强直性脊柱炎 Ankylosing Spondylitis

武汉大学第一临床学院 褚爱春

概述

一种慢性炎性疾病，主要侵犯中轴骨骼，以骶髂关节炎为标志

有明显家族聚集现象，并与 HLA-B27 密切相关

炎症累及滑膜关节和软骨关节以及肌腱、韧带附着于骨的部位（肌腱端），常引起纤维性和骨性强直

流行病学

家族聚积发病倾向，强直性脊柱炎先证者的亲属发病的概率是正常人的 23 倍

强直性脊柱炎的发病与 B27 在全球的地理分布一致

发病年龄在 15 ～ 30 岁 ，男性患者远多于女性

发病机制

遗传易感性 HLA-B27 外源性诱发因素和免疫因素 肺炎克雷白杆菌、衣原体、沙门菌、志贺菌、

耶尔森菌和弯曲菌 自身反应性 T 细胞 动物模型

病理

骶髂关节炎的早期病理变化包括软骨下肉芽组织形成，组织学上可见滑膜增生和淋巴样细胞及浆细胞聚集、淋巴样滤泡形成以及含有 IgG 、 IgA和 IgM 的浆细胞

骨骼的侵蚀和软骨的破坏随之发生，然后逐渐被退变的纤维软骨替代，最终发生骨性强直

强直性脊柱炎的周围关节病理显示滑膜增生、淋巴样浸润和血管翳形成

肌腱端炎

临床概况

以肌腱端炎、指 / 趾炎或少关节炎起病 伴有或不伴有急性前葡萄膜炎或皮肤粘膜

损害等关节外表现 不同程度的骶髂关节受累 炎性腰痛呈隐匿性、很难定位 晨僵

指 /趾炎（腊肠趾）

关节表现

慢性下腰痛 背部发僵，以晨起为著 外周关节炎：以肩髋居多，膝踝关节受累也常见

关节外或关节附近骨压痛 全身症状如厌食、倦怠或低热枕墙距、扩胸度

关节外表现

急性前色素膜炎（急性虹膜炎）， 25%～ 30%的患者可在病程中出现

单侧急性发作 眼痛、畏光、流泪和视物模糊 可见角膜周围充血、虹膜水肿、病变侧虹

膜色素较健侧变淡、瞳孔缩小，如果有后房粘连

心血管系统

受累少见 升主动脉炎、主动脉瓣关闭不全和传导障碍

危险性随着年龄、病程和髋、肩以外的外周关节炎的出现而增加

肺实质病变

是少见的晚期关节外表现 ，以缓慢进展的肺上段纤维化为特点 ，平均在强直性脊柱炎发病 20 年后出现

X 线检查见索条状或斑片状模糊影，逐渐出现囊性变

可因长曲霉菌移入生而形成霉菌病，患者可出现咳嗽、呼吸困难，偶尔有咯血

神经系统病变

最常与脊柱骨折、脱位或马尾综合征相关 骨折常发生在颈椎，如引起四肢瘫则死亡

率很高，是最严重的并发症 自发性寰枢关节向前半脱位的发生率为 2%，主要发生在晚期病人，有外周关节受累者更常见。表现为枕部疼痛，伴或不伴脊髓压迫

马尾综合征在强直性脊柱炎少见

其它

骨骼肌受累 明显的肌肉变细在部分进展期强直性脊柱

炎患者中是由于废用性萎缩所致 继发性淀粉样变性

实验室检查

75% ESR增快 IgA升高 HLA-B27

放射学检查

骶髂关节炎 1966年制订的强直性脊柱炎纽约诊断标准对骶

髂关节 X 线改变作了如下分期： 0级：正常骶髂关节； I级： 可疑或极轻微的骶髂关节炎 II级： 轻度骶髂关节炎，局限性的侵蚀、硬化，关节边缘

模糊，但关节间隙无改变； III级：中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下一项（或以

上）变化：近关节区硬化、关节间隙变窄 / 增宽、骨质破坏或部分强直；

IV 级：严重异常，骶髂关节强直、 融合，伴或不伴硬化

放射学检查

肌腱端炎 脊柱的密度增高影和随后的骨吸收（破

坏） 髋关节受累 MRI

AS晚期骶髂关节与髋关节 X线征

AS晚期脊柱 X线征（骨桥）

诊断 强直性脊柱炎具有诊断意义的特征 炎性脊柱痛（ 40 岁前发病、隐袭起病、持续 3个月以上、有晨僵、活动后减轻）

胸痛 交替性臀部疼痛 急性前色素膜炎 滑膜炎（下肢为主、非对称性） 肌腱端炎（足跟、跖底） X 线骶髂关节炎 有阳性强直性脊柱炎、慢性炎性肠病或银屑病家

族史

诊断

强直性脊柱炎的诊断标准 罗马标准， 1961 年 临床标准 下腰痛与僵硬持续 3 个月以上，休息后不缓解 胸部疼痛与僵硬 腰椎活动受限 扩胸度受限 虹膜炎或其后遗症的病史或现在症

诊断

放射学标准 X 线片显示双侧骶髂关节发生强直性脊柱

炎特征性的改变（排除双侧骶髂关节的骨关节炎）

肯定的强直性脊柱炎：双侧 3 ～ 4 级骶髂关节炎，加上至少一条临床标准

至少 4 条临床标准

诊断

纽约标准， 1966 年 临床标准 腰椎在所有 3个方向的活动均受限：前屈、侧屈与背伸

腰骶部或腰椎疼痛 在第 4肋间隙水平测量的扩胸度 2.5cm 骶髂关节 X 线分级 正常， 0；可疑， 1；轻度骶髂关节炎，

2；中度骶髂关节炎， 3；强直， 4 。

诊断

肯定的强直性脊柱炎：双侧 3 ～ 4 级骶髂关节炎，加上至少一条临床标准

单侧 3 ～ 4 级或双侧 2级骶髂关节炎，加上至第一条或同时具备第 2 ， 3条临床标准

较可能的强直性脊柱炎双侧 3 ～ 4 级骶髂关节炎而不具备任何临床标准

诊断

修订的纽约标准， 1984 年 临床标准： 下腰痛持续至少 3个月，活动（而非休息）后可缓解；

腰椎在垂直和水平面的活动受限；扩胸度较同年龄、性别的正常人减小。 确诊标准：具备单侧 3 ～ 4 级或双侧 2 ～4 级 X线骶髂关节炎，加上临床标准 3条中至少 1条；

鉴别诊断 炎性下腰痛与机械性下腰痛的鉴别

炎性下腰痛 机械性下腰痛 发病年龄 ＜ 40 岁 任何年龄 起病 慢 急 症状持续时间 ＞ 3 个月 ＜ 4 周 晨僵 ＞ 1 小时 ＜ 30 分钟 夜间痛 常常 无 活动后 改善 加剧 骶髂关节压痛 多有 无 背部活动 各方向受限 仅屈曲受限 扩胸度 常减少 正常 神经系统查体异常 少见 多见 血沉增快 常有 多无 骶髂关节 X 线异常 常有 常无

治疗

治疗原则 目前还没有特效药，但多数病人的病情可

以得到很好控制 早期诊断至关重要 合理使用抗风湿药，尤其是非甾体抗炎药 每天进行功能锻炼（如游泳） 睡硬床垫 合理参加运动与娱乐活动 避免创伤（因为有脊柱骨质疏松）

药物治疗

非甾类抗炎药物（ NSAIDs ）糖皮质激素 缓解病情药物（ DMARDs ）

非甾类抗炎药物

通过抑制环氧化酶活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、消肿作用

环氧化酶有两种同功异构体，即环氧化酶 -1 （ COX-1 ）和环氧化酶 -2 (COX-2)

注意胃肠、心血管毒副作用

糖皮质激素

长期治疗中毫无价值 顽固性肌腱端病和持续性滑膜炎可能对局

部皮质激素治疗反应好 难治性虹膜炎 顽固性的骶髂关节痛

缓解病情药物

通常情况下，很少用缓解病情药治疗强直性脊柱炎。当 NSAIDs 治疗不能满意地控制病情、患者对 NSAIDs 耐受性较差，或者当患者出现了如关节外症状等严重情况时，才考虑应用缓解病情药柳氮磺胺吡啶(SSZ)

生物制剂

抗 TNF-α单克隆抗体

Infliximab 、 Etanercept 、 Adalimumab

预后

通常为良性过程 髋关节受累是强直性脊柱炎预后不良的标

志 强直性脊柱炎患者平均在患病 15.6年后需停止工作

强直性脊柱炎功能的大部分丧失都发生在病初 10 年内，并且与外周关节炎、脊柱X 线改变及脊柱竹节样变的进展密切相关

全髋置换术

展 望随着对 AS发病机理认识的深入，以及针对阻断AS发病及病变进展主要环节药物的出现， AS病情有望得到较好的缓解甚至控制

国内外学者一致认为 AS的治疗策略在于早期诊断、早期治疗

治疗方案推荐早期规律使用足量的 NSAIDs，其中 SSZ，反应停是最常使用的 DMARDs

生物制剂对 AS患者的外周与中轴关节炎症均有较明显的改善作用，并有证据显示其延缓病情进展作用