의료기관 인증 참여(규정정비)를 통한

효율적 병원시스템구축사례

1956년

7월2일

종합병원인턴,

레지던트수련병원

내과 외

22개

과목

731병상 1,392명(9월1일 현재)

대구파티마병원 현황

규정 정비

시스템/프로세스개선

효율적인관리

규정 정비의 효과

의료의 질 향상

환자안전

직원만족도 향상

규정위원회의 구성 및 활동(운영)I

규정 정비를 통한 병원시스템 개선사례II

규정 정비시 주의사항III

Chapter 1규정위원회의 구성 및 활동(운영)

규정위원회의 구성

위원의 구성 : 6명

규정위원

규정위원장, 의료진 2명, 간호부 1명

TQM실 1명, 진료 및 행정부서 1명

규정위원회 활동

2010년 7월 규정위원회 1차 회의 개최

2011년 2월 최종 규정집이 만들어 지기까지

평균 주 2회 규정위원회 회의 개최

업무주관부서 제정, 개정 요청

운영위원회상정

규정주관부서(기획과 )접수

규정주관부서 송부

원내 배부 (시행)

규정 보완 및 반려통보

(자료 보완)규정심의위원회 개최

병원장 승인

이사회 승인

규정작성 프로세스규정위원회 활동

규정위원회 개최 및 규정 심사

규정관련 부서에서 규정 초안 작성

규정 심사시에는 규정관련 부서 부서장, 실무자, 규정운영위원 참석

심의할 규정을 미리 규정위원들에게 배부하여 검토 후 회의 참석

의료법, 타 규정, 관련법규 검토

규정 및 지침의 교육

공통교육 : 의료기관인증 추진위원회 위원장이 교육(전 직원 대상)

해당파트에 대한 교육은 각 부서에서 실시

규정 및 지침의 교육 완료 후 시행여부 확인

규정 및 지침에 맞는 업무를 수행할 수 있도록 제도 개선

의료기관 인증 자체평가로서 확인

규정위원회 위원들이 업무 중 수시로 확인

규정위원회의 운영 규정위원회 활동

Chapter 2규정정비를 통한 병원시스템 개선사례

환자안전관리(1)

사 례 산업안전보건위윈회에서 분리(2010.5)

환자안전관리위원회를 발족 하고 활동

환자안전에 대한 홍보 및 인식 향상, 환자안전사고 보고체계 수립 등

환자안전 관리에 대한

직원 인식도 저하(3.41점/5점)

환자안전 관리에 관한

직원 인식도 상승(3.82점/5점)

<개정 전> <개정 후>

환자안전사고 보고 방법 개선 : 프로그램 개발

영상의학과 X-ray 촬영시 처방전 고정

<인트라넷 - Nearmiss 보고>

환자안전관리(2)

간호부에서만 중점적으로 이루어

졌으며 간호부의 고유업무로 인식

검사실 탈의실 내 옷장교체 및 안전바 설치, 낙상주의 스티커 부착

낙상에 대한 관심이 전 부서로 확대되어

직원 인식도 향상

<개정 전> <개정 후>

사 례

낙상예방 (1)지표관리

낙상고위험군에 대한 정보공유 개선

재활치료실 : 바지고정용 밴드 부착

낙상예방 (2)지표관리

규정에 따라 금기약어를 정하여 지속적인 관리

금기약어 금기사유 권장되는 약어

㎍(microgram)

mg로 오인, 용량 오류 Mcg, microgram

x.0 mg단위 불명확

(예: 3.0mg)x mg(예: 3mg)

.x mg단위 불명확

(예: .3mg)0.x mg (예: 0.3mg)

U (Unit) 0, four, cc 로 오인 Unit

금기약어 관리 프로그램

Ex. 원내 금기약어의 정리

사 례

금기약어가 관리안됨규정에 따른 금기약어 관리

(권장약어 관리 및 프로그램 개발)

<개정 전> <개정 후>

금기약어관리

PRN 리스트 관리 - 전산제어

PRN 처방

PRN 처방시 적응증 및 실시기준 처방이 없을 시 팝업 생성

구두/유선 처방

구두/유선 처방에 대한 매월 모니터링 후 진료과별 결과 보고

지표관리

약물이상 반응 보고 프로그램 재개발 : 서술식 입력 -> 선택 입력

약물부작용 결과공유 프로그램 개발

약물이상 반응 (약물관리규정의 세부사항-지침)

CVR(critical value report) 목록을 선정, 프로그램 개발,

이상 소견시 주치의 및 진료과장에게 결과를 신속히 전달

CVR 전송관리 CVR 판독 관리

사 례

CVR 관리 안됨 CVR 목록선정 및 프로그램 개발

<개정 전> <개정 후>

CVR (critical value report)

금연에 관한 내원객 및

직원 인식도 저하

병원내 흡연 감소

(환자 및 보호자, 직원 흡연 감소)

<개정 전> <개정 후>

병원 내 금연구역 지정으로 쾌적한 병원 환경 실현

경영진의 금연캠페인 참여 병원내 흡연감소(복도, 의국 등)

사 례

화재안전 (금연)

손위생 자원의 비치

손위생에 관한 인식도 및

손씻기 수행도(49.2%) 저조

손위생 인식도 상승 및 손위생 자원의

비치로 인한 손씻기 수행도(98.2%) 증가

<개정 전> <개정 후>

사 례

감 염 (손위생)

청소도구 카트 구입 및 병원 내 청소지침 재정비

청소도구 및 청소도구장

관리 미흡

체계적인 청소도구 및

청소도구장 관리

<개정 전> <개정 후>

사 례

감 염 (청 소)

의료기기 대장으로 의료기기 관리의료기기관리 프로그램 개발

병원 내 의료기기 예방점검 계획수립 및 점검

<개정 전> <개정 후>

의료기기관리 프로그램 의료기기 안전점검

사 례

의료기기 안전관리

심폐소생술 팀 활성화

심폐소생술 전직원 교육 실시 및 심폐소생술 팀의 적극적인 활동

사 례

심폐소생술 팀이 구성되어

있으나 활동 미비

심폐소생술 팀 활성화/

Dr. CPR 상황 발생시 신속한 대처

<개정 전> <개정 후>

심폐소생술(1)지표관리

응급키트 : 응급약물 및 물품 표준화

제세동기 구입 및 환자중증도에 따른 제세동기 재배치

심폐소생술(2)지표관리

심폐소생술 모니터링(3)지표관리

응급 Category를 긴급, 응급, 비응급으로 분류

응급환자의 전산 등록시 응급구분의 명확한 표기와 전달로 인하여

신속한 진료(치료) 및 병실배정이 가능해짐

응급실에서의 불필요한 대기시간 단축

사 례

1. 응급 구분 : 응급/비응급

2. 구두 및 전산 병행 처리

1. 응급 Category 세분화

2. 응급환자 관리 프로그램 개발

<개정 전> <개정 후>

응급환자분류(1)

응급환자 관리 프로그램

응급환자분류(2)

입원지시서 전산등록 자동으로 입원계 전달

입원 우선순위 뿐 아니라 입원시 필요한 필수 정보를 사전에 파악할 수 있어원활한 병실배정이 이뤄짐

입원지시서를 서류로

작성하여 입원계 전달

입원지시서 전산화

프로그램 개발

<개정 전> <개정 후>

사 례

입원환자 초기평가(의사) 입원수속절차

재원환자 완결도를 높이기 위한 개선활동

입원기록 작성 모니터링 프로그램 협의진료 회신율을 높이기 위한 프로그램

사 례

재원환자 의무기록 완결도월 1회 통계처리

입원기록완결도/협의진료 회신율을높이기 위한 프로그램 개발 :

실시간 의무기록 완결도 확인 가능

<개정 전> <개정 후>

의료정보/의무기록(1)지표관리

OCS 프로그램 개발로 인한 차트 완성도가 높아짐

의료정보/의무기록(2)지표관리

개인정보보호 서약서 작성 및 수행도 Check List 작성

규정(유), 인식도 저하규정(개정), 인식도 향상

1차 모니터링 결과 : 73.7%

2차 모니터링 결과 : 83.4% (9.7%상승))

<개정 전> <개정 후>

사 례

개인정보 보호/보안(1)

개인 비밀번호 변경 및 부서 공유 ID 폐지

자동로그아웃 설정 및 화면 보호기 개발

개인정보 보호/보안(2)

병동 정리 정돈 : 불필요한 약품 및 위험물질 정리, 병동카트의 표준화

기타 개선활동 사례(1)

방사선 검사 전 방사선 장애를 줄이기 위한 차폐체의 활용 및 관리

기타 개선활동 사례(2)

납가운 투시검사

납고글 투시검사

Chapter 3규정 정비시 주의 사항

규정 정비시 주의사항

규정화 되지 않았던 업무 처리 절차 등이 규정화 되어 시행됨에 따라

시행초기 인력 공백 및 업무공백이 나타남

부서와 부서가 연관된 규정의 경우 부서의 의견이 상충되므로

중재역할의 중요성 필요

규정 정비시 어려운점

규정/지침 작성시 필수요소 : 규정에 반드시 포함되어야 하는 요소

‘~를 포함하여야 한다. ‘~를 포함한다’

비 필수요소를 포함 할 시 :

인력, 재정, 시간 등 우리의 상황을 잘 파악하여야 한다

의료진의 참여 유도

초기 규정 제정시 의료진이 위원장으로 있는 위원회의 활용

(약무위원회, 수술위원회, 의무기록위원회, 감염위원회,

환자안전관리위원회, 임상질지표위원회 등)

의료진의 교육은 의료진이 시행

회의나 인트라넷을 통한 사고전환 유도

직원들의 의식 변화를 위한 노력과 격려

환자안전 활동, 금연선포식 등 경영진의 적극적인 참여

금연 캠페인 손씻기 증진 활동

시행이 잘 안되는 부서는 경영진이 직접 방문하여 점검

리더의 역할

D A E G U F A T I M A H O S P I T A L