胃癌Carcinoma of Stomach

胃癌是人类最常见的恶性肿瘤，全世界约有新发病例数为每年 67万，居首位，占全部恶性肿瘤的 10.5% ，其中男性占第二位，女性占第 4 位，我国每年约 16 万人，全世界 70 万人死于胃癌。

胃癌发病率及死亡率有着明显的地域性，全世界发病率最高的为哥斯达黎加、日本、智利，美国白人发病率低，我国居中上，我国发病及死亡率最高的是福建省长乐县（ 120.5/10 万）其次为辽宁庄河、山东临朐（ 50/10 万以上）。

一、病因： 病因未明，目前没有任何一种单一因素被证明是人类胃癌的直接病因，其发生可能是外界环境中某些致癌因素和抑癌因素的共同作用，已知与胃的良性疾病和胃粘膜上皮异型增生等因素有关。

（一）胃的良性慢性疾病—胃癌的癌前疾病

是指一些发生胃癌的可能性较大的疾病

▲ 胃溃疡： 癌变率 1-5%

Hauser 标准：慢性溃疡的底部构成。由浅向深层为炎性渗出物、坏死组织、肉芽组织，最深层为纤维瘢痕组织，在溃疡底常见小动脉的栓塞及机化现象，凡胃癌内有这样的病变时，即是胃溃疡癌变的诊断依据。

▲ 胃息肉：

① 肿瘤性息肉（腺瘤性息肉或腺瘤）分为乳头状（绒毛状）、管状和乳头管状 3 类，恶变倾向高，癌变率 6 ～75%, 特别是广基无蒂及直径超过 2cm 。

② 非肿瘤性息肉（炎性增生性息肉）恶变率低约 1.5 ～ 3% 。

▲ 慢性萎缩性胃炎：

常伴不同程度的肠上皮化生，并可出现不典型增生，发生癌变，癌变率 1.2 ～ 7.1% 国外可达 8.6 ～ 13.8% 。

▲ 残胃癌：

胃及十二指肠的良性疾病行胃大部切除术后五年以上，残胃所发生的原发癌，癌变率 1 ～ 5% 。

（二）胃癌的癌前病变 是一病理学的概念，包括胃粘膜上皮异型性增生和胃粘膜的肠上皮化生。

（三）胃幽门螺杆菌（ HP ），是发生胃癌的重要因素之一。 WHO 已将 HP 列为胃癌的Ⅰ类致癌病原，有学者研究指出，如果无 HP 感染，人类可降低 35% 以上的胃癌发病率。

（四）环境、饮食因素等，亚硝胺类化合物，多环芳烃类化合物不良饮食习惯。

二、病理（一）大体类型

●早期胃癌（ Early gastrie cancer, EGC)

(1) 定义

① 原位癌指胃癌癌肿局限于粘膜层或已累及粘膜下层者，不论病灶大小，有无淋巴结转移（浅表扩散型、浅表穿通型、多发型）。

② 小胃癌：癌灶直径在 6 ～ 10mm 。

③微小胃癌：癌灶直径≤ 5mm 。

④ 点状癌：胃粘膜活检为癌，手术切除标本系列取材找不到癌组织。

(2) 肉眼形态：

①Ⅰ 型（隆起型）癌块突出约 5mm 以上者。

②Ⅱ型（表浅型）癌块隆起或凹陷均在 5mm 以内者。

Ⅱa 型（表浅隆起型）；

Ⅱb 型（表浅平坦型）；

Ⅱc 型（表浅凹陷型）。

③ Ⅲ型（凹陷型）癌块凹陷深度超过 5mm 以上者。

④混合型

●进展期胃癌（中、晚期胃癌）（ 1）定义：进展期胃癌指胃癌癌肿已超过粘膜下层，侵及肌层或更深者（浆膜下、浆膜）。浸润肌层为中期，超出肌层者为晚期。

（ 2 ）肉眼形态：

0 型：指在胃壁浅层浸润的癌肿（浅表扩散型；或呈浅表性扩散倾向的进展期胃癌。

Ⅰ 型：结节型，为突入胃腔的菜花状，息肉状巨块状肿块，边界清楚，生长缓慢，转移较晚。

Ⅱ型：溃疡限局型，为边界清楚并略隆起的溃疡，浸润不明显。

Ⅲ型：溃疡浸润型，为边界不清楚的溃疡，周围浸润明显。

Ⅳ型：弥漫浸润型，癌组织沿胃壁各层弥漫性浸润生长，累及全胃时，整个胃壁硬而呈皮革状，称皮革胃，恶性程度高，转移早。

（二）组织类型：

1. 乳头状腺癌 ; 2. 管状腺癌 ;

3. 低分化腺癌 ; 4. 粘液腺癌 ;

5.印戒细胞癌 ; 6. 未分化癌 ;

7. 特殊类型 : 类癌、腺鳞癌、鳞癌、小细胞癌等。

（三）癌肿部位：胃癌可以发生在胃的任何部位，最多见于胃窦胃小弯，其次为贲门 , 胃大弯和前壁较少。

胃癌分区：

将胃大弯、胃小弯分为 3 个等份，对应点连线后胃分为上中下三区，分别以 C 、 M 、 A 表示或 U 、 M 、 L表示，胃癌累及单独一个区时直接表示，累及二个区时依主次表示，如 MC 或 MAC ；累及食管以 CE （ UE ）表示，累及十二指肠以 AD （ LD ）表示。

（四）胃癌的浸润和转移：胃癌浸润深度与淋巴结转移有明显正相关关系。

1. 直接浸润（ Serosa)

S0 肿瘤未累及浆膜层

S1 高度怀疑累及浆膜层

S2 肿瘤穿透浆膜层

S3 肿瘤穿透浆膜层并累及邻近组织。

2. 淋巴转移 是胃癌最主要的转移方式，早期胃癌淋巴结转移率可达 4.0 ～ 5.7% 。 ●胃的淋巴结分站组 N1 ～ 16

⑴贲门右区 ⑵贲门左区 ⑶沿胃小弯

⑷沿胃大弯 ⑸幽门上区 ⑹幽门下区

⑺胃左肝周围 ⑻肝总动脉周围 ⑼腹腔动脉周围

⑽脾门 ⑾脾动脉干周围 ⑿肝十二指肠韧带内

⒀胰头十二指肠后 ⒁肠系膜血管根部

⒂结肠中动脉旁 ⒃腹主动脉旁

●胃淋巴结分组

胃淋巴结分站

●跳跃转移 Virchow 肝园韧带

3. 血行转移 多发生在晚期 ,播散全肝、肺、骨、脑等处，以肝脏最多（ (hepatic)

H0 无肝转移

H1 转移限于肝的一叶

H2 转移至肝的两叶

H3 肝弥漫性转移

4. 种植转移：癌细胞穿透浆膜后脱落种植于腹膜及其他脏器的浆膜面（ Peritoneum)

P0 ：无腹膜、系膜、网膜或内脏浆膜转移

P1 ：临近肿瘤的腹膜有转移

P2 ：远离肿瘤的腹膜有散在性转移

P3 ：远离肿瘤的腹膜有弥漫性转移

（五）胃癌的分期 (PTNM 分期 )

P ：表示术后病理组织学证实

T ：表示肿瘤浸润深度

T1 ：浸润至粘膜或粘膜下层

T2 ：浸润至肌层或至浆膜下

T3 ：穿破浆膜

T4 ：侵及邻近结构或腔内浸及食管或十二指肠

N.表示淋巴结转移情况

N0. 无淋巴结转移

N1.距原发灶边缘 3cm 以内的淋巴结转移

N2.距原发灶边缘 3cm 以外的淋巴结转移

M.表示远处转移

M0. 无远处转移

M1. 有远处转移

依 PTNM 分四期

三、临床表现

（一）症状 早期胃癌无明显症状

大部分患者仅有一些非特异性上消化道症状。

上腹部隐痛 76.9%;

腹胀 57.7%;

食欲不振 53.8%;

体重下降 50%;

其他有恶心、呕吐、呕血、黑便及贫血。

进展期除上述症状加重外，依部位不同有不同症状。

疼痛：胃体或小弯

出血：胃体、贲门

咽下困难：贲门

梗阻：胃窦

（二）体征：上腹部肿块、消瘦、 Virchow 、黄疸、肝大、腹水、盆腔肿块、 Krukenberg 。

四、诊断：定位定性（一） X线钡餐检查（气、钡双重对比检查）

（二）纤维胃镜检查

（三）超声诊断

●腹部 B 超

●超声胃镜检查（腔内 B 超）

（四）螺旋 CT ：增强扫描、人工气腹

五、治疗—以手术为主的综合性治疗（一）治疗原则：

▲手术是目前唯一有可能治愈胃癌的方法

▲进展期胃癌综合治疗

▲姑息性手术，以利综合治疗

▲晚期缓解症状，减轻痛苦，延长生命

（二）胃癌的手术治疗◆胃周淋巴结清除范围以 D （ dissection)表示

D0 术：未全部清除第 1 站淋巴结的根治性切除

D1 术：全部清除第 1 站淋巴结的根治性切除

D2 术：全部清除第 1 、 2站 淋巴结的根治性切除

D3 术：全部清除第 1 、 2 、 3站 淋巴结的根治性切除

D4 术：全部清除第 1 、 2 、 3 、 4站 淋巴结的根治性切除。（ Appleby)

◆胃癌手术根治程度分为 ABC 三级A级：绝对根治术

①D＞ N 指淋巴结转移致第一站（ N1 ）清扫手术做到第二站（ D2 ）。

② 胃切除标本的切缘 1cm 内无癌细胞浸润。

B级：相对根治术

①D=N

② 切缘 1cm 内有癌细胞浸润。

C级：非根治性手术

◆胃切除手术方式

① 胃部分切除术： C级手术 高龄、并发症

②近端胃切除、远端胃切除、全胃切除

③胃癌扩大根治术

④联合脏器切除（ Appleby)

⑤微创手术：内镜下粘膜切除术、内镜下吸附粘膜切除术、腹腔镜下胃切除术

（三）其他治疗：化疗、放疗、生物疗法、免疫疗法、中医中药

六、予后 与病期、手术方式、肿瘤生物学行为、受侵淋巴结数目、综合治疗等有关。