คู่มือ การสรุปเวชระเบียน by dragon007

การสรปเวชระเบยน โดย Dragon007

ใครอานแลวด coppy เอาไป share ตอ เอาไปท าอะไรตอกอเอาไปเลยนะครชช เพอเปนบญกศลกนสบไป 1

อนนเปน คมอ การสรปเวชระเบยน หรอ D/C summary ส าหรบแพทยจบใหม และจบเกา Dragon007 เขารวบรวมและฝากมาครบ การสรปเวชระเบยน ส าหรบแพทยมอใหม (และเกาท…ยงไมคลองง) ท าความรจก Principle diagnosis คอ primaryDx or Final Dx or Dx หลก โรคทตองท ำใหมำนอนรพ. หรอสำเหตหลก บรรยำยใหละเอยดทสด บอกต ำแหนงซำยขวำ ชอโรค ชอเชอโรค(กรณ เพำะเชอ) เชน Streptococcal pneumia Rt lung กรณมำนอนรพ.ดวยหลำยอำกำรไมรจะเอำอะไร ใหเอำโรคทเปนตนเหตขนกอน หรอทท ำใหสนเปลองทรพยำกรในกำรรกษำมำกทสดขนกอน เชน มำดวยเหนอย วงเวยน หนำมด ไมรจะเอำอะไรขนกอน แตตรวจหำสำเหตพบวำมซด นำจะเกดจำกอนนแหละ กอเอำ Anemia due to ….. เปน สำเหตหลก หำกมำนอนรพ.ดวย อำกำรอยำงใดอยำงหนง แตหำสำเหตไมได กอให Dx เปนอำกำรนนหละ เชน มำนอนดวยปวดทอง เรำใหนอนรพ.เพอดวำจะเปนไสตง หรอปำว แตพอนอนไปไมใชซะงน กอให Dxเปน acute abdominal pain LLQ (พยำยำมอยำเขยนตวยอใดๆนะครบใหเขยนชอเตมไปเลย อนน ตวอยำงเฉยๆขเกยจพมพยำว เพรำะหำกเขยนตวยอแลว คนทจะเอำขอมลไป key ลงcom ดนไมรตวยอนน จะเกดปญหำครบ key มว key ผด ไป รพ ขำดทนครบบบ) Comorbid คอ secondary dx or Dx รอง สวนใหญกอโรคประจ ำตวเรอรงตำงๆนนหละ หรอโรคอนๆทเกดรวมๆกนสำเหตหลกนนหละ เชน เบำหวำน ควำมดน โรคหวใจตำงๆเปนตน พวกผลเลอดผดปกตตำงๆทเจำะไวตอนadmit เชน hypoK/Na/Mg/Ca,metabolic acidosis/alkalosis อยำลมภำวะเหลำนเชน septicemia กรณ มำดวย severe sepsis , extrarenal uremia กรณ มำแลวม Acute kidney injury รวมดวยแตแกดวย hydration แลว Cr ลงด , ถำมนลงไมด หรอไมลง กอจะเปนภำวะ acute renal failure ครบ พวก status ตำงๆกอลงไปดวยครบ เชน bed ridden status , tracheostomy/colostomy ileal conduit / nephrostomy status , on CAPD / HD status , Oxygen dependence status เปนตน พวกมะเรงระยะสดทำยทดแลประคบประคองกอ ลง palliative care ไปดวย พวกมำรบ CMT ใหลงวำ chemotherapy ดวย พวกนลงไปใหหมดเรยครบ คดวำ อนหนย ส ำคญหรอหนกสดใหเรยงไวขำงหนำ จำก 1 ไปเรอยๆ ลงได เปน 20 ล ำดบนนหนะ เชน 1.IHD 2. cerebral infarction 3. COPD (บอกวำอยำยอฮวย…) 4. DM II เปนตน Complication คอ ภำวะแทรกซอนหลงจำกมำนอนรพ. คอตอนแรกทมำ ไมนำมภำวะนแนนอน กอจะกลำยเปน ภำวะแทรกซอนไป หรอผลเลอด ตอนมำนอนรพ.ยงปกต แตนอนไปแลว เกด เจำะเลอดซ ำ แลวดนเกดผดปกต กอเปนสงแทรกซอนเชนกน เชน ตอนมำเปนกรวยไตอกเสบ ธรรมดำ แตตอมำ BP ดนรวงซะงน กอได ผลแทรกซอนเปน severe sepsis or septic shock กอวำกนไปตำมสภำพ อยำลมพวก Acute renal failure , Acute RS failure ,acute Stroke / MI / PE / DVT / Pneumonia / Delirium / seizure / Urinary retention เปนตน พวกแพยำ กอใชนะ แพเลอดกอใช ลงไปใหหมด อยำกลวเลยนะคนด Other Dx คอพวก โรคธรรมดำ เชน ขกลำก ขเกลอน สว รงแค ตำปลำ ผมรวง หวลำน เปนตน ไมตองไปสนใจมนหรอกครบ บอกเฉยๆ วำมนคออะไร 555+



External cause คอสำเหตภำยนอก ทท ำใหเกดภำวะนนๆทตองท ำใหนอนรพ. เชน อบตเหตตำงๆ กำรกนยำใชยำ สำรพษ ตำงๆ ผลของยำตำงๆ กำรแพยำตำงๆ เขยนภำษำไทยไปเลยครชช บรรยำยเหตกำรณไปเลย กรณเกดอบตเหต เชน เดนไปตลำดแลวถกควำยขวด เปนตน หรอ น ำตำลต ำจำกกำรใชยำ insulin เปนตน OR Procedure คอ หตถกำรตำงๆทท ำใน OR อำจเปนminor or Major กอวำกนไป หรอ เนยนๆกอท ำให ER แตตองเขยนรำยละเอยดใหเหมอน Op note ดวยหละ ไวใน progress note เชน Appendectomy, episiotomy LML , Debridement , I&D , tubal resection , D&C อยำลม เขยนวน เวลำ เขำ- ออก ทท ำดวย เชน Extensive debridement Lt foot16.00-17.00 2/5/57 เปนตน Non-OR procedure คอ หตถกำรทใชควำมสำมำรถ แตไมไดเขำ OR , กำรท ำ U/S,CT , MRI On photo Rx , เจำะปอด เจำะหลง เจำะทอง เจำะไปตรวจตำมทตำงๆกอเขยนไป กำรใสICD ,ET tube , central vein , cut down (venesection) , on ventilator , CVP monitoring , NG tube feeding , Rehabilitation , กำรรบเลอดตำงๆ Retained Foley cath / NG tube Amniotomy(ARM) , fetal monitoring (EFM) , induced labor (drip synto) Suture wound Skeletal/skin traction Discharge status คอ กลบบำนในภำวะอยำงไร หรอ สงตวไปอยำงไร สวนใหญImprove+ with approval ถำปฏเสธกำรรกษำเปน Not improved + against advice ถำผปวยแยลง แตขอกลบบำน กอเปน not improved +other(ขอกลบบำน) ถำผปวยแยลง และ สงตวไปรกษำตอ เปน not improved + refer to ……



การให Dx แยกตามระบบตางๆ Respiratory Pneumonia -กรณ sputum G/S เปน PMN เดน เจอ WBC มำก เปน Acute bacterial pneumonia Lt lung เปนตน -กรณ sputum C/S ผลเพำะขน Klebsiella กอเปน acute klebsiella pneumonia Lt lung -กรณ ท ำแต CXR พบม infiltration กอลงเปน เชน acute Broncho / lobar / interstitial pneumonia Lt lung เปนตน -ไมควรลง Dx เปน CAP , HAP , VAP ,HCAP ใหลงแบบขำงบนทสอนไป แตถำเปน HAP / HCAP / VAP ใหลงแบบขำงบน แลวคอยไปลงแถมใน external cause วำ Nosocomial infection ซงจะเปนตวชบอกเองวำ pneumonia นนเปนกำรตดเชอในรพ.

-ถำส ำลกอำหำร หรอสงใดกอลง เปน Aspiration pneumonia Lt lung due to (ชออำหำรหรอสงของนนๆทส ำลกเขำไปจะเขยนภำษำไทยกอไดนะถำไมรศพทองกฤษ)

-Asthma ถำหอบจนตอง นอนรพ. กอลงวำ status asthmaticus or acute severe asthma ถำตรวจแลวมpneumoniaรวมดวย กอลงเปน comorbidity(Dx รอง) -COPD ถำหอบธรรมดำ ไมนำม pneumonia อะไรกอเปน COPD with AE (ควรเขยนตวเตม) -COPD ถำหอบแลวว ตรวจดม pneumoniaกอลง Dx หลก เปน COPD with acute lower respiratory tract infection สวน Dx รองเปน Pneumonia (เขยนตำมรำยละเอยดทกลำวขำงตน)

-Infected bronchiectesis กอลงอนนไป ดตำม CXR -ถำเคยเปน TB lung แตหำยแลว ยงเหลอแผลเกำ ท ำใหปอดไมด หำยใจหอบเหนอย คลำยพวก asthma /COPD กอใหลง sequel of respiratory TB เปน comorbid รวมดวย

-ถำนอนอยเฉยๆ ไมเคยเปนหอบหด ใดๆ แตฟงปอด คลำยพวกหอบหด ไมรสำเหตจรงๆ กอลง Dx เปน Hyperresponsiveness of bronchial airway GI -Acute diarrhea (A090) มำดวยทองรวง ผล stool exam ไมม WBCหรอไมไดตรวจ -Acute bacterial diarrhea(A049 ) กรณ stool exam เจอ WBC -Acute gastroenteritis กรณ มำดวย อวก พอๆกบ ถำย และไมทรำบสำเหตชดเจน หรอ ในเดกนอยมหวดน ำมก อวกและถำยตำมมำกอ เปน Acute viral gastroenteritis

-Food poisoning due to ….. กรณ มำดวยอวกกก เดน ถำยบำง แยกเปนกรณดงน Due to staph aureus กรณอำหำรคำงคน เกำแลว , bacilluscereus กรณ ขำวผด Vibrio parahemolyticus กรณ อำหำรทะเล salmonella กรณ ไข ,สม

-Toxic effect due to … กรณ อำหำรเปนพษจำกกน พวกเหด , อำหำรทะเลบำงอยำง เชนพชทะเล ปลำปกเปำ , กลอย , หนอไมเปนตน เขยนเปนภำษำไทยไปเลยกะไดนะ กรณคดองกฤษไมออก

-Acute abdominal pain LLQ กรณ ปวดทองไมทรำบสำเหตเปนตน -กรณ มำดวย UGIB ใหแยกกรณดงน ถำมำดวยอวกเปนเลอดอยำงเดยว ลงเปน Hematemesis ถำมำดวย ถำยเปน melena กอลง เปน Melena ถำพบทงสองอยำงหรอไมแนใจวำมำจำกสวนบนหรอสวนลำง กอลงเปน UGIB (ไมควรเขยนยอนะจะ)



Neuro Stroke -Cerebral infarction at …(ระบต ำแหนงถำท ำได) กรณ เปน stroke มำนอยกวำ 1 ป และยงมอำกำรหลงเหลออย สวนอำกำรทหลงเหลออยกอใหลงเปน Dx รอง เชน Lt hemiparesis , Lt hemiparesthesia , dysarthria , problem with feeding เปนตน

-กรณเปน Hemorrhagic stroke มำนอยกวำ 1ป ลงไปตำมต ำแหนงทเลอดออก เชน Lt frontal hemorrhage สวนอำกำรทหลงเหลออยกอใหลงเปน Dxรอง เชน Lt hemiparesis , Lt hemiparesthesia , dysarthria , problem with feeding เชนกน

-ถำเปน stroke มำมำกกวำ เทำกบ 1 ป จะแยกเปน 2 กรณ คอ ถำหำยแลว หำยด fully recovery กลงเปน Used to be stroke and fully recovery (Z876) ถำยงมอำกำรหลงเหลออยใหลง Dx หลกเปนอำกำรทหลงเหลออย เชน Lt hemiparesis , Lt hemiparesthesia , dysarthria , problem with feeding แลวลงsequele of cerebral infarction / hemorrhagic stroke เปน Dxรอง

-กรณ head trauma มำรพ. Admit observe neuro sign กอลง Dx หลก เปน cerebral concussion ตำมดวย Dx รอง เปนพวกแผลตำงๆท หว เชน contusion/laceration on Rt parietalarea เปนตน

CVS -Observe for myocardial infarction กรณ มำดวย chest pain นอนรพ. ตดตำมด MI แตปรำกฏวำไมใช หำยดใหกลบบำน -กรณ เปน MI กอลงไปเลยวำ wall หนย เชน acute myocardial infarction anterolateral wall STEMI/NSTEMI / Unstable angina + ต ำแหนงตำม EKG กอลงไดแตเขยนตวเตมนะคำบบ

-Heart failure (กรณม U/Dเดมอย เชน IHD(ischemic heart) , Valvular HD) มำดวยหอบเหนอย นงหอบ ไมบวม Dx หลกเปน acute Lt sided HF มำดวยบวมเฉยๆ ไมหอบ เปน Rt sided HF มำดวยทงบวม ทงหอบ เปน Congestive HF -แตถำ HF เปนผลจำก MI หรอVHD ทพงร(คอมำรตอนทหอบมำนนหละ) กอจะถอวำ MI หรอ VHD นน เปน Dx หลก แต HFในรปแบบตำงๆ เปน Dx รอง เชน มำรพ. ดวย chest pain ตรวจแลวม MI รวมกบ HF กอเอำ MI นนเปนหลก แต HF นนเปนรอง

Hepatobiliary -Acute Gall stone cholecystitis / cholangitis กรณ เจอ GS ดวย -Acute cholecystitis/ cholangitis กรณ ไมพบ GS Cirrhosis จำกเหลำ Alcoholic cirrhosis จำก HBV or HCV ใหลง Dxหลกเปน HBV/HCV cirrhosis แลวลง Dx รองเปน chronic HBV/HCV infection ถำมกำรเจำะทองระบำย ascites ดวยกอลง Dx รองไปดวยวำ Ascites แลวลงใน Non-OR procedure วำ abdominal paracentesis



Cancer -มำดวยอำกำรหรอผลแทรกซอน ของ CA นนๆ ททรำบสำเหตกอลงชอ CAนนๆ เปน Dx หลกไปเรย เชน pancreatic cancer คอยไปลงDx รองเปนอำกำรหรอภำวะแทรกซอนตำงๆ เชน DVT , cholangitis , obstructive jx

-ถำมำดวย อำกำรหรอผลแทรกซอน จำกกำรรกษำ CAนนกอใหลง Dx หลกเปนอำกำรหรอผลแทรกซอนนนๆ Dx รองเปน CA เชน นำย กอ เปน CA pancreas ไปรบ CMT ตอมำเกดไขหนำวสน ไมทรำบสำเหตตรวจเลอดพบเปน neutropenia กอลง Dx หลกเปน Febrileneutropenia (agranulocytosis) Dx รองเปน CA pancreas ถำทรำบจดตดเชอชดเจน เชน Pneumonia กอลง Dx หลกเปน เชน Acute Rt bronchopneumonia สวน Dx รองเปน agranulocytosis และ CA pancreas

-หรอ นำย กอ คนเดม ไปรบ CMT เกด anemia มำนอนใหเลอด กอลง Dx หลก เปน anemiadue to CMT และ Dx รองเปน CA pancreas -กรณเปน CA มำรบ CMT กอลง Dx หลกเปน CAนน Dx รองเปน chemotherapy -กรณเปน CA มำ palliative กอลง Dx หลกเปน CA นน Dx รองเปน palliative care -กรณทรำบวำเปน CA และม Metastasis ไปทตำงๆทร กอลง Metasนนเปน Dx รองดวยนะจะ เชน เปน CA pancrease และม Metas ไปปอดและตบ กอลง Dx หลกเปน CA pancreas และ Dx รองเปน Metastasis to lung, liver เปนตน

-กรณ เปน CA unknown primary กอใหลง Dx หลกเปน จดทพบ CA นน เชน CA bone on lumbar spine และลง Dx รอง เปน CA unknown primary(C80)

KUB -กรณมำดวย UTI จะแยกกรณดงน ถำเปนเดก เปน UTI และมไขดวย กอลง Acute pyelonephritis ได ถำเปน adult มUTI และมไข บวกเคำะ CVA เจบดวย จงจะลงเปน Acute pyelonephritis ได บอกขำงไปดวยเชน Acute pyelonephritis Rt ถำเปน Adult มUTI แมจะมไขหนำวสนกอตำม ถำไมพบ CVA tender กอ dx ไดแค UTI (กลำกไปปำวเหอๆๆ) ถงแมจะเปน เดกหรอผใหญถำม UTI และปสสำวะขดเฉยๆ กอ Dx เปน acute cystitis Infection

Febrile convulsion แยกเปน 2 กรณคอ -ถำมำดวย febrile seizure แตมำตรวจด พบวำเปนไขทหำสำเหตได เชน เปน tonsillitis, Influenza-like illness กอ ใหลง Dx หลกเปน acute tonsillitis และ Dx รองเปน simple or complex febrile seizure

-ถำ เปน febrile seizure จำกไขไมทรำบสำเหตจรงๆ กอคอยเอำ Dx หลก เปนsimple or complex febrile seizure -Necrotizing fasiitis (NF) กอเปน Dx หลกได แตตองมกำรตรวจในใบเขยนวำ Necrotic bleb , gangrene , paresthesia และตองมกำรท ำ extensive DB ดวย ไมง นลง Dx ไปแตไมมผลตรวจดงกลำว ไมม DBทชดเจน คนตรวจกอลงไดแคเปน cellulitis

-ถำม infection ตำมหลงกำรเปนแผลจำกเหตอะไรซกอยำงลง Dx เปน Posr-traumatic wound infection at … จำกนน ลง External cause ดวยวำแผลไปไดจำกอะไรมำเกดอะไรขน

-ถำมโรคประจ ำตวเปน Hiv Hop (viral precaution) ถำมำนอนรพ.ดวย opportunistic infection (OI) อะไรซกอยำง กอลง Dx หลกเปน HIV with OI นนๆ เชน HIV with PCP เปนตน แตถำดนม OI หลำยๆอยำงแทรกซอน กอลง Dx หลกเปน HIV with multiple OI (อยำยอ ฮวย…) แลว Dx รองคอยไปลงเนอหำ เชน Pulmonary TB , PCP ,Crypto meningitis, oral candidiasis เปนตน



Injury -ลงสำเหตทตอง นอนรพ. หรอ รนแรงสดเปนอำกำรหลก โดยเรยงตำมล ำดบควำมแรง เชน Vital organ injury >Fracture > tendon/nerve/muscle injury > Laceration> contusion > abrasion เปนตน -แตถำตองนอนเพอ Observe neuro sign ในพวก Head injury กอลง Dx หลกเปน Cerebral concussion กอน พวกอนกอเปน Dx รองลงมำ -แตถำม Fx ดวย ม Cerebral concussion ดวยจะท ำอยำงไร กอดวำ Fx นนมนรนแรงไหม ตองไดท ำ Sx ไมหรอแคใสเฝอก ถำตองท ำ Sx กอเอำ Fx เปน Dx หลก ถำ Fx ไมตอง Sxกอใหเปน Dx รองไป -มบำดแผลอะไร ทใด กอลงๆไปใหหมดนะ เอำ Dx หลกใหแรงสด บำดแผลทเหลอเอำไปลงเปน Dx รองใหหมด เขยนไปเลยมแผลทใดบำง อยำขเกยจ มผลตอกำรเกบเงนเขำทงนน -อยำลมลง External cause ดวยเขยนภำษำไทยไปเลย วำใคร ท ำอะไร ทหนย เกดเหตอยำงไร เชน ผปวยท ำนำอยถกคนไถนำ กระแทกขอมอ -UV keratitis = S050 + H161 + W89 ((ไอพวกนคอ รหส ICD10 เวลำลง ใน HOSXP )) -กรดหรอดำงเขำตำ Dxหลกเปน T265/266 External cause = X49 -งกด ใหลงแผลทกดเปน Dx หลก เชน LW Rt arm สวน External cause เชน ถกงเขยวหำงไหมกดแขนขวำทโรงเรยนเปนตน -งพนพษเขำตำ ใหลงรหส Dxหลก เปน S050 Dx รองเปน T630 External cause เปน Y20 การมาคลอด มหลำยกรณมำก ลองตดตำมดครบ วำเรำท ำกนถกสกเทำไร เหอๆๆ -กรณมาคลอดตามปกต คอ GA>= 37 wk , Vaginal route , Vertex , ไมไดมปญหำอะไร ไมมคลอดตด ไมมmeconium ไมมสำยสะดอพนคอเดก เปนตน พวกนลง Dx หลกเปนnormal delivery or Spontaneous vaginal delivery in hospital

-ถำคลอดแลวมปญหำใดๆกอลงไปตำมนนเชน คลอดตดไหล กอลงเปน obstructive labor due to Shoulder dystocia คลอดม Meconium กอลงเปน Vaginal delivery with meconium stained amniotic fluid(O77) คลอดม cord พนคอ กอลงเปนVaginal delivery with nuchal cord(O69) คลอดไมออก สงสย CPD กอลงเปนobstructive labor due to CPD คลอดไมออก สงสย หวเดกเปน OP กอลงเปนobstructive labor due to fetal malposition คลอดเบงไมออก แรงนอย ตองใช Vacuum or forceps ดงออก กอลง Dx หลกเปน Vaginal delivery with poor maternal effort ลง Dx รองเปน Vacuum or Forceps extraction แลวเอำไปลงในหตถกำร Non – OR procedure ดวย

-ถำมำคลอด Uterine contraction (UC) ไมด ได Drip synto or ท ำ ARM เพอ Augment labor ใหลง Dx หลกเปน Vaginal delivery with Uterine inertia (O62) และเพมในNon-OR procedure วำ Augmentation labor

-กรณ ยงไม term GA< 37 wk ม UC มำรพ.สงเกตแลว หำยไปเอง กอ Dx เปน False labor , threatened preterm labor -แตถา GA < 34 Wk ม UC มำแลวตอง inhibited ถำท ำส ำเรจไมคลอดกอ Dx เปน preterm labor without delivery ถำท ำไมส ำเรจกอเปน Preterm delivery

-ในคนมำคลอดและคลอดส ำเรจทกคน ใน Dx รองจะตองมค ำวำ Singleton born in hospital รวมดวยเสมอในกรณทเดกคลอดมำปกตด ถำเดกคลอดออกมำผดปกตกอลงวำเดกเปนอะไรไปตำมนน เชน LBW newborn เปนตน

-ส ำหรบใน OR procedure ถำมกำรตดฝเยบ กอลงเสมอเชน Episiotomy RML/LML/median อะไรกอวำไป -สวนใน Non –OR procedure กอลงพวก fetal monitoring(EFM), amniotomy (ARM), Augment labor เปนตน -ถำคลอดมำจำกบำน กอลง Dxหลกเปน Spontaneous Vaginal delivery at home or outside hospital ลง Dx รองเปน Singleton, born at home or …



Abortion -มปญหำแคกรณ Inevitable abortion คอมนตองตดตำมดวำสดทำยจะเปน complete or incomplete abortion ถำเปนอะไรกอลงไปตำมนน ถำเปน Incomplete แลวม ท ำ D&C กอลงใน OR procedure ดวยหละ ถำมท ำ U/S ท ำ route หนยเขยนใหชด เชน TAS or TVS (มผลไดเงนไมเทำกนทำงชองคลอดไดเงนมำกกวำ)กอลงใน Non-OR procedure ดวย

-ส ำหรบในคนทองยงไมคลอด ถำมอะไรผดปกตเกดขนมกจะตอง Dx ภำวะ ….. in pregnancy เชน UTI / pyelonephritis / appendicitis / pneumonia / anemia / obesity in pregnancy เปนตน

การมาฝากครรภANC -ถำปกตทกอยำง กอลงเปน Z34 or Z35 (รหส ICD10 เวลำลง ใน HOSXP ) -ถำมำ ANC มสงผดปกต กอลงสงนนเปน Dx หลกกอน เชน พบ GDM, Hyperemesis , Thalassemia , obesity แลวคอยลง Dx รองตำมเปน Z34 or Z35 เดกหลงคลอดnewborn/neonate

-อนนกอตองสรป chart เดกดวยนะเพรำะมนตอง admit อยรอเจำะเหลองดวย -กอแยกเปนหลำยกรณเหมอนกบแม มนนนหละ ลองดเอำนะฮำฟฟ ส าหรบเดกtermGA >= 37 wk -กรณแรกเปนเดกทคลอด term ด GA>= 37 wk น ำหนก >=2500 และไมมผดปกตอะไรทงสนไมเหลอง ไมเขยว ไมหอบ ไมม Meconium stained ไมม birth asphyxia (APGAR <= 6), ไมม perinatal Hypoxia (APGAR 7-8) ไอเดกพวกนลง Dx เปน Singleton , born in hospital

-กรณทสองคอ เดกทคลอด term ด GA>= 37 wk น ำหนก< 2500 แตไมมปญหำอยำงอนใดๆ กอลงเปน Light for Gestational age newborn (P050)or small for GA newborn(P051) -กรณทสำม คอเดกทคลอด term ด GA>= 37 wk น ำหนกน ำหนก < 2500 แตมปญหำอยำงอนดงกลำวไป ใหเอำปญหำนนๆขนมำกอนเปน Dx หลก เชนมตวเหลอง กอเอำ Neonatal jaundice due to…. ขนมำเปนหลก คอยเอำ Light for Gestational age newborn มำเปน Dx รอง

- Dx หลกหรอ ปญหำเดนๆทไมควรลมหรอควรรไวคอ Neonatal with meconium stained amniotic fluid(P24) / Neonatal with clavicle Fx /

cephalhematoma / Jx / Brachial plexus injury, Neonatal sepsis , Neonatal with Birth asphyxia / perinatal hypoxia (P21)

- กรณทส คอ เดกทคลอด term ด GA>= 37 wk น ำหนก >=2500 แตมปญหำหลงคลอดกอใหคดแบบกรณทสำมคอ ใหเอำปญหำทพบ ขนเปน Dx หลกกอน แลวเอำ Dx รองเปน Singleton, born in hospital(Z380) ส าหรบเดกPreterm GA <37 Wk -กรณทหนง BW >=2500 g กอลง Dx หลกเปน normalweight Preterm newborn (P073) -กรณทสอง BW<2500 g กอลง Dx หลกเปน ELBW /VLBW/LBW preterm newborn (P071) และหำกทงสองกรณแรก ดนมภำวะแทรกซอนดงกลำวขำงตนรวมดวย กอใหเอำภำวะนนๆ เปน Dx รองไป จะสงเกตวำ ในเดก preterm มนกลบกน กบเดก term นะจะ -เดกคลอดมำจำกบำน กรณไมมปญหำอะไร กอลงเปน Singleton, born at home or outside hospital -ส ำหรบเดกทกคนทคลอดออกมำ กรณทแมเปน HBV , HIV , HCV, TB ,Zoster , Herpes เปนตน ใหลง Dx รองไปดวยวำ Contact maternal … (HBV , HIV , HCV ,TB ,Zoster , Herpes)



ChronicDz. DM -ถำเปน DM 2 ธรรมดำ ไมม แทรกซอนอะไรกอ E119 ถำเปนDM 2 มแทรกซอนตำงๆ กอแยกเปนกรณ คอ -DM2 with renal complication(E112) / ophthalmic complication (E113)/ neurologic complication (E114)/ multiple complication (E117 )ไอพวกนทงหมดคอ Dx หลกนะ ตอมำกอไปลงDx รองเชน albuminuria (R80), NPDR (H3600), DM foot neuropathy(G632) -กรณ DM มำดวย Hypoglycemia จะแยกเปนสองกรณ คอ DM2 with Hypoglycemia ธรรมดำคอมแคอำกำรน ำตำลต ำ แตไมม Mental status change DM 2 with Hypoglycemic coma นนหมำยถงม Mental change เชน ซม สบสน โวยวำย เอำงำยคอ ระบบประสำทผดปกตไป จำกนนทงสองกรณ ใหลง External cause ดวยวำเปนจำกอะไร สวน ใหญกอ Insulin , glibencamide แหละ -ตอมำเปน DM with hyperglycemia กอแยกกรณอกคอ 1.DM with DKA / HHS กอDxไปตำมน 2.DM with Simple Hyperglycemia ***พวกไมไดเปน DM กอแคเขยนวำ Non-DM with hypo/hyperglycemia with or without coma เปนตน ไมยำกเลยชำยมำยย Anemia -ถำทรำบสำเหต ใหลงสำเหตหลกไป เชน UGIB , hematemesis , Melena,Thalassemia ประเภทตำงๆ หรอ Anemia due to …. เปนตน สวน Dx รองถำมเลอดออกใหมๆ กอเปน Acute posthemorrhagic anemia(D62) -Anemia due to Chronic blood loss (D500) -Anemia iron def ไมทรำบสำเหต(D509) -Anemia due to CKD (D631) -Anemia due to cancer (D630) -Anemia due to chronic Dz. (D638) -Anemia ,unknown cause (D649) -ถำมกำรใหเลอด เชน PRC , SDP อะไรพวกน อยำลมไปลงใน NoN-OR procedure ดวยนำ วำใชอะไรบำง กยนต -ถำเปน Bicytopenia จะไมม dx นใหลง ใหเรำลงไปเลยวำมอะไรบำง เชนม Anemia due to …,Thrombocytopenia due to … CKD -ลงไปตำม stage คอ CKD stage 1-5(N181-185) -ไมมค ำวำ ESRD แลวนะ(ส ำหรบในกำรไป KeyICD 10 ) ใหใช CKD stage 5 แทน (N185) -ถำมำดวย ESRD with volume overload ใหลง Dx หลกเปนCKD stage 5(N185) และ Dx รองเปน Fluid overload ByDragon007 อนนเปนฉบบรวบยอดครบอำนและรวบรวมควำมรจำกหลำยทมำกๆถำผดพลำดประกำรใดหรอไดขอมลทแตกตำง สำมำรถแจงบอกใหแกไขดวยนะครบ ขอบคงครบ จบๆ ใครอำนแลวด coppy เอำไป share ตอ เอำไปท ำอะไรตอกอเอำไปเลยนะครชช เพอเปนบญกศลกนสบไป เพรำะไมมครยสอนเรำสรปเลยครชชชช

คู่มือ การสรุปเวชระเบียน by dragon007

Documents