冠心病诊断冠心病诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病：冠状动脉粥样硬化性心脏病：CoronaryCoronary Atherosclerotic Atherosclerotic Heart DiseaseHeart Disease

Ischemic Heart Disease: IHD缺血性心脏病

河南省 人民医院心血管内科 高传玉

内容内容心血管死亡率资料 2008中国心血管疾病 2020 目标冠心病是怎么回事冠心病的诊断几个典型病历回放

2009 年中国卫生统计提要

心脑血管疾病仍是我国首位死亡原因心脑血管疾病仍是我国首位死亡原因

疾病死亡率过程比（%

）

08 年我国疾病死亡病因

西方心血管疾病死亡近年来显著减少西方心血管疾病死亡近年来显著减少

BMJ 2009;339:b3513

老年人死亡年龄 70-79 的所有血管疾病死亡

年龄 35-69 的所有血管疾病死亡中年人死亡

每千人死亡率，年龄调整

每千人死亡率，年龄调整

年龄 70-79 的所有非血管疾病死亡

年龄 35-69 的所有非血管疾病死亡

中国目标 :2020 出现心血管死亡率下降拐点

冠心病的概念冠心病的概念冠状动脉因动脉粥样硬化引起冠状动脉血管

狭窄、甚至堵塞或因冠状动脉痉挛而引起的心肌缺血缺氧导致的心脏疾病，又称冠心病(Coronary Heart Disease )

缺血性心脏病 Ischemic heart disease 冠状动脉粥样硬化性心脏病：

Coronary Atherosclerotic Heart Disease

冠状动脉狭窄：冠心病冠状动脉狭窄：冠心病

局限性或弥漫性狭窄 > 或 =50%

病因病因 高血脂症 饮食 高血压 生活习惯 吸烟 炎症 糖尿病 其他： 肥胖 >20% 压力 年龄 大于 40 岁 压抑 性别 大餐 + 吸烟 + 酒 遗传

发病机理发病机理病因 --- 内膜损伤 --- 胆固醇沉积 --- 斑块

形成

没有胆固醇 , 没有动脉粥样硬化

稳定的动脉粥样硬化性斑块

厚的平滑肌细胞- 富含纤维帽

厚的平滑肌细胞- 富含纤维帽

9

ACS 发病机理

冠心病的分型冠心病的分型1 无症状性冠心病2 心绞痛 劳累性心绞痛 稳定、初发、恶化 自发性心绞痛 卧位、变异、梗

死后、中间综合征 混合性心绞痛3 急性心肌梗死4 缺血性心肌病型 ( 心力衰竭型 )

5 猝死型 1976 WHO 6 小时，目前 1 小时

冠心病的诊断：四个基本要点冠心病的诊断：四个基本要点缺血性 ST-T 变化 : ECG 、 Treadmill 、 Holter区域性血流灌注减少： SPECT （运动 + 静

息）节段性室壁运动异常： UCG （运动 + 静息）局限性冠状动脉狭窄： c/a ， SCTA

心绞痛的诊断：心绞痛的诊断： 6 6 个特征表现个特征表现部位性质持续时间诱因放射部位缓解方法

多与活动相关

急性冠状动脉综合征的概念急性冠状动脉综合征的概念

ACS acute coronary syndrome

No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST Elevation

Acute Coronary SyndromeAcute Coronary Syndrome

Unstable AnginaUnstable Angina NQMINQMI Qw MIQw MI

NSTEMINSTEMI

Myocardial InfarctionMyocardial Infarction

Davies MJ Davies MJ Heart 83:361, 2000Heart 83:361, 2000

缺血性胸痛缺血性胸痛 表现表现

诊断诊断

ECGECG

心肌标志物心肌标志物

最后诊断最后诊断

Hamm Lancet 358:1533,2001Hamm Lancet 358:1533,2001

心肌梗死的诊断：心肌梗死的诊断： 33 联征联征症状心电图心肌酶学

持续性胸痛 30 分钟以上 +ST 段抬高

心肌梗死发生的原理：动画片心肌梗死发生的原理：动画片

选择安全高效溶栓剂尽早溶栓治疗选择安全高效溶栓剂尽早溶栓治疗

男性 ,46 岁 ,UAP

造影：右冠状动脉多处严重狭窄造影：右冠状动脉多处严重狭窄

AMIAMI 溶栓成功后，溶栓成功后， 病人依然处于循环衰竭状态 病人依然处于循环衰竭状态

AMI 前 ECG 正常 疼痛 1 小时 ST 抬高

溶栓 1 小时 ECG 正常

男 ,46 岁 ,UAP

溶栓成功后溶栓成功后 TIMITIMI 血流血流 0-1+0-1+ 缺血症状缺血症状

观点 : 溶栓后尽早 PCI, 特别是 0-I 血流

男性，男性， 6767 岁，岁， UR61843UR61843 ，， 20052005 年前壁心肌梗死，坚持药物治疗，年前壁心肌梗死，坚持药物治疗，22 月前开始。现活动后胸闷气短。 造影显示月前开始。现活动后胸闷气短。 造影显示 LAD LAD 近端闭塞，长病变，近端闭塞，长病变，TIMI 1TIMI 1 级；级； LCX90%LCX90% 狭窄。狭窄。

一、心电图不能诊断多血管狭窄

病历 1:

6464 排排 CTCT 显示显示 LADLAD 近端闭塞，长病变；近端闭塞，长病变； LCXLCX 近端轻度狭近端轻度狭窄。窄。

静息静息 ECG ECG 示正常（下图）示正常（下图）

6 分钟出现典型阳性结果 : 强烈支持冠心病

二、 6 分钟出现典型阳性结果 : 强烈支持冠心病

运动运动 66 分钟出现阳性，停止运动分钟出现阳性，停止运动 22 分钟分钟 ECGECG呈现呈现 STST 压压低（下图）低（下图）

6 分钟出现典型阳性结果 : 强烈支持冠心病

运动运动 66 分钟出现阳性，停止运动分钟出现阳性，停止运动 22 分钟分钟 ECGECG呈呈现现 STST 压低（上图），压低（上图）， 55 分钟仍没有回复正常分钟仍没有回复正常

（下图）（下图）

6 分钟出现典型阳性结果 : 强烈支持冠心病

男，男， 5757 岁，岁， 815507815507 ，， UAP, UAP, 运动试验阳性，造运动试验阳性，造影是前降支近端影是前降支近端 80%80% 狭窄，累及第一对角支开口。狭窄，累及第一对角支开口。

病历2

IVUSIVUS 显示左主干、前降支近端和显示左主干、前降支近端和开口均可见严重斑块。开口均可见严重斑块。

6 分钟出现典型阳性结果 :

强烈支持冠心病

男男 6565 岁，岁， 11 周前，初发心绞痛一次，持续周前，初发心绞痛一次，持续 22 分钟缓解。分钟缓解。 6464 排排 CTCT 显示显示LADLAD 近段严重狭窄伴钙化。运动试验，近段严重狭窄伴钙化。运动试验， 88 分钟出现典型分钟出现典型 STST 段压低，但段压低，但无心绞痛表现。冠状动脉造影显示左主干开口严重狭窄，前降支冠状病无心绞痛表现。冠状动脉造影显示左主干开口严重狭窄，前降支冠状病变。有两个问题值得注意：（变。有两个问题值得注意：（ 11 ）） MSCTMSCT对左主干开口有时显示不清；对左主干开口有时显示不清；（（ 22 ）） MSCTMSCT 有充盈不明显时，要高度提示狭窄病变。有充盈不明显时，要高度提示狭窄病变。

静息时 ECG ，正常 ECG （上图）， 8 分钟时出现典型 ST 压低（下图）

病历3

三、多排 CT 容易漏诊 LM 开口病变

22 分钟时分钟时 STST 段没有恢复（下段没有恢复（下图）图）

66 分钟时仍没有恢复到运动前分钟时仍没有恢复到运动前 ECECGG （下图）（下图）

多排 CT 容易漏诊 LM 开口病变

左主干开口严重狭窄

前降支严重狭窄

回旋支严重狭窄

陈陈 , , 男 男 3838 岁， 有高血压病史，因反复发作性严重胸痛住院，岁， 有高血压病史，因反复发作性严重胸痛住院， 6464排排 CTCT 示示LCX-OM90%+LCX-OM90%+ 严重狭窄。冠状动脉造影显示严重狭窄。结果一致。但三维严重狭窄。冠状动脉造影显示严重狭窄。结果一致。但三维

图像未能显示病变图像未能显示病变 病历 4

四、多体位观察才能判定有无病变

男，男， 7474 岁，有高血压脑梗死病史岁，有高血压脑梗死病史 33 年，恢复好。间断发作性胸痛年，恢复好。间断发作性胸痛 11 月余，月余，发作时心前区疼痛，伴有胸闷气短，心电图呈发作时心前区疼痛，伴有胸闷气短，心电图呈 aVRSTaVRST 段抬高，胸前导联压段抬高，胸前导联压低，成典型左主干狭窄型心电图改变。低，成典型左主干狭窄型心电图改变。

病历 5

五、左主干病变特征性表现 :

aVR 抬高

LMLM 狭窄，静息心电图狭窄，静息心电图

LMLM 狭窄，心绞痛发作时心电狭窄，心绞痛发作时心电图图

左主干病变特征性表现 : aVR 抬高

冠心病的诊断：典型症状冠心病的诊断：典型症状 ++ 四个基本要点四个基本要点

缺血性 ST-T 变化 : ECT 、 Treadmill 、 Holter区域性血流灌注减少： SPECT （运动 + 静

息）节段性室壁运动异常： UCG （运动 + 静息）局限性冠状动脉狭窄： c/a ， SCTA