โรงพยาบาลบอพลอย กาญจนบร Clinical Nursing Practice Guideline

เรอง การพยาบาลผปวยเดก ไขเลอดออก

จดทำ�โดย : ทมดแลผปวย 1 ตล�คม 2561 วนเดอนป

ทบทวนโดย : คณะกรรมก�รคณภ�พกลมก�รพย�บ�ล 25 ตล�คม,2561 วนเดอนป

อนมตโดย : (น�ยสรวทย ศกด�นภ�พ) ผอำ�นวยก�รโรงพย�บ�ลบอพลอย วนเดอนป

คว�มครอบคลมของเอกส�ร/หนวยง�นทเกยวของ รพ.สต.และ หนวยบรก�ร

ผปวย โรงพย�บ�ลบอพลอยสำ�เน�ฉบบท..................

แกไขครงท…………….. วนทประก�ศใช 31 ตล�คม 2561

เอกส�รฉบบ ควบคม ไมควบคม

บนทกการประกาศใช

แกไข

ครงท

ร�ยละเอยดก�รแกไข แกไขโดย อนมตใชโดย วนเดอนป

Clinical Nursing Practice Guideline

โรงพย�บ�ลบอพลอย

เรอง : ก�รพย�บ�ลผปวยเดก ไขเลอดออก แกไขครงท :

ผจดทำ� : ทมดแลผปวย วนทประก�ศใช : 31 ตล�คม 2561ผอนมต : ผอำ�นวยก�รโรงพย�บ�ล

1.นโยบาย/วตถประสงค1.1 เพอใหผปวยไดรบก�รประเมน ว�งแผน ดแลต�มปญห�และคว�ม

ตองก�ร ตงแตแรกรบจนจำ�หน�ยและทนตอก�รเปลยนแปลงทเกดขนทงระยะไข ระยะวกฤต ระยะดแลตอเนอง ระยะพกฟ น และระยะกอนจำ�หน�ยผปวย

1.2 เพอใหผปวยไดรบก�รเฝ�ระวงอ�ก�รเปลยนแปลงภ�วะแทรกซอนทอ�จจะเกดขน และไดรบก�รแกไขในระยะวกฤตไดทนเวล� ไมเกดภ�วะแทรกซอนทปองกนได

1.3 ผปวยไดรบก�รดแล/รกษ�ต�มแนวท�ง (CPG)

2.ลำาดบการปฏบต แนวทางการดแล รกษาผปวยไขเลอดออกเบองตนทร.พ.

1.เชดตวอย�งนมนวลดวยนำ�อนหรอนำ�ธรรมด� ถ�มไขสงเกน 38.5ºc2.ใหย�ลดไขพ�ร�เซตต�มอล เฉพ�ะเมอไขสงเกน 39ºc

2.1 เดกอ�ยตำ�กว� 6 เดอน ให 1 ซซ 2.2 อ�ยม�กกว� 6 เดอน – 1 ป ให ครงชอนช� 2.3 อ�ยม�กกว� 1 ป- 5 ป ให 1 ชอนช� 2.4 อ�ยม�กกว� 5 ป ให 11/2 -2 ชอนช� หรอ ครงเมด

3.ถ�ไขไมลงหลงใหย�ลดไข ใหเชดตว ห�มใหย�ลดไขถกว� 4 ชม. ห�มใหย�ลดไขชนดอน เชน แอสไพลน ย�ซอง หรอ NSAID โดยเดดข�ด เพร�ะอ�จจะทำ�ใหมเลอดออกม�ก มอ�ก�รท�งสมอง หรอตบว�ยได

4.ใหดมนำ�เกลอแร หรอนำ�ผลไม5.แนะนำ�ผปกครองและเนนว�วนวกฤต/ วนอนตร�ยของโรค คอ วนทไขลง

หรอไขตำ�ลง และใหสงเกตว�ถ�มอ�ก�รดงตอไปนตองรบนำ�สงรพ. - ปวดทองม�ก - อ�เจยนม�ก - กระสบกระส�ย เอะอะโวยว�ย - ซมม�ก - ไมรบประท�นอ�ห�ร หรอดมนำ�หรอบ�งร�ยกระห�ยนำ�ม�ก - เลอดออก - อ�ก�รเลวลงเมอไขลง - ผวหนงเยนชน เหงอออก - ปสส�วะนอย หรอไมปสส�วะ 4-6 ชม.

แนวทางการรกษาผปวยไขเลอดออกเดงกท รพ.สต. เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง > 38.5˚C 3 วนหรอมากกวาTourniquet test +หรอ – ve

มอ�ก�ร ไมมอ�ก�ร

-ตวเยน เหงอออก มอเท�เยน ตวล�ย-กระสบกระส�ย รองกวนม�กในเดกเลก-ปสส�วะออกนอยลง-ชพจรเบ�เรว pulse pressure แคบ นอยกว�หรอเท�กบ 20 มม.ปรอทเชน 90/70,100/80110/90,100/90 หรอคว�มดนโลหตตำ�

ทำ� Tourniquet test ไมว�ใหผลบวกหรอลบ ใหสงตอรพ.เพอทำ�ก�รตรวจ CBC และก�รนดตรวจตดต�ม

การตรวจตดตามผปวยทสงสยวาจะตดเชอไวรสเดงกทตกผปวยนอก

อ�ยนอยกว� อ�ยม�กกว� 6 ป

1.เจ�ะ Hct (ถ�ทำ�ได)2..ให5%D/NSS หรอ 5%DAR หรอ 5%DLR iv 60 ml/hr หรอ 15 หยดใหญ/น�ท

1.เจ�ะ Hct (ถ�ทำ�ได)2..ให5%D/NSS หรอ 5%DAR หรอ 5%DLR iv 120 ml/hr หรอ 30 หยดใหญ/น�ท3.สงตอไป รพ.ทนท

ไขสง/หนาแดงไมมอาการอนๆ รวมดวย อยางชดเจน

ทำ�

1.ซกประวตเลอดออก เชนเลอดกำ�เด�ไหล อ�เจยน/ถ�ยเปนเลอดหรอสดำ�2.ตรวจร�งก�ย วด vital signs คลำ�ตบ3.เจ�ะ CBC ด Hct เกลดเลอด WBC differential count 4.นดตรวจตดต�มทกวน ตงแตวนท3 ของโรคเปนตนไป (แลวแตอ�ก�ร)5.แนะนำ�อ�ก�รทตองนำ�ผปวยม�รพ.ทนท-มอ�ก�รเลวลงเมอไขลง หรอไขลง

พย�ย�มห�ส�เหตของไขCBC/UAนดตรวจตดต�ม ทำ� Tourniquet test ซำ�ถ�ใหผลบวก ทำ�ต�มด�น

ใกลระยะวกฤตWBC< 5,000

เซลล/ลบ.มม.ม atypical lymph เพม

ขน

บวก

ลบ

แนวทางปฏบตการตรวจตดตามและการดแลเดกทสงสยเปนไขเลอดออกทOPD รพ.บอพลอย

1.ซกประวตก�รเจบปวยดงน-ประวตไขสง/หน�แดง 2 วน(ไมมอ�ก�รอนๆรวมดวยอย�งชดเจน) ใหทำ� Tourniquet test 1) กรณ Tourniquet test negative พย�ย�มห�ส�เหตของไข ถ�แพทยF/U รงขนทำ� Tourniquet test ซำ� ถ� Tourniquet test positive ปฏบตดงน 2) ถ� Tourniquet test positive ซกประวตเลอดออกเพมเตม เชน มเลอดกำ�เด�ไหล มเลอดออกต�มไรฟน อ�เจยน/ถ�ยเปนเลอดหรอสดำ� ประวตประจำ�เดอน ประวตมญ�ตพนองเปนไขเลอดออกหรอไม และสงตรวจ CBC,Plt count

2.ชงนำ�หนกทกร�ย3.check vital signs (T,PR,RR,BP)

ถ�เดกมไขสง อ�ย < 1 เดอน T >38º C เดกอ�ย > 1 เดอน T>38.5º C ใหย� paracetamol 10mg/kg/dose และเชดตวลดไข

4.จดใหผปวยเข�ตรวจภ�ยใน 30 น�ทพรอมกบญ�ตส�ยตรงเพอรบทร�บอ�ก�รและก�รรกษ�

5.กรณไมAdmit และแพทยสงสยเปนไขเลอดออก นดตรวจตดต�มทกร�ย พรอมกบแนะนำ�อ�ก�รทตองนำ�ผปวยม�โรงพย�บ�ลทนท

1.ซกประวตเลอดออก เชนเลอดกำ�เด�ไหล อ�เจยน/ถ�ยเปนเลอดหรอสดำ�2.ตรวจร�งก�ย วด vital signs คลำ�ตบ3.เจ�ะ CBC ด Hct เกลดเลอด WBC differential count 4.นดตรวจตดต�มทกวน ตงแตวนท3 ของโรคเปนตนไป (แลวแตอ�ก�ร)5.แนะนำ�อ�ก�รทตองนำ�ผปวยม�รพ.ทนท-มอ�ก�รเลวลงเมอไขลง หรอไขลง

Close observe / admitHct เท�เดม เกลดเลอด

< 100,000 เซลล/ลบ.มม.

Admit/พจ�รณ�ให IVfluidHct เพม 10-20%

เกลดเลอด< 100,000 เซลล/ลบ.มม.

6.กรณAdmit ถ�ผปวยตองก�รนอนหองพเศษตองปรกษ�แพทยทสง Admit โรงพย�บ�ลกอน

หมายเหต แจงเวชกรรมสงคมเพอสอบสวนโรคภ�ยใน 3 ชวโมงและควบคมโรคภ�ยใน 48 ชวโมงระบ�ดวทย�1.สอบสวนโรคเบองตน ทนท เมอไดรบแจง2.ตรวจสอบและยนยนก�รวนจฉยท�งระบ�ด3.ใหสขศกษ�แกผปวยและญ�ต 4.ดำ�เนนก�รแจง / ประส�นง�น SRRT สสอ./รพ.สต.พนท5.ตรวจสอบผลก�รวนจฉยยนยนสดท�ย ไขเลอดออก6.ตรวจสอบผลก�รวนจฉยยนยนสดท�ย ไขเลอดออก7.ง�นระบ�ดวทย�รพ. บนทกร�ยง�น R506 สงสสอ.และสสจ.ก�ญจนบร

แนวทางปฏบตในหอผปวยก�รพย�บ�ลในระยะแรกรบก�รประเมนอ�ก�รและก�รซกประวตทถกตอง รวดเรว มคว�มสำ�คญม�กผปวยทแพทยสงสยหรอวนจฉยว�เปนไขเลอดออกใหประเมนและซกประวต ดงน

1.ซกประวตอ�ก�รสำ�คญ2.อ�ก�รเจบปวยปจจบน เนนระยะเวล�ทมไข อ�ก�รไขสง ปวดศรษะ ปวด

เมอยต�มตว ปวดกระบอกต� ปวดขอ ผนแดง อ�ก�รเลอดออก เชน เลอดกำ�เด�ไหล เลอดออกต�มไรฟน ถ�ยอจจ�ระสดำ�/เลอด จดเลอดออกทผวหนง ในเดกหญงวยเจรญพนธ ซกประวตก�รมประจำ�เดอน

3.ประวตโรคประจำ�ตวทสำ�คญ เชน โรคเลอดต�งๆ, G6PD Deficiency,โรคหวใจ ,โรคลมชกหรอไขชก ฯลฯ ย�ทรบประท�นประจำ� ก�รเจบปวยดวยโรคไขเลอดออก

4.ก�รรบประท�นย� เชนย�ลดไขทเปนแอสไพรน หรอไอบโปรเฟน 5.ก�รรบประท�นอ�ห�รทมสนำ�ต�ล ดำ� แดง หรอ นมทเปนชอกโกแลต โกโก

โอวลตน ฯลฯ6.ประวตก�รพกแรมหรอก�รเข�ค�ยในต�งจงหวดหรอนอกพนท7.ประวตคนในครอบครวหรอชมชนทเจบปวยดวยไขเลอดออก8.ก�รตรวจวดสญญ�ณชพ ก�รวดคว�มดนโลหตและชพจร ตองวดดวยมอ

เพอประเมนคว�มแรง คว�มชดเจนของชพจรและคว�มดนโลหต9.ชงนำ�หนกแรกรบทกร�ย และ ประเมน IBW10.ประเมนภ�วะ Dehydration 11.ประเมนภ�วะเลอดออกภ�ยใน เชน ถ�ยอจจ�ระเปนเลอด ทองอดแขง

อ�เจยนเปนเลอด/ตะกอนนำ�ต�ล

ปญห�ท�งก�ร

พย�บ�ลและขอมล

สนบสนน

เป�หม�ยก�รพย�บ�ล ก�รปฏบตก�รพย�บ�ล

ประเมนผลก�ร

พย�บ�ล

ก�รพย�บ�ลผปวยระยะไข

1.อณหภมร�งก�ยเปลยนแปลง

1. เพอใหอณหภมร�งก�ยลดลง

1. เชดตวลดไข (Tepid sponge) โดยใชนำ�ธรรมด�หรอนำ�อน ไมควรใชนำ�เยนเพร�ะจะทำ�ใหเสนเลอดหด

1.อณหภมลดลงกว�เดม

สงขนอย�งรวดเรวและตอเนอง ปวดศรษะปวดเมอยต�มตว และปวดกระบอกต�

ปญห�ท�งก�ร

พย�บ�ลและขอมล

สนบสนน

2.ปองกนอ�ก�รชกโดยเฉพ�ะในเดกเลกท มประวตเคยชกม�กอน3. เพอใหผปวยรสกสบ�ยขน

เป�หม�ยก�รพย�บ�ล

ตวทำ�ใหก�รระบ�ยคว�มรอนไดไมด เท�ทควร และอ�จทำ�ใหผ ปวยมอ�ก�ร หน�วสนก�รเชดตวไมควรถไปม�ตลอดเวล�เพร�ะอ�จทำ�ใหผปวยมจดเลอดออกใตผวหนงม�กขนไดเนองจ�กผปวยจะมเสนเลอดเปร�ะ (capillary fregility) อยแลวควรใชผ�ชบนำ�พอหม�ดๆลบเบ�ๆไปในทศท�งเดยวกนแลวว�งไว ท หน�ผ�ก ซอกคอ ซอกรกแร แผนอกแผนหลง (บรเวณทมเสน เลอดใหญทอดผ�น) ก�รเชดตวควรทำ�เปนเวล�ครงละประม�ณ 15 น�ท หลงเชดตวไมควรใสเสอหรอหมผ�หน�ๆใหผปวยเพร�ะจะทำ�ใหผวหนงระบ�ยคว�มรอนไดไมดเท�ทควร2. ใหย� paracetamol ลดไขต�มแผนก�รรกษ�เปนครงคร�วห�งกนอย�งนอยทก 4 - 6 ชวโมงเมอจำ�เปนโดยเฉพ�ะในร�ยทมประวตชกหรอเชดตวแลวอณหภม สงกว� 39°C ปวดศรษะ หรอปวดเมอยต�มตวม�ก3. ประเมนสญญ�ณชพ ไดแกอณหภม ชพจร ห�ยใจและคว�มดนโลหตอย�งนอยทก 4 ชวโมง4. พย�ย�มกระตนใหผปวยดมนำ�ผสมผงเกลอแรหรอนำ�ผลไมบอยๆ5. จดสงแวดลอมใหเงยบสงบ อ�ก�ศถ�ยเทไดสะดวกใหไดพกผอน

2.ไมมอ�ก�รชก3.ผปวยสบ�ยขน หลบพกผอนได

ประเมนผลก�ร

พย�บ�ล

และลดก�รใชพลงง�น

ก�รปฏบตก�รพย�บ�ล2.เบออ�ห�รคลนไสอ�เจยน เสยงตอภ�วะข�ดอ�ห�รและภ�วะเสยดลส�ร Electrolyte

เพอใหผปวยไดรบอ�ห�รและส�ร electrolyte อย�งเพยงพอกบคว�มตองก�รของร�งก�ย

1. ดแลใหผปวยไดรบอ�ห�รให ครบทกหม อ�ห�รควรเปนอ�ห�ร ออนยอยง�ยรสไมจดเพอลดก�รระค�ยเคองกระเพ�ะอ�ห�ร สำ�หรบอ�ห�รและส�รนำ�ทใหควรงดทมสแดงดำ�หรอนำ�ต�ลเพร�ะอ�จทำ�ใหมปญห�ในก�รประเมนห�กผปวยอ�เจยนเปนสดำ�แยกเปนอ�ห�รหรอว�เลอดย�ก2.ดแลใหส�รนำ�ต�มแผนก�รรกษ� ในเดกอ�ยนอยกว� 6 เดอน ให 5%D/N/3 ,อ�ย 6 เดอนขนไปให 5%D/N/2 ในระยะไขให Maintennance / 2

1.ผปวยไมมภ�วะข�ดนำ�หรอ electrolyte2.ปรม�ณของส�รนำ�ทผปวยไดรบไดต�มจำ�นวนต�มแผน ก�รรกษ�3.ผปวยรบประท�นอ�ห�รไมนอยกว�ครงหนงของภ�วะปกต

3.ปวดทองอ�จมส�เหตเนองจ�กมก�รระค�ยเคองในระบบท�งเดนอ�ห�รโดย

เพอลดอ�ก�รปวดทอง

1. จดใหผปวยนอนศรษะสงเลกนอยหรอนอนในท�ทสบ�ยทสด2. ระวงไมใหผปวยไดรบคว�มกระทบกระเทอนโดยเฉพ�ะบรเวณหน�ทองก�รเชดตวลดไขตองกระทำ�ดวยคว�มนมนวล และเบ�มอทสด หรอก�รสงผปวยเพอตรวจต�งๆเชน

อ�ก�รปวดทองลดลง ผปวยพกผอนได

เฉพ�ะในร�ยทมประวตเคยได รบย� Aspirin หรอมประวตเคยเปนโรค peptic ulcer ม�กอนและ/หรอมตบโตขนทำ�ใหผปวยรสกเจบ บรเวณหน�ทอง ช�ยโครงขว�บรเวณตำ�แหนงของตบโดยเฉพ�ะใกลๆ

ปญห�ท�งก�รพย�บ�ลและขอมลสนบสนน

เป�หม�ยก�รพย�บ�ล

สง X-ray ควรเคลอนย�ยผปวยดวยคว�มระมดระวงไมใหผปวยกระทบกระเทอน3. เสอผ�ทผปวยสวมใสควรเปนผ�เนอนม หลวมสบ�ยสะอ�ดและแหงอยเสมอ4. จดย�ใหเพอชวยบรรเท�อ�ก�รปวดทองต�มแผนก�รรกษ�

ก�รปฏบตก�รพย�บ�ล

ประเมนผลก�ร

พย�บ�ล

จะเข�สระยะวกฤตของโรค

4. ภ�วะเลอดออกมกพบไดเสมอ ในระยะนเชน

1.เพอใหเลอดหยดหรออกนอยลง2.เพอลดปจจยสงเสรม

1. ห�มฉดย�เข�กล�ม 2. หลงเจ�ะเลอดทกครงตองกดใหน�นพอจนแนใจว�เลอดหยด3. กรณ petecthiae คอยดแลผวหนงใหสะอ�ดและแหงอยเสมอ

1. ภ�วะเลอดออกนอยลง หมดไปหรอไมเกดขน

petechiae, Epistaxis, เลอดออกต�มไรฟน,ท�งเดนอ�ห�รสวนใหญแลวจะไมรนแรงและอ�จมภ�วะ Hypermennorrhea ในผปวยวยเจรญพนธเปนตน

ใหมภ�วะเลอดออก3. เพอปองกนภ�วะแทรกซอนจ�กเลอดออก

อย�ใหเก�ตดเลบผปวยใหสนและรกษ�ใหสะอ�ดเสมอ4. กรณ epistaxis ควรรบร�ยง�นแพทยพรอมกบใหผปวยนอนร�บ ใชกระเป�นำ�แขงหรอผ�เยนว�งบรเวณหน�ผ�กและบบดงจมกเพอใหเสนเลอดหดรดตวอ�ก�รเลอดออกจะนอยลง หรอหยดไดถ�ยงไมนอยลง ควรตองเตรยมอปกรณ สำ�หรบ ทำ� Anterior nasal packing5. ในร�ยทฟนผมหนปนหรอเหงอกอกเสบ ตองรกษ�คว�มสะอ�ดในชองป�กอยเสมอควรงดแปรงฟนดวยแปรงสฟนทมขนแปรงแขงอ�จใหบวนป�กดวยนำ�ย�แลวใชไมพนสำ�ลเชดถบรเวณซอกฟนและโคนลน6. ในผปวยวยเจรญพนธถ�มภ�วะ Hypermennorrhea รวมดวยตองสอบถ�มปรม�ณของภ�วะนถ�มม�กกว�ปกตตองรบร�ยง�นแพทยทร�บ

ใหม2. บรเวณผวหนงและในชองป�กไมพบภ�วะตดเชอซำ�ซอนหรอก�รอกเสบ

ปญห�ท�งก�รพย�บ�ลและขอมลสนบสนน

เป�หม�ยก�รพย�บ�ล

ก�รปฏบตก�รพย�บ�ล ประเมนผลก�รพย�บ�ล

5.มคว�ม 1. เพอเฝ� 1. ชวยเหลอแพทยในก�รเจ�ะเลอด 1.ไดทร�บ

เปลยนแปลงของระดบ PIt.(platelet)และ Hct. (Haematocrit)

ระวงคว�มเปลยนแปลงของระดบ PIt.และ Hct.2. เพอใหบรเวณทถกเจ�ะเลอดไมมภ�วะเลอดออกม�กขนและปองกนก�รตดเชอบรเวณทถกเจ�ะเลอด

ตรวจ 2. ก�รเจ�ะ Hct. ควรเจ�ะดวย Lancet เลอกเจ�ะบรเวณปล�ยนวกล�งหรอนวน�งกอนเจ�ะเชดทำ�คว�มสะอ�ดปล�ยนวดวยสำ�ลชบ alcohol 70% ทงไวใหแหงประม�ณ 30 วน�ทหลงจ�กไดเลอดแลว บรเวณทเจ�ะตองใชลำ�ลแหงกดใหเลอดหยดรกษ�ใหสะอ�ดและแหงอยเสมอถ�พบว�ยงไมแหงสนทใหใชสำ�ลแหง และพล�สเตอรปดไวกรณทเจ�ะเลอดตรวจ CBC ตองตดต�มผลก�รตรวจ ร�ยง�นแพทย

สรป อาการในระยะไขทตองไดรบการดแลอยางใกลชด มดงน1. ผปวยทมประวตเคยชกม�กอน2. ผปวยทมอ�ก�รคลนไสอ�เจยนม�กรบประท�นอ�ห�รหรอดมนำ�ไมไดเลย โดยเฉพ�ะในผปวยทอวนๆ3. ผปวยทมประวตเลอดออกเชน เลอดกำ�เด�ไหลอ�เจยนเปนเลอดหรอเปนสดำ� เปนตน4. ผปวยท แสดงอ�ก�รทบงบอกถงคว�มไมสขสบ�ยหรอญ�ตมคว�มวตกกงวลม�ก

ก�รดำ�เนนโรคอย�งตอเนอง เชนถ� WBC < 5000 เซลล/ลบ.ซม., ม lymphocyte และ atyptical lymphocyte เพมขนเปนขอบงชว�ผปวยกำ�ลงจะเข�สระยะวกฤตใน 24 ชวโมงข�งหน�ตองเฝ�ตดต�มอ�ก�รอย�งใกลชดถ� plaelet ≤100,000 เซลล/ลบ.ซม. และมhematocrit สง

ขน 10-20 % แสดงว�ผปวยกำ�ลงเข�สระยะวกฤตของโรค เปนตน 2. บรเวณทถกเจ�ะเลอดไมมก�รตดเชอและไมม hematoma

ระยะวกฤต / ชอกระยะวกฤต / ชอก ผปวยทมอ�ก�รชอกเรวทสดคอวนท 3 ของอ�ก�รไขในระยะวกฤต โดยทวไปจะตองตดต�มตวชวดดงตอไปนตลอด 24-48 ชวโมง1.อ�ก�รท�งคลนก2. สญญ�ณชพ ไดแกอณหภมชพจร ห�ยใจและคว�มดนโลหต3. hematocrit4. urine out put

ปญห�ท�งก�รพย�บ�ลและขอมลสนบสนน

เป�หม�ยก�รพย�บ�ล

ก�รปฏบตก�รพย�บ�ล ประเมนผลก�รพย�บ�ล

1. ระดบคว�มเขมขนของเลอดสงขนจ�กก�รรวของ Plasmaออกนอก

เพอรกษ�ระดบคว�มเขมขนของเลอดในระบบไหลเวยนใหเหม�ะสม

1.กระตนใหผปวยดมนำ�ผสมผงเกลอแรหรอนำ�ผลไมใหม�กพอทจะชดเชยปรม�ณของ Plasma ทรวออกไปห�กผปวยไมมอ�ก�รคลนไส อ�เจยนม�ก(10 ซซ/กก./ชม.)2.ในร�ยทจำ�เปนตองไดรบส�รนำ�

1. ผปวยมระดบ Hct. ลดลงจนอยในเกณฑปกต2. ผปวยได

a ออกนอกเสนเลอดโดยสวนใหญจะไปอยในชองปอดชองทองภ�วะนมชวงระยะเวล�ประม�ณ 24 - 48 ชวโมงจะมม�กในระยะ 6 ชวโมงแรก

ท�งหลอดเลอดดำ�ตองคอยดแลอตร�ก�รไหลของส�รนำ�ใหเปนไปต�มแผนก�รรกษ�โดยเครงครดซงก�รใหส�รนำ�จะมก�รปรบเปลยนอตร�ก�รไหลอยบอยๆ ต�มก�รตอบสนองของผปวย โดยดจ�กอ�ก�รท�งคลนกสญญ�ณชพ Hct. และปสส�วะก�รพย�บ�ลในก�รใหส�รนำ�1.ก�รเตรยมส�รนำ�และอปกรณ1.1 ตรวจส�รนำ�และขวดหรอถงบรรจกอนใหทกครงส�รนำ�ตองไมขน ถงหรอขวดตองไมรว1.2 ตรวจชดให ส�รนำ�ให เหม�ะสมกบผปวยเดกอ�ย เกน 2 ป ควรใช set macro drip ( 15 drop/ml)หรอใชเครอง Infusion pump ทกร�ย1.3 เขมทใชควรใช Medicut ในขน�ดทเหม�ะกบผปวย

1.4 เครงครดตอกรรมวธปลอดเชอในก�รตอชดใหส�รนำ�ทกครง2.ล�งมออย�งถกวธและเชดมอใหแหงกอนใสถงมอสะอ�ด3. เลอกหลอดเลอดทเหนไดชดเจน หลอดเลอดตรงเชนบรเวณหลงมอควรหลกเลยงบรเวณข�ข�หนบ ขอพบต�งๆหลอดเลอดท เคยไดรบส�รนำ�ม�กอน หลอดเลอดทถกทำ�ล�ยจ�กก�รบ�ดเจบหลอดเลอดทแขงฯลฯเพอใหส�รนำ�ไหลไดสะดวกและผ

รบส�รนำ�อย�งพอเพยงและเหม�ะสม3. สญญ�ณชพอยในเกณฑปกต4. Capillary refill ปกต < 2 วน�ท5. ปสส�วะออกไมนอยกว� 0.5 ml/kg/hr

ปวย4. ใชส�ยย�งรดเพอใหหลอดเลอดโปงเหนอบรเวณทจะแทงเขมส�ม�รถเคลอนไหวไดสะดวกพอสมควร 4 - 6 นว5. ทำ�คว�มสะอ�ดผวหนงดวย 70% Alcohol หรอ 1 - 2.5%Iodine ทงไวอย�งนอย 30 วน�ทหรอจนแหง6. เมอแทงเขมเข�สหลอดเลอดแลว ทดลองปลอยส�รนำ�เข�สหลอดเลอดถ�ส�รนำ�ไหลเข�สะดวกใชผ�กอซปร�ศจ�กเชอปดทบบรเวณทแทง ปดพล�สเตอรทบ ปรบอตร�ก�รไหลของส�รนำ�ต�มแผนก�รรกษ�7.ตรวจเยยมผปวยบอยๆเพอดอ�ก�รเปลยนแปลงดบรเวณทแทงเขมอย�งนอยทก 4 ชวโมง

ปญห� เป�หม�ยก�ร ก�รปฏบตก�รพย�บ�ล ประเมนผล

ท�งก�รพย�บ�ลและขอมลสนบสนน

พย�บ�ล ก�รพย�บ�ล

2. มก�รเปลยนแปลงของสญญ�ณชพห�กผปวยเข�สภ�วะชอก

3. ภ�วะเลอดออกเนองจ�ก คว�มผดปกตของผนงหลอดเลอดและก�รแขงตวของเลอด หรอในร�ยทมอ�ก�รรนแรงอ�จมภ�วะ DIC ทำ�ใหมเลอดออกโดยทวไป โดยเฉพ�ะในระบบท�งเดน

- เพอเฝ�ระวงก�รเปลยนแปลงของสญญ�ณชพอย�งใกลชด

1.ลดปจจยทสงเสรมใหมเลอดออกเพมม�กขน

2.เพอทร�บปรม�ณก�รสญเสยเลอด และก�รไดรบเลอดทดแทนอย�งทนทวงท

1. สงเกตอ�ก�รเปลยนแปลงของผปวยอย�งใกลชด2. วดคว�มดนโลหต ชพจร ห�ยใจในร�ยทเข�สภ�วะชอกหรอภ�วะวกฤตควรวดอย�งนอยทก 1/2- 1 ชวโมงสวนในร�ยทมอ�ก�รรนแรงตองวดทก 10-15 น�ทจนกว�จะ stable จงวดทก 1 ชวโมง ห�กพบ pulse pressure แคบเบ� ฟงได ไม ชดเจน ตองรบร�ยง�นอตร�ชพจรปกต : ท�รกแรกเกด ประม�ณ 120 ครง / น�ทอ�ย 1 ป ประม�ณ 110 ครง / น�ทอ�ย 5 ป ประม�ณ 95 ครง / น�ทวยรน ประม�ณ 85 ครง / น�ทผใหญ ประม�ณ 75 ครง / น�ท

1. สงเกตอ�ก�รผปวยอย�งใกลชดเชน ก�รอ�เจยน หรออจจ�ระว�มสดำ�หรอแดงหรอไม2.วดสญญ�ณชพ ถ�คว�มดนโลหตตำ� pulse pressure แคบชพจรเบ�และเรวโดยไมมไข มอ�ก�รปวดทองกระสบกระส�ยแมไมมเลอดออกม�ใหเหน อ�จมภ�วะเลอดออกภ�ยในได โดยเฉพ�ะในร�ยทไดส�รนำ�

ก�รเปลยนแปลงของสญญ�ณชพไดรบก�รเฝ�ระวงอย�งตอเนอง มก�รบนทกและร�ยง�นผลไดอย�งถกตองและรวดเรว

1. ส�ม�รถประเมนภ�วะ ก�รเสยเลอดและก�รไดรบทดแทนถกตองและรวดเรว2. Hct. หลงใหเลอดควรสงกว�

อ�ห�รอ�จมอ�เจยนหรอถ�ยอจจ�ระเปนเลอด

ปรม�ณม�กแลว3.ดแลผปวยใหได รบเลอด และสวนประกอบของเลอดต�มแผนก�รรกษ�4. ห�มใส NG tube โดยเดดข�ดขอปฏบตในก�รใหเลอด• เมอรบเลอดม�จ�กธน�ค�รเลอดตองตรวจชนดของเลอด ผปวยหมเลอดจำ�นวนทไดม� ใหตรงต�มแผนก�รรกษ�

กอนใหประม�ณ 5% (ถ�ให FWB.10 ml/kg./dose หรอ PRC. 5 ml/kg/dose)

ปญห�ท�งก�รพย�บ�ลและขอมลสนบสนน

เป�หม�ยก�รพย�บ�ล

ก�รปฏบตก�รพย�บ�ล ประเมนผลก�รพย�บ�ล

• Set สำ�หรบใหเลอดและสวนประกอบของเลอดจะตองมทกรอง เสนโลหตทจะใหเลอดควรโตพอประม�ณเพอเลอดจะไดไหลโดยสะดวก• เลอดทรบม�จ�กธน�ค�รเลอด ปกตแลวไมจำ�เปนตองอนห�กเยนจดใหแชในนำ�ธรรมด�ทอณหภมหองน�นประม�ณ 15 น�ท เมอรบเลอดม�แลวควรใช ภ�ยใน 30 น�ท• กอนให เลอดตองเจ�ะ Hct. ถ�สงกว� 45% ตองร�ยง�นแพทยใหทร�บกอนและวดสญญ�ณชพไวเปนพนฐ�นกอนเพร�ะหลงใหเลอดผปวยอ�จมอ�ก�รผดปกตได ขณะใหเลอด

ควรวดสญญ�ณชพทก 1 ชวโมง• อตร�ก�รไหลของเลอด 50 ml. แรกในภ�วะปกตควรปรบใหช� เพอดอ�ก�รทเปลยนแปลงตอไปจงใหต�มแผนก�รรกษ�- เลอดแตละถง/ขวดไมควรใหน�นเกน 4 ชวโมง- Plasma แตละถงไมควรใหน�นเกน 2 ชวโมง- Plt. Conc. 1 unit (30 - 50 ml) ไมควรใหน�นเกน 10 น�ท• อ�ก�รผดปกตทอ�จพบเชนมไขหน�วสน เปนตน ถ�พบตองหยดใหเลอดแลวร�ยง�นแพทยโดยดวน• บนทกเวล�เรมให เวล�เลอดหมด ชนดของเลอด จำ�นวน อ�ก�รระหว�งใหเลอดและหลงใหเลอด

ปญห�ท�งก�รพย�บ�ลและขอมลสนบสนน

เป�หม�ยก�รพย�บ�ล

ก�รปฏบตก�รพย�บ�ล ประเมนผลก�รพย�บ�ล

4. สมองอ�จไดรบออกซเจนไมเพยงพอ เนองจ�ก ผ

เพอใหอวยวะต�งๆโดยเฉพ�ะสมองไดรบออกซเจน

1.ควรใหออกซเจนท�ง mask ในอตร� 5 - 8 ลตร/น�ทโดยเลอกขน�ดของ mask ใหพอดกบใบหน�ผปวยไมใหญหรอเลกเกนไป ไมควรใชชนด nasal canula หรอ

1. ผปวยไมมภ�วะข�ดออกซจน สผวแดงด

ปวยอยในภ�วะชอก

อย�งเพยงพอ nasal catheter เพร�ะทำ�ใหระค�ยเคองและม trauma ตอรจมกอกทงยงใหคว�มเขมขนของออกซเจนตำ�กว� ก�รดแลผปวยทไดรบก�รใหออกซเจน• นำ�ในขวดทำ�คว�มชนใชนำ�กลนทปร�ศจ�กเชอมปรม�ณนำ�อยพอเหม�ะ• ไมมออกซเจนรวออกจ�กขวดทำ�คว�มชน•ห�กใชออกซเจนจ�กถง ห�กปรม�ณลดลงเหลอ 1/3 ของถงตองเตรยมถงใหมสำ�หรบเปลยนใชไดทนท• ถ�มนำ�ขงต�มส�ยใหออกซเจนหรอหยดนำ�เก�ะใหเทนำ�ออกและสลดใหแหง• ระวงไมใหออกซเจนรวโดยเฉพ�ะเข�นยนต� ทำ�ใหระค�ยเคอง• mask และอปกรณทำ�คว�มชนควรเปลยนใหมทกวน• ตดต�มผลก�รตรวจวเคร�ะห blood gas (ถ�ม)เพอร�ยง�นแพทย2. ในกรณทผปวยห�ยใจเองไดไมเพยงพอแพทยอ�จพจ�รณ�ใหใสทอหลอดลมคอเพอชวยในก�รห�ยใจ

Oxygen sat > 95%2.ผปวยห�ยใจไมหอบ หรอมอ�ก�รหอบนอยลง

ปญห�ท�งก�รพย�บ�ลและขอมลสนบสนน

เป�หม�ยก�รพย�บ�ล

ก�รปฏบตก�รพย�บ�ล ประเมนผลก�รพย�บ�ล

5.คว�มผดปกตของอเลกโทรลยตและภ�วะเลอดเปนกรดซงจะพบไดในผปวยทมภ�วะชอกทรนแรง

เพอเฝ�ระวงภ�วะสมดลของส�รอเลกโทรลยต และภ�วะเลอดเปนกรด

1. สงเกตอ�ก�รเปลยนแปลงท�งคลนกเชนคว�มไมสขสบ�ยต�งๆ ไดแกออนเพลย ปวดทอง ทองอดคลนไสอ�เจยน ระดบคว�มรสกตวลดลง ในร�ยรนแรงอ�จม อ�ก�รชก เปนตน2. สงเกตคว�มเปลยนแปลงของสญญ�ณชพอณหภมร�งก�ยอ�จสงขน แบบแผนก�รห�ยใจเปลยนแปลงไปจ�กผดปกต อ�จพบช�หรอเรวกว�ปกต คว�มดนโลหตลดลง3.ดแลคว�มปลอดภยจ�กอบตเหตเชน ก�รตกเตยง ก�รชก4.ตดต�มผลก�รตรวจโลหตท�งหองปฏบตก�รคว�มผดปกตทพบไดบอยคอ - ภ�วะโซเดยมในเลอดตำ� (Hyponatremia) หม�ยถงภ�วะทมโซเดยมในพล�สม�ตำ�กว� 130 mEq/L อ�จพบไดในผปวยทไดรบส�รนำ�ชนด Hypotonic salt solution ในระยะวกฤตก�รแกไข แพทยจะพจ�รณ�ให 3%NaCl drip ท�งหลอดเลอดดำ�- ภ�วะเลอดเปนกรดจ�กก�รห�ยใจเปนผลจ�กทมก�รสร�ง

1. อ�ก�รท�งคลนกและสญญ�ณชพไดรบก�รเฝ�ระวงอย�งตอเนอง2. ผปวยปลอดภยจ�กอบตเหตจ�กก�รตกเตยงหรอก�รชก3. ภ�วะสมดลของส�รอเลกโทรลยทและภ�วะเลอดเปนกรดไดรบก�รประเมนและแกไขอย�งทนทวงท

ค�รบอนไดออกไซดจำ�นวนม�กในร�งก�ยจนเกนคว�มส�ม�รถของร�งก�ยทจะขจดออกไดทน- ก�รตรวจท�งหองปฏบตก�ร1.ค�ก�ซในเลอด พบว�- pH < 7.35- PCO2 > 45 mmHg-HCO3 ปกตหรอสงขนเลกนอย (ในร�ยเฉยบพลน)หรอสงกว�ปกต (ในร�ยเรอรงหรอในกรณทมก�รชดเชย)

ปญห�ท�งก�รพย�บ�ลและขอมลสนบสนน

เป�หม�ยก�รพย�บ�ล ก�รปฏบตก�รพย�บ�ล

2. Potassium ในพล�สม�อ�จปกตหรอสงขน3. Calcium ในพล�สม�สงขน4. Chloride ในพล�สม�ลดลง5. pH ในปสส�วะตำ�กว� 6ก�รแกไข แพทยจะพจ�รณ�ให 7.5%NaHCO3 ท�งหลอดเลอดดำ�และใหออกซเจน - ภ�วะแคลเซยมในเลอดตำ� (hypocalcemia) พบไดในผปวยทมภ�วะชอกทรนแรงผปวยเดกเลกอ�ยตำ�กว� 1 ขวบ ผปวยทมนำ�เกน ผปวยทมอ�ก�รท�งสมองและม ตบว�ย ก�รแกไขแพทยจะพจ�รณ�ให 10%Calcium gluconate โดยปกตจะใหครงละ 1ml/Kg/ครง

ประเมนผลก�รพย�บ�ล

ขน�ดสงสดไมเกนครงละ 10 ml- ก�รให 10%Calcium gluconate จะตอง dilute ดวยนำ�กลนปร�ศจ�กเชอเท�ตว- ก�ร push ใหท�งหลอดเลอดดำ�ช�ๆ ประม�ณ 10-15 น�ทระหว�งก�รใหตองฟงก�รเตนของหวใจตลอดเวล�ก�รใหเรวอ�จทำ�ใหหวใจหยดเตนได บ�งร�ยอ�จพบมอ�ก�รคลนไสอ�เจยนได - ภ�วะนำ�ต�ลในเลอดตำ� ( hypoglycemia)ก�รแกไขแพทยจะพจ�รณ�ให glucose เพอรกษ�ระดบ blood sugar ใหสงกว� 60 mg%

ปญห�ท�งก�รพย�บ�ลและขอมลสนบสนน

เป�หม�ยก�รพย�บ�ล

ก�รปฏบตก�รพย�บ�ล ประเมนผลก�รพย�บ�ล

6.ก�รทำ�ง�นของไตอ�จไมมประสทธภ�พเนองจ�กภ�วะชอก เลอด

-เพอตดต�มก�รทำ�ง�นของไต

1. บนทกปรม�ณส�รนำ�ท ผปวยไดรบ และปสส�วะทออกม�(Record intake-output) อย�งนอยทก 8 ชวโมงในร�ยทปสส�วะไมมออกม�ใหเหน เมอแพทยใหสวนค�ส�ยปสส�วะไว ตองบนทกตองร�ยง�นใหแพทย

1.ก�รทำ�ง�นของไตไดรบก�รเฝ�ระวงอย�งตอเนอง

อ�จถกสงม�เลยงไตไมเพยงพอ

ปญห�ท�งก�รพย�บ�ลและขอมลสนบสนน

เป�หม�ยก�รพย�บ�ล

ทร�บโดยดวน ก�รใสส�ยสวนปสส�วะตองทำ�ดวยคว�มนมนวล และแมนยำ�ก�รดแลผปวยสวนค�ส�ยปสส�วะตรวจดใหปสส�วะไหลลงถงรองรบปสส�วะไดสะดวก ส�ยตอไมพบงอหรออดตน• ถงรองรบปสส�วะตองอยในระดบตำ�กว�กระเพ�ะปสส�วะและในแนวทศท�งตงกบพน• เทปสส�วะเมอเกอบเตมถงและเปลยนทก 1 - 2 วนหรอเมอสกปรกกอนเปลยนควรใช 70% Alcoholหรอ 2.5% Tr.Iodine เชดรอบรอยตอส�ยสวนและส�ยตอ แลวดงส�ยเก�ออก ใสส�ยตอใหม เข�ดวยคว�มระมด ระวง•ห�กส�ยตอหรอถงรองรบปสส�วะรวใหเปลยนทงส�ยตอและทรองรบปสส�วะใหมทงชด• ทำ�คว�มสะอ�ดบรเวณอวยวะสบพนธ ดวยนำ�สะอ�ด อย�งนอยวนละ 2 ครงและซบใหแหงอยเสมอ

ก�รปฏบตก�รพย�บ�ล

2.ไมพบภ�วะแทรกซอนจ�กก�รสวนค�ส�ยปสส�วะ

ประเมนผลก�รพย�บ�ล

7. ผปวยอ�จมอ�ก�รท�งสมองจ�กภ�วะตบว�ยสวนใหญมกพบในผปวยทมภ�วะชอก ทรนแรงและอยในภ�วะชอกเปนเวล�น�น

1.เพอใหผปวยไดรบย�ต�มแผนก�รรกษ�2.เพอลดภ�วะแทรกซอนทอ�จเกดขน

1.สญญ�ณชพและอ�ก�รท�งสมองอย�งนอยทก 1-2 ชวโมง 2.ตดต�มผลก�รตรวจ blood sugar ทก 1 โมง (กรณผดปกต) 3.ใหผปวยไดรบออกซเจนใหเพยงพอต�มแผนก�รรกษ�ในกรณทผปวยไมรสกตวแพทยอ�จพจ�รณ�ใส เครองชวยห�ยใจ 4.ดแลใหผปวยไดรบปรม�ณส�รนำ�อย�งเหม�ะสมโดยเครงครด ในกรณท restric fluid มคว�มจำ�เปนตองเปลยน set iv.เปนชนด microdrop 5.ใหผปวยไดรบย�ต�มแผนก�รรกษ� เชน furosemide,dexamethasone, vitamin k, neomycin , lactulose เปนตน

ผปวยทมอ�ก�รผดปกตท�งสมองหรอมโรคแทรกซอน มปญห�ทตองดแลเพมเตม ดงน1. ผปวยเอะอะโวยว�ย อ�ละว�ด มอ�ก�รท�งสมอง ตองระวงอบตเหตเชน ก�รตกเตยงก�รผกแขนข�ตองทำ�ดวยคว�มระมดระวงเพร�ะอ�จทำ�ใหเกดก�รฟกซำ�ดำ�เขยวได2. ผปวยตบว�ย ไตว�ยตองดแลตดต�มผลก�รตรวจท�งหองปฏบตก�ร เพอร�ยง�นแพทย

1.สญญ�ณชพอ�ก�รท�งสมองไดรบก�รเฝ�ระวงอย�งตอเนอง2. ระดบ blood sugar ไดรบก�รตรวจตดต�มอย�งตอเนองกรณทตำ�กว� 60 mg% ไดรบก�รแกไขทนท3.ไมพบภ�วะ ก�รข�ดออกซเจนและภ�วะแทรกซอนจ�กก�รดดเสมหะ4.ผปวยไดรบย�และส�รนำ�ต�ม

ไดแก Blood sugar, Blood gas, Bun electrolyte, Liver function test, Coagulogram3. ผปวยทมโรคแทรกเชน Hemoglobinuria ตองรบร�ยง�นแพทยโดยดวน4. ผปวยทใส endotracheal tube ก�รดดเสมหะตองทำ�ดวยคว�มนนนวลไมเค�ะปอดดวย

แผนก�รรกษ�

ปญห�ท�งก�รพย�บ�ลและขอมลสนบสนน

เป�หม�ยก�รพย�บ�ล

ก�รปฏบตก�รพย�บ�ล ประเมนผลก�รพย�บ�ล

คว�มรนแรง เพร�ะจะทำ�ใหมโอก�สเลอดออกไดม�กขน5. ในกรณทผปวยมคว�มจำ�เปนตองทำ� cut down ตองหมนสงเกตบรเวณททำ�ว�มเลอดออกหรอไมโดยเฉพ�ะในร�ยทมเกลดเลอดตำ�ม�กๆ

ระยะฟ นตว/พกฟ น /เตรยมจำ�หน�ยกลบบ�นผปวยทเข�สระยะนมขอบงชดงน* อ�ก�รทวไปดขน เรมอย�กรบประท�นอ�ห�ร* สญญ�ณชพคงท ชพจรเตนช� pulse pressure กว�ง* Hct. ลดลงจนปกต* ปสส�วะออกม�กกว� 2 ml/kg/hr.* ม convalescence rash

ปญห�ท�งก�รพย�บ�ลและขอมลสนบสนน

เป�หม�ยก�รพย�บ�ล

ก�รปฏบตก�รพย�บ�ล ประเมนผลก�รพย�บ�ล

1.เสยงตอก�รเกดภ�วะ Hypervolemia ในร�ยทไดรบส�รนำ�ม�กเกนจนเกดภ�วะนเมอมปรม�ณนำ�ไหลกลบเข�สเสนเลอดในปรม�ณม�กอ�จทำ�ใหเกดอ�ก�ร Heart Failure หรอ Pulmonary edema

เฝ�ระวงไม ใหเกดภ�วะ Heart failure หรอ Pulmonary edema

1.ตรวจตดต�มสญญ�ณชพ โดยเฉพ�ะ BP และ pulse อย�งนอยทก 1 - 2 ชวโมง2. สงเกตภ�วะนำ�เกนเชนเปลอกต�บวมทองอดห�ยใจแนนอดอด3. ในระยะนงดใหส�รนำ�ท�งหลอดเลอดดำ�ห�กตองรกษ�เสนไวควรใช heparin lock4. สงเกตภ�วะ Hypervolemia อย�งใกลชด ซง BP จะเตนแรง ฟงชดเจนม�ก pulse pressure กว�ง ชพจรเตนช�และแรง บ�งร�ยอ�จม bradycardia ไดสวนใหญจะกลบสภ�วะปกต ใน 2-3 วน

1.ไมพบภ�วะ Heart failure หรอ Pulmonary edema2.มภ�วะสมดลของนำ�ในร�งก�ย

ปญห�ท�งก�รพย�บ�ลและขอมลสนบสนน

เป�หม�ยก�รพย�บ�ล

ก�รปฏบตก�รพย�บ�ล ประเมนผลก�รพย�บ�ล

ได

2. ภ�วะ Polyuria

เฝ�ระวงไม ใหเกดภ�วะ Heart

1. Record I/O โดยละเอยดถ�ผปวยถ�ยปสส�วะออกนอยกว� 1 ml/kg/hr. รบร�ยง�นแพทย

1.ผปวยเกดคว�มสมดลของ

3.ผปวยเรมอย�กรบประท�นอ�ห�รแตยงรบประท�นไดนอย เนองจ�กรมฝป�กยงแหง เจบอยอ�จไดรบส�รอ�ห�รไมเพยงพอหรอเบออ�ห�ร

failure หรอ Pulmonary edema

-เพอใหไดรบอ�ห�รอย�งพอเพยงกบคว�มตองก�รของร�งก�ย

2. ชงนำ�หนกทกวน3. ห�กตองใหย�ขบปสส�วะต�มแผนก�รรกษ�ของแพทยหลงใหย�ตองดแลผปวยอย�งใกลชด ภ�ยใน 1 ชวโมงหลงไดรบย� ถ�ไมถ�ยปสส�วะตองรบร�ยง�นแพทย4. สงเกตอ�ก�รเปลยนแปลงของผปวยอย�งใกลชดเชนอ�ก�รหอบนอนร�บไมได กระสบกระส�ย

1.รกษ�ป�กและฟนใหสะอ�ดอยเสมอเพอกระตนใหผปวยอย�กรบประท�นอ�ห�ร2.จดบรรย�ก�ศและอ�ห�รใหส�ยง�มน�รบประท�น3. ห�กเปนไปไดควรจดเตรยมอ�ห�รทผปวยชอบม�ให4.อ�ห�รทใหควรมคณค�ท�งอ�ห�รครบทงโปรตน กำ�ลงง�นและวต�มนถ�ผปวยซม ทองอดม�กไมมเสยง bowel sound อ�จเนองจ�ก Bowel ileus จ�กก�รข�ดส�รโปแตสเซยมซงถกขบออกท�งปสส�วะตองร�ยง�นแพทยและใหรบประท�นผลไม หรอนำ�ผลไมทดแทน

นำ�ในร�งก�ย2.หลบพกผอน ไมมอ�ก�รอดอด

- ผปวยไดรบส�รอ�ห�รครบทกหม ต�มคว�มตองก�รของร�งก�ย

ปญห� เป�หม�ยก�ร ก�รปฏบตก�รพย�บ�ล ประเมนผล

ท�งก�รพย�บ�ลและขอมลสนบสนน

พย�บ�ล ก�รพย�บ�ล

4.ผปวยออนเพลยม�กตองก�รพกผอน

5. Convalescence rash พบจดเลอดออกโดยทวไปต�มแขนข�ซงเปนจดเลอดออกเลกๆใตผวหนงเปนจำ�นวนม�กม�ยและมวงข�วๆ อยท�มกล�งจดเลอดออกเหล�นผปวยจะมอ�ก�รคนม�กในบ�งร�ยไมมผนแดง แตจะมอ�ก�รคนต�ม

เพอใหผปวยไดพกผอนอย�งเตมท

เพอลดอ�ก�รคนเพอลดคว�มวตกกงวล

1.จดสงแวดลอมไมให มเสยงรบกวน2. ปฏบตก�รพย�บ�ลดวยคว�มนมนวลและรบกวนผ ปวยนอยทสด3.จดห�ของเลนหรอกจกรรมทเหม�ะสมให

1.ไมควรใหผปวยเก�ใหใชวธลบเบ�ๆแทน2.อธบ�ยใหผปกครองและผปวยไดเข�ใจว�อ�ก�รเหล�นผปวยเข�สภ�วะพกฟ นแลวไมมอนตร�ยและจะคอยๆห�ยไปเองภ�ยใน 3 - 4 วน3.ดแลรกษ�คว�มสะอ�ดของผวหนงตดเลบใหสนและรกษ�คว�มสะอ�ดของมอและเลบ4. ใหย�ท�หรอย�รบประท�นต�มแผนก�รรกษ�

- อ�ก�รออนเพลยลดลงพกผอนได ผปวยสดชนขน

1. อ�ก�รคนทเล�ลง พกผอนไดหลบพกผอนได2.ผปกครอง และผปวยคล�ยคว�มวตกกงวล

แขนและข�ม�ก

ขอแนะนำ�กอนใหผปวยกลบบ�น• หลกเลยงก�รกระทบกระแทกอย�งรนแรงเปนเวล� 3-5 วนหลงจ�กออกจ�กโรงพย�บ�ลเนองจ�กผปวยบ�งร�ยยงมภ�วะเกลดเลอดตำ�กว�ปกต• ถ�ผปวยมอ�ก�รปกตใหไปโรงเรยนไดเนองจ�กพนระยะตดตอแลว• ถ�มคนในบ�นมไขสง ใหพ�ม�ตรวจอ�ก�ร เนองจ�กมคว�มเสยงสงทจะตดเชอไวรสเดงกเชนเดยวกบผปวย• แนะนำ�ใหกำ�จดแหลงเพ�ะพนธยงล�ย ทงทบ�นททำ�ง�น และโรงเรยน

3.เอกสารอางองศรเพญ กลยณรจ,มกด� หวงวรวงค,ว�รณ วชรเสว,ก�รวนจฉยและรกษ�โรคไขเลอดออกเดงก ฉบบเฉลม พระเกยรต 80 พรรษ�มห�ร�ชน.พมพครงท3.กรงเทพฯ: กรมควบคมโรค กระทรวงส�ธ�รณสข.25594.ภาคผนวก1.นย�มของไขเลอดออก2.ก�รใหส�รนำ�ในก�รรกษ�ผปวยไขเลอดออกเดงก (นำ�หนก 15 – 40 กก.) ทกำ�ลงอยในระยะวกฤต3.ก�รใหส�รนำ�ในก�รรกษ�ผปวยไขเลอดออกเดงกทมภ�วะชอกรนแรง (Grade IV)

5.เกณฑชวด1.อตร�ต�ยโรคไขเลอดออกเท�กบ 0 2.อตร�ก�รเกดภ�วะนำ�เกน นอยกว� 5 %3.อตร�ก�รเกดภ�วะชอค นอยกว� 5 %

ภาคผนวก

โรคไขเลอดออก

นยาม : ไขเลอดออก เปนโรคทเกดจ�กยง ซงเปนพ�หะของโรค ไขเลอดออก นอกจ�กจะเปนปญห�ส�ธ�รณสขของประเทศไทยแลว ยงเปนปญห�ส�ธ�รณสขทวโลกโดยเฉพ�ะประเทศในเขตรอนชน และกอใหเกดคว�มกงวลตอผปกครองเวล�เดกมไข และมกพบบอยในเดกตำ�กว� 15 ป โดยเฉพ�ะชวงอ�ย 2-8 ป แตกไมไดหม�ยคว�มว�ผใหญจะไมมโอก�สเปนโรค ไขเลอดออก ได โดยเฉพ�ะตองอ�ศยอยในแหลงทชกชมไปดวยยงตวร�ย ไขเลอดออกเดงก(DHF) คอผปวยทมอ�ก�รต�มเกณฑวนจฉยท�งคลนก ขอ 1 และขอ 2 รวมทงมก�รเปลยนแปลงท�งหองปฏบตก�ร ต�มเกณฑก�รวนจฉยท�งหองปฏบตก�รทง 2 ขอคอ1.ไขเกดแบบเฉยบพลนและสงลอย 2-7 วน2.อ�ก�รเลอดออกอย�งนอยม tourniquet test ใหผลบวก รวมกบอ�ก�รเลอดออกอนๆ3.เกลดเลอด < 100,000 cell/ลบ.ซม.4.เลอดขนขน ดจ�กมก�รเพมของ Hct เท�กบหรอม�กกว� 20% เมอเทยบกบ Hct เดม หรอมหลกฐ�นก�รรวของพล�สม� เชน Pleural effusion และ Ascitis หรอม Protien,Albpmin ในเลอดตำ�ไขเลอดออกเดงกชอค(DSS) มอ�ก�รท�งคลนกรวมกบก�รเปลยนแปลงท�งหองปฏบตก�รดงกล�วข�งตนรวมกบ

- มชพจรเบ�- มก�รเปลยนแปลงในระดบคว�มดนเลอด โดยตรวจพบม Pulse Pressure แคบ <

20 มม.ปรอท (โดยไมมHypotension) เชน 100/80,90/70 มม.ปรอท หรอม Hypotension ต�มเกณฑอ�ย

- Poor capilliary refill > 2 วน�ท- มอ เท� เยนชน กระสบกระส�ย

Dengue Fever (DF) ไขเดงก ผปวยจะมไขสงเฉยบพลน 2-7 วน และมอ�ก�รรวมอย�งนอย 2 ขอ ในกลมอ�ก�รตอไปน

1. ปวดศรษะ2. ปวดกระบอกต�3. ปวดเมอยกล�มเนอ4. ปวดขอ/ปวดกระดก5. ผน

6. อ�ก�รเลอดออก ทพบบอยคอ Positive tourniquet test, มจดเลอดออกทผวหนง petichae , เลอดกำ�เด�ไหล

7. ตรวจ CBC พบเมดเลอดข�วตำ�สวนใหญเปนในเดกอ�ก�รไมรนแรง ถ�ในผใหญทำ�ใหปวดเมอยต�มตว ปวดกระดก ปวดศรษะ ทำ�ใหมอ�ก�รออนเพลยเปนเวล�น�นการวนจฉยโรค

ก�รวนจฉยโรคไดอย�งถกตองในระยะแรกมคว�มสำ�คญม�ก เพร�ะก�รรกษ�อย�งถกตองรวดเรวเมอเรมมก�รรวของพล�สม� จะชวยลดคว�มรนแรงของโรค ปองกนภ�วะชอก และปองกนก�รสญเสยชวตได ก�รวนจฉยโรคโดยใชอ�ก�รท�งคลนก 4 ประก�ร รวมกบก�รเปลยนแปลงท�งหองปฏบตก�ร 2 ประก�ร คอ

อ�ก�รท�งคลนก1 ไขเกดขนอย�งเฉยบพลน และสงลอยประม�ณ 2-7 วน2. อ�ก�รเลอดออก อย�งนอยม tourniquet test positive รวมกบอ�ก�รเลอด

ออกอน เชน จดเลอดออกทผวหนง เลอดกำ�เด�ไหล อ�เจยน/ถ�ยเปนเลอด3. ตบโต4. ภ�วะชอกก�รเปลยนแปลงท�งหองปฏบตก�ร1. เกลดเลอด < 100,000 เซลล/ลบ.มม.2. Hct เพมขนรอยละ 20 หรอม�กกว�

อ�ก�รระยะแรกของทงไขเดงกและไขเลอดออกเดงกคล�ยคลงกบไขหวดใหญ ดงน• ไขสงลอย• ปวดกล�มเนอและกระดก• ปวดกระบอกต� ต�แดงและรอนทต� • ผนทผวหนง (rash) และผวแดง (skin flush)อาการเฉพาะของไขเลอดออกเดงก ทตางจากไขตดเชอไวรสอนๆ คอ• ปวดทอง อ�เจยน (เปนเวล� 2-4 วน)• เลอดออกรนแรง ทเยอบจมก (เลอดกำ�เด�ไหล) เหงอก (เลอดออกต�มไรฟน) ใตผวหนง (จดเลอดออก) ท�งเดนอ�ห�ร (อ�เจยนเปนเลอด ถ�ยอจจ�ระเปนเลอด หรออจจ�ระเปนสดำ�) เลอดออกทอวยวะภ�ยใน เชน ปอด ตบ สมอง เปนตน• จดเลอดออกขน�ดเลกทผวหนงซงต�งจ�กผนคนทวไปคอกดไมจ�งซงรปแบบของอ�ก�รก�รตดเชอไวรส Dengue อ�จไมเกดอ�ก�ร หรอแสดงอ�ก�รไดหล�ยรปแบบ สวนการดำาเนนโรคของไขเลอดออกเดงกแบงออกเปน 3 ระยะ ระยะไขสง ระยะไขสวนใหญกนเวล� 2-7 วน เปนระยะทมอ�ก�รไขสงลอยเฉยบพลน ปวดศรษะ เบออ�ห�ร ออนเพลย หน�แดง ไขมกสงลอย 39-41C และไมคอยตอบสนองตอย�ลดไข ปวด

เมอยกล�มเนอ ปวดกระดก ปวดทองบรเวณลนป หรอช�ยโครง ตบโต อ�เจยน อ�จมผนแดงๆ หรอจดเลอดออกใตผวหนงได บ�งคนมเลอดกำ�เด�ไหล ซงมกเกดขนในวนท 2-3 ของไขระยะวกฤตหรอชอก เปนระยะทมก�รรวซมของพล�สม�ออกนอกหลอดเลอด ในระยะนไขจะลดลงอย�งรวดเรวภ�ยใน 24 ชวโมง เข�สภ�วะชอก คออ�ก�รทวไปเลวลงกระสบกระส�ย มอเท�เยน เลบเขยว ต�ล�ย ชพจรเตนเบ�และเรว คว�มดนโลหตตำ� ปวดทอง อ�เจยน ปสส�วะนอย ในเดกเลกๆ มกรองงอแงปลอบไมนง บ�งกมเลอดออกจ�กกระเพ�ะอ�ห�ร ตรวจเลอดพบว� เลอดขนขน เกรดเลอดลดตำ�ลง เกดภ�วะเลอดเปนกรด เปนส�เหตของก�รเสยชวต ระยะชอกนจะเปนอยประม�ณ 24-48 ชวโมงระยะฟ น เปนระยะทของเหลวซมกลบสกระแสเลอด อ�ก�รทวไปดขน คว�มดนโลหตปกต ชพจรจะช�ลงและแรงขน เรมกนอ�ห�รได ปสส�วะออกม�กขน มผนคนต�มแขนข�เปนวงข�วอยในพนสแดง อ�จมอ�ก�รคนรวมดวยรปแบบและคว�มรนแรงของก�รเกดโรคขนกบปจจยหล�ยประก�ร ทสำ�คญคออ�ยและภ�วะภมคมกนของผตดเชอ พบว�ผทมอ�ก�รรนแรงมกอ�ยนอยและมร�งก�ยสมบรณภ�วะโภชน�ก�รด ก�รตดเชอปฐมภมรนแรงนอยกว�ทตยภม ไวรสแตละส�ยพนธกอโรครนแรงไมเท�กน

ผปวยทตดเชอไขเลอดออกอ�จจะไมมอ�ก�ร หรอมอ�ก�รเพยงเลกนอย หรออ�จจะเกดอ�ก�รรนแรงจนเสยชวต เมอห�ยร�งก�ยจะมภมตอเชอนนตลอดชวต คว�มรนแรงของก�รตดเชอขนกบอ�ย ภ�วะภมคมกน และคว�มรนแรงของเชอ ตดเชอไวรสเดงกมอ�ก�รได 3 แบบคอ• ก�รตดเชอไขแดงกว Denque Fever • ไขเลอดออก [Dengue hemorrhagic fever-DHF] • สำ�หรบไขเลอดออกแดงกวทชอก Denque Shock Syndrome DSS

ความรนแรงของโรคผทไดรบก�รวนจฉยว�เปนไขเลอดออกแดงก จะตองมหลกฐ�นก�รรวของพล�สม� (มคว�มเขมขนของเลอด[Hct]เพมขน 20% หรอมนำ�ในชองเยอหมปอด หรอในชองทอง) และมเกรดเลอดตำ�กว� 100,000 คว�มรนแรงของโรคไขเลอดออกจดไดเปน 4 ระดบ - Grade 1 ผปวยไมชอก เปนไขเลอดออกโดยทไมมจดเลอดออก ทำ� touniquet test ใหผลบวก - Grade 2 ผปวยไมชอก มจดเลอดออกต�มผวหนง มเลอดกำ�เด�ไหล หรออ�เจยนเปนเลอด - Grade 3 ผปวยชอก มคว�มดนโลหตตำ� ชพขจรเรว pulse pressure แคบ เหงอออก กระสบกระส�ย - Grade 4 ผปวยชอกรนแรง วดคว�มดนโลหตไมได

แนวทางการรกษาโรค ไขเลอดออกโรค ไขเลอดออก ไมมก�รรกษ�เฉพ�ะ ก�รรกษ�เปนเพยงก�รประคบประคองอย�งใกลชดโดยก�รเฝ�ระวงภ�วะชอก และเลอดออก และก�รใหส�รนำ�อย�งเหม�ะสมกจะทำ�ใหอตร�ก�รเสยชวตลดลง โดยทวไป ก�รดแลผปวยโรค ไขเลอดออก มแนวท�งก�รดแลอย�งใกลชด ดงน 1. ใหย�ลดไข, เชดตวลดไข ย�ลดไขทควรใชคอ Paracetamol ไมควรใชย�จำ�พวกแอสไพรน เนองจ�กจะทำ�ใหเกรดเลอดผดปกต และระค�ยกระเพ�ะอ�ห�ร 2. ใหส�รนำ�ชดเชย เนองจ�กผปวย ไขเลอดออก มกมภ�วะข�ดนำ� เนองจ�กไขสง เบออ�ห�ร และอ�เจยน ในร�ยทพอท�นไดใหดมนำ�เกลอแรบอยๆ ในร�ยทข�ดนำ�ม�ก หรอ มภ�วะเลอดออก เชน อ�เจยน หรอ ถ�ยเปนเลอด มระดบ Hct เพมม�กกว�หรอเท�กบรอยละ 10-20% ตองใหส�รนำ�ท�งเสนเลอด หลกก�รสำ�คญคอให IVF ในปรม�ณเพยงเท�ทจำ�เปนสำ�หรบก�รรกษ�ระดบก�รไหลเวยนในชวงทมก�รรวของพล�สม�เท�นน3. ตดต�มดอ�ก�รใกลชด ถ�ผปวย ไขเลอดออก มอ�ก�รปวดทอง ปสส�วะนอยลง กระสบกระส�ย มอเท�เยน โดยเฉพ�ะในชวงไขลด ตองรบร�ยง�นแพทยทนท4. ตรวจนบจำ�นวนเกรดเลอดและคว�มเขมขนของเลอดเปนระยะเพอใชพจ�รณ�ปรม�ณก�รใหส�รนำ�ชดเชย

กจกรรมการพยาบาลทสำาคญและเปนหวใจในการรกษา มดงน- ก�รบนทกสญญ�ณชพ intake / output ตองถกตองสมำ�เสมอต�มคว�มจำ�เปน

ในระยะต�งของโรค- ก�รร�ยง�นแพทยในกรณเรงดวน(ทนท) และในกรณปกต (ภ�ยใน 1-8 ชม.)- ก�รให IV fluid ต�มชนด อตร� และปรม�ณในแผนก�รรกษ�อย�งเครงครด- ก�รประส�นง�นในก�รขอเลอด/สวนประกอบของเลอด ก�รสงตอผปวย- ก�รเตรยมย� อปกรณทจำ�เปนตองใชในกรณฉกเฉน หรอมภ�วะแทรกซอน- ก�รสอส�รระหว�งผปวยและญ�ต กบทมแพทยผรกษ�- ก�รใหก�รรกษ�ประคบประคองด�นจตใจ และใหคว�มรคว�มมนใจแกผปวย

อาการและการเปลยนแปลงทสำาคญของผปวย ทพยาบาลตองรายงานใหแพทยทราบทนทเพอการรกษาอยางถกตองและรวดเรว มดงน

- มก�รเปลยนแปลงของก�รรสต เชน สบสน กระสบกระส�ย เอะอะโวยว�ย พดจ�หย�บค�ย ไมรสกตว

- มอ�ก�รชอก ไดแกตวเยนชน เหงอออก เขยว สผวคลำ�ลง ตวล�ยๆชพจรเบ� เรว หรอ >130/ น�ท ในเดกโต/ผใหญ หรอ>140/น�ท ในเดกท�รกPulse pressure แคบ < 20 mmHgHypotensionCapillary refill <2 วน�ทOxygen saturation <95 %

- มเลอดออกม�กประม�ณ 10 % ของ total blood volume (6-8 cc/kg)

- ชก- อ�เจยน / ปวดทองม�ก- IV fluid leak และไมส�ม�รถเปดเสนใหมได- มผลก�รตรวจท�งหองปฏบตก�รผดปกตทจำ�เปนตองไดรบก�รแกไขอย�งเรงดวน

เชน นำ�ต�ลตำ� แคลเชยมตำ� โซเดยมตำ� ม metabolic acidosis ฯลฯ

อาการทตองรายงานใหแพทยทราบ (ภายใน 1-8 ชม.)- อ�เจยน/ปวดทอง/รบประท�นอ�ห�รไมได- มภ�วะข�ดนำ�- หอบ- ปสส�วะสดำ� หรอนำ�ต�ลเขม (hemoglobinuria)- ไมปสส�วะภ�ยใน 8 ชม. หรอปสส�วะนอยกว� 0.5 ซซ/กก./ชม. ในระยะวกฤต หรอ

ปสส�วะม�กกว� 1-2 ซซ/กก./ชม. ในระยะวกฤตและระยะฟ นตว- เกลดเลอดนอยกว�หรอเท�กบ 100,000 เซล/ลบ./มม. หรอ Hct ม�กกว�หรอ

เท�กบ 45%หรอ Hct เพมจ�กเดม 10 – 20 %- ต�บวม ทองอดม�ก- ปญห�ด�นจตใจของผปวย/ญ�ต

อาการทเปนสญญาณทดของโรคทตองรายงาน เพอปรบแผนการรกษา- รบประท�นอ�ห�รไดม�ก- มผนขนทข� แขน - คนข� แขน หรอบรเวณฝ�มอ ฝ�เท�

การใหสารนำาในการรกษาผปวยไขเลอดออกเดงก (นำาหนก 15 – 40 กก.) ทกำาลงอยในระยะวกฤต

(มเกลดเลอด ≤ 100,000 เซลล/ลบ./มม. และม Hct เพมขน 10-20%)

v

5% D/NSS หรอ 5% DLR หรอ DAR 1.5 มล./กก./ชม.

วด V/S ทก 1-2 ชม. และ เจ�ะ

อ�ก�รดขน Hct ลดลง Stable vital signs.

ปสส�วะม�กขน

อ�ก�รดขนลด rate เปน 7,5,3

มล./กก./ชม.

อ�ก�รดขนอก

ลด rate IV ลงอกจนผปวยมVital signs stable Hct. ลดลง มปสส�วะม�ก Off IV fluid ไดภ�ยใน 24-48 ชม.

อ�ก�รไมดขน Hct.เพมขน,ชพจรเรว

ขน ปสส�วะนอยลง เพม rate เปน 3,5,7

ยงไมดขน มภ�วะ

เพม rate เปน 10 มล./กก./ชม.

1-2 ชม.

ยงคงมชพจรเบ�เรว

Pulse pressure แคบ ไมม

Hct. สงขน

Hct. ลดลง

Dextran-4010

พจ�รณ�ใหเลอด FWB

10 อ�ก�รด

ขนเปลยนเปน crystalloid และคอยๆลด rate

เปน 7,5,3 มล./กก./ชม. หม�ยเหต : ผปวยทมนำ�หนก นอยกว� 15 กก. ใหเรมให IV

การใหสารนำาในการรกษาผปวยไขเลอดออกเดงกทมภาวะชอกรนแรง (Grade IV)

0.9 % NSS หรอ LR หรอ AR IV drip free flow 10-15 น�ท

หรอ 10 มล./กก. IV pushDHF Grade IV*BP/ชพจรวดไมได

Hct.,

0.9 % Nss free flow for 15 น�ท

หรอ 10 ml/hr IV

วด BP

10 ml/kg/hrx1-2

ลด rate เหมอน

วด BP

10 ml/kg/v push x1-2 hrs.

วด BP วด BP

Dextran-40 rate 10ml/kg/hr

พจ�รณ�ทำ� cutdown for CVP,central line

Retain Foley cath

วด BP ไมได

-Repeat Hct-ห� source of bleeding-CXR

Hct ลงให Hct ไม

เจ�ะเลอด-CBC-BS-BG(cap,venous)-BUN,Cr-E’lyte , Ca-LFT-Coag-X-match-(uric for adult)

*พจารณาแกภาวะแทรกซอนทพบบอย(ไมตองรอผล Labs.)ดงตอไปน

A – acidosis (ให NaHCO3 ในกรณทผปวยยงมภ�วะชอกอยหลงไดส�ร นำ� resuscitrate ไป 15-30 น�ท)

B – bieeding ถ� Hct ลดลง ให X-match และให VHK1C – Ca++ ให Ca gluconate-พจ�รณ� renal replacement

therapy/hemodialysis,plasmapheresis;inotropic drug-คยกบญ�ตเรอง prognosis โดยดผล LFT,BUN,Cr (multiple organs failure?)-ตรวจห� co morbid or compilcations

หม�ยเหต : ผปวยทมนำ�หนก นอยกว� 15 กก. ใหเรมให IV