jpnperak.moe.gov.myjpnperak.moe.gov.my/jpn/attachments/article/2562/borang cma (cuti... · created...
TRANSCRIPT
PP 512014 Borang CMA
PERMOHONAN KEMUDAHAN CUTI MENJAGA ANAK (CMA)
DI BAWAH PEKELILING PERKHIDMATAN BILANGAN 5 TAHUN 2014
Arahan: Maklumat hendaklah dilengkapkan dengan jelas dan menggunakan huruf besar.
t.
2.
3.
4.
Nama Penuh :
No. Kad Pengenalan :
Jawatan dan Gred Jawatan Hakiki :
5.
6.
Gaji Akhir yang Diterima :
Alamat Tempat Tinggal Sekarang
MyKid:
l-----ltunun: [-l Anak kandung
tiri tanggungan
pelihara
angkal defactoangkat
il.
l--l Anak
l--l Anak
l--l enak
[-l Anak
Taraf Kesihatan Anak: l--.l Baik
l--l Kurang Upaya (penaengaran, penBlihatar\ izikal, pertutLrran, mental dan pelbagai)
l--l Luin-lain (nyatakm)
(mengikut skim perkhidmatan, sekiranya sedang memangku,
Alamat Pejabat :
PP 512414
bAnecrn1 :ur : n Utina-N, pEnMb,.UO.n AN fi'bM,u D*lnrl,Cuti ME N J A G A AN AK
12. Jenis kemudahan Cuti Menjaga Anak yang dipohon (Tandakan / padayang berkenaan)
Borang CMA
(a) CutiMenjagaAnakyangbersambungdaripadaCutiBersalinbagipegawaiyangtelah menggunakan sepeiruhnya kemudahan cuti Bersalin mulai tarikh pegawai
melahirkan anak.
Tarikh Bersalin :
Tempoh Permohonan CMA: mulai
sehingga
Jumlah hari Yang diPohon :
(termasuk hari rehat mtngguan hari kelepasan mingguan dan han kelepasan am)
atau
Cuti Menjaga Anak Yangmenggunakan kemudahantempoh Cuti Bersalin.
Tarikh tamat Cuti Bersalin :
Tempoh Permohonan CMA:
Jumlah hari Yang diPohon :
bersambung dariPadaCuti Menjaga Anak
Cuti Bersalin bagi Pegawai Yangmulai tarikh selePas tamatnYa
(termasuk hari rehat mingguan, harr [e]epasan mlngguan dan hari kelepasan am)
i.o^0 t.t.n"" ,
(c,t[--_lCutiMenjagaAnakyangtidakterikatdengantempohcuttl'ersalln''-' I l t.rnpott Permohonan CMA: mulai t
l
sehingga
Jumlah hari yang diPohon :
(termasuk hari rehal mingguan, lrart kelepasan mingguan dan hari ke)epasan am)
Sebab memohon :
13 Dokumen sokongan yang disertakan'
perakuan bersalin bagi pegawai yalg .rfnqglnakan cuti Menjaga Arrak yang belsanrbung
daripada Cuti Bersalin dan telah tiada baki Cuti Bersalin'
tanggungan.
mulaisehingga
PP 5/2014 Borang CMA
Sijil Kelahiran Anak/ My kid (jika ada) atau Perintah Mahkamah Bagi Kanak-kanak atau
Surat Tawaran Anak Pelihara oleh Ketua Pengarah Kebajikan Masyarakat atau Borang 13
Akta Kanak-kanak 2001 Kebenaran Bagi Pengambilan Kanak-kanak.
1,4. Pernah menggunakan kemudahan Cuti Menjaga Anak sebelum ini:
Ya.
Jumlah hari yang telah diambilBaki CMA (sehingga kini)
Tidak.
(a)
(b)
:=harihari
15. Saya dengan ini mengesahkan bahawa maklumatsebagaimana yang dinyatakan di Bahagian l, ll,
llldan lV adalah benar belaka. Berkaitan itu, saya memohon menggunakan kemudahan Cuti
Menjaga Anak selama hari, mulai sehingga
Tandatangan
Nama Penuh
Tarikh
L6
KEGUNAAN PEJABAT
Saya dengan ini mengesahkan bahawa permohonan
syarat-syarat dan peraturan-peraturan sebagaimana
Perkhidmatan Bilangan 5 Tahun 2014.
Tarikh
pegawai MEMATUHI / TIDAK MEMATUHI*yang ditetapkan dalam Pekeliling
Tandatangan & cop Pengetua/
Guru Besar
t7 Baki Cuti Menjaga Anak (selepas diluluskan permohonan ini): Hari
Berkaitan itu, permohonan kemudahan Cuti Menjaga Anak bagi pegawai adalah DILULUSKAN/
TIDAK DILULUSKAN*
Tandatangan
Jawatan
Tarikh
Tandatangan & Cop JPN