SREDNJB KOLE IZVAN GRADA ZAGRBBA Obrazac I

(lme i prezime roditelj a/skrbnika, podnositelj a zahtj eva)

Kontakt broj:

GRADSKI URED ZA OBRAZOVANJEIlica 25, Zagreb

Predmet: Zahtiev za ostvarivanje prava na udZbenike koji su besplatni za uienike srednjih Skola izvan Grada Zagreba sprebivali5tem na podruiju Grada Zagreba- za Skolsku godinu 2019. I 2020. (Obrazac 1)

L OPCI PODACI O UdENIKU - KORISNIKU PRAVA:

Ime i prezime udenika

2. OIB udenika

3 Mjesto i adresa prebivali5ta udenika

4. Naziv, adresa Skole i Zupanija

5 Razred koji ce udenik pohadati u2019./2020

6. Izborni predmeti i strani jezici(upisati pohada li udenik vjeronauk ilietiku, koji je prvi strani jezik, koji jedrugi i treii strani jezik te ostaleizbome

Stranica l/2

l.

SRTDNJE KOLB IZVAN GRADA ZAGREBA Obrazac I

Zagreb,

(potpis roditelja/skrbnika, podnositeljazahtjeva)

NAPOMENA:

Ovaj zahtjev ispunjava se za uienike koji srednju Skolu pohadaju izvan Grada Zagrebt, a imaju prebivali5te u GraduZagrebu.Zahtievu se prilaZe:

1' Potpisana Privola da Gradski ured za obrazovanje moZe prikupljati, provjeravati i obradivati podatke navedene uZahtjevu

2' Popis udZbenika koje 6e uienik koristiti u razredu koji pohatla Skolske godine 2019.12020. i koji MORA ovjeriti 5kola.U priloZenom popisu trebaju biti samo udibenici toje ulenik koristi, i to s registarskim brojem udZbenika. UdZbenikekoji se ne koriste, a nalaze se na popisu - izbrilite ili p-rekrizite.

ZAHTJEV BEZ PRILOGA SMATRAT frc SE NEVAZECIM!

Ovai zahtiev Predaie se u Gradski ured za obrazovanie" Ilica 25. Zasreb. osobno ili no5tom.

Stranica2l2

II' Izjavljujem da pravo na besplatne udZbenike za Skolsku godinu 2}lg.l2O2O. udenik ne ostvaruje po drugim propisima.

III' Izjavljujem da su podaci navedeni u ovom zahtjevu todni i potpuni, za Sto snosim materijalnu i kaznenu odgovornost.

(Ime i prezime roditelja/skrbnika, podnositelj a zahtjeva)

(Kontakt broj)

GRADSKI URED ZA OBRAZOVANJEIlica 25

10000 Zagreb

PRIVOLADA GRADSKI URED ZA OBRAZOVANJE MtOi'E, PRIKUPLJATI, PROVJER.,\VATI I

OBRADIVATI TRAZENE PODATKE U SVRHU OSTVARIVANJA PRAVA NAUDZBENIKE KOJI SU BESPLATNI ZA UEENIKE SREDNJIH SxoI,q.IZVAN GRADA

ZAGREBA S PREBIVALISTEM NA PODRUC;U GRADA ZAGREBAZA SKOLSKU GODINU 2019.I2O2O.

Sukladno Zakonuo provedbi Opie uredbe o za5titi podataka (Narodne novine 42llS) svojimpotpisom dajem privolu da Gradski ured za obrazovanje moZe prikupljati, provjeravati i obradivatipodatke navedene u Zahtjevu za ostvarivanje prava na udZbenike koji su besplatni za udenil<e srednjihSkola izvan Grada Zagreba s prebivali5tem na podrudju Grada Zagreba - za Skolsku godinu 2019. I2020. (Obrazac 1).

Svojim potpisom dajem suglasnost da Gradski ured zaobrazovanje moZe provjeriti podatke oprebivali5tu udenika u zbirci podataka o prebivali5tu i boravi5tu gradana Ministarstva unutamjihposlova.

Upoznat-a sam da se, sukladno Zakonu o provedbi Opie uredbe o za5titi podataka. navedenipodaci prikupljaju iskljudivo u svrhu ostvarivanj atralenogprava te da se u druge svrhe nede koristiti.

Zagreb,(datum) (potpis roditelj a/skrbnika, podnositelj a zahtjev a)