救急部カンファレンス　急性中毒松山赤十字病院研修医　東野誠

薬物中毒と思われる 意識障害の患者です！

「薬物中毒と思われる 意識障害患者」

• 自殺企図かなぁ．．．

• 何飲んだんだろ

• 胃洗浄とかするのかなぁ

バイアスを捨てよう！！

意識障害の対応

• まずはABC

• Do DONT

• CT

• AIUEOTIPS

- Dextrose　血糖測定 - O2　　　 酸素投与 - Naloxon ナロキソン - Thiamine Vit. B1

酸素投与をためらうケース

COPD→CO2ナルコーシスパラコート中毒

→活性酸素↑↑

→DNA損傷

Alcohol アルコール中毒／離脱，Wernicke脳症Insulin 低血糖，DKA/HHSUremia 尿毒症Encephalopathy 肝性脳症，高血圧脳症Endocrinopathy 甲状腺／副腎クリーゼ，甲状腺機能低下症Electrolytes Na，K，Ca，Mg異常O2/CO2 低酸素血症，CO中毒，CO2ナルコーシスOpiate/Overdose 麻薬中毒／離脱，その他急性中毒Trauma/Tumor 脳挫傷，急性硬膜下血腫，慢性硬膜下血腫，脳腫瘍

Tempareture 低体温，高体温Infection 脳炎，髄膜炎，敗血症，高齢者Psychiatry/Porphiria 精神疾患，ポルフィリアSyncope/Sizure 失神，てんかんStroke/SAH 脳梗塞，脳出血，クモ膜下出血

中毒診療の流れ• 原因除去

• 一次評価と蘇生

• 情報収集：AMPLE，病歴

• 二次評価

• 治療

二次評価

• 原因物質がわからないことも多い．

• そんな時は Toxidome (= Toxin + Syndrome)

• 徴候，所見からおおよその

当たりをつける．

TOXIDROME

• 様々な分類がなされている

- Davisらの分類

- AHLS: Advanced HazMat Life Support

- 米国中毒情報センターの分類

★興奮性（交感神経刺激性）

★抗コリン性（副交感神経遮断性）

★コリン作動性（副交感神経刺激性）

★麻薬性

★離脱症候群

興奮性（交感神経刺激性）

• 血圧↑，脈↑，体温↑

• 中枢神経症状：興奮，昏睡

• 瞳孔：散大

• 発汗著明

興奮性（交感神経刺激性）

• 覚せい剤

• コカイン

• LSD（リゼルグ酸ジエチルアミド）

• PCP（フェンサイクリジン）

抗コリン性(副交感神経遮断性)

• 交感神経↑と似ている

• 発汗があまりない

• 抗コリン薬，抗ヒスタミン薬，抗うつ薬

コリン作動性(副交感神経刺激)• 血圧↓，脈↓，体温↓

• 中枢神経症状：不穏，昏睡

• 瞳孔：縮瞳

• 分泌液↑，消化管蠕動↑

• 汗↑

• 有機リン，サリン，VXガス：経皮吸収に注意

他の原因検索法−口臭−• アーモンド臭：青酸

• フルーツ臭：ケトーシス，イソプロパノール

• ニンニク臭：有機リン，ヒ素

• 防虫剤臭：樟脳

• 梨臭：抱水クロラール

• 腐った卵：二酸化硫黄，硫化水素

瞳孔から診断縮瞳

• 橋出血

• 麻薬（モルヒネ，アヘン）

• 有機リン中毒

• コリン作動性

• フェノチアジン，ピロカルピン

• 鎮静薬，催眠薬

散瞳

• 抗ヒスタミン薬

• 抗うつ薬

• 抗コリン薬

• 交感神経賦活薬

ANION GAPAT MUD PILES

• Alcohol

• Toluene

• Methanol

• Uremia

• DKA

• Paraldehyde

• INH

• Iron

• Lactic acidosis

• Ethylene glycol

• Salicylaes

トライエージ• 8種類の薬物を10分程度で検出

• 常用薬も検出．

• エフェドリンが含まれる風邪薬や麻黄ではアンフェタミン陽性

• 鎮咳薬のジヒドロコデインも

アヘン誘導体なのでアヘン陽性

- ベンゾジアゼピン

- コカイン

- 覚せい剤

- 大麻

- バルビツール

- モルヒネ

- フェンシクリジン

- 三環系抗うつ薬

中毒診療の流れ• 原因除去

• 一次評価と蘇生

• 情報収集：AMPLE，病歴

• 二次評価

• 治療

中毒の治療　ABCDE- Alter Absorption/Antidote：消化管も含めて除染，拮抗薬

- Basics：全身管理

- Change Catabolism：代謝経路の変更

- Distribute Differently：分布の変更

- Elmination：排泄促進

消化管除染

催吐

胃洗浄

活性炭

緩下剤

催吐

• 服用から時間が経つとだめ

• 誤嚥

• 催吐作用が消えるまで活性炭投与できない

➡ルーチンで使用しない

胃洗浄

• 1997年にAACT/EAPCCTから

‣ ルーチンに行うべきでない

‣ 臨床転帰を良くするエビデンスはない

‣ 適応を限定しても同様に効果確認されない

胃洗浄における主なRCT中毒物質 内容 出典

paracetamol 活性炭+胃洗浄≦活性炭 Christophersen, et al. Br J Clin Phamacol. 2002; 53: 312.

moclobemide, tamazepam, verapamil

胃洗浄＜活性炭 Lapatto-Reiniluto, et al. Eur J Clin Phamacol. 2000; 56: 285.

acetoaminophen 1時間後の胃洗浄は有効であるが，活性炭単独投与のほうが好ましい Grierson, et al. Ann Emerg Med. 2000; 35: 435.

temazepam, verapamil,

moclobemide胃洗浄＜活性炭 Lapatto-Reiniluto, et al. Br Clin

Phamacol. 2000; 49: 274.diazepam, ibuprofen, citalopram

活性炭+胃洗浄=活性炭単独 Lapatto-Reiniluto, et al. Br Clin Phamacol. 1999; 48: 148.

様々 胃洗浄は無効 Pond, et al. Med J Aust. 1995; 163: 345.

tricyclic antidepressant 胃洗浄単独=活性炭+胃洗浄=胃洗浄の前後に活性炭 Bosse, et al. J Emerg Med. 1995;

13: 203.

theophylline 胃洗浄＜活性炭，催吐＜活性炭 Minton, et al. Hum Exp Toxicol. 1995; 14: 170.

barium-impregnated

polythene pellets無治療＜胃洗浄，催吐 Saetta, et al. J R Soc Med. 1991;

84: 274.

様々 胃洗浄では内容物除去が完全でない Saetta, et al. J R Soc Med. 1991; 84: 35.

tricyclic antidepressant 胃洗浄＋活性炭に効果なし Hulten, et al. Hum Toxicol.

1988; 7: 307.

aspirin 胃洗浄＝活性炭＝催吐 Danel, et al. Br Med J (Clin Res Ed). 1998; 28: 296

様々 1時間以内でないと胃洗浄効果なし Kulin, et al. Ann Emerg Med. 1985; 14: 562.

paracetamol, tetracycline,

aminophylline胃洗浄後には活性炭投与すべき Neuvonen, et al. Eur J Clin

Pharmacol. 1983; 24: 557

胃洗浄の適応

1. 毒物を経口的に摂取

2. 大量服毒の疑いか，毒性が高い

3. 胃内に多く残留していると推定

- 摂取後1時間以内

胃洗浄の禁忌1. 意識低下や，痙攣を起こしている場合の，

非挿管下での施行．

2. 石油製品，有機溶剤を摂取した場合．

3. 強酸，強アルカリなど腐食性物質の摂取．

4. 胃生検や胃の処置後，胃切除後．

5. 明らかな出血性素因，食道静脈瘤，血小板減少症の症例．

胃洗浄

• 禁忌が多い．

• 中毒患者で意識障害は多い．毎回挿管！？

• 手間に効果が釣り合っている？

- 胃洗浄＋活性炭＜活性炭との報告も

胃洗浄それでもやる！• 成人：34−36Fr，小児：16−28Frの，

先端が丸くて腰のある，

側孔が多数空いた胃管　を用いる

• 洗浄液：成人なら水道水の微温湯．

5歳以下では生理食塩水の微温湯．

• 咽頭反射がない意識障害患者では挿管しバイトブロック．

• 胃管を体表に当てて，挿入する長さを

マーキングする．

• モニター装着，吸引準備．ガウン装着．

• 左側臥位，両下肢屈曲．頭低位．

• キシロカインゼリーをつけて，経口挿入

• 暴れたりする場合は無理しない．

• 内容物を吸引し胃内に入った確認を．

• 洗浄液を注入する前に胃内容物をできるだけ吸引しておく．

• 吸引した内容物は一部を保存し分析へ．

• 洗浄液は1回で成人 200−300mL，

小児 10-20mL/kgとし，急速には入れない

• 排液が透明になるまで．最低1−2L．

• 活性炭，拮抗薬などは胃洗浄後投与．

胃洗浄の合併症

• 誤嚥性肺炎

- 特に灯油などは化学性肺炎に

• 喉頭痙攣，低酸素血症

• 頻脈，出血，穿孔，電解質異常・・・

活性炭• やはり毒物服用後1時間以内で．

• アルコール，酸，アルカリ

灯油，ガソリン，重金属以外は吸着する．

• 1 g/kgを経口で．胃洗浄同様，意識障害なら挿管

• 繰り返し投与する場合は初回の半分を4時間おき

緩下剤

• 活性炭とセットで！

• ソルビトール 成人 1-2 g/kg，小児 0.5-1.0 g/kg

腸洗浄

• ポリエチレングリコールを1-2 L/hrで数時間

• エビデンスに乏しい．

• パラコートのような，他に治療法無い時に，とされるが．．．

血液浄化法

• 分布容積が小さく，蛋白結合率が低く，脂溶性が低い物質で有効とされる

• これもエビデンスに乏しい

• 他に治療法無いときに．

強制利尿• 中毒物質の排泄促進のため慣習的に広く行われる

• 尿量 250-500 mL/hを目標．

• 最初の1時間は500-2000mL/h，それ以降 250-500 mL/h

• 脱水あり：乳酸リンゲル 脱水なし／離脱：1号液

• 尿のアルカリ化，酸性化も行われていた．

• しかし．．．

• 効果があったのはバルビタール，サリチル酸

• 尿の酸性化も現在は推奨されない．

• 脱水の補正以上の意義に乏しい

拮抗薬：少ない• CO：O2

• ベンゾジアゼピン：フルマゼニル

• モルヒネ：ナロキソン

• アセトアミノフェン：N-アセチルシステイン

• β遮断薬，Ca拮抗薬：グルカゴン，インスリン，カルシウム

• メトヘモグロビン：メチレンブルー

• メタノール，エチレングリコール：エタノール，4メチルビラゾール

• 抗コリン薬：フィゾスチグミン

• 有機リン：アトロピン，PAM

• 三環系抗うつ薬：メイロン

• アスピリン：メイロン

• アトロピン：フィゾスチグミン

• ヒ素，水銀，金：BAL

• 鉄：ジフェロキサミン

• 青酸：硫酸アミル，硝酸ナトリウム，チオ硫酸ナトリウム，ハイドロシキコバラミン大量5g

中毒の治療　ABCDE- Alter Absorption/Antidote：除染，拮抗薬

- Basics：全身管理

- Change Catabolism：代謝経路の変更

- Distribute Differently：分布の変更

- Elmination：排泄促進

中毒の治療　ABCDE- Alter Absorption/Antidote：除染，拮抗薬

- Basics：全身管理

- Change Catabolism：代謝経路の変更

- Distribute Differently：分布の変更

- Elmination：排泄促進

TAKE HOME MESSAGE

• 事前情報にとらわれすぎず初期対応すべき．

• 原因がわからない→Toxidromeなどで検索を

• 治療は全身管理が重要．

• 胃洗浄は適応を考えて．活性炭は良いかも．

ご清聴ありがとうございました参考文献

• 日本中毒学会：急性中毒標準治療ガイド

• ハリソン内科学第4版

• UpToDate

• 林寛之：Step Beyond Resident 2

• 岩田充永：ここが困った救急外来

• レジデントノート Vol7 No4 2005

• レジデントノート Vol9 No4 2007

• B.E.Benson, et a;. Clinical Txicology.2013:51;140-