· düz yan lumbosakral grafide; l3- l4 disk aralığında biçim değişikliği ve her iki...
TRANSCRIPT
TÜRK NÖROŞİRÜRJİ DERNEĞİ
SPİNAL VE PERİFERİK SİNİR CERRAHİSİ
ÖĞRETİM VE EĞİTİM GRUBU BÜLTENİ
NİSAN 2006 / Sayı 31
TARTIŞMA PANELİ
Spinal Enfeksiyon
BİLİMSEL MAKALE
Nöroşirürjiyenler İçin Pratik Adli TabiplikUygulamaları
TOPLANTILARDAN İZLENİMLER
Tuzak Nöropatileri
International Spine and Spinal Injuries
İntradural Spinal Cerrahi
MAKALE ÇEVİRİLERİ
Tüberküloz Spondolit ve Piyojenik SpondilitKıyaslamalı Manyetik Rezonans GörüntüÖzellikleri
Omurga - Füzyon Cerrahisi
TARİH KÖŞESİ
Dr. Erdener Timurkaynak
OMURGA VE SANAT
Laura Ferguson
DUYURULAR
KONGRE TAKVİMİ
www.spineturk.org
22
İçindekiler
TÜRK NÖROŞİRÜRJİ DERNEĞİSPİNAL VE PERİFERİK
SİNİR CERRAHİSİ ÖĞRETİM VE EĞİTİM GRUBU YÖNETİM KURULU
Murat Hancıİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Nöroşirürji Anabilim Dalı, İstanbul
Kemal KoçErciyes Üniversitesi Tıp FakültesiNöroşirürji Anabilim Dalı, Kayseri
Erkan KaptanoğluAnkara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi
1. Beyin Cerrahisi Kliniği, [email protected]
Alparslan ŞenelOndokuz Mayıs Üniversitesi
Nöroşirürji Anabilim Dalı, [email protected]
Sedat ÇağlıEge Üniversitesi
Nöroşirürji Anabilim Dalı, İzmir
YAZIŞMA ADRESİDoç. Dr. Erkan KaptanoğluTürk Nöroşirürji Derneği
Spinal ve Periferik Sinir Cerrahisi Öğretim ve Eğitim Grubu BülteniTaşkent Caddesi 13/4
Bahçelievler 06500, AnkaraTel: (312) 212 64 08
Faks: (312) 215 46 26www.spineturk.org
e-mail: [email protected]
KAPAK RESMİLaura Ferguson
Yazıların içeriğinden yazarlar sorumludur.
Buluş Tasarım ve Matbaacılık HizmetleriTel: (312) 222 44 06
E-posta: [email protected]
Başkanın Mesajı . . . . . . . . . . . . . . . . .3
Tartışma Paneli . . . . . . . . . . . . . . . . .4
Bilimsel Makale . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Toplantılardan İzlenimler . . . . . . . . .12
Makale Çevirileri . . . . . . . . . . . . . . .16
Tarih Köşesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Sanat Köşesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Duyurular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Kongre Takvimi . . . . . . . . . . . . . . . .27
TÜRK NÖROŞİRÜRJİ DERNEĞİ
SPİNAL VE PERİFERİK
SİNİR CERRAHİSİ ÖĞRETİM VE EĞİTİM
GRUBU BÜLTENİ
NİSAN 2006 • SAYI 31
İçindekiler
3
başkanınmesajı
başkanınmesajı 1
Değerli meslekdaşlarım
Bültenimizin yeni sayısında yine birlikteyiz. Elimizde olmayankoşullar ve iş yükünün ağırlığı nedeniyle biraz gecikmeli de olsabülteni sizlere ulaştırabildik, aksamalardan dolayı affınızasığınıyoruz.
Türk Nöroşirürji Derneği Spinal ve Periferik Sinir CerrahisiGrubu’nun ait olduğumuz camianın içinde en etkin şekildeörgütlenmiş birim olmasından hepimiz gurur duymaktayız.Yıllar boyu verilen yoğun çabaların sonucunda acil koşullarındayapılan dekompresif laminektomilerden her türlü kompleksspinal cerrahi uygulamalarını ülkemizin pek çok hastanesindegerçekleştirebilir konuma geldik. Fakat unutmamalıyız kisürekli ve büyük bir hızla devinim gösteren sağlık bilimlerindedurmak, geçmiş başarılarımızı hörgüçümüzde depolayıp üstüneyatıp övünmeye hakkımız yok!
Küçük yerde büyük adam olmanın camiamıza yakışmayacağınıdüşünüyorum. O halde yeni hedefimiz uluslararası platformadaha etkin katılmak, sesimizi dünyanın her köşesindedüzenlenen neredeyse sayılamayacak kadar çok spinal cerrahitoplantılarında da duyurmaktır. Bu işin temel kuralı yabancıderneklere üye olmamız ve yeterli sayıya ulaştıktan sonrayönetimlerde söz sahibi olmaktır. Bunun için önerim öncelikle“AO spine”, “European Spine Society”, “ISCOS” gibi nispetenkolay ulaşabileceğiz ve etkin spinal gruplara katılmaktır. Bizleryıllar önce bu platformlara ilk adımları atarken epeyce zorlanmışidik, fakat artık açılmış bu koridorlardan yürümek isteyecekgenç meslekdaşlarımıza yardımcı olabilecek konumlara ulaştık,lütfen bizlerden yararlanın. Bu işin bir bayrak yarışı olduğununbilincindeyiz, bizler ilk etabı koştuk yarışın devamı için sizlereihtiyacımız var. Şu anda işgal ettiğimiz mevkiler bizleretapulanmadı, biraz çaba gösterin ki bu mevkileri sizleredevredelim. Gençlerin çok daha başarılı olacağını bilerek biz“eskimiş spinal cerrahlar” yavaş yavaş köşelerimize çekilelim.
Haydi arkadaşlar yeni başarılarınızı görmek içinsabırsızlanıyorum.
Saygılarımı sunuyorum.
Prof. Dr. Murat HancıTürk Nöroşirürji DerneğiSpinal ve Periferik Sinir Cerrahi Öğretim ve Eğitim Grubu Başkanı
tartışmapaneli Dr. Sedat Dalbayrak
tartışmapaneli 2
Dr. Cüneyt TemizBel ve sol bacak ağrısı yakınması ile başvuran 55
yaşında erkek hasta sunuluyor. Hastanın nörolojikbakısında; sol ağırlıklı paraparezi ve yine solda düşükayak saptanmış. Düz yan lumbosakral grafide; L3- L4disk aralığında biçim değişikliği ve her iki vertebra sonuç plaklarında yıkım görülüyor. Aksiyel bilgisayarlıtomografi kesitlerinde; her iki vertebra son uçplaklarda yıkım, kanala ileri derecede bası veparavertebral abse gelişimi seçilebiliyor. Manyetikrezonans görüntüleme incelemesinde ise; L3-L4 diskaralığında ve her iki vertebral son uç plaklarında yıkımve paravertebral abse gelişimi daha ayrıntılı olarakgörülebiliyor.
Sunumda tüberküloz spondilodiskitisi tanısı kesinolarak belirtildiğinden, etyoloji ile ilgili tartışmakgereksizdir. Nörolojik yeti yitimlerinin varlığı, bencedekompresyon gerekliliğini gösteriyor.
Cerrahi teknik olarak anterolateral yolladekompresyon ve stabilizasyon düşünülebilir.Yaklaşım şekli lateral ekstrakaviter retroperitonealolmalıdır kanısındayım. Dördüncü lomber vertebraya
korpektomi yapılması gerekliliği açıktır yalnız üçüncülomber vertebranın ne kadarının yıkıma uğradığıincelemelerden tam olarak anlaşılamıyor. Eğer buvertebrada da (L4’te olduğu gibi) belirgin yıkım varsa,bu vertebraya da korpektomi uygulanması gereklidir.Korpektomileri ve diskektomileri izleyerek ve yeterlidekompresyonun sağlandığına emin olunduktansonra, kemik parçanın L2- L5 arasına yerleştirilmesi veanterolateral olarak vida- çubuk sistemi ile hafifkompresyon halinde stabilizasyon yapılmasıgerektiğini düşünüyorum. Yalnız bu sistemin yanalbağlantılarının olması, sistemin kararlılığını arttırır veözellikle rotasyonel güçlere karşı fazladan dayanıklılıksağlar. Enfeksiyon alanına yabancı cisim konmamasıgerektiği düşüncesi ise, bu olgudaki gibi, özgünenfeksiyonlarda geçerli değildir. Hastaya ilk andaposterior bir stabilizasyonun da gerekeceğinidüşünmüyorum. Hastaya uygun bir korselemeyaparak ve dörtlü antitüberkülo sağaltım ile kısasürede yeterli füzyonun sağlanabileceği kanısındayım.
Dr. Sait NaderiL3-4 diskit olgusu.Olguda alt ekstremitede nörolojik defisit
tanımlanıyor. L3 ve L4 korpusları fazlaca tutulmuşabenzemiyor. Piyojenik, brusella veya tbc diskitayırımının yapılması zorunludur. Serolojik testler,sedim, kültür ve antibiyogram yapılması gerekir. Genede ben bu olguda L3 bilateral hemiparsiyellaninektomi ve disk dekompresyonu yapardım.Operasyon sırasında basının çok belirgin olduğunu
4
Olgu 1
☛ 55 yaşında erkek hasta
☛ Şiddetli bel ve sol bacak ağrısı
☛ Solda ağırlıklı paraparezi, solda düşük ayak
☛ L3 - L4 TBC spondilodiskitis + bilateral psoas abse formasyonu
belirlemem durumunda total laminektomiyegeçebilirdim. L3-4 transpediküler fiksasyon, bilateralintertransvers greftleme eklerdim.
Dr. Ali Aslantaş55 yaşında erkek hastanın nörolojik
muaayenesinde paraparezi ve solda düşük ayak olduğuiçin olguyu ilerlemiş aşamada nörolojk defisitli olguolarak algılayabiliriz.
MRG tetkikinde L3-L4 TBC spondilodiskitis +bilateral psoas abse formasyonu saptanmış.
British Medical Research Council Working Party onTuberculosis of the Spine grubunun yaptığı randomizeçalışmada
1. Kemoterapi +immobilizasyon,2. Kemoterapi +mobilizasyon,3. Kemoterapi +sadece sınırlı debridman 4. Kemoterapi + anterior radikal cerrahi + füzyonuygulanmış En iyi sonuç son grupta alınmış.Başka bir çalışmada sadece kemoterapi ve
kemoterapi + radikal cerrahi arasında bir orta yolbulunulmaya çalışılmış ve önemli nörolojik fonksiyonkaybı varsa ve 4-6 haftalık kemoterapi ile fonksiyonkayıpları düzelmiyor ise radikal bir cerrahi ile füzyonuygulanması diğer durumlarda ise sadece kemoterapiönerilmiştir.
5
Öneri: Bu bilgiler ışığında bu olguda 4-6 haftalıkkemoterapi denenip sonucuna göre radikal bir cerrahi( anterior yolla rezeksiyon ve füzyon) planlanabilir
Dr. Alpaslan ŞenelDefisiti olan bir hasta, kanal darlığı da mevcut.
Posterior dekompresyon ve stabilizasyon ve füzyonyapılması gerekir. Aynı seansta posterior yaklaşımsırasında anterior dekompresyonun da uygulanmasıgerektiğini düşünüyorum.
Sadece anterior yaklaşım lomberde yeterliolmayacaktır. Ayrıca kanal darlığı açısındandekompresyon yapılamayacak. Bu nedenle posterioryaklaşımın daha mantıklı olduğunu düşünüyorum.Abseleri için ise drenaj ve irigasyon uygulanmalı.
Hastaya YapılanCerrahi girişim anterior girişim ile T12-L1
korpektomi, abse drenajı, anterior graftleme vefiksasyondur. Fiksasyon cerrahın tercihine kalmıştır.Bana göre iki seviye korpektomide tek başına anteriorfiksasyon yeterli olmayabilir. Üstelik diaphragmdüzeyinde iki alt iki üst anterior fiksasyond a sıkıntılıolabilir. Bu nedenle greftlemeyi izleyerek anteriorfiksasyon + posterior transpediküler fiksasyon dahauygun olur. Hastaya, Posterior yaklaşımla, sol L3laminektomi + L3-4 fasetektomi + dekompresyon +debridman + abse drenajı + mesafeye fibula allogreft ilefüzyon + L1, L2 - L5, S1 TPV + PL füzyon yapılır.
Dr. Cüneyt TemizBel ve sırt ağrısı yakınması ile başvuran 56 yaşında
bayan hasta sunuluyor. Öyküde süpheli bir kalçaabsesi var. Nörolojik bakıda önemli bir patolojikbulgudan söz edilmiyor. Ön- arka ve yan düzgrafilerde; 12. torakal ve birinci lomber vertebradayükseklik yitimi ve kifotik açılanmada önemli artışgörülüyor. Bilgisayarlı tomografi kesitlerinde ise;özellikle T12, L1 düzeyinde vertebra gövdelerindeyıkım ve paravertebral psoas absesi görünümleri var.Manyetik rezonans görüntüleme incelemesinde iseözellikle T11, T12 ve L1 düzeyinde belirgin nöral basıgöze çarpıyor.
Hastanın sunumunda, kesinleşmiş tüberküloztanısı olduğu söyleniyor fakat tanının ne zamankonulduğu ve ne kadar süredir , ne yoğunluktasağaltım aldığı bilinmiyor. Bu bilgi, hastanın belirginnörolojik yeti yitimi olmadığı da düşünüldüğünde,daha büyük önem kazanıyor.
Bu bilgiler ışığında iki farklı cerrahi sağaltımseçeneği düşünülebilir. Eğer hastaya tüberküloz tanısıuzun süre önce konmuş ve yeterli sağaltım
6
Olgu 2
☛ 56 yaşında kadın hasta,
☛ Ciddi bel ve sırt ağrısı,
☛ 2 yıl önce kalçada abse opere,
☛ Th9 - L1 TBC spondilodiskitis
☛ Psoas abseleri
☛ Th10 - Th12 kompresyon ve kifotik deformite
uygulanmasına karşın bu tablo gelişmişse, o zamananterior yaklaşımla iki düzey korpektomi,diskektomiler ve yeterli dekompresyonu izleyerekvida- çift çubuk sistemi ile ( yanal bağlantıları olan)stabilizasyon düşünürdüm. Bu sisteme açılabilir kafesieklemek de iyi bir seçenek olabilir. Çünkü bu şekildehem kifotik deformiteyi belli bir düzeye kadardüzeltebiliriz ve hem de posterior stabilizasyongereksinimi ortadan kalkar. İkinci cerrahi sağaltımseçeneği ise; hastanın tanısının yeni konduğu veantitüberkülo sağaltımın yeni başladığı bilgisi üzerinekurulabilir. Bu durumda; T12 ve L1 düzeylerindelaminektomi ile dolaylı dekompresyon yapmak, T10,T11, L2 ve L3 transpediküler vida- çubuk sistemi ilehem ,olabildiğince, deformiteyi düzeltmek ve hem destabilizasyon sağlamak mümkündür. Bu durumda,psoas abselerinin içine BT eşliğinde kateterler koymakve sürekli düşük basınçlı drenaja almak , sağaltımıntamamlanmasına yardımcı olur.
Her iki cerrahi girişim yönteminin de kesinlikleyeterli ve etkili antitüberkülo sağaltım iledesteklenmesi gerektiği düşüncesindeyim.
Dr. Sait NaderiHastanın T12-L1 kompresyonu ve bunun sonucu
kifotik angulasyon. Ayrıca psoas’ta abse var. PPD vesenimantasyon hakkında bilgi verilmemişse de,görüntüleme verileri spinal tbc ile uyumlu gözüküyor.
Dr. Ali Aslantaş56 yaşında kadın hastada 2 yıl önce kalçada abse
nedeniyle opere edilmiş ve muhtemel absenin tbckökenli bir durum olduğunu varsaymalıyız. MRG
tetkikindeki psoas abseleri yanı sıra Th10-Th12kompresyon ve kifotik deformite belirgin derecedeizleniyor. British Medical Research Council WorkingParty on Tuberculosis of the Spine grubunun yaptığırandomize çalışmada da belirtildiği gibi en iyiuygulama olan kemoterapi +anterior radikal cerrahi+füzyon ile hem kifoz açılarınadaki sıkıntılar giderilmişhemde etkili yumuşak doku iyileşmesi ve füzyonoranları sağlanmıştır.
Öneri: Bu bilgiler ışığında temel ilke olarakkemoterapiye ilaveten anterior dekompresyon(korpektomi) + enstrümentasyonlu füzyonuygulanmalı ve ileri deecedeki kifotik deformitedendolayı anterior yaklaşım tek başına yeterli olmayıpposterior yaklaşımında kombine edilmesi gerektiğigörüşündeyim
Dr. Alpaslan ŞenelBu olguda anterior kemik yapı tamamen bozulmuş
ve kifotik deformite gelişmiş. Torakal bölgede yerleşmişbu lezyonda defisitin olmaması ilginç. Anteriorgirişimle abse drenajları (irigasyon eklenmeli) vekorpektomi yapılarak strut greft veya kafes ileangulasyon düzeltilmeli ve anterior stabilizasyonuygulanmalı. Ayrıca uzun bir segmenti tuttuğundan vetorakalomber bileşkede olduğundan posteriorstabilizasyon eklenmesi gerekir.
Hastaya yapılanHastaya, Posterior yaklaşımla T12,L1 parsiyel
korpektomi, mesafeye fibula allogreft ile füzyon, T9,T10, T11 ve L2, L3 TPV, otojen iliak greft ile posteriorfüzyon yapıldı.
7
● Komplikasyon beklenen,
● Yetkisizlik düşüncesi olan olgularda;
● Sadece eldeki verilerin tanımlandığı, sorulan her
konuda sonuca varılamamış olan rapordur.
“Kesin Rapor” nedir ?Raporu isteyen kişi veya kurumun sorduğu soruların
yanıtlanması için gereken verilerin elde edilmiş olduğu,
eldeki verilerin tanımlandığı ve sorulan konuda gerekçeli
olarak sonuca varılmış olan rapordur.
Yaşamı Tehlikeye Sokan Yaralanmalar➛ Bir yaralanma sonrası, kişinin yaşamının mutlak
suretle tehlikeye maruz kalması, ancak gerek kendi vücut
direnci gerekse tıbbi yardım ile ölmeden kurtulması
durumunda kullanılır.
Olay sırasında yaşamsal tehlikenin oluşmuş olması
önemlidir. Ölüm olması gerekmez. Kişinin sonradan
iyileşmesi de bu durumu değiştirmez.
● Kafatası kırıkları
● İlk üç servikal vertebra kırığı
● Kafa içi kanama, kontüzyon, laserasyon, ödem gibi
travmatik değişimler.
● Medulla spinalis lezyonu
Duyularından veya organlarından birinin işlevininsürekli zayıflaması / yitirilmesi
Organdaki veya ekstremitedeki anatomik kayıp ve/veya
fonksiyonel bozukluğun o organ veya ekstremitenin
kendi anatomik yapısı ve/veya fonksiyonuna göre;
% 10-50 arasındaysa “işlevin sürekli zayıflaması”
% 50’nin üstünde ise “işlevin yitirilmesi”
KAFATASI DEFEKTLERİ
5-25cm2 kemik eksikliği İşlevde sürekli zayıflama
>25 cm2 kemik eksikliği İşlev kaybı
bilimselmakale Dr. Murat Hancı
bilimselmakale 3
Nöroşirürjiyenler İçin Pratik AdliTabiplik Uygulamaları
Adli Rapor Düzenlenmesi Gereken Durumlar● Ateşli silah ve patlayıcı madde yaralanmaları● Kesici, kesici-delici vb. alet yaralanmaları● Trafik kazaları● Müessir fiiller (Darp olguları)● İş kazaları ve yüksekten düşmeler ● Asfiksi olguları● İntihar girişimleri● Diğer yaralanmalar
Bir adli raporda bulunması gereken unsurlar● Düzenleyen kurumun neresi olduğu ● (Antet veya kaşe)● Raporu isteyen kurum, tarih, protokol● Hakkında rapor düzenlenen kişinin kimliği ● (Adı, soyadı, baba adı, doğum tarihi)● Kimliğin nasıl saptandığı● Muayene tarihi ve saati● Olayın türü, tarihi ve saati● Muayene edilen kişinin onamı● Anamnez (Kendi anlatımı ile yazılır)● Fizik muayene ● (Lezyonlar şekiller üzerinde gösterilir)● Laboratuar bulguları● Konsültasyonlar ve sonuçları● Varılan sonuç● Hekimin adı-soyadı, uzmanlığı, imzası● Raporu alan görevlinin kimliği ve imzası.
Hangi Durumlarda “Geçici Rapor” düzenlemeliyiz● Raporu isteyen kişi veya kurumun sorduğu sorularınyanıtlanması için gereken verilerin elde edilememişolduğu,● Tanının henüz konulamadığı,● Laboratuar ve/veya konsültasyon gereken,
8
VÜCUTTA KEMİK KIRILMASININDEĞERLENDİRİLMESİ
Vücuttaki kemik kırıkları, kırığın hayat fonksiyonlarınaetkisine göre HAFİF (1), ORTA (2-3) AĞIR (4-5-6) olarak Sınıflandırılır.Eklem çıkıkları da iskelet sistemindeki anatomikbozukluklar olduğundan bu sınıflama içindedeğerlendirilir. Vücutta birden fazla kemik kırığıbulunması halinde hayat fonksiyonlarındaki etkininsaptanması açısından skorlamaya gidilir.Bunun için şöyle bir hesaplama yapılacaktır: Kırılan herbir kemiğin derecesi bulunacak, bunların karelerialınarak toplanacak ve çıkan toplamın kareköküalınacaktır. Çıkan sonucun küsüratlı olması halinde;küsürat 0,5’den yüksek ise bir üst derece alınacaktır.
Kırığın Hayat Fonksiyonlarını Etkileme DerecesiKAFA BÖLGESİa) Kafatası● Kubbede tek başına lineer kırık (2)● Kubbede çökme kırığı (4)● Kaidede kırık (4)● Etmoid kemiği kırığı (Kafa tabanını
ilgilendirmeyen) (2)● Etmoid kemiği kırığı (kafa tabanında kırık varsa) (4)● Mastoidde çökme (4)● Frontal sinüs dış lamina kırığı (2)● Frontal sinüs iç lamina kırığı (3)● Frontal sinüs iç-dış lamina kırığı (4)
9
Tüm vücut alanına göre yüzey alanı yaklaşık olarak yüz
ya da elde %5, vücudun diğer bölgelerinde %10’dan
daha az olan abrazyon, kontüzyon ya da avülsiyonlar
Yüz ya da elde toplam 10 cm, vücudun diğer
bölgelerinde toplam 20 cm’den küçük; cilt-cilt altına
penetre yaralanmalar
Tüm vücut alanına göre yüzey alanı yaklaşık olarak yüz
ya da elde %5, vücudun diğer bölgelerinde %10’dan
fazla olan abrazyon, kontüzyon ya da avülsiyonlar Yüz
ya da elde toplam 10 cm, vücudun diğer bölgelerinde
toplam 20 cm’den büyük laserasyonlar
DERİ DERİALTI KAS DOKUSUNU İLGİLENDİREN TRAVMATİK DEĞİŞİMLER
Basit tıbbı müdahele ile Giderilebilir
Basit tıbbı müdahele ile Giderilemez
● Styloid kırığı (müstakil) (1)● Petros kemik kırıkları (4)OMURGA BÖLGESİ:● Pros.Spinosus kırığı (2) ● Pros.Spinosus açık kırığı (3)● Prosessus transversus kırıkları (2)● Prosessus transversus açık kırığı/kırıkları (3)● Lamina kırığı (4)● Lamina açık kırığI (4)● Korpus kopma kırığı (2)● Korpus açık kopma kırığı (3) ● Korpus kırığı (3)● Korpus çökme kırığı (% 20’den az) (3)● Korpus çökme kırığı (% 20’den çok) (4)● Korpus açık çökme kırığı (4)● Omur kayması (nörolojik defisitsiz) (2)● Omurganın kırıklı çıkıkları (instabil) (4)● Omurganın kırıklı çıkıkları (instabil-açık) (4)● Faset Kırığı (4) ● Pedikül Kırığı (4) ● Jefferson kırığı (4)● Hangman kırığı (4)Örnek:Kişide bir tarafta kapalı radius kırığı ve diğer tarafta açıkradius kırığı olsun.Radius kırığının derecesi: 2Açık radius kırığının derecesi: 3İkisinin birlikte skorlanmış derecesi√22+32= √4+9= √13= 3,6_ 4 Bu yaralanmada kırıkların toplamının hayat fonksiyonlarına etkisi AĞIR(4) olarak değerlendirilecektir.
Kafa içi tüm damarlardaki travmatik değişimler
Tüm kafa içi travmatik değişimler
Kranial sinir yaralanmaları(Diğer kafa içi değişimlerineşlik etmediği)
Glasgow Koma Skoru: 14–15 Olay sonrası ilk gözlemdeuyanık,Belirlenmiş 5 dakikadan kısa süren geçici bilinç kaybı,Travma sonrası 24 saatten kısa amnezi,
Glasgow Koma Skoru: 9-13 arası Belirlenmiş 5dakikadan uzun süren bilinç kaybı, Travma sonrasıbilinç kaybı olmamakla birlikte fokal nörolojik defisit(kranial sinir, hissi- motor belirti), Travma sonrası 24saatten uzun amnezi,
Başlangıç Glasgow Koma Skoru 8 ve altında (bilincikapalı)
Tüm periferik sinirlerdeki yaralanmalar
Pleksus Brakialis’teki sadece gerilme ile olan yaralanmalar
Pleksus Brakialis’teki diğer yaralanmalar
Yaşamsal Tehlike
Yaşamsal Tehlike
Basit tıbbı müdahele ile Giderilemez
Basit tıbbı müdahele ile Giderilebilir
Basit tıbbı müdahele ile Giderilemez
Yaşamsal Tehlike
Basit tıbbı müdahele ile Giderilemez
Basit tıbbı müdahele ile Giderilebilir
Basit tıbbı müdahele ile Giderilemez
10
Saçlı deride 100 cm_.den az pediküllü flep
yaralanmaları
Saçlı deride, kanlanması bozulmuş, 100 cm_.den fazla
pedikülsüz flep yaralanmaları
Total ya da totale yakın skalp kaybı
Yaklaşık % 20’den fazla kan kaybına işaret eden klinik
bulguların mevcut olduğu laserasyon ya da avülsiyonlar
Yumuşak doku seyirli ateşli silah yaralanmaları
KAFA İÇİ TRAVMATİK DEĞİŞİMLER
Basit tıbbı müdahele ile Giderilemez
Yaşamsal Tehlike
Yaşamsal Tehlike
Yaşamsal Tehlike
Basit tıbbı müdahele ile Giderilemez
BİLİNÇ DURUMU
KOLUMNA VERTEBRALİS ve MEDULLA SPİNALİS PERİFERİK SİNİR TRAVMATİK DEĞİŞİMLER
Kord/kauda equina kontüzyon ve laserasyonu (Hangiderecede olursa olsun)
Disk yaralanması ve herni
Disk yaralanması ve herni (kord hasarı varsa)
Kord kontüzyonu ve laserasyonunun eşlik ettiği kırık yada çıkıklar
Facet kilitlenmesi-kayması
İnterspinoz ligament laserasyonu (Hİperfleksiyonzorlanması)
Ani burkulma (akut sprain-whiplash)
Türk Ceza Kanununun bizim için önem taşıyanyasa maddeleri
Kasten yaralamaMADDE 86:(1) Kasten başkasının vücuduna acı veren veya sağlığınınya da algılama yeteneğinin bozulmasına neden olan kişi,bir yıldan üç yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. (2) Kasten yaralama fiilinin kişi üzerindeki etkisinin basitbir tıbbi müdahaleyle giderilebilecek ölçüde hafif olmasıhalinde, mağdurun şikayeti üzerine, dört aydan bir yılakadar hapis veya adli para cezasına hükmolunur.
Neticesi sebebiyle ağırlaşmış yaralama MADDE 87:(1) Kasten yaralama fiili, mağdurun;
a) Duyularından veya organlarından birinin işlevininsürekli zayıflamasına,
b) Konuşmasında sürekli zorluğa, c) Yüzünde sabit ize, d)Yaşamını tehlikeye sokan bir duruma, e) Gebe bir kadına karşı işlenip de çocuğunun
vaktinden önce doğmasına,Neden olmuşsa, yukarıdaki maddeye göre belirlenenceza, bir kat artırılır. Ancak, verilecek ceza, birinci fıkrayagiren hallerde üç yıldan, ikinci fıkraya giren hallerde beşyıldan az olamaz.
(2) Kasten yaralama fiili, mağdurun;a) İyileşmesi olanağı bulunmayan bir hastalığa veya
bitkisel hayata girmesine,b) Duyularından veya organlarından birinin işlevinin
yitirilmesine,
Yaşamsal Tehlike
Basit tıbbı müdahele ile Giderilemez
Yaşamsal Tehlike
Yaşamsal Tehlike
Basit tıbbı müdahele ile Giderilemez
Basit tıbbı müdahele ile Giderilemez
Basit tıbbı müdahele ile Giderilemez
11
c) Konuşma ya da çocuk yapma yeteneklerininkaybolmasına,
d) Yüzünün sürekli değişikliğine, e) Gebe bir kadına karşı işlenip de çocuğunun
düşmesine,Neden olmuşsa, yukarıdaki maddeye göre belirlenen ceza,iki kat artırılır. Ancak, verilecek ceza, birinci fıkraya girenhallerde beş yıldan, ikinci fıkraya giren hallerde sekizyıldan az olamaz.
(3) Kasten yaralamanın vücutta kemik kırılmasına nedenolması halinde, kırığın hayat fonksiyonlarındaki etkisinegöre, bir yıldan altı yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.
(4) Kasten yaralama sonucunda ölüm meydana gelmişse,yukarıdaki maddenin birinci fıkrasına giren hallerde sekizyıldan oniki yıla kadar, ikinci fıkrasına giren hallerde iseoniki yıldan onaltı yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.
Daha az cezayı gerektiren hallerMADDE 88.Kasten yaralamanın ihmali davranışla işlenmesi halinde,verilecek ceza üçte ikisine kadar indirilebilir. Bu hükmünuygulanmasında kasten öldürmenin ihmali davranışlaişlenmesine ilişkin koşullar göz önünde bulundurulur.
Sağlık mesleği mensuplarının suçu BildirmemesiMadde 280-(1): Görevini yaptığı sırada bir suçun işlendiğiyönünde bir belirti ile karşılaşmasına rağmen, durumuyetkili makamlara bildirmeyen veya bu hususta gecikmegösteren sağlık mesleği mensubu bir yıla kadar hapiscezası ile cezalandırılır
toplantılardanizlenimler Dr. Özkan Ateş, Dr. Erkan Kaptanoğlu, Dr. Ali Aslantaş
toplantılardanizlenimler 4
extremite de hareket kısıtlılığı ile seyreden kompleksbir klinik tablo), Yrd. Doç Dr. Bülent Tucer tarafındananlatıldı. RSD den korunmak için öncelikle cerrahisırasında mümkün olduğunca periferik sinirleritravmatize etmemek gerekliliği, tedavisi seçenekleriarasında da oxcarbazepine, regional blokaj vesempatektomiler anlatıldı. Sayın Tucer’in özellikleklinik deneyimleri ilgi çekiciydi. Verilen aradasunusunu bültende yazılı hale getirmesi teklif edildi.
Tartışmalara geçildiğinde, Prof. Dr. MuratHancı’nın periferik sinir cerrahisini, beyin ve sinircerrahlarının sahiplenmesi gerekliliğini vurguladı.Ama bu işi yapabilmek içinde sadece periferik sinirdeğil, damar, tendon ve hatta gerekirse kemik onarımıda yapabilecek şekilde eğitimin şart olduğunu, bukonuyla spesifik olarak ilgilenen plastik cerrahlarlaörneklendirdi. Böyle bir eğitim için TND’nin, burs ileyurtdışına nöroşirürjiyen göndermesini teklif etti.Gerçekten kişisel olarak bu öneriyi çok yerindebuldum. Çünkü periferik sinir cerrahisindegerilememiz, yukarda söz edilen eğitimi almış ve bukonuyla spesifik ilgilenen farklı branşlardan kişilerinsayısında ki artma ile olmuştur. Günümüzde bizler birperiferik sinir yaralanması ile karşılaştığımızda,periferik sinir tamirini takiben, damar tamiri içinvasküler cerrahları, tendon tamiri için ortopedistleri
12
Türk Nöroşirürji Derneği Spinal ve Periferik SinirCerrahisi Öğretim ve Eğitim Grubu’nun düzenlediği‘Tuzak Nöropatiler’ konulu toplantı, 03 Aralık 2005tarihinde Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi NöroşirürjiAnabilim Dalı ev sahipliğinde, Diyarbakır’da yapıldı.Toplantıya beyin ve sinir cerrahlarının yanı sıraortopedi ve travmatoloji, fizik tedavi ve rehabilitasyonuzman ve asistanları da katıldı Beyin ve sinircerrahlarının, zaman içerisinde çeşitli nedenlerleihmal ettikleri periferik sinir hastalıkları ile ilgili böylebir toplantının düzenlenmesi ve ilgi görmesi hemsevindirici, hem de iyi bir başlangıç olarakdeğerlendirilmesi gerekir. TND Spinal ve PeriferikSinir Cerrahisi Öğritim ve Eğitim grubu yönetimkurulunun neredeyse tam kadro katılımı da, grubunbundan sonra periferik sinir cerrahisine gerekli önemivereceğinin bir göstergesiydi. Toplantı grup başkanıProf. Dr. Murat Hancı’nın açılış konuşmasıyla başladı.Doç Dr. Süleyman Çaylı bizlere kısa sürede periferiksinir anatomisi ve periferik sinir eksplorasyonprensiplerini doyurucu bir şekilde özetledi. Prof. Dr.Kemal Koç, Doç Dr. Adnan Ceviz ve Doç Dr. SerdarKemaloğlu farklı tuzak nöropatileri ve cerrahiteknikleri hakkında klasik bilgiler ile birlikte, sonliteratür bilgilerini de sundular. Beyin ve sinircerrahlarının tuzak nöropatilerde konservatifyöntemleri de (atel, sinir kılıfı steroid enjeksiyonugibi) doğru endikasyonlar çerçevesinde düşünmesi veuygulaması gerekliliği vurgulandı. Sanırım Türkiye’deBeyin ve Sinir Cerrahisi klinikleri içinde, periferiksinir travmaları konusunda en büyük serisi olan GATABeyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim dalından Doç Dr.Mehmet Daneymez, periferik sinir travmaları vebrakial plexus yaralanmaları konusunda teorikbilgiyle birlikte klinik deneyimlerini bizlere aktardı.Periferik sinir cerraihisi ile uğraşanların korkulurüyası, refleks sempatik distrofi (RSD) ( şiddetli ağrı,otonomik vasomotor disfonksiyon ve etkilenen
Tuzak Nöropatiler3 Aralık 2005 - Diyarbakır
Dr. Özkan Ateş
uğraşan bir üroloji profesörüdür ve “Spinal InjuriesCenter” in direktörüdür. Omurilik yaralanmasındamesane ile ilgili açıklayıcı bilgiler verdi. Bizim SpinalBültenimize de omurilik yaralanması ve mesanekonusunda review yazabileceğini söyledi. JeffersonMedical Collage’dan Profesor Ditunno ile ISCITT-2005’de Hong Kong’da karşılaşmıştık. Prof. Dittunorehabilitasyon ve omurilik yaralanmasıaraştırmalarında (trials) sonuç (outcome) kriterlerinidetayları ile anlattı. Prof. John Steeves BritishColombia, Kanada’dan. Omurilik yaralanmasıaraştırmalarının (trial) geçerli olması için rehber vekriterleri anlatırken ICORD’u tanıttı. Bunu izleyenkonuşmalar omurilik yaralanmasında hücre tedavileriile ilgili idi. Milan Üniversitesi İtalya’dan Prof. AlfredoGorio yaralanmış omurilikte hücre tedavilerikonusundaki tartışmaları anlatırken, ben “Omurilikyaralanmalarında insan çalışmalarına geçmelimiyiz”başlıklı konuşmayı yaptım. Konferansta hayvançalışmaları sunulmuş bunların pekçoğunun omurilikyaralanmasında etkin olduğu gösterilmiştir. Ancakklinik çalışmalar için konuşma yapankonuşmacılardan Prof. Gorio klinik çalışmalarageçmek için çok erken olduğunu ve asla geçilmemesi
13
International Spine and Spinal Injuries Conference“Dilemmas in Management of Spinal Injuries & Spine Disorders”
3-5 March 2006, New Delhi, HindistanDr. Erkan Kaptanoğlu
çağırmak zorunda kalıyoruz. Bu konudauzmanlaşmış plastik cerrahlar ve ortopedistlerhasarlanan tüm dokuların tamirini kendileriyapabilmektedir. Sanırım bizlerinde periferiksinir hastalıkların da daha fazla söz sahipolabilmemiz bu yoldan geçmektedir.
Toplantı bitiminde Dicle Ü.T.F. NöroşirürjiA.D ev sahipliğinde Atatürk evi gezildi ve yöreselyemeklerden oluşan güzel bir öğle yemeğiyenildi.
Beyin ve sinir cerrahlarının çok fazlailgilenmediği ve giderek alanımızdan çıkan,periferik sinir hastalıklarına daha fazla ilgiduyulması ve kayıpların kazanılması için butoplantının çok iyi bir başlangıç olduğunudüşünyorum. Bu toplantıyı düşünen ve organizeedenlere teşekkürler.
Uluslararası Omurga ve Omurilik YaralanmasıKonferansı 3-5 Mart 2006 tarihleri arasında Yeni Delhi,Hindistan’da yapıldı. Toplantının açılış konuşmasınıHindistan Sosyal Yardım Bakanı Bayan Meira Kumaryaptı. Daha sonra Everest’in zirvesine ilk ulaşan Hintligrupta olan ancak talihsiz bir kaza neticesindeparaplejik olan Major Ahluwalia bir konuşma yaptı.Toplantıda amaç omurilik yaralanmasının medikal vecerrahi tedavisini derinlemesine tartışmaktı. Bunlariçinde omurilik yaralanması sonrası metilprednizolonkullanılması, spinal yaralanmalarda spinal travmayacerrahi yaklaşım teknikleri ve görüntüleme karşıtgörüşler ile tartışıldı. Omurilik yaralanmalarındacerrahi ve konservatif tedaviler karşıt görüşler iletartışıldı. Cerrahi tedaviyi “World Spine Society”’ninbaşkanı Cleveland Clinic Spine Institute’den Dr.Edward Benzel savundu. Konservatif tedavininsavunucusu, omurga ve omurilik yaralanmasındauzun yıllar konservatif tedavi deneyimi olan“International Spinal Cord Society”’nin başkanı Dr. ElMasry idi. Cerrahi yapılmadan iyileşmiş yada stabilhale gelmiş pek çok servikal dislokasyon olgusugösterdi. Prof. Inder Perkash Stanford üniversitesindeomurilik yaralanmalarında nörojenik mesane ile
gerektiğini söyledi. Ben ise klinik
çalışmalarda gereken mutlak şartları
anlatırken, bilimsel doğrulara ve kurallara
mutlaka bağlı kalınması gerektiğini
vurguladım. Oturum başkanı Prof. Steeves
omurilik yaralanmasında hücre tedavisi
için klinik çalışma yapılabileceğini ancak
bu klinik araştırmanın etik kurallar içinde
yapılmasını ve çok sıkı denetlenmesi
gerektiğini söyledi. Toplantıda minimal
invazif spinal cerrahiden lomber dar kanala
ve spinal enfeksiyonlara kadar pekçok
konuda işlendi. Özellikle fiziksel, sosyal ve
psikolojik rehabilitasyon konusunda çok
güzel konuşmalar vardı. Organizasyon
komitesi. Başkan Dr. Chaabra kongre
bitiminden sonra bir gün omurilik ve
omurga yaralanması olan hastalar için
yaptıkları hastaneyi (Indian Spinal Injuries
Center) gezdirdi. Bu hastanede pekçok
ameliyathane ve yoğunbakım yanında bir
de çok güzel rehabilitasyon merkezi
bulunmaktaydı. Birçok zorluğa rağmen
konferansın ve ülkenin güzelliği bu geziyi
ilginç ve unutulmaz kıldı.
İkinci oturumda Prof. Dr. Kemal Koçbaşkanlığında Dr. Kemal Yücesoy intramedüllertümörlerin epidemiyolojisi, Dr. Şahika Liva Cengizintramedüller tümörlerin klinik ve laboratuarincelemeleri, Dr. Selçuk Palaoğlu intramedüllertümörlerin cerrahi tedavisi, Dr. Nil MolinasAdjuvan tedavi, Dr. Alparslan Şenel spinal vaskülermarformasyonların kliniği ve sınıflaması, Dr. ŞükrüÇağlar spinal vasküler marformasyonların cerrahitedavileri ve Dr. Naci Koçer ise vaskülermarformasyonlarda girişimsel radyoloji konularındakonuşma yaptılar. Çok verimli tartışmalarınardından öğle yemeği bölgedeki beyin cerrahileri ile
14
“Intradural Spinal Cerrahi”18 Mart 2006, Konya
Dr. Ali Aslantaş
Türk Nöroşirürji Derneği Spinal ve PeriferikSinir Cerrahisi Grubunun Yerel Toplantısı 18 Mart2006 tarihinde Konya Rixos Otelde yapıldı.Toplantının ana konusu “Intradural Spinal Cerrahi”idi. Toplantı iki oturum halinde yapıldı. Birincioturumda Prof. Dr. Alper Baysefer başkanlığında,Dr. Ahmet Hilmi Kaya Omurilik Anatomisi, Dr.Cem Açıkbaş intradural ekstramedüller tümörlerinEpidemiyolojisi, Dr. Erdal Kalkan intraduralekstramedüller tümörlerin klinik ve laboratuarincelemeleri, Dr. Zafer Berkman bu tümörlerincerrahi tedavisi, Dr. Ali Arslantaş ise Kauda Equinatümörleri ve tedavisi konusunda konuşma yaptılar.
15
kaynaşmayı sağlamıştır. Bu kadar özel bir konunun detaylı irdelenmesi ve bilimsel içeriği yüksek konuşmalarlarenklenmesi toplantının en göze çarpan özelliği idi.
Kısa ama yoğun proğramlı bir yerel toplantı son derece verimli ve başarılı geçti. Nöroşirürjiyen, Radyolog,Fizik tedavi ve Rehabilitasyon uzmanı, Radyasyon Onkoloğu, Nörolog gibi çok farklı uzmanlık dallarındanayrıca İzmir, İstanbul, Ankara, Eskişehir, Kayseri, Konya, Niğde, Kırşehir, Antalya, Malatya, Samsun gibi farklıillerden katılımcılar yerel toplantı için oldukca büyük bir ilginin göstergesiydi. Yerel komiteden SelçukÜniversitesi Meram Tıp Fakültesi Nöroşirürji Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Alper Baysefer ve aynı kliniktenYrd. Doç. Dr. Erdal Kalkan ve Yrd. Doç. Dr. Şahika Liva Cengiz ve araştırma görevlileri konuksever yaklaşımlarıile Konya’dan iyi izlenimlerle ayrılmamızı sağladılar.
makaleçevirileri Dr. Tayfun Hakan, Dr. Rahşan Kemerdere
makaleçevirileri 5
Tüberküloz Spondilit ve Piyojenik SpondilitKıyaslamalı Manyetik Rezonans GörüntüÖzellikleriMing-Chau Chang, MD, Hung Ta H. Wu, MD,Chi-Han Lee, MD, Chien-Lin Liu, MD,and Tain-Hsiung Chen, MDSPINE Volume 31, Number 7, pp 782–788, 2006
Bu retrospektif çalışmada, tüberküloz (TB)spondilit ile piyojenik spondilitin manyetik rezonans(MR) görüntüleri kıyaslanmaktadır.
Piyojenik spondilit en sık görülen spinalenfeksiyon olmakla birlikte tüberküloz spondilitgelişmekte olan ülkelerde büyük bir sorundur. Kalıcınörolojik defisit ve spinal deformite oluşumunuönlemek için tedavi yöntemleri farklı olan buhastalıkların erken tanınıp uygun tedavi edilmeleriönemlidir. Klinik semptomları ve belirtileri değişken,tıbbi öyküler de yol gösterici değildir. Hastalığa sebepolan organizmaların izole edilebilme oranları TBspondilitte % 50, piyojenik spondilitte ise % 60-80’dir.Histopatolojik değerlendirme de her zaman spesifiktanı veremeyebilir.
Bu çalışmada, TB spondilit olduğu kanıtlanmış 33hasta (5 hastanda kültür pozitif, 28 hastada dakarakteristik histopatolojik bulgular vardır) ile tanılarıpozitif kültürlerle kanıtlanmış ve randomize seçilmiş33 piyojenik spondilitli hasta retrospektif olarakincelenmektedir.
Gereç ve Yöntemler MR tetkikleri 1.5 T makine ile kontrastlı ve
kontrastsız olarak yapıldı. Her segmentte en çoktutulum gösteren disk ve omurga seçildi. Tutulanomurga cismi ve disk, en yakınındakine göre T1 ve T2ağırlıklı kesitlerde düşük, eşit, yüksek ya da karışıkintensitede olarak not edildi. Disk harabiyetininderecesi, en ciddi tutulumun görüldüğü T2 ağırlıkorta-sagital ya da para-sagittal kesitlerdedeğerlendirildi ve tam, ciddi, orta derecede ya da ılımlıolarak sınıflandı. Tam harabiyet, disk aralığı kapandığıve tüm disk aralığının beyin omurilik sıvısı gibi yüksekintensitede sinyal verdiği durumlar (bu görüntü apse
ya da granülasyon dokusunu gösterir) ya da normaldisk yapısının ayırt edilemediği durumlar için kabuledildi. En yakın normal diske göre % 50’den fazla diskkaybı olması halinde ciddi harabiyet, % 50’den fazladiskin kurtulmuş olması durumunda orta dereceliharabiyet olarak kabul edildi. Diskin tamamenkorunmuş olması ya da çok hafif intensitedeğişiklikleri olması durumunda ise normal ya daılımlı harabiyet olarak tanımlandı.
Disk boyanması durumu yaygın, kısmi ya da yokolarak tanımlandı. Omurga boyanması yaygın vehomojen, heterojen ve/veya odaksal ya da yok olaraksınıflandı.
TB spondilitli 20, piyojenik spondilitli 23 hastayada kontrastlı BT tetkikleri yapıldı.
Klinik olarak, belirti ve bulgularının TB spondilittedaha uzun süreli olması istatistiksel yöndenanlamlıydı. TB spondilitte torakal tutulum, piyojenikspondilitte ise lomber tutulum daha fazlaydı. Her ikigrupta da çoğunlukla 2 omurga cismi tutulumu vardı.
TartışmaEnfeksiyoz spondilitin sık görülen MR bulguları,
hastalanan dokuların T1 kesitlerde hipointensite, T2kesitlerde ise hiperintensite göstermesi, diskleri deiçine alacak biçimde iki ya da daha fazla omurganıntutulması, lezyonun epidural ve paraspinal yayılımgöstermesi ve/veya apselerin olmasıdır. Daha öncebildirilen TB spondilit bulguları kortikal sınır kaybı,halkasal boyanma gösteren interossöz apseler, kalınhalkasal boyanma gösteren paraspinal apse, paraspinalalanda iyi sınırlı anormal sinyal dansitesi,enflamatuvar dokunun subligamenter yayılımı vegörece disk korunmasıdır. Jung ve arkadaşları, TBspondilitteki paraspinal apsenin karakteristik ince vedüz bir duvarı olduğunu ve piyojenik spondilitte dehalkasal tutulum gösteren interossöz apsenin seyrekolmadığını belirtmişlerdir.
Bu çalışmada 22 parametre kullanarak TB vepyojenik spondilit arasındaki MR özellikleriniaraştırdık ve bunlar arasında 17 parametrenin anlamlıolarak farklı olduğunu saptadık.
Daha önceki çalışmalarda tüm TB spondilitolgularında omurga cismi ve disk MR tetkiklerinin %95 ya da % 100’ünde T1 kesitlerinde hipointensite, T2kesitlerinde hiperintensite olduğu yazılmıştır. Ancak
16
biz bunu, al-Muhim ve arkadaşları gibi, % 29 oranındabulduk. Bu oran piyojenik grupta saptanan % 43oranından azdır, sadece T2 kesitlerine bakarak bu ikihastalığı ayırt etmek zordur. T2 kesitlerinin ödem, apseve dokudaki hiperemi sebebiyle oluşabilecek artmışsinyal intensitesini birbirinden ayırması oldukçakısıtlıdır.
Saptadığımız en ayırt edici özellikler omurga cismive diskteki harabiyettir. TB grubundaki hastalarınyaklaşık % 82’sinde en az bir omurga cisminde Grade 3ya da daha fazla bir harabiyet varken, bu oranpiyojenik grupta % 30’dur. Hastalığın belirgin olarakkemiği tutma eğilimi, diskin yüksek oranda korunmasıile dengelenmektedir (% 57’ye karşı % 3). Bununsebebi, mikobakteriyumlarda proteolitik enzimlerinbulunmayışı olabilir. TB spondilitli 8 hastada da diskaralığının artmış ama korunmuş olduğunu saptadık.Diskteki bu balonlaşma görece korunmuş diskinzayıflamış endplate içine fıtıklaşması sebebiyle olmuşolabilir.
Kortikal kenar kaybı, Sharif ve arkadaşlarınınbelirttiği gibi TB grubunda daha fazladır. Piyojenikspondilit genellikle kemik iliği ile sınırlıdır ve epiduralyayılım TB spondilitten daha az görülür.
Post ve arkadaşlarının aksine, disk boyanması TBgrubundaki hastaların hiç birinde yoktu ve piyojenikgrupta da yalnızca 4 (% 12) hastada saptandı. Bubulgu, TB grubunda görece korunmuş olan diskte kandolaşımının olmaması ve piyojenik grupta da diskteapse oluşması sebebiyle olabilir. Yine, önceki bazıaraştırmaların aksine omurga cisminin boyanma şekliiki grupta da belirgin derecede farklıydı. TBgrubundaki boyanma % 100 odaksal (fokal) veheterojen iken, piyojenik grupta % 94 oranında yaygın(diffüz) ve homojendi. Bu farklılık, omurga cismindekiharabiyetin TB grubunda piyojenik gruba oranla dahaçok olmasının ek göstergesidir. Pyojenik spondilittekemik harabiyeti daha azdır (peridiskal endplate vemetafizyal alan hariç).
Bazı yazarlara göre paraspinal ya da interossöz birapsede kalın halkasal boyanma olması TB spondilitiçin tanı koydurucudur. Jung ve arkadaşlarına göre iseince ve düz bir apse duvarı TB spondilit içinkarakteristiktir ve MR’da apsenin halkasal boyanmasıTB spondilit için ayırt edici özellik değildir. Biz de apseduvarı kalınlıklarını ölçmeye çalıştık, ancak duvarkalınlığı apsenin her yerinde aynı olmadığı için çokzordu. Ayrıca, paraspinal apse duvarları lomberbölgede torakal bölgeye oranla daha kalın olmayaeğilimliydi, bunun da sebebi muhtemelen psoaskasının kalın bir reaksiyon alanı oluşturması veparyetal plevranın da kalınlığı sınırlamasıdır. Busebeplerden dolayı apse duvarı kalınlığını parametre
olarak kullanmadık. Bunu ötesinde, omurgadakiinterossöz apselerin halkasal boyanmasının TBspondilitte sık olduğunu, pyojenik spondilitte iseolmadığını gördük. Daha önceki çalışmalardagösterildiği gibi, omurgadaki interossöz halka en iyisagittal kesitlerde yorumlanabilir ve bu, diskapselerinden gelmemektedir. Jung ve arkadaşlarıperidiskal halka boyanmasını özellikle aksiyelkesitlerde görmüşlerse interossöz bir apse olarakyorumlamış olabilirler, bu gerçek de bizim vardığımızsonucun neden daha öncekilerden farklı olduğunuaçıklayabilir. Yine de, ileri derecede (Grade 4) omurgaharabiyetinde omurga cismi ciddi olarak çökmüşolduğundan halkasal boyanma gösteren bir interossözapseyi değerlendirmek kolay değildir. Ayrıca,peridiskal halkasal boyanması olan disk apsesininpiyojenik olgularda sık ama TB olgularında nadirolduğunu da saptadık (% 64’e karşı % 3). Bu sebeple,bu karakteristik özellik grupları birbirinden ayırtetmede kullanılan kriterlerden biridir.
Paraspinal yumuşak dokunun da boyanma özelliğiTB grubuyla piyojenik grup arasında % 82’ye % 18 gibianlamlı bir farklılık gösteriyordu. Lomber bölgedekalın psoas adalesi civarında oluşan enflamatuvarreaksiyonun iyi bir tanımlama yapmayı zorlaştırdığını,torakal bölgede ise prevertebral fasya ve paryetal plevrasebebiyle kolaylaştırdığını düşünüyoruz.
Spinal kanal içindeki lezyonun epidural uzanımı TBgrubunda piyojenik gruba göre daha fazla olmaklabirlikte, piyojenik grupta da daha önce bildirilenyazıların aksine sıkça görülmekteydi. Piyojenikspondilitte omurga cismi çökmesi ve spinal şekilbozukluğu (deformite) nadiren bildirilmiştir, ancakbizim piyojenik gruptaki hastalarımızın % 45’indeomurga cisminde çökme bulunmaktaydı. Ortalamakifotik açı 9.8º [dağılım (range), 2.4º-20º] ve Grade3’yen daha kötü çökme oranı % 30 idi. Aksine,ortalama kifotik açı TB grubunda anlamlı oranda dahabüyüktü. Bu farkın sebebi, piyojenik spondilitinnormalde lordozda olan lomber bölgeyi daha çoktutarken TB’nin normalde kifotik olan torakal bölgeyidaha fazla tutması olabilir. Lomber bölgede ileriderecede kemik harabiyetine rağmen kifoz oluşmasınadir bir durumdur.
Diğer çalışmalarda olduğu gibi bizim olgularımızdada çoğunlukla iki komşu omurga cismi ve aralarındakidisk tutulmuştu. TB spondilitte üçten fazla omurgacisminin tutulması ve atlayıcı (skip) lezyonlarbulunması karakteristik bir durum olmasına karşın, bubulgular bizim serimizde bir tanedir. Lolge vearkadaşları omurga cisminin izole tutulumunun TBenfeksiyonu için ender ancak önemli bir belirtiolduğunu belirtmelerine rağmen biz her iki grupta da
17
izole kemik tutulumları gördük. Omurga cismindekiperidiskal tutulum en sık rastladığımız bulguydu.
Resnick ve Niwayama, BT’de omurga cisimparçalanması (fragmantasyon) ve paraspinalkalsifikasyon görülmesini tüberküloz için karakterizediye rapor etmişlerdir. Bu özellikler bizim serimizde ikigrupta da vardı ama, paraspinal kalsifikasyon TBgrubunda anlamlı derecede fazlaydı.
Pediküllerin boyanması hem TB hem de piyojenikgrupta yaygındı (% 79, % 70). Ancak BT’de pedikülharabiyeti TB grubunda % 75 iken, pyojenik grupta %13 idi. Pedikül boyanması bir kemik harabiyetini değil,basitçe kemikte bir enflamasyon varlığınıgöstermektedir.
MR’da her iki grupta 17 parametrede farkbulmamıza karşın pratik olarak en ayırt edici beşözelliği şöyle belirledik. Kemik harabiyet derecesi, diskkorunması, boyalı kesitlerde anormal sinyaldeğişikliğinin paraspinal sınırı, halkasal boyanan diskapsesi ya interossöz apse ve omurga cisminin boyanmabiçimi. TB grubundaki hastalarımızın tümü TBkriterlerinin 3 ya da daha fazlasına sahipken,piyojenik gruptaki hastalarımızın biri hariç diğerleri depiyojenik kritelerin 3 ya da daha fazlasına sahipti.
Bu MR özelliklerini birçok etken değiştirebilir.Erken enfeksiyon evresinde kemik ya da diskharabiyeti ya da apse oluşumu yokken ya da henüzanlamlı değilken bu özellikler göre ayırt etmek çokzordur. Ayrıca kemik yoğunluğu da MR bulgularınıetkileyebilir. Spinal enfeksiyonu ve ciddi osteoporozuolanlarda osteoporotik çökme kırığını taklit eden kamabiçimli şekil bozukluğu olabilir.
Spinal enfeksiyonların ayırt edilmesini etkileyen birbaşka etken yaştır. Çocuklarda TB spondilitte % 73 ila% 10 arasında bildirilen disk tutulumu erişkinlerdebildirilen oranlardan (% 33 ila % 55) fazladır. Bu fark,çocuklardaki disk kanlanması sebebiyle olabilir. Bazıyazarlara göre çocuklardaki omurga cismi tutulumu
erişkinlerden daha fazladır ve çocuklarda % 79
oranında kifoz görülmektedir. Yine bazı yazarlara göre,
diskin oluşturduğu görece engel erkenden kırılabildiği
için hastalık çocuklarda erişkinlere göre daha ciddi
seyredebilmektedir. Bu sebeplerden bizim bu
kriterlerimizin çocuklarda geçerli olup olmayacağı net
değildir.
Çalışmamızda, genç ya da orta yaş grubunda olan 3
TB (yaşlar, 32, 41 ve 49) hastasıyla 4 piyojenik grup
hastasında (yaşlar, 23, 33,41 ve 48) adı geçen 5 kriteri
de uygulamak mümkündü. Benzer hasta gruplarıyla
kıyasladığımızda (24-58 yaşlar) bizim hastaların TB
spondilit özellikleri diğer hastalardan daha fazla
uymaktaydı. Bu sebeple kriterlerimizin genç, orta ve
ileri yaşlarda uygulanabileceğini düşünüyoruz.
Sonuç
Kıyasladığımız parametrelerin çoğu hem TB hem de
piyojenik grupta olabilir. TB spondilit için en ayırt
edici bulgular: 1) esas olarak kemik harabiyeti, 2)
görece disk korunması, 3) omurga cisminde odaksal
(fokal) ve heterojen boyanma 4) anormal sinyal
yoğunluğu gösteren iyi sınırlı paraspinal alan, 5)
sagittal kesitlerde omurgada interossöz halkasal
boyanma. Piyojenik spondilit için önemli bulgular: 1)
esas olarak diskit (disk harabiyeti), 2) ılımlıdan orta
derceye kadar peridiskal kemik harabiyeti, 3) omurga
cisminin görece yaygın (diffüz) ve homojen
boyanması, 4) anormal sinyal yoğunluğu gösteren kötü
sınırlı paraspinal alan ve 5) peridiskal halkasal
boyanma. Spinal enfeksiyonu olan bir hastada bu
bulgulardan 3 ya da daha fazla olması –TB ya da
piyojenik bulgular- hastanın TB ya da piyojenik
enfeksiyonu olup olmadığını güçlü biçimde belirtir.
18
Tüberküloz grubu Piyojenik grup
Kemik harabiyet derecesi (Grade) ≥ Grade 3 ≤ Grade 2
Disk korunma derecesi Normal ya da ılımlı disk harabiyeti Orta ya da tam disk harabiyeti
Boya sonrası paraspinal anormal İyi sınırlı Kötü sınırlısinyal sınırı
Halkasal boyanan apse Omurgada halkasal boyanan Peridiskal halkasal boyanma intrerossöz apse gösteren disk apsesi
Omurga cismi boyanması Heterojen ve odaksal boyanma Homojen boyanma
Tablo: Tüberküloz ve Piyojenik Spondilitte En Ayırt Ettirici Özellikler
Omurga-Füzyon Cerrahisi—SınırlamaDeya RA, Nachemson A, Mirza SK
N Eng J Med 130: 7, 2005.
Omurga-füzyon cerrahisi Amerika’da giderekartmaktadır. Amerikan Ulusal verilerine göre omurga-füzyon cerrahisi 1996-2001 yılları arasında % 77artmıştır. Buna karşın aynı yıllar arasında kalça protezve diz artroplasti ameliyatları ise sadece % 13 ile % 14oranında artış göstermiştir. Omurga-füzyon cerrahisipahalı bir iştir ve profesyonel çalışanların ücreti hariç,sadece hastane masrafı tek bir işlem için yaklaşık34.000 dolardır.
Omurga-füzyon cerrahisinin altında ağrılı eklemdehareketi önlemek veya eklem bozukluklarınıdüzeltmek amacıyla artrodezin başarılı olarakkullanılabilmesi mantığı yatmaktadır. Bir artrodezişleminde kemik yüzeyleri turlanarak araya kemikgreft materyalleri konur. Bu greftler yeni kemikoluşumunu indükleyerek kemiği tek bir ünite (solidfüzyon) haline getirir. Omurga artrodezleri başlangıçtaciddi skolyoz, omurga tüberkülozu ve kırıklarıntedavilerinde kullanılmaktaydı. Yukarıda bahsedilenendikasyonlar günümüzde omurga-füzyon cerrahisiendikasyonlarının çok küçük bir kısmınıoluşturmaktadır çünkü endikasyonlar çokgenişleyerek artık dejeneratif bozukluklardan ilerigelen ağrı tedavisini de içermektedir. Günümüzdeomurga-füzyon cerrahisinin yaklaşık % 75’i spondiloz(omurga dejeneratif değişiklikleri), disk hastalıkları veomurga darlıklarında da kullanılmaktadır. Bu cerrahiişlem tek başına uygulanabileceği gibi diskektomi veyalaminektomi ile birlikte de uygulanabilir. Farklıcoğrafyalardaki farklı uygulamalar bu cerrahininuygulayıcılar arasında endikasyonlarının yeterliderecede anlaşılmadığını göstermektedir.
Omurga-füzyon cerrahisindeki bu hızlı artışınçeşitli sebepleri vardır. Nüfusun değişmesi,teknolojideki ilerlemeler, belirsiz endikasyonlar,cerrahlara/hastanelere firmalar tarafından finansmandesteği taahhüdü ve alet endüstrisinin kendisi omurga-füzyon cerrahisinin kullanımında sinerjik etkiyapabilmektedir. Kullanımın çoğu yaşlı ve omurgadarlığı olan hastalarda laminektomi ile beraberolmaktadır. Yaşlı hastalara uygulanan anestezi vegörüntüleme tekniklerinin gelişmesi bu tür cerrahigirişimlerinin hızlı bir şekilde artmasında etkiliolabilmektedir.
Yeni geliştirilen omurga-fiksasyon aletleri,bilgisayar-güdümlü ve minimal girişim teknikleri,kemik greftler ve ilave materyaller (kemik morfojenikproteini) diğer gelişmiş teknolojik avantajlardır.Omurga implant piyasasının yıllık değeri 2 milyardolardır ve yıllık artış ise % 18 ile 20 arasındadır.Omurga-füzyon cerrahisinin 1996 yılında başlayanhızlı artışı, FDA’nın “kafes-cage” implantlarına izinvermesiyle daha da hız kazanmıştır. Omurgacerrahilerine yapılan ödemeler, ortopedist venöroşirürjiyenlerin yaptıkları diğer cerrahi işlemlereyapılan ödemelerden daha cazip hale gelmiştir.
Genişleyen endikasyonlar füzyon cerrahisininartmasını tetiklemiştir. Son zamanlarda dejeneratif diskhastalarında görülen ve diskojenik ağrı veya bel ağrısı(siyatik ağrı olmaksızın) diye adlandırılan yeni birendikasyon eklenmiştir. Bu tartışmalı endikasyonsıklıkla provokatif diskografi ile tanımlanır ki bu işlembile tartışmalıdır. Bu işlemde sorumlu tutulan disknükleus pulposus’una kontrast materyal enjekte edilirve hastada ağrı oluşturulur. Diskojenik ağrıradikülopatiye neden olan disk herniasyonundanfarklıdır ve herniasyonun tedavisi basit diskektomidir.Eğer cerrahi işlem yapılmış ise diskojenik ağrınıntedavisi tipik olarak omurga füzyonudur. Çünkü belağrısı ve disk dejenerasyonu yaş ilerledikçe beklenenklinik durumlardır ve bu nedenle füzyon cerrahisininendikasyonları artık sayılamayacak derecedefazlalaşmıştır.
Dejeneratif Hastalıklarda Omurga-FüzyonCerrahisi
Omurga darlığı lomber spondilolistezis (biromurganın alttaki omurga üzerinde öne doğrukayması) ile birliktelik gösterir ve veriler bu klinikdurumun omurga füzyonundan fayda gördüğünüortaya koymaktadır. Randomize bir çalışma ve değişiktedavileri karşılaştıran başka bir çalışma, füzyonlulaminektominin sadece laminektomi yapılantedavilerden daha iyi bir klinik sonuç sağladığınıortaya koymuştur. İskemik spondilolistezis ve en az 1yıldır devam eden şiddetli ağrısı olan hastaları içerenbaşka bir randomize çalışmanın sonuçları göstermiştirki, füzyon cerrahisinin 5-yıllık takip sonuçları cerrahiuygulanmayan hastaların sonuçlarından daha iyidir.Sadece omurga darlığı olan hastalarda laminektomiuygulananlarla füzyonlu laminektomi uygulananlararasında aynı sonuçlar elde edilmiştir.
19
Spondilolistezis hastalarından elde edilen sonuçlarakarşılık disk herniasyonlu hastalarda omurga füzyonuile diskektominin yararına dair elde henüz yeterli kanıtyoktur. Füzyonlu lomber diskektomi ile sadecediskektomiyi karşılaştıran randomize çalışmalarınolmamasına rağmen, karşılaştırmalı diğer çalışmalargöstermiştir ki laminektomiye füzyonun eklenmesi ekbir avantaj sağlamamaktadır. Servikal diskektomi ileilgili yapılan randomize çalışmalar füzyonludiskektomi ile füzyonsuz diskektominin eşit derecedeiyi sonuçlar verdiğini ortaya koymuştur. Yine deservikal disk operasyonlarının çoğu füzyon işlemleriniiçermektedir.
Omurga füzyon cerrahisi endikasyonları içerisindediskojenik ağrı en çok tartışılan endikasyondur. Buendikasyonun savunucuları son zamanlarda İsveç’deyapılan randomize bir çalışmanın sonuçlarını ilerisürmektedirler. Bu çalışmada bir veya birden fazla diskdejenerasyonu olan hastalarda omurga füzyonu ilecerrahi uygulanmayan hastaların klinik sonuçlarıkarşılaştırılmıştır. Cerrahi yapılmayan hastalara genişçaplı tedaviler uygulanmıştır (fizik tedavi, elektriksinir uyarmaları, akupunktur, enjeksiyonlar gibi).Cerrahi uygulanan hastalarda iyileşme (ağrınınazalması, fonksiyonun düzelmesi, depresifsemptomların gerilemesi) daha fazla olmuştur. Cerrahiuygulanan hastaların sadece % 63’ü kendilerini “dahaiyi” hissettiklerini belirtmişlerdir.
İsveç çalışmasının kritiği yapıldığında elde edilenyararın çok az olduğu ortaya çıkmaktadır: ağrı vefonksiyonda iyileşme ortalama % 30 olmuş ve sadece 6hastanın 1’inde ağrı tamamen yok olmuştur. Çalışma“kör” çalışma değildir ve 1- veya 2-yıllık takiplerdecerrahi gruptaki iyileşme oranının giderek azaldığıgörülmüştür ve bu durum bize iyileşmenin geçiciolduğunu göstermektedir. Cerrahi uygulanmayanhastalara farklı tedaviler uygulandığından optimaltedavi grubu olarak ele alınamamaktadır.
Son zamanlarda yapılan yani bir çalışma diskojenikağrısı olan hastalarda omurga füzyonunu dahastandardize bir rehabilitasyon tedavisiylekarşılaştırmıştır. Rehabilitasyon tedavisi özelliklehastaların normal aktivitelerine dönmesi, ağrı ile ilgilikorkuların azaltılması ve egzersize yönlendirilmesiüzerine yoğunlaştırılmıştır. Çalışma sonunda cerrahifüzyonun ağrının azaltılması ve fonksiyonlarındüzeltilmesinde rehabilitasyon tedavisine üstünolmadığı gösterilmiştir. Bu nedenle klinik çalışmaların
sonuçlarına bakıldığında uyuşmazlık görülmekte vecerrahi füzyondan hastaların diskojenik ağrılarınazaltılmasında çok az fayda gördükleri ortayaçıkmaktadır. 1999 yılında yapılan sistematik birderlemede “dejeneratif lomber spondiloz, bel ağrısı veinstabilite tedavilerinde uygulanan herhangi bir cerrahifüzyonun kabul edilebilir faydası yoktur” sonucuortaya konmuştur. Aynı sonuçlar servikal bölge için degeçerlidir.
Omurga füzyon çalışmalarında temel problemlerşunlardır: Solid füzyon elde etmede kesin bir yönteminolmayışı, solid füzyonla ağrı giderilmesi arasındakizayıf ilişki ve cerrahinin ağrının azalmasındaki plaseboetkisi. Ağrı giderilmesinde solid füzyonlar solidolmayan füzyonlara (psödoartroz) nazaran azda olsadaha etkili olmasına rağmen, bir çok hasta solidolmayan füzyonlardan daha fazla memnunolmaktadırlar ve solid füzyon uygulanan hastalardasonuç daha kötü olmaktadır. Bunların yanında psiko-sosyal faktörler de (kazanç, yaş, davalar ve depresyon)klinik sonuçlara etki etmektedir.
Omurga Füzyonlarında Cerrahi İmplantlarınÖnemi
Cerrahi implantlar füzyon operasyonlarındagiderek artan bir hızla kullanılmaktadırlar. Lomberfüzyon içeren çalışmalar göstermiştir ki internalfiksasyonlar 1990’larda 1980’lere göre iki kat artmıştır.Muhtemelen en popüler olanı pedikül vidalarıdır.İntervertebral füzyon kafesleri de ”cage” 1996 yılındanberi giderek popülerite kazanmaktadır. Her ikiimplantda randomize çalışmalar veya karşılaştırmalıçalışmalar yapılmaksızın uygulanmıştır.
Pedikül vidaları günümüzde çok çeşitli randomizeçalışmalarla değerlendirilmektedir: Sadece kemik gerftiyapılanlarla veya kemik grefti ile birlikte pedikül vidasıuygulananlarla karşılaştırmalar gibi. Bu çalışmalartartışmaya yer vermeyecek şekilde göstermiştir ki solidfüzyon oranını az da olsa artırmasına rağmen, pedikülvidaları ile yapılan fiksasyonların üstünlüğü ve avantajıyoktur. Randomize yapılan bir çalışma, kötü prognozluhastalardan önceden takılan fiksasyon aletlerininçıkarılması ve kemik gerftinin konulması ile daha iyiklinik sonuçlar elde edildiğini ortaya koymuştur.
Bazı randomize ve karşılaştırmalı çalışmalar
pedikül vidaları konulmayanlarda daha iyi klinik
sonuçların elde edildiğini göstermiştir. Pedikül vidası
takılan ile takılmayanları karşılaştıran çalışmalarda
20
takılanlarda tekrar operasyona gitme oranının, sinir
yaralanmalarının, kan kaybının, operasyon zamanının
ve komplikasyon oranlarının daha fazla olduğunu
ortaya koymuştur.
İmplantlar çok pahalıdır ve her bir operasyon
maliyete milyonlarca dolar yük bindirir. İmplantlı
füzyonların teorik olarak avantajlı olduğu düşünülse
dahi mali yük analizleri, instrümantasyonlu
laminektominin instrümantasyonsuza göre bir hasta
başına yılda getirdiği ek ekonomik yükün yaklaşık 3
milyon dolar olduğunu göstermektedir.
Komplikasyonlar ve Re-operasyonlarBasit disketomi ve laminektomiden farklı olarak,
omurga füzyonları kemikte dekortikasyon ve
implantın yerleştirilmesini gerektirir. Omurga füzyonu
ayrıca daha fazla diseksiyon ve operasyon zamanı
demektir. Bu nedenle, omurga füzyonlarının diğer
omurga cerrahi tiplerine göre daha fazla
komplikasyona sebep olması sürpriz değildir. Yaşlı
hastalarda (65 yaş üstü) omurga füzyon cerrahisi
demek komplikasyonların ikiye katlanması, kan
transfüzyonunun artması ve ilk 6 hafta içerisinde
mortalite oranının yüksek olması demektir.
En sık görülen komplikasyonlar enstrümantasyon
bozukluğu (% 7) ve kemik donor (özellikle iliac crest)
yerindeki problemlerdir (enfeksiyon, kronik ağrı).
Donor yerinde görülen komplikasyonların oranı
yaklaşık olarak % 11 olarak rapor edilmiştir. Sinir
yaralanmaları % 3, pulmoner emboli % 2 ve
enfeksiyonlar ise % 3 oranındadır. Vasküler
komplikasyonlar nadir olmasına rağmen potansiyel
olarak hayatı tehdit edicidir. Psödoartroz oranı (solid
füzyon oluşamaması) ise bir çok seride yaklaşık olarak
% 15 olarak belirtilmektedir. Muhtemelen
intarvasküler hacmin şifti ve hastanın pozisyonuna
bağlı olarak gelişen “körlük” bile rapor edilmiştir.
Re-operasyonlar omurga cerrahisinde kötü
prognoza işaret eder çünkü hastada devam eden bir sırt
ağrısı vardır. Füzyon cerrahisinin çözüm olabileceği
farz edilerek omurga-füzyon cerrahisi, bazen önceden
uygulanmış omurga cerrahisi sonrası yapılmaktadır ve
bu da ek komplikasyonlar demektir. Füzyon cerrahisi
sonrası re-operasyon oranı, basit diskektomi ve
laminektomi sonrası uygulanan re-operasyon
oranından daha fazladır.
ÖnerilerHiç şüphesiz ki omurga-füzyon cerrahisi bazı
durumlarda ve bazı hastalarda etkilidir. Bununla
birlikte, bu tip operasyonlardan doğan endikasyonların
gelişi güzel artması, yüksek mali yük,
komplikasyonların artması, re-operasyon oranının
artması akla omurga-füzyon cerrahisinin gereksiz
olarak uygulandığını getirmektedir. En sık endikasyon
olarak görülen dejeneratif disk hastalıklarında bile
omurga-füzyon cerrahisi tartışmalıdır.
Daha çok klinik çalışmalar yapılarak sonuçlarının
değerlendirilmesinden sonra dejeneratif disk
hastalığının bu tür cerrahide endikasyon olup
olmadığına karar verilmelidir. Sık komplikasyonlar, sık
re-operasyonlar ve yüksek maliyet, klinik iyileşme
görülmediği taktirde cerrahi implantların
kullanımında her zaman şüphe doğuracaktır. Pedikül
vidalarının kullanımına sadece spondilolistezis,
kırıklar, dislokasyonlar, deformite, omurga tümörleri
ve psödoartroz durumlarında izin verilmiştir ve bu
durum hastalara kesinlikle açık bir şekilde
anlatılmalıdır.
Yeni implantlar mesela, “yapay disk” çok dikkatli
bir şekilde kullanılmalı ve endikasyonu iyi konmalıdır.
Günümüze kadar yapılan çalışmalar, bu implantların
etkisinin ve güvenilirliğinin henüz istenilen düzeyde
olmadığını rapor etmektedirler. Aynı mantıkla, diğer
yeni tedavi şekilleri de (elektro-termal terapi, analjezi
pompaları, implante edilebilen omurga stimülatörleri)
iyi bir şekilde gözden geçirilmelidir.
FDA, omurga implantlarını yakın takibe almalı ve
onaylamadığı klinik durumlardaki kullanımlarını
yasaklamalıdır. Yeni geliştirilen implantlar ve yeni
ortaya konan endikasyonların hepsi FDA masasına
gelmeden önce randomize klinik çalışmalardan
geçirilmelidir. Yan etkiler görüldüğünde piyasadaki
implantların gözden geçirilmesi zorunlu olmalıdır.
Sonuç olarak araştırmalar, “implantların nasıl”
kullanılmasını değil “hangi hastalara” kullanılması
gerektiğine yoğunlaşmalıdır. Pahalı ve invaziv olan
omurga-füzyon implant cerrahinin endikasyonları hala
tam olarak açık bir şekilde ortaya konmuş değildir.
Omurga cerrahisi ile ilgili yapılan Avrupa randomize
çalışmaları, kontrollü klinik çalışmaların daha önemli
olduğunu ortaya koymaktadır.
21
Dr. Erdener Timurkaynak ile Röportaj Dr. Cem Yılmaz
tarihköşesi 6
Dr. Yılmaz: Sayın Hocam, sizi tanıyabilirmiyiz?
Dr. Timurkaynak: 1962 yılında 17 yaşımdayken,Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesine askeri öğrenciolarak girdim ve 1968 yılında mezun oldum. Odönemde askeri öğrenci olarak tıp eğitimi sadeceAnkara Üniversitesi‘nde ve İstanbul Üniversitesi’ndealınabiliyordu. Ben de asker olmayanları hayretlekarşılayacak kadar fanatik olduğum için, askeriöğrenci olmayı tercih etmiştim. Yani hem doktorlukmesleği, hem de askerlik benim ideallerimdi. Fakülteyibitirdikten sonra, her askeri doktor gibi ben de 1 yılGülhane Askeri Tıp Fakültesi’nde, tümbranşlarda pratik bilgilerin alındığı bireğitim aldım. (Bu eğitim artık 6 ayolarak uygulanıyor) Nöroşirürjiye olanilgim de bu dönemde oldu zaten. Bu biryıllık eğitimi derece ile bitirdim ve genelkuraya kalmadan tercih hakkımıkullanarak, Ankara 900. OrduDonatımda 2 yıllık kıta hizmetimiyerine getirdim. Daha sonra tayinimErzurum 9. kolorduya çıktı. Fakatihtisas için başvurdum. Nöroşirürjideaçılan 1 kişilik kadroya 3 kişi başvurdu.Nöroşirurji AD ve bu dala yakın beşbranşın hocalarından oluşan kurulbenim birinciliğime karar verdi. 1973 yılında ihtisaseğitimime başladım.
Dr. Yılmaz: Hocam Nöroşirürji tercih etmenizinedenleri nelerdi?
Dr. Timurkaynak: Aslında, Tıp eğitimim esnasındagenel cerrahi benim ilgimi çekiyordu. Mezun olduktansonraki 1 yıllık pratik eğitimim esnasında genelcerrahide de çalıştım ve bu beni biraz hayal kırıklığınauğrattı. Bu dönemde, Nöroşirürji benim daha çokilgimi çekmeye başladı. Öğlenden sonraları Nöroşirürjibölümünde gönüllü çalışıyordum ve gece nöbetlerinekalıyordum. Benden birkaç yıl öncesine kadar,Nöroşirürji ihtisası Genel Cerrahi sonrası 3 yıllık
eğitimle veriliyordu ve Nöroşirürjide GenelCerrahiden gelen asistanlar çok nöbet tutmakistemiyorlardı. Ben o bölümde tek başıma nöbettutuyordum ve bu, benim Nöroşirürjiye olan ilgimiartırdı.
Dr. Yılmaz: İhtisas sonrası neler yaptınız?
Dr. Timurkaynak: İhtisasımı tamamladıktan sonra,1980-1982 arasında ABD Florida Üniversitesi’nde DrRhoton’un yanına gittim ve MikronöroşirürjikalAnatomi ve Mikrovasküler Cerrahi araştırma ve
eğitimi aldım. Bu dönemde FloridaÜniversitesinde düzenlenen mikrocerrahikurslarında süpervizörlük yaptım. Buraylave Dr Rhoton ile ilişkim devam etti vezaman zaman bu üniversiteye eğitim vearaştırma amaçlı gittim. Ayrıca, DrRhoton’un başkanlığındaki birçokuluslararası toplantıda aktif görev aldım. Bunun dışında, 1989 yılında İskoçya EdinburgÜniversitesi Western General Hospital’daProf. Müller’in yanında, 6 haftalığındamisafir profesör olarak çalıştım. 1990’daOxford Üniversitesi’ne ve 2002 de BelgradÜniversitesi’ne misafir profesör olarakgittim. Bir çok ulusal ve uluslararası
toplantıda aktif görev aldım. En son olarak da 2.Uluslararası Mikronöroşirürjikal AnatomiSempozyumunu Türkiye’de düzenlemiştik ve bu sene3. sünü düzenleyeceğiz. Bu ilişkiler kolay eldeedilmiyor. Bu toplantılar, Türkiye’yi uluslararasıplatforma taşıyan ve saygınlığını artıran toplantılardır.Bu nedenle bu tür uluslararası toplantıların artmasınıdilerim.
Dr. Yılmaz: Nöroşirürjinin en çok hangi alt grupları ileilgilendiniz?
Dr. Timurkaynak: Mikrocerrahi ve mikroanatomidaha çok ilgimi çekiyor ve bu nedenle tümörler vevasküler patolojilerle ilgilendim.
22
Dr. Yılmaz: Spinal cerrahiyle ilgilendiniz mi?
Dr. Timurkaynak: Mesleğe ilk başladığım yıllarda,spinal cerrahi ile her nöroşirürjiyen kadar ilgilenmekteidim. Mesela Prof. Dr Şefik Ünlü ile birlikte Clowardanterior servikal disk ameliyatını Türkiye’de ilkuygulayanlardandım. Zamanla Nöroşirürjidebranşlaşmanın gerekli olduğunu düşündüğüm içinanabilim dalı başkanlığını yaptığım GATANöroşirürjide çalışma arkadaşlarımı branşlaşmayateşvik ettim. Bu nedenle spinal cerrahi ile çokilgilenmedim. Tabi spinal cerrahi derken bence ikiyeayırmak gerekir. İntradural spinal cerrahidemikroşirürjikal teknik uygulanmalıdır, fakat extraduralspinal cerrahi daha farklıdır. İntradural tümörcerrahisinde prensipler intrakranyal mikrocerrahi ilefarksız olduğundan aynı şekilde ilgimi çekmektedir.
Dr. Yılmaz: Spinal cerrahide sizin mesleğe başladığınızilk yıllarla şimdiyi karşılaştırırsak ne gibi farklar var?
Dr. Timurkaynak: Son zamanlarda benim ilk mesleğebaşladığım yıllarla karşılaştırırsak füzyon veenstrümentasyon çok daha sık uygulanıyor. Bunlarınprensipleri de çeşitli yerlerde farklı uygulanıyor.Sanırım bunların uygulama prensiplerinin dahaoturmuş olması gerekli. Spinal intradural cerrahide isemikrocerrahi tekniği ilerleme gösterdi ve buna paralelolarak intradural cerrahi de gelişti. İntradural spinalcerrahide prensipler intrakraniyal cerrahidekimikronöroşirürji prensipleriyle aynıdır ve buprensiplerin öğrenilmesi ve uygulanması herNöroşirürjiyen için zorunlu olmalıdır. 1985 den beriFlorida Üniversitesi’ndeki mikrocerrahi kursununaynısını kendi bölümümde uygulamaktayım.Nöroşirürji, Plastik ve Rekonstriktif Cerrahi, Ortopedibaşta olmak üzere çeşitli bölümlerden gelen bindenfazla cerrah bu kursta eğitim gördü.
Dr. Yılmaz: Bize bu kurstan da bahsedermisiniz?
Dr. Timurkaynak: Bu kurs fikri ilk kez aklıma FloridaÜniversitesindeyken gelmişti. 1980-1982 yıllarıarasında bu kursta süpervizörlük yaparkenTürkiye’den gelen cerrahların en az amerikalımeslektaşları kadar yetenekli olduklarınıgözlemlemiştim. Döndükten sonra da bu kursu kendikliniğimde uygulamaya başladım. Bu kursun süresi 1haftadır ve mikrovasküler anastomoz öğretilir.Mikrovasküler anastomozun tercih edilmesininnedeni, yapılan işin kalitesinin hemendeğerlendirilebilmesi ve hazırlık aşamasındaamikrodiseksiyonda yapılmasıdır. Ayrıcamikrocerrahinin en zor kısmıdır. Kursun amacı
mikroaletleri olan bir cerraha bu aletlerin kullanımınıve temel prensipleri öğretmektir. Cerrah bu kurstaöğrendiği prensiplerle kendini geliştirebilir.
Dr. Yılmaz: Hocam daha önce GATA da çalıştınız veşimdi bir vakıf üniversitesindesiniz. Sizce ne gibifarklılıklar var?
Dr. Timurkaynak: Ben GATA da çalıştığım için çokmemunum ama ne kadar objektif olabileceğimibilmiyorum çünkü ben fanatik bir askerim. GATAbenim hiçbir zaman önümü kapatmamıştır, bilhakisyolumu açmıştır. Genel olarak bakıldığında vakıfüniversitesinde işlerin daha hızlı yürümesi vebürokrasiyle daha az uğraşılması beklenir. Şu andaçalıştığım vakıf üniversitesini değerlendirirken yenikurulmuş üniversitelerle karşılaştırmak gerekir. Henüz3 yıl önce kurulmasına ve hastanesi 2-3 ay önce açılmışolmasına rağmen istenilen cihaz ve aletler eksiksizalındı ve yaklaşım çok olumlu.
Dr. Yılmaz: Hocam geçmişe dönecek olsanıztercihlerinizde ne gibi değişiklikler olurdu?
Dr. Timurkaynak: Tamamen aynı tercihlerdebulunurdum, çünkü meslek hayatımdan son derecememmunum.
Dr. Yılmaz: Hocam sizce dünyada ve Türkiye’deNöroşirürjinin geleceği nasıl?
Dr. Timurkaynak: Türk Nöroşirürji Derneği 20. Ulusalkongresinde Prof. Dr Ausmann çok güzel bir konuşmayapmıştı. Dünyada Nöroşirürjinin geleceği açısındanonun fikirlerine tamamen katılıyorum.TürkNöroşirürjisi ise dünyaya tamamen entegre ve ilerlemedünya Nöroşirürjisine paralel. Bu benim için herzaman çok gurur verici olmuştur.
Dr. Yılmaz: Hocam genç meslektaşlarınıza ne gibiönerileriniz var?
Dr. Timurkaynak: Benim genç meslektaşlarıma ilkönerim öncelikle mikronöroşirürjikal anatomiye çokönem vermeleri ve bu konuda mutlaka bir eğitimalmaları ve daha sonra kendilerini geliştirmeleridir.Unutulmamalıdır ki, en iyi navigasyon cerrahınbeyindeki mikroanatomi bilgisidir. İkinci olarak dabelki sayımızın artması yüzünden belki de medyanınetkisiyle meslek etiğimizin zayıfladığını görmekteyim.Genç meslektaşlarıma önerim, etiğe daha fazla önemvermeleridir.
23
sanatköşesi Dr. Aslı F. Kaptanoğlu, Dr. Erkan Kaptanoğlu
sanatköşesi 7
2005 yılı boyunca Amerika Birleşik Devletlerinde pek çok üniversite
ve bilim merkezinde ziyarete açılan bir sergi çok ilgi çekmektedir:
“visible skeleton series: görünür iskelet serileri”. İnsan vücutlarını
içerisindeki iskeletin görüneceği şekilde şeffaf ve etkileyici biçimde
resmeden sanatçı, Laura Ferguson’dur. Sanatçı, kendisi bir skolyoz
hastası olup 13 yaşında iken spinal füzyon yapılmış ve takiben 1 yıl
boyunca plastikten zırh gibi bir korse kullanmıştır. Yıllar sonra
skolyoza ait ağrıları ve fiziksel engeli ortaya çıkmıştır. İşte bu
dönem, sanatçıyı bedenini tanımaya ve görüntülemeye yöneltmiştir.
Sanatçı skolyozun görsel ve sanatsal yönünü ortaya çıkarmaya
çalışmıştır.
Çalışmalarının başlangıcı için “çizerek öğrenme süreci” denebilir.
24
VISIBLE SKELETON SERIES “GÖRÜNÜR İSKELET SERİLERİ”
Anatomi çalışmış, hareket fizyolojisini ve X- ray grafileri okumayı
öğrenmiştir. Ortopedistler ve radyologlar ile kendi grafileri üzerinde
çalışmıştır. Daha sonra 3-boyutlu spiral tomografileri ile çalışmaya
devam etmiş ve bunları doktorlar ile incelemiştir. Bunu “çizmek
istediğim resimdeki poz ve harekette, kendi iskeletimin hangi
rotasyonda, ne şekilde olduğunu istediğim açıdan görebilmemi
sağlayan heyecan verici bir tecrübe” olarak nitelemektedir. Sanatçı
visible sceleton series için, “benim hastalık yolculuğumun hikayesi
ve vücudumun deneyimlerinin sanata dönüşmesi “demektedir.
Laura Ferguson’un eserlerinde kullandığı teknik orijinal ve kendine
ait bir yöntemdir. Floating colors-yüzen renkler olarak adlandırdığı
bu teknik bizim ebru tekniğimize benzer. Suyun üzerine yayılan
inceltilmiş yağlı boya ve bronz pudranın oluşturduğu damlalar
dağılarak, hücreler arasındaki ağa benzer bir yapı meydana getirirler
ki; suyun üzerine serilen kağıda aktarıldığında zemindeki vücudun
dokusunu oluşturur. Daha sonra kuruyan kağıt üzerine diğer
“deformiteyi farklılık ve farklılığı kişisellik”
olarak göstermeyi amaçlamaktadır. Günlük
hayattaki pozisyonlar veya hareket halindeki
çarpıcı figürler, vücudun ne kadar “doğal” ve ne
kadar “insan” olduğunu vurgulamaktadır.
Ferguson'un sanatı, insan vücutlarının çeşitlilik
ve eşsizliğinin daha çok kabulu ve takdiri için de
büyük cesaret vermekte ve özellikle hekimler
arasında büyük hayranlıkla karşılanmaktadır.
Referanslar.
1- Dreger AD, Ferguson L, Aspinall C, Polly DW
Jr, Beckwith JB. "The visible skeleton series": the
art of Laura Ferguson. Perspect Biol Med. 2004
Spring;47(2):159-75.
2- Nude body beautiful. (Roundtable). Laura
Ferguson, Publisher: Catholics for a Free Choice;
ISBN: B0008DEQZE; March 22, 2003. (E-Pub).
3- www.lauraferguson.net
25
materyaller ile (karakalem, renkli kalemler veya
pastel) figür çalışmaktadır. Böylece izleyici, vücut
ve içindeki iskeleti- detaylandırılmış ve
abartılmış olarak- birlikte görebilmektedir.
Ferguson, bedeni eğilmiş, gerinmiş, sallanır
olarak hareket halinde ve çıplak göğüsleri, uzun
saçları ile heyecanlı şekilde resmeder. Bazı
desenlerinde iskelet izlenmezken , bazısında ise
neredeyse iskeletin tam anatomik çizimleri
vardır.
Laura Ferguson'un çalışmaları, kesinlikle
kendinin sanatsal tedavisidir. Zira vücudunu
farklı açılardan görerek ve öğrenerek, vücudu
üzerinde çalışarak çizmek ona kuvvet
vermektedir. Sanatçı, “ bir şekilde kaybetmiş
olduğum bedenimi medikalize etmek, vücuduma
sahip olduğum hissini yeniden kazandırıyor”
demektedir. Ancak çalışmalarındaki olağandışı
perspektif, izleyicilere vücut güzelliğini, hatta
anormal olarak adlandırılmış vücutların bile
güzelliğini göstermektedir. Ferguson,
sonbaharsempozyumuduyurular 8
26
kongretakvimi
kongretakvimi 9
27 27
3rd Symposium on Chronic LowBack PainApril 3-12, 2006. Yasmin BodrumResort, BodrumWeb:vitalmedbodrum.com
Britspine 2006.April 26-28, 2006. Cardiff Wales.Web:www.britspine.org
Spine Arthroplasty Meeting 6thAnnual Meeting.May 9-13, 2006. Montreal, Quebec,Canada.Web:sas6montreal.com
International Society for the Studyof the Lumbar Spine. AnnualMeeting Bergen, Norway.May 13-16, 2006.
22nd Annual Meeting of the CSRS(Cervical Spine Research Society)European SectionMay 17-18, 2006. Berlin, Germany. e-mail:[email protected]
Spine Society of Europe:SpineCourse on Fractures and Destructive DiseasesMay 17-19, 2006. Liberec, CzechRepublicWeb:www.eurospine.org
Cervical Spine Research Society,European Section 22nd AnnualMeeting.May 17-20, 2006. Berlin, Germany.Web:www.csrs.org
8 th International NeurotraumaSymposiumMay 21-25, 2006. Rotterdam, TheNetherlands.Web:ints2006.org
AO Spine Regional Meeting.Mayıs 27-31, 2006. Belek, TürkiyeWeb:www.aospine.org
AAOS/SRS Current Trends andTreatment Methods in Pediatricand Adult Spinal Deformity.June 6-10, 2006. New York,NY, USA.e-mail:[email protected]
AAOS/SRS Current Trends andTreatment Methods in Pediatric andAdult Spinal Deformity June 9-10, 2006. Costa Mesa, CA, USA.e-mail:[email protected]
33 rd Annual Meeting of theInternational Society for the Studyof the Lumbar SpineJune 13-17, 2006. Bergen, Norway.E-mail:[email protected]
NASS Advanced Lumbar SpineSurgery:Minimally Invasıve Surgery andMotıon Preservation.June 16-17, 2006. Memphis, TN.
AO Spine Interactive Course.June 16-18, 2006. İstanbul.Web:www.eurospine.org
6. International Research Society ofSpinal Deformities Meeting.June 21-24, 2006. Gent, Belçika.Web:www.kingconventions.be
American Spinal Injury Association(ASIA) and International SpinalCord Society(ISCoS) 32nd AnnualMetting.June 25-28, 2006. Boston, USA.Web:www.asia-spinalinjury.org
13th International Meeting onAdvanced Spine Techniques. July 12-16, 2006. Athens, Greece.
NASS, Spine Across the Sea:July 23-27, 2006http://www.spine.org/
International Conference, Advancesand Controversies in LaserMedicine and Surgery.30 September-1 August, 2006.Barcelona, Spain.E-mail:[email protected]
International Conference onSurgical Infections, ICSI2006.September6-8, 2006.Stockholm,Sweden.E-mail:[email protected].
SSE Course Low Bac Pain.September 6-9, 2006. Barcelona,İspanya.Web:www.eurospine.org
Scoliosis Research Society. 41stAnnual Meeting and Course Monterey, CA.September 13-16, 2006.
Eurospine 2006.September 20-23, 2006. İstanbul.Web:eurospine2006.com
NASS 21st Annual MeetingSeptember 26-30, 2006 - Seattle,Washingtonhttp://www.spine.org/
2nd National Spinal Cord InjuryConferenceOctober 26-28,2006.Toronto
4th Pan Arab Spine Congress.October 28-29-30, 2006.Email:[email protected]
II.Ulusal Biomekanik KongresiAralık 01-02,2006. İstanbulWeb:biomekanik2006.org
