✔ 분만 시작을 나타내는 증상

1) 규칙적인 자궁수축의 빈도, 강도 및 기간의 증가

2) 혈성 질 분비물 (이슬)

3) 양막 파열

Nursing Assessment

1) 간호력(nursing history)

① 일반적 정보 : 연령, 키, 체중, 전반적 건강상태, allergy 등

② 과거 산과력

- 임신관련 합병증 여부 : SA, Preteme D, SB, PROM, PIH,

GDM, anemia, infection 등

- 진통 및 분만 유형 : 진통기간, 마취방법, 분만방법

- 출산시 태아 상태

- 분만 경험에 대한 지각

Nursing Assessment

1) 간호력(nursing history)

③ 현재 임신력

- LMP, EDC, HOF 등

- v/s, BP, B wt.(증가양상 포함) 등

- 산전 건강문제, 혈액형, CBC 검사결과, rubella 항체 여부,

GBS 등 질배양 검사결과, 간염항체여부 등

2) 면담

① 분만의 전구증상 및 진행상태

- 자궁수축의 특성

: 빈도와 기간, 자궁수축의 위치와 불편감의 특성

걷거나 눕는 등 자세변화 시 자궁수축의 지속여부

- 질 분비물 또는 이슬의 특성

- 양막 파열여부

- 분비물이 양수라면 처음 발견한 날짜, 시간 및 색깔

3) 신체검진

① 분만 진통의 시작 : 진진통과 가진통의 구별

② 신체사정

- BP : 자궁수축과 수축 사이에 측정

- 체온, 맥박, 호흡수 : 감염증상, 호흡성 알칼리증 monitor

- 부종 : 다리, 얼굴, 손, 천골 부위

- 소변검사결과 : 당, 단백질, 아세톤 뇨 확인

③ 자궁수축

㉠ interval (간격) : 자궁수축시작부터 다음 수축시작까지

분만 초기 20~30분 간격 ▷ 2~3분 간격

㉡ duration(기간) : 자궁수축이 지속되는 기간, 초 단위로 기록

분만 초기 30초 정도 ▷ 60~90초

㉢ intensity(강도) : 극기에서의 자궁수축 강도, 단위 mmHg

수축기 자궁내압 평균 50~75mmHg 정도

④ 자궁경관의 소실, 개대, 태아하강

㉠ 자궁경관의 소실

: 자궁경부의 길이가 짧아지면서 1cm 이하로 얇아지는 과정

- 최대 100 %로 표시

- 초산부는 경관의 소실이 개대 전에 이루어지고,

경산부는 소실과 개대가 함께 일어남.

㉡ 자궁경관의 개대

: 자궁수축력의 효율성과 분만진행정도를 확인할 수 있는 징후

㉢ 태아선진부의 하강

: 좌골극을 기준으로 상하를 5등분하며 station 으로 표시함.

⑤ 복부촉진

㉠ Leopold maneuver

- 태아의 수, 태아 선진부, 태향과 태아심음 청진 부위를 확인

㉡ HOF 측정

⑥ 태아심음청진

- 태아심음 최대박동부위(PMI)이용

- 태아 선진부와 태향을 예측 가능

- 태아심음 청진 (정상범위 : 120~160bpm)

두정위(vertex p.) : 산부의 좌우 하복부

둔위(breech p.) : 좌우 제와부 높이

⑦ 질검진

- 이슬 여부

- 양막파열(PROM) 여부와 제대탈출여부

- 태변 배출여부 확인 (둔위는 정상, 두위는 비정상)

- 태아 선진부와 태위, 태향, station

- 자궁경관의 상태(거상, 개대 정도)

- 골반구조와 질, 회음부의 유연성

* 항문검진 : 선진부와 태위, 선진부 하강정도 파악 가능

⑧ 양막 파열여부 평가 (파막검사)

㉠ 종류

- 자연파막(SROM) : 분만과정 중 양막이 파열된 경우

파열 후 24시간이내에 분만진행

- 조기파막(PROM) : 진통 시작 전에 파막된 경우

cf. PPROM 만삭인 경우 80～90%에서 24시간 내에

분만 진행

- 인공파막(AROM) : 인위적으로 양막을 파열시키는 방법

㉡ 파막여부 평가 이유

- 분만의 시작을 암시 (분만의 전구증상)

- 파막 후 선진부 하강이 안되면 제대탈출 가능성 증가

- 파막 후 분만 지연시 자궁내 감염 가능성 증가

㉢ 파막여부 평가 검사

: Nitrazine paper가 산 염기에 따라 다른 색을 나타내는

원리를 이용한 양막파열 검사

- 산성에서는 황색

- 알칼리성에서는 청색으로 변화

: 양막 파열시

청-녹색 : PH 6.5

청-회색 : PH 7.0

짙은 청색 : PH 7.5

: 양수 내 NaCl을 이용한 양막파열 검사

양수 : pH 7.0~7.5

질분비물 : pH 4.5~5.5

소변 : pH 5.5~6.5

- 갈색 ~ 녹색 : 태변 배설을 의미, fetal distress 발생가능

- 붉은 색 : 출혈을 의미 (태반조기박리 등)

- 황갈색 : 태아의 용혈성 질환 또는 자궁 내 감염

- 정상 : 800~1,200ml

- 양수과다증 : 2,000ml 이상 (태아의 식도폐쇄, 선천성 기형)

- 양수과소증 : 500ml 이하

(양수형성부전, 신장결손, 요도폐색, 양막파열 후)

4) 기타 사정

① 체온, 맥박, 호흡 : 매 4시간마다, 양막파열시 매 2시간마다

Respiratory alkalosis 발생 확인

② BP 측정 : 매 30분마다

분만 중 C.O.(심박출량) 증가로 BP 상승

불안/통증으로 catecholamines 분비 증가(C.O. 50~60%)

마취제 및 진통제 사용으로 인한 저혈압 발생 가능

③ 검사실 검사 : urinalysis, CBC 등

심리적 반응 사정

간호중재 (Nursing Intervention)

1) 입원간호

① 치료적 접촉 및 지지적인 환경조성

② 산부 스스로 사정할 수 있는 분만진행 사정방법 교육

2) 분만을 위한 신체적 준비

① 회음부 준비 (shaving)

㉠ 시행목적

- 분만 시 시야 확보

- 감염을 예방하기 위해

㉡ 시행방법

- 회음절개 시행을 대비하여 외음부 및 음부를 삭모함.

- 치구 상부쪽만 남기고 삭모

2) 분만을 위한 신체적 준비

② 관장

㉠ 분만 1기 초 시행

㉡ 시행목적

- 산도확보로 태아의 하강을 도움

- 신생아 혹은 회음절개부위 오염(및 감염) 방지

㉢ 주의사항

- 전치태반 또는 태반조기박리 등 질출혈이 있는 경우

- 두정위가 아니거나, 선진부가 골반강 내 진입하지 않은 경우

- 태아 심음의 이상

- 조산 징후가 있는 경우

3) 분만을 위한 간호

① 분만 자세 지지 및 조정

㉠ 측위, 반좌위, 쪼그리기, 좌위 등

㉡ Supine hypotension syndrome 발생에 주의

㉢ Sim's position :

- 태반혈류 증진

- 앙와위성 저혈압 예방

- 효율적인 자궁수축 증진

- 회음부 이완으로 회음절개술 필요성 or 열상 예방

㉣ 쪼그리고 앉는 자세

㉤ 걷기 자세 또는 upright position

㉥ 분만 중 체위변경의 잇점 : 산모의 안위 증진과 분만진행 촉진

경미한 태아 곤란증 완화

3) 분만을 위한 간호

② 통증간호 - 약물적 / 비약물적 통증간호

③ 음식/ 전해질 균형

㉠ 잠재기에는 맑은 clear liquid diet 섭취 가능

㉡ 활동기 이후 NPO

㉢ 구강간호의 제공, 맑은 물이나 얼음조각 제공

㉣ 정맥내 주입이 가장 일반적인 간호

④ 방광간호

㉠ 적어도 매 3시간마다 배뇨 격려

㉡ 분만중 소변배설기능 저하 가능성을 고려할 것

(자궁수축으로 인한, 경막외 마취로 인한)

✔ 분만 2기 출산 손상 위험이 증가될 수 있는 상황

- 거대아 (→ 4Kg 이상),

- 만삭이 지난 분만 (→ 41weeks 이상),

- 키가 작은 산모 (→152cm 이하),

- 분만이 어려운 선진부 (occiput posterior, ROP/LOP)의 경우

아두골반불균형(CPD) 또는 fetal distress 발생 가능성 증가.

간호사정(Nursing Assessment)

1) 분만진행 사정

① 분만 2기 시작을 알리는 증상

- 자궁수축 강도 증가

- 스스로 힘주기 시작

- 혈액이 많은 이슬 배출 증가

- 오심, 구토 증상

- 변의 호소

- 양수 배출 (ROM)

- 회음부가 얇아지고 항문이 개대

2) 산부의 건강사정

① v/s 사정 : BP 와 pulse 5~15분마다

② 통증 정도 사정

③ 이슬과 양수의 양과 특성 사정

3) 태아의 건강사정

① 태아심음 청진

간호중재 (Nursing Intervention)

1) 산부간호

① Bearing-down (pushing) 격려

: 불수의적, 반사적이며, 저절로 발생 + 수의적인 힘주기

③ 정서사회적인 지지

④ 분만준비

: 의사, 조산사, 간호사, 마취과 의사, 소아과의 협력 하에

⑤ 무균술 준수

1) 산부간호

② 산모의 체위와 호흡 조절

㉠ semi-Fowler's position, 측위, 쪼그리고 앉는 자세,

무릎을 꿇은 자세, 서있는 자세, 반좌위 등

㉡ 쪼그리고 앉은 자세 : 골반출구를 0.5~2.0cm까지 넓혀줌

㉢ 호흡방법

Lamaze 호흡법 중 pushing 호흡법 :

- 6~7초 이내의 짧은 pushing

- 생리적인 pushing: 각 수축동안 3~5회가 적절,

push감이 임박한 경우에만 pushing하도록

- 성문을 열고, 숨을 내쉬면서 pushing 하도록

- Valsalva's maneuvers 금해야

2) 출산준비

① 분만실로 이송

㉠ 초산부 : 회음부 팽륜(bulging) 또는 발로(crowning) 후

에 분만장으로 이동

㉡ 경산부 : 자궁경부 7 ~ 8 cm 개대 시점에 분만장으로 이동

③ 회음부 준비(prepare the perineum)

② 출산 자세 : 안전하고, 산부의 안위를 증진할 수 있는 자세

㉠ lithotomy position (쇄석위)

- 의료진이 회음부에 근접이 용이하여 분만과정 조절 용이

- 발걸이에 양쪽 다리를 동시에 올리고 내리도록

- 발걸이 이용시 손잡이를 이용할 수 있도록

㉡ squatting position(쪼그리고 앉는 자세)

- 평균 분만 2기 소요 시간이 더 짧아짐

- 분만 2기동안 oxytocin 등 약물의 사용이 유의하게 적음

3) 태아만출

① 자궁저부에 압력을 가해서는 안됨

② Ritgen’s maneuver 적용

③ 태아의 선진부 만출 후 입, 코를 bulb syringe를 이용하여 흡인

④ necking cord 확인 : 태아 선진부 만출 직후

⑤ 어깨 만출 : 앞쪽 어깨 뒤쪽 어깨

⑥ 제대간호

⑦ 모아애착증진

4) 회음절개술(episiotomy) : 발로(crowning) 단계에서

① 회음절개술의 장점: 회음부 열상 방지, 분만2기 진행과정 촉진

② 유형 : 각각의 장․ 단점 확인할 것!

- 정중선 회음절개법(median episiotomy)

- 중측방 회음절개법(mediolateral episiotomy)

- 측회음절개법(lateral episiotomy)

산도의 열상 : 1。 ~ 4。 열상

간호사정 (nursing assessment)

1) 태반 만출

태반 박리징후

- 자궁저부의 상승

- 제대가 질 밖으로 밀려 나옴

- 자궁의 형태가 넓은 타원형에서 점차 공모양으로 변화

- 질 출혈이 나타남.

간호중재 (Nursing Intervention)

1) 태반 만출

① 태반 만출시 : 부드럽게 배출시키도록

자궁수축시 bearing down

자궁저부를 가볍게 눌러줌

무리한 만출 시도시 자궁내번 발생 위험

② oxytocics(자궁수축제) 사용 : 자궁수축 자극 & 출혈 조절

ⓐ oxytocin (Pitocin):

= 부작용 : 항이뇨작용, BP 하강, 빈맥

ⓑ ergonovine maleate (Ergotrate)

: 응급 상황에서만 IV 주입.

일반적으로 IM

= 부작용 : BP, 일시적 두통, 흉통, 심계항진, 호흡곤란

ⓒ methylergonovine maleate (Methergine):

= 부작용 : BP, 일시적 두통, 흉통, 심계항진, 호흡곤란

③ 만출된 태반과 제대의 사정

㉠ 태반 양상을 통한 산모의 건강상태 사정

- 정상보다 큰 태반 : 태아매독, 태아적아구증

- 정상보다 작은 태반 : 자궁내 성장지연

- 색이 옅은 태반 : 태아적아구증과 같은 심각한 빈혈

- 경색이 심한 경우 : PIH , pre-E / Eclampsia

- 부종 : 모체의 심장질환, 당뇨, 신장염 등

㉡ 제대 사정 : 2A 1V 사정

○ 출산 후 1~4시간동안 산모의 신체적 상태가 안정될 때까지

○ 산후 출혈, 혈종 발생의 위험이 있는 시기

○ 분만 직후 첫 1 hour동안 매 15분 마다 v/s check

간호사정 및 중재

1) 활력징후 사정

① 매 15분마다 혈압, 맥박, 호흡 사정

② 체온 사정

저체온 반응 : chilling

- 복강내압의 갑작스런 소실

- 출산 중 스트레스와 관련된 신경학적 반응 및 에너지 고갈

- 내외적 체온의 불균형

- 근육에너지 사용의 부산물

- 무균술을 준수하지 않음 (감염)

2) 자궁수축 관찰 : 자궁저부 확인 - 마사지(촉진) 이용

3) 오로 및 출혈양상 관찰

: 질 출혈량을 사정하는 표준화된 방법 – 참고사항

4) 방광팽만 예방

5) 불편감 완화

: 산후통, 회음절개부위 통증

scanty: 닦아내면 묻어날 정도이며, 지름이 1 인치 이하

light: 패드에 묻어난 정도가 지름 4인치 이하

moderate: 패드에 묻어난 정도가 지름 6인치 이하

heavy: 1시간 내에 패드가 흠뻑 젖을 정도이며, 혈괴가 보임