慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病chronic obstructive pulmonchronic obstructive pulmon

ary disease, COPDary disease, COPD

是一种具有气流受限特征的肺部疾病是一种具有气流受限特征的肺部疾病气流受限不完全可逆气流受限不完全可逆

呈进行性发展呈进行性发展

常见病和多发病常见病和多发病 患病率和病死率均高患病率和病死率均高 因肺功能进行性减退，严重影响患者的劳因肺功能进行性减退，严重影响患者的劳

动力和生活质量动力和生活质量 WHOWHO 资料显示资料显示 死亡率居所有死因的死亡率居所有死因的第第 44 位位 至至 20202020 年年 COPDCOPD 将成为世界疾病将成为世界疾病经济经济

负担负担的第五位的第五位 19921992 年我国北部和中部地区调查，其患年我国北部和中部地区调查，其患

病率占病率占 1515 岁以上人群的岁以上人群的 3%3%

COPDCOPD 与慢性支气管炎和肺气肿密切相关与慢性支气管炎和肺气肿密切相关 慢性支气管炎慢性支气管炎 支气管壁的慢性、非特异性炎症支气管壁的慢性、非特异性炎症 每年咳嗽、咳痰达每年咳嗽、咳痰达 33 个月以上，连续个月以上，连续 22 年或更长，并年或更长，并

除外其他已知原因的慢性咳嗽，可以诊断除外其他已知原因的慢性咳嗽，可以诊断 肺气肿肺气肿 肺部肺部终末细支气管终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并远端气腔出现异常持久的扩张，并

伴有肺泡壁和细支气管的伴有肺泡壁和细支气管的破坏破坏而无明显的肺纤维化而无明显的肺纤维化 “ “ 破坏”指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一致，肺泡破坏”指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一致，肺泡

及其组成部分的正常形态被破坏和丧失及其组成部分的正常形态被破坏和丧失

当慢支和肺气肿患者肺功能检查出现气当慢支和肺气肿患者肺功能检查出现气流受限流受限不能完全可逆不能完全可逆时，诊断为时，诊断为 COPDCOPD

如无气流受限，不能诊断为如无气流受限，不能诊断为 COPDCOPD 支气管哮喘不属于支气管哮喘不属于 COPDCOPD 肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎及肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎及

闭塞性细支气管炎等均不属于闭塞性细支气管炎等均不属于 COPDCOPD

病因和发病机制病因和发病机制

一、吸烟：发病的重要因素一、吸烟：发病的重要因素烟 草烟 草

（焦油、尼古丁和氢氰酸等）（焦油、尼古丁和氢氰酸等）

损伤气道上皮细胞，纤

损伤气道上皮细胞，纤

毛运动减退和巨噬功能

毛运动减退和巨噬功能

降低降低

粘液腺肥大、杯状细胞

粘液腺肥大、杯状细胞

增生，粘液分泌多，气

增生，粘液分泌多，气

管净化力下降

管净化力下降

使副交感功能亢进，支气

使副交感功能亢进，支气

管平滑肌收缩，气流受限

管平滑肌收缩，气流受限

支气管粘膜充血水肿，

粘液积聚，易于感染

OR

OR

增多，诱导

增多，诱导PM

NPMN

释释

放蛋白酶，抑制抗蛋白

放蛋白酶，抑制抗蛋白

酶系统，破坏肺弹力纤

酶系统，破坏肺弹力纤

维，诱发肺气肿形成

维，诱发肺气肿形成

二、职业性粉尘和化学物质二、职业性粉尘和化学物质 如烟雾、过敏原、工业废气及室内空气如烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染，均可产生与吸烟无关的污染，均可产生与吸烟无关的 COPDCOPD

三、空气污染三、空气污染 SOSO22 、、 NONO22 、氯气等损伤气道粘 膜和其、氯气等损伤气道粘 膜和其

细胞毒作用，使纤毛 清除功能下降，粘细胞毒作用，使纤毛 清除功能下降，粘液分泌增 加，为细菌感染增加条件液分泌增 加，为细菌感染增加条件

四、感染因素：四、感染因素： COPDCOPD 发生发展的重要因素之发生发展的重要因素之一一

病毒：鼻病毒、流感病 毒、腺病 毒和呼吸道病毒：鼻病毒、流感病 毒、腺病 毒和呼吸道 合胞病 毒合胞病 毒 细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 、卡他莫细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 、卡他莫 拉菌及葡萄球菌拉菌及葡萄球菌 五、蛋白酶五、蛋白酶 -- 抗蛋白酶 失衡：抗蛋白酶 失衡： 二者平衡 是保证肺组织正常结构免受损伤和二者平衡 是保证肺组织正常结构免受损伤和

破坏的主要因素。蛋白酶 增多或 抗蛋白酶 不足破坏的主要因素。蛋白酶 增多或 抗蛋白酶 不足（（ 1－－ ATAT）使组 织结构破坏产生肺气肿）使组 织结构破坏产生肺气肿

六、其他：如自主神经功能失调、营养、气温六、其他：如自主神经功能失调、营养、气温的突变都可能参与发病的突变都可能参与发病

病理：慢支病理：慢支 ++肺气肿的病理变化肺气肿的病理变化 慢性支气管炎慢性支气管炎 纤毛粘连、 倒伏、脱失，部分脱落纤毛粘连、 倒伏、脱失，部分脱落 粘膜上皮粘膜上皮 CC空泡变性、坏死、溃疡；增生、 鳞化、肉芽肿空泡变性、坏死、溃疡；增生、 鳞化、肉芽肿 杯状杯状 CC 增多且肥大，分泌 亢进增多且肥大，分泌 亢进 基底膜变厚 坏死基底膜变厚 坏死 支气管腺体增生肥大支气管腺体增生肥大 炎症炎症 CC浸润并向周围组织扩散，炎症损伤气道壁与 修复反浸润并向周围组织扩散，炎症损伤气道壁与 修复反复发生，使气道壁复发生，使气道壁 重塑及疤痕重塑及疤痕形成，为气流受限的主要病形成，为气流受限的主要病理之一理之一

晚期：粘膜萎缩 ，纤维组织增生，管腔 僵硬或塌陷晚期：粘膜萎缩 ，纤维组织增生，管腔 僵硬或塌陷

肺气肿肺气肿 病理 病理 大体标本：大体标本： 肺过度膨胀，弹性减退，表面大小不等的大泡肺过度膨胀，弹性减退，表面大小不等的大泡 镜检：镜检： 肺泡壁薄、腔大、破裂或形成肺大泡，血供 减少，弹力肺泡壁薄、腔大、破裂或形成肺大泡，血供 减少，弹力

纤维网破坏纤维网破坏 细支气管壁炎细支气管壁炎 CC浸润，狭窄或扭曲扩张浸润，狭窄或扭曲扩张 细支气管的血管内膜增厚或管腔闭塞细支气管的血管内膜增厚或管腔闭塞 阻塞性肺气肿分类阻塞性肺气肿分类：： 小叶中央型：小叶中央型：终末细支气管终末细支气管 //一级呼吸性支气管狭窄，导致二级呼吸性一级呼吸性支气管狭窄，导致二级呼吸性

支气管呈囊状扩张支气管呈囊状扩张 全小叶型：全小叶型：呼吸性细支气管狭窄，所属终末肺组织扩张呼吸性细支气管狭窄，所属终末肺组织扩张 混合型混合型

慢性支气管炎 病理生理慢性支气管炎 病理生理

早期反映大气道功能检查多为正常早期反映大气道功能检查多为正常 （（ FEVFEV11 、、 MMVMMV 、、 MMEFMMEF ）） 小气道功能检查（小气道功能检查（ CVCV增大、动态肺 顺增大、动态肺 顺应性降低）已发生异常应性降低）已发生异常

病情加重：阻塞性通气功能障碍病情加重：阻塞性通气功能障碍

肺气肿 病理生理肺气肿 病理生理

早期：仅早期：仅 CVCV增大增大 RVRV 、、 RV/TLC RV/TLC 增加增加 V/QV/Q 比例失调：比例失调： V/QV/Q ＞＞ 0.8 0.8 生理无效腔气量增加生理无效腔气量增加 V/QV/Q ＜＜ 0.80.8 不能参与气体交换不能参与气体交换 弥散面积减少，换气功能障碍弥散面积减少，换气功能障碍 晚期出现呼衰晚期出现呼衰

临床表现临床表现 一、症状：一、症状： 慢性咳嗽慢性咳嗽 咳痰咳痰 活动后气短或呼吸困难：活动后气短或呼吸困难： COPDCOPD 标志标志

性症状性症状 喘息或胸闷：急性加重期出现喘息或胸闷：急性加重期出现 晚期 体重下降， 食欲减退等晚期 体重下降， 食欲减退等

体征体征 视诊：桶状胸、呼吸变浅，频率增快视诊：桶状胸、呼吸变浅，频率增快 严重者可有缩唇 呼吸严重者可有缩唇 呼吸 触诊：语颤减弱触诊：语颤减弱 叩诊：过清音，心界缩小 ，肺下界和 肝叩诊：过清音，心界缩小 ，肺下界和 肝 浊音界下降浊音界下降 听诊：呼吸音减弱，呼气延长；可闻及听诊：呼吸音减弱，呼气延长；可闻及 干性罗音或湿性罗音干性罗音或湿性罗音

实验室和特殊检查实验室和特殊检查 肺功能检查：肺功能检查： 判断判断气流受限气流受限的主要客观指标的主要客观指标对对 COPDCOPD 的诊断、严重程度评估，病情进展、预后及治疗反应有重要意的诊断、严重程度评估，病情进展、预后及治疗反应有重要意义义

FEV1/FVCFEV1/FVC：是评价气流受限的敏感指 标：是评价气流受限的敏感指 标FEVFEV11/FVC/FVC＜＜ 70%70% FEVFEV11%pred%pred 是评估严重程度的良好指标是评估严重程度的良好指标 吸入支扩剂后吸入支扩剂后 FEVFEV11/FVC/FVC＜＜ 70%70% ，， FEVFEV11%pred %pred ＜＜ 80%80% 可确定为气道不完全可逆可确定为气道不完全可逆 TLCTLC 、、 FRCFRC 、、 RVRV增高，增高， VCVC 减低， 表明肺过度减低， 表明肺过度充气，有参考价值。充气，有参考价值。 RV/TLCRV/TLC 增高增高

DLDLCOCO 及及 DLDLCOCO/VA/VA下降， 参考价值下降， 参考价值

胸部胸部 XX 线检查：线检查： 两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或 条索状、两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或 条索状、斑点状阴影斑点状阴影

肺气肿改变肺气肿改变 胸部胸部 CTCT 、、 HRCTHRCT 血气检查：血气检查： 对有无低氧，高碳酸，酸碱失衡及呼衰有对有无低氧，高碳酸，酸碱失衡及呼衰有

重要价值重要价值 其他：血象、痰培养等其他：血象、痰培养等

诊断与严重程度分级诊断与严重程度分级

高危因素史、临床症状、 体征及肺功能高危因素史、临床症状、 体征及肺功能检查可确诊检查可确诊

不完全可逆的气流受限是诊断的必备条不完全可逆的气流受限是诊断的必备条件件

吸入支气管扩张剂后吸入支气管扩张剂后 FEVFEV1/FVC/FVC＜＜ 70%70% 、、FEVFEV11＜＜ 80%pred80%pred 可确定为不完全可逆的可确定为不完全可逆的

气流受限气流受限

COPD 的严重程度分级

分级

0级：高危

Ⅰ级：轻度

Ⅱ级：中度

Ⅲ级：重度

Ⅳ级：极重度

分级标准

有罹患 COPD 的危险因素； 肺功能正常范围

有慢性咳嗽、咳痰症状

FEV1/FVCFEV1/FVC＜＜ 70%70%； ； FEV1≥ 80%pred

有或无咳嗽、咳痰症状

FEV1/FVCFEV1/FVC＜＜ 70%70%； ； 50%≤FEV1＜＜ 80%pred80%pred ； ； 有或无咳嗽、咳痰症状

FEV1/FVCFEV1/FVC＜＜ 70%70%； ； 30%≤FEV1＜＜ 50%pred 50%pred 有或无咳嗽、咳痰症状

FEV1/FVCFEV1/FVC＜＜ 70%70%； ； FEV1＜＜ 30%pred30%pred

或 FEV1＜＜ 50%pred50%pred 伴慢性呼衰伴慢性呼衰

COPDCOPD 病程分期病程分期 急性加重期：咳、痰、喘加重急性加重期：咳、痰、喘加重 稳定期：咳、痰、喘症状稳定或轻微稳定期：咳、痰、喘症状稳定或轻微

鉴别诊断鉴别诊断

支气管哮喘支气管哮喘 支气管扩张支气管扩张 肺结核肺结核 肺癌肺癌 其他原因所致呼吸气腔扩大：其他原因所致呼吸气腔扩大： 代偿性肺气肿、老年性肺气肿、代偿性肺气肿、老年性肺气肿、 DownDown综合症中的先天性肺气肿等综合症中的先天性肺气肿等

并发症并发症

慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 自发性气胸自发性气胸 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病

治 疗治 疗

一、稳定期治疗一、稳定期治疗

1.1.戒烟，脱离污染环境戒烟，脱离污染环境2.2.支气管舒张药：短期按需、长期规则应用支气管舒张药：短期按需、长期规则应用 ββ22肾上腺素受体激动剂：肾上腺素受体激动剂： salbutamolsalbutamol 、、 terter

butalinebutaline 气雾剂、气雾剂、 salmeterolsalmeterol 、、 formoteformoterolrol

抗胆碱药：抗胆碱药： ipratropiumipratropium （异丙托溴铵）（异丙托溴铵） 茶碱类：茶碱类： aminophyllineaminophylline3.3.祛痰药：盐酸氨溴索（祛痰药：盐酸氨溴索（ ambroxol ambroxol ） ） 羧甲司坦（羧甲司坦（ carbocisteinecarbocisteine ））

4.4.长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（ LTOTLTOT）） 指征：指征： (1. PaO(1. PaO2 2 ≤55mmHg≤55mmHg或 或 SaOSaO22 ≤88% ≤88% ，有或无，有或无

高碳酸血症高碳酸血症 (2. PaO(2. PaO2 2 55 55 ～ ～ 60mmHg60mmHg，或，或 SaOSaO22 ＜ ＜ 89% 89% ，，

并有肺动脉高压、心衰或红细胞增多症（ 血细并有肺动脉高压、心衰或红细胞增多症（ 血细胞比容 ＞胞比容 ＞ 0.550.55 ））

方法：方法： 1 1 鼻导管吸氧鼻导管吸氧 2 2 氧流量为氧流量为 1.0 1.0 ～～ 2.0L/min2.0L/min 3 3 吸氧时间＞吸氧时间＞ 15h/d15h/d 达到 达到 PaOPaO2 2 ≥60mmHg ≥60mmHg 　， 　， SaOSaO22 升至升至 90% 90%

二、急性加重期的治疗二、急性加重期的治疗

1 1 确定原因及病情严重程度：细菌或病毒感染确定原因及病情严重程度：细菌或病毒感染2 2 决定门诊或住院治疗决定门诊或住院治疗3 3 支气管舒张药支气管舒张药4 4 控制性吸氧：氧浓度为控制性吸氧：氧浓度为 2828～～ 30%30% 吸入氧浓度（吸入氧浓度（ %% ）） =21=21＋＋ 4×4×流量（流量（ L/minL/min ））5 5 抗生素：抗生素： ββ内酰胺类内酰胺类 / β/ β内酰胺酶抑制剂； 第二代内酰胺酶抑制剂； 第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。6 6 糖皮质 激素：糖皮质 激素： prednisone 30prednisone 30～～ 40mg/d×540mg/d×5～～ 77

dd

预防预防

避免发病的高危因素、急性加重的诱因避免发病的高危因素、急性加重的诱因及增强机体免疫力及增强机体免疫力

戒烟戒烟 控制职业 和环境污染控制职业 和环境污染 积极防治婴幼儿和儿童期的呼吸道感 染积极防治婴幼儿和儿童期的呼吸道感 染 流感疫苗、肺炎链球菌疫苗流感疫苗、肺炎链球菌疫苗 对高危人群，定期肺功能监测对高危人群，定期肺功能监测

思考题 思考题

11 、何谓、何谓 COPDCOPD 22 、简述慢性支气管炎的诊断标准、简述慢性支气管炎的诊断标准 33 、试述慢性阻塞性肺气肿的病理分型、试述慢性阻塞性肺气肿的病理分型 44 、试述肺功能检查在、试述肺功能检查在 COPDCOPD 诊断、严诊断、严

重程度评价中的意义重程度评价中的意义 55 、简述、简述 COPDCOPD 病程分期病程分期 66 、简述、简述 COPDCOPD 并发症并发症