iainpurwokerto.ac.idiainpurwokerto.ac.id/wp-content/uploads/2019/04/revisi-surat-pejabat-akademik-2019-all.pdfcreated...
TRANSCRIPT
A KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDoNESIA,/ \ INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PURWOKERTO
/ \ Jalan JenderalA. Yani, No.40A Purwokerto 53126
A rerepon(028ll,tffil,ffill,l'"131],f36553,
IAIN PURWOKENTO
Nomor : l1?1 tn.17tRtKp.o1.zt4tzo1gSifat : pentingLampiran : 1 bendelPerihal : Revisi Petunjuk Teknis Pemilihan Calon Pejabat Akademik
Yth. BapaU lbu Dosen dan PegawaiTetapDi Lingkungan lAlN Purwokerto
Tembusan:1. Rektor (sebagai laporan)2. Para Plt. Wakil Rektor
16 April 2019
Assalamu'alaikum Wr. Wb.
Dengan hormat, revisi Petunjuk Teknis Panitia Pemilihan Calon Pejabat AkademikInstitut Agama lslam Negeri Punuokerto Masa Jabatan 2O1g - 2023 pada bagian"8. Persyaratan Pejabat Akademik" Nomor Persyaratan Lainnya huruf "d"berbunyi:
surat Pernyataan tidak sedang dipidana berdasarkan putusanpengadilan sebagai kelengkapan dalam persyaratan diterima palinglambat tanggal 22 April2019 (surat nomor 1448) dan 24 April 2019(surat nomor 1449)
Poin tersebut dihilangkan, dan dibuat sesuai dengan form-2 sebagaimana anak'lampiran.
Informasi ini dapat di download melalui website http://www.iainpunuokerto.ac.id/Kami berharap Bapak/ lbu yang berminat dan memenuhi persyaratan dapat ikutserta dalam Pemilihan sebagaimana dimaksud.
Demikian, atas perhatian dan kerjasama Bapal</ lbu kami ucapkan terima kasih.
Wa ssal am u'al aiku m V/r. Wb.
Lampiran Revisi Nom ot. 1477lln.17lRlKp Ol 21412019
revisiPETUNJUK TEKNIS
PANITIA PEMILIHAN CALON PEJABAT AKADEMIKINSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PURWOKERTO
MASA JABATAN 20'19 - 2023
16 April 2019
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIAINSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PURWOKERTO
Jalan Jenderal A. Yani, No. 40A Purwokerto 53126Telepon (0281) 635624 Faksimili (0281) 636553'
Website: www.iainpurwokerto.ac.id
IATN PURWOKENTO
Lamoiran Nomor: ltgB lln.17lRlKp.01.2l4l2o19
PETUNJUK TEKNISPANITIA PEMILIHAN CALON PEJABAT AKADEMIKINSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PURWOKERTO
12 April2019
MASA JABATAN 2OI9 - 2023
Berdasarkan PMA No.61 Tahun 2016 tentang statuta Institut Agama lslam Negeripu;y1lokerto. Befikut disampaikan Petunjuk Teknis Pemilihan Calon Pejabat Akademik Institut
Agama lslam Negeri Purwokerto Masa Jabatan 2019 -2023:
Persyaratan Pejabat AkademikCalon Wakil Rektor1.
15 s.d 16 April 2019Pendaftaran dan Penerimaan Dokumen Fisik16 s.d 18 April 2019Verifikasi Persyaratan Administrasi (Dokumen) danPenetapan Hasil Verifikasi Dokumen Calon PejabatAkademik
FC SK Jabatan Fungsional Dosenterakhir yanq telah
FC e-KTP/ A.kta Kelahiran/ SIM/V FC ljazah program Doktor (S3) yang
telah dilegalisirEI FC SK Jabatan Fungsional Dosen
Pendidikan terakhir Doktor (S3)dengan jabatan fungsionalpaling rendah Lektor Kepala;
Program Kerja sesuai jabatan Yangdilamar
Memahami visi, misi dan tujuan
Surat keterangan sehat dari dokterMenyerahkan surat keterangarr
menjalani hukuman disiplin tingkatsedang (Form-1)"
Suiat Pernyataan tidak sedangTidak sedang menjalanihukuman disiplitt tingkatsedang sesuai denganketeniuan peraturan
Surat Pernyataan tidak sedangdipidana berdasarkan Putusanpengadilan yang memiliki kekuatan
Tidak sedang dipidanaberdasarkan Putusanpengadilan yang memiliki
Surat pernyataan kesediaanmencalonkan diri sebagai PejabatAkademik lAlN Purwokerto
Mencalonkan diri dan/ ataudicalonkan menjadi WakilRektor secara tertulis;
SLrrat pernyataan kesediaanRektor (Form-4
*) Formulir terlamPir
A
A KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIAN INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PURWOKERTO
,/' ^ \ Jalan JenderalA. Yani, No. 40A Purwokerto 53126
_#\ erepon(02811,'ffi*,5,ii#ll,f"13i],336553'
IAIN PUNWOKENTO
2. Calon Dekan dan/ atau Calon Direktur ana
a Dosen Tetap; FC SK Jabatan Fungsional Dosenterakhir yang telah dilegalisir
b Beragama lslam; FC e-KTPc Berusia maksimal 60 tahun: FC e-KTP/ Akta Kelahiran/ SIM/ Paspord Pendidikan terakhir Doktor (S3)
dengan jabatan fungsionalpaling rendah Lektor Kepala;
g FC ljazah program Doktor (S3) yangtelah dilegalisir
g FC SK Jabatan Fungsional Dosenterakhir yang telah dilegalisir
e Memahami visi, misidan tujuanlnstitut sesuaiTusi;
Program Kerja sesuai jabatan yangdilamar
f Menyerahkan surat keterangansehat dari dokter pemerintah;
Surat keterangan sehat dari dokterpemerintah
g Tidak sedang menjalanihukuman disiplin tingkatsedang sesuai denganketentuan peraturanperundang-undangan;
Surat Pernyataan tidak sedangmenjalani hukuman disiplin tingkatsedang (Form-1)*
h Tidak sedang dipidanaberdasarkan - putusanpengadilan yang memilikikekuatan hukum tetap;
Surat Pernyataan tidak sedangdipidana berdasarkan putusanpengadilan yang memiliki kekuatanhukum tetap (Form-2).
i Mencalonkan diri danldicalonkan menjadi I
secara tertulis:
' atauDekan
Surat pernyataan kesediaanmencalonkan diri sebagai PejabatAkademik lAl N Purwokerto (Form-3)*
I Menyatakan kesediaan untukbekeriasama denqan Rektor;
Surat pernyataan kesediaanbekeriasama denqan Rektor (Form-4)"
*) Formulir terlampir
3. Persvaratan Calon Ketua
a Dosen Tetap; FC SK Jabatan Fungsional Dosenterakhir yang telah dilegalisir
b Beraqama lslam; FC e-KTPc Berusia maksimal 60 tahun: FC e-KTP/ A.kta Kelahiran/ SIM/ PasIgId Pendidikan terakhir Doktor (S3)
dengan jabatan fungsionalpaling rendah Lektor;pendidikan terakhir fulagister(S2) dengan jabatan fungsionalLektor Kepala;
g FC ijazah program Doktor (S3) yangtelah dilega!isit'
g FC SK Jabatan Fungsional Dosenterakhir yang telah dilegalisir
e Memahami visi, misidan tujuanlnstitut sesuaiTusi:
Program Kerja sesuai jabatan Yangdilamar
f Menyerahkan surat keterangansehat dari dokter pemerintah;
Surat keterangan sehat dari dokterpemei'intah
g Tidak sedang menjalanihukuman disiplin tingkatsedang sesuai denganketentuan Peraturanoerundanq-undangan;
Surat Pernyataan tidak sedangmenjalani hukuman disiplin tingkatsedang (Form-1)*
ffi$l-ffi , PeisVbiatan' Itr FBuktij
,Nol Persyaratan Bukti
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIAINSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PURWOKERTO
Jalan JenderalA. Yani, No. 40A Purwokerto 53126Telepon (0281) 635624 Faksimili (0281) 636553'
Website: www.iainourwokerto'ac'id
IAIN BU&WOIIXRTO
h Tidak sedang diPidanaberdasarkan Putusanpengadilan Yang memilikikekuatan hukum tetap;
Surat PernYataan tidak sedangdipidana berdasarkan Putusanpengadilan yang memiliki kekuatanhukum tetap (Form'2Y
i Mencalonkan diri dan/ ataudicalonkan menjadi Dekansecara tertulis;
Surat pernYataan kesediaanmencalonkan diri sebagai PejabatAkademik lAlN Purwokerto (Form-3)*
j Menyatakan kesediaan untukbekeriasama dengan Rektor;
Surat pernYataan kesediaanbekeriasama dengan Rektor lifqrnlQl-
4.
") Formulir terlamPir
Persyaratan lainnYaa. Dokumen Peisyaratan Administrasi Calon Pejabat Akademik dimasukkan
dalam MaP;b. Persyaratan dikirim ke Sekretariat Panitia (Ruang kabag Umum, Gedung
Rektorat Lt. 1 lAlN Purwokerto) pada hari dan jam kerja sesua!jadwal (pukul
08.00 s.d 15.00 WIB);c. Untuk dapat ditetapkan sebagai Calon Pejabat Akademik, Panitia akan
melakukan verifikasiterhadap dokumen persyaratan administrasi (di atas). Jika
diperlr.rkan, Panitia dapat meminta kepada yang bersangkutan untuk
menunjukian dokumen asli;
, M.Ag.\13 199403 1 002
A KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIAN INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PURWOKERTO
,/ ^ \ Jalan JenderalA. Yani, No. 40A Purwokerto 53126Telepon (0281) 635624 Faksimili (0281) 636553,
A website:www.iainourwokerto.ac.idIAIN PUNWOKERTO
Lampiran Nomor: ltLtg lln.17lRlKp.O1.21412019
PETUNJUK TEKNISPANITIA PEMILIHAN CALON PEJABAT AKADEMIKINSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PURWOKERTO
12 April2019
MASA JABATAN 2019 .2023
Berdasarkan PMA No.61 Tahun 2016 tentang Statuta Institut Agama lslam NegeriPurwokerto. Berikut disampaikan Petunjuk Teknis Pemilihan Calon Pejabat Akademik InstitutAgama lslam Negeri Punryokerto Masa Jabatan 2019 -2023:
B. Persyaratan Pejabat Akademik1. Calon Wakil Deka
Sosialisasi dan Pengumuman Pendaftaran16 April 2019Pendaftaran dan Penerimaan Dokumen Fisik18 s.d 22 Aoril2019
23 April 2019 Verifikasi Persyaratan Administrasi (Doku men) danPenetapan Hasil Verifikasi Dokumen Calon PejabatAkademik
n
a Dosen Tetap; FC SK Jabatan Fungsional Dosenterakhir vanq telah dileqalisir
b Beragama lslam; FC e-KTPc Berusia maksimal 60 tahun: FC e-KTP/ Akta Kelahiran/ SIM/ Paspord Pendidikan terakhir Doktor (S3)
dengan jabatan fungsionalpaling rendah Lektor;pendidikan terakhir Magister(S2) dengan jabatan fungsionalLektor Kepala;
g FC ljazah program Doktor (S3) yangtelah dilegalisir dan FC SK JabatanFungsional minimal Lektor yangtelah dilegalisir
g FC ljazah program Magister (S2)yang telah dilegalisir dan FC SKJabatan Fungsional minimal.LektorKepala yang telah dilegalisir
e Menyerahkan surat keterangansehat dari dokter pemerintah:
Surat keterangan sehat dari dokterpei'nerintah
I Tielak sedang menjalanihukuman disiplin tingkatsedang sesuai denganketentuan peraturanperundano-undanqan:
Surat Pernyataan tidak sedangmenjalani hukuman disiplin tingkatsedang (Forrn-1)*
g Tidak sedang dipidanaberdasarkan putusanpengadilan yang memilikikekuatan hukum tetap;
Surat Pernyataan tidak sedangdipidana berdasarkan putusanpengadilan yang memiliki kekuatanhukum tetap (Form-2)*
h Mencalonkan diri danl ataudicalonkan menjadi Dekansecara tertulis;
Surat pernyataan kesediaanmencalonkan diri sebagai PejabatAkademik lAlN Purwokerto (Form-3)*
I Menyatakan kesediaan untukbekerjasama dengan Dekan;
Surat pernyataan kesediaanbekerjasama dengan Dekan (Form4).
*) Formulir terlampir
'N6; r Waktu Pelaksanaan pffii_ffitKJffiitrffi'fi
1
23
4 25 Aoril 2019 Pelantikan Peiabat
No:' PbrsVaratan : r: Bukti
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIAn tNsTtrur AGAMA tsLAM NEGERT PURWoKERTo/ \
';:i:r'""Ji."iaifuJ&llil"i3fl,fiiu"'1;i13#3:A website:www.iainpurwokerto.ac.id
IAIN PUNWOKERTO
2. PersyaratanKetua Prodi
Calon Ketua dan Sekretaris Jurusan, Ketua dan Sekretaris Prodi
FC SK Jabatan Fungsional Dosenterakhir vanq telah dilegalisi
FC e-KTP/ Akta Kelahiran/ SIM/Berusia maksimal 60 tahun:g FC ljazah program Doktor (S3) yang
telah dilegalisir dan FC SK JabatanFungsional minimal Lektor yangtelah dilegalisir untuk programpascasarjana
g FC ljazah program Magister (S2)yang telah dilegalisir dan FC SKJabatan Fungsional minimai Lektoryang telah dilegalisir untuk program
Pendidikan terakhir Doktor (S3)dengan jabatan fungsionalpaling rendah Lektor untukprogram pascasarjana;pendidikan terakhir Magister(S2) dengan jabatan fungsionalLektor untuk program sarjana;
Menyerahkan surat keterangansehat dari dokter pemerintah:
Surat keterangan sehat dari dokter
TiCak sedang menjalanihukuman disiplin tingkatsedang sesuai denganketentuan peraturan
Surat Pernyataan tidak sedangmenjalani hukuman disiplin tingkatsedang (Form-1).
Tidak sedang dipidanaberdasarkan putusanpengadilan yang memilil<ikekuatan hukum teta
Surat Pernyataan tidak sedangdipidana berdasarkan putusanpengadilan yang memiliki kekuatanhukum tetap (Form-2)*
Mencalonkan diri dan/ ataudicalonkan menjadi Kajur atau
secara tertulis;
Surat pernyataan kesediaanmencalonkan diri sebagai PejabatAkademik lAlN Purwokerto (Form-3)*
Menyatakan kesediaan untukbekerjasama dengan Dekanuntuk program sarjana danDirektur untuk program
Surat pernyataan kesediaanbekerjasama dengan Dekan (Form-4).
3.
*) Formulir terlampir
cPersvaratan Calon Ketua Satuan lnterna
a Dosen Tetap; FC SK Jabatan Fungsional Dosenterakhir yang telah dilegalisir
b Beragama lslam; FC e-KTPc Berusia maksimal 60 tahun: FC e-KTP/ Akta Kelahiran/ SIM/ Pasporo Pendidikan terakhir Doktor (S3)
dengan jabatan fungsionalpaling rendah Lektor;pendidikan terakhir Magister(S2) dengan jabatan fungsionalLektor Kepala;
g FC ljazah program Doktor (S3) yangtelah dilegalisir
g FC SK Jabatan Fungsional Dosenterakhir yang telah dilegalisir
ffiffifHri $EUKtit
a Dosen Tetap;
b Beraqama lslam: FC e-KTPcd
e
f
g
h
i
lf\i6;i; ' :.Peisvaratan mffKfi
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIAINSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PURWOKERTO
Jalan Jenderal A. Yani, No. 40A PuMokerto 53126Telepon (0281) 635624 Faksimili (0281) 636553'
Website: www.iainpurwokerto.ac'id
Menyerahkan surat keterangansehat dari dokter pemerintah;
Surat keterangan sehat dari dokterDemerintah
f Tidak sedang menjalanihukuman disiplin tingkatsedang sesuai denganketentuan peraturanperundanq-undangan;
Surat Pernyataan tidak sedangmenjalani hukuman disiplin tingkatsedang (Form-'1).
Tidak sedang dipidanaberdasarkan putusanpengadilan yang memilikikekuatan hukum tetap:
Surat Pernyataan tidak sedangdipidana berdasarkan putusanpengadilan yang memiliki kekuatanhukum tetap (Form-2).
h Mencalonkan diri dan/ ataudicalonkan menjadi Dekaneo^.rr lart' rlic
Surat pernyataan kesediaanmencalonkan diri sebagai PejabatAkademik lAlN Purwokerto (Form-3)-
i Menyatakan kesediaan untukbekerjasama dengan Rektor;
Surat pernyataan kesediaanbekeriasama dengan Rektor (Form-4)-
*) Formulir terlampir
,' Calon Sekretaris
a Dosen Teiap; FC SK Jabatan Fungsional Dcsenterakhir vanq telah dileqalisir
b Beragama lslam; FC e-KTPBerusia maksimal 60 tahun: FC e-KTP/ Akta Kelahiran/ SIM/ PasDor
d Pendidikan terakhir Magister(S2) dengan jabatan fungsionalpaling rendah Lektor;
@ FC ljazah program Doktor (S3) yangtelah dilegalisir
EI FC SK Jabatan Fungsional Dosenterakhir vanq telah dileqalisir
Menyerahkan surat keterangansehat dari dokter oemerintah:
Surat keterangan sehat dari dokteroemerintah
f Tidak sedang menjalanihukuman disiplin tingkatseciang sesuai denganketentuan peraturanpe rundang -unda nga n;
Surat Pernyaiaan tidak sedangmenjalani hukuman disiplin tingkatsedang (Form-1)-
s Tidak sedang dipidanaberdasarkan puiusanpenEadilan yang memilikikekuatan hukum tetap;
Surat Pern!/ataan tidak sedangdipidana berdasaikan puiusanpengadilan yang memiliki kekuatanhukum tetap (Form-2).
n Mencalonkan diri dan/ ataudicalonkan menjadi KepalaPusat secara tertulis;
Surat pernyataan kesediaanmencalonkan diri sebagai PejabatAkademik lAlN Purwokerto (Form-3).
Menyatakan kesediaan untukbekerjasama dengan KetuaLembaga;
Surat pernyataan kesediaanbekerjasama dengan Ketua Lembaga(Form-4)"
*) Formullr terlampir
IAIN PURWOKDNTO
rN o,
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIAN INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PURWOKERTO/ \
'i:ilJ"Ji'"iSiiaJellE;flfri',u"'1;i13#3:JllR- website:www.iainpurwokerto.ac.id
IAIN FUNWOKENTO
5. Calon Pusat a
a Dosen Tetap; FC SK Jabatan Fungsional Dosenterakhir yang telah dilegalisir
b Beraqama lslam; FC e-KTPc Berusia maksimal 60 tahun: FC e-KTP/Akta Kelahiran/ SIM/ Paspord Pendidikan terakhir Magister
(S2) dengan jabatan fungsionalpaling rendah Lektor;
g FC ljazah program Doktor (S3) yangtelah dilegalisir
EI FC SK Jabatan Fungsional Dosenterakhir vanq telah dileqalisir
e Menyerahkan surat keterangansehat dari dokter pemerintah:
Surat keterangan sehat dari dokterpemerintah
T Tidak sedang menjalanihukuman disiplin tingkatsedang sesuai denganketentuan peraturanperundang-undangan;
Surat Pernyataan tidak sedangmenjalani hukuman disiplin tingkatsedang (Form-1)*
g Tidak sedang dipidanaberdasarkan putusanpengadilan yang memilikikekuatan hukum tetap:
Surat Pernyataan tidak sedangdipidana berdasarkan putusanpengadilan yang memiliki kekuatanhukum tetap (Form4)*
h Mencalonkan diri dan/ ataudicalonkan menjadi KepalaPusat secara tertulis:
Sui"at pernyataan kesediaanmencalonkan diri sebagai PejabatAkademik lAlN Purwokerto (Form-3)*
i Menyatakan kesediaan untukbekerjasama dengan KetuaLembaqa;
Surat pernyataan kesediaanbekerjasama dengan Ketua Lembaga(Form-4)*
*) Formulir terlampir
6. Pers atan Calon Kepala UPT
a Oor."n Tetap, Pegawai Tetap; FC SK Jabatan Fungsional Dosenterakhir, SK Pangkat terakhir yang telahdileoalisir
b Beragama lslam; FC e-KTPc Berusia maksimal 60 tahun
bagi Dosen, 53 tahun bagiTenaqa Kependidikan:
FC e-KTP/ Akta Kelahirani SIM/ Paspor
d Pendidikan terakhir Magister(S2) dengan jabatan fungsionalpaling rendah Lektor bagidosen, Pangkat Golonganterakhir lll/c bagi TenagaKependidikan;
A FC ljazah program Magister (S2)yang telah dilegalisir
g FC SK Jabatan Fungsional Dosenterakhir yang telah dilegalisir, SKKepangkatan terahis bagi TenagaKependidikan
e Menyerahkan surat keterangansehat dari dokter pemerintah;
Surat keterangan sehat dari dokteroemerintah
t Tidak sedang menjaianihukuman disiplin tingkatsedang sesuai denganketentuan peraturanperundanq-undanqan:
Surat Pernyataan tidak sedangmenjalani hukuman disiplin tingkatsedang (Form-1)-
'Nol: l,:ffi;i,t*#PeisVa iatd h .Bukti
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIAINSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PURWOKERTO
Jalan Jenderal A. Yani. No. 40A Purwokerto 53120Telepon (0281) 635624 Faksimili (0281) 636553,
Website: www.iainDurwokerto.ac.idIAIN PIINV/OKERTO
Tidak sedang dipidanaberdasarkan outusanpengadilan yang memilikikekuatan hukum tetap;
Surat Pernyataan tidak sedangdipidana berdasarkan putusanpengadilan yang memiliki kekuatanhukum tetap (Form-2).
h Mencalonkan diri dan/ ataudicalonkan menjadi KepalaUPT secara tertulis;
Surat pernyataan kesediaanmencalonkan diri sebagai PejabatAkademik lAlN Purwokerto (Form-3).
I Menyatakan kesediaan untukbekerjasama dengan Rektor;
Surat pernyataan kesediaanbekeriasama denqan Rektor (Form-4).
7.
') Formulir terlampir
*) Formulir terlampir
Persyaratan lainnyaa. Dokumen Persyaratan Administrasi Calon Pejabat Akademlk dimasukkan
dalam Map;b. Persyaratan dikirim ke Sekretariat Panitia (Ruang kabag Umum, Gedung
Rektorat Lt. '1 lAlN Punvokerio) pada hari dan jam kerja sesuai jadwa! (pukul08.00 s.d 15.00 WIB);
c. Untuk dapat ditetapkan sebagai Calon Pejabat Akademik, Panitia akanmelakukan verifikasi terhadap dokumen persyaratan administrasi (di atas). Jika
8.
Calon Laboratorium
Dosen Tetap; FC SK Jabatan Fungsional Dosenterakhir, SK Pangkat terakhir yang telahdilegalisir
b Beragama lslam; FC e-KTPBerusia maksimal 60 tahunbagi Dosen, 53 tahun baoi;
FC e-KTP/ Akta Kelahiran/ SIM/ Paspor
Pendidikan terakhir Magister(S2) dengan jabatan fungsionalpaling rendah Lektor bagidosen, Pangkat Golonganterakhir lll/c bagi TenagaKeoendidikan:
V FC ljazah program Magister (S2)yang telah dilegalisir
EI FC SK Jabatan Fungsional Dosenterakhir yang telah dilegalisir, SKKepangkatan terahis bagi TenagaKeoendidikan
Menyerahkan sural keterangansehat dari dokter pemerintah;
Surat keterangan sehat dari dokterpemerintah
f Tidak sedang menjalanihukuman disiplin tingkatsedang sesuai denganketentuan peraturanperu nd a ng-u nd a ng an;
Surat Pernyataan tidak sedangmenjalani hukuman disiplin tingkatsedang (Form-'1)'
Tidak sedang dipidanaberdasarkan putusanpengadilan yang memilikikekuatan hukum tetap;
Surat Pernyataan tidak sedangdjpidana berdasarkan putusanpengadilan yang memiliki kekuatanhukum tetap (Form-2)-
h Mencalonkan diri dan/ ataudicalonkan menjadi KepalaUPT secara tertulis;
Surat pernyataan keseo'iaanmencalonkan diri sebagai PejabatAkademik lA!N Purwokerto (Form-3)-
i Menyatakan kesediaan untuxbekerjasama dengait Rektor;
Surat pernyataan kesediaanbekerjasama dengan Rektor (Form-4).
No.
KEMENTERIAN AGAMA R.EPUBLIK INDONESIAINSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PURWOKERTO
Jalan JenderalA. Yani, No. 40A Purwokerto 53126Telepon (0281) 635624 Faksimili (0281) 636553'
Website: www.iainpurwokerto ac id
IAIN BIIMIIOKERTO
diperlukan, Panitia dapat meminta kepada yang bersangkutan untuk
menunjukian dokumen asli;
13 199403 1 002
llelsl.?*,t
SURAT PERNYATAANTIDAK SEDANG DIPIDANA
Yang bertandatangan di bawah ini, saya:
Nama :
NIP :
Jabatan :
lnstansi :
Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa saya tidak sedang dipidana berdasarkan
putusan pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pembuat Pernyataan,
(tandatangon dan nama)