肝 硬 化 cirrhosis of liver
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肝 硬 化 Cirrhosis of liver. 浙江大学医学院附属第一医院 厉有名 [email protected]. 病例分析. 病史 男性， 53 岁，因 “ 反复腹胀二十余天 ” 入院 。 患者二十余天前无明显诱因下出现腹胀，自感腹部明显隆起，饭后腹胀情况加重，感小便量较前减少，偶有恶心及腹痛感，无发热畏寒，无肛门停止排气排便，无呕血黑便等不适。今为进一步诊治入住我院。 既往史、个人史、家族史等无殊。. 查体. T 36.5°C P65bpm R 20bpm BP 124/65mmHg - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
肝 硬 化 Cirrhosis of liverCirrhosis of liver
浙江大学医学院附属第一医院 浙江大学医学院附属第一医院 厉有名厉有名
[email protected]@zju.edu.cn
病例分析病例分析
病史 男性， 53岁，因“反复腹胀二十余天”入院 。
患者二十余天前无明显诱因下出现腹胀，自感腹部明显隆起，饭后腹胀情况加重，感小便量较前减少，偶有恶心及腹痛感，无发热畏寒，无肛门停止排气排便，无呕血黑便等不适。今为进一步诊治入住我院。
既往史、个人史、家族史等无殊。
查体查体T 36.5°C P65bpm R 20bpm BP 124/65mmHg
神清，精神可，皮肤巩膜未见明显黄染，两肺呼吸音清，未及明显干湿啰音，心率可，律齐，未闻及明显瓣膜杂音，腹部明显膨隆，叩诊浊音，移动性浊音阳性，腹壁静脉无明显曲张，无压痛，无反跳痛，肝肋下未及，脾肋下2.0cm，下肢有轻度凹陷性水肿，神经系统病理征未引出。
辅助检查辅助检查 血常规：白细胞计数 2.3×10E9/L，血红蛋白 123g/L，红细胞计数 3.94×10E12/L，血小板计数 60×10E9/L。
生化：总蛋白 64.6g/L，白蛋白 30.5g/L，胆碱酯酶 3281U/L，总胆红素 27.6μmol/L，直接胆红素 15μmol/L，间接胆红素 13μmol/L。
凝血功能：国际标准化比值 1.41，活化部分凝血活酶时间 37.3秒，凝血酶原时间 16.2秒。
超敏 C 反应蛋白 3.10mg/L ，红细胞沉降率测定(ESR)：血沉 6
术前四项：乙肝表面抗原阳性 尿常规、大便常规、肿标、 ANA+ANCA等无殊
影像学检查影像学检查胸片：心影及主动脉影改变，请结合临床右下胸膜改变
上腹部 B 超：肝硬化，胆囊壁水肿，脾肿大，大量腹水。
门脉 B 超：门静脉系流速减慢 提示门脉高压。腹部增强 CT:肝硬化、门脉高压、脾大、大量腹水。盆腔积液。慢性胆囊炎。
腹部 CT
腹水检验腹水检验腹水常规检查：清晰度 清晰，外观 黄色，李凡他试验 阳性，红细胞 1500，白细胞 256，淋巴细胞 55，嗜中性细胞 45。
总蛋白测定： 1.78g/L。乳酸脱氢酶测定： 42.00U/L。肿瘤标志物：甲胎蛋白定量自动法 10.5ng/ml，癌胚抗原自动法 ＜ 0.50ng/ml，糖抗原 125发光法 638.4U/ml。
腺苷脱氨酶测定（腹水）： 2.0U/L。脱落细胞：阴性
诊治情况诊治情况肝硬化 肝功能失代偿期 脾大 腹水
入院后予以速尿 + 安体舒通利尿，易善复护肝等对症支持治疗
DefinitionDefinition
Cirrhosis is the END result of hepatocellular
injury that leads to both fibrosis and nodular
regeneration through the liver.
Irreversible
!
IntroductionIntroduction
The clinical features of cirrhosis result from
hepatic cell dysfunction, portosystemic shunting
and portal hypertension.
临床表现为单一脏器病变、多系统受累 ; 以肝
功能损害和门脉高压为主要表现。
Etiology(Etiology( 病因学病因学 ))
Hepatitis virus (HBV, HCV, HDV)Hepatitis virus (HBV, HCV, HDV)
Alcohol abuseAlcohol abuse
Biliary CirrhosisBiliary Cirrhosis
Toxic/Drug induced Toxic/Drug induced
Autoimmune diseasesAutoimmune diseases
Genetic/metabolic diseasesGenetic/metabolic diseases
Venous outflow obstructionVenous outflow obstruction
Chronic right-sided heart failureChronic right-sided heart failure
Cryptogenic (Cryptogenic ( 隐原性）隐原性） …………
Pathology & pathophysiologyPathology & pathophysiology
Micronodular ( 大结节性 )
alcoholic liver disease
3~5mm, ≯610mm3~5mm, ≯610mm
Macronodular ( 小结节性 ) viral liver disease
10~50mm10~50mm Mixed forms (混合性 )
Histologic ClassificationHistologic Classification （组织学分类）（组织学分类）
Pathology & pathophysiologyPathology & pathophysiology
LiverLiver
广泛肝细胞广泛肝细胞变性坏死变性坏死
再生结节再生结节
肝内纤维化肝内纤维化门静脉高压门静脉高压肝内血液肝内血液
循环紊乱循环紊乱
肝纤维化机理肝纤维化机理
肝细胞炎症坏死→单核巨噬细胞系统→细胞因肝细胞炎症坏死→单核巨噬细胞系统→细胞因
子→贮脂细胞→肌成纤维细胞样细胞→分泌细子→贮脂细胞→肌成纤维细胞样细胞→分泌细
胞外基质胞外基质 ((ECMECM)→)→弥漫性肝纤维化弥漫性肝纤维化
. 致
病
因
子
非肽类：如乙醛、乳酸、铁、
脂质、脂肪酸、游离脯氨酸 活性氧(Roc)
枯否氏细
胞激活
TGF- α TGF- β
PDGF…… 肝星状细胞（HSC）[即
储脂细胞（FSC）、Ito 细
胞、脂肪细胞、储维生素
A细胞]激活
TGF-α TGF-β
FCF、I GG等
肌成纤维样细
胞（MFBLC）
亦称肌成纤维
细胞（MF）
肝
细
胞
受
损
脂质过氧化，使促
进HSC增殖因子增
加，抑制者减少
产生MMP-2分
解Ⅳ--C产物
窦内皮细胞（SEC）
炎症作用
Mon产生 FGFα 、TGFβ 、PDGF等, Neut产生
ROC血小板裂解产生 PDGF、FGFβ 、EGF等
ECM 合成
分泌增加
分泌 TIMP
ECM降解减少 胶原降解抑制
因子
肝纤维化形成
.肝纤维化的发病机理
Pathology & pathophysiologyPathology & pathophysiology
Portal hypertensionPortal hypertension
脾脏脾脏
ChronicChronic congestion
fibrogenesisfibrogenesis Splenomegaly
慢性淤血、脾索纤维组织增生——脾肿大
Pathology & pathophysiologyPathology & pathophysiology
Gastrointestinal TractGastrointestinal Tract
门脉高压
消化道粘膜淤血水肿、静脉曲张
门脉高压性胃粘膜病变
Pathology & pathophysiologyPathology & pathophysiology
KIDNEYKIDNEY
轻者：肾小动脉痉挛性收缩轻者：肾小动脉痉挛性收缩 ;;
重者：肾小管变性坏死，急性肾功能衰竭。重者：肾小管变性坏死，急性肾功能衰竭。
Pathology & pathophysiologyPathology & pathophysiology
Endocrine SystemEndocrine System
睾丸、卵巢、甲状腺、肾上腺皮质等多种内分泌腺萎缩和退行性变。
门静脉高压门静脉高压
Pressure of portal veinPressure of portal vein＞＞ 20cm H20cm H22OO
Portosystemic shunting （门体分流）
Ascites Ascites （腹水）（腹水）Endocrinal changes (Endocrinal changes ( 内分泌改变内分泌改变 ))Hepatic encephalopathyHepatic encephalopathy （肝性脑（肝性脑
病）病）
PathphysiologyPathphysiology: portal hypertension: portal hypertension
PathphysiologyPathphysiology: ascites: ascites
Portal hypertensionPortal hypertension 门静脉压力增高 门静脉压力增高 Low plasma colloid osmotic pressureLow plasma colloid osmotic pressure 血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低 Disequilibrium of recycle of lymph fluidDisequilibrium of recycle of lymph fluid 肝脏淋巴液失平衡肝脏淋巴液失平衡 Renal factors Renal factors
肾性原因肾性原因 Endocrinal factorsEndocrinal factors
内分泌性原因内分泌性原因
腹水发生机理
Clinical ManifestationClinical Manifestation
Symptoms & Signs
Lab Findings
Imaging Studies
Special Studies
Symptoms & SignsSymptoms & Signs
Compensation stage (Compensation stage ( 代偿期代偿期 ):):
Symptoms are Symptoms are insidious & nonspecificinsidious & nonspecific
Decompensation stage (Decompensation stage ( 失代偿期失代偿期 )) ：： Deterioration of liver functionDeterioration of liver function （肝功能恶化）（肝功能恶化）
Portal hypertensionPortal hypertension （门脉高压）（门脉高压）
Systemic symptomsSystemic symptoms （全身症状）（全身症状）
非特异性
Symptoms of ComplicationsSymptoms of Complications Upper GI BleedingUpper GI Bleeding （上消化道出血）（上消化道出血） Hepatic encephalopathyHepatic encephalopathy （肝性脑病）（肝性脑病） Spontaneous bacterial peritonitis （自发性腹膜炎） Primary carcinoma of the liverPrimary carcinoma of the liver （肝癌）（肝癌） Hepatorenal syndromeHepatorenal syndrome （肝肾综合征）（肝肾综合征） Water-electrolyte disturbanceWater-electrolyte disturbance （水电解质紊乱）（水电解质紊乱）
Lab FindingsLab Findings
Blood chemical studies
Albumin, globulin （ 白 / 球 比 例 倒
置）
AST/ALT
r-GT
Indicators for liver fibrosis
P PⅢ （Ⅲ型前胶原氨基末端肽）
Type III collagen (Ⅲ型胶原 )
laminin (层粘蛋白 )
Hyaluronic acid (透明质酸 )
Lab findingsLab findings
Imaging StudiesImaging Studies Barium( 钡 ) study: 食管及胃底静脉曲张
BUS: 肝损害及门脉高压的特点 门脉 ≯13mm, 脾静脉 ≯8mm
CT
MRI
Special ExaminationSpecial Examination
Endoscopy （内镜）
Laparoscopy （腹腔镜）
Liver biopsy （肝活检）
DiagnosisDiagnosis History
Symptoms & signs hepatic dysfunction （肝功能失代偿表现） portal hypertension （门脉高压表现） liver is enlarged with nodular edge, et al
Lab findings
Imaging studies
Liver pathology: pseudo-nodular （假小叶形成）
DiagnosisDiagnosis
Etiology: viral, alcoholic, genetic……
Pathology: micro-, macro-, mixed
Reserved liver functions: Child-Pugh Classification
Complications
并发症
储备功能
病理
病因
完整的诊断
Differential DiagnosisDifferential Diagnosis
Hepatomegaly ( 肝肿大 )
Splenomegaly ( 脾肿大 )
Ascites （腹水）
Upper GI bleeding （上消化道出血）
Psychiatric symptom （精神症状）
TreatmentTreatment
General therapies General therapies （一般治疗）（一般治疗）
Antifibrotic therapies （抗纤维化治疗）
Treatment of complications （ 并 发 症 治
疗）
General therapiesGeneral therapies Diet ：
High calories High calories （高热量）（高热量）Adequate protein Adequate protein （足够蛋白）（足够蛋白）Sodium restriction Sodium restriction （限钠）（限钠）Abstinence from alcohol Abstinence from alcohol （戒酒）（戒酒）Vitamin supplementation Vitamin supplementation （补充维生素）（补充维生素）
Rest:
Antifibrotic TherapiesAntifibrotic Therapies
Colchicine (秋水仙碱 )
Interferon-γ (γ- 干扰素 )
prolyl 4-hydroxylase inhibitor (脯氨酸羟化酶抑制物 )
Traditional medicine ( 中医中药 )
Treatment of complications Treatment of complications Upper GI bleeding （上消化道出血）
Portal hypertension （门脉高压）
Spontaneous bacterial peritonitis （自发性腹膜炎）
Hepatic encephalopathy （肝性脑病）
Hepatorenal syndrome （肝肾综合征）
Water-electrolyte disturbance （水 - 电解质紊乱）
门脉高压的治疗门脉高压的治疗
1 、药物缩血管：血管加压素、生长抑素、 非选择性阻滞剂扩血管：单硝酸酯、钙拮抗剂、 1 阻滞剂2 、手术：分流、断流、脾切除
自发性腹膜炎的治疗自发性腹膜炎的治疗
早期：一经诊断，迅速治疗联合：阴性杆菌，兼顾球菌足量疗程足够：不少于 2 周
Treatment of AscitesTreatment of Ascites
Sodium Sodium restriction (restriction ( 限盐限盐 ))
Diuretics (Diuretics ( 利尿利尿 ))
Large-volume paracentesis (Large-volume paracentesis ( 穿刺穿刺 ))
Operation:Operation: TIPSTIPS Peritonevenous shuntsPeritonevenous shunts Liver transplantationLiver transplantation
TIPSTIPS
难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗
难治性腹水的治疗现状1 、腹水的超滤回输 (Ultrafiltration of Ascitic
Fluid)2 、大量穿刺放腹水 (Large Volume Paracentesis)3 、腹腔颈静脉分流术 (Peritoneovenous
Shunting)4 、门腔（吻合）分流术 (Portacaval Shunting)5 、经颈静脉肝内门体分流术 (Transjugular
Intrahepatic Portosystemic Shunt)6 、肝移植 (Liver Transplantation)
Treatment of GI bleedingTreatment of GI bleeding
Acute resuscitation Emergent endoscopy Pharmacologic therapy
Antibiotic Antibiotic prophylaxis (prophylaxis ( 预防性预防性 )) Octreotide (Octreotide ( 生长抑素生长抑素 )) Lactulose (Lactulose ( 乳果糖乳果糖 ) ) Vitamin KVitamin K
Ballon tube tamponade (三腔二囊管 ) Surgical procedures
肝肾综合征的治疗肝肾综合征的治疗避免诱因
限制入量
提高胶体渗透压，扩容基础上利尿
改善肾血流量：多巴胺
肝性脑病的治疗肝性脑病的治疗
见下一课时 < 肝性脑病 ≯
Prognosis Prognosis （ 预（ 预
后）后） Factors determining survival:Factors determining survival:
Etiology: viral hepatitisEtiology: viral hepatitisGenderGender：： malemaleJaundiceJaundiceAscitesAscitesSerum albumin: Serum albumin: ＜＜ 25g/L25g/LUpper GI bleeding Upper GI bleeding Cachexia (Cachexia ( 恶病质恶病质 ))Coagulopathy (Coagulopathy ( 凝血紊乱凝血紊乱 ))
肝功能状态的评估肝功能状态的评估Child-pugh 分级 项目 分 数
1 2 3腹水 无 易消退 难消退肝性脑病 无 I-II III-IVBil (umol/L) <34 34-51 ≯51AlB (g/L) ≯35 28-35 <28
PT (s) <14 15-17 ≯18
A级 5-8分； B级 9-11分； C级 12-15分
思考题思考题
肝硬化的发病机制研究进展？
肝硬化的并发症有哪些？
That’s all!