JNC VII Sistola mmHg Dijastola mmHg

Normalno 100

1. Klasifikacija na spored visinata na :

Klasifikacija na krvniot pritisok spored visinata

KATEGORIJA SKP (mmHg) DKP (mmHg)

Optimalen

Normalen

Visok normalen

1 stepen lesna HTA

2 stepen sredna HTA

3 stepen te{ka HTA

Izolirana sistolna hipertenzija

140

Spored pri~inata na nastanuvawe na arteriskata hipertenzija

razlikuvame dve formi:

A) ESENCIJALNATA ARTERISKA HIPERTENZIJA koja e naj~esta (okolu 95% slu~ai

otpa|aat na ovaa forma) e multifaktorielno zaboluvawe aktivirano od razni

vlijanija od okolinata vo interreakcija so edna se u{te nedefinirana genetska

predispozicija.

B) SEKUNDARNATA HIPERTENZIJA se srekava kaj mal broj pacienti, no taa ne smee da

se ignorira poradi toa {to korekcijata na pri~inata mo`e da dovede do

izlekuvawe na hipertenzijata.

bubre`nata hipertenzija (renoparenhimna koja se dol`i na bubre`no zaboluvawe ili renovaskularna koja e rezultat na stenoza na renalnata arterija ili nejzina granka)

endokrinata hipertenzija (feohromocitom, primaren mineralokortikoidizam, hipo

ili hipertireoidizam)

kardiovaskularnata hipertenzija (coarctatio aortae, hiperkineti~en sindropm,

aortna insificiencija, te{ka bradikardija)

hipertenzija inducirana so lekovi, hipertenzija za vreme na bremenost,

hipertenzija pri nevrolo{ki zaboluvawa.

ANAMNEZA

1. Vremetraewe i nivo na poka~en krven pritisok

2. Anamneza za KVB, CVB, renalni bolesti ili {e}erna bolest

3. Efikasnost i nesakani efekti na prethodna antihipertenzivna terapija

4. Primawe na lekovi koi go poka~uvaat krvniot pritisok,

5. Familijarna anamneza za hipertenzija, KVB, CVB dijabet ili dislipidemija

6. Naviki (modificira~ki faktori): pu{ewe, vnes na sol, telesna te`ina, vnes na masti,

kofein, vnes na alkohol, fizi~ka aktivnost, emocionalen stres

7. Naso~ena anamneza za detektirawe na simptomi i znaci na target organ o{tetuvawe

i/ili sekundarna hipertenzija

FIZIKALEN PREGLED

1. Dve ili pove}e merewa na TA( najmalku na 2 minuti) kaj le`e~ki/sede~ki i stoe~ki

pacient

2. Potvrda na krvniot pritisok na kontralateralna-ta raka

3. Telesna te`ina i visina: indeks na telesna masa BMI= telesna te`ina (kgr) podelena so kvadratot na telesnata viso~ina (m)

4. Pregled na o~no dno za detekcija na hipertenzivna retinopatija

5. Pregled na vrat ({um na karotidi, nabreknati veni, palpabilna {titna `lezda)

6. Pregled na srce (lateralizirawe na srcev vrv, ritam, frekvencija, tonovi, {umovi)

7. Pregled na abdomen ({umovi, zgolemeni bubrezi, aortni pulsacii)

8. Pregled na ekstremiteti (otoci, arteriski pulsacii)

9. Nerolo{ki pregled

OSNOVNI ISLEDUVAWA

1. Pregled na krv: hemoglobin, hematokrit, kalium i kalcium, kreatinin,

glikemija, lipiden status (LDL, HDL, Tg), albumin (urina) / kreatinin

2. Pregled na urina

3. Elektrokardiogram

DOPOLNITELNI ISLEDUVAWA

1. Dopolnitelni laboratoriski isleduvawa krvni analizi ( plazma reninska

aktivnost, aldosteron), analizi vo urina (metanefrini,kortizol)

2. Ehokardiografija

3. Vaskularen ultrazvuk

4. Renalna ultrasonografija

Dopolnitelnite isleduvawa se indicirani kaj pacientite kaj koi postoi

somnenie za sekundarna hipertenzija i/ili znaci za target organ

o{tetuvawe,kako , kako i za da se obezbedat bazalni vrednosti za

procenka na biohemiskite efekti od terapijata.

3. ELEKTROKARDIOGRAM

*DASH- dietary aproach to stop hypertension

Ca++ antagonisti

Alfa-1 blokatori

Lek na izbor

Dr. Rx Rational

ganglionski

blokatori

- agonisti

vazodilatatori

FARMAKOTERAPIJA NA HIPERTENZIJA

Lekovi za terapija na

hipertenzija

FARMAKOTERAPIJA NA HIPERTENZIJA

Sistola

mmHg

Diastola

mmHg

Promena

`ivoten stil

Terapija

Normaln 100 Da

kombinacija

na dva leka

(tiazid)

Nepravilno merewe

Neispravna oprema za merewe na krven pritisok

Volumno optovaruvawe i psevdotolerancija

- sol vo ishrana

- HBI

- neadekvatna diureti~na terapija

Nezemawe na terapija

Nedovolna terapija

Neopravdana kombinacija

Nesteroidna antiinflamatorna terapija ( Cox1 i 2 inhibitori) Kokain, amfetamin

Kontraceptivi

Eritropioetin

Gojnost

Golemi koli~ini na alkohol

Golemi koli~ini na grejpfrut (crven)

AKUTNA DISEKCIJA NA AORTA

nenadejna pojava na prekin na kontinuitetot na intimata

na aortata

RUPTURA NA AORTA

nenadejna pojava na celosen prekin na kontinuitetot na

yidot na aortata

ANEVRIZMA NA AORTA

zna~ajna dilatacija - zgolemuvawe na lumenot na aortata 10/23/2012

[TO E AORTNA DISEKCIJA?

@ivoto-zagrozuva~ka sostojba kako posledica na prekin

na kontinuitetot na intimata na aortata, penetrirawe na krvta vo

yidot na aortata prosledeno so delewe na aortniot yid vo dva sloja,

ispolnuvawe so krv i formirawe na la` en lumen.

TARGET POPULACIJA: ma` i na vozrast 40-70 godini

PATOFIZIOLO[KI ODLIKI

Formirawe na dvoen lumen. Nadvore{niot e ispolnet so hematom, odnosno krv so spor protok nare~en la` en lumen, naj~esto so polne~ki otvor na

nivo na ascendentnata aorta.

Postoewe na nekolku granki na re-entry na nivo na abdominalnata aorta (ne zadol` itelno).

Zasegawe na grankite na aortata (carotid arteries, subclavian arteries), nezadol` itelno.

Insuficiencija na aortnata valvula e voobi~aena posledica na zasegawe na ascendentnata aorta, ponekoga{ prisutna i pri retrogradna ekstenzija na

disekcija na descendentnata aorta.

10/23/2012

KOI SE PRI^INITELI-PRECIPITIRA^KI FAKTORI?

Stanford

Tip A - proksimalna (zasegawe na

ascedentata Ao)

Tip B - distalna (zasegawe na

descedentna Ao ili transverzalna

disekcija, pri intaktna ascendentna Ao)

De Bakey

I ascedentata Ao

II ascedentata + descedentna Ao

III descedentna Ao

1 Tipi~en simptom: BOLKA (vo 90% slu~ai), a se odlikuva so: spontana pojava, retko provocirana

so napor; vedna{ ima maksimalen intenzitet; naj~esto e lokalizirana retrosternalno; iradira vo

grbot, interskapularno i distalno; migrira (tipi~no), sledej}i go anatomskiot tek na aortata.

2 NEVROLOKI SIMPTOMI se ~esti: gubitok na svest, naru{uvawe na volevite funkcii,

naru{uvawe na motornite i senzitivni funkcii, periferna paraliza, paraplegija i hemiplegija

~esto vodat kon misdijagnoza, a se posledica na disekcija na karotidnite arterii.

3 Inicijalen simptom mo`e da se dol`i na komplikacija:

-Nekoi karakteristiki na bolkata mo`e da se dol`at na: miokarden infarkt (zasegawe na

koronarnite arterii), akuten perikardit (ruptura na aortata vo perikard), ruptura na aortata

vo plevrata, asocirana lumbalna bolka (zasegawe na renalni arterii) so propratna renalna

insuficiencija pri bilateralno zasegawe, abdominalna bolka (zasegawe na stoma~nite arterii).

-Najgolem rizik od aortna disekcija e aortnata ruptura, sostojba koja vodi do momentalna smrt.

Naj~esto (70% od slu~aite) krvareweto e vo perikardot i vodi do tamponada, poretko vo

levata plevralna {uplina, medijastinumot ili peritonealnata {uplina, digestivniot trakt,

desnata pretkomora ili desnata komora.

1. ANAMNEZA I FIZIKALEN PREGLED:

Tipi~no, pojdovna osnova e gradnata bolka. Taa e osnov da se bara {um na

aortna insuficiencija (dijastolen {um na Ao valvula) pri auskultacija

na srce, hipertenzija i sinusna tahikardija.

Potoa se baraat klini~ki znaci na zasegawe na aortnite granki: mo`ni se:

redukcija ili otsustvo na periferni pulsacii (osobeno na nivo na

race), asimetrija na KP na dvete race, hipotenzija i pulsus paradoxus

(srceva tamponada), asimetrija na karotidni pulsevi i nevrolo{ki

deficiti.

2. RTG NA SRCE I BELI DROBOVI:

dava indirektni znaci koi ne se dovolni za dijagnoza na sostojbata.

3. EHOKARDIOGRAFIJA TTE i TEE - vizuelizacija na dijametarot na

ascendentna Ao, intimalen flap (mobilen membranozen flotira~ki del

na aortniot yid), aortna valvularna insuficiencija, efuzija vo perikard.

4. KOMPJUTERIZIRANA TOMOGRAFIJA ( ) i 5. MAGNETNA REZONANCA - MRI:

Ovozmo`uva neinvazivna, brza precizna lokacija na lezijata. Denes

Pretstavuvaat rutinski metodi za dijagnoza na ovaa sostojba (izborno)

5. ARTERIOGRAFIJA- kako invazivna dijagnosti~ka procedura se poretko

se izveduva. Dava to~ni podatoci za disekcijata: lokacija, anatomski tip,

vlezni orificiumi, pro{irenost kon izleznite arterii.

10/23/2012

CEL NA TRETMANOT: Povtorno vospostavuvawe na anatomskiot integritet na yidot na

aortata i zasegnatite granki

METODI NA TRETMAN:

1. Medikamentozen tretman:

Miruvawe vo edinica za intenzivna nega i tretman za

namaluvawe na krvniot pritisok do celna vrednost

INDIKACII ZA MEDIKAMENTOZEN TRETMAN NA DISEKCIJA NA AORTA - Stanford tip B nekomplicirana disekcija,

- Stabilna, izolirana disekcija na arkus.

INDIKACII ZA HIRUR[KI TRETMAN NA DISEKCIJA NA AORTA - Stanford tip A - akutna disekcija

- Stanford tip B - akutna disekcija so: kompromitirani

vitalni organi, aortna regurgitacija, retrogradno {irewe

kon ascendenta aorta, Marfan-ov sindrom, postojana bolka,

aortna ekspanzija, periaortalen i medijastinalen hematom

INDIKACII ZA STENTIRAWE /FENESTRACIJA (klasa 2 preporaki)

Indicirana e pri malperfuzionen sindrom na

visceralni organi.

PROGNOZA VO AKUTNATA FAZA Glavna pri~ina za smrt e ruptura na aortata, ~iva pojava zavisi od krvniot

protok vo la`niot lumen: pogolem protok nosi pogolem rizik odnosno,

dokolku protokot e mal i spor i se formira koagulum nosi dobra prognoza.

Tretmanot, hirur{ki i so endovaskularni protezi zna~ajano ja promeni

prognozata na ovie bolni.

DOLGORO^NA PROGNOZA Soodvetno dijagnosticirani i tretirani pacienti mo`e da o~ekuvaat relativno

normalen `ivot.

Nu`na e kontrola na krvniot pritisok so cel da se namali yidniot stres

na aortata.

Periodi~ni kontroli podrazbiraat sledewe na goleminata na zasegnatiot

del na aortata so primena na nekoja od metodite na vizuelizacija:

kontrasten CT scan - CT angiogram ili MRI so gadolinium - MR angiogram.

10/23/2012

PROGNOZA

PAB e klini~ka manifestacija na sistemskata ateroskleroza na nivo na ekstremitetite, povrzana so pove}ekraten rizik za kardiovaskularen

mobiditet i mortalitet.

ZNA^EWE: prevalenca 12% vo op{tata populacija, od koi okolu 5% se so ishemi~ni klaudikantni bolki, dodeka okolu 7% se asimptomatski.

FAKTORI NA RIZIK ZA PAB

TASC Group (Trans-Atlantic Consensu) on PAD 2007

Vozrast > 50 g, so DM i eden dododaten faktor na rizik (pu{ewe, dislipidemija, arteriska hipertenzija,

hiperhomocistinemija)

Vozrast 50 - 69 g. i istorija na pu{ewe ili DM

Vozrast 70 g. Simptomatska no`na ishemija pri napor ili bolka vo mir

Patolo{ki pulsacii na arteriite na nozete

Prisutna koronara, karotidna, ili renalna arteriska bolest, t.n. ekstrakoronarna vaskularna bolest

ANAMNEZA

T i p i~ n i i a t i p i~ n i s i m p t omi n a P AB

A s i m p tom a t s k i : bez simptomi

Kl a s i~n a s i m p t om a t olo g i j a - i n termi ten t n a k l a vd i k a c i j a

Postojana i povtorliva bolka ili te`ina na muskulite na dolnite

ekstremiteti pri~ineta so napor, koja se otstranuva so odmor

A t i p i~ n i b o l k i (DD g ) : no`en diskomfort pri napor koj ne e

postojan i ne se povlekuva so odmor, a e povtorliv i nalikuva na

klavdikacija

Kr i t i~ n a i shem i j a n a n o z e :

ishemi~na bolka vo mir, ulkus (rani~ka) ili gangrena

A k u t n a n o`n a i shem i j a : 5 P klini~ki siptomi:

Pain (bolka) Pulsacija otsutna

Pallor (crvenilo) Parestezii

Paraliza

Objektiven status na ishemi~niot ekstremitet

INSPEKCIJA: namalena telesna temperatura, bleda koloracija,

namalena kosmatost

PALPACIJA na periferni pulsacii (a.tibialis post, dorsalis pedis) i nivna procenka:

- otsuten

- oslaben

- normalen

1. Glu`dno-nadlakten indeks (ABI) Ankle-Brachial Index Ja postavuva dijagnozata za PAB so 95% senzitivnost i 99% specifi~nost gi

identifikuva pacientite so visok rizik za kardiovaskularni zbidnuvawa

ABI =

2. ABI indeks vo napor

Doka`uva dijagnoza na PAB

Procenuva funkcionalna onesposobenost

Demaskira PAB, koga ABI vo mir e ureden.

3. Eho Kolor Dopler sonografija

Dg na anatomski lokacii na lezii i stepen na stenoza na PAB

Ja sledi proodnosta na periferniot baj pas

Gi selektira kandidatite za:

Endovaskularna intervencija Hirur{ki baj pas

Pritisok na tibijalna arterija

Pritisok na brahijalna arterija

- MR angiografija

- KT angiografija

- Arteriografija po Seldinger

Za arteriografija postoi indikacija pri planirawe na revaskularzacija, ili za

dijagnosti~ki celi, vo uslovi na konfliktni ili nedijagnosti~ki rezultati od

Dopler ispituvaweto.

T ERAPIJA NA PAB - R EHABILITACIJA SO VE@BI

Programi na rehabilitacija so ve`bi se prepora~uva kako opcija na lekuvawe na

Pacienti so intermitentni klavdikacii za podbruvawe na funkcionalniot kapacitet.

Se izveduva 30 - 45 min, vo sesii najmalku tri pati vo nedela, a najmalku 12 nedeli.

T ERAPIJA NA PAB - MEDIKAMENTOZNA

1. STATINI: lekuvaweto so HMG coenzim-A reductaza inhibitor (statin)

e indicirano za site pacienti so PAB, za da se postignE namalauvawe na

LDL-holesterolot < 2,6 mmol/L.

2. ANTIHIPERTENZIVNATA TERAPIJA treba da bide dadena kaj site

pacienti s PAB za dase postigni celna vrednost od < 140/90 mmHg

(nedijabeti~ari) ili < 130/80 mm/Hg (dijabeti~ari ili individui so

hr.bubre`na bolest) so cel namaluvawe na kardiovaskularniot rizik.

3. ANTIAGREGANTNA TERAPIJA e indicirana za namaluvawe na rizikot za

KV zbodnuvawa ili smrt, odnosno progresijata na PAB

Aspirin, vo doza od 75 - 325 mg, e prepora~an kako efektivna antiagregantna terapija.

Clopidogrel (75 mg /d) se prepora~uva kako efikasna alternativa za Asipirin-ot za

namaluvawe na KV rizik vo uslovi na alergija/intolerancija kon aspirin

4. FARMAKOTERAPIJA NA ISHEMI^NI KLAVDIKACII

Cilostazol (100 mg /12 h) e indiciran kako efektivna terapija za

podobruvawe na simptomite i podobruvawe na dvi`e~kata distanca kaj

pacientite so PAB i int. klavdikacija (vo otsustvo na srceva slabost)

Naftidruforil, Pentoxifillin se upotrebuvaat za podobruvawe na

funkcionalniot i hemostaziolo{kiot status na pacieti so PAB

VAZOAKTIVNI AGENSI, koi gi prepora~uva Transatlanskiot Konsenzus

dokument i sistemski pregled za PAB:

Naftidrofuril / Pentoksifilin

PGE2 / Iloprost

Propionil L-karnitin

T ERAPIJA NA PAB - E NDOVASKULAREN TRETMAN

Endovaskularnite postapki se indicirani kaj pacienti so

funkcionalni ograni~uvawa zaradi IK, koga angiografskiot

naod sugerira benefit od istite:

a. Koga odgovorot na farmakoterapijata i/ili

rehabilitacijata so ve`bi se nesoodventi

b. Koga ima soodveten odnos rizik-benefit (pr.

fokalna aortoilija~na bolest)

Endovaskularnite intervencii se prepora~uvaat i pretpo~itaat

za TASC tip A ilija~ni i femoropoplitealni lezii.

TERAPIJA NA PAB - HIRUR[KI TRETMAN PRI HRONI^NA ISHEMIJA

Hirurgijata ne e indicirana kaj pacienti so te{ki perfuzioni deficiti na

ekstremitetot, a vo otsutsvo na simptomi.

Pacienti so zna~ajna nekroza na osnovata na stapaloto, nekorektivna fleksiona

kontraktura, pareza na ekstremitet, refraktorna ishemi~ka bolka vo mir, sepsa,

ograni~eno pre`ivuvawe zaradi komorbiditet treba za bidat soodvetno

proceneti dali da odat na primarna amputacija.

Za pacienti so kombinirana inflow i outflow bolest so HIN,

prvo se tretiraat t.n. inflow leziite.

Aorto-bifemoralen bajpas se prepora~uva kaj pacienti so

simptomatska, hemodinamski zna~ajna aorto-bi-ilija~na bolest.

DEFINICIJA: sostojba na nenadeen pad ili vlo{uvawe na

krvosnabduvaweto na ekstremitetot.

PODELBA (senzomotoren status i traewe):

`ivotosposoben `ivotozagrozen

TRETMAN;

Hirur{ka trombektomija Fogarty Intraarteriska tromboliza

Perkutana trombektomija aspiraciona/mehani~ka

Izborot na metod zavisi od vremetraeweto na ishemijata, lokacijata, tipot

i anatomijata na trombot, medicinskiot rizik na p. i, rizikot od operacija,

nativna arterii, graftovi, kontraindikaciite za tromboliza

mrtov ekstremitet

TRETMAN;

Amputacija

Morbus Buerger (Thrombangitis obliterans):

inflamatorna bolest na malite arterii i veni na

ekstremitetite kaj pacienti so idiosinkrazija kon

nikotinot

Raynaud phenomen: bolest na malite arterii koi se vo sostojba na

vazospazam zaradi ekspozicija na ladno ili emotiven

stres ili pak se vo sklop na postoe~ka sistemska

bolest (Raynaud Syndrom)

Acrocianosis: sostojba na postojano ladni i cijanoti~ni no

bezbolni prsti