Παρουσίαση περιστατικού · · 2012-03-22staplylococcus aureus ;...
TRANSCRIPT
Παρουσίαση περιστατικού
Τζήμου Μαρία, Ειδικευόμενη Παθολογίας Β΄ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Καθηγητής: Αστέριος Καραγιάννης Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης
παρουσίαση περιστατικού
παρούσα νόσος
ασθενής θήλυ, ηλικίας 81 ετών, διακομίσθηκε από οίκο ευγηρίας εξαιτίας : • αναφερόμενου εμπύρετου έως 38,2˚C από 4ημέρου • ταχύπνοια • έκπτωση του επιπέδου συνείδησης
ατομικό αναμνηστικό
• σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2
• χολολιθίαση
• κρανιοεγκεφαλική κάκωση-αιμάτωμα βρεγματοϊνιακά δεξιά (Μάρτιος
2011)
• συνθήκες ζωής: διαμονή σε οίκο ευγηρίας σε μόνιμη κατάκλιση (Μάρτιος
2011)
παρουσίαση περιστατικού
φαρμακευτική αγωγή
• μετφορμίνη 850 mg 1×1
• φουροσεμίδη (περιστασιακά)
• θειικός σίδηρος (περιστασιακά)
• IV χορήγηση λεβοφλοξασίνης 500mg 1×2 και αμικασίνης 500 mg 2×1
• εισπνεόμενα ανιχολινεργικά (ιπρατρόπιο)
• βλεννολυτικά
• ΥΔ χορήγηση ινσουλίνης ταχείας δράσης
παρουσίαση περιστατικού
αρχική κλινική εκτίμηση
ζωτικά σημεία : σφύξεις :110/min, ΑΠ: 110/70 mmHg, θερμ.μασχ.
38˚C, αναπνευστική συχνότητα : 20/min, SaO2: 93 % ( Ο2 2-3lt/min)
γενική επισκόπηση :όψη πάσχοντος, αναιμική χροιά, αυξημένη ξηρότητα δέρματος, οίδημα ανά
σάρκα
καρδιαγγειακό σύστημα: S1, S2 ευκρινείς-άρρυθμοι, ταχυκαρδία, απουσία
φυσημάτων
αναπνευστικό σύστημα: ταχύπνοια, τελοεισπνευστικοί τρίζοντες δεξιάς βάσης,
ελάττωση αναπνευστικού ψιθυρίσματός δεξιά, ρεγχάζοντες
πεπτικό σύστημα : κοιλία μαλακή, εύπιεστη, φυσιολογικός περισταλτισμός,
απουσία οργανομεγαλίας-ασκίτου
άνω και κάτω άκρα: οιδήματα κάτω άκρων, οίδημα και κυάνωση αριστερού άνω άκρου
HKΓ : υπερκοιλιακές έκτακτες συστολές
παρουσίαση περιστατικού
εργαστηριακή διερεύνηση
παρουσίαση περιστατικού
WBC : 18,000103/μL12↑ SGPT : 14 IU/L λευκώματα : 4,4g/dl ↓ NE% : 92% ↑ γ-GT : 29 IU/L λευκωματίνη : 1,9 g/dl ↓ RBC : 2,46 106/μL ALP : 84 IU/L Ca: 6,1 (7,78) mmol ↓
HCT : 23,8 % ↓ Βil-T : 0,5 mg/dl LDH : 244 UI/L
HGb : 7,9 g/dl ↓ Bil-D : 0,11 mg/dl CPK : 22 U/L
MCV: 96,82 fL GLU : 210 mg/dl ↑ PT: 14.1 sec
MCH : 32,2 pg ουρία : 42 mg/dl TT : 38,2 sec
MCHC : 33,2 g/dl κρεατινίνη :0,81 mg/dl ΤΚΕ : 99 mm/sec↑ PLT : 217,000/ μL Νa : 136 mmol/l CRP : 126 ↑ SGOT : 16 IU/L K : 2,9 mmol/l ↓ πυοσφαίρια: 7-8 κοπ
απεικονιστική προσέγγιση
ακτινογραφία θώρακος
(ύπτια θέση): • διήθηση παρά τη δεξιά
βάση
• πλευριτική συλλογή δεξιά
• επίταση διάμεσου δικτύου
• αύξηση ΚΘΔ
• διάταση θωρακικής αορτής
παρουσίαση περιστατοκού
ανακεφαλαίωση
• ηλικία: 81 ετών
• πυρετός > 38˚C,
• τελοεισπνευστικοί τρίζοντες , ↓ αναπνευστικού ψιθυρίσματος
• λευκοκυττάρωση, ↑ δεικτών φλεγμονής χωρίς ιδιαίτερα ευρήματα από την γενική ούρων
• α/α θώρακος : εικόνα διηθήματος δεξιού πνεύμονα
• ΗΚΓ: έκτακτες κολπικές συστολές, απουσία ισχαιμικών αλλοιώσεων
πιθανή διάγνωση: πνευμονία των ιδρυμάτων παροχής ιατρικής φροντίδας (Ηealth
Care Associated Pneumonia- HCAP)
παρουσίαση περιστατικού
πνευμονία των ιδρυμάτων παροχής ιατρικής φροντίδας (Ηealth Care Associated Pneumonia- HCAP)
• η λοίμωξη του κατώτερου αναπνευστικού που αναπτύσσεται σε ασθενείς που
διαμένουν σε οίκους ευγηρίας ή γηριατρικά ιδρύματα
• υψηλή θνητότητα ( 30% έως 70%)
Παράγοντες κινδύνου :
• η ηλικία άνω των 65 ετών
• πλημμελής κινητοποίηση
• ιστορικό χρόνιας νόσου ( ΧΑΠ, ΣΚΑ)
• ιστορικό πρόσφατων χειρουργικών επεμβάσεων, κυρίως θώρακος και κοιλίας
παρουσίαση περιστατικού
πνευμονία των ιδρυμάτων παροχής ιατρικής φροντίδας (HCAP)
Η τεκμηρίωση της HCAP απαιτεί τον προσδιορισμό του αιτιολογικού
μικροβιολογικού παράγοντα.
κατά την εισαγωγή :
• μικροβιολογική διερεύνηση ( καλλιέργειες αίματος και ούρων πριν την έναρξη
χορήγησης αντιβιοτικών)
• αρχική εμπειρική αντιμικροβιακή αγωγή με «αναπνευστική κινολόνη » ( IV μοξιφλοξασίνη 400mg 1×1)
παρουσίαση περιστατικού
προσέγγιση της ασθενούς
κατά την νοσηλεία
• εκτίμηση αναπνευστικής λειτουργίας και διανοητικής κατάστασης
• επαρκής οξυγόνωση (SaO2 > 90 % )
• εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά φάρμακα (συνδυασμός β2 διεγερτών-αντιχολινεργικών,
κορτικοστεροειδή)
• ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους
• ινσουλίνη ταχείας δράσης και ισοφανική ινσουλίνη
• ενδοφλέβια χορήγηση υγρών και ρύθμιση ισοζυγίων υγρών
• αποκατάσταση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών (υποκαλιαιμία, υπασβεστιαιμία)
• διενέργεια mantoux
παρουσίαση περιστατικού
Ι. αντιμετώπιση συνοδών παθήσεων
α) μετάγγιση συμπυκνωμένων ερυθρών β) ενδοφλέβια χορήγηση ανθρώπινης λευκωματίνης γ) αγγειοχειρουργική εκτίμηση και triplex αρτηριών και φλεβών αριστερού άνω άκρου :
θρόμβωση αριστερής μασχαλιαία
φλέβας και περιφερικότερα αυτής ( τροποποίηση αντιπηκτικής αγωγή)
παρουσίαση περιστατικού
ΙΙ. παρακολούθηση της πορείας της πνευμονίας και της απάντησης της πνευμονίας στην θεραπεία (κλινικά και εργαστηριακά κριτήρια)
α) 48 ώρες μετά την έναρξη χορήγησης μοξιφλοξασίνης : - μη βελτίωση του πυρετού - αλλαγή σε ιμιπενέμη-σιλαστατίνη (1 gr ×3) β) 3η-4η ημέρα νοσηλείας: - υποχώρηση του ύψους του πυρετού
- προσθήκη βανκομυκίνης, λόγω ανάπτυξης Staplylococcus aureus
ανθεκτικού στην μεθικιλλίνη (MRSA στέλεχος) στην κ/α αίματος
- πτώση των λευκών (12,470) και των δεικτών φλεγμονής (ΤΚΕ: 77)
παρουσίαση περιστατικού
ΙΙ. παρακολούθηση της πορείας της πνευμονίας και της απάντησης της πνευμονίας στην θεραπεία (κλινικά και εργαστηριακά κριτήρια)
γ) 5η - 6η ημέρα νοσηλείας:
• άνοδος του πυρετού
έως 39 ˚C
• επιδείνωση της κλινικής εικόνας
• αύξηση των δεικτών της
φλεγμονής
( CRP: 126→166)
• καλλιέργεια αίματος
παρουσίαση περιστατικού
ΙΙ. αντιμετώπιση συνοδών παθήσεων
παροξυσμική κολπική
μαρμαρυγή
( διγοξίνη , β-αποκλειστές)
παρουσίαση περιστατικού
απεικονιστική προσέγγιση
2η ακτινογραφία
θώρακος:
εικόνα
διηθήσεων
δεξιού μέσου
πνευμονικού
πεδίου και παρά
τη δεξιά βάση
παρουσίαση περιστατοκού
ακτινογραφία εισόδου νέα ακτινογραφία
παρουσίαση περιστατικού
ΙΙ. παρακολούθηση της πορείας της πνευμονίας (απεικονιστικά ευρήματα)
παρουσίαση περιστατικού
• υφολική σύμπτωση του δεξιού πνεύμονα
• μετατόπιση των δομών του μεσοθωρακίου
• αεροβρογχό-γραμμα
• σχηματισμό κοιλοτήτων • τοιχωματική
συλλογή με υδραερικό επίπεδο
θεραπεία επιπλεγμένης παραπνευμονικής συλλογής
• εισαγωγή θωρακοσωλήνα για παροχέτευση πύου και αποστολή υγρού για
βιοχημικό, κυτταρολογικό και μικροβιολογικό έλεγχο
• βελτίωση της πορείας του πυρετού
• συνέχιση της αντιβιοτικής θεραπείας με βάση τα απομονωθέντα βακτήρια
• παραπομπή σε ειδική πνευμονολογική κλινική για περαιτέρω αντιμετώπιση και
θεραπεία
παρουσίαση περιστατικού
πνευμονικές επιπλοκές της πνευμονίας
• πνευμονικό απόστημα: εντοπισμένη περιοχή εμπυήματος εντός του πνευμονικού
ιστού
• εμπύημα : συλλογή πύου στην υπεζωκοτική κοιλότητα
παράγοντες κινδύνου :
παθολογικό αντανακλαστικό βήχα και/ή εισρόφηση ( αλκοολισμός, αναισθησία, μυασθένεια,
εγκεφαλικό επεισόδιο)
λοιμώξεις στόματος και κόλπων προσώπου
λοιμώξεις ( Staphylococcus aureus ή Klebsiella)
μηχανικά αίτια: βρογχεκτασίες, βρογχικό καρκίνωμα, πνευμονικό έμφρακτο θεραπεία: μεγάλης διάρκειας
παρουσίαση περιστατικού