心力衰竭的心脏再同步治疗 Cardiac Resynchronization Therapy

解放军总医院 卢才义2010.7 洛阳

心衰流行病学

全球心衰患者高达 2300 万，每年新增 200万

美国有心衰患者 500 万，每年新增 70 万

我国心衰患病率 0.9% ，心衰患者 400 万

心衰治疗现状

药物治疗：心衰的基础治疗，多数患者效果不佳 心室同步治疗：新技术，发展快，有指征者效果好 心脏移植：供体有限，疗效差异大，费用昂贵 介入支持治疗：短期，过度，生活质量差 手术治疗 : 适应证窄，疗效不确切，操作复杂 基因和干细胞治疗：探索阶段，尚未推广

心脏收缩功能障碍 AVAV 间期延长，心房辅助降低间期延长，心房辅助降低 左右心室间收缩不同步左右心室间收缩不同步 左心室内收缩不同步左心室内收缩不同步 二尖瓣返流二尖瓣返流

心脏电机械不同步房间

房室

室间

室内

心衰发病机制

左右心室收缩不同步间隔矛盾运动

二尖瓣严重返流心排出量下降

左室被动充盈延迟主动充盈提前

跨瓣血流减少 舒张期充盈不足

心脏收缩不同步

LBBB 在心衰患者中很常见

8%

24%

38%

正常

LV 功能不正常

中重度心衰

Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, et al. Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, et al. Am Heart JAm Heart J 2002;143:398-4052002;143:398-405

全组 全组 N=5517N=5517

11.911.9

5.55.5

16.116.1

7.37.3

00

55

1010

1515

2020

All CauseAll Cause Sudden CardiacSudden Cardiac

LBBB N=1391LBBB N=1391HRHR** 1.70 1.70

(1.41-2.05)(1.41-2.05)

HR HR ** 1.58 1.58(1.21-2.06)(1.21-2.06)

1-Y

ear

Mo

rtal

ity

(%)

1-Y

ear

Mo

rtal

ity

(%)

* HR = Hazard * HR = Hazard RatioRatio

LBBB 增加心衰患者死亡率

CRTCRT

改善左右心室改善左右心室

同步性同步性

改善房室改善房室

同步性同步性改善左心室内改善左心室内

同步性同步性

Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. CirculationCirculation 2002;105:438-4452002;105:438-445

Right AtrialLead

Right VentricularLead

Left VentricularLead

RVLV

房室同步化房室同步化左右室同步化左右室同步化左室同步化左室同步化

左室充盈时间延长左室充盈时间延长

二尖瓣返流量减少二尖瓣返流量减少

同步收缩射血量增加同步收缩射血量增加

心脏再同步治疗机制

心脏再同步治疗心电图表现

仪器进展+

植入技术进展+

临床应用研究进展

现代适应证

心脏再同步治疗进展

心脏起搏器适应证定义 (1991 年 )

II 类适应证：有证据和类适应证：有证据和 // 或一致认为植入起搏器或一致认为植入起搏器有益、有效有益、有效。。 IIII 类适应证：植入起搏器有益、有效，但必要性存在分歧类适应证：植入起搏器有益、有效，但必要性存在分歧

IIa IIa 类：证据类：证据 // 意见意见偏向有益、有效偏向有益、有效 IIb IIb 类：证据类：证据 / / 意见意见偏向无益、无效偏向无益、无效

IIIIII 类适应证：有证据和类适应证：有证据和 // 或一致认为植入起搏器或一致认为植入起搏器无益、无无益、无

效甚至有害效甚至有害

IIbIIb － － 1998 年 ACC/AHA 起搏指南 IIaIIa － － 2002 年 ACC/AHA/NASPE 起搏指南 II －－ 20052005 年年 55 月月 ESCESC 心衰治疗指南心衰治疗指南 20052005 年年 99 月月 ACC/AHAACC/AHA 心衰治疗指南心衰治疗指南

心脏再同步治疗适应证进展

1998 年心脏再同步适应证依据

发现：发现： HochleitenrHochleitenr 首次报告双腔起搏治疗心衰首次报告双腔起搏治疗心衰

证实：证实： NishimuraNishimura 、、 AuricchioAuricchio 、、 LindeLinde 等重复等重复

证实证实

原理：原理： DDDDDD 起搏＋短起搏＋短 AVAV 间期间期

结论：长 PR 间期患者多数受益，但长期疗效有限

LV

1998 年 ACC/AHA 心脏再同步适应证

I ：心衰合并窦房结功能不全或房室阻滞 (C) II ： IIa ：无 IIb ：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病， 伴随 PR 间期延长， 起搏证实即刻血流动力学改善 (C) Ⅲ：（略）

2000 年 NASPE

否定其疗效

2002 年心脏再同步适应证依据（ CRT ）

临床 试临床 试验验

主要入选标准主要入选标准 主要主要结果结果NHYANHYA 分分

级级LVEFLVEF QRSQRS 宽宽

度度LVEDLVED

DD

Path-Path-CHFCHF

ⅢⅢ-Ⅳ-Ⅳ 级级 <0.30<0.30 >120m>120mss

心功能心功能射血分数射血分数

66 分钟步行距离分钟步行距离生活质量生活质量

InSyncInSync ⅢⅢ-Ⅳ-Ⅳ 级级 <0.35<0.35 >150m>150mss

>60m>60mmm

MUSITMUSITCC

ⅢⅢ-Ⅳ-Ⅳ 级级 <0.35<0.35 >150m>150mss

>60m>60mmm

MIRACMIRACLELE

ⅢⅢ-Ⅳ-Ⅳ 级级 ≤≤0.350.35 ≥≥130m130mss

≥≥55m55mmm

CRT

住院率住院率

CONTACONTAK CDK CD

ⅡⅡ-Ⅳ-Ⅳ 级级 ≤≤0.350.35 ≥≥120m120mss

MIRACMIRACLE ICDLE ICD

ⅢⅢ-Ⅳ-Ⅳ 级级 ≤≤0.350.35 ≥≥130m130mss

≥≥55m55mmm

临床 临床 试验试验

主要入选标准主要入选标准 主要主要研究结果研究结果NHYANHYA 分分

级级LVEFLVEF QRSQRS 宽宽

度度LVEDLVED

DD

CRTD

心功能

心功能

生活质量

运动耐量

2002 年心脏再同步适应证依据（ CRTD ）

2002 年 ACC/AHA/NASPE 心脏再同步适应证

I ：合并窦房结功能不全或房室阻滞 (C) II ： IIa ：药物治疗无效的扩张型或缺血性心肌病，药物治疗无效的扩张型或缺血性心肌病， NHYANHYA 心功能Ⅲ心功能Ⅲ -IV-IV 级，级， QRSQRS 宽度≥宽度≥ 130ms, 130ms, LVEDD≥55mm,LVEF≤35LVEDD≥55mm,LVEF≤35 ％％ (A)(A) IIb ：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病， 伴随 PR 间期延长， 起搏证实即刻血流动力学改善 (C) Ⅲ ：（略）

2005 年心脏再同步适应证依据

全因死亡率降低（ 24% ）

但未达统计意义

荟萃分析

MIRACLE

CONTAK CD

Insync ICD

MUSTIC

进行性心衰死亡率

降低 51%

COMPANION

3 2005 年心脏再同步适应证依据

全因死亡率

降低 36%

入选标准入选标准

NHYANHYA 心功能心功能ⅢⅢ -IV-IV 级级 LVEF≤35LVEF≤35 ％％ 身高校正的身高校正的 LVEDD≥30LVEDD≥30mmmm QRSQRS 宽度宽度≥≥ 150150ms ms 或或 QRSQRS 宽度宽度 120-149120-149msms 合并以下任两合并以下任两条条

主动脉射血前延迟 140ms 心室间机械延迟 40ms 左室后外侧壁激动延迟

CARE-HF

射血分数降低的充血性心力衰竭射血分数降低的充血性心力衰竭 标准抗心衰药物治疗后心功能标准抗心衰药物治疗后心功能ⅢⅢ -IV-IV 级级 心室运动不同步：心室运动不同步： QRS 宽度 >120ms

I 类适应证

改善症状（ A） 降低住院率（ A） 降低死亡率（ B）

2005 年 ESC 心脏再同步适应证

I 类适应证证据 A级

LVEF≤35LVEF≤35 ％％的充血性心力衰竭的充血性心力衰竭 窦性心律窦性心律 标准抗心衰药物治疗后心功能标准抗心衰药物治疗后心功能ⅢⅢ -IV-IV 级级 心脏运动不同步心脏运动不同步

QRS宽度 >120ms

2005年 ACC/AHA适应证

CSPE适应证 — — II 类类

缺血性或非缺血性心肌病 标准抗心衰药物治疗后 NHYA Ⅲ 级或不必卧床的Ⅳ级 窦性心律 左室射血分数≤ 35% 左室舒张末期内径≥ 55mm QRS 波时限≥ 120ms 伴有心脏不同步

CSPE适应证 — — ⅡⅡ aa

1. 标准抗心衰药物治疗后 NHYA 好转至Ⅱ级，并符合 I 类适

应证其他条件。（ 缺血性或非缺血性心肌病、窦性心律、 LVEF≤35% 、 LV

ED≥55mm 、 QRS 波≥ 120ms 伴有心脏不同步）2. 慢性房颤符合 I 类适应证其他条件，可行房室结消融加 CR

T 治疗，保证夺获双心室。( 缺血性或非缺血性心肌病、 标准抗心衰药物治疗后 NHYA Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级 、 LVEF≤35% 、

LVED≥55mm 、 QRS 波≥ 120ms 伴有心脏不同步 )

1. 符合常规心脏起搏适应证 心室起搏依赖 器质性心脏病伴心功能Ⅲ -IV 级2. 对心室起搏依赖， 常规心脏起搏后心脏扩大伴心功能Ⅲ -IV 级3. QRS 时限＜ 120ms 符合 I 类适应证其他条件，经超声心动图或组织多普勒检查，符合下列不同步条件任两条者：

左室射血前时间延长心室间机械收缩延迟≥ 40ms左室侧壁与室间隔激动时差≥ 60ms

CSPE适应证 — — ⅡⅡ bb 类类

心功能正常，不存在室内阻滞者

CSPE讨论适应证 — — Ⅲ类Ⅲ类适应证适应证

猝死高危者，尤其是心肌梗死后或缺血性心肌病 患者，猝死高危者，尤其是心肌梗死后或缺血性心肌病 患者，有条件者应有条件者应尽可能置入 尽可能置入 CRT-DCRT-D

依赖心室起搏并心功能Ⅲ级者，尽管尚未达到依赖心室起搏并心功能Ⅲ级者，尽管尚未达到 CRTCRT 其其他指征，仍建议行他指征，仍建议行 CRTCRT 治疗 治疗 (IIb)(IIb) 建议行建议行 CRTCRT 治疗治疗

伴有伴有 RBBBRBBB 心力衰竭患者是否需要心力衰竭患者是否需要 CRTCRT 尚不明确尚不明确

CSPE讨论适应证 — — 说明说明

间接的评价方法 间接的评价方法 心电图心电图 :: QRSQRS 增宽 不同步增宽 不同步

直接的评价方法直接的评价方法 核磁共振核磁共振 核医学核医学 超声：超声：

不同步评价方法

M 型超声 组织多普勒（ Tissue Doppler Imaging) 组织追踪 应变率 其他，如三维超声等

再同步治疗前

再同步治疗后

举例 不同步评价方法

不同步指标

不同步评价方法

PROSPECT

植入技术

建立外周静脉通道建立外周静脉通道

冠状静脉窦插管冠状静脉窦插管 冠状静脉窦造影冠状静脉窦造影 植入左室导线至靶静脉植入左室导线至靶静脉 植入右房植入右房 // 室导线室导线 拔除拔除 CSCS 长鞘长鞘 埋置脉冲发生器埋置脉冲发生器hh

临床试验 病例数 插管成功率MUSTIC 131 93%

MIRACLE 587 93%

CONTAK-CD

581 87%

冠状静脉窦插管

熟悉解剖结构及熟悉解剖结构及 xx 线影相线影相 ++操作技操作技巧巧

Rx：

冠状静脉窦造影

1 - 侧静脉

2 - 侧后静脉

3 - 后静脉

4 - 心中静脉

5 - 心大静脉

冠状静脉窦造影

尽量选择侧或后静脉分支尽量选择侧或后静脉分支 — — — — 最延迟激动部位最延迟激动部位

可接受的左室起搏阈值： 可接受的左室起搏阈值： 小于小于 3.5V3.5V

左心室左心室 RR波波幅并不重要波波幅并不重要 — — — — 右室感知右室感知

无膈肌跳动无膈肌跳动

左室导线 - 植入部位选择的原则

冠状静脉窦插管失败冠状静脉窦插管失败 冠状静脉窦分支异常冠状静脉窦分支异常

冠状静脉窦夹层冠状静脉窦夹层 //穿孔穿孔

高起搏阈值高起搏阈值 // 慢性阈值增高慢性阈值增高

导线微脱位导线微脱位 //脱位脱位

膈神经刺激膈神经刺激 心衰恶化、心律失常等心衰恶化、心律失常等

常见手术并发症

CRTCRT 植入手术相对安全植入手术相对安全

植入手术成功率在植入手术成功率在 90%90%以上以上

技术改进及经验积累将减少并发症技术改进及经验积累将减少并发症

CRT 植入术小结

CRT 程 控 —常规程控

起搏器型号及序列号

电池状况

评估电极导线 起搏阈值： LV<3.5V 感知 : P>2.0mv, R>5mv 阻抗 : 300～ 1000Ω

CRT 程 控 —特殊参数

起搏模式： RV+LV 左室起搏极性： LVtip/RVring 心室感知极性： RV 心室间不应期 ( IRP) 心室感知反应 (VSR)

CRT 程 控 —参数的优化

AV 间期的优化

Ritter法 优化二尖瓣血流频普 每搏量 有创 dp/dt评价

VV 间期的优化 主动脉瓣前向血流速度时间积分 /每搏量 不同步参数的改善 : APEI 、 Ts-SD 、 DLC 等

CRT 程 控 —其他

回顾及分析起搏器诊断信息

CRT-D 的程控 合理设置参数 优化诊疗方案 防治 ICD 电风暴

及时诊断和处理并发症

随 访 随访是 CRT 治疗环节中重要的、不可缺少的程序

应定期、细致随访，以评价疗效、优化起搏参数、 防治并发症，调整治疗用药，使 CRT安全、有效、 最大程度的发挥疗效

个体化随访

CRT-D 者发生电击后及时随访

随 访 评估临床状态：

药物治疗

临床宣教与康复锻炼

1. 病史和体格检查、生活质量2. 辅助检查

ECG Holter 胸片 超声心动图 +组织多普勒等新技术 实验室检查 脑钠肽（ BNP ） 核素心血池显像

3. 回顾及分析起搏器的诊断信息