© arthroscopy and joint surgery, 2010; 6(1):...

Glenohumeral internal rotation deficit vs. activity and strength of muscles stabilising the scapula in tennis players

Deficyt rotacji wewnętrznej w stawie ramiennym a aktywność i siła mięśni stabilizujących łopatkę u tenisistów

Krzysztof Guzowski

Physiotherapist in Centre of Sports Rehabilitation, Professional Support, Warsaw, Poland

Summary

Shoulderdysfunctionsareverycommonamongtennisplayers.Shoulderworksproperlyifthebal-anceismaintainedbetweenstabilityandmobilityofbothglenohumeraljointandscapula.Thegoalofthisarticlewastopresentissuesrelatedtoglenohumeralinternalrotationdeficitanddis-turbedfunctioningofmusclesstabilisingscapula,aswellastoshowthecomplexityofthesepro-cesses.Cascadeofpathologicalphenomenonsoftendevelopsduringmanyyearsofcompetitor’scereer,whichemphasizetheimportanceofperformingperiodicclinicalexaminationandearlyinitiationofpreventiveexerciseprogramme.

key words: GIRD • scapular stabilisation • shoulder injuries • tennis

słowa kluczowe: GIRD • stabilizacja łopatki • urazy barku • tenis

Full-text PDF: http://www.artroskopia.org/fulltxt.php?ICID=911713 Word count: 4333/5175 Tables: — Figures: — References: 69

Krzysztof Guzowski, Physiotherapist in Centre of Sports Rehabilitation, Professional Support, Warsaw, Poland, e-mail: [email protected]

Received: 2010.01.25Accepted: 2010.03.02Published: 2010.03.29

Author’s address:Adres autora:

5

© Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2010; 6(1): 5-17© Arthroscopy and Joint Surgery, 2010; 6(1): 5-17

www.artroskopia.org

This

cop

y is

for p

erso

nal u

se o

nly

- dis

tribu

tion

proh

ibite

d.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-

Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com

Wstęp

Częstotliwośćwystępowaniaurazówkończynygórnejute-nisistówoceniasięnapoziomieod30%[1]do39%[2].Najczęściejuwikłanymstawemjestbarkzpowszechniewy-stępującądysfunkcjąmięśnianadgrzebieniowego ipod-grzebieniowego,związanązzespołemciasnoty[1].Problemzbarkiem,wzależnościodwiekuistopniazaawansowania,stanowi7–30%wszystkichurazówtenisistów[3].Kibler[4]wskazujenawartościmiędzy9a22%.

Optymalnefunkcjonowaniebarkuwymagaprawidłowodzia-łającegołańcuchakinetycznego,dynamicznychistatycznychstabilizatorówbarku,orazstabilnościikoordynacjiłopatkiwtrakcieprzebiegucałegoruchuuderzeniatenisowego[5].

Budowastawuramiennegozapewniastabilność,pozwalają-cąnadużyzakresruchuwewszystkichkierunkach.Dlaosią-gnięciastabilnegopunkturotacjiwprzebieguruchuserwi-sowego,konieczne jestzachowaniedelikatnejrównowagimiędzystabilnościąamobilnością.

Klinicznedoświadczeniaspecjalistówpracującychzzawodni-kamizcykluturniejówATP(Association of Tennis Professionals)pokazują,żenajczęściejspotykasięcałyzespółzaburzeńbarkuwpostaciosłabieniamięśniapodgrzebieniowego,sztywnościtylnejczęścitorebkistawowejizwiększonegoodstawaniałopat-kispowodowanegodysbalansemmięśnistabilizującychłopatkę.

Rola Łopatki W FunkcjonoWaniu BaRku

Łopatkapełnikluczowąrolędlafunkcji,urazówirehabilitacjistawuramiennego.Jestpodstawądlagłowykościramiennejigwarantujekongruencjęstawupodczasruchu.Poruszasiędookołaścianyklatkipiersiowejpodczaszamachu(fazyearly cockingilate cocking,ruchretrakcji)ipodczaswykończeniauderzenia(fazafollow through,ruchprotrakcji),pozwalającnacentralizacjęstawu.Łopatkamusirotacyjnieprzesuwaćsięteżwgórę,abypodnieśćwyrostekbarkowywtrakcieru-chuserwisowego.Tworzystabilnąpodstawędlaprzyczepumięśniorazmaswójudziałwłańcuchukinetycznym,prze-kazującdużąilośćenergiiisiływygenerowanejprzezdolnączęśćciaładołokciainadgarstka[5–8].Taproksymalno–dystalnasekwencjazaczynasięzwykleodpodłoża.Dziękiaktywnościmięśniipozycjiciałakolejnesegmentyporusza-jąsięwskoordynowanysposóbtak,abyskumulowaćiprze-nieśćsiłędokońcowegoelementu.

Kiedyktóraśzrólłopatkiniejestspełniona,rozwijająsiępa-tologiebarku.Najczęściejsątoniestabilnośćstawuramien-negolubuszkodzeniamięśni,więzadełorazobrąbkastawo-wego.Możerównieżnastąpićprzeciążeniedystalnychczęściłańcuchakinetycznego,któresązmuszonedonadmiernejpracyikompensowaniautratyenergii,copodnosiryzykoichurazu–fenomen„catch up”[6,9].

Istniejąaspektywzorcówruchukończynygórnej(takichjakrzucanieczyserwiswtenisie),którezdecydowanieodbiega-jąodtradycyjnegomodeluproksymalno-dystalnejsekwencji.Barkpracujeniczymlejek,efektywnieprzekazującyproksymal-niewygenerowanesiłyi,jakomodelkuliopartejnapanewce,pozwalającynaszybkiruchrotacji[10].Tenmechanizmzo-stałokreślonyjako“rotacjadługiejosi”(„long axis rotation”)iodnosisiędosprzężonegoprocesustabilizacjiłopatki,ruchu

BackgRound

Theincidenceofupperlimbinjuriesintennisplayersisestimatedat30%[1]–39%[2].Themostcommonlyaf-fectedjointistheshoulderwithafrequentdysfunctionofthesupraspinatusandtheinfraspinatus,associatedwiththeimpingementsyndrome[1].Shoulderproblem,de-pendingonageandtennislevel,constitutes7–30%ofalltennisinjuries[3].Kibler[4]suggestedarangeof9–22%.

Optimal shoulder functionrequiresgoodkineticchain,dynamicandstaticstabilisersoftheglenohumeraljoint,aswellasscapularstabilityandcoordinationinthecourseofthewholetennisstrokemovement[5].

Thestructureoftheglenohumeraljointprovidesstability,allowingforawiderangeofmotioninalldirections.Toob-tainastablerotationpointinaserve,itisnecessarytore-mainadelicatebalancebetweenthestabilityandmobility.

ClinicalexperienceofspecialistsworkingwithATPplayers(AssociationofTennisProfessionals)showedthatthemostcommonisthewholesyndromeofshoulderproblemsin-cludinginfraspinatusmusclefatigue,posteriorcapsuletight-nessandscapulawinging,causedbytheimbalanceofscap-ula-stabilisingmuscles.

the Role oF the scapula in shouldeR Function

Thescapulaplaysakeyroleinthefunction,injuriesandre-habilitationoftheglenohumeraljoint.Itactsasabaseforthehumeralheadandguaranteescongruenceofthejointdur-ingmovement.Itmovesaroundthewallofthechestduringcocking(earlycockingandlatecockingphase,theretractionmovement)andwhenfinishingtheservemovement(follow-throughphase,protractionmovement),allowingforcentrali-sationofthejoint.Thescapulamustalsoperformupwardro-tation,toelevatetheacromionduringtheservemovement.Itconstitutesastablebaseformuscleinsertionandhasitsroleinthekineticchain,transmittingtoelbowandwristagreatdealofenergyandforcegeneratedbythelowerbody[5–8].Thisproximal-distalsequencetendstostartfromtheground.Owingtomuscleactivityandbodyposition,furthersegmentsbegintomoveinacoordinatedmanner,astoac-cumulateandtransmittheforcetotheterminalelement.

Ifanyofthescapularfunctionsisnotfulfilled,shoulderpa-thologiesappear.Theseincludefirstofall:glenohumeraljointinstabilityandinjuriesofmuscles,ligamentsandla-brum.Theremayalsoappearanoverloadofthedistalpartsofthekineticchain,forcedtoperformanexcessiveamountofworkandtocompensateenergyloss,whichincreasestheriskoftheirinjury–catch-upphenomenon[6,9].

Someaspectsoftheupperlimbmotorpatterns(throwingoftennisserve)significantlydivergefromatraditionalmod-eloftheproximal-distalsequence.

Theshoulderfunctionsasafunnel,transferringtheproximal-lydevelopedforcesefficientlyandasaballandsocketallowingrapidarmrotation[10].Thisrotationtermed“longaxisrota-tion”referstocoupledscapularstabilisation,glenohumeral

Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2010; 6(1): 5-17 Guzowski K – Deficyt rotacji wewnętrznej w stawie ramiennym a aktywność…

6

This

cop

y is

for p

erso

nal u

se o

nly

- dis

tribu

tion

proh

ibite

d.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-


rotacjiwewnętrznejstawuramiennegoipronacjiprzedramie-niadookołastabilnegostawukulistegowolnego[11].Jestonkluczowymprzejawemintegracjiproksymalniewygenerowa-nejsiłyidystalnegoruchu[12].Zjawiskotozostałookreślo-nebrakującympołączeniemwłańcuchukinetycznym,ponie-ważtłumaczywjakisposóbelementysązesobązintegrowanewwielosegmentarnymprocesie,tworzączłożonyruch.„Rotacjadługiejosi”nadajesztywnośćukładowipowodującpojawieniesięramieniasiły(odcinekodbarkudonadgarstka),któremak-symalizujesiłędośrodkową,przekształcapędtranslacyjnyca-łejsylwetkizawodnikawmomentpędu,orazpojawiasięjakoostatniaczynnośćstawowatużprzeduderzeniempiłki,wcelumaksymalizacjisiłydostarczonejdorękilubrakiety.Opisanymechanizmmaogromneznaczeniewnadawaniuprędkościgłówcerakietyimożnagozaobserwowaćprzyserwisie[11,12].

staBilizacja Łopatki

Łopatka, jakostabilnapodstawa,pozwalanaprawidłoweułożeniestawuramiennego,umożliwiabardziejefektyw-nąaktywację lokalnych iglobalnychstabilizatorówbarkuoraz,poprzezswójudziałwłańcuchukinetycznym,pozwa-lanawygenerowaniedużejsiły,jednocześnieobniżającry-zykowystąpieniaurazuszyjnegoipiersiowegoodcinkakrę-gosłupaorazcałejkończynygórnej[13].

Prawidłowyruchistabilizacjęłopatkizapewniaharmonijnewspółdziałaniekilkumięśni[5].Zpowoduichniewydolnościmiesieńpodgrzebieniowytraciswójstabilnyprzyczeppocząt-kowyiniejestwstanierozwinąćwystarczającodużejsiły,takpotrzebnejwfaziewykończeniauderzenia.Odstawanieło-patkiodścianyklatkipiersiowejmożezmniejszaćprzestrzeńpodbarkową,cozwiększaobciążeniastruktur,któresiętamznajdują,wszczególnościścięgienmięśnistożkarotatorów.

Zmianywpozycjiiruchułopatkiwystępująbardzopowszech-nieimożnajezaobserwowaćwrazzróżnymistanamipato-logicznymi,zlokalizowanymibliskobarkulubzdalaodnie-go.Teniedoskonałościwpływająnarolejakiemaspełniaćłopatka,obniżająpoziomwykonaniazadańruchowychorazzmieniająfunkcjonowaniebarku[6].

Istniejąwzorceaktywacjimięśniwobrębiebarkuwtrakcieruchuserwisowego.Każdyzmięśnirozpoczynaikończyswo-jądziałalnośćwokreślonymmomencie.Stabilizatoryłopatkisąwłączanewcześniejniżmięśniestożkarotatorówiichak-tywnośćjestpodtrzymywanaprzezwiększączęśćruchu[14].Aktywnośćmięśniaczworobocznegoidolnejczęścizębategoprzedniegozwiększasiępodczasodwodzeniaramienia[15].

Upacjentówzbólembarkuwzorcewłączaniasiękolejnychmięśnipodczasspecyficznychruchówramieniamogąbyćpowiązanezpatologią[16].Sportowcywykonującydużoak-tywnościnadgłową(overhead athletes)zobjawamikonfliktu,wykazujądeficytsiłyidysbalansmięśniowywobrębiestabi-lizatorówłopatkiwporównaniudosportowcówzdrowych[17,18].BadaniaCoolsiwsp.[19]wskazująnafaktwystę-powaniaopóźnionegowłączaniasięmięśniaczworoboczne-gousportowcówzobjawamikonfliktu.

Mięśniestabilizującełopatkęwykazująsiębardzodużąak-tywnością[15,20].Działajągłówniejakosparowanesiły,któ-rekontrolująruchiustawieniestawulubczęściciała[6].

internalrotationandforearmpronationaroundastableballandsocketarticulation[11].Thisisthemainproductofinte-grationbetweentheproximallygeneratedforceandthedistalmovement[12].Thisphenomenonwasreferredtoasamiss-inglinkinthekineticchain,asitshowshowtheremainingelementsareintegratedwitheachotherinamultisegmentalprocessresultinginacomplexmovement.‘Longaxisrota-tion’providesrigidityofthewholesystem,resultingintheap-pearanceofmomentarm(distancefromtheshouldertothewrist),whichmaximisescentripetalaction,transformslinearmomentumtoangularmomentum,andappearsasthelastactivityofthejoint,rightbeforehittingtheball,inordertomaximisetheforcedeliveredtothehandortheracket.Thedescribedmechanismisextremelyimportantfortheheadoftherackettogainspeed.Thiscanbeobservedduringtheservemovement[11,12].

scapulaR staBilisation

Astablescapularbaseallowsforcorrectglenohumeraljointalignment,andenablesmoreeffectiveactivationofthelocalstabilisers(therotatorcuffmuscles)andtheglobalstabilis-ers(thescapulothoracicandthoracohumeralmuscles).Itresultsingreaterforceandpowergenerationandreducestheriskofinjurytothecervicalandthoracicspine,shoul-derjointcomplexandthroughouttheupperextremity[13].

Propermotorpatternsandstabilisationofthescapulaarepossibleowingtosynergisticactivityofafewmuscles[5].Incaseoftheirdysfunction,theinfraspinatusmusclelosesitsstableoriginandisnotabletobuildupenoughforceneces-saryinthefollow-throughphase.Scapulawingingmayreducethesubacromialspace,whichincreasestheloadonstruc-turesofthatspace,andespeciallyonrotatorcufftendons.

Changesinscapularpositionandinitsmotorprogramareverycommonandaccompanydifferentpathologicalcon-ditionslocatedclosetoordistantfromtheshoulder.These‘imperfections’influencethescapularfunction,reducethequalityoftheperformedmovementandchangethefunc-tionalcharacteristicsoftheshoulder[6].

Thereareprogramsofmuscleactivationwithintheshoul-derduringaservemovement.Everymuscleundertakesandterminatesitsactivityataveryspecificmoment.Scapulasta-bilisersareactivatedearlierthantherotatorcuffs,andtheiractionissupportedthroughoutalargerpartofmovement[14].Thetrapeziusmuscleandthelowerpartoftheserra-tusanteriormusclearemoreactiveduringtheabductionmovementofthearm[15].

Inpatientswithshoulderpain,programsofactivationofsubsequentmusclesduringspecificshouldermovementsmaybeconnectedwiththepathology[16].Athleteswhoperformmanyactivitiesabove theirhead(overheadath-letes),withimpingementsymptoms,revealstrengthdefi-citandmuscleimbalancewithinthescapularstabilisers,ascomparedtothehealthyathletes[17,18].StudiesbyCoolsetal.[19]showedalateactivationofthetrapeziusmuscleinathleteswithimpingementsymptoms.

Scapulastabilisersrevealahighactivity[15,20].Theyactaspairedforcesmainlyandcontrolmovementsandpositionofajointorabodypart[6].

Arthroscopy and Joint Surgery, 2010; 6(1): 5-17 Guzowski K – Glenohumeral internal rotation deficit vs. activity and strength…

7

This

cop

y is

for p

erso

nal u

se o

nly

- dis

tribu

tion

proh

ibite

d.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-


Pozycjaorazruch łopatki sąuzyskiwanedzięki skoordy-nowanymwzorcomaktywizacjimięśni, specyficznychdlakonkretnegozadania[15].Wtymcelumięśniegenerująparywspółdziałającychsił[15,19,21].Głównąparęstano-wigórnaczęśćmięśniaczworobocznegozmięśniemzęba-tymprzednim,którychaktywnośćpozwalanarozpoczęciegórnejizewnętrznejrotacjiłopatki.Następnie,dziękiak-tywizacjidolnejczęścimięśniaczworobocznego,następu-jestabilizacjazrotowanejłopatkiizostajedodanepochyle-nietylnewmomenciemaksymalnegouniesieniakończynygórnej[15].Opisanepowyżejzjawiskapoprzedzająmaksy-malnąaktywizacjęmięśnistożkarotatorów,dziękiczemuteostatniekurczącsięwykorzystująłopatkęjakostabilnąbazę[21].Wnastępnejkolejnościśrodkowaczęśćmięśniaczwo-robocznegoimięsieńzębatyprzednipracująjakorotatoryzewnętrznełopatki.Jakokońcowafazaprocesudolnaczęśćmięśniaczworobocznegojestsprzężonazmięśniemnajszer-szymgrzbietuwceluzrotowaniauniesionegoramienianaustabilizowanejłopatce[22].

Zprzedstawionymmodelemfunkcjonowaniamięśniaczworo-bocznegoniezgadzająsięJohnsoniwsp.[23].Uważająoni,żezasadniczopoprzecznyprzebiegwłókiengórnejiśrodko-wejczęścimięśniawykluczajegoudziałwelewacjiłopatki.Rolatychwłókienpoleganapociąganiułopatkiiobojczykawtyłoraznaunoszeniułopatkipoprzezrotowaniesięoboj-czykawokółstawumostkowo-obojczykowego.Dolnaczęśćmięśnia,zpowoduprzyczepukońcowegowokolicyosiobro-turotacjigórnejłopatki,utrzymujepoziomąipionowąrów-nowagęłopatkilecznieuczestniczywgórnejrotacjiłopatki.

Zaburzonabiomechanikaifizjologia,któremogąpojawićsięwokolicybarku,powodująnieprawidłowepozycjeiru-chyłopatki,którewpływająnegatywnienanormalnąfunk-cjębarku.Zbiórnieprawidłowychruchówipozycji łopat-kizostałokreślony jako„dyskineza łopatkowo-piersiowa”[24]lub„ześlizgbocznyłopatki”[25].Terminytemówiąotymsamymzjawisku:rolełopatkiniesąspełnianewnor-malnysposób[6].Częstymiprzyczynamidyskinezyjestosła-bienielubdysbalansmięśnistabilizującychłopatkę,czyteżzbytmałaelastycznośćmięśniikompleksutorebkowo-wię-zadłowegookolicybarku.Dysfunkcjatarozwijasięwskutekbezpośredniegourazumięśni,jakowynikinhibicjimięśnispowodowanejbólemlubpourazowejdezorganizacjiakty-wizacjiwzorcówmięśnistabilizującychłopatkę.Nazmianękinematykiłopatkimożewpływaćtakżezwiększonakifozapiersiowa,dysfunkcjestawubarkowo-obojczykowego,nie-stabilnośćstawuramiennego,patologieobrąbkaikonfliktpodbarkowylubwewnętrzny[26–28].

Kliniczniewyróżniasiętrzytypydyskinezyłopatki,choćczę-stospotykasięichrównoczesnewystępowanie.TypIpole-ganauwydatnieniusiędolnejczęściprzyśrodkowegobrze-gu łopatki, szczególniezaznaczonymwpozycji zamachudoserwisu.Zazwyczajzwiązanyjestzesztywnościąmięśniapiersiowegowiększegoimniejszegoorazosłabieniemdol-nejczęścimięśniaczworobocznegoizębategoprzedniego.Dochodzidofunkcjonalnegozwężeniaprzestrzenipodbar-kowejwtrakcieaktywnościnadgłowąibóluwpozycjiodwie-dzeniairotacjizewnętrznej.Sytuacjętakąmożnazauważyćwewczesnymstadiumdysfunkcjibarku.TypIIcharaktery-zujesięodstawaniemcałegoprzyśrodkowegobrzegułopat-kiwpozycji spoczynkowej,którestajesię jeszczebardziejwidocznewpozycjizamachudoserwisuipowielokrotnym

Thepositionandmovementofthescapulaareobtainedthankstocoordinatedprogramsofmuscleactivation,char-acteristicforspecificmovementtasks[15].Forthatpurpose,musclesgeneratepairsofsynergisticforces[15,19,21].Themainpairistheuppertrapeziusmuscleandtheserratusanteriormuscle,theactivityofwhichallowsforanupwardandexternalrotationofthescapula.Next,owingtotheac-tivationofthelowerpartofthetrapeziusmuscle,therefol-lowsthestabilisationoftherotatedscapula,withaposteri-ortiltaddedatthemomentofamaximumelevationoftheupperlimb[15].Theabovedescribedphenomenaprecedeamaximalactivationoftherotatorcuffmuscles,leadingtotheircontractionwiththescapulausedasastablebase[21].Next,themiddlepartofthetrapeziusmuscleandtheser-ratusanteriormusclebegintorotatethescapulaexternal-ly.Attheendofthismovementprocess,thelowerpartofthetrapeziusmuscleactsinsynergywiththelatissimusdor-simuscleinordertorotatetheelevatedarm,basingonastabilisedscapula[22].

Johnsonetal.[23]donotagreewithpresentedmodeloffunctioningoftrapeziusmuscle.Studiesrevealedthates-sentiallytransverseorientationoftheupperandmiddlefi-bresoftrapeziusprecludesanyactionaselevatorsofthescapula.Rathertheroleofthesefibresistodrawthescap-ulaandclaviclebackwardsortoraisethescapulabyrotat-ingtheclavicleaboutthesternoclavicularjoint.Lowertra-pezius,becauseofitsinsertionconcentratedontheaxisofupwardrotationofthescapula,maintainshorizontalandverticalequilibriumofthescapulabutdonotcontributetoanyupwardrotationofthescapula.

Disturbedbiomechanicsandphysiologythatmayappearinthisregionofshoulder,leadtoincorrectpositionandmotorprogramsofthescapula.Thisexertsanegativeinfluenceonshoulderfunction.Alltheimpropermovementsandposi-tionsofthescapulaweredefinedas‘scapulothoracicdyski-nesis’[24]or‘lateralscapularslide’[25].Thesetermsde-scribethesamephenomenon:asituationinwhichtheroleof thescapula isnotcarriedoutcorrectly[6].Frequentcausesofdyskinesisincludeweakeningordisturbedbalanceofthescapulastabilisers,orareducedelasticityofthemus-clesandofthecapsuloligamentouscomplexoftheshoul-der.Thistypeofdysfunctiondevelopsasaresultofadirectmuscleinjury,duetomuscleinhibitioncausedbypainorbyposttraumaticdisorganisationoftheactivationprogramsofscapulastabilisers.Thechangeinscapularkinematicsmaybeinfluencedbyanincreasedthoracickyphosis,acromio-clavicularjointdysfunction,glenohumeraljointinstability,pathologiesofthelabrum,impingementsyndromeorin-ternalimpingementsyndrome[26–28].

Intheclinicalsituation,threetypesofscapulardyskinesiscanbedistinguished,althoughoverlapbetweenthethreetypescanbepresent.Thefirstofthese,typeI,isinferomedialscap-ularborderprominence,whichbecomesmoreevidentinthecockingposition.Itisoftenassociatedwithtightnessattheanteriorsideoftheshoulder(inflexibilityofthepectoralismajor/minormuscles)andweaknessofthelowertrapeziusandserratusanteriormuscles.Posteriortippingofthescapu-laisresponsibleforfunctionalnarrowingofthesubacromialspaceduringtheoverheadmotion,leadingtopainintheab-duction/externallyrotatedposition.Thisisoftennoticedintheearlystagesofshoulderdisorders.ThetypeIIpatternis


8

This

cop

y is

for p

erso

nal u

se o

nly

- dis

tribu

tion

proh

ibite

d.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-


uniesieniukończynygórnej.Spowodowanyjestzmęczeniemmięśnistabilizującychłopatkę(czworobocznyirównoległo-boczne).Obatypydyskinezypowodująnieprawidłowąpozy-cjęprotrakcjiłopatkiwczasiespoczynku,atakżezmieniająwzorzecruchuwtrakcieaktywnościnadgłową.Brakwystar-czającejretrakcjiiuniesieniałopatkiwtrakciefazyzamachuiprzyspieszaniawtrakcieserwisuprowadzidozaburzonejpozycjigłowykościramiennejwstosunkudopanewki,na-zywanej“hiperkątowością”(“hyperangulation”).Wtakiejsy-tuacjizprzodubarkupojawiająsięsiłyrozpierające,któreprawdopodobniepowodująrozciąganietorebkiiniestabil-ność.Potylnejstroniebarkugenerowanesąsiłyściskające,któremogąmiećwpływnakonflikttylny.TypIIIdyskinezyprzejawiasięuwypuklaniemgórnejczęścibrzeguprzyśrod-kowegołopatki.Częstojestonpowiązanyzkonfliktemiura-zemstożkarotatorów[5].

Dyskinezałopatkiwystępujewśródznacznejczęścipacjentówzurazamibarku[19,29,30].Badaniabiomechanicznewyka-zały,żedyskinezajestkombinacjązmniejszonegopochyle-niatylnego,rotacjizewnętrznejigórnej[29,30].Tenrodzajdysfunkcjijestutratądynamicznejkontroliretrakcjiirotacjizewnętrznejłopatki.Retrakcjałopatkistanowikluczowyele-mentwrytmiełopatkowo-ramiennym[29].Utratakontro-li,grawitacja,ruchramieniadoprzoduiaktywacjamięśniściągaramięiobręczkończynygórnejwdół.Wtensposóbdochodzidorotowaniałopatkidowewnątrzijejprotrakcji.Nadmiernaprotrakcjazmieniarolełopatkiwfunkcjonowa-niubarku,wwynikuczegopojawiasiękonfliktpodczasele-wacji,zaśmięśniesązmuszonedonadmiernejpracywceluuzyskaniaprawidłowejpozycjiretrakcji[6].Najczęstszymiprzyczynamidyskinezysązmienionewłaściwościmięśnijak:pogorszenieelastyczności,osłabienie,zmęczenieluburaznerwu.Zmianykostnedotyczącekifozypiersiowej,lordozyszyjnejczyskoliozykręgosłupatakżezmieniająustawieniełopatki.Urazystawubarkowo-obojczykowego,ramiennego,obojczykalubłopatkirównieżwpływająnawzorceaktywa-cjimięśni.Dziejesiętakwskutekniestabilnościlubreakcjinaból.Kolejnaprzyczynądyskinezyjestbrakodpowiedniejelastycznościtkanektworzącychiotaczającychstawramien-ny,któryzmienianormalnąkinematykęłopatki.Sztywnośćmięśnilubtorebkitylnejokolicybarkuwpływanapłynnośćruchustawuramiennegoipowodujeefektnawijania(wind-up effect).Kiedywykonujesięzgięcie,przywiedzeniehoryzon-talneirotacjęwewnętrzną(np.wfaziewykończeniaruchuserwisowego),sztywnemięśnieitorebkapociągająłopatkędoprotrakcji, rotacjiwewnętrznej ipochyleniaprzednie-go,copowodujedolnąrotacjęwyrostkabarkowego[7,22].

Uraznerwudodatkowego lubnerwupiersiowegodługie-gozaburza funkcjonowanie,odpowiednio,mięśniaczwo-robocznego lubzębategoprzedniego.Częstomięśniesąuszkodzonenaskutekbezpośredniegouderzenia lubsu-mującychsięmikrourazów.Obamechanizmyprowadządoosłabieniaidysbalansumieśniowegolubinhibicjimięśnipo-przezdoznaniabóloweokolicybarku.Napoczątkowymeta-piedysfunkcjibarkumięsieńzębatyprzedniidolnaczęśćmięśniaczworobocznegosąnajbardziejnarażonenainhibi-cję[10,31,32].Powodemzaburzonegofunkcjonowaniamię-śnimogąbyćtakżeniestabilność,uszkodzeniaobrąbkaczyzmianyzwyrodnieniowestawuramiennego[5,15,20,21,33].

Inhibicjamięśni inastępczaniestabilność łopatkiwyda-jąsiębyćniespecyficznąodpowiedziąnaróżnegorodzaju

wingingoftheentiremedialborderatrest.Itbecomesmoreprominentinthecockingpositionandafterrepetitiveeleva-tionoftheupperextremity,andiscausedbyfatigueofthesta-bilisingmuscles(trapezius,rhomboideus).Bothtypesofscap-ulardyskinesiscreateanabnormalpositionofprotractionatrest,aswellasanabnormalpatternofmotionduringtheover-headaction.Alackofretractionandelevationofthescapulainthecockingandaccelerationphaseispresentandsubse-quentlyleadstoanabnormalrelationbetweenthehumeralheadandtheglenoid,referredtoas‘‘hyperangulation’’.Inthisposition,distractionforcesoccuratthefrontoftheshoulder,whichcanpossiblycausecapsularstretchingandinstability.Attheposteriorsideoftheshoulder,compressiveforcesaregenerated,whichmaycontributetoposteriorimpingementoftheshoulder.TypeIIIscapulardyskinesisdisplayspromi-nenceofthesuperiormedialborderofthescapulaandisof-tenassociatedwithimpingementandrotatorcuffinjury[5].

Scapulardyskinesisispresentinalargemajorityofpatientswithshoulderinjuries[19,29,30].Biomechanicalexamina-tionshaverevealedthatdyskinesiscombinesareducedpos-teriortilt,externalandupwardrotation[29,30].Thiskindofdysfunctionconsistsinalossofdynamiccontrolofretrac-tionandexternalrotationofthescapula.Scapularretrac-tionconstitutesakeyelementinthescapulo-brachialrhythm[29].Lossofcontrol,gravitation,forwardmovementofthearmandmuscleactivation–alltheseelementspullthearmandtheshoulderdown.Thisleadstointernalrotationofthescapulaandtoitsprotraction.Excessiveprotractionchangestheroleofthescapulainshoulderfunction,whichresultsinimpingementduringelevation,whilethemusclesareforcedtoexcessivelabourtoobtainaproperretractionposition[6].Themostcommoncausesofdyskinesisincludealteredprop-ertiesofmuscles,e.g.:reducedelasticity,weakness,tirednessornerveinjury.Bonelesionsconnectedwiththoracickypho-sis,cervicallordosisorscoliosisalsochangethepositionofthescapula.Injuriesoftheacromioclavicular joint,gleno-humeraljoint,clavicleorthescapulaalsoinfluencethepat-ternsofmotoractivation.Thisisbecauseoftheinstabilityorreactiontopain.Onemorecauseofdyskinesisisthelackofproperelasticityoftissuesconstitutingandsurroundingtheglenohumeraljoint,whichchangesthecorrectkinematicsofthescapula.Stiffnessofmusclesorofposteriorcapsuleoftheshoulderaffectsthefluencyofmovementsinthegleno-humeraljointandresultsinthewind-upeffect.Duringflex-ion,horizontaladductionandinternalrotation(e.g.inthefollow-throughphase),stiffmusclesandcapsuledrawthescapulatoprotraction, internalrotationandanteriortilt,whichresultsindownwardrotationoftheacromion[7,22].

Injuryoftheaccessorynerveorofthelongthoracicnervedisturbsfunctioningofthetrapeziusandserratusanteriormuscle.Veryoften,musclesareinjuredbyadirectstrokeorduetoaggregatingmicroinjuries.Boththesemechanismsleadtomuscleweaknessandimbalanceortomuscleinhi-bitionbyshoulderpain.Atthebeginningofshoulderdys-function,theserratusanteriormuscleandthelowerpartofthetrapeziusmusclearethemostexposedtoinhibition[10,31,32].Disturbedmusclefunctioningmaybealsocausedbyinstability,injuriesofthelabrumordegenerativelesionsoftheglenohumeraljoint[5,15,20,21,33].

Muscleinhibitionfollowedbyscapularinstabilityseemtobeanon-specificresponsetodifferentkindsofshoulder


9

This

cop

y is

for p

erso

nal u

se o

nly

- dis

tribu

tion

proh

ibite

d.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-


dysfunkcjębarkubardziejniżspecyficznąodpowiedziąnakonkretnąpatologięstawuramiennego,ponieważżadnaspecyficznadyskinezaniejestzwiązanazkonkretnądiagno-ząpatologiibarku[6,27].Potwierdzatofaktwystępowanianiestabilnościłopatkiu68%pacjentówzpatologiąstożkarotatorówiu100%tychzniestabilnościąstawuramiennego[24,33].Inhibicjaprzejawiasięzarównowobniżonejzdol-nościmięśnidonadawaniamomentuobrotowegoiustabi-lizowaniałopatki,jakidezorganizacjinormalnegowzorcapobudzaniamięśniokolicybarku[24,31,33].

Termin“SICK scapula”zostałwprowadzonywceluopisaniastanupatologicznegołopatki,charakteryzującegosięnie-prawidłowymustawieniemłopatki,odstawaniemdolnejczę-ścibrzeguprzyśrodkowegołopatki,bólemwyrostkakrucze-goidyskineząłopatki[6].Syndromtenprzejawiasiętakżeobniżonymbarkiem(„barkiemtenisisty”),któregoprzy-czynależywprzednimpochyleniuiprotrakcjiłopatki[5].

kompleks toReBkoWo-oBRąBkoWy i deFicyt Rotacji WeWnętRznej

Najważniejsząfunkcjąwięzadełjestograniczaniezakresuru-chustawuramiennego.Napoczątkuruchuodwiedzenia,po-łączonegozrotacjazewnętrzną,głównymistrukturamicen-trującymistawsąstabilizatoryczynne.Nakońcutegoruchuważniejszestająsięwięzadła[5].

O’Brieniwsp.[34]zgadzająsięzkoncepcjąwięzadłaob-rąbkowo-ramiennegodolnego(IGHL – Inferior Glenohumeral Ligament)jakohamakawspierającegogłowękościramiennejwodwiedzeniu.Efekthamakapozwalastawowiramienne-munarotacjewokółstosunkowostałegocentralnegopunk-turotacji.ModelmechanicznykompleksuIGHLprzedsta-wia się jakodwiedominującestruktury,pasmoprzednieitylne,będąceuzależnionymiodsiebielinami(modelod-wrotniedziałającychlin).

Przypozycjimaksymalnegoodwiedzeniazrotacjązewnętrz-nąIGHLjestnapięte,ograniczadalszyruchijestnajważ-niejszymczynnikiemstabilizującymtorebki[34,35].PasmoprzednieIGHLprzesuwasięnaprzódgłowykościramien-nej, zabezpieczającdalsząmigracjęwkierunkudolnymiprzednim.WtrakcieprzyjmowaniapozycjiodwiedzeniairotacjiwewnętrznejczęśćtylnaIGHLprzesuwasięnatyłgłowykościramiennej,niepozwalającnazbytnieprzesu-nięcietylne[5],natomiastwpozycjiodwiedzeniairotacjizewnętrznejznajdujesiępodgłowąkościramiennej.Wsy-tuacjijegofunkcjonalnegoskróceniapojawiasięsiławkie-runkutylno-górnym,któraprzesuwaośrotacji.Uszkodzeniastawowejczęściścięgienmięśnistożkarotatorówczyuszko-dzenietypuSLAPmogąwystąpićjakokonsekwencjezmia-nypunkturotacji[36].

Tyleriwsp.[37]twierdzą,żesztywnośćtylnejczęścitorebkistawowejjestzwiązanazprzedniątranslacjągłowykościra-miennej.Inniautorzywskazująnawpływobkurczeniatylnejtorebkinazwiększeniegórnegoprzesunięciagłowykościra-miennejwtrakcieuniesieniakończynygórnej[38].Koffleriwsp.[39]zbadali,żenieznacznepogrubienietylnejczęścitorebkipowodujeprzesunięciegłowykościramiennejwkie-runkuprzednio-górnym,natomiastrozległepogrubieniebę-dzieskutkowałotylno-górnąmigracją.

dysfunction,ratherthanaspecificresponsetoadefinedglenohumeraljointpathology,becausenospecificdyskine-sisisconnectedwithanydefineddiagnosisofshoulderpa-thology[6,27].Thisisconfirmedbythepresenceofscap-ularinstabilityin68%ofpatientswithpathologyofrotatorcuffsandin100%ofthosewithglenohuemraljointinsta-bility[24,33]. Inhibitionpresentswithareducedmusclecapabilitytoapplyatorqueandtostabilisethescapula,aswellaswithadisorganisedactivationpatternoftheshoul-dermuscles[24,31,33].

Theterm“SICKscapula”wasintroducedtodescribeapath-ologicalstateofthescapula,characterisedbyscapularmal-position,inferiormedialborderprominence,coracoidpainandmalposition,andkinesisabnormalitiesofthescapula[6].Thissyndromeisalsocharacterisedbyadroopingshoul-der‘tennisplayer’sshoulder’,thecauseofwhichliesintheanteriortiltandprotractionofthescapula[5].

capsulolaBRal complex and inteRnal Rotation deFicit

Themostimportantfunctionoftheligamentsisinhibitionofthemotionrangeintheglenohumeraljoint.Atthebe-ginningoftheabductivemotion,connectedwithexternalrotation,themainstructuresbringingthejointtocentralpositionaretheactivestabilisers.Attheendofthatmotion,themainroleistakenoverbyligaments[5].

O’Brienetal.[34]agreewiththeconceptoftheinferiorglenohumeral ligament(IGHL)regardedasahammocksupportingtheheadoftheabductedhumeralbone.Thehammockeffectenablestheglenohumeraljointtorotatearoundarelativelystablecentralpointofrotation.Theme-chanicalmodeloftheIGHLcomplexincludestwodomi-nantstructures,anteriorandposteriorband,presentedastwointerdependentropes(reciprocalcablemodel).

Inthepositionofmaximalabductionwithexternalrota-tion, IGHLis stretched, inhibits furthermovementandbecomesthemostimportantstabilisingfactorofacapsule[34,35].TheanteriorIGHLbandmovestothefrontofthehumeralhead,inhibitingfurtherdownwardandanteriormigration.Whenpassingontothepositionofabductionandinternalrotation,theposteriorpartofIGHLmovestothebackofthehumeralhead,notallowingforanexcessiveposteriorshift[5];inabductionandexternalrotation,itas-sumespositionbelowthehumeralhead.InthesituationoffunctionalshorteningoftheIGHL,thereappearedaforceinthepostero-superiordirection,movingtherotationaxis.ArticularsurfacerotatorcufftearsorSLAPinjuriesmayap-pearasaconsequenceofachangeinrotationpoint[36].

Tyleretal.[37]believethatposteriorcapsuletightnessisconnectedwithananteriortranslationofthehumeralhead.Otherauthorspointtotheinfluenceofthecontractedpos-teriorcapsuleontheincreaseinthehumeralheadshiftdur-ingupperlimbelevation[38].Koffleretal.[39]revealedthataslightthickeningoftheposteriorcapsuleresultsintheshiftofthehumeralheadintheantero-superiordirec-tion,whileanextensivethickeningshouldresultinapos-tero-superiormigration.


10

This

cop

y is

for p

erso

nal u

se o

nly

- dis

tribu

tion

proh

ibite

d.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-


Powtarzanywielerazyruchserwisowymożepowodowaćmikrourazyprzedniejczęścitorebkistawowej.Wydłużeniewięzadełmożebyćodpowiedzialnezamikroniestabilność.Przednieprzesunięciegłowykościramiennejprzenosiośobrotubardziejwkierunkuprzednim.Toprawdopodob-nieprzybliżaguzekwiększyiścięgnastożkarotatorówdotylnejkrawędzipanewki,powodująckonfliktwewnętrzny.Mimo,żekonflikttylnywystępujewzdrowymbarku,ute-nisistówmożesię staćmechanizmempatologicznym[5].Halbrechtiwsp.[40]wykazalijednak,żeprzedniepodwich-nięciestawuramiennegopowodowałomniejszykontakttka-nekwokolicytylno-górnejkrawędzipanewki,zczymzga-dzająsięBurkhartiwsp.[36].

Utenisistówczęstospotykamyzmianęw łukurotacji sta-wuramiennego.Verna[41],w1991roku,byłpierwszym,któryrozpoznałzwiązekograniczeniarotacjiwewnętrznejzdysfunkcjąbarkuusportowcówwykonującychdużorzu-tów.Burkhartiwsp.[36]zaproponowali,żetautratarota-cjiwewnętrznejjestspowodowanaprzykurczemtylno-dolnejtorebkiistanowipodstawowązmianępatologiczną“barkumiotacza”(“thrower’s shoulder”).

Znaczneograniczenierotacjiwewnętrznejkończynydo-minującejwiążesięzeznacznymzwiększeniemrotacjize-wnętrznej.Utratarotacjiwewnętrznejjestjednakabsolutnąutratąruchomości,ponieważcałyruchrotacjiulegazmniej-szeniu[42–45].Jeśliograniczenierotacjiwewnętrznejjestwiększeniżpowiększenierotacjizewnętrznej,objawiającsięwzmniejszeniucałegołukurotacjiowięcejniż10%wpo-równaniudostronyprzeciwnej,tobarkjestpodatnynauraz[6].Ellenbecker[46]zalecarozpoczęcieintensywnejtera-piicelowanejnapoprawęrotacjiwewnętrznej,dopierokie-dyzmniejszeniecałegozakresurotacjiwkończyniedomi-nującejwynosiconajmniej10stopni.

Deficyt rotacjiwewnętrznej stawuramiennego(GIRD – Glenohumeral Internal Rotation Deficit)określonyjestprzezwar-tośćbezwzględną–rotacjawewnętrznamniejszaniż25°,jakiwartośćwzględną–różnicacałegołukurotacji(sumarota-cjiwewnętrznejizewnętrznej)pomiędzystronamiwiększaniż25°[47].GIRDjestczęstorozpoznawanymproblememwbadaniutenisisty.Ograniczenierotacjiwewnętrznejjestwidocznejużumłodychgraczy[48].Pogłębiasięwrazzwie-kiemiilościąlatpoświęconychnagręwtenisa[42,47]orazwiążęsięzbólembarku[49,50].ZkoleiSchmidt-Wiethoff[43] twierdzi, żezależnośćmiędzydeficytemrotacjiwe-wnętrznejkończynydominującejastażemgryniewystępu-je.Mężczyźniikobietygrającywtenisawykazalitensampo-ziomdeficytuzakresuruchu[42].Ellenbeckeriwsp.[51]przebadali117czołowychtenisistówwwiekudoosiemna-stegorokużycia.Wynikiwykazałyograniczenierotacjiwe-wnętrznej stawuramiennegokończynydominującej(45przeciwko56stopnibarkuniedominującego)orazzmniej-szonycałkowityzakresrotacjipostroniekończynydominu-jącej(149przeciwko158stopnikończynyniedominującej).

PodajesiękilkaprzyczynGIRD.Wtrakciewzrostumożedojśćdozwiększeniaretrowersjigłowykościramiennej,lecznigdyniewynosionowięcejniż12–15stopniinieulegazmianompozakończeniuwzrostukostnego[47,52].Faktytepokazują,żemałoprawdopodobnejest,abykostneuwarunkowaniabyłyodpowiedzialnezaprogresdeficytuwrazzupływemlatupra-wianiadyscypliny,lubzaczęstospotykane30–60stopniowe

Frequentlyrepeatedservemovementmaycausemicroinju-riesoftheanteriorpartofthearticularcapsule.Elongatedligamentsmayberesponsibleformicroinstability.Forwardshiftofthehumeralheadmovestherotationaxismorean-teriorly.Thisprobablybringsthegreatertubercleandro-tatorcufftendonsclosertotheposterioredgeoftheace-tabulum,leadingtoaninternalimpingement.Despitethefactthattheposteriorimpingementispresentinnormalshoulders,itmaybecomeapathologicalmechanisminten-nisplayers[5].However,Halbrechtetal.[40]showedthatanteriorluxationoftheglenohumeraljointcausedalessintense impingementontissueswithintheregionof thepostero-superiorborderoftheacetabulum,whichwascon-firmedbyBurkhartetal.[36].

Tennisplayersareoftendiagnosedwithachange in theglenohumeralrotationarc.Verna[41],was thefirstone(1991)whorevealedaninterconnectionbetweentheinter-nalrotationdeficitandthedysfunctionoftheshoulderinathletesperformingmanythrowingmovements.Burkhartetal.[36]suggestedthatinternalrotationdeficitiscausedbycontractureofthepostero-inferiorcapsuleandconsti-tutesabasicpathologicallesionofthe‘thrower’sshoulder‘.

Asubstantialinternalrotationdeficitofthedominantlimbisconnectedwithasubstantial increase inexternalrota-tion.Lossoftheinternalrotationcomponentishowevertantamount toanabsolute lossofmovementcapacity,asthewholerotationmovementbecomesrestricted[42–45].Iftheinternalrotationdeficitishigherthantheexternalrotationincrease,(i.e.adecreaseinthewholerotationarcbymorethan10%ascomparedtothecontralateralside),thentheshoulderispronetoinjury[6].Ellenbecker[46]recommendsstartinganintensivetherapyaimedatinter-nalrotationincreaseonlyafterthedecreaseinthewholerotationrangeinthedominantlimbreaches10degrees.

GIRDisanumberthatreflectsalterationinrotationintheglenohumeral joint.Theoperationaldefinition includesbothanabsolutenumber–lessthan25degreesinternalrotation–andarelativenumber-sidetosidedifferenceintotalrotationarc(internalplusexternalrotation)ofgreat-erthan25degrees.[47].GIRDisfrequentlyfoundinten-nisplayers.Internalrotationdeficitcanbeobservedeveninyoungplayers[48]. It increaseswithageandnumberofyearsoftennispractice[42,47]andisconnectedwithshoulderpain[49,50].Schmidt-Wiethoff[43],ontheoth-erhand,believesthatthereisnorelationbetweenthein-ternalrotationdeficitofthedominantlimbandtheyearsoftennispractice.Menandwomenplayingtennisshowedasimilarlevelofdeficitasfarasthemotionrangeiscon-cerned[42].Ellenbeckeretal.[51]examined117leadingtennisplayersagedupto18years.Theresultsshowedgle-nohumeralinternalrotationdeficitofthedominantlimb(45vs.56degreesinthenondominantshoulder)andade-creasedtotalrotationrangeofmotionatthedominantlimbside(149vs.158degreesinthenondominantshoulder).

Thereareseveralproposedcausativefactorsforthenum-berthatrepresentsGIRD.Bonychangesduetohumeralretrotorsioningrowthdoexist,buttheyhavenevermea-suredmorethan12–15degrees,andwillnotchange–ei-therprogressorimprove–aftercessationofbonegrowth.[47,52].Thesefactsmakeitunlikelythatboneassociated


11

This

cop

y is

for p

erso

nal u

se o

nly

- dis

tribu

tion

proh

ibite

d.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-


ograniczenia.Istotnejesttakżespostrzeżenie,żeGIRDule-gamodyfikacjipospecyficznychćwiczeniachrozciągających[53,54].Przykurcztorebki,spowodowanypowtarzanymiob-ciążeniamisiłamirozciągającymi,jestobecnyusportowcówzdużymdeficytemrotacjiwewnętrznej.WedługBurkhartiwsp.[26]natylnątorebkędziałająbardzodużesiływfaziewykończeniauderzeniaserwisowego.Siłomtym(750N)mu-sząprzeciwdziałaćtylno-dolnatorebkaimięśniestożkarota-torów.Mięśnieniesąwstaniewpełnizrównoważyćtychsił.Zpowodudługotrwałegoprocesuprzeciążaniaiuszkodzeńtorebkidochodzidojejhipertrofii,utratyelastycznościorazpowstawaniablizn[5,47].NajprawdopodobniejmechanizmtenodgrywagłównarolęwchronicznymGIRD.Nietłuma-czyonnatomiastnagłychzmianGIRD,któremożnazaob-serwowaćpojednymlubdwóchuderzeniachserwisowych.Zazwyczajwynosząokoło30stopniGIRDistosunkowoła-twomożnananiewpłynąć(5–15stopniwciągujednegoty-godnia)poprzezrozciąganie[47].

ZmianywmięśniachtakżemająwpływnaGIRD.Reakcjenanagłeiprzewlekłenapięciamogąbezpośredniooddziaływaćnazakresruchustawu.Zarazporzuciewystępujezwiększonenapięcierotatorówzewnętrznych(główniemięśniapodgrze-bieniowego),któresązmuszonedowysokiegopoziomuak-tywnościwpracyekscentrycznejwkońcowejfazieruchu,comożeograniczaćrotacjewewnętrzną[55].Odpowiedziąnaraptownieoddziaływującesiłyrozciągającejest„pękaniesar-komeru”(„sarcomere popping”)zrównoczesnymuwalnianiemwapniaiobkurczaniemwłókienmięśniowych.Mechanizmtentłumaczynagłezmianywzakresierotacji.Zadługotrwałąreakcjęmięśninaobciążeniasiłamirozciągającymiodpowia-datiksotropia.Procestenpoleganazwiększaniuwewnętrznejsztywnościmięśninaskutekwcześniejszych“doświadczeń”tkanki.Wielokrotnenarażaniemięśninaoddziaływaniesiłrozciągającychprowadzidozaburzonejpropriocepcji,zmianadaptacyjnychwbrzuścumięśnia,obniżeniaaktywnegona-pięciamięśni,zwiększeniuichnapięciabiernegoisztywno-ści,którazmieniazakresruchuiniejestzwiązanazezmia-namineurologicznymi[47,56].Deficytrotacjiwewnętrznejmożebyćtakżespowodowanyzwiększonąwiotkościątylnejczęścitorebkistawowejstawuramiennego[57].

Sztywność i skrócenie tylnychstrukturmakonsekwencjewstabilizacjibarku.WedługbadańBorichiwsp.[58]istnie-jeznaczącyzwiązekmiędzyGIRDazaburzonąpozycjąło-patki,wszczególnościzwiększonymprzednimpochyleniem.

GIRDsamwsobienie jestpatologiczny, leczwprowadzazmianywkinematyceiniewydolnośćłańcuchakinetyczne-go.Wpołączeniuzdyskineząłopatki,zmęczeniemlubdys-balansemmięśniowymidużą intensywnościągry,deficytmożepowodowaćzmianyanatomicznewobrąbku imię-śniachstożkarotatorów.Stanowiczęść„barkuzagrożone-go”(„shoulder at risk”)[47].

Rola pRopRiocepcji W staBilizacji BaRku

Zpowoduogromnejruchomościbarkuijegoroliwłańcu-chukinetycznym,stawramiennymusimiećkilkamechani-zmówkontrolującychjegopozycjęwprzestrzeni[10].

Fizjologicznymodeldlapodstawowejisportowejaktywno-ści ramienia jest „wzorcemruchowym”(„motor program”)[59].Wzorceruchoweaktywująmięśniewskoordynowanej

GIRDisresponsiblefortheprogressioninthenumberwithyearsofplay,thefrequent30–60degreedeficitthatcanbemeasured,orthefactthatGIRDcanbemodifiedbyspecif-icstretchingexercises[53,54].Capsularcontracture,duetorepetitivetensilestress,hasbeenshowntobepresentinathleteswithlargeGIRDnumbers.AccordingtoBurkhartetal.[26],inthefollow-throughphase,thereareextreme-lystrongforcesappliedtotheposteriorcapsule(750N).Theyareopposedbythepostero-inferiorcapsuleandro-tatorcuffmuscles.Musclesarenotabletofullycounterbal-ancetheseforces.Duetothislong-termprocessofoverload,tissuedamageandscarring,thecapsulebecomeshypertro-phicandlosesitselasticity[5,47].Mostprobably,thismech-anismplaysamajorroleinchronicGIRD.However,itdoesnotexplaintheacutechangesinGIRDseenafteroneortwoservingexposures.Theynormallyamounttoapprox.30-degreeGIRDandarerelativelyeasytomodifybystretch-ingexercises(5–15degreesoveroneweek)[47].

MuscularchangescanalsoaffectGIRD.Responsestobothacuteandchronicstraincandirectlyaffectjointrangeofmotion.Rightaftera throw, thereappearsan increasedtensionoftheexternalrotators(oftheinfraspinatusmain-ly)whichareforcedtoaneccentricactivityinthefollow-throughphase.Thismayrestricttheinternalrotation[55].In theacuteresponse tohighamountsof tensile strain,therecanbeactual“sarcomerepopping”,withreleaseofcalciumandmusclefibershortening.ThiscorrelateswellwiththeobservedacutechangesinGIRD.Chronicmus-cleresponsetotensileloadisrepresentedbythixotropy,thepropertyofincreasedintrinsicmusclestiffnessthatismediatedbytheexposurehistoryofthemuscle.Repetitiveexposure to strainresults indisturbedproprioception,adaptivechanges in themuscleventer,decreasedactivetensionofthemuscle,increasedpassivetensionandstiff-nessthatchangesjointmotion,andisnotrelatedtoneu-rologicchanges[47,56].

Internalrotationdeficitmaybealsocausedbyanincreasedlaxityoftheposteriorcapsuleoftheglenohumeraljoint[57].

Stiffnessandshorteningofposteriorstructureshasitscon-sequence inshoulderstabilisation.According toBorichetal.[58], there isaconsiderable interrelationbetweenGIRDandthedisturbedscapularposition–especiallytheincreasedanteriortilt.

GIRDisnotpathologicalbyitself,butcreatesalteredkine-maticsandinefficientkineticchainfunction.Whencoupledwithscapulardyskinesis,musclefatigueorimbalance,andhighintensityofplay,GIRDcancauseanatomicchangesinthelabrumandrotatorcuffthatareassociatedwithin-jury.Itisapartofthe“shoulderatrisk”[47].

Role oF pRopRioception in shouldeR staBilisation

Duetotheshoulder’sunconstrainednatureanditsroleinthekineticchain,theglenohumeraljointmusthaveseveralmechanismstoregulateitspositioninspace[10].

Thephysiologicmodel forbasicarmactivityandstrikersports isa“motor program” [59]. Motorprogramsactivatemusclesincoordinatedsequenceswhichsimplifyandallow


12

This

cop

y is

for p

erso

nal u

se o

nly

- dis

tribu

tion

proh

ibite

d.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-


kolejności,coułatwiaiumożliwiazadaniaruchowedlakoń-czynygórnej.Mięśniekończyndolnychoraztułowiasą„włą-czane”przedipodczasruchukończynągórną.Dodatkowo,opróczgenerowaniaiprzekazywaniasiłdodystalnychseg-mentów,stanowiąstabilną,proksymalnąpodstawędlaru-chówdowolnychramienia.Wzorceruchoweopierają sięspecyficznychinformacjachzwrotnychznarządówzmysłówiukładuproprioceptywnegowceluintegracjiiaktywacji[60].

Istnieniełukuodruchowegoodmechanoreceptorówtoreb-kistawuramiennegodomięśniokolicybarkupotwierdzairozbudowujekoncepcjęsynergizmupomiędzypasywny-mi(więzadła)iaktywnymi(mięśnie)ograniczeniamistawuramiennego[10,61].Podczasrozciąganiadolnejczęścito-rebkiwtrakcieruchuserwisowegodużaliczbamechanore-ceptorówmożewytwarzać,poprzezłukodruchowy,stosun-kowoczułąodpowiedźsprzężeniazwrotnego,itymsamymzachowywaćstabilnośćstawu.Urazdoprowadzadozakłóce-niafunkcjonowaniamięśniowychistawowychmechanore-ceptorów,coskutkujeczęściowądeafenrentacjąstawuiota-czającychgomięśni.Dochodzidoosłabieniapropriocepcji.Częściowadeaferentacjaideficytyczuciowepredysponujądodalszychurazów,takichjakzmianyzwyrodnienioweścięgien,kompleksutorebkowo-obrąbkowegoisamegostawuramien-nego.Niejestrozstrzygnięte,czyzaburzonapropriocepcja,któratowarzyszytympatologiomjestichrezultatemczyczę-ściąetiologii.Niektórzysugerują,żefunkcjamechanorecepto-rówzależyodkomponentygenetycznej,któramożewpływaćnasprawnośćdziałaniapropriocepcjiuróżnychludzi[10].

Biorącpoduwagędługośćmięśniaipozycjestawu,wrzecion-kanerwowo-mięśniowedostarczajądużopodstawowychin-formacjidlanauczaniamotorycznego.Niewystępująonewtakiejsamejgęstościwewszystkichmięśniachczłowieka.Gęstośćichwystępowaniajestuwarunkowanafunkcjąmię-śnia.Jestichwięcejwmięśniach,którerozpoczynająikon-trolujądrobneruchylubutrzymująpostawę.Dużąliczbęwrzecioneknajednostkęwagimięśniamająmięśniepier-siowywiększyimniejszy,dwugłowyramieniaorazkruczo-ra-mienny.Wmięśniachstożkarotatorówobserwujesięniższągęstośćwrzecionek.Mięsieńpodłopatkowyipodgrzebienio-wymająwiększągęstośćniżnadgrzebieniowyiobłymniejszy.Taniższagęstośćwrzecioneknerwowo-mięśniowychwmię-śniachstożkarotatorównajprawdopodobniejsugerujesyner-gistycznąaktywacjęmechanoreceptorówwrazzmięśniamistabilizującymiłopatkęwtrakcieruchustawuramiennego.Tasprzężonaaktywacjamechanoreceptorów jestprzykła-demdziałaniałańcuchakinetycznegolubproksymalno-dy-stalnejsekwencji,którawystępujewrazzprzewidywalnymi,zaprogramowanymiwzorcamiruchowymi[10].

Kontrolanerwowo-mięśniowa, szczególniezperspektywystabilizacjistawu,określanajestjakopodświadomaaktywa-cjadynamicznych“hamulców”pojawiającasięjakoprzygo-towaniedolubjakoodpowiedźnaruchstawuiobciążenie.Celemjestutrzymanieiprzywróceniefunkcjonalnejstabi-lizacjistawu[60].

Zmienionymechanizmkontrolinerwowo-mięśniowej(po-przezdeaferentację)przejawiasięwzaburzonympozycjo-nowaniemłopatki,naktóreskładasięzmniejszonagórnarotacjawtrakcieelewacji,zwiększoneprzedniepochylenieirotacjawewnętrzna.Uważasię,żetemodyfikacjewusta-wieniułopatkisąistotnymczynnikiemwrozwojukonfliktu

movementtasksforvoluntaryupperextremityperformance.Thesemotorprogramsincludelowerextremityandtrunkmuscleactivationbeforeandduringarmmotion.Inaddi-tiontogeneratingandtransferringforcetothedistalseg-ments, theseprogramscreatea stableproximalbase forvoluntaryarmmovements.Themotorprogramsrelyonspecificsensoryandproprioceptivefeedbackforintegra-tionandactivation[60].

Researchershaveshownthatmechanoreceptorsexist intheligaments,thatareflexarcexistsfromthereceptorstomusclescrossingthejoints,andthatthemusclesareabletoimproveshoulderstabilityorstiffnessovercertainseg-mentsoftherangeofmotion.

Theexistenceofa“reflex arc”fromthemechanoreceptorswithintheglenohumeralcapsuletomusclescrossingthejointconfirmsandextends theconceptof synergismbe-tweenthepassive(ligaments)andactive(muscle)restric-tionsoftheglenohumeraljoint[10,61].

Withinferiorcapsulesubjectedtostrainduringservemove-ment,alargenumberofmechanoreceptorscancreatearela-tivelysensitivefeedbackresponsetothisstrainofthecapsulartissuethroughthereflexarcand,thus,preservejointstability.

Thedisruptionofmusclesandjointmechanoreceptorsfromphysicaltraumaresultsin“partialde-afferentation”ofthejointandsurroundingmusculature;thus,resultingindimin-ishedproprioception.Partialde-afferentationandsensorydeficitscanpredisposetofurtherinjury,andcontributetotheetiologyofdegenerativediseaseofthetendons,capsu-lolabralcomplexandthe joint throughpathologicwear-ingofajointwithpoorsensation.Itisunclearwhethertheproprioceptivedeficitsthataccompanythesediseasesarearesultof,orcontributeto,theetiologyofthepathologicprocess.Additionally,mechanoreceptor function is spec-ulatedbyscientiststohaveageneticcomponent(geneticprofile)whichcaninfluenceproprioceptiveacuityincer-tainindividuals[10].

Musclespindlesprovidemuchoftheprimaryinformationformotorlearning,regardingmusclelengthandjointpo-sition.Musclespindlesdonotoccurinsimilardensitiesinallmusclesinthehumanbody.Spindledensitymostlikelyisrelatedtomusclefunction,withgreaterdensitiesofmus-clespindlesbeingreportedinmusclesthatinitiateandcon-trolfinemovementsormaintainposture.Thepectoralismajorandminor,biceps,andcoracobrachialishaveaveryhighnumberofmusclesspindlesperunitofmuscleweight.Lowerspindledensitieshavebeenreportedfortherotatorcuffmuscletendonunits,withthesubscapularisandinfra-spinatushavinggreaterdensitiesthanthesupraspinatusandteresminor.Thislowerrotatorcuffspindledensitymostlike-lysuggestssynergisticmechanoreceptoractivationwiththescapulothoracicmusculature,duringglenohumeral jointmovement.Thiscoupled,orshared,mechanoreceptorac-tivationisanexampleofkineticlinkorproximaltodistalsequencing,thatoccurswithpredictableorprogrammedmovementpatternsinthehumanbody[10].

Neuromuscularcontrol,especiallyfromtheperspectiveofjointstabilisation,isdefinedasasubconsciousactivationofdynamic‘breaks’,appearingasapreparationorresponseto


13

This

cop

y is

for p

erso

nal u

se o

nly

- dis

tribu

tion

proh

ibite

d.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-


mięśnistożkarotatorów.Pokazująonejakważnadlarozwo-juzespołuciasnotyjestsprawnakontrolamięśniowałopat-kiistawuramiennego[10].

Systemsensomotorycznykontrolujeudziałydynamicznychrestrykcjiw funkcjonalnej stabilizacji ikoordynacji stawu[59].Termin„systemsensomotoryczny“opisujeczuciową,motorycznąicentralnąintegracjęorazprzetwarzanieele-mentówzaangażowanychwutrzymywaniehomeostazysta-wupodczasruchówciała.Łączycałąaferentną,eferentnąicentralną integracjęorazprzetwarzaniekomponentówzwiązanychzutrzymywaniemfunkcjonalnejstabilizacjista-wuikoordynacjiłańcuchakinetycznego.Proceszachowywa-niafunkcjonalnejstabilizacjistawujestrealizowanypoprzezwzajemniesięuzupełniającyzwiązekmiędzystatycznymiidy-namicznymiskładowymi[10].

Trippiwsp.[62]wykazali,żezmęczenieruchemrzucaniaskutkujeutratąsprawnościdziałaniapropriocepcjiwcałejkończyniegórnej.Tendeficyt,obejmującytakżefunkcjono-waniestabilizatorówłopatki,możemiećznacznywpływnaurazybarkuiłokcia.

kaskada zjaWisk patologicznych

Ostatnimi latymiędzynarodowa literatura skupiła swojąuwagęnarolidyskinezy łopatki ipatologii torebkistawo-wej,uważającjezapoczątkikaskadyzdarzeń,którepoten-cjalniepowodująbardziejzłożoneiznaneuszkodzenia,ta-kiejakniestabilnośćstawuramiennegoczyzespółciasnoty.

Istniejezwiązekmiędzysztywnością tylnejczęści torebki,ograniczeniemruchustawuramiennegoadysfunkcjąbarku,jednakniewiadomo,którazmianazachodzijakopierwsza.Możliwejest,żepacjenciunikająustawianiaramieniawpozy-cjirotacjiwewnętrznejabyniedopuścićdobóluprowokowa-negomechanicznymkonfliktemmiędzyguzkiemwiększymasklepieniemstawuistrukturamiznajdującymisiępomiędzynimi.Tozaniedbywanieużywaniarotacjiwewnętrznejmożedoprowadzićdousztywnieniatylnejścianytorebki.Odwrotnie,jużistniejącybrakelastycznościtylnejtorebkimożepowodo-waćwypychaniegłowykościramiennejdoprzodu,coskutkujemechanicznymkonfliktemiutratązakresuruchu,którejestwynikiemunikaniabolesnychruchów.Niejestprzesądzone,którymechanizmleżyupodstawdysfunkcjibarku,czywtór-nyzespółciasnotypoprzedzasztywnośćtylnejtorebkiczyjestnaodwrót.Doświadczeniklinicyścitwierdzą,żeczęstospoty-kasiępacjentówzjednostronnymusztywnieniemtylnejczę-ścitorebki,którzyjednakniemająobjawówkonfliktu[10].

Wciążniewiadomoczyprzyczynąinhibicjiidysbalansumię-śni stabilizujących łopatkę jestwprzeważającejczęściwe-wnętrznezaburzeniestawuramiennego,takiejakniestabil-nośćiuszkodzenieobrąbka,czyuszkodzeniemięśnistożkarotatorów,czyraczejzapalenieścięgienmięśnistożkarota-torówwrazzosłabieniemiinhibicjąmięśni[6].

anyarticularmovementorload.Itsaimistomaintainandrestorefunctionalstabilityofthejoint[60].

Alteredneuromuscularcontrolmechanisms(fromdeaf-ferentation)alsoresults inabnormal scapularposturing,consistingofdecreasedupwardrotationwithelevation,in-creasedanteriortilt,andincreasedinternalrotation.Thesescapularmodificationsarethoughttobecontributingfac-torstorotatorcuffimpingementanddemonstratetheim-portanceofoptimalandcoordinatedmuscularcontrolofthescapulothoracicandglenohumeraljoints[10].

The sensorymotor systemcontrols thecontributionsof thedynamicrestraints for functional joint stabilityandcoor-dination[60].The termsensorymotor systemdescribesthesensory,motor,andcentralintegrationandprocessingcomponentsinvolvedinmaintainingjointhomeostasisdur-ingbodilymovements,incorporatesalltheafferent,effer-entandcentralintegrationandprocessingcomponentsin-volvedinmaintainingfunctionaljointstabilityandkineticchaincoordination.Theprocessofmaintainingfunction-aljointstabilityisaccomplishedthroughacomplementaryrelationshipbetweenstaticanddynamiccomponents[10].

Trippetal.[62]showedthatthrowingfatigueresultsindef-icitsinproprioceptiveacuityintheentireupperextremity,andthatthedeficitsinscapulothoracicacuitycanhavesig-nificantimplicationsforshoulderandelbowinjury.

cascade oF pathological events

Over thepast fewyears, theInternational literaturehasfocuseditsattentionontheroleofthescapulardyskine-sisandcapsularpathologyreferringtothemas“starters”ofacascadeofeventspotentiallytriggeringmorecomplexandknownlesionsof thecapsulolabralcomplexsuchasglenohumeral joint instabilityandrotatorcuff impinge-mentsyndrome.

Thereisarelationshipbetweenposteriorcapsuletightness,limitation inglenohumeral rangeofmotionandshoul-derdysfunction.However, it isnotknownwhichadapta-tioncamefirst.Itispossiblethatpatientsmayavoidput-tingtheirarminapositionofinternalrotationtoavoidpaincausedbyamechanicalimpingementofthegreatertuberosityonthesubacromialarchandstructures.Thisre-strictionofinternalrotationmotionmayresultinposteriorcapsuletightness.Conversely,posteriorcapsuletightnessalreadypresentmaybeforcingthehumeralheadforward,causingmechanicalimpingementandalossofrangeofmo-tionasaresultoftheavoidanceofpainfulmovements.Assuch,itisnotclearwhichcomesfirst,secondaryshoulderimpingementorposteriorcapsule tightness.Infact,therearemanypatientsinourclinicalexperiencewhohaveuni-lateralposteriorcapsuletightnessbutdonothaveimpinge-mentsymptoms[10].

Itisstillnotknownwhetherinhibitionandimbalanceofthescapulastabilisersiscausedpredominantlybytheinter-naldisorderoftheglenohumeraljoint(instability,labruminjury,rotatorcuffinjury)orbyinflammationoftherota-torcufftendonswithmuscleweaknessandinhibition[6].


14

This

cop

y is

for p

erso

nal u

se o

nly

- dis

tribu

tion

proh

ibite

d.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-


Chronicznybólbarkuusportowcówzdużąilościąaktywno-ścinadgłowąjestczęstospowodowanynieprawidłowymfunk-cjonowaniemłańcuchakinetycznego.Najczęściejodpowie-dzialnyjestzatodysbalansmięśnistabilizującychłopatkę,niewydolnośćmięśniapodgrzebieniowegoisztywnośćtyl-nejczęścitorebkistawowej.Pierwotnąprzyczynąjestpraw-dopodobniesztywnośćtylnejtorebkijakowynikmikroura-zówstrukturtorebkowo-ścięgnistych.Nierozstrzygniętejestczytonormalne,czyraczejpatologiczneadaptacjepowo-dująpotencjalnezaburzeniałańcuchakinetycznego[43].

WedługBurkhartiwsp.[36]zjawiskiem,któreinicjujecałąkaskadęzmianpatologicznychjestnabytyprzykurcztylno-dolnejtorebki.Wfaziepóźnegozamachu(late cocking phase)zmianapunktukontaktustawuramiennegojestźródłemmak-symalnejsiłyścinającejdlatylno-górnegoobrąbka.Wtymsamymczasiesiłyodłuszczającaicałkowita,jakąbarkprze-kazujewłańcuchukinetycznym,osiągająswojemaksimum.KiedydochodzidoobkurczeniatylnegopasmaIGHL,rów-nowagazostajezaburzona,powstajesiłaprzesuwającagłowękościramiennejwkierunkutylno-górnym,zwiększasiędo-stępnyłukrotacjizewnętrznej(zanimguzekwiększyskontak-tujesięztylnaczęściąobrąbka)iefektkieszonkipachowejprzestajepoprawniefunkcjonować.Wpozycjiodwiedzeniairotacjizewnętrznejnarastająsiływmiejscuzakotwiczeniaścięgnamięśniadwugłowegodoobrąbka.Możedojśćdood-dzielaniasiętychstrukturodmiejscichpołączenia(mecha-nizm„odłuszczania”–„peel back”)iuszkodzeniatypuSLAPtypu2[9,36].Przedniaczęśćtorebkistawowej,któramiałaprawidłowenapięciezanimdoszłodoprzemieszczenia,stajesiębardziejwiotkawnowejosirotacjizpowoduosłabieniaefektukrzywki(zjawiskazajmowaniaprzestrzeni),cotakżesprzyjazwiększeniurotacjizewnętrznej.Powstajewzględnynadmiar torebkiprzednio-dolnej,cowcześniejuznawano(prawdopodobnieniesłusznie)zaobjawmikroniestabilno-ści.Tarzekomawiotkośćjesttakżepowodowanapoprzezro-zerwaniepierścieniaobrąbka,gdyżuszkodzenieobrąbkapojednejstroniepanewkiprzekierowujewiotkośćnaprzeciwle-głąstronępierścienia(koncepcjakołowa–circle concept)[36].

Długotrwałynadmiarrotacjizewnętrznej,wpołączeniuzpro-trakcjąłopatki,powodujerozciąganieIGHL[63].WedługBukhartiwsp.[36]jesttospowodowanesiłamirozciągają-cymistruktury torebkowo-więzadłowe, jakiedziałająprzynadmiernejrotacjizewnętrznej,anieprzezsiły ścinającepowodowaneprzezprzedniątranslacjęgłowykościramien-nej,jakuważaliautorzyinnychprac[64,65].Przednio-dolnepodwichaniegłowykościramiennejpowodującerozrywanieprzedniegokompleksutorebkowo-więzadłowegojestmoż-liwewpozycjiodwiedzenia90stopniomaksymalnejrotacjizewnętrznej,leczzdarzasięjedynieustarszychsportowców,gdyżmechanizmtenrozwijasiępowoli[36].Zwiększonaro-tacjazewnętrzna,wywołanaprzezGIRD,pozwalanalepszerozpędzenieramieniawruchuserwisowymleczzwiększasiłyścinająceiskrętnewtylnymstożkurotatorów.Dochodzidouszkodzeńwłókienodstronystawowej,czyliwmiejscunaj-częściejwystępującymusportowcówzdużąilościąaktywno-ścinadgłową[64,66].Wielujestzdania,żeteuszkodzeniasąskutkiemkonfliktuścięgienztylno-górnąkrawędziąpanewki(tylnylubwewnętrznyzespółciasnoty)[5,67–69].Wmecha-nizmietymmożerozwinąćsięcałkowitezerwanieścięgien.

Wszystkie tekonsekwencje sąpogłębianeprzezustawie-nie łopatkiwprotrakcji iprzodopochyleniapanewki,co

Chronicshoulderpaininoverheadathletesisoftencausedbyafailureofthekinematicchain.Variousfactors,suchasimbalanceofthescapulothoracicmuscles,infraspinatusin-sufficiencyandtightnessoftheposteriorcapsulecanbere-sponsibleforkinematicchainfailures.Theprimarycauseisprobablyaposteriorcapsuletightnessasaresultofchron-icmicrotraumaofthecapsular-tendineousstructures.Itisunclearwhetherthesearenormaladaptations,orwheth-er thesearemaladaptations thatcreatepotentialkineticchainfailures[43].

Burkhartetal.[36],proposedthatthewholecascadeofthepathologicalchangesisinitiatedbytheacquiredpostero-in-feriorcapsularcontracture.Inthelatecockingphase,thechangeinthecontactpointontheglenoidsurfaceisthesourceofamaximumshearingforceforthepostero-superi-orlabrum.Atthesametime,thepeelingandthetotalforce,transmittedbytheshoulderinthekineticchain,reachesitsmaximum.WithcontractionoftheposteriorIGHLband,thebalancegetsdisturbed.Thereappearsaforce,shiftingthehumeralheadinthepostero-superiordirection.Theavailablearcofexternalrotationisincreased(beforethegreatertuberclecomesintocontactwiththeposteriorla-brum)andtheaxillarypocketlosesitsfunction.Inabduc-tionandexternalrotation,theforcesincreaseatthepointofbicepsanchortolabrum.Thesestructuresmaygetsep-aratedfromthepointoftheirfusion(‘peelback’mecha-nism).SLAPtype2injurymayappear[9,36].

Theanteriorcapsule,whichwasnormallytensedbeforedis-location,losesitstoneinthenewaxisofrotation,duetoaninhibited‘cameffect’whichfavoursexternalrotation.Thereappearsarelativesurplusoftheanterioinferiorcap-sulewhichwaspreviously(probablywrongly)consideredasasymptomofmicroinstability.Thisallegedlaxityisalsocausedbybreakageofthelabralring,astheinjuryofthelabrumatonesideofacetabulummovesthelaxitytotheoppositesideofthering(circleconcept)[36].

Long-termhyperexternalrotationincombinationwithscap-ularprotractionresultsinIGHLextension[63].AccordingtoBukhartetal.[36], this iscausedbytensileforcesex-ertedonthecapsuloligamentousstructuresathyperexter-nalrotation,andnotbyshearingforcescausedbyanteriortranslationofthehumeralhead(asitwasbelievedbyoth-erauthors)[64,65].

Anterioinferiorluxationofthehumeralhead,causingante-riorcapsuloligamentouscomplextear,ispossibleina90-de-greeabductionwithmaximumexternalrotation.However,itappearsinolderathletesonly,asthismechanismdevel-opsslowly[36].Anincreasedexternalrotation,causedbyGIRD,allowsforabetteraccelearationofthearminaservemovementbutitincreasesshearingandtwistingforcesinposteriorrotatorcuffs.Fibersgetinjuredonthearticularside,i.e.inthemostcommonregionforathleteswithalotofoverheadactivity[64,66].Manyauthorsbelievethattheseinjuriesarearesultofimpingementoftendonsonthepos-tero-superioredgeofacetabulum(posteriororinternalim-pingementsyndrome)[5,67–69].Thismechanismmaybeconnectedwithatotaltendonrupture.

All theseconsequencesare intensifiedby scapularposi-tioninprotractionandbyanteversionoftheacetabulum,


15

This

cop

y is

for p

erso

nal u

se o

nly

- dis

tribu

tion

proh

ibite

d.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-


zwiększasiłyrozciągającenatorebkęstawowąinasilatylnieefektodłuszczania.KiedypojawisięuszkodzenietypuSLAP,przesunięcietylno-górneirotacjazewnętrznasąpotęgowane,copowodujedalszypostępkaskadyzjawiskpatologicznych.

Ważnymczynnikiemwpowstawaniuirozwojukolejnychstanówpatologicznychjestzaburzonapropriocepcjaokolicybarku.

podsumoWanie

Podczasbadaniauszkodzonegobarkutenisistyczęstomoż-nazauważyćdeficytrotacjiwewnętrznejstawuramiennegolubdyskinezęłopatki.

Urazyprzeciążeniowebarkuczęstosąwynikiemzłejkine-matykistawu,którapowstajenaskuteknakładaniasiękilkuproblemówtworzącychniejakokaskadę.Wszelkiezmianyadaptacyjnemogąpowodowaćniekorzystnąbiomechanikę,którazkoleiwpływanajakośćwykonaniazadaniaruchowe-goiryzykourazu[42].

Okresowa ocena GIRD powinna być przeprowadzanauwszystkich tenisistów.Wczesnewykrycie„zagrożonegobarku”(„shoulder at risk”)orazwprowadzeniespecyficznychćwiczeńsąbardzoważnedlapowstrzymaniarozwojupato-logicznegoprocesu.

Wceluoptymalizacjiprogramuprofilaktykiizredukowaniawystępowaniapoważnychurazówbarku istniejepotrzebaznalezieniaodpowiedzinapytanie,czywcześniejwystępu-jezesztywnienietylnejczęścitorebki,czydyskinezałopatki,atakżektóryztychmechanizmówjestbardziejpowszech-ny.Wtymceluwartoprzeprowadzićbadanianatenisistachwróżnymwieku.

whichincreasestensileforcesexertedonthecapsuleandincreasesthe‘peelback’effectposteriorly.SLAPinjuryin-creases thepostero-superior shiftandexternalrotation,whichresultsinafurtherdevelopmentofthecascadeofpathologicalevents.

Animportantfactorofformationanddevelopmentoffur-therpathologies is thedisturbedproprioceptionof theshoulder.

conclusions

Whenexamininganinjuredshoulderofatennisplayer,itisoftenpossibletofindtheglenohumeralinternalrotationdeficitorthescapulardyskinesis.

Overloadinjuriesoftheshoulderareoftenaresultofabnor-maljointkinematicsfollowingfromafewproblems,formingacascadeofpathologicalevents.Alladaptivechangesmaycauseunfavourablebiomechanicswhichwillinfluencethequalityofthemotiontasksandleadtotheriskofinjury[42].

PeriodicGIRDexaminationsshouldbecarriedoutinallten-nisplayers.Earlydiagnosisofthe‘shoulderatrisk’andintro-ductionofstrictlydefinedexercisesisextremelyimportantfortheinhibitionofthepathologicalprocessdevelopment.

Inorder tooptimise thepreventivemeasuresandtore-ducesevereshoulderinjuries,weneedtoanswertheques-tion‘whichisfirst?–posteriorcapsuletightnessorscapu-lardyskinesis?’,aswellas‘whichofthesetwomechanismsismorecommon’?Forthatpurpose,itisworthconduct-ingexaminationsincludingtennisplayersatdifferentage.

1.MontalvanB,ParierJ,GiresAetal:Resultsofthreeyearsmedicalsur-veillanceoftheInternationalChampionshipsatRolandGarros.MedSciTennis,2004;9(2):2

2.KrennM:Epidemiologyof injuries in tennis.MedSciTennis,1997;2(1):3

3.EllenbeckerTS,RoetertEP:Sport-specifictrainingfortennis.InPageP,EllenbeckerTS:TheScientificandClinicalApplicationofElasticResistance.HumanKinetics,2003;211–20

4.KiblerWB:Pathophysiologyoftennisinjuries–anoverview.InRenströmPA:Tennis.Blackwell,2002;147–54

5.VanderHoevenH,KiblerWB:Shoulderinjuriesintennisplayers.BrJSportsMed,2006;40:435–40

6.KiblerWB:TheRoleoftheScapulainAthleticShoulderFunction.AmJSportsMed,1998;26:325–37

7.FleisigGS,DillmanCJ,AndrewsJR:Biomechanicsoftheshoulderdur-ingthrowing.InAndrewsJR,WilkKE(eds.):TheAthlete’sShoulder.NewYork,ChurchillLivingstone,1994;355–68

8.KiblerWB:Biomechanicalanalysisoftheshoulderduringtennisactiv-ities.ClinSportsMed,1995;14:79–85

9.VanderHoevenH:Injuryofthesuperiorlabruminoverheadathletes.MedSciTennis,2004;9(2):18–19

10.DiGiacomoG,EllenbeckerT:TheRoleofProprioceptioninShoulderDisease.MedSciTennis,2009;14(2):5–14

11.MarshallRN,ElliottBC:Longaxisrotation:themissinglinkinproxi-maltodistalsegmentalsequencing.JSportsSci,2000;18:247–54

12.KiblerWB:The4000-watttennisplayer:powerdevelopmentfortennis.MedSciTennis,2009;14(1):5–8

piśmiennictWo: ReFeRences:

13.SievertK,MartinK:TherapeuticexerciseprogrammeoftheWTATour.MedSciTennis,2002;7(2):12–13

14.KiblerWB,ChandlerTJ,ShapiroR,ConuelM:Muscleactivationincou-pledscapulohumeralmotionsinthehighperformancetennisserve.BrJSportsMed,2007;41:745–49

15.BaggSD,ForrestWJ:Electromyographicstudyofthescapularrotatorsduringarmabductioninthescapularplane.AmJPhysMed,1986;65:111–24

16.BallantyneBT,O’HareSJ,PaschallJLetal:Electromyographicactivityofselectedshouldermusclesincommonlyusedtherapeuticexercises.PhysTher,1993;73:668–77

17.Cools AM, Witvrouw EE, Mahieu NN, Danneels LA: IsokineticScapularMusclePerformanceinOverheadAthletesWithandWithoutImpingementSymptoms.JAthlTrain,2005;40(2):104–10

18.CoolsAM,WitvrouwEE,DeclercqGAetal:Evaluationof isokineticforceproductionandassociatedmuscleactivityinthescapularrota-torsduringaprotraction-retractionmovement inoverheadathleteswithimpingementsymptoms.BrJSportsMed,2004;38:64–68

19.CoolsAM,WitvrouwEE,DeclercqGAetal:Scapularmusclerecruit-mentpatterns:trapeziusmusclelatencywithandwithoutimpingementsymptoms.AmJSportsMed,2003;31(4):542–49

20.MoseleyJB,JobeFW,PinkMetal:EMGanalysisofthescapularmus-clesduringashoulderrehabilitationprogram.AmJSportsMed,1992;20:128–34

21.SpeerKP,GarrettWE:Muscularcontrolofmotionandstabilityaboutthepectoralgirdle.InMatsenFA,FuF,HawkinsRJ(eds.):TheShoulder:ABalanceofMobilityandStability.Rosemont,IL,AAOS,1994;159–73


16

This

cop

y is

for p

erso

nal u

se o

nly

- dis

tribu

tion

proh

ibite

d.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-


22.KiblerWB:Classificationand treatmentof scapularpathology. InEllenbeckerTS:ShoulderRehabilitation:Non-operativeTreatment.Thieme,2006;94–103

23. JohnsonG,BogdukN,NowitzkeA,HouseD:Anatomyandactionsofthetrapeziusmuscle.ClinBiomech,1994;9:44–50

24.WarnerJJP,MicheliLJ,ArslenianLEetal:Scapulothoracicmotioninnormalshouldersandshoulderswithglenohumeralinstabilityandim-pingementsyndrome.AstudyusingMoirétopographicanalysis.ClinOrthopRelatRes,1992;(285):191–99

25.KiblerWB:Theroleofthescapulaintheoverheadthrowingmotion.ContempOrthop,1991;22:525–32

26.BurkhartSS,MorganCD,KiblerWB:Thedisabledthrowingshoulder:spectrumofpathologyPartIII:TheSICKscapula,scapulardyskinesis,thekineticchain,andrehabilitation.Arthroscopy,2003;19(6):641–61

27.KiblerWB,McMullenJ:ScapularDyskinesisandItsRelationtoShoulderPain.JAmAcadOrthopSurg,2003;11:142–51

28.ForthommeB,CrielaardJM,CroisierJL:Scapularpositioninginath-lete’sshoulder:particularities,clinicalmeasurementsandimplications.SportsMed,2008;38(5):369–86

29.LukasiewiczAC,McLurePW,MichenerLAetal:Comparisonof3-di-mensionalscapularpositionsandorientationbetweensubjectswithandwithoutshoulderimpingement.JOrthopSportsPhysTher,1999;29:574–86

30.LudewigPM,CookTM:Alterationsinshoulderkinematicsandasso-ciatedmuscleactivityinpeoplewithsymptomsofshoulderimpinge-ment.PhysTher,2000;80:276–91

31.GlousmanR,JobeFW,TiboneJEetal:Dynamicelectromyographic-analysisofthethrowingshoulderwithglenohumeralinstability.JBoneJointSurgAm,1988;70(2):220–26

32.PinkMM,PerryJ:Biomechanics,inJobeFW(ed.):OperativeTechniquesinUpperExtremitySportsInjuries.St.Louis,Mosby,1996;109–23

33.KuhnJE,PlancherKD,HawkinsRJ:Scapularwinging.JAmAcadOrthopSurg,1995;3(6):319–25

34.O’BrienSJ,NevesMC,ArnoczkySPetal:Theanatomyandhistologyoftheinferiorglenohumeralligamentcomplexoftheshoulder.AmJSportsMed,1990;18:449–56

35.GageyOJ,GageyN:Thehyperabductiontest:anassessmentofthelax-ityoftheinferiorglenohumeralligament.JBoneJointSurg,2001;83:69–74

36.BurkhartSS,MorganCD,KiblerWB:Thedisabledthrowingshoul-der:spectrumofpathologyPartI:pathoanatomyandbiomechanics.Arthrosccopy,2003;19(4):404–20

37.TylerTF,NicholasSJ,RoyT,GleimGW:Quantificationofposterioricapsulartightnessandmotionlossinpatientswithshoulderimpinge-ment.AmJSportsMed,2000;28:668–73

38.MatsenFAIII,ArtnzCT:Subacromialimpingement.InRockwoodCAJr,MatsenFAIII(eds.).TheShoulder.Philadelphia,PA:WBSaunders;1990;623–36

39.KofflerKM,BaderD,EagerMetal:Theeffectofposteriorcapsulartightnessonglenohumeral translation in the late-cockingphaseofpitching:acadavericstudy.Abstract(SS-15)presentedatArthroscopyAssociationofNorthAmericaAnnualMeeting,WashingtonDC,2001

40.HalbrechtJL,TirmanP,AtkinD:Internalimpingementoftheshoul-der:comparisonoffindingsbetweenthethrowingandnonthrowingshouldersofcollegebaseballplayers.Arthroscopy,1999;15(3):253–58

41.VernaC:Shoulderflexibility toreduce impingement.Presentedatthe3rdAnnualPBATS(ProfessionalBaseballAthleticTrainerSociety)Meeting,Mesa,Arizona,March,1991

42.KiblerWB,ChandlerTJ,LivingstonBP,RoetertEP:Shoulderrangeofmotioninelitetennisplayers.Effectofageandyearsoftournamentplay.AmJSportsMed,1996;24(3):279–85

43.Schmidt-WiethoffR: Kinematicanalysisof internalandexternalro-tationrangeofmotioninprofessionaltennis.MedSciTennis,2003;8(2):18

44.TorresRR,GomesJL:Measurementofglenohumeralinternalrotationinasymptomatictennisplayersandswimmers.AmJSportsMed,2009;37(5):1017–23

45.Schmidt-WiethoffR,RappW,MauchFetal:Shoulderrotationchar-acteristicsinprofessionaltennisplayers.IntJSportsMed,2004;25(2):154–58

46.EllenbeckerTS:Rehabilitationofshoulderimpingement:primary,sec-ondaryandinternal.InEllenbeckerTS(ed.):ShoulderRehabilitation:Non-operativeTreatment.Thieme,2006;3–22

47.KiblerWB:Glenohumeralinternalrotationdeficit(GIRD)intennisplayers.MedSciTennis,2006;11(3):13

48.EllenbeckerTS,RoetertEP,PiorkowskiPA,SchulzDA:Glenohumeraljointinternalandexternalrotationrangeofmotioninelitejuniorten-nisplayers.JOrthopSportsPhysTher,1996;24(6):336–41

49.VadVB,AltchekDW:Rangeofmotiondeficitsinprofessionaltennisplayers.MedSciTennis,2001;6(3):7

50.VadVB,GebehA,DinesD,AltchekD:Hipandshoulderinternalro-tationrangeofmotiondeficitsinprofessionaltennisplayers.MedSciTennis,2002;7(3):18

51.EllenbeckerTS,RoetertEP,BailieDSetal:Glenohumeraljointtotalrotationrangeofmotioninelitetennisplayersandbaseballpitchers.MedSciSportsExerc,2002;34:2052–56

52.CrockettHC,GrossLB,WilkKEetal:Osseousadaptationandrangeofmotionattheglenohumeraljointinprofessionalbaseballpitchers.AmJSportsMed,2002;30(1):20–26

53.KiblerWB,ChandlerTJ:Changesinrangeofmotioninjuniortennisplayersparticipatinginaninjuryriskmodificationconditioningpro-gramme.MedSciTennis,1998;3(1):5

54.KiblerWB,ChandlerTJ:Rangeofmotionofjuniortennisplayerspar-ticipatinginaflexibilitymodificationprogram.MedSciTennis,2002;7(3):18

55.ReinoldMM,WilkKE,MacrinaLCetal:Changesinshoulderandel-bowpassiverangeofmotionafterpitchinginprofessionalbaseballplay-ers.AmJSportsMed,2008;36(3):523–27

56.ReismanS,WalshLD,ProskeU:Warm-upstretchesreducesensationsofstiffnessandsorenessaftereccentricexercise.MedSciSportExerc,2005;37(6):929–36

57.ReinoldMM,MacrinaLC,WilkKE,AndrewsJR:Rehabilitationofmicro–instability.InEllenbeckerTS:ShoulderRehabilitation:Non-operativeTreatment.Thieme,2006;23–38

58.BorichMR,BrightJM,LorelloDJetal:Scapularangularpositioningatendrangeinternalrotationincasesofglenohumeralinternalrota-tiondeficit.JOrthopSportsPhysTher,2006;36(12):926–34

59.Shumway-CookA,WoollacottMH:Theoriesofmotorcontrol.InMotorcontrol:TheoryandPracticalApplications,BaltimoreMD(ed.),Williams&Wilkins,1995;3–18

60.LephartSM,PinciuroDM,GiraldoJL:Theroleofproprioceptioninthemanagementandrehabilitationofathletic injuries.AmJSportsMed,1997;25:130–37

61.SolomonowM,GuancheC,WinkCetal:Mechanoreceptorsandreflexarcinthefelineshoulder.JShoulderElbowSurg,1996;5:139–46

62.TrippBL,YochemEM,UhlTL:Functionalfatigueandupperextrem-itysensorimotorsystemacuityinbaseballathletes.JAthlTrain,2007;42(1):90–98

63.WeiserWM,LeeTQ,McMasterWC:Effectsofsimulatedscapularpro-tractiononanteriorglenohumeralstability.AmJSportsMed,1999;27:801–5

64. JobeCM:Posteriorsuperiorglenoid impingement:Expandedspec-trum.Arthroscopy,1995;11:530–37

65.KvitneRS,JobeFW:Thediagnosisandtreatmentofanteriorinstabili-tyinthethrowingathlete.ClinOrthop,1993;291:107–23

66.MorganCD,BurkhartSS,PalmeriMetal:TypeIISLAPlesions:Threesubtypesandtheirrelationshiptosuperiorinstabilityandrotatorcufftears.Arthroscopy,1998;14:553–65

67.NoëlE,WalchG:Thepostero-superiorimpingementoftheglenoidandpartialrotatorcuffruptures.MedSciTennis,1999;4(2):3

68.ReillyP,EmeryR:Shoulderpainintennisplayers:Theroleofimpinge-mentandrotatorcufftears.MedSciTennis,2004;9(3):8–9

69.KarelseA,deBeerJ:Internalimpingement–thepathologicalcascade.MedSciTennis,2007;12(2):28


17

This

cop

y is

for p

erso

nal u

se o

nly

- dis

tribu

tion

proh

ibite

d.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-

T

his

copy

is fo

r pe

rson

al u

se o

nly

- di

strib

utio

n pr

ohib

ited.

-


© arthroscopy and joint surgery, 2010; 6(1):...

Documents