudomonas sp. Altri gram-Candida sp](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013007/5c6581ac09d3f2966e8ced12/html5/thumbnails/62.jpg)
Terapia Terapia antibioticaantibiotica delledelleinfezioni biliari infezioni biliari -- ProblemiProblemi
Ridotta escrezione degli antibiotici nella bile per ostruzione biliare → decompressione precoceFattori di ridotta risposta alla terapia antibiotica– Compromissione della funzionalità epatica (cirrosi,
immunodepressione da trapianto epatico)– Ittero di notevole intensità (alterata funzionalità delle
cellule di Kupffer)
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Terapia Terapia antibioticaantibiotica delledelleinfezioni biliari infezioni biliari -- 11
MONOTERAPIA1.Penicilline protette
Ampicillina/sulbactam, piperacillina/tazobactam, ticarcillina/clavulanato
2.CefalosporineCefotetan, cefoxitin
3.CarbapenemiciErtapenem, imipenem, meropenem
ASSOCIAZIONE1. Aminoglucoside +
antianaerobio2. Cefalosporina di III
(cefotaxime, ceftazidime, ceftriaxone) o IV (cefepime) generazione + metronidazolo
3. Fluorochinolone (ciprofloxa-cina) + metronidazolo
4. Aztreonam + clindamicina
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Terapia Terapia antibioticaantibiotica delledelleinfezioni biliari infezioni biliari -- 22
Associare alla penicillina protetta od alla cefalosporina un aminoglucoside per rischio sostanziale di bacillo gram-negativo multiresistente(P.aeruginosa, Enterobacter sp.):
– precedente procedura endoscopica sull’albero biliare– recente terapia antibiotica ad ampio spettro
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Infezioni biliariInfezioni biliariDurata della terapia Durata della terapia antibioticaantibiotica
Non standardizzataFino a risoluzione di:– sintomi (dolore) e segni (febbre) clinici– parametri laboratoristici (conta leucocitaria, VES,
proteina C reattiva, fibrinogenemia)In genere 7-10 giorni
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Infezioni biliariInfezioni biliariIndicazioni allIndicazioni all’’associazione con antifunginoassociazione con antifungino
Terapia immunodepressiva per neoplasia, trapianto o malattia infiammatoria cronica
Infezione biliare nosocomiale (post-chirurgica)
Infezione biliare ricorrente
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![Page 68: · a scapola e/o ascella destra, febbre, poi ittero → ... 8 8 7 7 4 3 2 E.coli Klebsiella sp. Enterococchi Enterobacter sp. Streptococchi Pseudomonas sp. Altri gram-Candida sp](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013007/5c6581ac09d3f2966e8ced12/html5/thumbnails/68.jpg)
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![Page 71: · a scapola e/o ascella destra, febbre, poi ittero → ... 8 8 7 7 4 3 2 E.coli Klebsiella sp. Enterococchi Enterobacter sp. Streptococchi Pseudomonas sp. Altri gram-Candida sp](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013007/5c6581ac09d3f2966e8ced12/html5/thumbnails/71.jpg)
![Page 72: · a scapola e/o ascella destra, febbre, poi ittero → ... 8 8 7 7 4 3 2 E.coli Klebsiella sp. Enterococchi Enterobacter sp. Streptococchi Pseudomonas sp. Altri gram-Candida sp](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013007/5c6581ac09d3f2966e8ced12/html5/thumbnails/72.jpg)
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![Page 74: · a scapola e/o ascella destra, febbre, poi ittero → ... 8 8 7 7 4 3 2 E.coli Klebsiella sp. Enterococchi Enterobacter sp. Streptococchi Pseudomonas sp. Altri gram-Candida sp](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013007/5c6581ac09d3f2966e8ced12/html5/thumbnails/74.jpg)