· pdf file νευρολογία bimonthly...

Νευρολογία 22: 3-2013, 6-14

www.jneurology.gr

ΝευρολογίαΔιμηνιαία έκδοση τηςΕλληνικής Νευρολογικής ΕταιρείαςΑλκμάνος 10, Αθήνα 115 28Τηλ. 210 72.47.056 - Fax: 210 72.47.556www.enee2.gr [email protected]

ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ

Νικόλαος ΑρτέμηςΝικόλαος ΓρηγοριάδηςΑννα ΚαρλοβασίτουΚωνσταντίνος ΣιτζόγλουΓιόμπστ Ρούντολφ

ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ

Ελληνική Νευρολογική ΕταιρείαΑλκμάνος 10, Αθήνα 115 28Τηλ. 210 72.47.056 - Fax: 210 72.47.556www.enee2.gr [email protected]

ΣΕΛΙΔΟΠΟΙΗΣΗΕΚΤΥΠΩΣΗ - ΒΙΒΛΙΟΔΕΣΙΑ

Λυχνία Α.Ε.Ανδραβίδας 7136 71, Χαμόμυλο ΑχαρνώνΤηλ.: 210 34 10 436 - 1, Fax: 210 34 25 967www.lyhnia.gr [email protected]

ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ

Μέλη της ΕΝΕ Δωρεάν

Κωδικός Διεύθυνσης Εποπτείας ΜΜΕ:7159ISSN 1106 – 3106

ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ

Πρόεδρος:

Ν. ΑρτέμηςΑντιπρόεδρος:

Κ. ΣιτζόγλουΓεν. Γραμματέας: Κ. BαδικόλιαςΤαμίας: Θ. ΑβραμίδηςΜέλη: Ι. Ευδοκιμίδης

Κ. ΚυλιντηρέαςΝ.Τριανταφύλλου

ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ

ΠΕΡΙΓΡΑΦΙΚΗ ΠΡΟΟΠΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΩΝ ΝΥΧΤΕΡΙΝΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ, ΤΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΤΟΥ ΥΠΝΟΥ ΚΑΙ ΤΗΣ ΗΜΕΡΗΣΙΑΣ ΥΠΝΗΛΙΑΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΝΟΣΟ PARKINSON ΠΟΥ ΒΡΙΣΚΟΝΤΑΙ ΥΠΟ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΜΕ ΛΕΒΟΝΤΟΠΑΠ. Στάθης, Μ. Μπούκτση, Π. Ζήκος, Θ. Γιολτζόγλου, Μ. Δερμιτζάκης, Γ. Βλάχος, Μ. Βικελής 10

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ

ΥΠΑΡΑΧΝΟΕΙΔΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ: ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΕ ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΣΤΙΣ ΝΕΟΤΕΡΕΣ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΥΣ

Μιχαήλ Μαντατζής 17

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΕΥΡΟΜΥΪΚΟΥ ΥΠΕΡΗΧΟΥ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΑΥΤΟΑΝΟΣΩΝ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΩΝ Αντώνιος Κερασνούδης, Καλλιόπη Πιταροκοίλη, Χρήστος Κρόγιας 24

ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΙΚΟΝΕΣ

ΣΥΜΠΙΕΣΗ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ ΣΤΕΛΕΧΟΥΣ ΑΠΟ ΔΟΛΙΧΟΕΚΤΑΣΙΑ ΤΟΥ ΣΠΟΝΔΥΛΟΒΑΣΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΑΓΓΕΙΩΝ Γεώργιος Τσιβγούλης, Ιωάννης Ηλιόπουλος 40

ΜΑΚΡΟΑΔΕΝΩΜΑ ΥΠΟΦΥΣΗΣΙρφάν Μεχμέτ, Θεοδόσιος Μπιρμπίλης, Παύλος Νταλός, Αθηνά Μήτσογλου, Αντώνιος Ταρτανής, Αλεξάνδρα Γιατρομανωλάκη, Χαριτωμένη Πιπερίδου 42

ΕΠΙΛΟΓΕΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΠΡΟΣΦΑΤΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΕΣ ΣΕΛΙΔΕΣ

Περιεχόμενα

Τόμος 22, Τεύχος 4, Ioύλιος - Αύγουστος 2013

Πρόεδρος: Κ. Βαδικόλιας Αντιπρόεδρος: Κ. Κυλιντηρέας Γ.Γραμματέας: Θ. Αβραμίδης Ταμίας: Κ.Κουμάκης Μέλη: Ν.Αρτέμης

Κ ΣιτζόγλουΝ Τριανταφύλλου

Ν. ΑρτέμηςΝ. ΓρηγοριάδηςΓ. ΡούντολφΓ. ΤσιβγούληςΓ. ΔερετζήΣ. Κονιτσιώτης

ΙΔΙΟΚΤΗΣΙΑ

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑΔιεύθυνση: Αλκμάνος 10, Αθήνα ΤΚ 11528

Κ. ΒαδικόλιαςΓ. Ρούντολφ

ΠΑΡΑΓΩΓΗ ΕΝΤΥΠΗΣ ΕΚΔΟΣΗΣ:

Τεχν. Υποστήριξη: Δ. ΜαντζάρηςΓραμματεία: Γ. Τιγκαράκη

ΥΠΕΥΘΥΝΟΙ ΤΕΥΧΟΥΣ

www.jneurology.gr

ΝευρολογίαBimonthly Publication of Hellenic Association Of Neurology10, Alkmanos str., ATHENS115 28 - GREECEΤel. 210 72.47.056 - Fax: 210 72.47.556www.enee2.gr [email protected]

EDITORIAL BOARD

Artemis NikolaosGrigoriadis NikolaosKarlovasitou AnnaSitzoglou Kon/nosRudolf Jobst

OWNER

Hellenic Association Of Neurology10, Alkmanos str., ATHENS115 28 - GREECEΤel. 210 72.47.056 - Fax: 210 72.47.556www.enee2.gr [email protected]

PRODUCTION

Lychnia S.A.Andravidas 7136 71, Hamomilo AharnonΤel.:210 34 10 436 - 1, Fax: 210 34 25 967www.lyhnia.gr [email protected]

SUBSCRIPTION

HNS Members Free

EXECUTIVE BOARD

President: Artemis N.Vice President: Sitzoglou K.Secretary: Vadikolias K. Treasurer: Avramidis T. Members: Evdokimidis I.

Kylintireas K. Triantafyllou N.

CLINICAL TRIAL

AN OBSERVATIONAL PROSPECTIVE STUDY INVESTIGATING THE CHARACTERISTICS OF NOCTURNAL SYMPTOMS, SLEEP DISORDERS AND DAYTIME SLEEPINESS IN PATIENTS WITH PARKINSON’S DISEASE UNDER TREATMENT WITH LEVODOPA PREPARATIONS

P. Stahtis, M. Bouktsi, P. Zikos, T. Gioltzoglou, M. Dermitzakis, G. Vlachos, M. Vikelis 10

REVIEW ARTICLES

SUBARACHNOID HEMORRHAGE: CLINICAL RELEVANCE AND THERAPEUTIC MANAGEMENT WITH FOCUS ON NOVEL ENDOVASCULAR PROCEDURES Michael Mantantzis 17

THE ROLE OF NEUROMUSCULAR ULTRASOUND IN THE DIAGNOSTIC OF THE IMMUNE-MEDIATED NEUROPATHIES Antonios Kerasnoudis, Κalliopi Pitarokoili, Christos Krogias 24

NEUROLOGICAL IMAGES

COMPRESSION OF THE BRAINSTEM BECAUSE OF DOLICHOECTATIC VERTEBROBASILAR SYSTEM Georgios Tsivgoulis, Ioannis Heliopoulos 40

PITUITARY MACROADENOMA Irfan Mehmet, Theodosios Birbilis, Paul Dalos, Athina Mitsoglou, Antonios Tartanis, Alexandra Giatromanolaki, Charitomeni Piperidou 42

LITERATURE SELECTIONS

NEWS

Contents

President: K. Vadikolias Vice President: K. Kilintireas Gen Secretary: T. Avramidis Treasurer: K. Koumakis Members: N Artemis K. Sitzoglou N. Triantafillou

N.ArtemisN.Grigoriadis J. Rudolf G.Tsivgoulis G. Deretzi S. Konitsiotis

HELLENIC NEUROLOGICAL SOCIETY10 Alkmanos str, Athens 11528 - Greece

PRODUCTION - PRINTED EDITION

e-submission: [email protected]

K. VadikoliasJ. Rudolf

ISSUE EDITORS

3

International Advisory Board

Alexis ArtzimanoglouProfessor of Neurology & Child Neurology at the University Hospital of Lyon France

Constantin BourasProfessor, University of Geneva, Geneva, Switzerland

George DellatolasUniversite Paris Descartes, Institute de Psychologie

Ludwig KapposProfessor, Neurology and Research Group, Department of Biomedicine,

University Hospital, Basel, Switzerland

Spyros KolliasProfessor, Institute of Neuroradiology, University Hospital of Zurich

Michalis KoutroumanidisMD, Dept. of Clinical Neurophysiology and Epilepsies Guy’s St’ Thomas

and Evelina NHS Foundation Trust London, UK

Dimitrios S. MonosProfessor, Pathology and Laboratory Medicine, Perelman School of Medicine at the University

of Pennsylvania, Immunogenetics Laboratory at the Children’s Hospital of Philadelphia

Nikolaos RombakisProfessor, Neuroscience and Psychiatry, Medical School Mount Sinai, Νew York

Anton ValavanisProfessor, Institute of Neuroradiology, University Hospital Zurich, Switzerland

4

Oδηγίες προς τους συγγραφείςΤο περιοδικό ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑ κυκλοφορεί κάθε δύο μήνες και αποτελεί το επίσημο όργανο της Ελληνικής Νευ-ρολογικής Εταιρείας. Με την Υπουργική Απόφαση ΔΥ2α/Γ.Π.οικ. 66198/1/6/2006, που δημοσιεύθηκε στο Φ.Ε.Κ. 1034/Β/1-08-2006, προστέθηκε στον κατάλογο των περιοδικών με Εθνική Αναγνώριση.

Ύλη του Περιοδικού1. Ανασκοπικά Άρθρα : H έκταση τους δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 6.000 λέξεις.2. Εργασίες: Κλινικές ή εργαστηριακές μελέτες. Δεν πρέπει να υπερβαίνουν τις 4.000 λέξεις (συμπεριλαμβα-

νομένων έως 6 πινάκων και εικόνων). Δεν πρέπει να έχει προηγηθεί δημοσίευση τους σε άλλο έντυπο. Περιλαμβάνουν σελίδα τίτλου, δομημένη περίληψη, εισαγωγή, μέθοδο, αποτελέσματα, συζήτηση και βι-βλιογραφία

3. Σύντομες ανακοινώσεις και Γράμματα προς τη σύνταξη. Σχόλια για εργασίες που έχουν δημοσιευθεί ή σύ-ντομες αναφορές σε ένα θέμα. Δεν πρέπει να υπερβαίνουν τις 1.500 λέξεις και περιλαμβάνουν έως 2 πί-νακες ή εικόνες.

4. Ενδιαφέροντα περιστατικά. Όριο λέξεων 1500, με τη σελίδα τίτλου, περίληψη και τις βιβλιογραφικές ανα-φορές. Επιτρέπονται μέχρι 2 εικόνες ή πίνακες.

5. Νευρολογικές Εικόνες με εκπαιδευτικό ενδιαφέρον. Όριο 4 εικόνες για το ίδιο θέμα και 200 λέξεις6. Επιλογές και σχολιασμός της βιβλιογραφίας7. Νευρολογικά Νέα – Ειδήσεις – Ενημερωτικές Σελίδες, όπως νέα της Ελληνικής Νευρολογικής Εταιρείας

και συγγενών εταιρειών, ανακοινώσεις συνεδρίων και άλλων εκπαιδευτικών δραστηριοτήτων.

Δομή της ύληςΓίνονται δεκτές εργασίες στα ελληνικά ή αγγλικά.Υποβάλλεται πάντοτε και περίληψη στα αγγλικά.Τα κείμενα θα πρέπει να αποστέλλονται σε μορφή Microsoft Word document.Σελίδα τίτλου: Περιέχει τον τίτλο, τα πλήρη ονόματα των συγγραφέων, το ίδρυμα προέλευσης, τη διεύθυνση και το τηλέφωνο του υπευθύνου για την αλληλογραφία και τον καταμετρημένο αριθμό λέξεων.Περίληψη: Παρουσιάζει τα κυριότερα σημεία της εργασίας. Δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 250 λέξεις. Στο τέ-λος της παρατίθενται 3-10 λέξεις ευρετηρίου.Αγγλική περίληψη: Παρουσιάζει σε συντομία την εργασία. H έκτασή της είναι ως 400 λέξεις. Στην αρχή της γράφονται τα ονόματα των συγγραφέων και ο τίτλος της εργασίας στα αγγλικά.Λέξεις-κλειδιά: έως 6 λέξεις κλειδιάΒιβλιογραφία: Οι βιβλιογραφικές παραπομπές αριθμούνται με αύξοντα αριθμό ανάλογα με τη σειρά εμφάνισής τους στο κείμενο (Vancouver) π.χ. O Smith1 ανέφερε ότι......και τα ευρήματα αυτά επιβεβαιώθηκαν από τον Adams και συν2. Αναγράφονται έως και οι 6 πρώτοι συγγραφείς. Στον πίνακα της βιβλιογραφίας περιλαμβά-νονται μόνο εκείνες οι βιβλιογραφικές παραπομπές που αναφέρονται στο κείμενο και ο πίνακας συντάσσεται με αύξοντα αριθμό που αντιστοιχεί στη σειρά εμφάνισης των βιβλιογραφικών παραπομπών στο κείμενο π.χ.Πίνακες: Γράφονται σε ξεχωριστή σελίδα, μετά το τέλος των βιβλιογραφικών αναφορών. Αριθμούνται με τη σειρά εμφάνισής τους στο κείμενο και συνοδεύονται από σύντομη επεξήγηση.Εικόνες: Αποστέλλονται τα πρωτότυπα σχέδια ή φωτογραφίες καλής ποιότητας. Να υποβάλλονται σαν αρ-χεία εικόνας ξεχωριστά από το κείμενο του MS Word. Αριθμούνται με τη σειρά εμφάνισης στο κείμενο. Στο κείμενο θα πρέπει να υπάρχει σαφής παραπομπή στον τίτλο των ηλεκτρονικών αρχείων. Σε ξεχωριστή σελί-δα αναγράφονται οι τίτλοι των εικόνων και οι τυχόν επεξηγήσεις.Iατρική Δεοντολογία: Σε περιπτώσεις ερευνών που αφορούν ανθρώπους, η έρευνα πρέπει να έχει γίνει με βάση τη διακήρυξη του Eλσίνκι (1975). Σε περιπτώσεις φωτογραφιών ασθενών, θα πρέπει να υπάρχει έγ-γραφη συγκατάθεση.

5

_________________________________________________________________________________________

1.

2.

___________________________________________

7

Επισκόπηση και σκοπός της έκδοσης του Περιοδικού Νευρολογία

Tο “Νευρολογία” αποτελεί το επίσημο περιοδικό της Ελληνικής Νευρολογικής Εταιρείας και κυκλοφορεί κάθε δύο μήνες. Περιλαμβάνεται στον κατάλογο των Περιοδικών με Εθνική Αναγνώριση (Φ.Ε.Κ. 1034/Β/1-08-2006), (επίσημη αναγνώριση των δημοσιευμένων εργασιών ώστε να αποτελούν κριτήριο σε αξιολογή-σεις στην κατηγορία “δημοσιεύσεις σε ιατρικά περιοδικά”).

Εκπαιδευτικοί στόχοι: Η έκδοση του Περιοδικού “Νευρολογία” παρουσιάζει συγκεντρωμένα ανασκο-πήσεις με ιδιαίτερο κλινικό ενδιαφέρον, αποτελεί βήμα παρουσίασης κλινικής και βασικής έρευνας όπως και συζήτησης περιστατικών. Από τους βασικούς σκοπούς της ΕΝΕ είναι η συνεχιζόμενη ιατρική εκπαίδευση και η παροχή εκπαιδευτικών εφοδίων στον ειδικό και στον ειδικευόμενο Νευρολόγο. Κατά τον τρόπο αυτό η έκ-δοση του Νευρολογία αποτελεί σημαντική δραστηριότητα μεταξύ των άλλων που έχουν καθιερωθεί τα τε-λευταία χρόνια, όπως η οργάνωση των Εκπαιδευτικών Σεμιναρίων, των Θεματικών Συναντήσεων, του Πανελ-ληνίου Συνεδρίου και των Θεματικών Σχολείων.

Αναγνωστικό κοινό: H έκδοση απευθύνεται, αλλά δεν περιορίζεται, στους ειδικούς νευρολόγους, στους ειδικευόμενους νευρολόγους αλλά και στους ιατρούς όλων των ειδικοτήτων που σχετίζονται με τις νευροεπι-στήμες. Ήδη μέσω της ιστοσελίδας www.jneurology.gr έχει ανοικτή πρόσβαση (open access journal) με δυ-νατότητα ανάγνωσης και αποθήκευσης των δημοσιευμένων εργασιών, ακόμη και πρώιμα, πριν την δημοσί-ευση στην έντυπη έκδοση.

Δημοσιεύσεις: Οι εργασίες δημοσιεύονται στην ελληνική ή αγγλική γλώσσα. Συνοδεύονται από βραχεία περίληψη στα αγγλικά. Οι εργασίες υποβάλλονται μόνο ηλεκτρονικά στη διεύθυνση [email protected] και ακολουθείται συγκεκριμένη διαδικασία κρίσης και αξιολόγησης (τουλάχιστον δύο κριτές για κάθε ερ-γασία που υποβάλλεται υπό την ευθύνη ενός συν-εκδότη, μέλους της συντακτικής επιτροπής). Η διαδικασία γίνεται πλέον μέσω εσωτερικής ηλεκτρονικής διακίνησης ([email protected]).

Από το παρόν τεύχος προστίθενται δύο νέες στήλες οι: «Νευρολογικές Εικόνες» και «Επιλογές από την πρόσφατη βιβλιογραφία». Προγραμματίζεται επίσης η δημοσίευση θεματικών τευχών είτε στην κανονική σει-ρά είτε επιπρόσθετα (supplements). Παράλληλα είναι σε εξέλιξη η προσπάθεια να ενταχθεί το Περιοδικό σε διεθνείς αναγνωρισμένες βάσεις-καταλόγους περιοδικών (scopus, medline).

Tέλος, το σημείωμα αυτό αποτελεί ταυτόχρονα πρόσκληση προς όλους τους Νευρολόγους αλλά και τους συναδέλφους συναφών ειδικοτήτων να απευθύνουν τις εργασίες και ιδέες τους στο περιοδικό ώστε το “Νευ-ρολογία” να απηχεί το στίγμα της δουλειάς των Ελλήνων Νευρολόγων και ταυτόχρονα να αποτελεί εργαλείο γνώσης και βήμα συζήτησης στις Νευρολογικές παθήσεις.

Εκ μέρους του ΔΣ της ΕΝΕ και της Συντακτικής Επιτροπής

Κωνσταντίνος Βαδικόλιας, Αν Καθηγητής Νευρολογίας ΔΠΘ

Γρ ά μ μ α σ ύ ν τ α ξ η ςΓρΓρ

Ε ρ γ α σ ί ε ς . . .

"Η δημοσίευση άρθρων στο ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑ δεν δηλώνει αποδοχήτων απόψεων και θέσεων του συγγραφέα από την Συντακτική Επιτροπή ή την ΕΝΕ"

10 CLINICAL TRIAL ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ

Νευρολογία 22: 4-2013, 10-16

Περιγραφική προοπτική μελέτη για τη διερεύνηση των νυχτερινών συμπτωμάτων, των διαταραχών του ύπνου και της ημερήσιας υπνηλίας σε ασθενείς με νόσο Parkinson που βρίσκονται υπό θεραπεία με λεβοντόπα

Π. Στάθης1, Μ. Μπούκτση2, Π. Ζήκος3, Θ. Γιολτζόγλου4, Μ. Δερμιτζάκης4, Γ. Βλάχος5, Μ. Βικελής5

1Νευρολογική Κλινική, 1ο Νοσοκομείο ΙΚΑ, 2Νευρολογική Κλινική, Διαβαλκανικό Ιατρικό Κέντρο, Θεσσαλονίκη, 3Νευρολογική Κλινική, 251 Γενικό Νοσοκομείο Αεροπορίας, 4Νευρολόγος, Θεσσαλονίκη, 5Ιατρικό Τμήμα Novartis (Hellas) Α.Ε.Β.Ε.

ΠερίληψηΕισαγωγή-Σκοπός. Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η διερεύνηση και καταγραφή των διαταραχών ύπνου, των νυκτερινών συμπτωμάτων και της ημερήσιας υπνηλίας σε Έλληνες ασθενείς με νόσο Parkinson, υπό θε-ραπεία με λεβοντόπα. Υλικό και μέθοδος. Πρόκειται για μια πολυκεντρική, μη-παρεμβατική μελέτη παρατήρησης σε 277 εξωτε-ρικούς ασθενείς με ιδιοπαθή νόσο Parkinson, σύμφωνα με τα κριτήρια της UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank, οι οποίοι λάμβαναν θεραπεία με οποιοδήποτε ιδιοσκεύασμα λεβοντόπα και συνολική ημερήσια δόση τουλάχιστον 500mg, σε συνδυασμό ή όχι με άλλα σκευάσματα. Χρησιμοποιήθηκε ειδικά σχεδιασμέ-νο για τη μελέτη ερωτηματολόγιο, βασισμένο εν μέρει στην κλίμακα Epworth.Αποτελέσματα. Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν τα 70 έτη (SD=6.9, εύρος 34 ως 80) και το 57.6% ήταν άν-δρες. Στο 44.4% των ασθενών η διάγνωση υπήρχε για περισσότερο από 5 έτη. Μόνο το 31.5% δήλωσε ικα-νοποιημένο με την ποιότητα του ύπνου, ενώ ένας στους τέσσερις (25.4%) θεώρησαν την ποιότητα του ύπνου τους ως κακή. Το 12.3% ανέφερε επώδυνες ή όχι δυσκινησίες κατά τη διάρκεια της νύχτας μερικές φορές την εβδομάδα, ενώ το 5.1% καθημερινά. Συμπτώματα ημερήσιας υπνηλίας όπως ύπνος σε δημόσιο χώρο, ύπνος κατά τη διάρκεια μίας συνομιλίας ή κατά την παρακολούθηση τηλεόρασης, με συχνότητα τουλάχιστον μία φορά το μήνα, αναφέρθηκαν από το 38.6%, 46.6% και 81.6% αντίστοιχα. Διάρκεια της νόσου μεγαλύ-τερη από 2 χρόνια και μη πλήρης συμμόρφωση με τη λήψη φαρμακευτικής αγωγής συσχετίστηκαν με δια-ταραχές ύπνου (p<0.001). Συμπεράσματα. Διαταραχές του ύπνου, νυκτερινά συμπτώματα και συμπτώματα ημερήσιας υπνηλίας ήταν συχνά φαινόμενα στον πληθυσμό που μελετήθηκε και συσχετίστηκαν με μεγαλύτερη διάρκεια νόσου και μη πλήρη συμμόρφωση με την φαρμακευτική αγωγή. Λέξεις-Κλειδιά: Νόσος Parkinson, λεβοντόπα, νυκτερινά συμπτώματα, διαταραχές ύπνου, ημερήσια υπνηλία

An observational prospective study investigating the characteristics of nocturnal symptoms, sleep disorders and daytime sleepiness in patients with Parkinson’s disease under treatment with levodopa preparations.

P. Stahtis1, M. Bouktsi2, P. Zikos3, T. Gioltzoglou4, M. Dermitzakis4, G. Vlachos5, M. Vikelis5

1Department of Neurology, 1st IKA Hospital , 2Department of Neurology, Diavalkaniko Iatriko Kentro, Thessaloniki, 3Department of Neurology, 251 General Airport Hospital, 4Νeurologist, Thessaloniki, 5 Medical Department, Novartis (Hellas) S.A.C.I..

Abstract Introduction and Purpose. Aim of present study is to investigate the characteristics of nocturnal symptoms, sleep disorders and daytime sleepiness in patients with Parkinson’s disease under treatment with levodopa preparations.Materials and Methods. This is a multi-center, non-interventional, observational study involving 277 outpa-tients with Idiopathic Parkinson’s disease, according to the UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank, who were treated with any levodopa preparation at a daily dose of at least 500mg levodopa,

11

Νευρολογία 22: 4-2013, 10-16


Results. Mean age of participants was 70 years (SD=6.9, range 34 to 80) and the 57.6% were males. In 44.4% of subjects Parkinson’s disease diagnosis dated for more than 5 years. Only 31.5% of participants stated that they were satisfied with the quality of their sleep, while one out of four (25.4%) considered their sleep quality as poor; 12.3% reported dyskinesias or hyperkinesias during the night time occasionaly, while 5.1% on a daily basis. Symptoms of daytime sleepiness, as sleeping in public, sleeping during a con-versation or sleeping while watching television at least once per month were reported by 38.6%, 46.6% and 81.6%, respectively. Duration of disease of more than two years and partial compliance to medication scheme were correlated with nocturnal symptoms. (p<0.001). Conclusions: Sleep disturbances, nocturnal symptoms and symptoms of daytime sleepiness were frequent in the population studied and correlated with longer disease duration and noncompliance to medication scheme Key-words: Parkinson’s disease, levodopa, nocturnal symptoms, sleep disturbances, daytime sleepiness

Εισαγωγή Η νόσος του Parkinson (PD) είναι η συνηθέστερη δι-

αταραχή του εξωπυραμιδικού συστήματος [1]. Εκτός από τον τρόμο, την υπερτονία, τη βραδυκινησία και τη διαταραχή της στάσης, που αποτελούν την τυπι-κή τετράδα κινητικών συμπτωμάτων της νόσου του Parkinson, η κλινική εικόνα μπορεί να περιλαμβάνει και μή-κινητικά άλλα συμπτώματα όπως, μεταξύ άλ-λων, κατάθλιψη, διαταραχές του ύπνου, διαταραχές της συμπεριφοράς και άνοια [2]. Τα κυριότερα φάρ-μακα που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της PD εί-ναι η λεβοντόπα (συμπεριλαμβανομένων και των συγ-χορηγούμενων αναστολέων της αποκαρβοξυλάσης της λεβοντόπα της περιφέρειας), οι αναστολείς της κατεχολο-Ο-μεθυλοτρανσφεράσης (COMT), οι ντο-παμινεργικοί αγωνιστές και οι αναστολείς της μονοα-μινο-οξειδάσης Β (MAO-B) [3].

Οι διαταραχές του ύπνου είναι συχνή αιτία διατά-ραξης της ποιότητας ζωής των ασθενών με PD και συ-χνά διαλάθουν της προσοχής του γιατρού. Η επίπτω-ση διαταραχών του ύπνου στους ασθενείς με PD έχει αναφερθεί πως κυμαίνεται σε υψηλά ποσοστά, ανά-λογα και με τη σοβαρότητα της νόσου, τη δοσολογία και το είδος των φαρμάκων που χορηγούνται, καθώς και την ψυχολογική κατάσταση του ασθενούς. Τα σο-βαρότερα προβλήματα του ύπνου στην PD περιλαμ-βάνουν την αϋπνία, την υπέρμετρη υπνηλία κατά την ημέρα, το σύνδρομο ανήσυχων άκρων κατά τη νύ-χτα, τα έντονα και «ζωντανά» όνειρα που συσχετίζο-νται με τη διαταραχή συμπεριφοράς του ύπνου REM και τη φτωχή ποιότητα ύπνου, λόγω κατάθλιψης. Τα κύρια αίτια για προβλήματα με τον ύπνο θεωρείται πως είναι η εκφυλιστική διεργασία στα κέντρα του ύπνου του φλοιού και του υποφλοιού, αλλά και ανε-πιθύμητες ενέργειες φαρμάκων ή αμιγώς ψυχολογι-κοί παράγοντες [4].

Πρωτεύων σκοπός αυτής της μελέτης ήταν η κα-ταγραφή της επίπτωσης και της φύσης των νυχτερι-νών συμπτωμάτων, των διαταραχών του ύπνου και της ημερήσιας υπνηλίας σε ασθενείς με PD που βρί-σκονται σε θεραπεία με σκευάσματα λεβοντόπα, χο-ρηγούμενα είτε μεμονωμένα είτε σε συνδυασμό και

με άλλα σκευάσματα. Δευτερεύοντες σκοποί ήταν η αξιολόγηση των κλινικών παραμέτρων που συνει-σφέρουν στην εκδήλωση και σοβαρότητα τέτοιων συμπτωμάτων (όπως η διάρκεια της νόσου ή ο τύπος της θεραπείας που χορηγείται), καθώς και η εξέταση των δημογραφικών ή κοινωνικών παραγόντων που συνεισφέρουν στη συνολική επιβάρυνση των ασθε-νών από τέτοια συμπτώματα (για παράδειγμα, ύπαρ-ξη φροντιστή, συνθήκες ζωής κλπ).

Μεθοδολογία Σκοποί: Πληθυσμός. Η παρούσα περιγραφική, μη παρεμ-

βατική μελέτη διενεργήθηκε πολυκεντρικά με προ-οπτικό τρόπο. Ο αρχικός σχεδιασμός περιλάμβανε την εισαγωγή 300 εξωτερικών ασθενών με ιδιοπα-θή νόσο του Parkinson, σύμφωνα με τα διαγνωστι-κά κριτήρια της «Τράπεζας Εγκεφάλων της Εταιρίας Νόσου του Parkinson του Ηνωμένου Βασιλείου» [UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank], ηλικίας 30 έως 80 ετών. Οι ασθενείς θα έπρεπε πριν την εισα-γωγή στη μελέτη να λαμβάνουν τουλάχιστον 500mg λεβοντόπα ημερησίως σε οποιαδήποτε μορφή (σε 3 ή περισσότερες ημερήσιες δόσεις) και να αναφέρουν τουλάχιστον 1 νυχτερινό σύμπτωμα ως εκδήλωση της PD ή ως ανεπιθύμητη ενέργεια φαρμάκου, υπνηλία κατά την ημέρα ή κάποια διαταραχή του ύπνου τους. Αποκλείστηκαν ασθενείς με λήψη συνοδών φαρμά-κων που θα μπορούσαν να προκαλούν δευτεροπα-θή παρκινσονισμό (όπως για παράδειγμα τα τυπικά νευροληπτικά).

Οι ασθενείς εντάχτηκαν σε διάστημα 2 μηνών και η μελέτη ολοκληρώθηκε σε 1 επίσκεψη. Κατά τη δι-άρκεια της επίσκεψης, οι ασθενείς συμπλήρωσαν ένα ειδικά σχεδιασμένο για τη μελέτη ερωτηματολό-γιο (Παράρτημα Ι), βασισμένο εν μέρει στην κλίμα-κα Epworth. Το ερωτηματολόγιο απαρτίζεται από 15 ερωτήσεις. Πέντε από αυτές ελέγχουν για υπνηλία την ημέρα, οι τρεις σε καταστάσεις παθητικής δραστηριό-τητας, η μία σε κατάσταση ενεργητικής δραστηριότη-τας και η μία άμεσα μετά την αφύπνιση. Δύο ερωτή-σεις ελέγχουν αϋπνία τύπου επέλευσης. Τρεις ερω-

12

τήσεις ελέγχουν τον κατακερματισμό του ύπνου, Μία ερώτηση ελέγχει την επίδραση του τρόμου στον ύπνο γενικά. Μία ερώτηση αφορά την εμφάνιση ονείρων με εφιαλτικό περιεχόμενο. Οι ερωτήσεις αφορούν την συχνότητα με την οποία εμφανίζονται οι ανωτέ-ρω καταστάσεις κατά το χρονικό διάστημα του μήνα προ της εκτίμησης. Οι απαντήσεις στις ερωτήσεις 1 έως 14 διαβαθμίζονται σε: α) Ποτέ (η απάντηση αυτή δίνει 0 βαθμούς στη συνολική βαθμολογία του ερω-τηματολογίου), β) 1-2 φορές ανά μήνα (η απάντηση αυτή δίνει 1 βαθμούς στη συνολική βαθμολογία του ερωτηματολογίου), γ) 3-4 φορές ανά μήνα (η απάντη-ση αυτή δίνει 2 βαθμούς στη συνολική βαθμολογία του ερωτηματολογίου), και δ) Περισσότερες από 5 φορές ανά μήνα (η απάντηση αυτή δίνει 3 βαθμούς στη συνολική βαθμολογία του ερωτηματολογίου). Στην ερώτηση 15 (Πώς αξιολογεί ο ασθενής σε γενι-κές γραμμές την ποιότητα του νυχτερινού του ύπνου; Ικανοποιητική/Μέτρια/Κακή η βαθμολόγηση ήταν από 0 ως 2. Ως εκ τούτου, η συνολική βαθμολογία του ερωτηματολογίου μπορούσε να κυμανθεί από 0 έως 45 (0-3 στις ερωτήσεις 1 ως 14 και 0-2 στην ερώτη-ση 15). Οι υψηλότερες βαθμολογίες υποδηλώνουν περισσότερα προβλήματα ύπνου.

Επιπρόσθετα, καταγράφθηκαν κλινικά (διάρκεια της νόσου, αγωγή που λαμβάνεται, συνοδά νοσήματα) και δημογραφικά δεδομένα (ηλικία, φύλο, συνθήκες ζωής), καθώς και όλα τα ανεπιθύμητα συμβάματα με διαχωρισμό των σοβαρών εξ αυτών.

Τα φάρμακα που χορηγούνταν ανήκαν στην απο-κλειστική επιλογή του θεράποντος γιατρού και όλοι οι ασθενείς παρείχαν τη γραπτή συγκατάθεση τους για τη συμμετοχή τους στη μελέτη. Καταγράφθηκαν επίσης δεδομένα που αφορούσαν την κατηγορία των συγχορηγούμενων φαρμάκων για την PD και τη συ-νολική συμμόρφωση με την αγωγή.

Στατιστική ανάλυση. Οι συνεχείς μεταβλητές πα-ρουσιάζονται με τη μορφή του μέσου όρου και της σταθερής απόκλισης (SD) και / ή με τη διάμεση τιμή και το ενδοτεταρτημοριακό εύρος (IQR). Οι ποιοτικές μεταβλητές παρουσιάζονται με την απόλυτη και σχε-τική συχνότητα τους. Με την πρόσθεση των βαθμο-λογιών σε κάθε ερώτηση δημιουργήσαμε μια «Συ-νολική Βαθμολογία» αναφορικά με τα προβλήμα-τα του ύπνου. Προκειμένου να αξιολογηθεί η αξιο-πιστία αυτής της βαθμολογίας με βάση την εσωτε-ρική συνέπεια του ερωτηματολογίου, υπολογίστη-κε ο συντελεστής α του Cronbach, ο οποίος θεω-ρήθηκε αποδεκτός για τιμή άνω του 0,70. Για τη σύ-γκριση μέσων τιμών χρησιμοποιήθηκε η δοκιμασία Student t-test. Προκειμένου να ανεβρεθούν ανε-ξάρτητοι παράγοντες που συσχετίζονται με τα συνο-λικά προβλήματα του ύπνου, διενεργήθηκε ανάλυ-ση πολλαπλής γραμμικής παλινδρόμησης με βαθ-μιδωτή μέθοδο (το p για απόρριψη ορίστηκε στο 0,1 και το p για συμπερίληψη στο 0,05), με τη συνολι-κή βαθμολογία ύπνου ως εξαρτώμενη μεταβλητή.

Από τα αποτελέσματα της γραμμικής παλινδρόμη-σης υπολογίστηκαν οι συντελεστές παλινδρόμησης (β) με το σταθερό σφάλμα τους (SE). Όλες οι τιμές του p που αναφέρονται είναι αμφίδρομες. Η στατι-στική σημαντικότητα ορίστηκε στο 0,05. Οι αναλύ-σεις διενεργήθηκαν με τη χρήση του στατιστικού λο-γισμικού SPSS (έκδοση 17.0).

Αποτελέσματα Στη μελέτη εντάχθηκαν συνολικά 277 ασθενείς. Ο

μέσος όρος ηλικίας τους ήταν τα 70,0 έτη (SD =6,9 έτη) με εύρος από τα 34 έως τα 80 έτη. Το 57,6% του δείγματος ήταν άντρες. Οι περισσότεροι από τους ασθενείς ζούσαν με την οικογένεια τους. Στις περισ-σότερες περιπτώσεις (44,4%) ο χρόνος από τη διά-γνωση της νόσου ήταν άνω των 5 ετών, ενώ αντίστοι-χα ήταν 6-12 μήνες για το 12,4% των ασθενών, 1-2 έτη για το 16,2% και 3-4 έτη για το 27% (Εικόνα 1).

Εικόνα 1. Χρόνος από τη διάγνωση της νόσου του Parkinson.

Οι 228 ασθενείς (82,3%) ανέφεραν την συνύπαρ-ξη κάποιου συνοδού νοσήματος. Κατά σειρά συχνό-τητας, αυτά ήταν η αρτηριακή υπέρταση (σε ποσο-στό 46,6%), η κατάθλιψη (32,5%), η υπερλιπιδαιμία (26,4%), η διαταραχή άγχους (15,2%), η στεφανιαία νόσος (9,4%) και η χρόνια αποφρακτική πνευμονο-πάθεια (4%). Ένα 9% των ασθενών ανέφερε κάποιο άλλο συνοδό νόσημα.

Η συχνότητα λήψης λεβοντόπα στα πλαίσια της τρέ-χουσας φαρμακευτικής αγωγής στο σύνολο του δείγ-ματος ήταν 100% (εξ ορισμού, βάση των κριτηρίων εισαγωγής), ενώ 154 ασθενείς λάμβαναν παράλληλα ντοπαμινεργικούς αγωνιστές, 35 ρασαγιλίνη, 14 αμα-νταδίνη, 5 κάποιο αντικαταθλιπτικό και 3 κάποια βεν-ζοδιαζεπίνη. Σημαντικό ποσοστό των ασθενών, που έφτασε το 34%, ανέφερε ότι ξεχνούσε να λάβει την αγωγή τους από 1-2 φορές το μήνα μέχρι και σχεδόν καθημερινά (Εικόνα 2).

Π. Στάθης

Νευρολογία 22: 4-2013, 10-16

6-12 μήνες1-2 έτη3-4 έτη>5 έτη

13

Νευρολογία 22: 4-2013, 10-16

Εικόνα 2. Γενική συμμόρφωση με την αγωγή (πόσο συχνά ο ασθενής ξεχνά να λάβει την αγωγή του;)

Τα συνηθέστερα προβλήματα του ύπνου που ανα-φέρθηκαν ήταν η «αφύπνιση κατά τη νύχτα, λόγω ανά-γκης για ούρηση» και η «επέλευση ύπνου κατά τη δι-άρκεια παρακολούθησης τηλεόρασης», ενώ τα λιγό-τερο συχνά ήταν η «αθέλητη επέλευση ύπνου κατά τη διάρκεια συνομιλίας με άλλον» και η «αθέλητη επέ-λευση ύπνου σε δημόσιο χώρο». Όλα τα σχετιζόμε-να με τον ύπνο προβλήματα της PD παρουσιάζονται στον Πίνακα 1. Επίσης, το 12,3% των ασθενών ανέ-φερε επώδυνες ή όχι δυσκινησίες κατά τη διάρκεια της νύχτας μερικές μέρες την εβδομάδα, ενώ το 5,1% ανέφερε δυσκινησία ή υπερκινησία κάθε νύχτα. Σχε-δόν το 1/3 των ασθενών (31,5%) ήταν ικανοποιημέ-νο από την ποιότητα ύπνου του (Εικόνα 3).

Με την πρόσθεση των βαθμολογιών σε κάθε ερώ-τημα του ερωτηματολογίου υπολογίστηκε μια συνο-λική βαθμολογία προβλημάτων του ύπνου. Διαπι-στώθηκε ότι υπήρχε αποδεκτή αξιοπιστία για τα ερω-τήματα αναφορικά με τα προβλήματα ύπνου, καθώς ο συντελεστής α του Cronbach ήταν 0,9. Η συνολική βαθμολογία για τα προβλήματα ύπνου στην ομάδα

των ασθενών της μελέτης κυμάνθηκε μεταξύ 1,0-42,0 με μέσο όρο (±SD) 18,9 (±9,4) και διάμεση τιμή (IQR) 19 (11,5-26,0).

Οι διαφορές στη συνολική βαθμολογία του ερω-τηματολογίου ανάλογα με τα δημογραφικά στοιχεία και τα κλινικά χαρακτηριστικά έδειξε ότι περισσότε-ρα προβλήματα ύπνου εμφανίζονταν σε ασθενείς με 2 ή περισσότερα έτη από τη διάγνωση της νόσου, σε σχέση με ασθενείς με χρονικό διάστημα από τη διά-γνωση 6 μηνών έως 2 ετών (p<0,001), καθώς και σε όσους ξεχνούσαν να λάβουν την αγωγή τους από 1-2 φορές ανά μήνα έως σχεδόν καθημερινά έναντι όσων το έκαναν μόνο σπάνια ή ποτέ (p<0,001). Επίσης, δι-απιστώθηκε μια στατιστικά σημαντική θετική συσχέτι-ση μεταξύ της ηλικίας και της βαθμολογίας προβλη-μάτων του ύπνου (R=0,15, P=0,013), κάτι που υπο-δηλώνει ότι η μεγαλύτερη ηλικία συσχετίζεται με πε-ρισσότερα προβλήματα ύπνου.

Κατά την πολλαπλή ανάλυση γραμμική παλινδρό-μησης με τη συνολική βαθμολογία ύπνου ως την εξαρ-τώμενη μεταβλητή, διαπιστώθηκε ότι ο χρόνος από τη διάγνωση της νόσου και η συμμόρφωση από τη θερα-πεία συσχετίζονταν ανεξάρτητα με τα προβλήματα του ύπνου. Ο συντελεστής παλινδρόμησης β (±SE) ήταν 3,66 (±1,23) για τη διάρκεια από τη διάγνωση της νό-σου άνω των 2 ετών με p=0,003, ενώ για την παρά-λειψη λήψης της αγωγής για 1-2 φορές το μήνα έως καθημερινά ήταν, αντίστοιχα, 5,52±1,17 με p <0,001.

Ανεπιθύμητα συμβάματα αναφέρθηκαν από τους 28 στο σύνολο των 277 ασθενών (10,1%). Σοβαρά ανεπιθύμητα συμβάματα εμφανίστηκαν σε μόνο 5 πε-ριπτώσεις, χωρίς όμως να περιλαμβάνουν θάνατο ή πολύ σοβαρά ανεπιθύμητα συμβάματα. Στη συντρι-πτική πλειονότητα, τα ανεπιθύμητα συμβάματα ήταν ελαφράς έως μέτρια σοβαρότητας και δεν καταγρά-φθηκε μόνιμη διακοπή του φαρμάκου ή νοσηλεία εξαιτίας αυτών.

ΣυζήτησηΤο δείγμα της μελέτης έφτασε σχεδόν το 90% του

Εικόνα 3. Αξιολόγηση των ασθενών για την ποιότητα ύπνου τους.

Ποτέ (σπάνια)1-2 φορές ανά μήνα 1 φορά ανά εβδομάδα >1 φορά ανά εβδομάδα Σχεδόν καθημερινά


14

αρχικά προσχεδιασμένου (277/300). Σημαντικό είναι να επισημανθεί πως, λόγω της δυσκολίας στην αξιό-πιστη καταγραφή του χρόνου εμφάνισης των πρώτων συμπτωμάτων, έγινε καταγραφή του χρόνου από τη διάγνωση της νόσου και όχι από την αρχική εμφάνιση της νόσου. Μόνο το 31,5% των ασθενών ήταν ικανο-ποιημένοι από την ποιότητα του ύπνου τους, ενώ το ποσοστό όσων ανέφεραν φτωχή ποιότητα ύπνου ήταν 25,4%. Αν και δεν υπήρχαν αντίστοιχες ομάδες ελέγ-χου, ώστε να αξιολογηθεί η επίδραση της ηλικίας, της

κατάθλιψης και της αγχώδους διαταραχής αλλά και άλλων παραγόντων, το εύρημα αυτό είναι ενδεικτι-κό πως τα προβλήματα με τον ύπνο είναι πολύ συ-χνά στην PD. Στον πληθυσμό που μελετήθηκε, το συ-νηθέστερο σύμπτωμα ήταν η αφύπνιση προς ούρη-ση. Παράλληλα, πολύ συχνά καταγράφηκε αθέλητη επέλευση ύπνου κατά τη διάρκεια παρακολούθησης τηλεόρασης, η οποία είναι ένδειξη υπνηλίας σε κα-ταστάσεις παθητικής δραστηριότητας που διευκολύ-νουν την εμφάνιση «μικροΰπνων».

Π. Στάθης

Νευρολογία 22: 4-2013, 10-16

Πίνακας 1. Συχνότητα σχετιζόμενων με τον ύπνο προβλημάτων

Ποτέ 1-2 φορές ανά μήνα

3-4 φορές ανά μήνα

Περισσότερες από 5 φορές

ανά μήνα

Ν (%) Ν (%) Ν (%) Ν (%)

Πόσο συχνά κατά το προηγούμενο μήνα ο ασθενής αποκοιμήθηκε σε δημόσιο χώρο;

148 (53,4) 67 (24,2) 47 (17,0) 15 (5,4)

Πόσο συχνά κατά το προηγούμενο μήνα ο ασθενής αποκοιμήθηκε κατά τη διάρκεια συνομιλίας με άλλον;

170 (61,4) 57 (20,6) 38 (13,7) 12 (4,3)

Πόσο συχνά κατά το προηγούμενο μήνα ο ασθενής αποκοιμήθηκε κατά τη διάρκεια ταξιδιού με αυτοκίνητο ως επιβάτης;

103 (37,2) 81 (29,2) 67 (24,2) 26 (9,4)

Πόσο συχνά κατά το προηγούμενο μήνα ο ασθενής αποκοιμήθηκε κατά τη διάρκεια παρακολούθησης τηλεόρασης;

51 (18,4) 68 (24,5) 86 (31) 72 (26)

Πόσο συχνά κατά το προηγούμενο μήνα ο ασθενής εμφάνισε άσχημα όνειρα κατά τη νύχτα;

61 (22,0) 75 (27,1) 100 (36,1) 41 (14,8)

Πόσο συχνά κατά το προηγούμενο μήνα ο ασθενής είχε δυσκολίες με τη επέλευση του ύπνου;

49 (17,7) 97 (35,0) 87 (31,4) 44 (15,9)

Συχνότητα αφυπνίσεων κατά τη νύχτα κατά τη διάρκεια του προηγούμενου μήνα

59 (21,3) 80 (28,9) 84 (30,3) 54 (19,5)

Πόσο συχνά κατά το προηγούμενο μήνα ο ασθενής σηκώθηκε κατά τη νύχτα για να ουρήσει;

37 (13,4) 75 (27,1) 103 (37,2) 62 (22,4)

Πόσο συχνά κατά το προηγούμενο μήνα ο ασθενής παρουσίαζε επώδυνες μυϊκές κράμπες κατά τη διάρκεια του νυχτερινού ύπνου;

110 (39,7) 76 (27,4) 61 (22,0) 30 (10,8)

Πόσο συχνά κατά το προηγούμενο μήνα ο ασθενής εμφάνιζε επώδυνες μυϊκές κρά-μπες που δημιουργούσαν πρόβλημα στην επέλευση του ύπνου;

118 (42,6) 84 (30,3) 51 (18,4) 24 (8,7)

Πόσο συχνά κατά το προηγούμενο μήνα ο ασθενής εμφάνισε τρόμο που προκαλούσε διαταραχή του ύπνου;

77 (27,8) 76 (27,4) 76 (27,4) 48 (17,3)

Πόσο συχνά κατά το προηγούμενο μήνα ο ασθενής αισθανόταν κουρασμένος και εμ-φάνιζε υπνηλία μετά την πρωινή αφύπνιση;

56 (20,2) 74 (26,7) 89 (32,1) 58 (20,9)

15

Νευρολογία 22: 4-2013, 10-16

Έχει διαπιστωθεί από μακρόν ότι ο ύπνος διατα-ράσσεται στο74-98% των ασθενών με ιδιοπαθή PD, επηρεάζοντας αρνητικά τη ζωή των ασθενών [5]. Η αϋπνία είναι πολύ συχνή στην PD, αναφερόμενη στο 54-60% των ασθενών [6]. Οι ασθενείς με PD μπορεί να έχουν δυσκολία επέλευσης του ύπνου και ακόμη μεγαλύτερη δυσκολία στη διατήρηση του ύπνου με αυξημένες εγέρσεις και αφυπνίσεις [7]. Ο κατακερμα-τισμός του ύπνου αποτελεί το κυρίαρχο χαρακτηριστι-κό, προκαλώντας απώλεια της συνέχειας του ύπνου με πολλαπλές εισβολές ελαφρού ύπνου και αφυπνί-σεων [8]. Πρόσφατες μελέτες υποδηλώνουν επίσης ότι το σύνδρομο των ανήσυχων κάτω άκρων [restless legs syndrome, RLS] είναι αυξημένο στην PD, αναφε-ρόμενο στο 20,8 των ασθενών [9].

Στην παρούσα μελέτη, διαπιστώσαμε ότι ο χρόνος από τη διάγνωση της νόσου και η μη συμμόρφωση με τη θεραπεία ήταν παράγοντες που επιδείνωναν την ποιότητα ύπνου. Σε άλλη μελέτη [10], μόνο οι δυσκι-νησίες είχαν εντοπιστεί ως ανεξάρτητος παράγοντας κιν-δύνου για την εμφάνιση προβλημάτων με τον ύπνο. Άλλη προγενέστερη μελέτη [11] είχε συμπεράνει ότι τα συμπτώματα κατάθλιψης και οι αυξημένες δόσεις λεβοντόπα προκαλούν κυρίως προβλήματα επέλευ-σης και κατακερματισμού του ύπνου, ενώ η σοβαρό-τητα των κινητικών συμπτωμάτων συνεισφέρει σε σχε-τιζόμενα με τον ύπνο συμβάματα, όπως οι εφιάλτες ή η υπνοβασία. Επομένως, μπορούμε να συμπεράνου-με ότι τα προβλήματα νυκτερινού ύπνου είναι μέρος της επιδείνωσης της PD, ενώ η συμμόρφωση με τη θεραπεία τελικά μπορεί να τα ανακουφίσει. Επιπρό-σθετα, καταγράψαμε μια στατιστικά σημαντική θετική συσχέτιση μεταξύ ηλικίας και βαθμολογίας των προ-βλημάτων του ύπνου, που δείχνει ότι η μεγαλύτερη ηλικία αποτελεί επιβαρυντικό παράγοντα.

Στην παρούσα μελέτη δεν διαπιστώθηκε σοβαρό ανεπιθύμητο σύμβαμα ή θάνατος και τα περισσότε-ρα ανεπιθύμητα συμβάματα υποχώρησαν με τους κα-τάλληλους δοσολογικούς χειρισμούς ή με προσωρι-νή διακοπή του φαρμάκου.

Τα παρόντα ευρήματα προτείνουν συνολικά ότι τόσο οι θεράποντες γιατροί όσο και οι φροντιστές θα πρέπει να ενθαρρύνουν τη συμμόρφωση των ασθενών με τη θεραπεία προκειμένου να επιτύχουν καλύτερη ποιότη-τα ύπνου. Η συμμόρφωση με τη θεραπεία είναι σχετικά εύκολος στόχος δεδομένου ότι τα φάρμακα που χορη-γούνται στην PD διαθέτουν υψηλό προφίλ ασφάλειας.

ΣυμπεράσματαΣτον πληθυσμό που μελετήθηκε, το συνηθέστερο

σύμπτωμα ήταν η αφύπνιση προς ούρηση. Παράλ-ληλα, πολύ συχνά καταγράφηκε αθέλητη επέλευση ύπνου κατά τη διάρκεια παρακολούθησης τηλεόρα-σης, η οποία είναι ένδειξη υπνηλίας σε καταστάσεις παθητικής δραστηριότητας που διευκολύνουν την εμ-φάνιση «μικροϋπνων»Τα προβλήματα του ύπνου εί-ναι πιθανόν χαρακτηριστικά της προχωρημένης της

νόσου του Parkinson, δεδομένου ότι διαπιστώθηκε μεγαλύτερη συχνότητα στους ασθενείς με παρέλευ-ση άνω των 2 ετών από τη διάγνωση. Οι άλλοι δύο παράγοντες που επηρέασαν την ποιότητα του ύπνου ήταν η ηλικία και η μη συμμόρφωση με τη θεραπεία.

Παράρτημα Ι. Το ερωτηματολόγιο διαταραχών ύπνου που χρησι-

μοποιήθηκε στη μελέτη.

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΤΟΥ ΥΠΝΟΥ, ΗΜΕΡΗΣΙΑΣ ΥΠΝΗΛΙΑΣ ΚΑΙ ΝΥΧΤΕΡΙΝΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝΠαρακαλώ συμπληρώστε με «χ» μια απάντηση

στην κάθε ερώτηση1. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα, πόσες φο-

ρές ο ασθενής αποκοιμήθηκε κατά τη διάρκεια της παρουσίας του σε ένα δημόσιο χώρο (π.χ. κατά τη διάρκεια μίας συνάντησης ή σε ένα εστιατόριο;)

Καμία φορά 1-2 φορές 3-4 φορές Περισσότερες από 5 φορές

2. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα, πόσες φο-ρές αποκοιμήθηκε ο ασθενής ενώ μιλούσε σε κά-ποιον;


3. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα, πόσες φο-ρές αποκοιμήθηκε ο ασθενής ενώ ήταν συνεπι-βάτης στο αυτοκίνητο ;


4. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα, πόσες φο-ρές αποκοιμήθηκε ο ασθενής ενώ παρακολου-θούσε τηλεόραση ;


5. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα πόσες φο-ρές ο ασθενής ανέφερε πολύ ζωντανά ή τρομα-κτικά όνειρα;


6. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα πόσες φο-ρές ο ασθενής βίωσε δυσκολία να αποκοιμηθεί το βράδυ;


7. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα σύμφωνα και με τον συνοδό του, πόσες φορές αναφέρεται ότι ο ασθενής μιλούσε ή έκανε κινήσεις κατά τη διάρκεια του ύπνου του;


8. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα σύμφω-να και με τον συνοδό του, πόσες φορές ο ασθε-νής βίωσε δυσκολία στο να διατηρήσει τον ύπνο του, με αποτέλεσμα να ξυπνά μία ή περισσότε-ρες φορές κατά τη διάρκεια της νύχτας;


16


9. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα σύμφωνακαι με τον συνοδό του, πόσες φορές ο ασθενής σηκώθηκε ώστε να ουρήσει;


10. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα σύμφω-να και με τον συνοδό του, πόσες φορές ο ασθε-νής αναφέρει ότι αισθανόταν κράμπες ή αιμωδί-ες κατά τη διάρκεια του ύπνου με αποτέλεσμα να αφυπνιστεί;


11. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα σύμφω-να και με τον συνοδό του, πόσες φορές ο ασθε-νής αναφέρει ότι αισθανόταν κράμπες ή αιμωδί-ες που δυσκόλευαν την έλευση του ύπνου;


12. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα, πόσεςφορές ο ασθενής ξύπνησε με τρόμο ή δυσκολία στην κίνηση;


13. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου ύπνου πόσεςφορές ο ασθενής αισθανόταν κουρασμένος και νυσταγμένος μετά την πρωινή του αφύπνιση;


14. Παρουσιάζει ο ασθενής επώδυνες ή όχι δυσκι-νησίες (δυστονίες) που εμποδίζουν τον νυχτερι-νό του ύπνο;

Σπάνια Μερικές φορές (λίγες φορές το μήνα) Συχνά (λίγες φορές την εβδομάδα) Καθη-

μερινά15. Πώς αξιολογεί ο ασθενής σε γενικές γραμμές την

ποιότητα του νυχτερινού του ύπνου; Ικανοποιητική Μέτρια Κακή

Βιβλιογραφία 1. Tabrez S et al. A synopsis on the role of tyrosine

hydroxylase in Parkinson’s disease. CNS Neurol Disord Drug Targets. 2012;11:395-409.

2. Park A, Stacy M., Non-motor symptoms in Parkin-son’s disease. J Neurol. 2009;256 Suppl 3:293-8.

3. Pahwa R etal. Practice Parameter: treatment ofParkinson disease with motor fluctuations and dyskinesia (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2006;66:983-95.

4. Sleep disorders and daytime sleepiness in Par-kinson’s disease., Monderer R, Thorpy M., Curr Neurol Neurosci Rep. 2009;9:173-80.

5. Lees AJ, Blackburn NA, Campbell VL. The nighttime problems of Parkinson’s disease. Clin Neu-ropharmacol 1988;11:512–519

6. Gjerstad MD, Wentzel-Larsen T, Aarsland D, Lars-en JP. Insomnia in Parkinson’s disease: frequency and progression over time. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:476–479

7. Chokroverty S. Sleep and degenerative neurologicdisorders Neurol Clin 1996;14:807–826.

8. Partinen M. Sleep disorder related to Parkinson’sdisease. J Neurol 1997;244(4, Suppl 1):S3–S6

9. Ondo WG, Vuong KD, Jankovic J. Exploring therelationship between Parkinson disease and rest-less legs syndrome. Arch Neurol 2002;59:421–424.

10. Juri C, Viviani P, Chana P. Features associated withthe development of non-motor manifestations in Parkinson’s disease. Arq Neuropsiquiatr. 2008 Mar;66:22-5.

11. Happe S, Lüdemann P, Berger K; FAQT studyinvestigators. The association between dis-ease severity and sleep-related problems in pa-tients with Parkinson’s disease. Psychobiology. 2002;46:90-6.

Π. Στάθης

Νευρολογία 22: 4-2013, 10-16

17

Υπαραχνοειδής αιμορραγία: Κλινική σημασία και θεραπευτική αντιμετώπιση με βαρύτητα στις νεότερες ενδαγγειακές μεθόδους

Μιχαήλ ΜαντατζήςΤμήμα Νευροακτινολογίας, Ακτινολογική Κλινική, Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης, Αλεξανδρούπολη

ΠερίληψηΗ υπαραχνοειδής αιμορραγία (ΥΑ) αποτελεί μια ιδιαίτερη μορφή ενδοκρανιακής αιμορραγίας. Παρά το γεγο-νός ότι δεν εμπλέκει άμεσα λειτουργικές νευρικές δομές αφού η εξαγγείωση αίματος είναι εξωπαρεγχυματι-κή, μπορεί να προκαλέσει σημαντικές νευρικές δυσλειτουργίες ή ακόμα και τον θάνατο, όταν είναι σοβαρή. Αυτό κυρίως οφείλεται στην αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης, η υπερ-ενεργοποίηση του συμπαθητικού συ-στήματος στην οξεία φάση και η πρόκληση σοβαρών επιπλοκών όπως ο αγγειόσπασμος και η υδροκεφα-λία. Η κλινική βαρύτητα μιας ΥΑ και η πρόγνωσή της σχετίζεται αλλά όχι πάντα με την ποσότητα του εξαγ-γειούμενου αίματος. Στην μεγάλη πλειονότητα των περιπτώσεων, οι μη-τραυματικές ΥΑ οφείλονται σε ρήξη αρτηριακών ανευρυσμάτων. Η θεραπεία των ασθενών με υπαραχνοειδή αιμορραγία είναι πολυδιάστατη και αφορά τόσο την αντιμετώπιση του αιτίου αλλά και την αντιμετώπιση των πολλών σημαντικών συνεπειών της αιμορραγίας. Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει φαρμακευτικές αγωγές, χειρουργικές επεμβάσεις αλλά και νευ-ροεπεμβατικές μεθόδους και γι’αυτό πρέπει να γίνεται από ομάδα ιατρών πολλών ειδικοτήτων. Ιδιαίτερα ση-μαντικός τα τελευταία χρόνια είναι ο ρόλος των επεμβατικών νευροακτινολόγων, αφού οι ενδαγγειακές τεχνι-κές αποτελούν θεραπεία πρώτης γραμμής και στην αντιμετώπιση του αιτίου αλλά και των επιπλοκών της αι-μορραγίας, όπως ο αγγειόσπασμος. Λέξεις κλειδιά: Α.Ε.Ε, Υπαραχνοειδής Αιμορραγία, Αγγειοσπασμός, Εμβολισμός με σπειράματα

Subarachnoid Hemorrhage: Clinical relevance and therapeutic management with focus on novel endovascular procedures

Michael MantantzisNeurointerventional Laboratory, Department of Radiology, Democritus University of Thrace, Alexandroupolis, Greece

AbstractSubarachnoid hemorrhage is a specific form in the group of intracranial hemorrhages. Although it doesn’t implicate directly functional neuronal structures since the extravasation of blood is extra-axial, it may cause severe neurologic dysfunctionalities or even death. This is mostly due to the increase of intracranial pres-sure, the hyper-stimulation of sympathetic system in the acute phase and severe complications of SAH like vasospasm and hydrocephalous. Clinical severity and prognosis of SAH is related, although not always, with the amount of extravasated blood. In vast majority, non-traumatic SAH is related to rupture of intrac-ranial aneurysms. Treatment of SAH is multimodal and implies the stabilization of the ruptured aneurysm and treatment of its severe complications. This requires drug regimes, surgical operations and neurointer-ventional methods and should be undertaken from a multidisciplinary team. Interventional neuroradiolo-gists have an important role recently, since endovascular techniques are nowadays first-line treatments in the treatment of the primary cause but also for its complications like vasospasm.Key words: Stroke, Subarachnoid hemorrhage, Vasospasm, Coil Embolization

REVIEW ARTICLE ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ

Νευρολογία 22: 4-2013, 17-23

18 Μιχαήλ Μαντατζής

Εισαγωγή:Μία από τις σοβαρότερες κατηγορίες αιμορραγικών

ΑΕΕ είναι η υπαραχνοειδής αιμορραγία η οποία απο-τελεί μαζί με την ενδοπαρεγχυματική αιμορραγία τις δύο βασικές κατηγορίες αιμορραγιών στον ενδοκρά-νιο χώρο 1. Εκδηλώνεται στο 1-7% επί του συνόλου των ΑΕΕ2. Είναι επείγον ιατρικό περιστατικό και μπο-ρεί να οδηγήσει στο θάνατο ή σε σημαντικού βαθ-μού αναπηρία, ακόμα και όταν αντιμετωπίζεται έγκαι-ρα. Περίπου οι μισοί ασθενείς καταλήγουν, 10-15% εκ των οποίων πριν προλάβουν να γίνουν δέκτες ια-τρικής μέριμνας 3, ενώ όσοι δεν καταλήγουν συχνά εμφανίζουν νευρολογικές και γνωστικές διαταραχές 4.

Το άρθρο αυτό θα εστιάσει στις αυτόματες (μη τραυ-ματικές) υπαραχνοειδείς αιμορραγίες που εκδηλώνο-νται συνηθέστερα στο πλαίσιο ραγέντων ενδοεγκε-φαλικών ανευρυσμάτων, αναλύοντας τα απεικονιστι-κά ευρήματα, τις υπάρχουσες θεραπευτικές επιλογές, αλλά και τους προβληματισμούς σχετικά με την φαρ-μακευτική υποστήριξη.

Ανατομία:Ως υπαραχνοειδής χώρος ορίζεται η κοιλότητα του

ΚΝΣ που περιέχεται μεταξύ της αραχνοειδούς και χο-ριοειδούς μήνιγγας. Καταλαμβάνεται από ιστό σπογ-γώδους σύστασης που αποτελείται από δοκίδες λε-πτοφυούς συνδετικού ιστού και επικοινωνούντα κανά-λια που περιέχουν εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ) και διακρίνεται από μικρό εύρος, ιδιαίτερα στις επιφάνει-ες των ημισφαιρίων. Σε συγκεκριμένες ωστόσο ανα-τομικές περιοχές στη βάση του κρανίου, η αραχνοει-δής μήνιγγα διαχωρίζεται από τη χοριοειδή από σχε-τικά μεγάλο εύρος υπαραχνοειδούς χώρου, σχημα-τίζοντας τις υπαραχνοειδείς δεξαμενές. Το ΕΝΥ, είναι ένα άχρωμο υγρό το οποίο παράγεται στα χοριοειδή πλέγματα και η βασική του λειτουργία εικάζεται ότι εί-ναι η προστασία του εγκεφάλου από κακώσεις, αλλά και η διατήρηση της αρτηριακής παροχής στον εγκέ-φαλο, μέσω μηχανισμών ρύθμισης της ενδοκράνιας πίεσης 5. Όλα τα μεγάλα αρτηριακά στελέχη για την αιμάτωση του εγκεφάλου και οι κύριοι κλάδοι αυτών πορεύονται εντός του υπαραχνοειδούς χώρου, ως εκ τούτου, σε περίπτωση ρήξης αρτηριακού κλάδου το αίμα κατανέμεται κατά κύριο λόγο στον χώρο αυτόν αναμιγνυόμενο με το ΕΝΥ, με αποτέλεσμα την δημι-ουργία υπαραχνοειδούς αιμορραγίας (ΥΑ).

Αιτιολογία αυτόματης υπαραχνοειδούς αιμορραγίαςΗ συντριπτική πλειοψηφία (85%) των αυτόματων ΥΑ

οφείλεται σε ρήξη ανευρύσματος, μιας δηλαδή διεύ-ρυνσης του τοιχώματος των αρτηριών του εγκεφάλου, συνηθέστερα σακοειδούς μορφολογίας. Τα ανευρύ-σματα δημιουργούνται πιθανότερα σε έδαφος ιδιαίτε-ρων αιμοδυναμικών-ρεολογικών συνθηκών σε συν-δυασμό ενδεχομένως και με κατασκευαστικά σφάλμα-τα του αγγειακού τοιχώματος. Σε ένα ωστόσο ποσοστό

15-20% η ψηφιακή αγγειογραφία (DSA) είναι αρνητική 6. Στους μισούς από τους προαναφερόμενους ασθενείς η αιμορραγία εντοπίζεται στους υπαραχνοειδείς χώρους γύρω από τον μεσεγκέφαλο -περιμεσεγκεφαλική αι-μορραγία- και η προέλευσή της είναι άγνωστη 3. Υπάρ-χει τέλος και ένας μικρός αριθμός ασθενών όπου οι μη τραυματικές ΥΑ οφείλονται σε άλλου τύπου διαταρα-χές των αγγείων (όπως οι αρτηριοφλεβικές δυσπλασί-ες στον εγκέφαλο ή τον νωτιαίο μυελό), σε αιμορραγι-κές μετατροπές όγκων του ΚΝΣ, σε χρήση κοκαΐνης, σε αιμοποιητικές διαταραχές (δρεπανοκυτταρική αναιμία, συνήθως σε παιδιά) και σπανιότερα σε διαταραχές πή-ξης, αντιπηκτική αγωγή και υποφυσιακή αποπληξία 3, 6.

Η παρουσία ανευρυσμάτων στο εγκεφαλικό αρτη-ριακό δίκτυο παρατηρείται στο 1-2% του γενικού πλη-θυσμού, με αυξητικές τάσεις ανάλογα με την ηλικί-αενώ φαίνεται να υπάρχει και γεωγραφική κατανομή με σημαντικά αυξημένη συχνότητα σε συγκεκριμένα μέρη του κόσμου, καθώς και διαφορές ανάλογα με τη φυλή ή το φύλο 7. Πιθανόν τα περισσότερα εξ αυ-τών παραμένουν ασυμπτωματικά, ωστόσο όσα έχουν διάμετρο 3-5mm έχουν αυξημένες πιθανότητες ρή-ξης. Τα σακκοειδή ανευρύσματα εντοπίζονται συχνό-τερα σε διχασμούς του αρτηριακού δικτύου του κύ-κλου του Willis, και σε ποσοστό 85% στην πρόσθια κυκλοφορία. Κοινές εντοπίσεις αποτελούν: πρόσθια αναστομωτική (33%), μέση εγκεφαλική (30%), οπί-σθιο αναστομωτικό τμήμα της έσω καρωτίδας (25%) και η βασική (10%) αρτηρίες. Καταστάσεις που συν-δέονται με την παρουσία ανευρυσμάτων είναι η αθη-ροσκληρυντική νόσος (κυρίως διαχωριστικά ανευρύ-σματα), η ινομυώδης δυσπλασία, η πολυκυστική νό-σος των νεφρών, αλλά και οι συστηματικές λοιμώξεις (ενδοκαρδίτιδα) ή το ιστορικό τραύματος, όπου χαρα-κτηριστική είναι η παρουσία ανευρυσμάτων σε περι-φερικές εντοπίσεις (μυκωτικά ανευρύσματα) 8.

Φυσική εξέλιξη της νόσουΗ υπαραχνοειδής αιμορραγία αποτελεί μία πολύ σο-

βαρή κατάσταση με μεγάλα ποσοστά θνητότητας και νοσηρότητας. Σημαντικός παράγοντας για την τελική έκ-βαση της νόσου είναι η βαρύτητα της αρχικής κλινικής σημειολογίας 7. Η βαρύτητα αυτή εκτιμάται με διάφορες κλινικές κλίμακες, όπως η κλίμακα Hund and Hess ή η World Federation of Neurological Surgeons - WFNSS). Άλλες διαδεδομένες κλίμακες βαθμονόμησης είναι οι: Glasgow Coma Scale (GCS), Glasgow Outcome Score (GOS), Karnovsky Performance Scale (KPS) και η World Federation of Neurological Surgeons Scale (WFNSS) 9, 10. Σημαντικό επίσης στοιχείο για την έκβαση της νό-σου είναι η επαναιμορραγία, η οποία συνοδεύεται από εξαιρετικά δυσμενή πρόγνωση 7. Θα πρέπει να τονιστεί ότι εκτός από την λειτουργική ικανότητα που μετράται με τις περισσότερες από τις παραπάνω κλίμακες, ιδι-αίτερη σημασία δίνεται τελευταία στις διαταραχές που προκαλεί η ΥΑ στις ανώτερες πνευματικές λειτουργί-ες αλλά και στην ψυχική υγεία των ασθενών αυτών.

Νευρολογία 22: 4-2013, 17-23

19Υπαραχνοειδής αιμορραγία: Κλινική σημασία και θεραπευτική αντιμετώπιση με βαρύτητα στις νεότερες ενδαγγειακές μεθόδους

Κλινική σημειολογία υπαραχνοειδούς αιμορραγίαςΈνας από τους πιο κλασσικούς τρόπους εκδήλω-

σης της μη τραυματικής ΥΑ είναι η έντονη κεφαλαλ-γία, που πολλές φορές περιγράφεται από τους ασθε-νείς ως «χτύπημα στο κεφάλι» 11, ή «η εντονότερη κεφαλαλγία που είχε ποτέ», η οποία εκδηλώνεται σε διάστημα δευτερολέπτων ή λεπτών και συχνά αντα-νακλά ινιακά με σφύζοντα χαρακτήρα 12. Ένας στους τρεις περίπου ασθενείς δεν εκδηλώνουν άλλα συ-μπτώματα εκτός της κεφαλαλγίας, ενώ οι υπόλοιποι αναζητούν ιατρική βοήθεια λόγω εμέτων, επιληπτι-κών κρίσεων, ή σύγχυσης. Κατά την κλινική εξέταση μπορεί να διαπιστωθεί ελαττωμένο επίπεδο συνείδη-σης, κώμα, ακαμψία ή δυσκαμψία τραχήλου καθώς και άλλα σημεία μηνιγγιτιδισμού, ενώ μονόπλευρη μυδρίαση και απώλεια του αντανακλαστικού της κό-ρης μπορεί να αντιπροσωπεύει εκδήλωση εγκολεα-σμού, ως αποτέλεσμα της αυξανόμενης ενδοκράνιας πίεσης (ΕΠ) 3, είτε άμεση πίεση του κοινού κινητικού νεύρου σε ορισμένες εντοπίσεις (οπίσθια αναστομω-τική – σηραγγώδης μοίρα). Στο πλαίσιο αύξησης της ΕΠ, μπορεί επίσης να διαπιστωθεί ενδοφθάλμια αι-μορραγία, ένα εύρημα που το συναντάμε σε πιο σο-βαρές περιπτώσεις ΥΑ 13. Αν και γενικότερα είναι δύ-σκολο να προβλέψουμε το σημείο ή το αίτιο προέ-λευσης της αιμορραγίας από την συμπτωματολογία, υπάρχουν ορισμένες περιπτώσεις που αυτό είναι εφι-κτό: ανωμαλίες του οφθαλμοκινητικού νευρού παρα-πέμπουν σε ρήξη από την οπίσθια αναστομωτική αρ-τηρία 3, ενώ οι διαταραχές της όρασης παραπέμπουν σε παροοφθαλμικό ανεύρυσμα.

Η συνδυασμένη δράση της ενδοεγκεφαλικής αι-μορραγίας και της αύξησης της ΕΠ προκαλεί υπερ-ενεργοποίηση του συμπαθητικού συστήματος, με δύο κυρίως μηχανισμούς: α) μέσω άμεσης επίδρασης στον προμήκη και β) την τοπική απελευθέρωση φλεγμο-νωδών μεσολαβητών που εισέρχονται στην συστημα-τική κυκλοφορία. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την από-τομη αύξηση της συστηματικής πίεσης, την πρόκλη-ση καρδιακών αρρυθμιών (λόγω αύξησης των επιπέ-δων της αδρεναλίνης στο πλάσμα), την παρουσία δι-αταραχών στο ηλεκτροκαρδιογράφημα (27%) 14, την πρόκληση νευρογενούς πνευμονικού οιδήματος 15 ή ακόμα και καρδιακής ανακοπής (3%) 2, 16.

Διάγνωση:Η αρχική διαγνωστική προσέγγιση περιλαμβάνει

την ενδελεχή λήψη ιατρικού ιστορικού και τη διενέρ-γεια κλινικής εξέτασης. Αν και η κλινική εξέταση δεν μπορεί από μόνη της να θέσει τη διάγνωση, έχει ση-μαντικό ρόλο στον προσδιορισμό της κατάστασης του ασθενούς, κάνοντας χρήση διαφόρων εργαλείων βαθ-μονόμησης (grading scales) με τελικό σκοπό την πρό-βλεψη της πορείας της νόσου..

Στη σύγχρονη ιατρική πρακτική, η κλινική υπόνοια υπαραχνοειδούς αιμορραγίας είναι απαραίτητο να

τεκμηριώνεται απεικονιστικά. Η μέθοδος εκλογής εί-ναι η Αξονική Τομογραφία (ΑΤ) χωρίς την ενδοφλέ-βια χορήγηση σκιαγραφικής ουσίας, η οποία διακρί-νεται από πολύ υψηλά ποσοστά ευαισθησίας, ιδιαίτε-ρα κατά την πρώτη μέρα από την έναρξη της αιμορρα-γίας (95%) και που συγκριτικά με την Μαγνητική Το-μογραφία (ΜΤ) διατηρεί το πλεονέκτημα της άμεσης και σχετικά εύκολης πρόσβασης. Το αίμα στους υπα-ραχνοειδείς χώρους λαμβάνει υπέρπυκνη απεικόνι-ση, ιδιαίτερα σε θέσεις πλησίον ενός ραγέντος ανευ-ρύσματος. Η πυκνότητα της ωστόσο ελαττώνεται στα-διακά, με αποτέλεσμα μια βδομάδα περίπου μετά το συμβάν να καθίσταται σχεδόν ισόπυκνη με τη φαιά ουσία, ελαττώνοντας παράλληλα και τη διαγνωστι-κή ευκρίνεια. Σ’ αυτό το χρονικό σημείο η ευαισθη-σία της ΑΤ είναι ήδη πολύ χαμηλή (<50%) και η ΜΤ είναι περισσότερο κατατοπιστική 3. Για την εκτίμηση της βαρύτητας της ΥΑ απεικονιστικά, μπορεί να χρη-σιμοποιηθεί η κλίμακα Fisher Scale (FS). Αν και μερι-κές φορές η ΥΑ στην οξεία φάση μπορεί να διαλάθει με τη χρήση των κλασσικών ακολουθιών (SE-T2WI), η ευαισθησία της ΜΤ είναι εξαιρετική όταν χρησιμο-ποιούνται ακολουθίες FLAIR ή Τ2* gradient echo. Το μαγνητικό σήμα που αποδίδουν τα αιμορραγικά στοι-χεία είναι αποτέλεσμα μιας περίπλοκης διαδραστικής σχέσης μεταξύ παραγόντων όπως ο αιματοκρίτης, η περιεκτικότητα σε οξυγόνο, ο τύπος της αιμοσφαιρί-νης, η χημική κατάσταση των ιόντων Fe, το pH του ιστού που περιβάλλει την αιμορραγία, το πρωτεϊνικό περιεχόμενο του σχηματιζόμενου θρόμβου και τέλος της ακεραιότητας της κυτταρικής μεμβράνης 8. Η πε-ραιτέρω ωστόσο ανάλυση των μεταβολών σήματος της ΥΑ στην ΜΤ δεν αποτελεί αντικείμενο του παρό-ντος συγγράματος.

Στην περίπτωση που η αρχική ΑΤ είναι αρνητική, η διαγνωστική προσέγγιση επεκτείνεται με τη διενέργεια οσφυονωτιαίας παρακέντησης (ΟΝΠ), η οποία μπο-ρεί να αναδείξει ευρήματα αιμορραγίας σε ποσοστό 3%. Για τον λόγο αυτό η ΟΝΠ θεωρείται απαραίτη-τη εάν η ΑΤ είναι αρνητική για αιμορραγία 3. Υπάρ-χουν ωστόσο βιβλιογραφικές αναφορές που υποστη-ρίζουν ότι η συνδυασμένη χρήση ΑΤ χωρίς σκιαγρα-φική ουσία και CT-αγγειογραφίας, μπορεί να αποκλεί-σει το ενδεχόμενο ΥΑ με ποσοστά ευαισθησίας μεγα-λύτερα από 99% 17.

Αφού γίνει η διάγνωση της ΥΑ, απαραίτητη είναι η διερεύνηση του αιτίου προέλευσης. Στην περίπτωση που με βάση την ΑΤ θεωρηθεί πιθανή η υποκείμενη ανερυσματική νόσος, η διαγνωστική διερεύνηση πρέ-πει να ολοκληρωθεί είτε με CT ή MR-αγγειογραφία, είτε με τη διενέργεια ψηφιακής αφαιρετικής αγγειο-γραφίας (DSA). Σκοπός είναι η διερεύνηση παρουσί-ας ανευρύσματος, ενώ παράλληλα η DSA διαθέτει το πολύ μεγάλο συγκριτικό πλεονέκτημα για δυνατότη-τα άμεσης ενδοαγγειακής θεραπευτικής παρέμβασης 3, 4, η διαθεσιμότητά της ωστόσο είναι χαμηλή ακόμα και για την διαγνωστική DSA ενώ για την ενδαγγεια-

Νευρολογία 22: 4-2013, 17-23

20

κή αντιμετώπιση απαιτείται επιπλέον κατάλληλα εκ-παιδευμένο προσωπικό και άμεσα διαθέσιμα υλικά.

Θεραπεία:Η ανευρυσματική ΥΑ αποτελεί επείγον ιατρικό πε-

ριστατικό που εκτός από το ΚΝΣ μπορεί να έχει κατα-στροφικές επιπτώσεις και σε πολλά άλλα όργανα. Η πορεία της νόσου μπορεί να έχει μεγάλη διάρκεια και σημαντικές δευτερογενείς εγκεφαλικές βλάβες μπο-ρεί να εκδηλωθούν, λόγω του φαινομένου της όψι-μης εγκεφαλικής ισχαιμίας (delayed cerebral ischemia – DCI). Οι συστηματικές επιπλοκές που αφορούν στο καρδιαγγειακό σύστημα, το αναπνευστικό αλλά και τη νεφρική λειτουργία εκδηλώνονται συχνά και περιπλέ-κουν περαιτέρω την κατάσταση της DCI 18. Οι ασθε-νείς κατά κύριο λόγω νοσηλεύονται σε Μονάδες Εντα-τικής Θεραπείας (ΜΕΘ), λόγω της επιβλαβούς δρά-σης της αιμορραγίας αλλά και της αυξημένης πιθα-νότητας για επαναιμορραγία και ανάπτυξης υδροκε-φαλίας που αντιμετωπίζουν. Η ομάδα θεραπευτικής αντιμετώπισης είναι πολυδιάστατη και περιλαμβάνει νευροχειρουργούς, (νευρο) εντατικολόγους, (νευρο) αναισθησιολόγους και επεμβατικούς νευροακτινολό-γους 18. Οι κατευθυντήριες όμως οδηγίες για την δια-χείριση τέτοιων περιστατικών είναι λίγες και διακρίνο-νται από χαμηλής ποιότητας δεδομένα, με αποτέλε-σμα να ακολουθούνται διαφορετικοί τρόποι αντιμετώ-πισης 18. Όλοι ωστόσο εστιάζουν στην σταθεροποίη-ση της κατάστασης του ασθενούς τόσο πριν όσο και μετά την επέμβαση, καθώς και στην κατά το δυνατόν άμεση αποκατάσταση του ραγέντος ανευρύσματος .

Η σταθεροποίηση του ασθενούς αποτελεί βασική προτεραιότητα. Όσοι έχουν ελαττωμένο επίπεδο συ-νείδησης μπορεί κατά περίπτωση να διασωληνωθούν και να υποστηριχτούν από μηχανικό αερισμό. Τα ζω-τικά σημεία και η κλίμακα Γλασκώβης αξιολογούνται συνεχώς. Η σίτιση είναι προτιμότερο να γίνεται μέσω στοματο- ή ρινο-γαστρικού καθετήρα. Αναλγησία πα-ρέχεται μέσω λιγότερο κατασταλτικών σκευασμάτων όπως η κωδεΐνη, επιτρέποντας καλύτερη αξιολόγη-ση του επιπέδου συνείδησης, ενώ η πρόληψη της εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης γίνεται με την εφαρμογή πιεστικών καλτσών ή/και διαλείπουσας εφαρμογής πνευματικής πίεσης στις γάμπες. Βενζοδιαζεπίνες χο-ρηγούνται όπου κρίνεται απαραίτητο, για τον προσ-διορισμό του ισοζυγίου υγρών τοποθετείται καθετή-ρας Folley, ενώ αντιεμετική αγωγή παρέχεται μόνο σε ασθενείς σε εγρήγορση. Η προφυλακτική χρήση φαινυτοΐνης για την πρόληψη επιληπτικών σπασμών αντενδείκνυται γιατί πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι μπορεί να επιδεινώσει το τελικό αποτέλεσμα 19. Στην περίπτωση που ο ασθενής εκδηλώσει επεισό-διο επιληπτικού σπασμού μπορούν να χορηγηθούν άλλοι αντιεπιληπτικοί παράγοντες, για χρονικό διά-στημα 3-6 μηνών. Οι καρδιοπνευμονικές εκδηλώσεις επιπλέκουν συχνά την ήδη επιβαρυμένη κατάσταση του ασθενούς. Για το λόγο αυτό προτείνεται εκτίμη-

ση της καρδιακής λειτουργίας ως σημείο αναφοράς, με τη λήψη καρδιακών ενζύμων, ΗΚΓ και ηχοκαρδιο-γραφήματος, ιδιαίτερα σε ασθενείς με βεβαρυμμένο ιστορικό 18. Σε σημαντικό αριθμό ασθενών με ΥΑ πα-ρουσιάζεται πρόβλημα στη ρύθμιση του ενδοαγγει-ακού όγκου, με αποτέλεσμα να αναπτύσσεται υπο-ογκαιμία, η οποία συνδέεται με φτωχά τελικά απο-τελέσματα 20. Η αύξηση του ενδοαγγειακού όγκου από την άλλη μεριά δεν δείχνει να παρέχει οφέλη ως προς την αγγείωση του εγκεφαλικού παρεγχύματος ή την αντιμετώπιση του αγγειόσπασμου, ενώ συγχρό-νως συνδέεται με επιπλοκές όπως η ανάπτυξη πνευ-μονικού οιδήματος 21, 22. Συνεπώς, η ευογκαιμία πρέ-πει να επιδιώκεται καθ’ όλη τη διάρκεια της νοσηλεί-ας, ακόμα και αν έχει εκδηλωθεί πνευμονικό οίδημα, με τη χρήση ισοτονικών διαλυμάτων 18.. Η υπονατρι-αιμία είναι η πιο κοινή ηλεκτρολυτική διαταραχή που εμφανίζουν οι συγκεκριμένοι ασθενείς (30-50%) και απαιτεί εγρήγορση για την αποφυγή και την ενδεχό-μενη αντιμετώπισή της. Χρήσιμα προς αυτή την κα-τεύθυνση έχουν αποδειχτεί τα ηπίως υπέρτονα δια-λύματα, η άμεση έναρξη αγωγής με υδροκορτιζόνη και η αποφυγή της υποογκαιμίας 18. Τέλος θα πρέπει να δίνεται προσοχή στη ρύθμιση αρκετών άλλων πα-ραμέτρων όπως είναι το επίπεδο γλυκόζης αίματος 23, ο πυρετός στο πλαίσιο συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης 24 που μπορεί να έχουν σχέση με την έκ-βαση της ΥΑ επηρεάζοντας τις επιπλοκές αυτής όπως είναι ο αγγειόσπασμος.

Η όψιμη νευρολογική εκτροπή (delayed neurological deterioration – DND) παρατηρείται συχνά σε ασθενείς με ΥΑ και αφορά στην κλινική επιδείνωση της νευρο-λογικής κατάστασης του σταθεροποιημένου ασθενούς, η οποία ωστόσο δεν οφείλεται σε νέα αιμορραγία από το ραγέν ανεύρυσμα. Συνήθη αίτια είναι η DCI, ο αγ-γειόσπασμος, η ανάπτυξη υδροκεφαλίας, το εγκεφα-λικό οίδημα, η πυρεξία, οι επιληπτικές κρίσεις και οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές. Η DCI και ο αγγειόσπα-σμος είναι τα πλέον συχνά και παρουσιάζονται συνή-θως μετά την 3η μέρα από την ρήξη του ανευρύσμα-τος. Για το λόγο αυτό κρίνεται σημαντική η παρακο-λούθηση της νευρολογικής κατάστασης με σκοπό την άμεση εντόπιση οποιασδήποτε επιδείνωσης, η οποία πραγματοποιείται καλύτερα σε τμήματα ΜΕΘ, αν εί-ναι εφικτό από εξειδικευμένο για την περίσταση προ-σωπικό18. Η χορήγηση νιμοδιπίνης μετά την ΥΑ έχει συνδεθεί με βελτίωση του τελικού αποτελέσματος, πι-θανόν εμποδίζοντας την εκδήλωση DCI 25. Στην διά-γνωση της DND κεντρικό ρόλο έχει η απεικόνιση, αξι-οποιώντας το ευάριθμο οπλοστάσιο που διαθέτει: δι-ακράνιος υπέρηχος (TCD), DSA, CT-angiography και perfusion CT (CTP), όλα αποτελούν πολύ σημαντικά εργαλεία για την ανάδειξη του αιτίου της νευρολογι-κής επιδείνωσης 18. Στη θεραπεία της DND που οφεί-λεται σε DCI, βασικό ρόλο έχει η διαχείριση αιμοδυ-ναμικών παραγόντων, ενώ μπορεί να φανούν χρήσι-μες και ενδαγγειακές θεραπευτικές μέθοδοι. Σε ασθε-

Νευρολογία 22: 4-2013, 17-23

Μιχαήλ Μαντατζής

21

νείς των οποίων τα ανευρύσματα έχουν αντιμετωπι-σθεί, αυτό γίνεται με την διατήρηση ευογκαιμίας, την αποφυγή αιμοδιάλυσης, την αύξηση της αρτηριακής πίεσης 23 και τη χρήση ινότροπων, εάν η αύξηση της ΑΠ δεν έχει από μόνη της αποτελέσματα. Εάν ωστό-σο δεν έχει γίνει ο αποκλεισμός του ανευρύσματος, η αύξηση της ΑΠ σε περίπτωση εκδήλωσης DCI πρέπει να γίνει με προσοχή, λαμβάνοντας υπόψη τα οφέλη αλλά και τους κινδύνους 18. Ενδοαγγειακές θεραπεί-ες με την μέθοδο έγχυσης αγγειοδιασταλτικών ουσι-ών ή αγγειοπλαστικής μπορούν να βοηθήσουν στην αναστροφή της DCI που προκαλείται από αγγειόσπα-σμο, ιδιαίτερα αν οι αιμοδυναμικές παρεμβάσεις απο-δειχτούν αναποτελεσματικές 18.

Οι ενδοαγγειακές τεχνικές δεν περιορίζονται απλά στην αντιμετώπιση της DCI. Από κοινού με τις χειρουρ-γικές μεθόδους, έχουν πολύ σημαντικό ρόλο στην θε-ραπευτική προσέγγιση και στον αποκλεισμό του ανευ-ρύσματος. Ο κίνδυνος νέας αιμορραγίας του ήδη ρα-γέντος ανευρύσματος είναι αρκετά μεγάλος. Αν και δεν είναι εφικτός ο εξατομικευμένος προσδιορισμός των ασθενών που θα επαναιμορραγήσουν, το ποσο-στό αυτό ανέρχεται έως και 40% για τις 4 βδομάδες που ακολουθούν το αρχικό συμβάν και συνοδεύεται από φτωχή πρόγνωση 3. Για τον λόγο αυτό αποκτάει ιδιαίτερη σημασία ο κατά το δυνατόν άμεσος αποκλει-σμός του ανευρύσματος, ο οποίος μπορεί να γίνει είτε χειρουργικά (clipping), είτε ενδοαγγειακά (coiling) 3. Η χειρουργική παρέμβαση προϋποθέτει κρανιοτομή για τον εντοπισμό του ανευρύσματος, την οποία ακολου-θεί η τοποθέτηση clips στον αυχένα του. Η ενδοαγγει-ακή εναλλακτική πραγματοποιείται αφού γίνει η είσο-δος ειδικού καθετήρα στην κοινή μηριαία αρτηρία και προωθηθεί μέσω της αορτής στις αρτηρίες αιμάτωσης του εγκεφάλου (καρωτίδες και σπονδυλικές αρτηρίες). Όταν ο μικρο-καθετήρας τοποθετηθεί εντός του ανευ-ρύσματος πραγματοποιείται η «ανάπτυξη» των ελα-σμάτων (coil) και ο σταδιακός αποκλεισμός του ανευ-ρύσματος μέσω της πλήρωσής του με coil, αλλά και τον επακόλουθο σχηματισμό θρόμβου εντός αυτού (εικόνα 1). Η βέλτιστη θεραπευτική επιλογή διαμορ-φώνεται ανάλογα με την εντόπιση και το μέγεθος του ανευρύσματος, την κλινική κατάσταση του ασθενούς

και τυπικά λαμβάνεται από εξειδικευμένη ομάδα νευ-ροχειρουργών, επεμβατικών νευροακτινολόγων και άλλων ιατρικών ειδικοτήτων. Ανευρύσματα της μέ-σης εγκεφαλικής αρτηρίας και των κλάδων της έχουν πολύ εύκολη χειρουργική προσπέλαση ενώ πολλές φορές προκύπτουν τεχνικές δυσκολίες για την ενδαγ-γειακή αντιμετώπιση και για το λόγο αυτό αντιμετω-πίζονται συνήθως χειρουργικά. Τα ανευρύσματα της βασικής αρτηρίας και της οπίσθιας εγκεφαλικής αρ-τηρίας δύσκολα προσεγγίζονται χειρουργικά και η εν-δοαγγειακή αντιμετώπιση είναι προτιμότερη 26. Η με-λέτη ορόσημο για την αντιμετώπιση της ΥΑ πραγμα-τοποιήθηκε προ 10 ετίας συγκρίνοντας τα αποτελέ-σματα της ενδαγγειακής και χειρουργικής θεραπείας. Η πολυκεντρική αυτή μελέτη αυτή (the International Subarachnoid Aneurysm Trial – ISAT 27), κατέληξε στο συμπέρασμα πως η πιθανότητα θανάτου ή εξάρτη-σης στις καθημερινές δραστηριότητες είναι μικρότε-ρη στην περίπτωση θεραπείας με coiling, καθιστώ-ντας τον εμβολισμό ως πρώτη επιλογή στην αντιμε-τώπιση των ανευρυσμάτων, σε κέντρα που υπάρχουν αμφότερες οι μέθοδοι. Το κύριο μειονέκτημα της θε-ραπείας αυτής είναι η συγκριτικά αυξημένη συχνότη-τα υποτροπής του ανευρύσματος σε σχέση με τη χει-ρουργική θεραπεία, γεγονός για το οποίο οι συγκεκρι-μένοι ασθενείς τίθενται σε πρόγραμμα τακτικών επα-νελέγχων με DSA ή άλλες τεχνικές 28. Παρά την πι-θανότητα ανάγκης νέας θεραπείας πάντως, η ενδαγ-γειακή αντιμετώπιση παραμένει πρωταρχική μέθοδος και η χειρουργική θεραπεία επιλέγεται στις περιπτώ-σεις που ο εμβολισμός θεωρείται δυσχερής ή ανέφι-κτος. Η δυνατότητα ενός κέντρου να αντιμετωπίζει τη νόσο με όλες τις διαθέσιμες θεραπευτικές μεθόδους είναι ιδιαίτερα σημαντική αφού σε πολλές περιπτώ-σεις είναι απαραίτητο να εφαρμόζονται αμφότερες οι τεχνικές( εικόνα 2), ή να συνδυάζονται.

Οι τεχνικοί περιορισμοί των ενδαγγειακών μεθό-δων, καθιστούν αρκετές υποκατηγορίες ανευρυσμά-των ακατάλληλες για την τεχνική. Ομολογουμένως, ο αριθμός των ανευρυσμάτων που ήταν δύσκολο να εμβολιστούν αρχικά ήταν αρκετά μεγάλος και για τον λόγο αυτό νέες ενδαγγειακές τεχνικές αναπτύχθηκαν ώστε να στις μέρες μας να είναι δυνατή η ενδαγγεια-κή αντιμετώπιση των περισσότερων ανευρυσμάτων. Επανάσταση σ’αυτόν τον τομέα υπήρξε η τεχνική που εισήχθηκε από τον J. Morret το 1997 με την χρήση μπαλονιού προστασίας κατά τη διάρκεια του εμβολι-σμού29. Με την τεχνική αυτή, έγινε δυνατός ο εμβολι-σμός μεγάλου αριθμού ανευρυσμάτων με ευρύ αυχέ-να και κίνδυνο εξόδου των σπειραμάτων στον αυλό του μητρικού αγγείου (εικόνα 2).

Τελευταία έχουν αναπτυχθεί νέα υλικά, όπως είναι τα stent με πολύ πυκνό πλέγμα (flow diverters), που επιτρέπουν μεν την διέλευση του αίματος διαμέσου αυτών αλλά με πολύ αργή ροή ώστε να επιτυγχάνο-νται συνθήκες θρόμβωσης σε περιοχές που το αίμα δεν μπορεί να διοχετευθεί αλλού 30. Τέτοιες συνθήκες

Νευρολογία 22: 4-2013, 17-23


Εικόνα 1. Ασθενής με υπαραχνοειδή αιμορραγία που εντοπίζεται κυρίως στην υπερεφιππιακή δεξαμε-νή. Η ψηφιακή αγγειογραφία αναδεικνύει ανεύρυσμα της πρόσθιας αναστομωτικής αρτηρίας. Επιτυχής εμ-βολισμός μετά την χρήση μπαλονιού προστασίας

22

Νευρολογία 22: 4-2013, 17-23

υπάρχουν στον σάκο ενός ανευρύσματος, όχι όμως και σε αρτηριακούς κλάδους που τυχόν επικαλύπτο-νται από το stent και παραμένουν βατοί. Όμοιας φι-λοσοφίας είναι και ειδικά πλέγματα, παρόμοιας περί-που κατασκευής που όμως τοποθετούνται εντός του σάκου31. Τα υλικά αυτά πάντως δεν επιτυγχάνουν άμε-σο αποκλεισμό του ανευρύσματος και έχουν περισσό-τερο θέση στην αντιμετώπιση των μη ραγέντων ανευ-ρυσμάτων και η χρήση τους στην οξεία φάση μιας αι-μορραγίας είναι περιορισμένη και υπό προϋποθέσεις.

Συμπερασματικά, η υπαραχνοειδής αιμορραγία απο-τελεί μία μορφή ΑΕΕ, που παρόλο που δεν εμπλέκει άμεσα το εγκεφαλικό παρέγχυμα, προκαλεί σημαντι-

κά νευρολογικά προβλήματα και έχει στις περισσότε-ρες περιπτώσεις κακή πρόγνωση. Η αντιμετώπιση της ιδιαίτερης αυτής μορφής ΑΕΕ απαιτεί αφ’ενός υποστη-ρηκτική θεραπεία με ρύθμιση αρκετών παραμέτρων και αφετέρου την όσο το δυνατόν νωρίτερα αντιμε-τώπιση της υπεύθυνης βλάβης που συνήθως αφορά αρτηριακό ανεύρυσμα για τον αποκλεισμό του από την συστηματική κυκλοφορία. Η συνεργατική αντιμε-τώπιση αυτών των ασθενών από όλες τις εμπλεκόμε-νες ιατρικές ειδικότητες είναι απαραίτητη για την επί-τευξη καλύτερης έκβασης.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ1. de Lucas EM, Sanchez E, Gutierrez A, et al. CT

protocol for acute stroke: Tips and tricks for gen-eral radiologists. Radiographics 2008;28:1673-87.

2. Feigin VL, Rinkel GJ, Lawes CM, et al. Risk fac-tors for subarachnoid hemorrhage: An updated systematic review of epidemiological studies. Stroke 2005;36:2773-80.

3. van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJ. Subarachnoid haemorrhage. Lancet 2007;369:306-18.

4. Suarez JI, Tarr RW, Selman WR. Aneurys-mal subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med 2006;354:387-96.

5. Saladin KS. Anatomy & physiology: The unity of form and function. New York: McGraw-Hill; 2012;1136.

6. Rinkel GJ, van Gijn J, Wijdicks EF. Subarachnoid hemorrhage without detectable aneurysm. A review of the causes. Stroke 1993;24:1403-9.

7. Connolly ES,Jr, Rabinstein AA, Carhuapoma JR, et al. Guidelines for the management of aneu-rysmal subarachnoid hemorrhage: A guideline for healthcare professionals from the american heart Association/american stroke association. Stroke 2012;43:1711-37.

8. Brant WE, Helms CA. Fundamentals of diagnostic radiology. Philadelphia, Pa. ; London: Wolters Klu-wer / Lippincott Williams & Wilkins; 2012;1420, 40.

9. Rosen DS, Macdonald RL. Subarachnoid hemor-

Μιχαήλ Μαντατζής

Εικόνα 2. Ασθενής που εισήλθε με υπαραχνοειδή αιμορραγία στη Νευροχειρουργική Κλινική. Κατά τον αγγειογραφικό έλεγχο διαπιστώθηκε η παρου-σία 2 ανευρυσμάτων σε κατοπτρική θέση (mirror aneurysm) στο οπίσθιο αναστομωτικό τμήμα της έσω καρωτίδας αρτηρίας αμφοτερόπλευρα. Ως υπεύ-θυνο, λόγω κατανομής της αιμορραγίας θεωρήθη-κε αυτό της ΔΕ πλευράς και αντιμετωπίστηκε οξέως με χειρουργική επέμβαση. Σε δεύτερο χρόνο αντιμε-τωπίστηκε επιτυχώς ενδαγγειακά το δεύτερο ανεύρυ-σμα. Σε επανεξέταση μετά από 1 χρόνο διαπιστώνε-ται επιτυχής αποκλεισμός αμφότερων των ανευρυ-σμάτων

Εικόνα 3. Η χρήση του μπαλονιού στην προστα-σία του μητρικού αγγείου. Στην εικ. 2α διαπιστώνε-ται προβολή μιας σπείρας ενδοαυλικά. Μετά την δι-άταση του μπαλονιού προστασίας (2β) διαπιστώνεται συγκράτηση της σπείρας εντός του σάκου (2γ)

23

Νευρολογία 22: 4-2013, 17-23

rhage grading scales: A systematic review. Neu-rocrit Care 2005;2:110-8.

10. Cavanagh SJ, Gordon VL. Grading scales used inthe management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: A critical review. J Neurosci Nurs 2002;34:288-95.

11. Edlow JA, Panagos PD, Godwin SA, et al. Clini-cal policy: Critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with acute headache. J Emerg Nurs 2009;35:e43-71.

12. Morgenstern LB, Luna-Gonzales H, Huber JC,Jr,et al. Worst headache and subarachnoid hemor-rhage: Prospective, modern computed tomog-raphy and spinal fluid analysis. Ann Emerg Med 1998;32:297-304.

13. McCarron MO, Alberts MJ, McCarron P. A sys-tematic review of terson’s syndrome: Frequency and prognosis after subarachnoid haemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:491-3.

14. Chatterjee S. ECG changes in subarach-noid haemorrhage: A synopsis. Neth Heart J 2011;19:31-4.

15. Davison DL, Terek M, Chawla LS. Neurogenicpulmonary edema. Crit Care 2012;16:212.

16. Banki NM, Kopelnik A, Dae MW, et al. Acuteneurocardiogenic injury after subarachnoid he-morrhage. Circulation 2005;112:3314-9.

17. McCormack RF, Hutson A. Can computed tom-ography angiography of the brain replace lum-bar puncture in the evaluation of acute-onset headache after a negative noncontrast cranial computed tomography scan? Acad Emerg Med 2010;17:444-51.

18. Diringer MN, Bleck TP, Claude Hemphill J,3rd,et al. Critical care management of patients fol-lowing aneurysmal subarachnoid hemorrhage: Recommendations from the neurocritical care society’s multidisciplinary consensus conference. Neurocrit Care 2011;15:211-40.

19. Naidech AM, Kreiter KT, Janjua N, et al. Phenytoinexposure is associated with functional and cogni-tive disability after subarachnoid hemorrhage. Stroke 2005;36:583-7.

20. Wijdicks EF, Vermeulen M, ten Haaf JA, et al.Volume depletion and natriuresis in patients with a ruptured intracranial aneurysm. Ann Neurol 1985;18:211-6.

21. Lennihan L, Mayer SA, Fink ME, et al. Effect ofhypervolemic therapy on cerebral blood flow af-ter subarachnoid hemorrhage : A randomized

controlled trial. Stroke 2000;31:383-91.22. Egge A, Waterloo K, Sjoholm H, et al. Prophy-

lactic hyperdynamic postoperative fluid therapy after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: A clinical, prospective, randomized, controlled study. Neurosurgery 2001;49:593,605; discussion 605-6.

23. Pasternak JJ, McGregor DG, Schroeder DR, et al.Hyperglycemia in patients undergoing cerebral aneurysm surgery: Its association with long-term gross neurologic and neuropsychological func-tion. Mayo Clin Proc 2008;83:406-17.

24. Tam AK, Ilodigwe D, Mocco J, et al. Impact ofsystemic inflammatory response syndrome on vasospasm, cerebral infarction, and outcome after subarachnoid hemorrhage: Exploratory analysis of CONSCIOUS-1 database. Neurocrit Care 2010;13:182-9.

25. Dorhout Mees SM, Rinkel GJ, Feigin VL, et al.Calcium antagonists for aneurysmal subarach-noid hemorrhage. Stroke 2008.

26. Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM, et al. Internationalsubarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgi-cal clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: A randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion. Lancet 2005;366:809-17.

27. Molyneux A, Kerr R, Stratton I, et al. Internationalsubarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgi-cal clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: A randomised trial. Lancet 2002;360:1267-74.

28. Campi A, Ramzi N, Molyneux AJ, et al. Retreat-ment of ruptured cerebral aneurysms in patients randomized by coiling or clipping in the interna-tional subarachnoid aneurysm trial (ISAT). Stroke 2007;38:1538-44.

29. Moret J, Cognard C, Weill A, et al. Reconstructiontechnic in the treatment of wide-neck intracranial aneurysms. long-term angiographic and clini-cal results. apropos of 56 cases. J Neuroradiol 1997;24:30-44.

30. Wong GK, Kwan MC, Ng RY, et al. Flow divertersfor treatment of intracranial aneurysms: Current status and ongoing clinical trials. J Clin Neurosci 2011;18:737-40.

31. Pierot L, Liebig T, Sychra V, et al. Intrasaccularflow-disruption treatment of intracranial aneu-rysms: Preliminary results of a multicenter clinical study. AJNR Am J Neuroradiol 2012;33:1232-8.


24

Ο ρόλος του νευρομυϊκού υπερήχου στη διαγνωστική των αυτοάνοσων νευροπαθειών

Αντώνιος Κερασνούδης, Καλλιόπη Πιταροκοίλη, Χρήστος Κρόγιας Νευρολογική Κλινική, Νοσοκομείου St. Josef, Πανεπιστήμιο Ruhr, Bochum, Γερμανία

ΠερίληψηΗ διάγνωστική ταξινόμηση των αυτοάνοσων νευροπαθειών βασίζεται στις περισσότερες περιπτώσεις στη συ-νεκτίμηση του ιστορικού, της κλινικής πορείας και κατανομής των νευρολογικών ελλειμμάτων, αλλά και των ευρημάτων του παρακλινικού ελέγχου (νευροφυσιολογικές, αιματολογικές εξετάσεις). Σε περιπτώσεις όμως με άτυπα κλινικά και νευροφυσιολογικά ευρήματα, απαιτείται συχνά η διεύρυνση του διαγνωστικού αλγορίθ-μου, με εξέταση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού και βιοψία του γαστροκνημίου νεύρου. Ο ρόλος του νευρομυϊκού υπερήχου στο διαγνωστικό αλγόριθμο των πολυνευροπαθειών παραμένει από βιβλιογραφικής άποψης ακόμη ασαφής. Η ολοένα αυξανόμενη ανάγκη για ολοκληρωμένη προσέγγιση στις παθήσεις του περιφερικού νευρικού συστήματος (λειτουργική και δομική), οδήγησε στην ανάπτυξη νεότερων απεικονιστικών μεθόδων, μεταξύ των οποίων μείζονα ρόλο κατέχει η υψίσυχνη υπερηχογραφία (> 12 MΗz). Οι βιβλιογραφικές αναφορές γύρω από τις παθολογικές υπερηχογραφικές αλλοιώσεις σε αυτοάνοσες νευ-ροπάθειες αυξάνονται συνεχώς, ενώ η μελέτη της συσχέτισης τους με τα κλινικά και νευροφυσιολογικά ευ-ρήματα αύξησε το κλινικό ενδιαφέρον των νευρολόγων γύρω από τη μέθοδο αυτή. Στόχος της παρούσας βιβλιογραφικής ανασκόπησης αποτελεί η παρουσίαση των παθολογικών υπερηχογρα-φικών αλλοιώσεων των συχνότερων κλινικά αυτοάνοσων νευροπαθειών, αλλά και η πρόταση ενός διαγνω-στικού αλγορίθμου υπερηχογραφικής εξέτασης τους.Λέξεις ευρετηρίου: αυτοάνοσες νευροπάθειες, νευρομυϊκός υπέρηχος, σύνδρομο Guillain-Barré, χρόνια φλεγμονώδης απομυελινωτική πολυριζονευρίτιδα, πολυεστιακή κινητική νευροπάθεια

The role of neuromuscular ultrasound in the diagnostic of the immune-mediated neuropathies

Antonios Kerasnoudis, Κalliopi Pitarokoili, Christos KrogiasNeurological Derpartment, St. Josef Hospital, Ruhr University, Bochum Germany

AbstractΙn typical cases, the differential diagnosis of the immune-mediated neuropathies is based on the evaluation of the patient’s history, the time course and distribution pattern of the neurological semiology and the findings of the paraclinical diagnostic (nerve conduction studies and blood testing). In cases though with atypical clinical presentation, an extended diagnostic workup, including cerebrospinal fluid examination and nerve biopsy, may be needed.The role of neuromuscular ultrasound in the diagnostic workup of polyneuropathies remains in the lit-erature less well defined. The need for a holistic approach to peripheral nerve disease (functional and structural) led to the development of new imaging techniques, among which neuromuscular ultrasound has a major role. While the amount of ultrasound studies on immune-mediated neuropathies continously grows, the correlation of ultrasound with clinical and neurphysiological findings increased the interest of neurologists for this method.Aim of this review is to provide a timely update on the ultrasound findings of the most common immune-mediated neuropathies and to propose a possible diagnostic algorithm of the ultrasound examination.Key words: immune-mediated neuropathies, neuromuscular ultrasound, Guillain-Barré syndrome, chronic inflamama-tory demyelinating polyneuropathy, multifocal motor neuropathy

Νευρολογία 22: 4-2013, 24-38

REVIEW ARTICLE ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ

25

Νευρολογία 22: 4-2013, 24-38

ΕισαγωγήΗ υπερηχογραφία των ενδοκράνιων και εξωκράνι-

ων εγκεφαλικών αγγείων απέκτησε τα τελευταία 30 χρόνια σημαντική θέση στη διαγνωστική προσέγγιση του ασθενούς με αγγειακές βλάβες του κεντρικού νευ-ρικού συστήματος. Η ανάπτυξη ωστόσο τα τελευταία χρόνια της υψίσυχνης υπερηχογραφίας (> 12MHz), έδωσε στο νευρολόγο τη δυνατότητα λεπτομερούς μελέτης των δομών του περιφερικού νευρικού συ-στήματος (ΠΝΣ). Οι πρώτες περιγραφές παθολογικών υπερηχογραφικών ευρημάτων στο ΠΝΣ δημοσιεύ-θηκαν το 1985 από τους Solbiati και συν., οι οποίοι κατέγραψαν τις αλλοιώσεις του παλίνδρομου λαρυγ-γικού νεύρου σε πτωματικά ανατομικά παρασκευά-σματα (1). Το 1988, οι Fornage και Rifkin παρουσία-σαν για πρώτη φορά τα υπερηχογραφικά ευρήματα του συνδρόμου του καρπιαίου σωλήνα, ανοίγοντας ουσιαστικά το δρόμο σε μια καινοτόμο διαγνωστική προσέγγιση στις μονονευροπάθειες (2). Τη τεχνολο-γική πρόοδο των υπερηχογραφικών συσκευών ακο-λούθησε πληθώρα δημοσιεύσεων γύρω από τα υπε-ρηχογραφικά ευρήματα των κλινικά πιο συχνών μο-νονευροπαθειών (σύνδρομο του καρπιαίου σωλή-να, νευροπάθεια του ωλενίου, κερκιδικού ή περονι-αίου νεύρου) με απώτερο στόχο την αποσαφήνιση της αιτίας τους (3-8)

Με βάση τις υπάρχουσες επιδημιολογικές μελέτες, οι πολυνευροπάθειες εμφανίζονται περίπου στο 2% του γενικού πληθυσμού (9,10), ενώ σε νευρομυϊκά κέντρα αναφοράς το 6-13% των ασθενών πάσχει από περιφερική νόσο αυτοάνοσης αιτιολογίας (11,12). Η διάγνωση και αιτιολογική ταξινόμηση των αυτοάνο-σων πολυνευροπαθειών βασίζεται στις τυπικές πε-ριπτώσεις, στη συνεκτίμηση του ιστορικού, της κλι-νικής πορείας και κατανομής των νευρολογικών ελ-λειμμάτων (κινητικά ή/και αισθητικά ελλείματα με/χωρίς συμμετοχή του αυτόνομου νευρικού συστή-ματος) και των παρακλινικών ευρημάτων (νευροφυ-σιολογικός και αιματολογικός έλεγχος). Στις περιπτώ-σεις όμως με άτυπη κλινική εικόνα, απαιτείται συχνά η διεύρυνση του διαγνωστικού αλγορίθμου με εξέτα-ση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού και βιοψία του γα-στροκνημίου νεύρου.

Η ανάπτυξη της υψίσυχνης υπερηχογραφίας (>12MHz) προσέφερε στο νευρολόγο μία εναλλα-κτική μέθοδο εκτίμησης των δομικών βλαβών του ΠΝΣ. Παρόλο που ο ρόλος του νευρομυϊκού υπέ-ρηχου στη διαγνωστική των πολυνευροπαθειών πα-ραμένει από βιλιογραφικής άποψης ακόμη ασαφής, ένας σημαντικός αριθμός αναφορών γύρω από τα παθολογικά υπερηχογραφικά ευρήματα των αυτοά-νοσων νευροπαθειών έχει δημοσιευτεί τα τελευταία χρόνια (13,14).

Στόχος της παρούσας βιβλιογραφικής ανασκόπη-σης αποτελεί η παρουσίαση των υπερηχογραφικών ευρημάτων των συχνότερων κλινικά αυτοάνοσων πο-λυνευροπαθειών, αλλά και η πρόταση ενός διαγνω-

στικού αλγορίθμου υπερηχογραφικής εξέτασης τους.

Γιατί χρειαζόμαστε το νευρομυϊκό υπέρηχο στη διαγνωστική των αυτοάνοσων πολυνευροπαθειών;Οι πολυνευροπάθειες εμφανίζουν ιδιαίτερο κλινι-

κό ενδιαφέρον όχι μόνο λόγω της σημαντικής συχνό-τητας εμφάνισης τους και της ποικίλους αιτιολογίας τους, αλλά και εξαιτίας της ποικιλομορφίας της νευ-ρολογικής σημειολογίας που τις συνοδεύει. Το κλι-νικό ενδιαφέρον αυξάνεται ακόμα περισσότερο στην περίπτωση των αυτοάνοσων νευροπαθειών, καθώς η έγκαιρη και ακριβής διάγνωση επηρεάζει άμεσα την κλινική πορεία και πρόγνωση της νόσου (15).

Μείζον διαγνωστικό εργαλείο στην εκτίμηση της βα-ρύτητας, αλλά και του τύπου της περιφερικής νευρι-κής νόσου (αξονική ή απομυελινωτική βλάβη) απο-τελεί ο νευροφυσιολογικός έλεγχος. Ωστόσο, συ-χνές είναι οι περιπτώσεις στην κλινική πράξη όπου ο έλεγχος αυτός δεν δύναται να αποκαλύψει τα χαρα-κτηριστικά για κάθε αυτοάνοση νόσο ευρήματα (π.χ. μπλοκ αγωγιμότητας), κυρίως λόγω της δυσχερούς συνεργασίας του ασθενούς στα επώδυνα ερεθίσμα-τα ή εξαιτίας ανατομικών δυσκολιών κατά την προ-σπάθεια άμεσης ηλεκτρικής διέγερσης των νεύρων (π.χ. κεντρομελικά τμήματα των νεύρων, υπερκεί-μενο οίδημα ή πλούσιος λιπώδης ιστός). Επιπλέον, ο επηρεασμός των αποτελεσμάτων της νευρογραφί-ας από τη θερμοκρασία του σώματος, αλλά και του περιβάλλοντος χώρου, καθιστά συχνά δύσκολη την αξιόπιστη επανάληψη των μετρήσεων μεταξύ διαφο-ρετικών εργαστηρίων και κατά συνέπεια την παρακο-λούθηση της πορείας του ασθενούς και της ανταπό-κρισης του στη χορηγούμενη ανοσολογική θεραπεία.

Στην περίπτωση των αυτοάνοσων νευροπαθειών o ανοσολογικός καταρράκτης οδηγεί σε μία καταρ-χήν δομική βλάβη του ΠΝΣ (συνήθως απομυελίνω-ση, σπανιότερα αξονική βλάβη), η οποία κατά την πορεία της νόσου εξελίσσεται σε νευροφυσιολογική διαταραχή. Κατά συνέπεια, για την έγκαιρη και ολο-κληρωμένη εκτίμηση της βαρύτητας της περιφερικής νευρικής βλάβης, απαιτείται ο συνδυασμός απεικο-νιστικών και νευροφυσιολογικών μελετών. Οι πρώ-τες απεικονιστικές περιγραφές παθολογικών δομικών αλλοιώσεων των περιφερικών νεύρων σε αυτοάνο-σες νευροπάθειες έγιναν με τη χρήση μαγνητικής το-μογραφίας (MRI) (16-21). Η δυσκολία ωστόσο πρα-κτικής εφαρμογής της μεθόδου (εκτεταμένος χρόνος εξέτασης όλων των περιφερικών νεύρων, δυσκο-λία πρόσβασης σε συσκευές υψηλής ανάλυσης > 3 Τesla, υψηλό κόστος εξέτασης), αλλά και η συνεχής τεχνολογική εξέλιξη των υπερηχογραφικών συσκευ-ών, οδήγησε στην καθιέρωση του νευρομυικού υπέ-ρηχου ως μεθόδου εκλογής κατά τη δομική μελέτη του ΠΝΣ. Ανάμεσα στα πλεονεκτήματα της μεθόδου συγκαταλέγονται η δυνατότητα λεπτομερούς μελέτης ακόμη και μικρών περιφερικών νεύρων (π.χ. επιπο-


26

λής κλάδος του κερκιδικού νεύρου, ραχιαίος δερμα-τικός κλάδος του ωλενίου νεύρου), η λήψη σημαντι-κών πληροφοριών γύρω από τις δομικές βλάβες των νεύρων μέσω εκτίμησης της ηχογένειας τους, η ταχύ-τητα και η πρακτικότητα της εξέτασης (διάρκεια περί-που 30 λεπτά, δυνατότητα πραγματοποίησης παρά την κλίνη του ασθενούς, ευκολία μελέτης όλης της ανατομικής πορείας του περιφερικού νεύρου), η επα-ναληψιμότητα της και η έλλειψη γνωστών περενερ-γειών. Tέλος, λαμβάνοντας υπόψιν ότι η εξέταση εί-ναι εντελώς ανώδυνη, αποτελεί μία ευέλικτη μέθο-δο εξέτασης ειδικιών κατηγοριών ασθενών, όπως οι ηλικιωμένοι με γνωστά δυσαισθητικά συμπτώματα των άκρων και τα παιδιά.

Υπερηχογραφικός αλγόριθμος εξέτασης του ΠΝΣΟ νευρομυϊκός υπέρηχος απαιτεί τη χρήση υπε-

ρηχογραφικών πομπών υψηλής συχνότητας (συνή-θως > 12 MHz). Οι βασικές αρχές της υπερηχογρα-φικής μελέτης του ΠΝΣ παρουσιάστηκαν εκτενώς σε προγενέστερο άρθρο των συγγραφέων (22). Συ-νοπτικά, τα περιφερικά νεύρα παρουσιάζουν από υπερηχογραφικής άποψης σωληνοειδή ηχοδομή με εναλλαγή υποηχογενών (νευρικές ίνες) και υπερηχο-γενών ζωνών (περινεύριο) κατά τις επιμήκεις τομές (longitudinal scan), ενώ στις εγκάρσιες τομές (axial scan) το νεύρα δίνουν την εντύπωση κυψελωτών σχηματισμών (Εικόνα 1).

Κατά την υπερηχογραφική εκτίμηση του ασθενούς με περιφερική νευρική νόσο στόχοι του νευρολόγου είναι: 1) η ανίχνευση παθολογικών δομικών αλλοι-ώσεων των νεύρων ή του βραχιονίου πλέγματος, 2) η αποκάλυψη της μορφολογίας, αλλά και της ανατο-

μικής κατανομής των αλλοιώσεων αυτών (αλλοίω-σεις εστιακού ή διάχυτου τύπου), 3) η ποσοτικοποί-ηση των ευρημάτων αυτών, με σκοπό την παρακο-λούθηση τους (follow-up) σε βάθος χρόνου.

Κατά την υπερηχογραφική μελέτη των πολυνευ-ροπαθειών χρήσιμη είναι η εξέταση των κλινικά πιο σημαντικών δομών του ΠΝΣ όπως του μέσου, ωλε-νίου, κερκιδικού, περονιαίου, κνημιαίου, γαστροκνή-μιου νεύρου, σε όσο το δυνατόν πιο εκτενές τμή-μα της ανατομικής τους πορείας. Eπιπλεόν χρήσιμες πληροφορίες μπορεί να αντληθούν από την εκτί-μηση του βραχιονίου πλέγματος στην υπερκλείδια, υποκλείδια, μασχαλιαία χώρα και στο ανατομικό διάστημα μεταξύ του προσθίου και μέσου σκαλη-νού μυός. Η εξέταση μπορεί να συμπληρωθεί από τη μελέτη της έκφυσης των αυχενικών ριζών Α6-Α8 στο σημείο εξόδου τους από το αντίστοιχο σπονδυ-λικό σώμα, με στόχο την ανίχνευση μονο- ή πολυ-ριζονευρίτιδας. Εξίσου σημαντική, είναι η υπερηχο-γραφική μελέτη των κεντρομελικών και περιφερικών μυών, με σκοπό τη μέτρηση της μυϊκής τους μάζας (ανίχνευση πιθανής ατροφίας), αλλά και της εκού-σιας ή αυτόματης κινητικότητας τους (motion mode technique, M-mode), για την διαπίστωση πιθανών δεσμιδώσεων.

Κατά την εξέταση των παραπάνω δομών του ΠΝΣ χρήσιμες διαγνωστικές πληροφορίες μπορούν να αντληθούν από τη μέτρηση 1) του εμβαδού του νεύ-ρου ή του βραχιονίου πλέγματος (cross sectional area, CSA = περιοχή εντός της υπερηχογενούς ζώ-νης, που αντιστοιχεί στο επινεύριο, Εικόνα 1), 2) της ηχογένειας τους, 3) του μεγέθους και της συμμετρί-ας κατανομής των επιμέρους ινών του νεύρου, 4) του πάχους του επινευρίου και 5) του πλήθους των αγγείων και της αιμάτωσης του νεύρου.

Ποσοτικοποίηση των υπερηχογραφικών ευρημάτωνΗ ποσοτικοποίηση των υπερηχογραφικών ευρη-

μάτων στοχεύει όχι μόνο στην αντικειμενοποίηση τους, αλλά και στη δυνατότητα σύγκρισης των απο-τελεσμάτων αυτών μεταξύ διαφορετικών εργαστη-ρίων ή μεταξύ του ίδιου εργαστηρίου, κατά την πα-ρακολούθηση της κλινικής πορείας μίας αυτοάνο-σης νευροπάθειας (follow-up studies).

Το πρώτο σημαντικό βήμα προς αυτή την κατευ-θυνση αυτή έγινε με τη δημοσίευση των φυσιολο-γικών τιμών του εμβαδού των περισσοτέρων πε-ριφερικών νεύρων και του βραχιονίου πλέγματος (cross sectional area) σε ανατομικές θέσεις με ιδι-αίτερο κλινικό ενδιαφέρον (π.χ. καρπιαίος σωλή-νας για το μέσο, αγκώνας για το ωλένιο, σπιροει-δής αύλακα για το κερκιδικό νεύρο κτλ) (Πίνακας 1) (23-29). Σημαντικό ενδιαφέρον παρουσιάζει ωστό-σο το γεγονός, ότι οι πρώτες απεικονιστικές μελέτες με μαγνητική τομογραφία σε αυτοάνοσες νευροπά-θειες, αποκάλυψαν την εμφάνιση εστιακών υπερ-

Αντώνιος Κερασνούδης

Νευρολογία 22: 4-2013, 24-38

Εικόνα 1Τίτλος: Yπερηχογραφία ενός φυσιολογικού μέσου νεύρου Υπότιτλος: Eγκάρσια (A) και επιμήκης (Β) υπερηχογρα-φική τομή ενός φυσιολογικού μέσου νεύρου στο ύψος της μεσότητας του βραχίονα. Η εικόνα Α απεικονίζει τη χαρακτηριστική ηχογενή δομή (δίκην «κυψελωτού σχηματισμού») του νεύρου αλλά και το φυσιολογικό εμβαδό του στη συγκεκριμένη ανατομική θέση ( cross sectional area = 0.12cm2). Στην εικόνα Β απεικονίζεται η φυσιολογική σωληνοειδής ηχογένεια του νεύρου, με εναλλαγή υπερηχογενών (περινεύριο και επινεύριο) και υποηχογενών (νευρικές ίνες) ζωνών (Εικόνες από το Υπερηχογραφικό εργαστήριο της νευρολογικής κλι-νικής του νοσοκομείου St. Josef του Bochum)

27Ο ρόλος του νευρομυϊκού υπερήχου στη διαγνωστική των αυτοάνοσων νευροπαθειών

Νευρολογία 22: 4-2013, 24-38

τροφιών των περιφερικών νεύρων και του βραχιο-νίου πλέγματος. Ιδιαίτερο χαρακτηριστικό των αλ-λοιώσεων αυτών ήταν η εμφάνιση έντονης μετα-βολής του εμβαδού του νεύρου κατά την ανατομι-κή του πορεία (16-21). Η ποσοτικοποίηση της με-ταβολής αυτής και ο καθορισμός των φυσιολογι-κών τιμών αποτέλεσε για πολλά χρόνια τη σημα-ντικότερη πρόκληση του νευρομυϊκού υπέρηχου στην κλινικη πράξη.

Το παραπάνω κλινικό πρόβλημα απλοποιήθηκε με τη δημοσίευση μίας σειράς καινούριων μετρήσε-ων από δύο ανεξάρτητες ερευνητικές ομάδες: 1) η “intranerve cross sectional area variability“ (δείκτης μέτρησης της μεταβολής του εμβαδού ενός νεύρου κατά την ανατομική του πορεία), που ορίζεται ως: το μέγιστο / το ελάχιστο εμβαδό ενός νεύρου (30) 2) η “internerve cross sectional area variability” (δείκτης μέτρησης της μεταβολής του εμβαδού με-ταξύ διαφορετικών νεύρων σε έναν ασθενή), που ορίζεται ως: η μέγιστη παρατηρούμενη intranerve cross sectional area variability / ελάχιστη παρατη-ρούμενη intranerve cross sectional area variability σε έναν ασθενή (30) 3) “side to side difference ratio of the intranerve cross sectional area variability” (δείκτης πλαγίωσης της μεταβολής του εμβαδού

ενός συγκεκριμένου νεύρου) που ορίζεται ως: η πλευρά του σώματος με τη μέγιστη παρατηρού-μενη intranerve cross sectional area variability / η πλευρά του σώματος με την ελάχιστη παρατηρού-μενη intranerve cross sectional area variability σε ένα νεύρο (31) 4) intraplexus cross sectional area variability (δείκτης μέτρησης της μεταβολής του εμ-βαδού του βραχιονίου πλέγματος) οριζόμενος ως: μέγιστο / ελάχιστο εμβαδό του βραχιονίου πλέγ-ματος (28) (Εικόνα 2)

Oι παραπάνω μετρήσεις έδωσαν τη δυνατότητα στους ερευνητές να διαφοροδιαγνώσουν την εστι-ακή (υψηλές τιμές intranerve cross sectional area variability) από τη διάχυτη υπερτροφία (χαμηλές τι-μές intranerve cross sectional area variability) των περιφερικών νεύρων, την πλαγίωση (υψηλές τιμές side to side difference ratio of the intranerve cross sectional area variability) από τη συμμετρία των αλ-λοιώσεων (χαμηλές τιμές side to side difference ratio of the intranerve cross sectional area variability) και την εστιακή (υψηλές τιμές intraplexus cross sectional area variability) από την διάχυτη υπετροφία του βρα-χιονίου πλέγματος (χαμηλές τιμές intraplexus cross sectional area variability) σε ομάδες ασθενών με αυ-τοάνοσες νευροπάθειες (30,31).

Πίνακας 1Tίτλος: Σύνοψη των δημοσιευμένων μελετών γύρω από τις φυσιολογικές τιμές του εμβαδού των περιφερι-κών νεύρων και του βραχιονίου πλέγματοςYπότιτλος: Με “ Χ ” σημειώνονται τα νεύρα που μελετήθηκαν, ενώ με “ - “ σημειώνονται τα νεύρα που δε συμπεριληφθήκαν στη μελέτη.

ΣυγγραφείςΑσθενείς

(n)Μέσο νεύρο

Ωλένιο νεύρο

Kερκιδικό νεύρο

Βραχιόνιο πλέγμα ή αυχενικές

ρίζες

Ισχιακό νεύρο

Περονιαίο νεύρο

Κνημιαίο νεύρο

Γαστροκνήμιο νεύρο

Cartwright et al. 2008

60 x x x x x x x x

Haun et. al. 2009

32 - - - x - - - -

Haun et al. 2010

33 - - - x - - - -

Won et al. 2012

95 - - - x - - - -

Yalcin et al. 2012

13 - x - - - - - -

Kerasnoudis et al. 2013a

75 x x x x - x x x

Cartwright et al. 2013

50 x x x - x x x x

Kerasnoudis et al. 2013b

36 - x - - - - - -

Won et al. 2013

97 x x x - - - - -

Bathala et al. 2013b

100 - x - - - - - -

28

Yπερηχογραφικά ευρήματα των αυτοάνοσων νευροπαθειών

Xρόνια φλεγμονώδης απομυελινωτική πολυνευροπάθεια (chronic inflammatory de-myelinating polyradiculoneuropathy, CIDP)Η χρόνια φλεγμονώδης απομυελινωτική πολυρι-

ζονευροπάθεια (CIDP) είναι μια επίκτητος φλεγμονώ-δης διαταραχή του ΠΝΣ αυτοάνοσης αιτιολογίας. Ο επιπολασμός της υπολογίζεται σε περίπου 0,5 περι-στατικά ανά 100.000 παιδιά και 1 - 2 περιστατικά ανά 100.000 ενήλικες (32,33). Από κλινικής άποψης χα-ρακτηρίζεται από την εμφάνιση προοδευτικής ή υπο-τροπιάζουσας νευρολογικής σημειολογίας, που συ-μπεριλαμβάνει συνήθως συμμετρική μυϊκή αδυναμία (τόσο στους κεντρομελικούς, όσο και στους περιφερι-κούς μύς), διαταραχές αισθητικότητας, αισθητική ατα-ξία και εξάλειψη ή μειωση των τενόντιων αντανακλά-σεων. Ανάμεσα στα χαρακτηριστικά παρακλινικά ευ-ρηματα συγκαταλέγονται ο λευκωματοκυτταρικός δι-χασμός στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, οι απομυελινω-

τικού τύπου αλλοιώσεις στο νευροφυσιολογικό έλεγ-χο και η ανίχνευση σχηματισμών δίκην «κρεμμυδιού» (οnion bulb formation) στη βιοψία του γαστροκνημί-ου νεύρου, ως αποτέλεσμα των επαναλαμβανόμενων επεισοδίων απομυελίνωσης, επαναμυελίνωσης (15). Οι συχνότερα εφαρμοζόμενες θεραπείες της CIDP εί-ναι η ενδοφλέβια χορήγηση ανοσοσφαιρίνης, η πλα-σμαφαίρεση, η χορήγηση κορτικοστεροειδών από το στόμα ή παρεντερικά και ανά περίπτωση η ανοσοκο-κατασταλτική θεραπεία.

Η πρώτη περιγραφή παθολογικών υπερηχογραφι-κών ευρήματων σε ασθενή με CIDP έγινε από τους Taniguchi και συν. (34). Στο συγκεκριμένο ασθενή οι συγγραφείς διέγνωσαν υπερηχογραφικά υπερτροφία του βραχιονίου πλέγματος αμφοτερόπλευρα και εστι-ακή υπερτροφία των περιφερικών νεύρων σε διάφορα σημεία της ανατομικής τους πορείας. Η υπερτροφία αυτή αξιολογήθηκε από τους συγγραφείς ως αποτέ-λεσμα των επαναλαμβανομένων επεισοδίων απομυ-ελίνωσης- επαναμυελίνωσης που παρατηρούνται στα πλαίσια της νόσου. Παρόμοια ευρήματα είχαν ανα-φερθεί έως τότε μόνο σε απεικονιστικές μελέτες της νό-σου με μαγνητική τομογραφία (16-21). Μετά από αυτή την αρχική δημοσίευση, περάσαν αρκετά χρόνια μέχρι να εμφανιστεί η πρώτη συστηματική υπερηχογραφική μελέτη ασθενών με CIDP. Το 2004 οι Matsuoka και συν. κατέγραψαν σε 9 από τους 13 ασθενείς με CIDP, υπερτροφία των αυχενικών ριζών Α5-Α8, ένα εύρημα που φαίνεται να συσχετίζεται με τα αυξημένα επίπεδα λευκώματος στο ΕΝΥ (35). Παρόμοια ευρήματα υπερ-τροφίας του βραχιονίου πλέγματος περιγράφηκαν σε αναφορές περιστατικών κατά τα επόμενα έτη (36-39). Σε πρόσφατη μελέτη 48 ασθενών με CIDP αποκαλύ-φθηκε ότι η εν λόγω νόσος προκαλεί κυρίως εστια-κού τύπου υπερτροφίες, με ιδιαίτερη προτίμηση στο ωλένιο, κερκιδικό και γαστροκνήμιο νεύρο, αλλά και το βραχιόνιο πλέγμα (40) (Eικόνα 3). Στην ίδια μελέ-τη, διαπιστώθηκε επιπλέον ότι τόσο ο υπερηχογρα-φικός, όσο και ο νευροφυσιολογικός έλεγχος δεν εμ-φάνιζαν στατιστικώς σημαντική συσχέτιση με την κλι-νική αναπηρία των ασθενών με CIDP.

Μία εξίσου σημαντική πτυχή στο τομέα της υπερη-χογραφίας της CIDP, είναι η πιθανή χρήση της μεθό-δου για τον εντοπισμό ανατομικών σημείων με μπλοκ αγωγιμότητας. Ο εντοπισμός ενός μπλοκ αγωγιμότη-τας κατά τον νευροφυσιολογικό έλεγχο συχνά εμφα-νίζει δυσκολίες, από τη μία πλευρά διότι ενδέχεται να σχετίζεται με τη δραστηριότητα της νόσου, ενώ από την άλλη λόγω της συχνής εντόπισης του σε κεντρο-μελικά τμημάτα των νεύρων, στο βραχιόνιο πλέγμα ή στο επίπεδο των αυχενικών ριζών. Σε δυο βιλιογρα-φικές αναφορές αναφέρθηκε απόλυτη ταύτιση μεταξύ των θέσεων υπερηχογραφικής ανίχνευσης της υπερ-τροφίας και του μπλοκ αγωγιμότητας στο νευροφυσι-ολογικό έλεγχο (41,42). Αν και η παραπάνω παρατή-ρηση φαίνεται να είναι μια πολλά υποσχόμενη ερευ-νητική εξέλιξη, αξίζει να σημειωθεί ότι δύο μεταγενέ-


Νευρολογία 22: 4-2013, 24-38

Εικόνα 2Τίτλος: Σχηματική απεικόνιση της μεταβλητότητας του μεγέθους ενός νεύρου (intranerve cross sectional area variability) κατά την ανατομική του πορεία.Υπότιτλος: Η ιntranerve CSA variability υπολογίζεται ως το μέγιστο / ελάχιστο εμβαδό ενός νεύρου κατά την ανα-τομική του πορεία. Mε βάση το μαθηματικό αυτό λόγο μπορούν να διαφοροδιαγνωσθούν υπερηχογραφικά οι ακόλουθες περιπτώσεις: 1) φυσιολογικό περιφερικό νεύ-ρο: σε αυτή την περίπτωση τόσο οι απόλυτες τιμές του εμβαδού ανά θέση (Α, Β) είναι εντός των φυσιολογικών ορίων, όσο και η ιntranerve CSA variability = Α / Β (ή Β / Α) à 1, 2) περιφερικό νεύρο με εμφάνιση εστιακής υπερτροφίας: σε αυτή την περίπτωση το νεύρο όχι μόνο εμφανίζει στη θέση B παθολογική αύξηση του εμβαδού του, αλλά και η ιntranerve CSA variability = Β / Α >>> 1. 3) περιφερικό νεύρο με εμφάνιση διάχυτης υπερτρο-φίας: σε αυτή την περίπτωση ενώ το νεύρο εμφανίζει στις θέσεις Α και B παθολογική αύξηση του εμβαδού του, η ιntranerve CSA variability = Α / Β (ή Β / Α) à 1.

29Ο ρόλος του νευρομυϊκού υπερήχου στη διαγνωστική των αυτοάνοσων νευροπαθειών

Νευρολογία 22: 4-2013, 24-38

στερες συστηματικές μελέτες απέτυχαν να επιβεβαιώ-σουν αυτή τη συσχέτιση (40, 43).

Τελευταία εξέλιξη στην υπερηχογραφία της CIDP εί-ναι η εξέταση της αιμάτωσης περιφερικών νεύρων. Σε σχετική μελέτη διαπιστώθηκε ότι είναι δυνατή η ανί-χνευση υπεραιμίας ενός η περισσοτέρων νεύρων στο 50% των ασθενών, ένα εύρημα που εμφάνισε στα-τιστική συσχέτιση τόσο με τη δραστηριότητα της νό-σου, όσο και με το επίπεδο λευκώματος στο ΕΝΥ των ασθενών (44).

Σύνδρομο Guillain-Barré (GBS)H oξεία φλεγμονώδης απομυελινωτική πολυριζο-

νευρίτιδα (Guillain-Barré-Syndrome, GBS) εμφανίζεται σε 0.6 - 4 περιπτώσεις ανά 100.000 άτομα ετησίως και είναι η πιο κοινή αιτία οξείας μη-τραυματικής κινη-τικής αναπηρίας στον κόσμο (45). Η διάγνωση της νό-σου τίθεται ύστερα από συνεκτίμηση της τυπικής κλι-νικής εικόνας, (με την εμφάνιση συμμετρικά εξελισ-

σόμενης αδυναμίας των άκρων, με συμμετοχή ή όχι των κρανιακών νεύρων ή των αναπνευστικών μυών) και των ευρημάτων απομυελίνωσης στο νευροφυσι-ολογικό έλεγχο. Ο χαρακτηριστικός λευκωματοκυτ-ταρικός διαχωρισμός στο ENY εμφανίζεται μόνο στο 50% των ασθενών κατά τη 1η εβδομάδα και στο 70% των ασθενών κατά τη 3η εβδομάδα της νόσου (46).

Δύο συστηματικές μελέτες έχουν γίνει γύρω από τα υπερηχογραφικά ευρήματα του GBS. Οι Zaidman και συν. δημοσίευσαν πρώτοι τα ευρήματα της υπερηχο-γραφίας των άνω άκρων 17 ασθενών με GBS κατά το 1ο μήνα από την έναρξη της νευρολογικής σημειολο-γίας (43). Σύμφωνα με τη μελέτη αυτή τόσο το μέσο, όσο και το ωλένιο νεύρο εμφάνισαν εστιακές υπερ-τροφίες σε διάφορα σημεία της ανατομικής τους πο-ρείας. Στη μελέτη αυτή, δε διαπιστώθηκε στατιστικώς σημαντική συσχέτιση μεταξύ των υπερηχογραφικών και των νευροφυσιολογικών ευρημάτων. Παρόμοια ευρήματα αναφέρθηκαν και σε μία μεταγενέστερη βι-βλιογραφική αναφορά (47). Σε πρόσφατη μελέτη 42 ασθενών με γνωστό σύνδρομο GBS διαπιστώθηκαν κυρίως εστιακού τύπου αλλοιώσεις του μέσου, ωλε-νίου, κερκιδικού και κνημιαίου νεύρου, αλλά και του βραχιονίου πλέγματος (48) (Eικόνα 4). Στην ίδια με-

Εικόνα 3Τίτλος: Υπερηχογραφική διαφοροδιάγνωση του οιδή-ματος, από τη χρόνια υπερτροφία του νεύρου σε ασθε-νείς με CIDPΥπότιτλος: Εγκάρσια (Α) και επιμήκης (Β) τομή του μέσου νεύρου στο ύψος της μεσότητας του βραχίονα σε ασθενή με CIDP στο στάδιο της οξείας νευρολογικής επιδείνωσης. Τόσο η εικόνα Α όσο και η Β απεικονίζουν τη πλήρη απώλεια της φυσιολογικής ηχογενούς δομής του νεύ-ρου (για σύγκριση αντιπαραβολή με εικόνα 1), με κατα-γραφή υπερηχογενών (οξύ οίδημα) και υποηχογενών (ισχαιμική βλάβη) ζωνών. Εγκάρσια (C) και επιμήκης (D) τομή του μέσου νεύρου στο ύψος της μεσότητας του βραχίονα σε ασθενή με χρό-νια CIDP χωρίς οξεία νευρολογική επιδείνωση. Τόσο η εικόνα C όσο και η D απεικονίζουν τη παθολογική μεν διεύρυνση του εμβαδού του νεύρου στην εν λόγω ανα-τομική θέση, με διατήρηση ωστόσο της φυσιολογικής ηχογενούς δομής του, ως ένδειξη χρόνιας υπερτροφί-ας του (hypertrophic nerve remodelling).(Εικόνες από το Υπερηχογραφικό εργαστήριο της νευρο-λογικής κλινικής του νοσοκομείου St. Josef του Bochum)

Εικόνα 4Τίτλος: Υπερηχογραφία του μέσου νεύρου και του βρα-χιονίου πλέγματος σε ασθενή με γνωστό GBSΥπότιτλος:Eγκάρσια απεικόνιση του μέσου νεύρου στο ύψος της μεσότητας του βραχίονα (Α) και του βραχιονίου πλέγμα-τος στην υπερκλείδια χώρα (Β). Και στις δύο εικόνες κα-ταγράφεται παθολογική διεύρυνση του εμβαδού με δια-τήρηση της φυσιολογικής ηχογένειας, ως ένδειξη υπερ-τροφίας του νεύρου (hypertrophic nerve remodelling). Το εύρημα αυτό αξιολογείται στη συγκεριμένη περίπτω-ση ως υπολειμματική δομική βλάβη (residuum) μετά την υποχώρηση της οξείας ανοσολογικής αντίδρασης.(Εικόνες από το Υπερηχογραφικό εργαστήριο της νευρο-λογικής κλινικής του νοσοκομείου St. Josef του Bochum)

30 Αντώνιος Κερασνούδης

Νευρολογία 22: 4-2013, 24-38

Πίνακας 2Tίτλος: Σύνοψη των δημοσιευμένων μελετών γύρω από τα υπερηχογραφικά ευρήματα των πιο συχνών αυτοάνοσων νευ-ροπαθειώνYπότιτλος: Ανά μελέτη, σημειώνονται με “ Χ ” τα νεύρα τα οποία εμφάνισαν παθολογικές αλλοιώσεις, με “ Ν ” τα νεύρα που εμφάνισαν φυσιολογικά ευρήματα και με “ – “ τα νεύρα τα οποία δε συμπεριληφθήκαν στη μελέτη.

Συγγραφείς Ασθενείς (n)

Ομάδα ελέγχου

(n)

Μέσο νεύρο




ρίζες


Μηριαίο νεύρο




CIDP

Taniguchi et al. 2000

1 - x x - - x χ - - -

Matsuoka et al. 2004

13 35 - - - x - - - - -

Granata et. al. 2009

1 - x x - - - - - - -

Imamura et al. 2009

1 - x - - - - - - - -

Zaidman et al. 2009

36 90 x x - - - - - - -

Rajabally et al. 2011

14 14 x - - - - - - - -

Padua et al. 2012

2 63 x x - - - - x - N


4 30 x x - - - - x - -


1 30 x x - x - - x x -

Jang et al. 2012

1 - x x - - - - x x -


48 75 x x χ χ - - x x χ


34 74 x x x x - - x x x

Goedee et al, 2013

11 - x x N - - - x x -

GBS

Zaidman et al. 2009

17 90 x x - - - - - - -

Almeida et al. 2012

1 - x x - - - - x x -

Kerasnoudis et al. 2012

2 30 x N - - - - x - -


42 75 x x x x - - Ν x N

ΜΜΝ

Βeekman et al. 2004

21 20 x x x x - - - - -

Padua et al. 2012

2 63 x x - - - - x - -

31

Νευρολογία 22: 4-2013, 24-38


λέτη συγκρίθηκε η χρησιμότητα της υπερηχογραφίας και του νευροφυσιολογικού ελέγχου στην μέτρηση της αναπηρίας των ασθενών. Με βάση τα παραπάνω αποτελέσματα, καμία από τις δύο μεθόδους δεν εμ-φάνισε στατιστικώς σημαντική συσχέτιση με το βαθμό αναπηρίας, καταγεγραμμένο με τη χρήση MRC Sum Score (49) , Rasch-built Overall Disability Scale (50) και Rasch-built fatigue severity scale (51).

Yπερηχογραφική διαφοροδιάγνωση της CIDP από το GBSTo GBS και η CIDP αποτελούν τις συχνότερες πο-

λυριζονευρίτιδες αυτοάνοσης αιτιολογίας στην κλινική πράξη. Από κλινικής άποψης, το GBS χαρακτηρίζεται από τη μονοφασική εμφάνιση συμπτωμάτων και ση-μείων οξείας πολυριζονευρίτιδας, ενώ η τυπική CIDP συνήθως εμφανίζει προοδευτική εξέλιξη, με διακυ-μάνσεις της νευρολογικής σημειολογίας (πολυφασι-κή νόσος) μέσα σε μία χρονική περίοδο που είναι με-

γαλύτερη των 8 εβδομάδων. Επιδημιολογικές μελέ-τες ωστόσο έδειξαν ότι στο 16% των περιπτώσεων η CIDP μπορεί να εμφανιστεί οξέως και μιμούμενη μο-νοφασική νόσο. Σε αυτή την περίπτωση η νόσος χα-ρακτηρίζεται από την εμφάνιση κινητικών και αισθη-τικών ελλειμμάτων, που μπορεί να εκδηλωθούν σε χρονικό διάστημα < 8 εβδομάδων και να μιμηθούν την κλινική εικόνα του GBS (52). Ομοίως, 8-16% των ασθενών με GBS ενδέχεται να εμφανίσουν κατά την οξεία φάση παροδική νευρολογική επιδείνωση μετά την έναρξη της ανοσολογικής θεραπείας (treatment related fluctuations) (52).

Λαμβάνοντας υπόψιν τα παραπάνω δεδομένα, προ-κύπτει το διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα διάκρισης της oξείας CIDP από το GBS κατά τις πρώτες εβδο-μάδες εκδήλωσης της νόσου (χρονικό διάστημα < 8 εβδομάδων). Με βάση πρόσφατες κλινικές και νευ-ροφυσιολογικές μελέτες, σημαντικό ρόλο στην επί-λυση αυτού του κλινικού προβλήματος μπορούν να

Συγγραφείς Ασθενείς (n)

Ομάδα ελέγχου

(n)

Μέσο νεύρο




ρίζες


Μηριαίο νεύρο




Κerasnoudis et al. 2012

1 - x N N N - - - - -


10 80 x x N N - - N x N

MADSAM

Scheidl et al. 2012

2 - x x - - - - x - -


1 - x x N N - - N N N

POEMS

Yanik et al. 2011

1 - x x - - - - - - -

Luccheta et al. 2011

8 - x x - - - - x N -

anti-ΜΑG

Padua et al. 2012

2 63 x x - - - - x - -

Vasculitis

Nodera et al. 2006

2 - - - - - - - - - -

Ito et al. 2007

11 35 - - - - - - - x -

Chemothe-rapy indu-

ced

Βriani et al. 2012

15 30 x x N - - - N N -

32

Νευρολογία 22: 4-2013, 24-38


παίξουν στοιχεία του ιστορικού, όπως η εμφάνιση αι-σθητικής αταξίας, η συμμετοχή του αυτόνομου νευρι-κού συστήματος ή οι προηγηθείσες της νόσου λοιμώ-ξεις (52,53). Σύμφωνα με τις ίδιες μελέτες, τα κλασικά νευροφυσιολογικά κριτήρια της CIDP (παράταση του τελικού λανθάνοντος χρόνου, ελάττωση της ταχύτητας

αγωγής των νεύρων, χρονική διασπορά του κινητικού δυναμικού, εμφάνιση Α-κυμάτων, εξάλειψη, καθυστέ-ρηση ή χρονική διασπορά των F-κυμάτων, προσβολή του γαστροκνημίου νεύρου) δεν επιτρέπουν την αξιό-πιστη διαφοροδιάγνωση των δύο αυτών νόσων (53).

Λύση σε αυτό το διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα φαί-νεται να δίνει ο νευρομυϊκός υπέρηχος. Με βάση πρόσφα-τες υπερηχογραφικές μελέτες σε 42 ασθενείς με γνωστό σύνδρομο GBS και 48 ασθενείς με CIDP, οι δύο αυτές νό-σοι εμφανίζουν στατιστικώς σημαντικές διαφορές της κα-τανομής των υπερηχογραφικών αλλοιώσεων σε 4 ανα-τομικές θέσεις (40,48) (Πίνακας 3, Εικόνα 5). Αξιοποιώ-ντας τα ευρήματα αυτά οι συγγραφείς ανέπτυξαν ένα νέο υπερηχογραφικό σκορ (Bochum ultrasound score – BUS) το οποίο περιλαμβάνει 2 απλούς κανόνες: α) ο ασθενής λαμβάνει 1 πόντο, για κάθε ανατομική περιοχή του σκορ, όπου διαπιστώνεται παθολογική διεύρυνση του εμβαδού του συγκεκριμένου νεύρου, β) ο ασθενής λαμβάνει μόνο 1 πόντο, είτε έχει ετερόπλευρες, είτε αμφοτερόπλευρες αλλοιώσεις σε μία συγκεκριμένη ανατομική περιοχή του σκορ. Με βάση τα παραπάνω ένας ασθενής μπορεί να λάβει συνολικά από 0 – 4 πόντους (54).

Το εν λόγω σκορ αξιολογήθηκε προοπτικά σε ομά-δα 31 ασθενών με πολυριζονευρίτιδες, κατά μέσο όρο 3 χρόνια μετά την πρώτη εκδήλωση της νόσου. Η εμ-φάνιση στο Βochum Ultrasound Score συνόλου 2 πόντων κατάφερε να διακρίνει τη χρόνια CIDP από το σύνδρομο GBS (post-GBS condition) με ευαισθησία 90% και ειδικότητα 90,4% (positive predictive value 81,8%, negative predictive value 95%). Ιδιαίτερο εν-διαφέρον παρουσιάζει ωστόσο, η προοπτική αξιο-λόγηση του νέου σκορ σε 8 ασθενείς κατά την οξεία φάση εκδήλωσης της πολυριζονευρίτιδας (κατά μέσο όρο 2.6 εβδομάδες μετά την πρώτη εκδήλωση της νό-σου). Ομοίως, η εμφάνιση στο Βochum Ultrasound Score συνόλου 2 πόντων κατάφερε να διακρίνει την οξεία CIDP από το οξύ σύνδρομο GBS με ευαισθη-σία 80%, ειδικότητα 100% (positive predictive value 100%, negative predictive value 75%) (54). Τα πα-ραπάνω ευρήματα υποδηλώνουν κατά την άποψη

Εικόνα 5Τίτλος: Yπερηχογραφική σύνοψη του Bochum Ultrasound ScoreYπότιτλος:Εγκάρσια τομή του ωλενίου νεύρου στο κανάλι Loge (Α) και στη μεσότητα του βραχίονα (B), του κερκιδικού νεύρου στη σπιροειδή αύλακα (C) και του γαστροκνη-μίου νεύρου ανάμεσα στις δύο κεφαλές του γαστρο-κνημίου μυός (D).Για κάθε ανατομική θέση στην οποία ο υπό εξέταση ασθενής εμφανίζει παθολογική διεύρυνση του εμβαδού του εν λόγω νεύρου λαμβάνει 1 πόντο. Ο ασθενής λαμ-βάνει μόνο 1 πόντο, είτε έχει ετερόπλευρες, είτε αμφο-τερόπλευρες αλλοιώσεις σε μία συγκεκριμένη ανατομι-κή περιοχή του σκορ. Με βάση τα παραπάνω ένας υπό εξέταση ασθενής μπορεί να λάβει 0 – 4 πόντους. (Εικό-νες από το Υπερηχογραφικό εργαστήριο της νευρολο-γικής κλινικής του νοσοκομείου St. Josef του Bochum)

Πίνακας 3Τίτλος: Σύνοψη του Bochum Ultrasound Score (BUS)Yπότιτλος: Σύνοψη των 4 ανατομικών θέσεων που περιλαμβάνονται στο Bochum Ultrasound Score. Για κάθε ανατομική θέση στην οποία ο υπό εξέταση ασθενής εμφανίζει παθολογική διεύρυνση του εμβαδού του εν λόγω νεύρου λαμβάνει 1 πόντο. Ο ασθενής λαμβάνει μόνο 1 πόντο, είτε έχει ετερόπλευρες, είτε αμφοτε-ρόπλευρες αλλοιώσεις σε μία συγκεκριμένη ανατομική περιοχή του σκορ. Με βάση τα παραπάνω ένας υπό εξέταση ασθενής μπορεί να λάβει 0 – 4 πόντους.

Aνατομική θέση Πόντοι

Eμβαδό του ωλενίου νεύρου στο κανάλι de Guyon 1

Eμβαδό του ωλενίου νεύρου στη μεσότητα του βραχίονα 1

Eμβαδό του κερκιδικού νεύρου στη σπιροειδή αύλακα 1

Eμβαδό του γαστροκνημίου νεύρου ανάμεσα στις κεφαλές του γαστροκνημίου μυός 1

Σύνολο 4

33

Νευρολογία 22: 4-2013, 24-38


των συγγραφέων ότι η χρήση της παραπάνω μεθό-δου μπορεί να αποτελέσει μια γόνιμη προσθήκη στη διαφορική διαγνωστική των ασθενών με συμπτώμα-τα και σημεία πολυριζονευρίτιδας.

3. Πολυεστιακή κινητική νευροπάθεια (multifocal motor neuropathy, MMN)Η πολυεστιακή κινητική νευροπάθεια (multifocal

motor neuropathy, MMN) είναι μια αυτοάνοση νευ-ροπάθεια που χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση κινη-τικού τύπου νευρολογικών ελλειμμάτων, κυρίως στα άνω άκρα, που αντιστοιχούν συνήθως στην κατανο-μή ενός ή περισσοτέρων περιφερικών νεύρων. Συχνό παρακλινικό εύρημα είναι η ανίxνευση αντιγαγγλιοσι-δικών αντισωμάτων τύπου GM1, ενώ χαρακτηριστικό νευροφυσιολογικό εύρημα της νόσου είναι η ανίχνευ-ση μπλοκ αγωγιμότητας στα κινητικά αλλά όχι στα αι-σθητικά νεύρα, με συχνή πλαγίωση των αλλοιώσεων αυτών (55). Από θεραπευτικής άποψης, αποτελεί μία νόσο που ανταποκρίνεται ικανοποιητικά στη ενδοφλέ-βια χορήγηση ανοσοσφαιρίνης, όχι όμως στη χορήγη-ση κορτικοστεροειδών ή στην πλασμαφαίρεση (55).

Οι Beekman και συν. δημοσίευσαν τo 2005 τη πρώ-τη συστηματική μελέτη γύρω από τα υπερηχογραφικά ευρήματα αυτής της ασθένειας (56). Οι συγγραφείς δι-απίστωσαν στο 90% των 21 ασθενών που εξέτασαν, πολλαπλές εστίες υπερτροφίας των περιφερικών νεύ-ρων, οι οποίες αντιστοιχούσαν σε θέσεις με ή χωρίς παθολογικά κλινικά ή νευροφυσιολογικά ευρήματα. Πιο συγκεκριμένα στο 60% των ασθενών βρέθηκε πα-θολογική υπερτροφία του μέσου, στο 50% του ωλε-νίου, στο 24% του κερκιδικού νεύρου και στο 60% του βραχιονίου πλέγματος. Με βάση τα παραπάνω, οι συγγραφείς εξήγαγαν το συμπέρασμα ότι ίσως ο νευ-ρομυϊκός υπέρηχος στη περίπτωση της MMN να δύ-ναται να αποκαλύψει περισσότερες παθολογικές αλ-λοιώσεις στα περιφερικά νεύρα, από ό, τι αναμένε-ται σε κλινικό ή νευροφυσιολογικό επίπεδο. Απόλυ-τη ταύτιση των θέσεων εμφάνισης του μπλοκ αγωγι-μότητας στο νευροφυσιολογικό έλεγχο και της υπερ-τροφίας του νεύρου στην υπερηχογραφική εξέταση έχει περιγραφεί έως τώρα μόνο σε μία βιλιογραφική περίπτωση (57).

Oι Padua και συν. περιέγραψαν σε μία μικρή σει-ρά ασθενών με MMN την εμφάνιση εστιακής (μεγά-λες τιμές intranerve cross sectional area variability) υπερτροφίας των περιφερικών νεύρων, με επιλεκτι-κή προσβολή κυρίως του μέσου και ωλενίου, αλλά δευτερευόντως του περονιαίου νεύρου (μεγάλες τιμές internerve cross sectional area variability) (30). Σε μία δεύτερη μελέτη σειράς ασθενών με MMN επιβεβαι-ώθηκαν οι παραπάνω παρατηρήσεις, ενώ παράλλη-λα διαπιστώθηκε και πλαγίωση των παθολογικών αλ-λοιώσεων (μεγάλες τιμές side to side difference ratio of the intranerve cross sectional area variability) (31).

Σε πρόσφατη μελέτη 10 ασθενών με MMN δια-πιστώθηκαν εστιακού τύπου αλλοιώσεις στο μέσο,

ωλένιο και κνημιαίο νεύρο, χωρίς εμφάνιση δομικών αλλοιώσεων του βραχιονίου πλέγματος (58) (Εικόνα 6). Στην ίδια μελέτη ελέγχθηκε η συσχέτιση της υπε-ρηχογραφίας και του νευροφυσιολογικού ελέγχου με τη μυϊκή αδυναμία, την αναπηρία και την κόπωση των ασθενών. Με βάση τα παραπάνω αποτελέσμα-τα, καμία από τις δύο μεθόδους δεν εμφάνισε στατι-στικώς σημαντική συσχέτιση με το MRC Sum Score (49) , το Rasch-built Overall Disability Scale (50) και το Rasch-built fatigue severity scale (51).

Eπίκτητη πολυεστιακή απομυελινωτική κινητική και αισθητική νευροπάθεια (multi-focal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy, MADSAM)Η επίκτητη πολυεστιακή απομυελινωτική κινητι-

κή και αισθητική νευροπάθεια (multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy, MADSAM) χαρακτηρίζεται από την κλινική εμφάνιση ασύμμετρων κινητικών και αισθητικών νευρολογικών ελλειμμάτων, με συχνή εμφάνιση μπλοκ αγωγιμότη-τας τόσο στα κινητικά, όσο και στα αισθητικά νεύρα στο νευροφυσιολογικό έλεγχο (59). Το 60-70% των ασθενών εμφανίζουν θετική θεραπευτική ανταπόκρι-ση στη χορήγηση ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης (60) , ενώ σε αντίθεση με τη MMN το 50-70% μπορεί να

Eικόνα 6Τίτλος: Yπερηχογραφία του μεσου νεύρου σε ασθε-νή με ΜΜΝYπότιτλος:Eγκάρσια (Α) και επιμήκης (Β) υπερηχογραφική απεικόνι-ση του μέσου νεύρου στο ύψος της μεσότητας του αντι-βραχίου σε ασθενή με MMN. Και οι δύο εικόνες απει-κονίζουν παθολογική διεύρυνση του εμβαδού του νεύ-ρου με διατήρηση της φυσιολογικής του ηχογενούς δο-μής, ως ένδειξη χρόνιας υπερτροφίας του (hypertrophic nerve remodelling). (Εικόνες από το Υπερηχογραφικό ερ-γαστήριο της νευρολογικής κλινικής του νοσοκομείου St. Josef του Bochum)

34

Νευρολογία 22: 4-2013, 24-38


βελτιωθεί κλινικά ύστερα από χορήγηση κορτικοστε-ροειδών (59,61).

Βιβλιογραφικά έχουν αναφερθεί μόνο μικρές σειρές περιστατικών MADSAM με παθολογικά υπερηχογρα-φικά ευρήματα. Οι Scheidl και συν. περιέγραψαν πρώ-τοι δύο περιπτώσεις MADSAM νευροπάθειας, όπου ο υπέρηχος ανέδειξε πολλαπλές εστίες υπερτροφίας των περιφερικών νεύρων (62). Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός ότι μετά τη λήψη ανοσολο-γικής θεραπείας οι ασθενείς εμφάνισαν αντικειμενική κλινική και νευροφυσιολογική βελτίωση, χωρίς ωστό-σο υποχώρηση των υπερηχογραφικών τους ευρημά-των. Η παραπάνω υπερηχογραφική παρατήρηση επι-βεβαιώθηκε από μεταγενέστερη δημοσίευση ενός πα-ρόμοιου περιστατικού (Εικόνα 7) (63) .

Πολυνευροπάθεια παραπρωτεϊναιμικής αιτιολογίαςΚατά το διαφοροδιαγνωστικό έλεγχο των πολυνευ-

ροπαθειών ανοσολογικής αιτιολογίας συχνή είναι η παρακλινική ανίχνευση παραπρωτεϊναιμίας. Ανάμε-σα στις κλινικά πιο σημαντικές παραπρωτειναιμίες συ-γκαταλέγεται η μονοκλωνική γαμμοπάθεια (π.χ. στα πλαίσια του συνδρόμου POEMS - polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, M protein and skin changes syndrome) ή η νευροπάθεια από εμφάνιση αντισωμάτων εναντίον ειδικών γλυκοπρωτεϊνών της

μυελίνης (myelin associated glycoprotein antibodies, anti-MAG).

Οι Yanik και συν. πρωτοπεριέγραψαν υπερηχογρα-φικά ένα περιστατικό με πολυνευροπαθεια στα πλαί-σια συνδρόμου POEMS, με εμφάνιση οιδήματος του μέσου και ωλενίου νεύρου και αύξηση της ενδο- και περινευρικής αιμάτωσης, ως ενδείξεις οξείας φλεγμο-νής (64). Σε μεταγενέστερη υπερηχογραφική μελέτη 8 ασθενών με POEMS οι Lucchetta και συν. παρατή-ρησαν σε τυπικές θέσεις εμφάνισης πιεστικών φαινο-μένων (καρπιαίος σωλήνας, αγκώνας, κεφαλή της πε-ρόνης) εστιακή υπερτροφία του μέσου, ωλενίου και περονιαίου νεύρου (65). Η υπερτροφία αυτή, δεν εμ-φάνισε στη μελέτη αυτή στατιστικώς σημαντική συ-σχέτιση με τα κλινικά ή νευροφυσιολογικά ευρήματα. Ομοίως, οι Padua και συν. ανέφεραν σε 2 περιστατι-κά anti-MAG νευροπάθειας χαμηλά ποσοστά εμφά-νισης υπερτροφίας στα παραπάνω νεύρα (30). Κατά την εμπειρία των συγγραφέων η εν λόγω απομυελι-νωτική νόσος μπορεί να προσβάλλει δομικά τόσο τα περιφερικά νεύρα (όπως το ωλένιο και το μέσο) όσο και το βραχιόνιο πλέγμα (Εικόνα 8).

Νευροπάθειες παρανεοπλασματικής ή αγγειτιδικής αιτιολογίαςΟι αγγειίτιδες, πρωτοπαθούς ή συστηματικής αιτιο-

λογίας, αποτελούν μία από τις συχνότερες αιτίες νευ-

Eικόνα 7Τίτλος: Yπερηχογραφία του ωλενίου νεύρου σε ασθε-νή με MADSAMYπότιτλος:Eγκάρσια (Α) και επιμήκης (Β) υπερηχογραφική απεικό-νιση του ωλενίου νεύρου στο ανώτερο τμήμα του αντι-βραχίου σε ασθενή με MADSAM. Και οι δύο εικόνες απεικονίζουν παθολογική διεύρυνση του εμβαδού του νεύρου με πλήρη απώλεια της φυσιολογικής του ηχογε-νούς δομής, ως ένδειξη οξείας προσβολής του νεύρου. (Εικόνες από το Υπερηχογραφικό εργαστήριο της νευρο-λογικής κλινικής του νοσοκομείου St. Josef του Bochum)

Εικόνα 8Τίτλος: Yπερηχογραφία του μέσου νεύρου και βραχιο-νίου πλέγματος σε ασθενή με anti-MAG νευροπάθειαYπότιτλος: Eγκάρσια απεικόνιση του μέσου νεύρου στο ύψος της μεσότητας του βραχίονα (Α) και του βραχιονί-ου πλέγματος στην υπερκλείδια χώρα (Β). Και στις δύο εικόνες καταγράφεται παθολογική διεύρυνση του εμ-βαδού με διατήρηση της φυσιολογικής ηχογένειας, ως ένδειξη χρόνιας υπερτροφίας του νεύρου (hypertrophic nerve remodelling). (Εικόνες από το Υπερηχογραφικό ερ-γαστήριο της νευρολογικής κλινικής του νοσοκομείου St. Josef του Bochum)

35

Νευρολογία 22: 4-2013, 24-38


ροπάθειας ανοσολογικής φύσεως. Βλάβη του ΠΝΣ εμφανίζεται περίπου στο 30% των περιπτώσεων με αγγειίτιδα συστηματικής αιτιολογίας (66) και χαρακτη-ρίζεται συνήθως από την εμφάνιση ταχέως εξελισσό-μενων επώδυνων αισθητικών φαινομένων με ή χω-ρίς κινητικά ελλείμματα, και επί το πλείστον ασύμμε-τρη κατανομή (πολλαπλή μονονευρίτιδα).

Οι Nodera και συν. περιέγραψαν για πρώτη φορά μείωση της ηχογένειας και διάχυτη οιδηματώδη διεύ-ρυνση του ωλενίου και κνημιαίου νεύρου, καθώς και των αυχενικών ριζών, σε ασθενείς με νευροπάθεια αγ-γειϊτιδικής αιτιολογίας (67). Στα πλαίσια της μελέτης αυτής, οι ασθενείς επανεκτιμήθηκαν υπερηχογραφικά 2 εβδομάδες μετά την έναρξη θεραπείας με κορτικο-στεροειδή, εμφανίζοντας σημαντική υποχώρηση των παθολογικών ευρημάτων, κυρίως στο ωλένιο νεύρο. Ομοίως, οι Ito και συν. παρατήρησαν στατιστικώς ση-μαντική προσβολή της ηχογένειας και του μεγέθους του κνημιαίου νεύρου σε ασθενείς με αγγειϊτιδα (68).

Από την άλλη πλευρά, οι Leypoldt και συν. είναι οι πρώτοι που περιέγραψαν τα παθολογικά υπερηχο-γραφικά ευρήματα σε περιστατικό πολλαπλούς μο-νονευρίτιδας παρανεοπλασματικής ατιολογίας (69). Οι συγγραφείς διαπίστωσαν κατά την υπερηχογρα-φική εκτίμηση του ασθενούς παθολογική διεύρυνση του μέσου και ωλενίου νεύρου σε πολλαπλά σημεία της ανατομικής τους πορείας. Πρόσφατα οι Βriani και συν. περιέγραψαν παρόμοια ευρήματα σε υπερηχο-γραφική μελέτη 8 ασθενών με πολυνευροπάθεια το-ξικής αιτιολογίας, ύστερα από χημειοθεραπεία (70).

Μελλοντικές κατευθύνσεις του νευρομυϊκού υπέρηχουΟι αυτοάνοσες νευροπάθειες συνεχίζουν να αποτε-

λούν, λόγω της συχνότητας τους και της ποικιλομορ-φίας τους, μία ιδιαίτερη διαγνωστική πρόκληση για το σύγχρονο νευρολόγο. Δεδομένου ότι στην κλινι-κή πράξη συχνά είναι τα περιστατικά όπου ο τυπικός παρακλινικός έλεγχος δε δύναται να αποκαλύψει την ανοσολογική αιτία της νευροπάθειας, η ραγδαία εξέ-λιξη της υπερηχογραφίας στη σημερινή εποχή έρχε-ται να τροφοδοτήσει το νευρολόγο με νέες διαγνω-στικές δυνατότητες.

Αν και οι πρώτες υπερηχογραφικές μελέτες σε ασθε-νείς με CIDP, GBS και MMN συνέβαλαν καθοριστικά στην αξιόπιστη απεικονιστική καταγραφή της δομικής βλάβης του ΠΝΣ, η αποκάλυψη της χαρακτηριστικής για κάθε νόσο κατανομής των υπερηχογραφικών ευ-ρημάτων θα αποτελέσει μία συναρπαστική πρόκλη-ση του μέλλοντος. Επιπλέον, εξαιρετικό ερευνητικό ενδιαφέρον παρουσιάζει ο έλεγχος της αξιοπιστίας του νευρομυϊκού υπέρηχου ως μέθοδο παρακολού-θησης της θεραπευτικής πορείας του ασθενούς και εκτίμησης της ανταπόκρισης του στην ανοσολογική θεραπεία. Η εξέλιξη αυτή, θα συμβάλλει τόσο στην αποτελεσματικότερη κατανόηση της παθοφυσιολογί-ας της βλάβης του ΠΝΣ, όσο και στην βελτίωση της

ποιότητας ζωής των ασθενών, μέσω χρήσης ανώδυ-νων μεθόδων εξέτασης. Οι νέες προτεινόμενες μετρή-σεις (28,30,31) μπορούν να αποτελέσουν το πρώτο βήμα στη μέτρηση των παθολογικών ευρημάτων στις νευροπάθειες αυτές και στη σύγκριση των αποτελε-σμάτων μεταξύ διαφορετικών ερευνητικών κέντρων.

Βιβλιογραφία1. Solbiati L, De Pra L, Ierace T, Bellotti E, Derchi

LE. High-resolution sonography of the recur-rent laryngeal nerve: anatomic and pathologic considerations. AJR Am J Roentgenol. 1985 Nov;145(5):989-93.

2. Fornage BD, Rifkin MD. Ultrasound examination of the hand and foot. Radiol Clin North Am. 1988 Jan;26(1):109-29

3. Okamoto M, Abe M, Shirai H, Ueda N. Diag-nostic ultrasonography of the ulnar nerve in cubital tunnel syndrome. J Hand Surg Br. 2000 Oct;25(5):499-502

4. Kele H, Verheggen R, Bittermann HJ, Reimers CD. The potential value of ultrasonography in the evaluation of carpal tunnel syndrome. Neurology. 2003 Aug 12;61(3):389-91

5. Padua L, Pazzaglia C, Caliandro P, Granata G, Foschini M, Briani C, Martinoli C. Carpal tunnel syndrome: ultrasound, neurophysiology, clinical and patient-oriented assessment. Clin Neuro-physiol. 2008 Sep;119(9):2064-9

6. Pompe SM, Beekman R. Pompe SM, Beekman R.Which ultrasonographic measure has the upper hand in the ulnar neuropathy of the elbow? Clin Neurophysiol. 2013 Jan;124(1):190-6

7. Kerasnoudis A. Which ultrasound method has the upper hand in the follow-up of the patients with recurrent carpal tunnel syndrome? Ann Rheum Dis. 2013 Jun;72(6):e11

8. Bsteh G, Wanschitz JV, Gruber H, Seppi K, Löscher WN. Prognosis and prognostic factors in non-traumatic acute-onset compressive monone-uropathies - radial and peroneal mononeuropa-thies. Eur J Neurol. 2013 Jun;20(6):981-5

9. Hughes RAC. Pe r iphe ra l neu ropa -thy. BMJ 2002;324:466–469.

10. England JD, Asbury AK. Peripheral neuropathy. Lancet 2004; 363: 2151–2161.

11. Barohn RJ. Approach to peripheral neuropathy and neuronopathy. Semin Neurol. 1998;18(1):7-18.

12. Verghese J, Bieri PL, Gellido C, Schaumburg HH, Herskovitz S. Peripheral neuropathy in young-old and old-old patients. Muscle Nerve. 2001 Nov;24(11):1476-81.

13. Goedee HS, Brekelmans GJ, van Asseldonk JT, Beekman R, Mess WH, High resolution sonog-raphy in the evaluation of the peripheral nerv-ous system in polyneuropathy - a review of the

36

Νευρολογία 22: 4-2013, 24-38


literature. Eur J Neurol. 2013 Oct;20(10):1342-5114. Hobson-Webb LD. Neuromuscular ultrasound

in polyneuropathies and motor neuron disease. Muscle Nerve. 2013 Jun;47(6):790-804

15. Dalakas MC. Advances in the diagnosis, patho-genesis and treatment of CIDP. Nat Rev Neurol. 2011 Aug 16;7(9):507-17.

16. Midroni G, de Tilly LN, Gray B, Vajsar J. MRI of the cauda equina in CIDP: clinical correlations. J Neurol Sci 1999;170:36-44.

17. Duggins AJ, McLeod JG, Pollard JD, et al. Spinal root and plexus hypertrophy in chronic inflam-matory demyelinating polyneuropathy. Brain 1999;122:1383-90.

18. Eurelings M, Notermans NC, Franssen H, et al. MRI of the brachial plexus in polyneuropathy as-sociated with monoclonal gammopathy. Muscle Nerve 2001;24:1312-8.

19. Sinclair CD, Morrow JM, Miranda MA, et al. Skel-etal muscle MRΙ magnetisation transfer ratio re-flects clinical severity in peripheral neuropathies.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012;83:29-32.

20. Mizuno K, Nagamatsu M, Hattori N, et al. Chron-ic inflammatory demyelinating polyradiculone-uropathy with diffuse and massive peripheral nerve hypertrophy: distinctive clinical and mag-netic resonance imaging features. Muscle Nerve. 1998;21:805-808.

21. Schady W, Goulding PJ, Lecky BR, King RH, Smith CM. Massive nerve root enlargement in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1996;61: 636-640.

22. Α.Κερασνούδης, Χ. Κρόγιας. Ο ρόλος του νευρομυϊκού υπέρηχου στις παθήσεις του περιφερικού νευρικού συστήματος. Νευρολογία 2012;21(5): 6-16

23. Cartwright MS, Passmore LV, Yoon JS, Brown ME, Caress JB, Walker FO. Cross-sectional area refer-ence values for nerve ultrasonography. Muscle Nerve. 2008 May;37(5):566-71.

24. Cartwright MS, Mayans DR, Gillson NA, Griffin LP, Walker FO. Nerve cross-sectional area in extremes of age. Muscle Nerve. 2013 Jun;47(6):890-3

25. Yalcin E, Onder B, Akyuz M. Ulnar nerve measure-ments in healthy individuals to obtain reference values. Rheumatol Int. 2012 Sep 5

26. Haun DW, Cho JC, Kettner NW. Normative cross-sectional area of the C5-C8 nerve roots using ultrasonography. Ultrasound Med Biol. 2010 Sep;36(9):1422-30.

27. Haun DW, Cho JC, Clark TB, Kettner NW. Nor-mative cross-sectional area of the brachial plexus and subclavian artery using ultrasonography. J Manipulative Physiol Ther. 2009 Sep;32(7):564-70

28. Kerasnoudis A, Pitarokoili K, Behrendt V., Gold R, M.S. Yoon. Cross sectional area reference values

for sonography of peripheral nerves and brachial plexus. Clin Neurophysiol. 2013 Sep;124(9):1881-8

29. Kerasnoudis A, Pitarokoili K. Ulnar nerve refer-ence values for cross sectional area, intranerve cross sectional area variability and side to side difference ratio. Rheumatol Int. 2013 Feb 28. [Epub ahead of print]

30. Padua L, Martinoli C, Pazzaglia C, Lucchetta M, Granata G, Erra C, Briani C. Intra- and internerve cross-sectional area variability: new ultrasound measures. Muscle Nerve. 2012 May;45(5):730-3.

31. Kerasnoudis A. Klasing A., Behrendt V., Gold R., M.-S. Yoon. Intra- and internerve cross-section-al area variability: new ultrasound measures’’. Muscle Nerve. 2012 Aug 10. doi: 10.1002/mus.23520.

32. McLeod JG, Pollard JD, Macaskill P, Mohamed A, Spring P, Khurana V. Prevalence of chronic inflam-matory demyelinating polyneuropathy in New South Wales, Australia. Ann Neurol 1999;46:910-913.

33. Lunn MP, Manji H, Choudhary PP, Hughes RA, Thomas PK. Chronic inflammatory demyelinat-ing polyradiculoneuropathy: a prevalence study in south east England. J Neurol Neurosurg Psy-chiatry 1999;66:677-680

34. Taniguchi N., Itoh K., Wang Y. et al: Sonographic detection of diffuse peripheral nerve hypertrophy in chronic inflammatory demyelinating polyneu-ropathy. J Clin Ultrasound 2000;28:488-491

35. Matsuoka N., Kohriyama T., Ochi K. et al: De-tection of cervical nerve root hypertrophy by ultrasonography in chronic inflammatory de-myelinating polyradiculoneuropathy. J Neurol Sci 2004;219:15-21

36. Kerasnoudis A. Nerve ultrasound in a case of chronic inflammatory demyelinating polyneu-ropathy. Muscle and Nerve 2013 Mar;47:443-446.

37. Kerasnoudis A. Ultrasonographic findings in chronic inflammatory demyelinating polyneu-ropathy. Am J Phys Med Rehabil. 2013 Jan 30

38. Kerasnoudis A, Yoon MS. The role of neuromus-cular ultrasound in the diagnostic of immune-mediated neuropathies. Advances in Neuropathy Research. New York: Nova Science Publishers; 2013:119-133.

39. Kerasnoudis A. The role of neuromuscular ultra-sound in the diagnostic of the chronic inflam-matory demyelinating polyneuropathy. European Neurological Review 2013;8:62-64.

40. Kerasnoudis A, Pitarokoili K, Behrendt V Gold R, Yoon MS. Correlation of nerve ultrasoumd, elec-trophysiological and clinical findings in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. J Neuroimaging JON-13-3794 (accepted, in press)

37

Νευρολογία 22: 4-2013, 24-38


41. Smith E.C., Hobson-Webb L.D., Massey E.: Nerveultrasound in motor conduction block: pre- andposttreatment findings. Muscle Nerve 2008;38:1369.

42. Granata G., Pazzaglia C., Calandro P, LuigettiM, Martinoli C, Sabatelli M, Padua L. Ultrasoundvisualization of nerve morphological alterationat the site of conduction block. Muscle Nerve2009; 40:1068-1070.

43. Zaidman C.M., Al-Lozi M., Pestronk A.: Peripheralnerve size in normal and patients with polyneu-ropathy: an ultrasound study. Muscle Nerve2009; 40:960-966.

44. H.S. Goedee, G.J.F. Brekelmans, L.H. Visser. Multi-focal enlargement and increased vascularizationof peripheral nerves detected by sonographyin CIDP: a pilot study. Clin Neurophysiol DOI:10.1016/j.clinph.2013.05.025

45. Hughes RA, Cornblath DR (2005). Guillain-Barrésyndrome. Lancet 366:1653-1666.

46. Y. Nishimoto, M. Odaka, K. Hirata, N. Yuki.Usefulness of anti-GQ1b IgG antibody testingin Fisher syndrome compared with cerebrospinalfluid examination. Journal of Neuroimmunology148 (2004) 200–205.

47. Almeida V, Mariotti P, Veltri S, Erra C, PaduaL. Nerve ultrasound follow-up in a child withGuillain-Barré syndrome. Muscle Nerve. 2012Aug;46(2):270-5.

48. Kerasnoudis A, Pitarokoili K, Behrendt V GoldR, Yoon MS. Correlation of nerve ultrasound,electrophysiological and clinical findings in postGuillain Barre syndrome. J Peripher Nerv Syst.2013 Sep;18(3):232-40

49. Kleyweg RP, van der Meche FG, Schmitz PI. Inter-observer agreement in the assessment of musclestrength and functional abilities in Guillain-Barresyndrome. Muscle Nerve 1991;14:1103-1109.

50. van Nes SI, Vanhoutte EK, van Doorn PA, Her-mans M, Bakkers M, Kuitwaard K, Faber CG,Merkies IS. Rasch-built Overall Disability Scale(R-ODS) for immune-mediated peripheral neu-ropathies. Neurology 2011;76:337-345.

51. van Nes SI, Vanhoutte EK, Faber CG, GarssenM, van Doorn PA, Merkies IS; PeriNomS StudyGroup. Improving fatigue assessment in immune-mediated neuropathies: the modified Rasch-built fatigue severity scale. J Peripher Nerv Syst2009;14:268-278

52. Ruts L, Drenthen J, Jacobs BC, van Doorn PA;Dutch GBS Study Group. Distinguishing acute-onset CIDP from fluctuating Guillain-Barresyndrome: a prospective study. Neurology.2010;74:1680-6

53. Dionne A, Nicolle MW, Hahn AF. Clinical andelectrophysiological parameters distinguishingacute-onset chronic inflammatory demyelinat-

ing polyneuropathy from acute inflammatory demyelinating polyneuropathy. Muscle Nerve 2010;41:202-207.

54. Kerasnoudis A, Pitarokoili K, Behrendt V Gold R,Yoon MS. Νerve ultrasound score in distinguish-ing the chronic from the acute inflammatory de-myelinating polyneuropathy. Clin Neurophysiol 2013 CLINPH-D-13-6860R1 (in press)

55. Joint Task Force of the EFNS and the PNS. Europe-an Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society guideline on management of multi-focal motor neuropathy. Report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society--first revision. J Peripher Nerv Syst 2010;15:295-301

56. Beekman R., van den Berg L.H., Franssen H., et al:Ultrasonography shows extensive nerve enlarge-ments in multifocal motor neuropathy. Neurology 2005;65:305-307.

57. Kerasnoudis A. Correlation of Sonographicand Electrophysiological Findings in a Patient with Multifocal Motor Neuropathy. J Neu-roimaging. 2012 Dec 17. doi: 10.1111/j.1552-6569.2012.00757.x

58. Kerasnoudis A, Pitarokoili K, Behrendt V GoldR, Yoon MS. Μultifocal motor neuropathy : cor-relation of nerve ultrasoumd, electrophysiological and clinical findings. J Neuroimaging 2013 JON-13-3863

59. Oh SJ, Claussen GC, Kim DS. Motor and sensorydemyelinating mononeuropathy multiplex (multi-focal motor and sensory demyelinating neurop-athy): a separate entity or a variantof chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy ? J Peripher Nerv Syst 1997;2:362–369

60. Viala K, Renié L, Maisonobe T, Béhin A, Neil J,Léger JM, Bouche P. Follow-up study and re-sponse to treatment in 23 patients with Lewis-Sumner syndrome. Brain. 2004 Sep;127(Pt 9):2010-7

61. Saperstein DS, Amato AA, Wolfe G, Katz JS, Na-tions SP, Jackson CE, et al. Multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy: the Lewis-Summer syndrome. Muscle Nerve 1999;22:560 –566

62. Scheidl E, Böhm J, Simό M, Rόzsa C, BereznaiB, Kovacs T, Aranyi Z. Ultrasonography of MAD-SAM neuropathy: focal nerve enlargements at sites of existing and resolved conduction blocks. Neuromuscul Disord. 2012 Jul;22(7):627-31

63. Kerasnoudis A. Ultrasonography of MADSAMneuropathy: focal nerve enlargements at sites of existing and resolved conduction blocks Neu-romuscul Disord. 2012 Nov;22(11):1032

64. Yanik B, Conkbayir I, Keyik B, Yoldas TK. Sono-graphic findings in a case of polyneuropathy associated with POEMS syndrome. J Clin Ultra-

38

Νευρολογία 22: 4-2013, 24-38


sound. 2011 39: 473-47665. Lucchetta M, Pazzaglia C, Granata G, Briani C,

Padua L. Ultrasound evaluation of peripheral neu-ropathy in POEMS syndrome. Muscle Nerve. 2011 Dec;44(6):868-72. doi: 10.1002/mus.22258.

66. Collins MP, Kissel JT. Vasculitis of the peripheralnervous system. In: Noseworthy JH, ed. Neu-rological Therapeutics: Principles and Practice. London: Martin Dunitz; 2003:2078 –2110.

67. Nodera H., Sato K., Terasawa Y, Takamatsu N,Kaji R. High-resolution sonography detects in-flammatory changes in vasculitic neuropathy. Muscle Nerve 2006; 34:380-381.

68. Ito T., Kijima M., Watanabe T, Sakuta M, Nishi-yama K. Ultrasonography of the tibial nervein vasculitic neuropathy. Muscle Nerve 2007;35:379-382.

69. Leypoldt F, Friese MA, Bohm J, Baumer T. Mul-tiple enlarged nerves on neurosonography: anunusual paraneoplastic case. Muscle Nerve. 201143: 756-758

70. Briani C, Campagnolo M, Lucchetta M, et al.Ultrasound assessment of oxaliplatin-inducedneuropathy and correlations with neuro-physiologic findings. Eur J Neurol. 2012. DOI:10.1111/j.1468-1331.2012.03852.x

Ν ε υ ρ ο λ ο γ ι κ έ ς Ε ι κ ό ν ε ς . . .

40Ν ε υ ρ ο λ ο γ ι κ έ ς Ε ι κ ό ν ε ςΝ

ΣΥΜΠΙΕΣΗ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ ΣΤΕΛΕΧΟΥΣ ΑΠΟ ΔΟΛΙΧΟΕΚΤΑΣΙΑ ΤΟΥ ΣΠΟΝΔΥΛΟΒΑΣΙΚΟΥ

ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΑΓΓΕΙΩΝ

Γεώργιος Τσιβγούλης1,2

Ιωάννης Ηλιόπουλος1

1Νευρολογική Κλινική, Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης, Αλεξανδρούπολη2Β Νευρολογική Κλινική, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών, Νοσοκομείο «Αττικόν», Αθήνα

COMPRESSION OF THE BRAINSTEM BECAUSE OF DOLICHOECTATIC VERTEBROBASILAR SYSTEM

Georgios Tsivgoulis, Ioannis Heliopoulos

Κείμενο Η δολιχοεκτασία της βασικής αρτηρίας ή του σπονδυλοβασικού συστήματος αγγείων αποτελεί σπά-νια αιτία συμπίεσης του εγκεφαλικού στελέχους.1,2 Παραθέτουμε την κλινική περίπτωση ασθενούς με εκτεταμένη δολιχοεκτασία του σπονδυλοβασικού συστήματος αγγείων που οδήγησε σε σημαντική συ-μπίεση της γέφυρας και προκάλεσε εκσεσημασμένη στελεχιαία συμπτωματολογία (δυσκαταποσία, δυ-σαρθρία, επεισόδια περιστροφικού ιλίγγου).

Βιβλιογραφικές Αναφορές1. Savitz SI, Ronthal M, Caplan LR. Vertebral artery compression of the medulla. Arch Neurol. 2006;63:234-241.2. Lou M, Caplan LR. Vertebrobasilar dilatative arteriopathy (dolichoectasia). Ann N Y Acad Sci. 2010 Jan;1184:121-133.


Λεζάντα Εικόνας Παρουσία ισόπυκνης χωροκατακτητικής εξεργασίας (κόκκινο βέλος) στην αριστερή γεγυροπαρεγκεφαλιδική γωνία στην αξονική τομογραφία εγκεφάλου (Α). Μετά από χορήγηση σκιαγραφικού φαίνεται ότι η εν λόγω εξεργασία επικοινω-νεί με τη βασική αρτηρία (Β).Στην εγκάρσια Τ2 (Γ) και Τ1 (Δ) ακολουθία της μαγνητικής τομογραφίας εγκεφάλου απεικονίζεται η παρουσία θρόμ-βου (πράσινα βέλη) εντός του αυλού της δολιχοεκτατικής βασικής αρτηρίας η οποία συμπιέζει και παρεκτοπίζει προς τα δεξιά τη γέφυρα. Το έλλειμμα πλήρωσης εντός του αυλού της βασικής αρτηρίας (λόγω θρόμβωσης) απεικονίζεται και στην Τ1 ακολουθία μετά τη χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας (Ε).

Δολιχοεκτατική Βασική Αρτηρία που πιέζει το Εγκεφαλικό Στέλεχος


ΜΑΚΡΟΑΔΕΝΩΜΑ ΥΠΟΦΥΣΗΣΙρφάν Μεχμέτ, Θεοδόσιος Μπιρμπίλης, Παύλος Νταλός, Αθηνά Μήτσογλου, Aντώνιος Ταρτανής, Αλεξάνδρα Γιατρομανωλάκη, Χαριτωμένη Πιπερίδου

Νευρολογική Κλιν ΔΠΘ, Εργαστ Παθολογικής Ανατομικής ΔΠΘ, Νευροχειρουργική Κλιν ΔΠΘ

PITUITARY MACROADENOMAIrfan Mehmet, Theodosios Birbilis, Paul Dalos, Athina Mitsoglou, Antonios Tartanis, Alexandra Giatromanolaki, Charitomeni Piperidou

Κείμενο - Ασθενής άνδρας 62 ετών, με αμαύρωση αρ οφθαλμού, μεί-

ωση οπτικής οξύτητας δεξιά με σταδιακή εγκατάσταση από ετών - ακράτεια ούρων, άτυπη ζάλη από μηνός

- Σε αξονική τομογραφία εγκεφάλου αναγνωρίζεται μακροαδέ-νωμα της υπόφυσης με περιεστακό οίδημα ιδιαίτερα δε με-τωπιαία και πιεστικά φαινόμενα επί των εσω καρωτίδα άμφω, Α1 ACoA, βασική αρτ, οπίσθια εγκ αρτ, οπίσθιες αναστομω-ρικές αρτ, υποθάλαμο, αρ θαλαμο (λόγω βηματοδότη δεν έγινε MRI εγκεφάλου).

- Αμφιμετωπιαία κρανιοτομία - υφολική αφαίρεση σε πρώτο χρόνο με σκοπό την αποσυμπίεση και την μείωση του χω-ροκατακτητικού του χαρακτήρα

- Ιστοπαθολογική εικόνα: σφαιροειδή κύτταρα με ομοιόμορφους σφαιρικούς-ωοειδείς πυρήνες και οξύφιλο κυτταρόπλασμα. Ευκαιριακά αναγνωρίζονται γιγάντια κύτταρα με βαθυχρωματικούς πυρήνες και ευδιάκριτους πυρηνίσκους.

(ευχαριστούμε για την φωτο τον Ομ. Καθηγητή ΔΠΘ κ Ε Σιβρίδη)

Επιλογές από την πρόσφατη Βιβλιογραφία....

44Ε π ι λ ο γ έ ςΕ

1. Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al; American Heart Association Stroke Council; Council onCardiovascular Nursing; Council on Peripheral Vascular Disease; Council on Clinical Cardiology.Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline forhealthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.Stroke. 2013;44:870-947.

με στατίνες πριν την εκδήλωση του ΙΑΕΕ συνιστάται αποφυγή διακοπής στατινών στην οξεία φάση του ΙΑΕΕ [1].

2. IST-3 collaborative group. Effect of thrombolysis with alteplase within 6 h of acute ischaemicstroke on long-term outcomes (the third International Stroke Trial [IST-3]): 18-month follow-upof a randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2013;12:768-776.

νες μετά την εκδήλωση του ΙΑΕΕ. Πιο συγκεκριμένα οι ασθενείς που έλαβαν αγωγή με ενδο-φλέβια θρομβόλυση παρουσιάζουν μεγαλύτερη λειτουργική ανεξαρτησία και βέλτιστη ποι-ότητα ζωής 18 μήνες μετά την εκδήλωση του ΙΑΕΕ σε σύγκριση με τους ασθενείς που έλα-βαν εικονικό φάρμακο [2]

3. Eikelboom JW, Connolly SJ, Brueckmann M, et al; RE-ALIGN Investigators. Dabigatran versuswarfarin in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med. 2013;369:1206-1214.

βίδα και κολπική μαρμαρυγή λόγω μειωμένης αποτελεσματικότητας και αυξημένου κινδύ-νου αιμορραγικών επιπλοκών σε σύγκριση με τους αναστολείς της βιταμίνης K (κουμαδίνη/βαρφαρίνη), που παραμένουν η πρώτη θεραπευτική επιλογή. [3]

4. Estruch R, Ros E, Salas-Salvad J, et al; PREDIMED Study Investigators. Primary prevention ofcardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med. 2013 Apr 4;368(14):1279-90.

νιζόμενου ΙΑΕΕ [4]

Επιμέλεια κειμένου: Γ Τσιβγούλης, Επικ Καθηγητής Νευρολογίας ΕΚΠΑ

2.

4.3

ADV1

/AZI

LECT

/9-1

3

49

Η ΣΥΝΔΡΟΜΗ ΤΗΣ ΕΝΕ:

- Έχει μειωθεί στο ποσό των 30 Ευρώ για τους Ειδικούς και 20 Ευρώ για τους Ειδικευόμενους

- Τα οικονομικά τακτοποιημένα μέλη μετέχουν πλήρως σε όλες τις καταστατικές διαδικασίες της ΕΝΕ

Η ΣΥΝΔΡΟΜΗ ΣΤΗΝ ΕΝΕ ΕΞΑΣΦΑΛΙΖΕΙ:

Πλήρη συνδρομή στο περιοδικό ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑ, τόσο στην έντυπη έκδοση η οποία αποστέλλεται δωρεάν στην ταχυδρομική διεύθυνση των μελών μαζί με την ελεύθερη πρόσβαση και δυνατότητα αποθήκευσης των άρθρων που δημοσιεύονται στο περιοδικό ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑ (www.jneurology.gr)

Ελεύθερη παρακολούθηση των σεμιναρίων της ΕΝΕ μέσω διαδικτύου σε πραγματικό χρόνο αλλά και μεταγενέστερα* μέσω κωδικού** (**ο κωδικός παρέχεται από τη γραμματεία της ΕΝΕ- *εφόσον διατίθεται η υπηρεσία)

Δωρεάν συμμετοχή στα σεμινάρια της ΕΝΕ

Μειωμένη εγγραφή στα Συνέδρια και τις Θεματικές Συναντήσεις της ΕΝΕ

Ελεύθερη πρόσβαση στην online έκδοση του EUROPEAN JOURNAL OF NEUROLOGY (Πληροφορίες για την δωρεάν πρόσβαση στο European Journal of Neurology στο: https://www.efns.org/National-Neurological-Member-Societies.41.0.html. Για την είσοδο την πρώτη φορά εισάγετε το email και επιλέγετε “forgot password”. Κωδικός χρήστη θα αποσταλεί στο email. Η ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΑ ΑΥΤΗ ΘΑ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΘΕΙ ΚΑΙ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΥΣ ΜΕΛΗ ΤΗΣ ΕΝΕ ΕΝΤΟΣ ΤΟΥ 2014

Ελεύθερη πρόσβαση στην e-learning platform eBrain του EFNS

Mειωμένη εγγραφή στο προσεχές Joint Congress of European Neurology στην Κωνσταντινούπολη καθώς και στα προσεχή Συνέδρια της EAN (European Academy of Neurology)

Οι νεότεροι συνάδελφοι μπορούν να υποβάλλουν αίτηση για τα παρακάτω προγράμματα του EFNS: Department-Department programme, Fellowship programme, Spring School

ΙΣΧΥΕΙ Η ΕΙΔΙΚΗ ΠΡΟΣΦΟΡΑ: ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΕΚΠΤΩΣΗ ΣΕ ΟΣΟΥΣ ΟΦΕΙΛΟΥΝ ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ ΠΑΛΑΙΟΤΕΡΩΝ ΕΤΩΝ (απευθυνθείτε για οδηγίες στη Γραμματεία της ΕΝΕ)

Τρόποι τακτοποίησης της συνδρομής:- με κατάθεση σε τραπεζικό λογαριασμό που τηρεί η Ε.Ν.Ε στην Alpha Bank,

Αριθ. Λογ. 166002002000281- τακτοποίηση απευθείας στα γραφεία της Ε.Ν.Ε (Αλκμάνος 10, Ιλίσια 11528)

Α ν α κ ο ι ν ώ σ ε ι ςΑ ν

50

Σ υ ν έ δ ρ ι α - Η μ ε ρ ί δ ε ς - Σ υ μ π ό σ ι α - Ε π ι σ τ η μ ο ν ι κ έ ς Ε κ δ η λ ώ σ ε ι ς

2013

[email protected]://www.congress.goldair.gr

8th th

XX WORLD CONGRESS ON PARKINSON’S DISEASE AND RELATED DISORDERS

http://www2.kenes.com/parkinson/Pages/Home.aspx

http://www.movementdisorders.org/regional_sections/es/winter_school/2014/

http://www.hssiem.org

th rd

th INTERNATIONAL CONGRESS ON

media/2014/iccn/Druck/ICCN2014_

8th th

8th

http://www.wcnr2014.org

[email protected] http://www.genedis.eu

www.lupus2014.org

th rd

66th

http://www.aan.com

st th

th

[email protected]

2014

51

Σ υ ν έ δ ρ ι α - Η μ ε ρ ί δ ε ς - Σ υ μ π ό σ ι α - Ε π ι σ τ η μ ο ν ι κ έ ς Ε κ δ η λ ώ σ ε ι ς

th th

http://www.eurostroke.org

8th th

8th WORLD CONGRESS ON

http://www.comtecmed.com

8th th

http://www.efns.org

o

http://www.mednet.gr

st rd

http://www.JointCongressofEuropeanNeurology.org

8th th

th

PARKINSON’S DISEASE AND

http://www.movementdisorders.org/congress

th rd

http://www.epilepsystockholm2014.org/

th th

http://www.msboston2014.org/

th

th WORLD STROKE CONGRESS

http://www2.kenes.com/stroke2014/pages/home.aspx

http://www.convin-pco.gr/11msm/index.php?Mid=2&sub1=1

http://www.isniweb.org

http://www.waset.org/conferences/2014/bangkok/icne/

· pdf file νευρολογία bimonthly...

Documents