Pediatrik Yaşam Desteği – AHA Resüsitasyon 2015 Kılavuzu

Uzm.Dr.SonnurGürsoy

K.E.A.H Acil Tıp Kliniği

TARİHÇE

• Kouwenhoven ve arkadaşları tarafından 1960 yılında modern resüsitasyonun temellerinin atılmasının ardından 50 sene geçti

• Yayınladıkları 14 vakalık seride göğüs basısı ile kardiyak arrest olan hastaların spontandolaşımının geri dönüşünü (SDGD) göstermişlerdi

• Takip eden yıllarda resüsitasyonun daha etkin yapılabilmesi ve SDGD amacıyla benzer çalışmalar ve seriler ile bilime katkısı olan bazı çalışmalar yapıldı

• 1967 yılında da Bülent Kırımlı, Leroy C. Harrisve Peter Safar yayınladıkları makalelerinde resüsitasyon biliminin gelişimine resüsitasyonda kullanılan ilaçlar ve kompresyon/ventilasyon oranları gibi konularda katkılar olmuştur

• 1966 yılında Amerikan Kalp Cemiyeti (American Heart Association, AHA) bu konudaki ilk tedavi kılavuzunu yayınladı

• 1993 yılında görevi kardiyopulmoner resüsitasyon(KPR) ile ilişkili;

• Uluslararası bilgileri ve bilimsel konuları gözden geçirmek

• Saptamak

• Tedavi yolları hakkında ortak kararlara dayalı önerilerde bulunmak olan Uluslararası Bağlantılı (Yakın İlişkili) Resüsitasyon Komitesi (InternationalLiaison Committee on Resuscitation, ILCOR) kuruldu

ILCOR Oluşturan Üye Kuruluşlar

• 1) Amerikan Kalp Cemiyeti (American Heart Association, AHA)• 2) Avrupa Resüsitasyon Konseyi (European Resuscitation Council,

ERC)• 3) Kanada Kalp ve İnme Kurumu (Heart and Stroke Foundation of

Canada, HSFC)• 4) Avustralya ve Yeni Zelanda Resüsitsyon Komitesi (Australian and

New Zealand Committee on Resuscitation, ANZCOR)• 5) Güney Afrika Resüsitasyon Konseyi (Resuscitation Council of

Southern Africa, RCSA)• 6) Inter Amerikan Kalp Kurumu (Inter American Heart Foundation,

IAHF)• 7) Asya Resüsitasyon Konseyi (Resuscitation Council of Asia, RCA

(şu anki üyeleri: Japonya, Kore, Singapur, Tayvan)

• Kılavuzlar sağlık çalışanları için belirli standartları oluşturmak fikir ve uygulama birliğini sağlayabilmek için ulusal ve uluslararası kuruluşlar tarafından yayınlanmaktadır

• Kılavuzlarda yayınlanan bilgiler sağlık çalışanları için kesin kural değil öneriler olarak verilmektedir

• Bu amaçla tüm uygulamalar kanıt düzeyleri (Level of Evidence, LOE) (Tablo 1) ve öneri sınıflandırmalarına (RecommendationClassification) (Tablo 2) göre belirtilmektedir

Pediatrik Temel Yaşam Desteği

• Halktan kurtarıcılar hem yetişkin hem de çocuklarda daha iyi nörolojik sağ kalım sağlarlar

• Yetişkin TYD ya da sadece göğüs kompresyonu yapılsa bile hiçbir şey yapmamaktan daha iyi sonuçlar veriyor

• Özellikle öğretmenler gibi çocuklarla iç içe olan meslek gruplarındaki eğitimlerde, çocuk arrestlekarşılaştıklarında yetişkin TYD basamaklarının yardım çağırmadan önce 5 nefes ve sonrası 1 dk CPR şeklinde modifiye edilebileceği düşünülüyor

GİRİŞ

• Bebek TYD klavuzu 1 yaş altındakileri kapsar

• Çocuk TYD 1 yaş ile puberte arasındaki grubu kapsar

• Puberte tanımı; kız çocuklarında meme büyümesi,erkek çocuklarında aksiller kıllanma olması

• Yetişkin TYD puberte sonrası yaş grubunu kapsar

ALGORİTMA

• 1 veya 2 ve daha fazla kurtarıcıya göre uyarlanmış CPR algoritmaları bulunuyor

• Günümüz teknolojileri (cep telefonu vb.)tek bir kurtarıcıyı acil müdahale durumunda CPR’ ı başlatmak için olanak sağlar

• Bu algoritmalar hızlı yanıt alınması için öncelikli yapılması gerekenleri vurguluyor

CPR SIRALAMASI

CAB / ABC Karşılaştırılması

• Tarihsel olarak CPR tercih sırası ABC idi

• 2010 AHA klavuzunda CAB şeklinde başlanarak göğüs kompresyonları ile dolaşımın en kısa zamanda sağlanması önerilmiştir

• 2015 de ILCOR(International LaisonCommittee On Resuscitation) bu değişikliği kanıtlarla göstermiştir

• Pediatrik kardiyak arrest ile yetişkin kardiyak arrest arasında doğal farklılıklar vardır

• Bebek ve çocuklarda asfiksiye bağlı kardiyak arrest daha yaygındır

• Bu nedenle ventilasyon ,resüsitasyonda büyük öneme sahiptir

• Hayvan çalışmaları ve 2 pediatrik çalışmanın sonucunda asfiksiye bağlı ortaya çıkan arrestlerdeventilasyon-kompresyon kombinasyonunun daha iyi olduğu görülmüş

• Manikin,çalışmalarında 30 göğüs kompresyonunu takiben 2 solunum şeklinde başlayan CPR da, tek kurtarıcıda 18 sn,2 kurtarıcıda 9 sn kadar ilk ventilasyonun verilmesinde gecikmeye neden olduğunu göstermiştir

• Her yaştan hastalar için evrensel bir CPR algoritması,karmaşıklığı en aza indirir

• Başlangıç sırasının ABC veya CAB olmasının sağ kalım üzerine etkileri bilinmemektedir

• CPR uygulayıcılarının oranının yanısıra bilgi ve beceriyi arttırmak için yetişkinlerde olduğu gibi bebek ve çocuklarda aynı sıranın kullanılması yarar sağlar

2015 Kanıt Özeti

• CAB-ABC sıralamasının etkinliğini gösteren insanlar üzerinde yapılmış klinik sonuç yok

• ABC ‘e karşı CAB’ deki ilk kompresyonunun zaman etkisi değerlendirilmiştir

• Manikin,CAB’ de kompresyona başlamanın ventilasyonda ABC e göre 6 sn kadar bir gecikmeye neden olduğunu göstermiş

2015 Tavsiye-Yeni• Sınırlı sayıda veri olmasına rağmen 2010

rehberindeki CAB sıralamssı ile CPR ı başlatmak uygun olabilir (Sınıf IIb,LOE,C-EO)

Yüksek Kaliteli CPR Bileşenleri

• Yüksek kaliteli CPR 5 bileşenlidir

1-Yeterli hızda göğüs kompresyonu sağlanması

2-Yeterli derinlikte göğüs kompresyonu sağlanması

3-Kompresyonlar arasında göğüs kafesinin tam olarak eski haline ekspanse olması

4-Basılar arasındaki duraklamaların en aza indirilmesi

5-Aşırı ventilasyondan kaçınılması

• ILCOR Pediatrik Task Force,çocuklarda ve bebeklerde göğüs kompresyonları derinliği ile ilgili yeterince kanıt olmadığından ILCOR BLS Task Force un önerilerini kabül etmiştir

• Tüm yaş gruplarında göğüs kompresyon derinliği ile ilgili oran tutarlı olmuştur

Göğüs Kompresyon Hızı ve Derinliği

2015 Kanıt Özeti

• Çocuklardaki yetersiz verilerden dolayı otörler,erişkin TYD deki göğüs kompresyon oranını gözden geçirmiş ve çocuklar için aynı oranı tavsiye etmişlerdir

• Kalp hastalıklı 6 bebek üzerinde yapılan bir vaka çalışmasında,CPR sırasında göğüs kompresyon derinliğinin artışı ile beraber sistolik kan basıncında yükselme olduğu gözlenmiş

• 87 tane pediatrik hasta (çoğu 8 yaşından büyük) ile yapılan başka bir resüsitasyonçalışmasında;

• İlk 5 dk nın 30 sn de yapılan kompresyonların %60 nın derinliğinin 51 mm den fazla olması,24 saatlik sağkalımı arttırdığı gözlenmiş

2105 Öneriler –Yeni

• Pediatrik kanıtlar yeterli olmadığından,CPR eğitimine kolaylık olması açısından yetişkin TYD ni kullanmak makul olarak görülmüştür

• Bebek ve çocuklarda erişkindeki gibi göğüs kompresyon hızı 100-120 dk arasında olmalıdır (Sınıf II a,LOE C-EO)

• Göğüs kompresyonları için;göğüs ön-arka çapının en az 1/3 üne komprese edilmeli veya bebekler için 4 cm,çocuklar için 5 cm olmalıdır (Sınıf IIa,LOE C-LD)

• Puberte dönemindeki çocuklar için erişkinlerdeki gibi en az 5 cm,en çok 6 cm olması belirtilmiş (Sınıf I,LOE C-LD)

Tüm çocuklar için kompresyon sternumun alt yarısına uygulanmalıdır ve göğüs ön arka çapı en az 1/3 oranında çökmelidir

Tam relaksasyon sağlanmalı ve bu durum 100-120 /dk olacak hızda devam etmelidir

Karna basıyı önlemek için ksifoidipalpe edin. 15 basıdan sonra başı geriye

yaslayın çeneyi kaldırın ve 2 etkin nefes verin

Pediatrik TYD oran 15:2

Sadece Elle (Sadece Bası) CPR

• 2015 ILCOR sadece bası ile CPR kullanımını bebek ve çocuklardaki kardiyak arrestlerdetanımlamıştır

• Eğer kurtarıcı halktan biri ise sadece bası ile CPR,yetişkinler için bir alternatiftir

• Sadece bası ile CPR,eğitilmemiş kurtarıcının uygulaması ve telefon ile görevli tarafından yönlendirilmesi daha kolaydır

2015 Kanıt Özeti

• Japonya da pediatrik OHCA tarafından kayıt edilmiş büyük bir gözlemsel çalışma sonucu;

• Sadece elle CPR ile geleneksel CPR karşılaştırıldığında 30 günlük nörolojik sağkalımının daha kötü olduğu bulunmuş

• Arrest etyolojisine bakıldığında sayılar az olmasına rağmen nonasfiksiyel arrestlerde, sadece bası ile CPR,geleneksel CPR kadar etkilidir

• Geleneksel CPR (göğüs kompresyonları ve kurtarıcı nefes) pediatrik kardiyak arrestlerdesağlanmalıdır (Sınıf I,LOE,B-NR)

• Çocuklarda asfiksi doğal olarak majör arrestnedeni olduğundan ventilasyon,effektif CPR ınönemli bir parçasıdır

• Eğer kurtarıcılar isteksiz veya nefes verilemiyorsa sadece bası ile CPR yapılması öneriliyor (Snıf I,LOE,B-NR)

Teşekkürler…

Acil Servise Toplum Kökenli Pnömoni(TKP) Nedeni İle

Başvuran Hastalarda Kritik Durumların Yönetimi

• 2001 Bildirgesinden sonra Amerikan Acil Tıp Derneği toplum kökenli pnömoni hastalarında yönetim ve risk sınıflandırması politikasını güncellemiştir

• Bu güncellemede kanıta dayalı olarak şu iki soruya cevap aranmıştır:

1. Toplum kökenli pnömoni (TKP) hastalarında rutin kan kültürü gerekli midir ?

2. Ciddi sepsis olmayan erişkin TKP hastalarında, antibiyotik tedavisi başlamada mortalite ve morbidite üzerine olumlu etki gösterecek belirli bir zaman var mıdır ?

• Kanıtlar değerlendirildi ve kanıtların kuvvetlilik derecelerine göre önerilerde bulunuldu

GİRİŞ

• Toplum kökenli pnömoni (TKP) USA’ de en önemli sağlık problemlerinden birisidir

• Ölümün 7. En sık nedenidir• Yıllık 1.7 milyon hastane başvuru nedenidir• Yıllık maliyet 9 Milyar dolar• Yaşa bağlı olarak pnömoni mortalitesi %22 ye

kadar artmaktadır• Penisilinin rutin kullanımına ve klinik gelişmelere

rağmen pnömoni mortalitesinde ciddi bir azalma görülmemiştir

• Pnömoniler edinme yollarına göre 4’e ayrılır;

1. Toplum kökenli pnömoni

2. Hastaneden kazanılmış pnömoni

3. Ventilatör kaynaklı pnömoni

4. Sağlık-bakımı ilişkili pnömoni

• Toplum kökenli pnömoni en son şu şekilde tanımlanmıştır;

• Hastaneye başvurusundan 14 gün veya daha fazla,sağlık kurumunda kalma öyküsü olmayan ve hastanede yatış öyküsü olmayan hastalarda, sağlık-bakımı ilişkili pnömoni kriterleri bulunmayan akut pulmoner enfeksiyondur

• Hastaneden kazanılmış pnömoni; Son 48 saat ve öncesinde hospitalizasyon öyküsü olan hastalarda gelişen pulmoner enfeksiyondur

• Ventilatöre kaynaklı pnömoni; Endotrakealentübasyondan 48-72 saat sonra gelişen pulmoner enfeksiyondur

• Sağlık-bakımı ilişkili pnömoni; 2 gün veya daha fazla hastanede yatış sonrası, huzur evi veya bakım evinde kalan hastalarda 90 gün içinde, kemoterapi, yara bakımı, IV antibiyoterapi ya da hemodiyaliz alan hastalarda 30 gün içinde ya da çoklu ilaç direnci olan bir patojenin sebep olduğu pulmoner enfeksiyonlardır

• Toplum kökenli pnömoni hastalarında acil servise başvurularında kan kültürü alınıp ilk 6 saat içinde ampirik antibiyoterapi başlanması konusunda bir çok öneri olmasına rağmen tam bir konsensus sağlanamamıştır

• Yapılan bir çalışmada kültür sonuçları değerlendirildikten sonra hastaların %17 ‘sine gereksiz antibiyotik başlandığı görülmüştür

• Yine solunum semptomları ile acile gelen 1948 hasta değerlendirildiğinde 198 hasta TKP tanısı almıştır

• Eğer bu hastaların %50’sinin ampirik antibiyoterapi aldığı varsayılırsa hastaların yaklaşık %40’ı gereksiz antibiyoterapi almış olur

• Bu durum toplumda artmış antibiyotik direncine sebep olur

• Online bir anket sonucunda acil tıp akademisyenlerinin yaklaşık %37’si daha akciğer grafisini görmeden antibiyoterapi başladığını bildirmiştir

• Mevcut acil servis yoğunluğunda antibiyotik başlama zamanı hala belirsizliğini korumaktadır

• Aynı şekilde bu hastaların taburculuk kararı ve hastalığın ciddiyeti konusunda da CURB, CURB-65 ve PSI gibi belirli stratejiler geliştirilme ihtiyacı doğmuş

• PSI 5 kategoride hastaların başlangıçta mortalite riskini belirlemek için kullanılır

• 1. ve 2. Guruptaki hastalar için ayaktan tedavi önerir

• 3. Guruptaki hastalar için ya kısa süreli yatarak veya yakın gözetim ve takiple tedavi önerilirken

• 4. ve 5. Guruptaki hastaların hospitalizasyonuönerilir

• CURB-65 hastalığın ciddiyeti ve mortalitesini belirlemede kullanılan kolay bir skoralama sistemidir

• C - Konfüzyon• U Üre (>20 mg/dL) • R - Solunum sayısı (>30/dk)• B-Düşük kan basıncı (Sistolik < 90 mm/Hg - Diyastolik < 60)• 65-Yaş (>65)

0 puan —> Yatışa gerek yok1 - 2 puan —> Yatarak tedavi edilmeli3 - 4 puan —> Yüksek riskli - kritik bakım takibi gerekir

METEDOLOJİ

• Bu bildirge, Amerikan Acil Tıp Derneği tarafından mevcut literatür değerlendirilerek hazırlanmıştır

• Literatürde veri olmayan kısımlar ise acil tıp uzman görüşleri ve konsensus sonucunda oluşturulmuştur

• Uzman görüşleri Acil tıp uzmanları, Amerikan Göğüs Hastalıkları Derneği, Enfeksiyon Hastalıkları Derneği, ACEP Kritik Bakım Derneği ve Akademik Acil Tıp Derneğinin görüşleri ile oluşturulmuştur

• Kanıt gurupları 3’e ayrıldı• 1. gurup güçlü kanıtları belirtirken 3. gurup ise en zayıf

kanıtları gösterir• Öneriler de buna göre gruplandı ve A, B, C olarak

gruplandırıldı• Gurup A öneriler; Kanıt düzeyi 1 ve güçlülük oranı

yüksek sınıf 2• Gurup B öneriler; Kanıt düzeyi daha az güçlü kanıt

düzeyi sınıf 2,3 olanlar• Gurup C öneriler; Kanıt düzeyi hakında herhangi bir

çalışma bulunmayanlar

Uygulamanın kapsamı:• Bu kılavuz, hastanelerin acil servislerinde çalışan

hekimler için hazırlandıDahil etme kriterleri: 18 yaş ve üzerinde, TKP

belirti ve bulguları olan ve akciğer grafisindepnömoni bulgusu olan hastalar

Dışlama kriterleri: Gebeler, İmmünsupresifler(HIV/AIDS, Organ nakilliler, antineoplastik ajan, kortikosteroid veya diğer immunsüpresiftedavileri alanlar) ve son 30 gün içinde hastaneye yatış öyküsü olan hastalar

Kritik Sorular

1. Rutin Kan Kültürü Alınmalı mı ? (TKP için)

• A grubu öneriler : Belirtilmemiş

• B grubu öneriler : Rutin kan kültürü almaya gerek yok

• C gurubu öneriler : Yüksek riskli hastalarda alınması önerilir. (Komorbid hastalığı olanlar, immundefektif olanlar, dirençli mekanizmalar için risk faktörleri olanlar)

• 2007 kılavuzunda Amerikan Toraks Derneği ve Enfeksiyon Hastalıkları Derneği;

• Kaviter infiltrasyonları, lökopenisi, aktif alkol kullanımı, kronik karaciğer hastalığı, pozitif pnömokokkal üriner antijen test sonucu, plevral efüzyonu, ve asplenisi olanlarda tedavi öncesi kan kültürünü rutin önerirken bu durumlar dışında rutin kan kültürü alınmasını önermemektedir

• İdeal olan, her hastada patojenin kan kültürü ile üretilmesi ve spesifik antibiyotik tedavisinin başlanmasıdır

• Ancak kan kültürleri nadiren pozitiftir ve sıklıkla kültür sonucu tedaviyi değiştirmez

• Grup 2 ve 3 teki çalışmalarda TKP için farklı kültür sonuç oranları bildirilmiştir

• Yapılan bir çalışmada, pozitif kültür sonucu,ciddi komorbiditesi olmayan 74 hastada %0 olarak bildirilirken, 146 YBÜ hastasında %33 olarak bildirilmiştir

• Benzer başka bir çalışmada ise oranlar %1 ve %16 olarak belirtilmiştir

• Kültür sonucuna göre antibiyotik tedavisi değiştirilen hasta oranları ise %0 - %5 tir

• Campelin yaptığı bir çalışmada kültür antibiyogramda mevcut ampirik antibiyotik tedavisine dirençli mikroorganizma oranı %0,4 olarak belirtilmiştir

• Benzer şekilde Kennedy’ nin yaptığı bir çalışmada ise 414 kültür sonucundan 4 tanesi mevcut antibiyotik tedavisine dirençli bulunmuştur (%1)

• Yapılan çalışmaların geneli değerlendirildiğinde %0 - %2,7 oranında kültür sonuçları mevcut ampirik antibiyotik tedavisine dirençli bulunmuştur

• Çok merkezli 1062 hastanın bulunduğu Dedier’ in yaptığı retrospektif bir çalışmada kan kültürü alınan ve alınmayan hastaların mortalite ve hastanede kalış oranlarında belirgin bir farklılık olmadığı saptanmıştır

• Benzer şekilde 1343 hastanın yer aldığı başka bir çalışmada da ilk 24 saatte kan kültürü alınmasının 30 günlük mortalite oranlarında belirgin bir azalma sağlamadığı gösterilmiştir

• Metersky’ nin yaptığı 13,043 hastanın yer aldığı retrospektif bir analiz çalışmasında TKP nedeni ile tedavi alan hastaların %7’ sinde doğru pozitif kültür sonucu saptanmışken %5’inde yanlış pozitif kültür sonucu bildirildiği görülmüştür

• Bu hastalar gereksiz antibiyotik kullanmıştır

• Bates’ in yaptığı bir çalışmada ise yanlış pozitif kültür sonuçlarının - kontaminasyon nedeniyle - 4000 dolar gereksiz maliyete yol açtığı gösterilmiştir

• Veriler, kan kültürlerinin seçilmiş hastalar için fayda sağladığını göstermektedir

• Bunlar; karaciğer hastalığı olanlar, hipotermiveya hipertermidekiler, taşikardi, üremi, hiponatremisi olanlar, lökopeni veya lökositozuolanlar

• Uzun süreli tedavi alan veya bakım evinde kalan hastalarda kan kültürleri dirençli patojenleri belirlemede faydalı olabilir

• 209 hastayla yapılan prospektif bir çalışmaya göre, PSI Sınıf 1-2 ve 3 hastalarda kan kültür sonuçları mevcut antibiyotik rejiminde değişiklik önermezken sınıf 4 ve 5 hastalarda antibiyoterapi değişikliğine gerek olduğunu göstermiştir

• Özet olarak rutin kan kültürü alınması her hasta için uygulanabilir ancak yanlış pozitif sonuçlar, gereksiz antibiyotik kullanımı, gereksiz maliyet gibi konuların hepsi göz önünde bulundurulmalıdır

• Ayrıca genel olarak bakılırsa kültür alınmasının antibiyoterapide hatırı sayılır bir değişiklik önerdiği de söylenemez

• O halde kültür istemi ve antibiyoterapininseçilmiş hastalara uygulanması en doğru çıkarım olacaktır

• Ayrıca kültür alınacaksa bunun antibiyoterapibaşlanmadan önce olması da daha doğru sonuç için önemlidir

• Çünkü kültür alınmadan önce antibiyotik uygulanması pozitif kültür sonucu oranını azaltmaktadır

2- Ciddi sepsis olmayan erişkin TKP hastalarında, antibiyotik tedavisi başlamada mortalite ve morbiditeüzerine olumlu etki gösterecek belirli bir zaman var mıdır ?

• A grubu öneriler : Belirtilmemiş• B gurubu öneriler : 4., 6. ve 8. Saatten önce antibiyotik

tedavisinin başlanmasının mortalite ve morbiditeüzerine olumlu etkileri olduğunu bildiren yetersiz kanıt düzeyi olan çalışmalar mevcut

• C gurubu öneriler : TKP de mümkün olan en erken dönemde antibiyoterapi başlanmalıdır (Yetersiz kanıt düzeyi)

• Amerikan Toraks Derneği ve Enfeksiyon Hastalıkları Derneğine göre acil servise TKP semptom ve bulguları ile gelen ve TKP düşünülen hastalara mümkün olan en kısa sürede hatta ilk dozu acil serviste olmak üzere antibiyoterapi başlanmalıdır

• Houck’ un yaptığı retrospektif çok merkezli bir çalışmada acil servise gelen 65 yaş üstü, akciğer grafisinde pnömoni bulgusu olan ve hastane öncesinde antibiyotik kullanımı olmayan ICD-9 a göre pnömoni tanısı konulan 13,771 Hasta incelenmiş

• Çalışmaya göre ilk 4 Saat içinde antibiyotik başlanması 30 Günlük sürede mortaliteyi azalttığı görülmüş

• 3-8 Saat içinde antibiyotik uygulanması değerlendirildiğinde mortalite üzerine benzer etki görülmüş

• Erken antibiyoterapi başlanabilmesi için hastaların erken pnömoni tanısı alması gerekir

• Atipik kliniği olan ve tanısı zor konulan hastaların doğal olarak tedavisi de geç başlanacaktır

• Eğer tanının gecikmesine yol açan bu nedenlerden biri mortaliteyi de arttırıyorsa o zaman erken antibiyoterapi başlanmasının mortalite üzerine olumlu etkisi sahte olacaktır

• Waterer’ in yaptığı bir çalışmada 18 yaş üzerinde TKP tanısı alan hastalar gözlemsel olarak analiz edilmiş

• 4 Saatten önce antibiyotik uygulanmasının mortalite üzerine etkinliği değerlendirilmiş

• Veriler değerlendirildiğinde tanıda gecikmeye yol açan 3 faktör saptanmış:

• Mental durum değişikliği, ateşin olmaması, hipoksinin olmaması

• Mental durum değişikliği ve ateşin olmaması artmış mortalite ile ilişkili bulunmuştur

• 409 hastanın analiz edildiği bir çalışmada, kapı - antibiyotik süreleri değerlendirilmiş

• 0-4, 4-8, >8 saat antibiyotik kullanımı arasında klinik stabilite açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı gösterilmiştir

• Marry ve Wu’ nun yaptığı başka bir çalışmada da Kanada’da 6 Hastanede 3,043 Hasta incelenmiş ve

• ilk 4 Saatte ve hastane öncesi antibiyoterapialan hastalarla 4. Saatten sonra antibiyoterapialanlar arasında mortalite açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır

• Battleman’ ın çok merkezli çalışmasında da 609 Hasta retrospektif olarak incelenmiş;

• Antibiyoterapisi geç başlanan ve yatışı uzayan hastalarda (>9 gün) mortalite daha yüksek bulunmuştur

• Acil serviste ilk antibiyoterapisi alan hastaların yatıştan sonra alanlara kıyasla daha düşük mortalitesi olduğu belirtilmiş

• Ancak bu çalışmada tanının gecikmesine yol açan potansiyel faktörler incelenmemiş

• 6. Saat ile ilgili herhangi bir çalışma bulunmamaktadır

• Ancak Houck’ un çalışmasında 6. saat limitinden bahsedilmektedir

• Antibiyotik tedavisi başlanması için 6 saat limiti mortalite ile ilişkili bulunmuştur ancak mortalite üzerine etkisi 4. Saatle karşılaştırıldığında belirgin bir fark görülmemiştir

• 6. Saat sonrasında antibiyotik kullanımı ile ilgili özellikle 8. Saat limitinden bahsedilmekte ve bir çok çalışma bulunmaktadır

• Ancak yapılan çalışmalarda 8. Saat öncesi ve sonrasında antibiyotik başlanmasıyla ilgili mortalite üzerinde belirgin bir farklılık gösterilememiştir

• Dedier’ in yaptığı 38 merkezli 1,062 hastanın dahil edildiği bir çalışmada;

• uzamış yatış, mortalite ve klinik stabiliteüzerine etkinlikler değerlendirildiğinde 8. saat öncesi ve sonrasında antibiyotik başlanan hastalarda bu üç durumda da belirgin bir istatistiksel farklılık gösterilememiştir

• Bu çalışmalar değerlendirildiğinde;

• Acil serviste TKP hastalarında mortaliteüzerine etkinlik açısından antibiyotik başlanması için kesin bir zaman önerisi belirlenememiştir

• Farklı zaman önerileri mevcut olup ancak bunları destekleyen kesin kanıtlar bulunmamaktadır

• Veba salgını Avrupa’yı yıkıp geçerken, ücra köylerde yaşayan insanlar dünyanın sonunun geldiğine inanmaya başlıyordu.

• Kilise hastalığın çaresini bulamamıştı, köylüler inançlarını kaybediyordu

• Ölülerini gömdükleri hendeklerin başında, herkesin sözünü ettiği o gizemli yabancıyı bekliyorlardı: Kuş-Adam’ı

• Yabancının bir ismi, sesi ya da kişiliği yoktu. O, tek bir kişi ya da bir birey değil, kostümünün temsil ettiği kimlikten ibaret bir varlıktı

• Aslolan, üniformaydı; kostümün içindeki kişi sadece kostüme can vermeye, ona hareket yetisi kazandırmaya yarayan bir cevher gibiydi.

• Yabancının doğaüstü güçleri olduğu, Kara Ölüm’ü tanıdığı ve onu kovmayı bildiği söyleniyordu

• Ufukta belirmesi, kalan sayılı günlerini nasıl geçirmeleri gerektiğini buyuran hedonist vaizlerden sıkılmış köylüler için hem bir umut ışığı, hem de bir felaket habercisiydi

• Kuş maskeli haberci nihayet köylerini ziyaret ettiğinde, köylüler hayvan-insan-melek hiyerarşisinde onu nereye oturtacaklarına bir türlü karar veremiyorlardı;

• oysa bu ağır kostümlerin içindekiler, korkudan tir tir titreyen tecrübesiz, genç doktor adaylarıydı sadece. On yedinci yüzyılın veba doktoru bu kostümün ağırlığı altında kalarak kendi kimliğini yitirmiş ve bir silüete, figüre ya da simgeye dönüşmüştü

• Aralarında Nostradamus gibi ünlülerin de bulunduğu veba doktorlarının ürkütücü kostümü, Avrupa’da durup dururken yeniden hortlayıvermiş Kara Ölüm üzerine çarpıcı düşünceleri olan Charles de L’orme tarafından tasarlanmıştı.

• De L’orme dört dil konuşabilen, kibar, kültürlü ve pratik zekası çok gelişmiş bir hekimdi. Doktor üniforması Pagan inanışlarından, çileci keşişlerden, şamanlardan, hatta Ölüm Meleği tasvirlerinden izler taşısa da, aslında simgesel olmaktan çok işlevseldi.

• Mediciler gibi aristokrat ailelerin hekimliğini yapmış, hatta bizzat Kralın kardeşine hizmet etmiş parlak bir doktor olan De L’orme, veba doktoru üniformasını geliştirirken yalnızca seçkin aileleri değil, aşağı sınıfları da düşünmüştü.

• Bu açıdan bakıldığında, canavar görünümlü doktor üniforması, dönemin en ‘insancıl’ tasarımlarından biriydi. Kostümün amacı, içindeki doktoru hastalıktan korumaktı; bu sayede doktor şatolarında saklanan asilzadeleri de, hastalığa yakalanmış yoksul köylüleri de aynı güvenle ziyaret edebilecekti. Kara Ölüm demokratikti, insanlar arasında ayrım gözetmiyordu; o zaman, doktorlar da öyle yapmalıydı.

• Böylece, kendini kanıtlamak isteyen genç hekim, kostümünü giyip uzun yolculuklara çıktı. Kostüm, başta ona güven verdi: Köy yollarında yürürken kendini karnavalda halkın arasına karışmış bir kral gibi hissetti.

• Ancak bu bir karnaval değil trajediydi ve kostüm git gide ağırlaşmakta, genç hekim git gide kostümün içine hapsolmaktaydı. Üniforma, başına buyruktu; içindeki insanın dış dünyayla bağlantısını neredeyse tamamen koparıyordu. Amaç da tam olarak buydu zaten, çünkü De L’orme Kara Ölüm’e dokunmanın, onunla aynı havayı solumanın insanı öldüreceğini düşünüyordu.

• Doktorun giydiği uzun manto şövalye zırhlarından esinlenilerek yapılmıştı ve koruyucu yağlarla yağlanıp balmumuyla kaplanmıştı; bununla yürümek çok zordu. Eldivenleriyle botları da ağırlık yapıyor, hareketlerini kısıtlıyordu. Artık ikinci derisi haline gelmiş bu giysiler, onu dokunma duyusundan tamamen mahrum bırakmışlardı.

• Köy çocukları Kuş-Adam’ı görür görmez onun eteklerine yapışıyor, ağlaşan kadınlar üstünü başını çekiştirip duruyorlardı. Doktor, soğukkanlılığını koruyarak yürümeye devam etmek zorundaydı.

• Bu arada, olası ten temaslarını önlemek için, elindeki tahta değneği sallayarak insanları uzaklaştırmaya çalışıyordu. Bu değneğin bir işlevi daha vardı: Kuş maskesi ve başa takılan kaskatı şapka hastayı duymayı ve onunla konuşmayı engellediğinden, doktorun elinden gelen tek şey, hastaya ne yapması gerektiğini bu değnekle işaret etmek ve muayene sırasında onu bu şekilde, bir kukla gibi yönlendirmekti.

• Koyu renk mantosu, büyücü asasına benzeyen değneği ve hiç konuşmaması ona esrarlı bir hava veriyordu; ama uğruna şiirler yazılan bu saygın, iyiliksever ve ürkütücü kişinin asıl gizemi, taktığı kuş maskesindeydi.

• Maskenin gaga kısmının içi gül, nane, lavanta gibi otlarla doldurulmuştu. Bu bitkilerin şifalı olduğuna ve Kara Ölüm’ü korkutup kaçıracağına inanılıyordu; tıpkı kem gözleri kaçıran bir muska gibi.

• Aynı zamanda, bu hoş kokulu otlar ölümün kokusunu bastırıyor, doktorun çürümüş bedenleri incelemesine olanak veriyordu. Maskenin göz yerlerinde ise iki adet yuvarlak, kalın cam parçası vardı: Dış dünyaya açılan iki küçük pencere.

• Doktor ve hasta arasında bir gaga boyunu geçmeyen, ama aşılması da mümkün olmayan bir mesafe vardı artık.

• Duyma, dokunma ve koku alma duyularını kullanmaktan aciz veba doktoru, yalnızca gözlerine güvenebilirdi. Adını kurbanlarının kül rengine dönen derilerinden alan Kara Ölüm, tam anlamıyla görsel bir hastalıktı: Maskenin kalın camının ardındaki bozuk görüntü, kostümünün içinde hareket edemeyen, konuşamayan, nefes alamayan genç hekimin eğitimsiz gözlerine nasıl görünüyorsa öyle…

• Yabancı vebayı tedavi edemiyor, sadece muayene ettiği kişinin hastalığa yakalanmış olup olmadığını söyleyebiliyordu. Tek yapabildiği teşhis koymak ve hastanın ölmesini beklemekti; insanların kaderini belirleyen, doğaüstü güçlere sahip bir yargıç ya da rahip gibi.

• Efsanelerde kem gözleri def etmek için kullanılan maskeler, muskalar ve tılsımlar aslında kem gözün dikkatini çekmekten başka bir işe yaramıyordu belki de.

• Kara Ölüm, yüz milyondan fazla insanın ölümüne yol açmıştı ve bu insanların arasında veba doktorları da vardı.

• Şifacının maskesi, sonunda, yenmeye çalıştığı hastalığın simgesi haline geldi. Veba doktoru kostümünün en ilgi çekici parçası kuş gagası ise bugün kendi trajedisinden soyutlanarak steampunk yazarları, pop grupları ve performans sanatçıları tarafından sahipleniliyor; bu kez, maskenin ardındaki sanatçıyı bir efsaneye dönüştürmesi için.

•