对 CRT 可能无反应者如何选择 ICD 或 CRTD

宿燕岗

复旦大学附属中山医院

内容

CRT 无反应的定义及可能的患者群

可能无反应者选择 ICD 的利弊

可能无反应者选择 CRTD 的利弊

建议

如何定义 CRT“ 有、无反应”仍然是一个难以解决的问题。

评价心衰疗效最可靠的终点是全因病死率。

大型 RCT 都是取死亡或者住院或者两者联合事件等硬终点。

但用于评价每一个具体病人显然并不适用。

responder 或 non-responder的定义

替代终点：住院次数、 6MWD 、 NYHA 分级、 QoL 指数、 LVEF

、 LVESV 减少程度、最大氧耗量等。

主观性的替代指标：如 NYHA 分级、 QoL 指数等。

客观性的替代指标：如 LVESV 减少程度等。

主观性替代指标（ NYHA 分级、 QoL 指数）受病人情绪、心理、不同时间等的影响大，可重复性差。可靠性？虽然主观，但医生、患者易于判断、实用。

替代终点与终点指标（如死亡率）的相关性仍不清楚。

某一个替代终点“无反应”，是否对另一个替代终点也“无反应”？多少个为标准？（指标越多，越高估无反应比例）

研究已证明，上述主 / 客观指标相关性很差。 NYHA 分级的改善患者 LVEF 并未改善，反之亦然。

此类患者应归为“有反应”还是“无反应”？

CRT 有无反应及其程度具体患者肯定不同。应答范围应分为改善、无进展、恶化等。

作者 , 年限

定义 文献

Yu CM, 2005 术后 3-6 个月 LVESV 变化有反应： LVESV 缩小比例≥ 10%;无反应： LVESV 缩小比例 <10%.

Yu CM, et al. Circulation. 2005 13;112(11):1580-6.

Bleeker GB, 2006

临床：术后 6 个月 NYHA 心功能变化有反应： NYHA 改善≥ 1 级 ;无反应： NYHA 不变或增加 .心脏结构：术后 6 个月 LVESV 变化有反应： LVESV 缩小比例 >15%,或 LVEF 增加 >5%无反应： LVESV 缩小比例≤ 15%.

Bleeker GB, et al. Am J Cardiol. 2006 Jan 15;97(2):260-3.

Thijssen J, 2011

术后 6 个月 LVESV 变化有反应： LVESV 缩小比例 >15%;无反应： LVESV 缩小比例≤ 15%.

Thijssen J, et al. J Am Coll Cardiol. 2011;58(22):2282-9.

Shahrzad S, 2012

术后 6 个月 LVESV 与 LVEF 变化有反应： LVESV 缩小比例≥ 10%, LVEF 增加≥ 5%;无反应： LVESV 缩小比例 <10% 或LVEF 增加 <5%.

Shahrzad S, et al. PACE. 2012 ;35(5):592-7.

CRT术后无反应的定义CRT 术后 6 个月NYHA 无改善甚至恶化LVESV 缩小比例≤ 1015% 或LVEF 增加 <5%

与高血压等的临床研究不同，心衰是一个渐进性疾病，如果某种干预使其在相当长的时间内不恶化，或保持稳定，理应看作是“有反应”。

LVESD 未增加或减少程度不到 15 ％被定义为“无反应”可能过分严格（因为此时 CRT 已经延缓了左室的重构恶化过程）。

哪些患者可能对 CRT 无反应？

非 CLBBB

QRS波时限界限

中重度肺动脉高压、右心衰

疤痕心肌负荷过重

肝肾功能不全

心肌功能差而其同步性尚可者

可能无反应者选择 ICD 的利

如估计对 CRT无反应者，选择 ICD是合理且多是必须的，符合Ⅰ类适应证。

CRT指征 ICD指征

基础病因 不限 不限

LVEF ≤35% ≤35%

NYHA Ⅲ Ⅳ Ⅱ Ⅲ

QRS波时限 宽 不限

心律 窦性 不限

充分的药物治疗基础上 是 未指明

具有置入 CRT 适应征的患者通常都是 ICD 的指证。

只要无副作用，植入医生压力小（手术本身简单、

术后心衰不能责怪医生）。

不同于 CRT ，预防事件的 ICD 措施（包括减少事件的药物，阿

司匹林、他汀等）多难以观察疗效，而解除症状的措施医患都易明

判。

患者经济负担较轻

• 最新的 LESSER-EARTH 研究：– 共入选 85 例 6MWD<400m, QRS<120ms 的心衰患者植入

CRT-D ，随机分为除颤功能开启与关闭组；– 随访 12 个月；– 组间活动耐量、症状、生活质量与左室逆重构均无差异；– 而且， CRT开启组 6MWD 明显缩短， QRS 时限明显延长，且

有心衰住院增加的趋势。因安全顾虑提前终止，

对窄 QRS波群的患者，特别是 QRS时限 <120ms的患者，目前建议植入 ICD而非 CRT-D。

Thibault B, et al. Circulation.2013,6;127(8):873-81.

可能无反应者选择 ICD 的弊

不能改善心衰本身的症状和预后

（很多患者对心衰症状改善的渴求远 > 对死亡的恐惧）

使可能对 CRT 有反应者失去了纠正心衰的机会

术后可能发生的起搏对心功能不利（多为单腔 ICD ，

房室、双室失同步）

可能无反应者选择 CRTD 的利

医、患都比较纠结的选择

指南落后于试验性或探索性临床研究，也难以包揽临床实践中面临的诸多复杂问题和个案。

许多不符合指南要求的患者同样在临床实践中接受了 CRT，其中有一部分同样由 CRT获益。

虽然目前指南（ 2012 年 ESC 和 ACC/AHA/

HRS ）均都明确指明 CLBBB 且 QRS宽度要求更加严格

1. 术前估测并不准确：部分患者可从 CRT获益非 CLBBB

QRS波界限

CRBBB （或室内传导阻滞）植入 CRT 的理由：

CRBBB存在心室间不同步。

CRBBB 可能合并存在 LBBB ，只是右侧传导更加延迟。

多合并 LAH 。

如存在左室内不同步证据， CRT 可能有效。

LV游离壁和间隔的延迟时间

伴 RBBB 的 CHF患者 CRT疗效

在室内延迟较明显（ >40ms）者， CRT

改善室内延迟效果好。

结论：在超声指导下，左室不同步较明显的 RBBB 患者CRT 有效。

Garrigue, Am J Cardiol 2001;88: 1436-1441

Leong DP 等入选 561 例接受 CRT 的患者 (89 例RBBB ， 472 例 LBBB) ：

结果显示， 6 个月后 RBBB患者同样在心脏结构与同步性方面改善，只是不及 LBBB者改善明显。

Leong DP, Eur Heart J. 2012, 33(15):1934-41.

Rickard J入选 99例非 LBBB患者（ 12例 RBBB

）

多变量回归分析显示： QRS 时限是非 LBBB 患者术后长期反应的独立预测因素；

提示对长 QRS 时限的非 LBBB 患者，倾向选择 CRT-D 而非 ICD 。

Rickard J, et al. Am J Cardiol. 2011,108(11):1576-80.

关于术前的 QRSd 与 CRT 疗效有无关系、能否预测 CRT 疗效的研究结果不完全一致。

荟萃分析的研究显示，在 34 个 CRT 研究中， 33 个显示 CRT 有无疗效与术前的 QRSd 无关。

Penicka M. Circulation ,2004,109:978 –983 Mollema SA,et al. Am J Cardiol, 2007,100(11):1665-70.

QRS波的宽度与 CRT 疗效的关系

我们的研究也发现手术前后 QRS 差值而非术前QRS波时限可以

预测宽QRS波者 CRT 的疗效。

宿燕岗等 . 中华心律失常学杂志 , 2009,13(6):427-430.

宿燕岗等 . 中华心律失常学杂志 , 2011,15(2):99-103.

REVESE 研究

Gold MR, et al. Effect of QRS Duration and Morphology on Cardiac Resynchronization Therapy Outcomes in Mild Heart Failure. Circulation. 2012 ;126(7):822-9

在 CRT-on 中，改善的比例在

QRSd 在 160ms 之前随着

QRSd 的延长而增加，至

160ms开始趋于平缓，表明：

QRSd 的差异对术后临床症状的

影响差异主要体现在小于

160ms 的患者，而 160ms 以

上的患者从 CRT获益差别不大。

是否 QRS波时限越宽， CRT 疗效越好？

理论上讲， QRS波越宽，心室不同步应越明显，这些患者 CRT 疗效应该越好。

事实上不一定：

1. QRSd 与心室不同步的相关性并非起初人们想象的那么密切[1] 。

2. QRSd 与心室大小正呈相关，而 LVEF值负相关。 QRS波越宽，

心室越大、心功能越差， CRT 效果及预后也越差 [2-3] 。1. Uchiyama T . Journal of Artificial Organs, 2005, 8(2):100. 2. Diaz-Infamte E, Am J Cardiol,2005,95(12):1436-40.3. Mollema SA, Am J Cardiol, 2007,100(11):1665-70.

2. 可能无效，但多不会有害，无非是多支出费用，钱与心衰的可能获益两者之间的平衡。

国内现象：

CRT-D 一级预防者远﹥单纯 ICD 一级预防，说明经济并非

完全决定因素

国人异物装置接受的心理问题而并非完全归于经济问题

3. 术后如需要起搏， CRTD 明显较 ICD 在房室及双室同步方面好

4.CRT-D 在 ICD识别方面相当于双腔 ICD

，特异性高 /误识别率低，而价格与双腔ICD 相当。

可能无反应者选择 CRTD 的利

双腔 ICD与单腔 ICD相比减少误治疗

入选 190 例植入 ICD 患者（ 136 例单腔， 54 例双腔），随访 34 个月；

无论是窦性心动过速还是房颤 /房扑导致的 ICD误治疗事件，双腔 ICD均显著低于单腔 ICD；

显然， CRT-D 同样具有双腔 ICD 的优势。

Jodko Ł, et al. Cardiol J. 2009;16(5):432-9.

费用太高，性 / 价比是否合理？

手术明显复杂（相对于 ICD ）

术后并发症多于 ICD （左室导线相关）

可能无反应者选择 CRTD 的弊

对 CRT可能无反应者，选择 CRTD 比 CRT更合理

选择 CRT-D 者，即或 CRT 无效，至少也给患者提供了一个防止恶性室性心律失常的重要防线，手术仍然获益，只是多付出的 CRT 的费用是否值得的问题。

而预计无反应患者单纯选择 CRT ，如治疗心衰无效，则手术本身对患者丝毫未获益。

针对 LVEF<3035% 的中重度心衰患者，目前国内可行的除药物治疗以外的措施：

心脏移植

ICD

CRT/CRTD

CRT 适应证患者相当于癌症， 5 年生存率低于癌症

CRT 同发现癌症后的各种治疗方法一样，也是一种姑息但多数患者有效的方法，但不可能保证所有患者的疗效，就像不能要求肿瘤外科医生一样

医生、家属齐尽力，疗效好，皆大欢喜

无疗效或疗效差，无憾。

经济情况允许，充分沟通在患者及家属理解的基础上，首选 CRTD 。

患者及家属难以沟通，或经济不允许，可选择ICD 。

不建议单纯选择 CRT ，除非只要求改善生活质量，不拒绝或愿意“痛快走”的人。

CRT 可能无反应者CRTD 或 ICD 的选择建议

谢 谢！谢 谢！

何为对 CRT 无反应？作者，发表年限 无反应定义Yu CM, 2005 术后 3-6个月 LVESV缩小比例 <10%.

Bleeker GB, 2006 临床：术后 6个月不变或增加；心脏结构：术后 6个月 LVESV缩小比例≤ 15%.

Yu CM, 2006 术后 3个月 LVESV缩小比例≤ 15%.

Yu CM, 2007 术后 3个月 LVESV缩小比例≤ 10%.

Di Biase L, 2008 术后 6个月 LVESV缩小比例 <10%.

Ypenburg C,2009 术后 6个月 LVESV缩小比例 <15%.

Thijssen J, 2011 术后 6个月 LVESV缩小比例≤ 15%.

Tereshchenko LG, 2011 术后 6个月 LVESV缩小比例≤ 15%.

Shahrzad S, 2012 术后 6个月 LVESV缩小比例 <10% 或LVEF增加 <5%.

“ 无反应者 ”往往提示长期预后不佳。