あなたの病棟の

「看護提供方式」は

機能していますか？

特集２

セル看護提供方式開発の動機・きっかけ　筆者が看護部長に就任した2008年当時，医療事故を気にかけながら，忙しい現場で患者中心の看護を実践しようと頑張りすぎて，限りある資源であるはずの看護師が疲弊して離職してしまう現状がありました。　「大変さ」を「やりがい」にできないか，この現場を看護本来の「楽しく働く」ことができる現場にしたいという思いが出発点でした。　どうしたら看護師が「楽しい」と思って働くことができるのかを考え，たどり着いたのは，「看護師は，患者にとっての価値を実感した時にやりがいを感じる」ということであり，私たちが「何をやったか」ではなかったのです。　そのためには，患者のそばにいる時間を増やす必要がありました。しかし，このために看護師の増員や患者を減らすといったことはすぐにできないため，今できること

セル看護提供方式開発のから業務改善を始めるしかありませんでした。現場をラウンドしてまず気づいたのは，業務の準備や段取りの悪さに起因する動線の複雑さでした。そこで，動線のムダを省いていくことから始めました。これは楽しい作業でした。なぜなら，すぐに成果が見えてきたからです。業務改善によって患者のそばにいられるようになると，現場の看護師たちは「患者のことが分かるようになった！」と口にするようになりました。さらに，記録のムダや配置のムダを省いていきました。そうしてやり繰りした時間を，患者のそばにいる時間へ変換していったのです。これらの試行を経て，2013年に全部署で「セル看護提供方式」（以下，セル方式）を施行しました。◉セル方式とはねらい　患者や看護師にとって利益にならない「ムダ」を省き，ケアの受け手の価値を最大化すること。

最近よく聞くセル方式！ 本当に効率がよい？ 質は？

実績のある導入施設に聞いてみよう

▲

「セル看護提供方式」とは，ナースの仕事のムダを省き，患者のそばで看護業務に専念するための看護提供方式です。▲

「ナースコールや残業の減少」といった効率性のメリットだけでなく，「看護が楽しい」ということをスタッフが実感でき，モチベーションが上がります。

飯塚病院須藤久美子 看護部　特任顧問日置由季 外科系差額病棟　主任

69Vol.28 No.6主任看護師 管理・教育・業務

概念◦ナースの「動線」に着目し，改善手法を

用いて動線のムダを省き，「患者のそば

で仕事ができる＝患者に関心を寄せる」

を実現する。

◦受け持ち患者数を減らすために，担当看

護師の受け持ち患者数を均等割りにする。

◦重症度，医療・看護必要度の高い場面に

看護師を配置する。※当院では，動線のムダについてはほぼ達成傾向にあるため，現在は「看護業務のムダ」に変更しています。

　セルの語源は，製造業のセル生産方式に由来しています。私たち看護師が何をやったかではなく，患者にどんな価値を提供できたか。ケアの受け手に焦点を当て，「大切にしてもらったと感じてもらうこと」がケアの根底なのだと思っています。そのため，勤務している看護師すべてが患者を受け持つことで，受け持ち患者数を少なくします。重症者や認知症の患者をスタッフステーションの近くに集めず，看護師が重症度，医療・看護必要度の高い患者のそばに寄り添います。重症者は基本的に安静なので，「移動」という行為をなくすことができ，部屋移動という業務もなくなりました。　もう１つ重要な点は，従来から看護職が一途に取り組んできた「看護師対患者」という仕事のやり方に，「勤務時間内に最高のパフォーマンスを上げる」という「時間軸」の概念を取り入れたことです。早く帰宅できるようになると，改善のスピードが増します。残業は患者・看護師・病院にとってよいことではないのです。　次に，主任業務を通して「動線・記録・配置のムダ」を省き，そこから何が生まれてくるのか読み進めてもらいたいと思います。

（以上，須藤久美子）

セル方式を導入してよかったこと，悪かったこと

◉よかったことナースコールから患者対応までの時間が減少した　セル方式では患者のそばに看護師がいるため，患者はナースコールを押さなくても看護師に伝えることができます。看護師も患者の状態を把握して，訴えや今何をしようとしているのか，その場で知ることができます。ナースコールを押して看護師を待つ時間や，ナースコールが鳴り，業務を中断して患者の元へうかがう時間が短縮します。必然的にナースコール件数と患者対応までの時間が減少されます。　Ａ病棟のナースコール件数は，調査を開始した2016年度と2018年度を比較すると964件から513件へ減少し，ｔ検定を行った結果，ｔ（４）＝2.82，ｐ＝0.048であり，有意差が見られました（図）。患者のことがよく分かり，きちんと伝えられる　前の看護方式では患者を受け持たず，フリー業務を行う看護師がいました。フリー看護師はナースコール対応や２時間ごとの体位変換，入院の対応などを行いながら患者の処置に入ることもありました。しかし，これらの記録や処置後のリスクを想定するのは受け持ち看護師でした。　セル方式では，担当看護師が患者の処置を実施します。実際に自分が処置した患者ですので，患者がどのような気持ちなのか，処置の内容はどうであったか，そこから考えられる今後のリスクはどのようなものかなどを考え，記録することが容易になりました。自分が観察・実施したことを，

セル方式を導入して

70 Vol.28 No.6主任看護師 管理・教育・業務

その場でそのまま記録すればよいのです。◉悪かったこと業務が早く終わる人ほど業務補完が増える　セル方式では，前日に師長が，翌日受け持つ患者の割り振りを行います。重症度やその日の看護ケア量が均等になるように割り振ります。　業務開始時点ではスタッフ全員の業務量は均等になっています。しかし，緊急処置や検査など突発的なイベントが入ると，徐々に業務量に差が出てきます。スタッフの力量や患者の状態によっても業務の進捗度は変わります。業務が時間内に終わらない場合には，業務が終わったスタッフが補完に入ってくれます。この補完にはかなり助けられますが，補完をしてくれるスタッフも，始業から同じ量の業務を行っているのです。逆を言うと，業務が早く終わっても「ほかのメンバーの補完」という業務が増えてしまうことで，不公平感を抱いてしまうことも考えられます。師長や主任は，そのような場合は補完をするスタッフに対して感謝と承認の言葉を忘れてはいけないと考えます。そうすることで，皆が気持ちよく帰宅することができ，業務終了後の病棟カンファレンスなども時間どおりに開始することができます。

受け持ち患者のケアを優先するか，補完を優先するか…　スタッフは勤務時間内に最高のパフォーマンスを出すことを心がけています。自分の勤務時間を十分に使って本日のケアを考え，時間を采配しています。少しでも時間に余裕があれば患者のために使いたいと思うのは当然です。しかし，ほかのスタッフより早く業務が終われば，補完を行う必要もあります。この時間を患者のケアに使うのか，ほかのメンバーの補完を行うのかは悩みどころです。

セル方式における主任の役割・動き方

◉セル方式のロールモデルになること　スタッフに「今からセル方式で看護を

セル方式における

図 Ａ病棟のナースコール件数の推移

500

400

300

200

100

０

2016～2018年度　平日５日間の８：30～17：00に日勤看護師がナースコールを取った合計

2016年度６月

2016年度11月

2016年度３月

2017年度６月

2017年度11月

2017年度３月

2018年度６月

2018年度11月

2018年度３月

340246

378 339241 232

107174

Ｐ＝0.048

（回）

443

病棟概要病床数：38床（個室14室，２人部屋12室）平均在院日数：10日看護構成：看護師25人，師長１人，主任２人（うち１

人産休中），クラーク２人，ナースエイド２人，コンシェルジュ１人

患者受け持ち数：４～５人/人１日の日勤看護師数：９～12人変則２交代制：日勤８：30～17：00，　　　　　　日勤（ロング）８：30～19：00，　　　　　　夜勤19：00～９：00

71Vol.28 No.6主任看護師 管理・教育・業務

かわのしゅういち●明治大学政治経済学部経済学科卒業。民間企業に勤務後，医療法人グループの管理本部主任として，教育・研修・広報を担当。その後，国際医療福祉大学教育企画本部主査，伊藤忠人事サービス株式会社シニアコンサルタントを経て，2011年より現職。現在は，医療機関に対して人事制度構築業務（職員等級区分・ラダー，評価制度，給与制度），評価者・管理者研修（目標管理・リーダーシップほか），各種コンサルテーション（人事管理全般に関する諸問題についての助言，指導）サービスを提供している。著書に『実践看護マネジメントリフレクション』（メディカ出版），『Ｑ＆Ａ看護師長のための目標管理』（メヂカルフレンド社）ほか。

河野秀一株式会社サフィール代表取締役

論理的思考とは

新連載

　今回から５回にわたり，「論理的思考力」についてお話ししたいと思います。私は，全国の病院・看護部や看護協会で主に看護管理分野の講義をさせていただいており，多くの看護職の方とお会いします。その中で，「論理的思考が苦手」とおっしゃる看護師は実に多く，主任や師長といった管理者からもそのような声をよく聞きます。論理的思考力は，スタッフであっても管理者であっても必要な思考法です。特に管理者になると，問題解決策を考えたり，スタッフや医師・他職種に話したり書いて伝えたりする場面が増え，その際に論理的思考が求められるのです。　本連載では，論理的思考とは何かという基本を押さえ，実際に論理的な考え方をするための方法をお伝えした上で，問題解決の場面での課題の分析方法や話し方，書き方をお伝えしたいと思います。できるだけ，事例を用いて解説したいと思いますので，最後までよろしくお願いします。

論理的思考とは 筋道を立てて物事を考えること■論理とは　まずは，論理とは何かということから確認しておきましょう。論理とは，次のように定義できます。・考えや議論などを進めていく筋道

・思考や論証の組み立て

・思考の妥当性が保証される法則や形式

・事物の間にある法則的な関連

■物事を因果関係でとらえよう　そして，論理的思考とは，「難しいものを単純にし，構造化（誰が見ても分かりやすく）して，相手を納得させ，相手と協調するための思考方法」のことを言います。ひとことで言えば，「筋道立てて物事を考えること」が論理的思考なのです。では，「筋道を立てる」とはどういうことなのでしょうか。簡単に言えば，筋道とは，物事を因果関係でとらえることです（図１）。因果関係の「因」は原因，「果」は結果の

40 Vol.28 No.6主任看護師 管理・教育・業務

ことです。この関係性，すなわち，原因は何か，結果は何かという筋道を可視化してとらえて考えるのが，論理的思考です。ただ，自己の管理行動が論理的かどうかというのは，案外自分では分からず，人から言われて，また振り返ってみて初めて，論理的でなかったと気づくことも多くあります。　当たり前ではありますが，出来事には必ず，原因と結果があります。簡単な例で説明します。「階段を踏み外して，右足を捻挫した」という出来事があったとします。結果は「右足の捻挫」であり，原因は「階段を踏み外した」です。階段を踏み外すと足首に大きな力が加わります。結果として捻挫になる可能性があることは容易に理解でき，誰もが納得できますから，これは論理的と言えます。このように，私たちの周りで起こることは，すべて結果です。そして，結果には必ず原因があるのです。その原因を常に考えていくのが論理的思考なのです。　ただ，やっかいなことに，原因は必ずしも一つとは限りません。今の世の中，さまざまなものが複雑に絡み合っていることの方が多いのです。原因の下にさらに真の原因があるかもしれません。いずれにせよ，原因と結果は連続するのです。先ほどの例の続きで，右足を捻挫して痛みが強くなったとすれば，今度は「右足の捻挫」が原因で「痛みが強くなった」が結果となります。さらに，「病院の外来を受診し入院となった」と続いていくことがあります。つまり，「階段を踏み外した→右足を捻挫した→痛みが強くなった→病院の外来を受診した→入院となった」というように，原因→結果が連続して続いていくのです。

■論理的な文章や会話であるか　一般的に，文章や会話が論理的かどうかを判断するポイントは表のとおりです。結論や主張を支える「根拠」「理由」は 示されているか　「根拠」「理由」は，因果関係で言えば原因に当たります。話したり，文章を書いたりする際は，根拠や理由を明確にした上で結論づけたり，言いたいことや主張したいことを述べたりします。論理的思考において，「根拠」のあるなしや，根拠として有効かどうかの判断は極めて重要です。　根拠は，家で言えば基礎や土台に当たります。自分で話したり，文章をつくったりする際は，言いたいこと，すなわち結論や主張をしっかりと支える根拠が必要になるのです。根拠は１つでも２つでも構いません。しっかり支えられればよいのです。根

図1

▲

因果関係

筋道

結果

原因 原因 原因

表 ▲

文章や会話が論理的かどうかを　　判断するポイント

結論や主張を支える「根拠」「理由」は示されているか

「論理の飛躍」はないか（前提が隠れていないか）

「あいまいさ」はないか

①

②

③

41Vol.28 No.6主任看護師 管理・教育・業務

拠は，誰が見てもそうだよね，という客観的なものが有効です。　加えて，「結論」と「根拠」を示す時は，用語，言葉が正しく使われていること，「意見（考え）」と「事実」がはっきり区別されていることが必要です。根拠に「自分の意見」を持ってくると，それは自分の主観に過ぎず，論理性を著しく欠きます。根拠は客観的な事実でなければなりません。例えば，「うちのレストランのスープはおいしいから食べに来てよ」という文章の根拠「うちのレストランのスープはおいしい」は自分の意見であり，それは主観に過ぎません。主観を根拠に据え，結論を支えようと思っても，皆は必ずしも納得しません。「自分で自分の店のことをおいしいって言っているんでしょ？　手前みそだよね。自画自賛じゃない。本当においしいのかな？」と疑問符が付くでしょう。それより，第三者の言葉，口コミの方が信頼できます。信頼できるグルメな友人が「あの店はスープがおいしいから食べに行ったらいいよ」と言えば，それは客観的であり，納得しやすいのです。　また，根拠となる「データ」そのものが正しいことも求められます。いくら根拠に数値などのデータを持ってきても，そもそもその数値が違っていては論理性を欠きます。「日本の人口は２億人である」というデータを根拠に持ってきても，それは間違いであり，筋道が立たず，論理的ではありません。

「論理の飛躍」はないか（前提が隠れていないか）　「論理の飛躍」は，時々見られる現象です。思い込みが激しかったり，先入観，固定観念があったりする時などに出現します。先述したとおり，論理の筋道は，根拠－結

論－根拠－結論と続いていくのですが，ずっと話を聞いていたり，文章を読んでいたりすると，「納得できない」「つながらない」と思う時はないでしょうか。それは，多くの場合は，論理が飛躍していることが原因だったりします。これも例で見てみましょう。　「病院の利益が増加すれば，私のボーナスが上がる」という文章は論理的でしょうか？　一見，論理的なようですが，よく考えると必ずしもそうではないということに気がつきます。この文章には，論理の飛躍があるからです。病院の利益が増加すると，そのお金で病院は医療機器を購入するかもしれません。あるいは，使わずに将来のために留保するかもしれません。必ずしも，職員のボーナスとして配分するとは限らないのです。また，自分のボーナスを上げるためには，何かしらの評価やルール，仕組み，上司の意思決定などが必要です。　そう考えると，「病院の利益が増加すれば，私のボーナスが上がる」という文章は，「確かにそうだなあ」とは決して言えません。「病院の利益が増加すれば，私のボーナスが上がる」には，論理の飛躍があると言えます。

「あいまいさ」はないか　「あいまいさ」も排除しなければ論理的とは言えません。「筋道」ですから，その道がはっきりと見える必要があるのです。

＊　＊　＊　ここで，根拠が結論を支える筋道（図２）を，事例をとおして見ていきましょう。次の文章で説明していきます。

石川県は，観光資源が豊富な県である。

なぜなら，兼六園や加賀温泉，日本海

の海産物があるからである。

石川県は，観光資源が豊富な県である。

なぜなら，兼六園や加賀温泉，日本海

の海産物があるからである。

42 Vol.28 No.6主任看護師 管理・教育・業務

1986年プール学院短期大学卒業後，法律事務所で弁護士の秘書，インテリアコーディネーターを経て結婚退社。41歳で離婚し，看護学校入学。現在は精神科病院急性期病棟で看護師として働きながら，（一社）日本アンガーマネジメント協会のアンガーマネジメントコンサルタントとして，怒りの感情と上手に付き合う方法の研修，講演をしている。また，心匠セラピストとして心理カウンセリングも行っている。娘と２人の息子がいる。

上野恵利子 看護師

アンガーマネジメントコンサルタント

新連載

　主任の皆さんは，仕事面においては「スタッフと師長の間に挟まれる」「管理も教育も要求されるのに夜勤もしてスタッフ業務も行う」など，最もストレスフルな立場にあります。一方プライベート面では，子育て真っ最中で，仕事と家庭の両立が難しいという方も多いのではないでしょうか。

そんな主任の皆さんがイライラしない毎日を送るのは至難の業！　アンガーマネジメントが必要不可欠です。本連載では，仕事場面と家庭・プライベート場面に分けて事例を紹介しながら，日々何げなく意識することで “怒り” に振り回されずにすむコツをお伝えしていきたいと思います。

某月某日，とある病院のナースステーションでの出来事　看護部の田中主任は，プリセプターを任せている中堅看護師の，新人看護師を指

導する際の言葉遣いがキツイようだったので，「その言い方はないんじゃないの？」

と注意しました。すると，中堅看護師は「なぜ私にばっかり注意するんですか。新

人看護師が何度言っても覚えてくれないし，メモも取らないから指導してるんで

す。患者さんのケアをしながら，使えない新人の指導をしてるのに。だったら，田

中主任が新人指導をすればいいじゃないですか！」と，反省する様子もなく言い返

してきました。あまりの言い方にイラっとした田中主任は，その場で「それがあな

たの仕事でしょ！」と怒鳴ってしまいました。

　その後，田中主任は看護師長から呼び出され，注意を受けました。確かにほかの

看護師もいる前で怒鳴ってしまったことは悪いでしょうが，自分だけが怒られるこ

とに納得がいきませんでした。

家に帰ってからの出来事　モヤモヤした気持ちのまま，田中主任は仕事を終えて帰宅しました。すると，小

学３年生の息子が泥だらけの靴を玄関に脱ぎ散らかし，ランドセルを廊下に放置し

イライラ・プッチン事例

“怒って後悔”しないための６秒ルール

35Vol.28 No.6主任看護師 管理・教育・業務

たまま，リビングでお菓子を食べながらゲームをしています。汚れた靴下が，今朝

たたんだばかりのタオルの上に転がっていました。思わず「靴は揃えなさいって

言ってるでしょう！　ランドセルは自分の部屋に持っていきなさい！　汚れた靴下

は洗濯機に入れなさいよ！　宿題はしたの？　ご飯前にお菓子を食べたら，晩ご飯

が食べられなくなるんじゃないの？　さっさと片付けなさい！」と怒鳴ってしまい

ました。「うっせーなー」と言いながらゲームを続ける息子に，堪忍袋の緒が切れ

て，ゲームのスイッチを消してしまいました。「もう，ママなんか大嫌い！」息子

はリビングのドアをバタンと音を立てて閉め，自分の部屋に通じる階段をドタドタ

上がっていきました。

　そこに夫が帰宅して「なんだ，ランドセルが廊下に放りっぱなしだぞ。あー疲れ

た。晩ご飯まだ？」と催促してきます。「私だって疲れてるのに」田中主任は，言

葉にできない不満を心の奥にしまいながら，夕食の支度を始めました。夫はリビン

グのテレビをつけ，スーツを着たままソファに寝転がりました。その姿を見て，ま

たまたイラっとしてしまい，「もう，またスーツを着たまま寝転がる！　シワにな

るじゃない。あなたがだらしないから，子どもまで真似するでしょ！」と文句を

言ってしまいました。「なんだよ。俺は疲れて帰ってきてるんだぞ。晩ご飯もでき

てないくせに，文句ばっかり言うなよ」夫も言い返してきます。今夜は家族の好き

なハンバーグをつくる予定でしたが，すっかり気分が萎えて，料理をする気にもな

れませんでした。簡単な野菜炒めにインスタントの味噌汁で済ませてしまい，夫か

らは「え，これだけ？」と不満そうな言葉。息子は，お菓子を食べ過ぎたせいか，

野菜が嫌いなせいか，ほとんど残しています。楽しいはずの夕食の時間は，居心地

の悪いものになってしまいました。

　この場面はフィクションですが，似たような経験をされた方もいらっしゃるのではないでしょうか。

なぜイライラするの？　主任という立場は，職場では思いどおりに動いてくれないスタッフと，理不尽な怒り方をする上司の間に挟まれることも多いでしょう。そして，プライベートでは子育てと家事の両立を求められます。子どもの反抗期，夫の無理解など，「どうして私ばっかり」という思いが湧いてくるかもしれません。いつもイライラしてしまい，怒ってばかりいる自分を何とかしたいと思ってい

るかもしれません。　こんな時にアンガーマネジメントできたなら…と思いつつ，どのようにすればよいのか分からない方も多いでしょう。そこで，田中主任の事例を基に，なぜイライラするのか，怒りについて解説したいと思います。　まずは，スタッフステーションの場面です。　プリセプターを任せている中堅看護師の，新人看護師を指導する際の言葉遣いがキツイようだったので，田中主任が注意すると，反省する様子もなく言い返してきました。田中主任がイラっとした原因は，中堅看護師の新人の指導方法でしょうか。それとも，

なぜイライラするの？なぜイライラするの？なぜイライラするの？なぜイライラするの？なぜイライラするの？なぜイライラするの？

36 Vol.28 No.6主任看護師 管理・教育・業務

反省する様子もなく田中主任に言い返してくる中堅看護師でしょうか。　実は，どちらも違います。田中主任がイラっとした原因は，「新人には優しい言葉で指導するべき」「スタッフは注意されたら反省すべき」と思っているのに，現実にはそのとおりにならなかったことです。人にはそれぞれ，価値観や信念，期待があります。簡単に表すと，「～すべき」「～すべきでない」というものです。その価値観や信念，期待が裏切られた時に，怒りの感情が湧いてくるのです（図１）。　誰かのせいでも，出来事のせいでもありません。怒りの原因は自分の中にあります。価値観や信念や期待に正解，不正解はありません。その人にとってはすべてが正解なのです。そして，その価値観や信念，期待は，それぞれの人が生まれ育った環境や時代によって違います。自分の「～べき」と他人の「～べき」は違うのです。　例えば，昭和生まれの人の多くは「定時になっても仕事が残っていれば，残業するべき」「上司より先に帰るべきではない」と思っているかもしれませんし，平成生まれの人は「定時になれば仕事が残っていても帰るべき」「上司が残っていても，自分に関係なければ帰るべき」と思っているかもしれません。「仕事終わりの飲み会はコミュニケーションだ」と思っている上司に誘われて，「仕事終わりに飲み会なんて，残業と同じですよね。それって，残業代つきますか？」と言う部下がいる，という話はよく聞くでしょう。

怒りの裏側にあるものとは？　期待が大きければ大きいほど，それが裏切られた時に怒りが湧いてきます。自分の

部下が失敗すると腹が立ちますが，他部署のスタッフが失敗してもそれほど腹が立たない，笑ってしまう場合さえあるのは，自分の部下には「できて当たり前だ」「うまくやってほしい」という期待があり，他部署のスタッフには特に期待していないからです。つまり，怒りの裏側には期待があります。　さらに田中主任は，自分としては一生懸命部下の指導をしているつもりだったのに，一方的に看護師長から注意を受けてしまいました。よかれと思ってしていることが認めてもらえない悲しさや悔しさ，理不尽だという思いが湧いてきたことでしょう。　それは，私生活でも同じです。子どもは勉強すべき，ランドセルは自分の部屋に持っていくべき，おやつを食べながらゲームをすべきではない，夕食前におやつを食べるべきではない，洗濯物は洗濯かごに入れるべき（看護師であるがゆえに，清潔，不潔の区別はより一層厳しくなるかもしれません），子どもは親の言うことを聞くべき，と思っているのに，そのとおりの反応をしてくれない子どもにイラっとして，怒りが湧いてきます。夫に対しても，「仕事をしているのは同じなのだから，家事に協力する

怒りの裏側にあるものとは？怒りの裏側にあるものとは？怒りの裏側にあるものとは？怒りの裏側にあるものとは？怒りの裏側にあるものとは？怒りの裏側にあるものとは？

図１ 怒りの感情が湧く原因

一般社団法人日本アンガーマネジメント協会：アンガーマネジメント入門講座資料より一部改編

信念

理想

信念信信

理想

期待

理想

期待

価値観

現実ギャップ

怒り

37Vol.28 No.6主任看護師 管理・教育・業務