急 性 腹 膜 炎Acute Peritonitis

概述

急性化脓性腹膜炎是一种常见的外科疾病，由细菌感染或化学性刺激所引起。

多继发于腹腔内脏器的炎症、穿孔、手术污染或外伤性破裂的征侯群。

发病率比较高，病情比较危急。

解剖 腹膜是一层很薄的浆膜，腹膜腔是人体最大的浆膜腔。

面积 1.7-2m2 、双向半透膜：电解质 、尿素及 小分子可透过。

腹膜分壁层和脏层，两层之间所形成的腔隙叫腹膜腔。

腹膜腔有大小两部份，大小腹腔借网膜孔相通。 男性腹腔是完全封闭的。 女性腹腔借输卵管漏斗，子宫阴道与外界相通。

解剖 平卧时小腹腔后上部及膈下位置低于大腹腔，因此腹

膜炎或手术后病人取半卧位，避免形成隔下脓肿。 腹膜的动脉：肋间动脉和腹主动脉的分支。 静脉回流：门静脉及下腔静脉。 神经支配 : 壁层腹膜：属于周围神经，对痛觉灵敏，定位较准 确，受炎症刺激后可使腹肌反射性收缩， 引起腹肌紧张。 脏层腹膜：属内脏神经，对牵引、腔内压力 、压迫、 炎症、膨胀等刺激敏感，但对疼痛定位差。 刺激心跳慢、 BP 下降 、肠麻痹。

腹膜的生理功能渗出 :– 正常 75-100ml ，润滑腹腔。– 含淋巴细胞、巨噬细胞 ( 吞噬细菌、异物 ) 。– 大量渗出可稀释毒素，又可引起水电解质平衡失调和

低蛋白血症。粘连 :– 炎性渗出液中纤维蛋白沉积在病变部位形成粘连、防

止感染扩散或修复受损组织、可形成肠梗阻。吸收 :– 渗液、血液、空气、毒素等。如膈肌腹膜和上腹部腹

膜比盆腔腹膜吸收力强。

分类与病因 分类 :–病因：细菌、化学、物理–病程：急性、亚急性 、慢性–微生物：细菌性、非细菌性–范围：弥漫性、局限性–病因：原发性腹膜炎、继发性腹膜炎

原发性腹膜炎 (primary peritonitis)指腹内无原发性病灶，细菌经血行、淋巴、泌尿道或

女性生殖器进入腹腔，引起腹腔感染。 多为弥漫性腹膜炎，常见儿童、老人及肝硬化腹水者。 病菌：化脓性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌等 进入腹腔途径 :

– 血行 :呼吸道或泌尿系统的病菌，多见婴儿和儿童 – 上行性 : 女性生殖道，淋球菌 – 直接扩散 :泌感细菌通过腹膜扩散 – 透壁性感染 : 肠内细菌通过肠壁进入腹腔，见于肝硬化腹水、肾病、猩红热、营养不良等

继发性腹膜炎 (secondary peritonitis) 最常见 细菌 :

– 大肠杆菌最多见，其次厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。 多为混合感染、毒性剧烈。 病因 : 急性感染 : 急性阑尾炎、急性胆囊炎发生坏疽、穿

孔，女性生殖器官化脓性炎症，急性胰腺炎 空腔脏器穿孔 :胃十二指肠溃疡穿孔，肠管损伤破

裂，肠梗阻所致肠坏死穿孔 实质性脏器破裂 :肝脾破裂 腹部外伤或手术 : 腹部穿透伤，手术中污染或消化

道吻合口瘘。

急性腹膜炎的常见病因

病理生理 细菌或胃肠内容物进入腹腔→腹膜充血、水

肿→浆液性渗出 : 稀释、中和毒素→减轻对腹膜的刺激。

渗出液中大量吞噬细胞 ( 含多种炎性介质 )→吞噬、包围 : 细菌、异物、破碎组织。

渗出液中纤维蛋白→产生粘连→防止感染扩散和修复受损的组织。

渗出液的中性粒细胞死亡、组织坏死，细菌和纤维蛋白凝固→渗出液由清变浊为脓性。

腹膜炎的转归影响因素 :– 细菌性质、数量、毒力、时间– 全身和腹膜的防御能力。

转归 :– 治愈→粘连→粘连性肠梗阻– 炎症吸收、局限形成局限性腹膜炎或残余脓肿– 炎症扩散 :

•水电解质紊乱→低血溶量性休克；•血浆蛋白减低、贫血；•脓液浸泡形成麻痹性肠梗阻，影响呼吸和循环。•细菌入血、毒素吸收→感染性休克，全身炎症反应综合症、甚至是MSOF、可致死亡。

急性腹膜炎脓性渗出 ( 大体 )

临床表现 (Clinical manifestation)

两大症状 : 腹痛＋恶心呕吐。四大体征 : 体位＋全身征象＋腹部体征＋指诊。四小体征 :视、听、触、叩。 腹痛 : 最主要，持续性剧烈，腹压增加及体位变换可加重。病灶部位最为显著。

恶心、呕吐 :早期反射性，晚期麻痹性呕吐。 全身症状 : 体温升高，脉搏增快。脉搏↑＋体温↓＝病情凶险。全身感染中毒症状。

腹膜刺激征 :腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。肌

紧张可如木板样，但在老年、婴儿、经产妇、肥胖和体质衰弱者轻微。腹膜刺激征在原发病灶处最为明显。

腹部体征视诊 :– 腹式呼吸减弱或消失 – 腹胀是病情加重的晚期标志

触诊 :– 压痛、 反跳痛、肌紧张标志性腹膜刺激征– 腹肌紧张程度反映病变程度，但儿童腹肌发育未健全，老年人腹肌已萎

缩，腹肌紧张就不如青壮年明显。

叩诊 :肝浊音界，移动性浊音听诊 : 肠鸣音减弱或消失指诊 :Douglas腔饱满、触痛

辅助检查化验 :WBC ↑ 、 N↑ 或有中毒颗粒。 X 线

肠梗阻液气平面X线平片

B 超

B 超：腹腔液体的部位和量，引导腹穿或灌洗。

腹腔穿刺腹腔穿刺

腹腔灌洗

腹

腔

灌

洗

CT

CT

坏死肠管

诊断和鉴别诊断 诊 断 : 病史 临床表现 : 急性腹痛＋腹膜刺激征 辅助检查、腹腔诊断性穿刺或灌洗 腹膜炎诊断后应尽量找出原发病灶? 是不是腹膜炎？继发还是原发？局限还是弥漫？ 化学性还是细菌性？原发病因？病情转归如何？ 鉴别诊断 : 与某些内科病如急性胃肠炎、肠伤寒、中毒性菌痢，

腹膜后炎症等相鉴别。

腹腔穿刺液的鉴别诊断 疾 病 肉眼外观、嗅味 显微镜检查

原发性腹膜炎 脓性，色白、黄或草绿，均可无臭味

有大量中性粒细胞，革兰染色阳性球菌

胃、十二指肠溃疡穿孔

色黄，含胆汁，混浊，碱性，不臭（淀粉酶含量可高）

有大量中性粒细胞，革兰染色细菌很少

小肠穿孔或破裂

色黄，稀粪样，混浊，稍臭

有大量中性粒细胞，革兰染色有较多阴性杆菌

肠绞窄坏死 血性液，常有腥臭味 大量中性粒细胞及大量革兰阴性杆菌

阑尾炎穿孔 脓性，色白或微黄，混浊，稀、稍臭或无臭味

大量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌

胆囊炎穿孔 色黄，含较多胆汁，混浊，无臭味

中量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌

出血坏死性胰腺炎

血 性 液 ， 一 般 无 臭 味（淀粉酶含量很）

大量中性粒细胞，无细菌

急性结核性腹膜炎

草黄色渗出液，易凝固，无臭味

粒细胞不多，多为淋巴或单核细胞染色无细菌，浓缩涂片偶可发现抗酸杆菌

肝脾破裂 鲜血，放置数分钟不易凝固

大量红细胞

穿刺误入血管 鲜血，放置 2 ～ 3min 即凝固

大量完整红细胞

穿刺误入肠道 黄色粪样，混浊有臭味 无白细胞

腹膜炎评分

体温和白细胞计数取术前最高值 ( 或取低值 )计分； 液体正平衡指手术日输液总量减去当日尿量、各种引

流量、皮肤呼吸道和术中创面非显性失水量总和。 ≤6分单剂预防性应用抗生素， ≥7 分术前，术后治疗性用抗生素。

评分参数

1 2 3 4 5

体温℃ 37.5~38.5

38.6~39.0

39.1~39.5

39.6~40.0

＞ 40.0

白 细 胞 (×109/L)

4.1~5.0

3.1~4.0

2.1~3.0

1.0~2.0

＜ 1.0

10.1~15.0

15.1~20.0

20.1~25.0

25.1~30.0

＞ 30.0

液体正平衡(L)

  1.0~2.0

2.1~3.0

3.1~4.0

＞ 4.0

腹膜炎分期

Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ

腹膜炎分期Ⅰ期 :局限性炎症，腹膜无镜面光泽；Ⅱ期 :局限性炎症，纤维素苔易剥离；Ⅲ期 :弥漫性炎症，腹膜充血无镜面光泽；Ⅳ期 :弥漫性炎症，纤维素苔易剥离；Ⅴ期 :弥漫性炎症，纤维素苔不易剥离。

病例讨论男， 35岁，司机。主诉 : 腹痛 4小时。病史 :4小时前， 患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部，伴恶心，呕吐胃容物 2次，无咖啡色液或鲜血，在当地诊所就诊，给颠茄合剂口服，腹痛不缓解，故速来本院就诊，近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛，伴返酸嗳气。检查 :T38℃,P90次 /分 ,BP13.3/9.31KPa，发育正常，营养中等，神清，检查合作，表情痛苦，平卧不愿翻动体位。头颈无异常，双肺呼吸音清楚，心率 90次 /分，腹式呼吸弱，满腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右下腹为甚， 肝浊音界缩小，肠鸣音消失。

1.为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查?2.写出本病的诊断及诊断依据。3.若需做手术，请写出术前准备要点。

处理原则

治疗原则–去除病因，清理腹腔、充分引流。

非手术治疗适应症：原发性腹膜炎、病情轻者、或者 已经局限者。

非手术治疗措施 ( 四禁、四抗 )

禁食、输液 :– 补充电解质、维持酸碱平衡，血浆、白蛋白或全血– 监测 : 血压、脉搏、尿量、 CVP 、血生化、血气分析。

胃肠减压体位 : 半卧位，休克卧位抗生素 : 细菌培养和药敏补充营养 :对症 :镇静、止痛、给氧，诊断不明或观察期间禁用镇痛剂。

手术治疗 手术指征 :

原发病变严重：如脏器破裂或穿孔、绞窄性肠 梗阻、近期吻合口漏。腹膜炎重 : 积液多、肠麻痹或中毒、合并休克腹膜炎病因不明，无局限趋势非手术 6-8h无效，观察时间一般不超过 12h ；

手术方法：正确处理原发病灶、清理腹腔、有效引流。

麻醉及手术切口

麻醉 :– 全麻、硬膜外麻、局麻

切口 :– 原发病变部位、诊断不明取探查切口– 有手术史则尽可能经原切口进入

手术原则 :– 处理原发灶– 清理腹腔– 通畅引流。

引流指征 :– 坏死病灶未能切除– 大量坏死组织不能完全清除– 预防漏液– 手术野较多渗液或渗血– 已形成局限性脓肿

腹腔脓肿 (abdominal abscess)  膈下脓肿

盆腔脓肿

肠间脓肿

肠粘连(intestinal adhesion)

并发症：

膈下脓肿 (subphrenic abscess)

横膈以下横结肠及其系膜以上称结肠上区或膈下区，此间隙发生的感染谓之膈下感染，如形成脓肿即为膈下脓肿。

急性腹膜炎脓液积聚或细菌经门静脉和淋巴系统到达膈下， 30%病人可发生脓肿。

小脓肿非手术治疗可吸收大脓肿长期消耗、衰竭死亡。反应性胸腔积液、胸膜炎，穿破膈肌引起脓胸，

穿透消化道致出血、肠或胃瘘，可并发脓毒症。

临床表现全身 :– 发热、中毒症状。

局部 :– 上腹肋缘下持续性钝痛向肩部放射，– 深呼吸或咳嗽时加重，常伴发呃逆。

并发症 :– 脓胸，支气管胸膜瘘，– 严重者败血症、中毒性休克等。

辅查 :WBC 和 N升高、 X线、 B超、 CTB超引导穿刺

处理原则非手术 :– 抗生素、支持治疗、

经皮穿刺置管引流 ( 常用 )手术引流 :– 经腹前壁肋缘下斜切口或探查切口 :适用于各部位的脓肿但可能污染腹腔。

– 经后腰部切口 :切除十二肋，不污染腹腔，引流彻底。只适用于肝右后及膈左下脓肿，应避免误入胸腔。

经后腰部切口

盆腔脓肿 (pelvic abscess)

腹膜炎症局限或手术后并发症主要症状是发热、直肠或 /和膀胱刺激征 :– 下腹坠胀不适、大便次数增多、里急后重– 尿频、排尿困难等

肛诊、穿刺、 B超、 CT检查处理原则 :– 非手术抗生素，温盐水保留灌肠和坐浴– 穿刺引流 ( 经直肠、经阴道后穹窿 )

经直肠前壁穿刺引流

穿刺抽脓

橡皮管引流

插入止血钳扩大引流

经阴道后穹隆穿刺切开引流

肠间脓肿脓液积聚于肠管、肠系膜、腹壁及网膜之间。腹痛、发热及不全肠梗阻为主要症状实验室、 X线、 B超、CT等检查协助诊断

治疗 :– 非手术为主，无效或完全梗阻时考虑手术

思考题男， 40岁，主诉 :右下腹突然剧痛持续 18小时。现病史 :患者在入院前一天晚上饮酒饱餐后 3-4小

时，因右下腹突然剧痛而醒。疼痛呈持续性 ,刀割样。伴恶心，呕吐数次，吐出物为食物和酸水，但无咖啡色物和鲜血，腹痛很快扩展到全腹后略有缓解，但仍以右下腹为主。发病后患者自觉畏寒发热，始终无肛门排气排便，小便无异常。 18小时后转来我院。既往史 :无右下腹疼痛病史，但有反复发作的中上腿疼痛及呕酸、嗳气史 6年，服“ 胃痛药” 或少量食物能缓解，无黑便及呕血史。……

思考题续检查 :T38.5℃,P88次 /分 ,BP15.96/10.64KPa 。营养发育中等，急性病容，神志清楚，右侧卧位，两腿屈曲。皮肤、巩膜无黄染，无出血点，全身浅表淋巴结不肿大，五官正常，颈软，心肺正常。腹部轻度膨隆，全腹肌紧张、拒按，明显压痛及反跳痛，以右下腹为明显，肝脾扪诊不满意。肝浊音界消失。移动性浊音可疑，未闻及肠鸣音。肾区及腰背部无叩痛，四肢、脊柱正常，肛指检查 :直肠窝饱满未扪及肿块，右侧触痛明显。化验 : 血 :WBCl1.8×109/L，中性粒细胞 10856×106/L，淋巴细胞 944×106/L 。腹部透视 : 全部肠曲明显充气，未见肠腔积液，膈下游离气体可疑。

1.诊断及诊断依据。 2. 请写出手术前准备要点。

护理诊断不舒适 : 腹膜炎症刺激、毒素吸收。体温过高 : 腹膜炎毒素吸收。组织灌注量改变 : 炎症渗出、有效血容量降低。有体液不足的危险 : 大量腹腔渗液、高热、体液

丢失 .焦虑、恐惧 : 病情严重、躯体不适、担心预后。潜在并发症 : 感染性休克、腹腔脓肿、粘连性肠

梗阻。

术前护理

同非手术疗法。心理支持对症施护减轻不适密观病情输液给药

术后护理体位 : 半卧位。禁食和胃肠减压 : 肠蠕动恢复 ( 术后 72h) 可拔管。观察病情 : 生命体征、腹部体征。补液、给药和营养 :– 维持水电酸碱平衡。必要时输血。– 给抗生素止痛药。肠内外营养。

切口、引流管护理 :– 观察切口敷料及切口愈合情况。– 引流管 :妥善固定、保持通畅、观察记录、适时拔管。

胃肠减压护理 向病人解释其意义，以取得合作。检查减压装置是否通畅，有无漏气等故障。减压期间应禁食、禁饮并补液加强营养。如胃内注药，应注药后夹管并暂停减压 1 小时。

保持通畅，每天 30-40ml 生理盐水冲洗。观察并记录引流液的量及性状。 引流装置应每日更换。加强口腔护理。 术后约 2-3天，肠鸣音恢复、肛门排气后拔管。