病因及其因果推断 causes and causal inference 第 10 章 郑州大学公共卫生学院
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病因及其因果推断Causes and Causal Inference
第 10 章
郑州大学公共卫生学院
本章要点
1. 病因的概念、分类 2. 常见病因模型3. 流行病学研究病因的方法4. 判断因果联系的常用标准
流行病学研究必然涉及病因的推断 病因推断的核心任务是排除各种可能的偏
倚,确保其真实性 病因推断的主要逻辑推理方法是假设演绎
法、 Mill 准则、概率性推广的归纳统计推理。
一、人们对病因认识的发展过程上帝、妖怪 人 疾病 (神罚学说)
金木水火土 人 疾病 (朴素唯物主义学说)
病原微生物 人 疾病 (生物致病学说)
病因 宿主
环境
(生态学模型--天平模式)
或 宿主
病因 环境
(生态学模型
--
三角模式
)生物环境
社会环境
理化环境
机体
遗传
(生态学模型
-轮状模式)
病因模型
生态学模型
疾病因素模型
病因网络模型
生态学模型
将机体与环境作为一个整体来考虑
分类
流行病学三角
轮状模型
宿主
环境动因
生物环境 社会环境
遗传内核宿主
理化环境
图 6 流行病学三角 图 7 轮状模型
社会经济因素生物学因素
环境因素
心理、行为因素
卫生保健因素
医学生物学因素
(机制)疾病
疾病因素模型
疾病因素模型
疾病因素模型特点 病因分类操作性强 较强的实践指导意义 没有动因确定的困难层次 外围的远因 致病机制的近因
病因网络模型 按生态学模型或疾病因素模型提供
的框架寻找多方面的病因,这些病因相互存在联系,串起来构成一条病因链,多个病因链交错联接起来就形成一张病因网
1. 宿主因素: 遗传 免疫 心理 内分泌
2. 环境因素: 外环境中各种有害
因素的总和。 生物因素 理化因素 社会因素
二、病因的定义那些能使人群发病概率升高的因素。
三、病因的分类(一)按来源分类
(二)按作用分类1. 必需病因: 结果发生必具有该病因,但具有该病
因并不一定都发生该结果。
结核杆菌 结核2. 充分病因:
如果有该病因存在,则一定发病;但发病并不一定都存在该病因。
急性阑尾炎 腹痛
腹痛一定由阑尾炎引起?
3. 充分必需病因: 该病因存在,则一定发病,发病一定
有该病因存在。 接触高压电引起电击, 电击必因接触高压电。4. 复合病因: 既不是必需病因,也不是充分病因,
它们的存在只是增加发病概率。 霍乱:胃酸被冲淡,饮生水等。
四、病因链 ( 因果联接方式 )
多病因学说把与发病有关的各种事物均看作病因,其中有的与发病直接有关,另一些可能只与发病有间接关系,但都是不可少的。
各病因因素之间的关系是是复杂的。1. 无因自然无果,有果必然有因,但有因
未必全有果。
因果
无果白喉与白喉杆菌
2. 一因多果
因
果 1
果 2
果 3
吸烟肺癌
冠心病
慢支
3. 多因一果
因 2
因 3
因 1
果
缺乏运动
肥胖
高血脂
高血压
冠心病
4. 多因多果高脂膳食、缺乏体力活动、吸烟、饮酒
高血压、冠心病、大肠癌
5. 因因协同引起一果因 1 +因 2 果
吸烟+接触石棉 肺癌
6. 因因相加引起一果因 1 +因 2 +因3
果未免疫机体遭受深部创伤+被土壤中破伤风杆菌污染+破伤风繁殖
破伤风
7. 因果相联引起一果感染病毒 感冒 诱发结核 运用链霉素
超量使用链霉素 耳聋
2. 一因多果
因
果 1
果 2
果 3
吸烟肺癌
冠心病
慢支
3. 多因一果
因 2
因 3
因 1
果
缺乏运动
肥胖
高血脂
高血压
冠心病
五、病因研究方法(一)描述疾病分布(二)提出假说常用的逻辑推理方法: 1.求同法 2.求异法 3. 同异并用法 4. 类比法 5.剩余法 6.归纳统计推理
(三)验证病因假说: 即判断有无统计学联系。 病例对照研究 队列研究 实验研究(四)排除虚假联系 设计不合理、各种偏倚引起 续发关联
关联的分类
关联
偶然关联
有统计学意义关联
虚假关联(选择、测量或混杂偏倚)
因果关联(有时间先后)
间接因果关联(间接病因)
直接因果关联(直接病因)图 10 关联分类总结
联系:某 2 个事件经常伴随发生。 统计学联系:以人群为对象,通过统计学
方法进行检验证实的联系。 偶然联系:经统计学方法检验无关联的联
系。
统计关联到因果关联( 2 )
E 与 D
有统计关联否
有偏倚否
有时间先后否
图 9 因果关系判断进程
提出假设
排除偶然
排除虚假
前因后果
(五)病因判定的标准1. 关联的时间顺序2. 关联的强度3. 关联的可重复性4. 关联的合理性5. 结论的论证强度
(一)关联的时间顺序 怀疑病因 X→疾病 Y,则 X必须发生于 Y
之前 实验和队列研究>病例对照和生态学研究
>横断面研究 慢性病需注意 X与 Y的时间间隔
∵ 石棉暴露 肺癌
∴石棉暴露 3年后发生肺癌 非石棉引起
15-20年
例如
(二)关联的强度 关联的强度越大,因果的可能性就越大
混杂因素可能导致强关联和弱关联 防治试验的绝对效应或归因比例指标越大,因果性就越强
测定 (1) OR 、 RR , PF (预防分数)或功效比例
等 (2) 剂量 - 反应关系:等级 OR 或 RR ,各等
级绝对效应,等级相关系数和积差相关系数等
(3) 生态学相关:利用群组资料计算相关系数,反映分布的一致性
(三)关联的可重复性 关联可以在不同的人群、不同的地区和
不同的时间重复观察到 特点
观察性研究 < 实验性研究 可重复性使因果关联的可能性增加 少数或个别研究的不同不能简单反驳因果
假设
(四)关联的合理性 (1) 解释与现有理论知识不矛盾 例如,高脂血症与冠心病的因果关联,
与冠状动脉粥样硬化的病理证据以及动物实验结果吻合
(2) 研究者的主观评价 例如,吸烟与肺癌的关联,设想化
学物质沉积在呼吸系统上引起癌变
(五)研究的因果论证强度 设计类型与它的论证强度密切相关
好类型应具备 满足时间顺序和可重复性
控制各类偏倚的干扰
研究设计类型
因果论证 强度
实验性研究 随机化对照试验 强 多组时间序列试验 非等同对照(个体分配)试验 中 非等同对照(群组分配)试验 单组时间序列试验 无对照前后比较试验 弱
观察性研究 前瞻队列研究 强 历史队列研究 队列巢式病例对照研究 病例对照研究(用新病例) 中 横断面研究(含巢式病例对照研究) 生态学研究 弱 系列病例分析报告(无对照)
表 3 研究设计与因果论证强度