事 務 連 絡 厚生労働省保険局医療課 医療機器の保険 …事 務 連 絡...
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事 務 連 絡
令和元年１２月２７日
関 係 団 体 御中
厚生労働省保険局医療課
医療機器の保険適用について
標記について、別添のとおり地方厚生（支）局医療課長、都道府県民生主管部（局）国民健
康保険主管課（部）長及び都道府県後期高齢者医療主管部（局）後期高齢者医療主管課（部）
長あて通知したのでお知らせします。
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保医発１２２７第２号
令和元年１２月２７日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
殿国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長
厚 生労働省保険局医療課長
（ 公 印 省 略 ）
厚生労働省保険局歯科医療管理官
（ 公 印 省 略 ）
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり令和元２年１月１日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律
第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器
等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。
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１．医科 （別紙）新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年１月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
21500BZZ00166000 富士コンピューテッドラジオグラフィ ＣＲ－ＩＲ ３６３型
富士コンピューテッドラジオグラフィ ＣＲ－ＩＲ ３６３型
4547410307962 富士フイルム株式会社 デジタル撮影装置
4547410422610
30100BZX00195000 ドリームステーション ＢiPAP autoSV ドリームステーション ＢiPAP autoSV - 株式会社フィリップス・ジャパン 在宅人工呼吸器（Ⅳ）
ドリームステーション ＢiPAP autoSV - 在宅人工呼吸器（Ⅰ）
ドリームステーション ＢiPAP autoSV - 人工呼吸器
30100BZX00197000 スマートベンチレータ Vivo 45 スマートベンチレータ Vivo 45 7321822200007 チェスト株式会社 在宅人工呼吸器（Ⅰ）
スマートベンチレータ Vivo 45 7321822200007 人工呼吸器
30100BZX00221000 ソノペット iQ SONOPET IQ コンソール 7613327364675 日本ストライカー株式会社 超音波手術器
SONOPET IQ 25kHz アングルハンドピース 7613327298611
SONOPET IQ フットスイッチ ベーシックタイプ 7613327298673
SONOPET IQ フットスイッチ 7613327298659
SONOPET IQ ワイヤレスフットスイッチ 7613327298666
SONOPET IQ ハンドコントローラー 7613327298697
SONOPET IQ レンチ 7613252049760
SONOPET IQ フットスイッチ用ワイヤレスレシーバー 7613327298642
SONOPET IQ コンソール 7613327364675 超音波吸引器
SONOPET IQ 25kHz アングルハンドピース 7613327298611
SONOPET IQ フットスイッチ ベーシックタイプ 7613327298673
SONOPET IQ フットスイッチ 7613327298659
SONOPET IQ ワイヤレスフットスイッチ 7613327298666
SONOPET IQ ハンドコントローラー 7613327298697
SONOPET IQ レンチ 7613252049760
SONOPET IQ フットスイッチ用ワイヤレスレシーバー 7613327298642
30100BZX00234000 テルフュージョンシリンジポンプ３８型 テルフュージョンシリンジポンプ３８型 4987892116131 株式会社メテク 注入ポンプ（Ⅲ）
4987892116148
テルフュージョンシリンジポンプ３８型 4987892116131 精密持続点滴装置
4987892116148
テルフュージョンシリンジポンプ３８型 4987892116131 麻酔用精密持続注入器
4987892116148
1
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新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年１月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
301AABZX00030000 アーティス ｉｃｏｎｏ アーティス ｉｃｏｎｏ - シーメンスヘルスケア株式会社 診断用Ｘ線装置
301AABZX00061000 電子内視鏡 EC-L600ZW7 電子内視鏡 EC-L600ZW7 4547410418873 富士フイルム株式会社 内視鏡
301ABBZX00039000 viewphii-US シリーズ VP-US L75-01/C35-01 4580337438012 株式会社アスター電機 超音波検査装置（Ⅰ）
VP-US L75-01 4580337438029
VP-US C35-01 4580337438036
301ACBZX00017000 汎用超音波画像診断装置 Versana Active 汎用超音波画像診断装置 Versana Active - GEヘルスケア・ジャパン株式会社 超音波検査装置（Ⅱ）
301ACBZX00018000 汎用超音波画像診断装置 Versana Balance 汎用超音波画像診断装置 Versana Balance - GEヘルスケア・ジャパン株式会社 超音波検査装置（Ⅱ）
301AFBZX00054000 Ｐｒｅｃｉｓｉｏｎ ＩＥ ４Ｋ アースロスコープ 別表１のとおり 日本ストライカー株式会社 内視鏡
301AFBZX00059000 ＥＳＤスコープ ＥＳＤスコープ 4580355600859 ニスコ株式会社 内視鏡
301AGBZX00069000 超音波画像診断装置 SONON300C 超音波画像診断装置 SONON300C 4580631000021 株式会社トコピア 超音波検査装置（Ⅰ）
301AHBZX00012000 あお酸歩セパ あお酸歩セパ 4582350176377 株式会社 群馬コイケ 酸素吸入器
あお酸歩セパ 4582350176377 酸素供給調節器
301AHBZX00013000 シラス HD-OCT premium シラス HD-OCT premium 4582279940547 カールツァイスメディテック株式会社 眼底三次元画像解析装置
301AIBZX00017000 デルシス Trigno ワイヤレスシステム デルシス Trigno ワイヤレスシステム 4573218940766 インターリハ株式会社 筋電計（Ⅰ）
301AKBZX00051000 Diagnosys 網膜電位計システム Diagnosys 網膜電位計システム - ジャパンフォーカス株式会社 誘発反応測定装置
Diagnosys 網膜電位計システム - 網膜電位測定装置
Diagnosys 網膜電位計システム - 光覚検査装置
Diagnosys 網膜電位計システム - 電子瞳孔計
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製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年１月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
20600BZZ01302000 ベセルフューザー ベセルフューザー 4548263110457 オーベクス株式会社 携帯型注入ポンプ
ベセルフューザー 4548263110457 注入ポンプ（Ⅲ）
ベセルフューザー 4548263110457 精密持続点滴装置
ベセルフューザー 4548263110457 麻酔用精密持続注入器
21100BZZ00032000 シリンジェクターⅠ クーデリックシリンジェクターPCAセット 4560109036363 大研医器株式会社 麻酔用精密持続注入器
4560109036356
4560109036479
4560109036486
4560109036493
4560109036431
4560109036448
4560109036462
4560109036455
クーデリックシリンジェクターポンプセット 4560109036301
4560109036400
4560109036417
4560109036424
クーデリックシリンジェクターPCAセット 4560109036363 注入ポンプ（Ⅲ）
4560109036356
4560109036479
4560109036486
4560109036493
4560109036431
4560109036448
4560109036462
4560109036455
クーデリックシリンジェクターポンプセット 4560109036301
4560109036400
4560109036417
4560109036424
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製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年１月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
21100BZZ00032000 シリンジェクターⅠ クーデリックシリンジェクターPCAセット 4560109036363 大研医器株式会社 携帯型注入ポンプ
4560109036356
4560109036479
4560109036486
4560109036493
4560109036431
4560109036448
4560109036462
4560109036455
クーデリックシリンジェクターポンプセット 4560109036301
4560109036400
4560109036417
4560109036424
クーデリックシリンジェクターPCAセット 4560109036363 精密持続点滴装置
4560109036356
4560109036479
4560109036486
4560109036493
4560109036431
4560109036448
4560109036462
4560109036455
クーデリックシリンジェクターポンプセット 4560109036301
4560109036400
4560109036417
4560109036424
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製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年１月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデリックバルーンジェクターPCAセット 4582106551922 大研医器株式会社 麻酔用精密持続注入器
4582106551939
4582106551915
4582106551908
4582106551977
4582106551984
4582106551960
4582106551953
クーデリックバルーンジェクターポンプセット 4582106551809
4582106551823
4582106551816
4582106551830
クーデリックバルーンジェクターPCAセット 4582106551922 注入ポンプ（Ⅲ）
4582106551939
4582106551915
4582106551908
4582106551977
4582106551984
4582106551960
4582106551953
クーデリックバルーンジェクターポンプセット 4582106551809
4582106551823
4582106551816
4582106551830
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製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年１月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデリックバルーンジェクターPCAセット 4582106551922 大研医器株式会社 携帯型注入ポンプ
4582106551939
4582106551915
4582106551908
4582106551977
4582106551984
4582106551960
4582106551953
クーデリックバルーンジェクターポンプセット 4582106551809
4582106551823
4582106551816
4582106551830
クーデリックバルーンジェクターPCAセット 4582106551922 精密持続点滴装置
4582106551939
4582106551915
4582106551908
4582106551977
4582106551984
4582106551960
4582106551953
クーデリックバルーンジェクターポンプセット 4582106551809
4582106551823
4582106551816
4582106551830
6
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製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年１月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
220ABBZX00265000 EVIS LUCERA 胆道ビデオスコープ OLYMPUSCHF TYPE XP260
EVIS LUCERA 胆道ビデオスコープ OLYMPUSCHF TYPE XP260
4953170423024 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡
22400BZX00482000 MyKnee カッティングブロック MyKnee Crossover フェモラルディスタルアダプター STD
7630030875144 メダクタジャパン株式会社 患者適合型手術支援ガイド
MyKnee Crossover フェモラルディスタルアダプター MIS
7630030875168
MyKnee Crossover フェモラルアダプター Odd4in1
7630030875182
MyKnee Crossover フェモラルアダプター Even4in1
7630030875205
MyKnee Crossover ティビアルカットアダプターSTD
7630030875229
MyKnee Crossover ティビアルカットアダプターMIS
7630030875243
7630030875267
22600BZX00459000 マイクロニードル ポート ﾏｲｸﾛﾆｰﾄﾞﾙﾎﾟｰﾄ （ｼﾙﾊﾞｰﾀｲﾌﾟ） 4987578891673 日本コヴィディエン株式会社 植込型医薬品注入器
4987578891680
228ABBZX00132000 富士フイルム ＤＲ－ＸＤ １０００ 富士フイルム DR-XD 1000 4547410425482 富士フイルム株式会社 診断用Ｘ線装置
富士フイルム DR-XD 1000 4547410425482 デジタル撮影装置
231AHBZX00004000 あお酸歩ユナ あお酸歩ユナ 4582350176230 株式会社 群馬コイケ 酸素吸入器
あお酸歩ユナ 4582350176230 酸素供給調節器
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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)14B1X10022000064 富士ドライ画像記録用フィルム DI-L シリーズ 富士ドライ画像記録用フイルム ＤＩ-ＡＬ 4547410359077 富士フイルム株式会社 019 画像記録用ﾌｨﾙﾑ (1)半切 ¥226
富士ドライ画像記録用フイルム ＤＩ-ＨＬ 4547410359114
富士ドライ画像記録用フイルム ＤＩ-ＨＬｃ 4547410359169
富士ドライ画像記録用フイルム ＤＩ-ＡＬ 4547410142440 019 画像記録用ﾌｨﾙﾑ (2)大角 ¥188
富士ドライ画像記録用フイルム ＤＩ-ＨＬ 4547410359145
富士ドライ画像記録用フイルム ＤＩ-ＡＬ 4547410359053 019 画像記録用ﾌｨﾙﾑ (4)B4 ¥150
富士ドライ画像記録用フイルム ＤＩ-ＨＬ 4547410359121
富士ドライ画像記録用フイルム ＤＩ-ＨＬｃ 4547410359152
富士ドライ画像記録用フイルム ＤＩ-ＭＬ 4547410359206
富士ドライ画像記録用フイルム ＤＩ-ＨＬ 4547410359138 019 画像記録用ﾌｨﾙﾑ (6)六ﾂ切 ¥120
富士ドライ画像記録用フイルム ＤＩ-ＭＬ 4547410359213
14B1X10022000066 富士歯科用特殊X線フィルム 富士歯科用特殊Ｘ線フィルム ＰＸ 4547410075502 富士フイルム株式会社 014 ｵﾙｿﾊﾟﾝﾄﾓ型 15㎝×30㎝ ¥120
富士歯科用特殊Ｘ線フィルム Ｓｕｐｅｒ ＨＲ-Ｓ 4547410221756
富士歯科用特殊Ｘ線フィルム Ｓｕｐｅｒ ＲＸ 4547410221503
14B1X10022000067 富士直接撮影用フィルム 富士直接撮影用フィルム ＰＸ 4547410075380 富士フイルム株式会社 001 半切 ¥124
4547410075397
富士直接撮影用フィルム ＰＸ-Ｃ 4547410076523
4547410076530
富士直接撮影用フィルム Ｓｕｐｅｒ ＨＲ-Ｓ 4547410221633
4547410221640
富士直接撮影用フィルム Ｓｕｐｅｒ ＲＸ 4547410266115
4547410266122
4547410368345
富士直接撮影用フィルム ＵＲ-2 4547410221534
富士直接撮影用フィルム ＵＲ-３ 4547410075786
富士直接撮影用フィルム ＰＸ 4547410075489 002 大角 ¥118
4547410075496
富士直接撮影用フィルム ＰＸ-Ｃ 4547410076547
4547410076554
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年１月１日
8
全日本病院協会 医療行政情報 https://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年１月１日
14B1X10022000067 富士直接撮影用フィルム 富士直接撮影用フィルム Ｓｕｐｅｒ ＨＲ-Ｓ 4547410221732 富士フイルム株式会社 002 大角 ¥118
4547410221749
富士直接撮影用フィルム Ｓｕｐｅｒ ＲＸ 4547410266214
4547410266221
富士直接撮影用フィルム ＵＲ-1 4547410368383
富士直接撮影用フィルム ＵＲ-2 4547410221589
富士直接撮影用フィルム ＵＲ-３ 4547410075847
富士直接撮影用フィルム ＰＸ 4547410075403 003 大四ﾂ切 ¥83
4547410075410
富士直接撮影用フィルム Ｓｕｐｅｒ ＨＲ-Ｓ 4547410221657
4547410221664
4547410221770
富士直接撮影用フィルム Ｓｕｐｅｒ ＲＸ 4547410266139
4547410266146
4547410266276
富士直接撮影用フィルム ＵＲ-1 4547410368352
富士直接撮影用フィルム ＵＲ-2 4547410221541
富士直接撮影用フィルム ＵＲ-３ 4547410075793
富士直接撮影用フィルム ＰＸ 4547410075427 004 四ﾂ切 ¥64
4547410075434
富士直接撮影用フィルム Ｓｕｐｅｒ ＨＲ-ＨＡ 4547410221831
富士直接撮影用フィルム Ｓｕｐｅｒ ＨＲ-Ｓ 4547410221671
4547410221688
富士直接撮影用フィルム Ｓｕｐｅｒ ＲＸ 4547410266153
4547410266160
4547410266269
富士直接撮影用フィルム ＵＲ-1 4547410368369
富士直接撮影用フィルム ＵＲ-2 4547410221558
9
全日本病院協会 医療行政情報 https://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年１月１日
14B1X10022000067 富士直接撮影用フィルム 富士直接撮影用フィルム ＰＸ 4547410075441 富士フイルム株式会社 005 六ﾂ切 ¥52
4547410075458
富士直接撮影用フィルム Ｓｕｐｅｒ ＨＲ-Ｓ 4547410221695
4547410221701
富士直接撮影用フィルム Ｓｕｐｅｒ ＲＸ 4547410266177
4547410266184
富士直接撮影用フィルム ＵＲ-1 4547410428841
富士直接撮影用フィルム ＵＲ-2 4547410221565
富士直接撮影用フィルム ＰＸ 4547410075465 006 八ﾂ切 ¥49
4547410075472
富士直接撮影用フィルム Ｓｕｐｅｒ ＨＲ-Ｓ 4547410221725
富士直接撮影用フィルム Ｓｕｐｅｒ ＲＸ 4547410266191
4547410266207
富士直接撮影用フィルム Ｓｕｐｅｒ ＲＸ 4547410266245 007 ｶﾋﾞﾈ ¥38
富士直接撮影用フィルム AD-M 4547410094046 018 ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨｰ用ﾌｨﾙﾑ 18㎝×24㎝ ¥125
富士直接撮影用フィルム UM-MA 4547410094107
14B1X10022000069 富士間接撮影用フィルム 富士間接撮影用フィルム MI-FA 4547410068702 富士フイルム株式会社 016 間接撮影用ﾌｨﾙﾑ 10㎝×10㎝ ¥29
4547410068719
富士間接撮影用フィルム MI-FG 4547410068696
4547410070286
14B1X10022000072 富士ドライ画像記録用フィルム DI-Tシリーズ 富士ドライ画像記録用フイルム ＤＩ-ＡＴ 4547410359107 富士フイルム株式会社 019 画像記録用ﾌｨﾙﾑ (1)半切 ¥226
富士ドライ画像記録用フイルム ＤＩ-ＨＴ 4547410359190
富士ドライ画像記録用フイルム ＤＩ-ＡＴ 4547410359091 019 画像記録用ﾌｨﾙﾑ (4)B4 ¥150
富士ドライ画像記録用フイルム ＤＩ-ＨＴ 4547410359183
富士ドライ画像記録用フイルム ＤＩ-ＡＴ 4547410359084 019 画像記録用ﾌｨﾙﾑ (6)六ﾂ切 ¥120
富士ドライ画像記録用フイルム ＤＩ-ＨＴ 4547410359176
10
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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年１月１日
21600BZZ00193000 ＤＩＢ－ＰＣＡシステムⅡ DIB-PCAシステムⅡ 4582143743564 株式会社 塚田メディカル・リサーチ 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型 ¥4,460
4582143743571
4582143743588
4582143743595
4582143743601
DIB-PCAシステムⅡ 4582143743564 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型 ¥4,460
4582143743571
4582143743588
4582143743595
4582143743601
DIB-PCAシステムⅡ 4582143743564 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型 ¥4,460
4582143743571
4582143743588
4582143743595
4582143743601
227ADBZX00169000 PCCO モニタリングキットⅡ Monitoring kit PV8215 4250094500757 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社 006 体外式連続心拍出量測定用ｾﾝｻｰ ¥37,200
Monitoring kit PV8215-2 4250094500856
Monitoring kit PV8215CVP 4250094500788
PV4046 4250094500153
23000BZX00027000 Medtronic Azure MRIシリーズ Azure XT DR MRI SureScan (W2DR01) 0763000050610 日本メドトロニック株式会社 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (5)ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅴ型) ¥792,000
23000BZX00100000 ディスタルアクセスカテーテル ディスタルアクセスカテーテル 4987892098390 テルモ株式会社 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2)脳血管用 ③高度屈曲対応型
¥90,300
4987350999795
4987892098413
4987892098437
23100BZX00092000 ＵＨＲバイポーラカップ 別表２のとおり 日本ストライカー株式会社 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ④人工骨頭用 ｲ ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗｶｯﾌﾟ(Ⅰ)
¥105,000
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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年１月１日
30100BZX00039000 PTA バルーンカテーテル SEI-OTW2 PTAバルーンカテーテルSEI-OTW2 4944789000317 住友電気工業株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ①一般型 ｱ 標準型
¥37,800
4944789000324
4944789000331
4944789000348
4944789000355
4944789000362
4944789000379
4944789000386
30100BZX00153000 バイオモニター 3 BIOMONITOR Ⅲ 4035479167905 バイオトロニックジャパン株式会社 155 植込型心電図記録計 (2)特殊型 ¥451,000
30100BZX00207000 PROFEMUR® GLADIATOR® Cemented ステム
Gladiator® Cemented ステム 4580566603366 マイクロポート・オーソペディックス・ジャパン株式会社
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ②大腿骨ｽﾃﾑ(間接固定型)
¥182,000
4580566603373
4580566603380
4580566603397
4580566603403
セントラライザー 4580566603410 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (1)人工関節用部品 ①一般ｵﾌﾟｼｮﾝ部品
¥19,500
4580566603427
4580566603434
4580566603441
4580566603458
30100BZX00210000 マイクロカテーテル9 別表３のとおり 朝日インテック株式会社 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ①選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥38,500
30100BZX00213000 オプトワイヤ Ⅲ PG101 4545367070656 ゼオンメディカル株式会社 169 血管造影用圧ｾﾝｻｰ付材料 (1)血管造影用圧ｾﾝｻｰ付ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
¥147,000
30100BZX00225000 IMPEDE 塞栓プラグ IMP-05 0810041650009 コスモテック株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (18)血管塞栓用ﾌﾟﾗｸﾞ ¥131,000
IMP-07 0810041650016
IMP-10 0810041650023
30100BZX00228000 Vanguard 360 TiNbN インターロックシステム 別表４のとおり ジンマー・バイオメット合同会社 058 人工膝関節用材料 (1)大腿骨側材料 ②全置換用材料(間接固定型) ｱ 標準型
¥242,000
30100BZX00229000 Oxford TiNbN セメントシステム TINBN OXFORD 1 ﾍﾟｸﾞ STD ﾌｪﾓﾗﾙ 5019279124916 ジンマー・バイオメット合同会社 058 人工膝関節用材料 (1)大腿骨側材料 ④片側置換用材料(間接固定型) ｱ 標準型
¥142,000
5019279124923
5019279124930
5019279124947
5019279124954
12
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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年１月１日
30100BZX00229000 Oxford TiNbN セメントシステム TINBN OXFORD UKA ﾃｨﾋﾞｱﾙﾄﾚｲ 5019279387717 ジンマー・バイオメット合同会社 058 人工膝関節用材料 (2)脛骨側材料 ④片側置換用材料(間接固定型)
¥105,000
5019279387724
5019279124978
5019279124961
5019279124992
5019279124985
5019279125012
5019279125005
5019279125036
5019279125029
5019279125050
5019279125043
5019279125074
5019279125067
30100BZX00230000 Pisces スパイナル システム 別表５のとおり 株式会社 日本エム・ディ・エム 064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥36,600
別表６のとおり 064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥97,100
30100BZX00231000 オルサ トロカンテリック サポート システム OLSA/2S 4560113153520 KiSCO株式会社 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ②特殊 ｲ ｽｸﾘｭｰ非使用型
¥176,000
OLSA/S 4560113153537
OLSA/M 4560113153544
OLSA/L 4560113153551
OLSA/2L 4560113153568
30100BZX00237000 ドラゴンフライ オプスター OCT イメージングカテーテル
Dragonfly OpStar イメージングカテーテル 5415067031112 アボットメディカルジャパン合同会社 149 血管内光断層撮影用ｶﾃｰﾃﾙ ¥140,000
30100BZX00238000 ＸＢｒａｉｄ人工靭帯 1.2MM XBRAID TT 人工靭帯 100% UHMWPEVIOLET CO-BRAID
07613327261509 日本ストライカー株式会社 077 人工靱帯 (1)固定器具なし ¥57,600
2.0MM XBRAID TT 人工靭帯 100% UHMWPEVIOLET CO-BRAID
07613327261516
2.0MM XBRAID TT 人工靭帯 100% UHMWPEVIOLET
07613327261493
30100BZX00240000 川澄ダックビルＩＴ胆管ステント IT-0806FV 4987488087180 川澄化学工業株式会社 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2)自動装着ｼｽﾃﾑ付 ①永久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり
¥231,000
IT-0808FV 4987488087203
IT-1006FV 4987488087241
IT-1007FV 4987488087258
IT-1008FV 4987488087265
13
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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年１月１日
30100BZX00243000 ＫＯＲＵＳ セメントレスシステム KORUS ｾﾒﾝﾄﾚｽｽﾃﾑ135° 8033466088215 日本メディカルネクスト株式会社 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｱ 標準型
¥310,000
8033466088246
8033466088277
8033466088307
8033466088338
8033466088369
8033466088390
8033466088420
8033466088451
KORUS ｾﾒﾝﾄﾚｽｽﾃﾑ125° 8033466093370
8033466093400
8033466093431
8033466093462
8033466093493
8033466093523
8033466093554
8033466093585
8033466093615
ﾌｪﾓﾗﾙﾍｯﾄﾞ 8033466000415 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ③大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ（Ⅰ）
¥83,500
8033466000439
8033466000453
8033466000460
ﾒﾀﾙｶｯﾌﾟ 8033466010643 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ④人工骨頭用 ｲ ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗｶｯﾌﾟ(Ⅰ)
¥105,000
8033466010650
8033466010667
8033466010674
8033466010681
8033466010698
8033466010704
8033466010711
14
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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年１月１日
30100BZX00243000 ＫＯＲＵＳ セメントレスシステム ﾒﾀﾙｶｯﾌﾟ 8033466010728 日本メディカルネクスト株式会社 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ④人工骨頭用 ｲ ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗｶｯﾌﾟ(Ⅰ)
¥105,000
8033466010735
8033466010742
8033466010759
8033466010766
8033466010773
8033466010780
8033466010797
8033466010803
8033466010810
8033466010827
KORUS ｾﾒﾝﾄﾚｽｽﾃﾑ135° 8033466088215 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ﾈｯｸ
¥96,400
8033466088246
8033466088277
8033466088307
8033466088338
8033466088369
8033466088390
8033466088420
8033466088451
KORUS ｾﾒﾝﾄﾚｽｽﾃﾑ125° 8033466093370
8033466093400
8033466093431
8033466093462
8033466093493
8033466093523
8033466093554
8033466093585
8033466093615
15
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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年１月１日
301AABZX00060000 COOK JCD ダイレータ COOK JCD COONS ダイレータ 0827002041158 Cook Japan株式会社 002 ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ¥2,490
0827002039278
0827002045682
0827002039285
0827002039292
0827002039322
0827002039476
0827002040519
0827002042643
COOK JCD ダイレータ 0827002009721 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (2)ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ②ｼｰｽなし
¥2,140
0827002009837
0827002008687
0827002009370
0827002008922
0827002009738
0827002009806
0827002009929
0827002009936
0827002009943
0827002009950
0827002009967
0827002012127
0827002012172
0827002014718
16
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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年１月１日
301ADBZX00057000 オーケストラ ガイドワイヤ AECD36 3600040324882 メリットメディカル・ジャパン株式会社 197 ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ ¥1,970
3600040324899
AEAD36 3600040324905
3600040324912
AEAE36 3600040324929
3600040324936
AECE36 3600040324943
3600040324950
301AIBZX00018000 コンファ ウロサーモキット 温度センサー付きカテーテル
コンファ ウロサーモキット 温度センサー付きカテーテル（精密尿量計付350ml）
4534089820007 株式会社エフスリィー ¥645
4534089820014
4534089820021
4534089820038
4534089820045
コンファ ウロサーモキット 温度センサー付きカテーテル（精密尿量計付350ml）
4534089820007 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2)2管一般(Ⅱ) ②閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ
¥645
4534089820014
4534089820021
4534089820038
4534089820045
コンファ ウロサーモキット 温度センサー付きカテーテル（精密尿量計付350ml）
4534089820007 ¥645
4534089820014
4534089820021
4534089820038
4534089820045
004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2)2管一般(Ⅱ) ②閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2)2管一般(Ⅱ) ②閉鎖式導尿システム
17
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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)15500BZZ01461000 ＪＭＳ Ｅ・Ｄ・チューブ ＪＭＳ Ｅ・Ｄ・チューブ 4987494315222 株式会社ジェイ・エム・エス 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞ
ﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用¥1,630
4987494315239
4987494315246
4987494315253
4987494315260
4987494315277
4987494315284
4987494315291
4987494315307
4987494315314
ＪＭＳ Ｅ・Ｄ・チューブ 4987494315222 026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用 ¥1,630
4987494315239
4987494315246
4987494315253
4987494315260
4987494315277
4987494315284
4987494315291
4987494315307
4987494315314
ＪＭＳ Ｅ・Ｄ・チューブ 4987494315222 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用
¥1,630
4987494315239
4987494315246
4987494315253
4987494315260
4987494315277
4987494315284
4987494315291
4987494315307
4987494315314
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年１月１日
18
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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年１月１日
15900BZZ00499000 ハナコ・ディスポーザブル・リードワイヤー FS-3T-028-1450-ST 4543043128264 ハナコメディカル株式会社 197 ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ ¥1,970
16000BZZ00977000 ハナコ・ディスポーザブル・ＰＴＣ－Ｄ用留置チューブRS-065-PET-350-P-SH4 4543043128301 ハナコメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (1)ｶﾃｰﾃﾙ
¥4,600
16100BZZ01771000 カットステンレス カットステンレス 4946585330926 株式会社 河野製作所 075 固定用金属線 (1)金属線 ①ﾜｲﾔｰ １㎝当たり \16
4946585330933
20100BZZ01855000 ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル BNST-42-MAX-1300-2P-SH0 4543043128318 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用 ¥1,890
JL10-42-MAX-300-2P-SH0 4543043128295
20200BZZ01413000 トップ内視鏡用穿刺針 穿刺針 IFH-SG 26G4MM FE 1600MMF 4996404018658 株式会社トップ 097 食道静脈瘤硬化療法用ｾｯﾄ(1)食道静脈瘤硬化療法用穿刺針
¥3,920
穿刺針 IFH-SG 26G3MM FE 2200MMF 4996404018665
穿刺針 IFH-SG 26G4MM FE 2200MMF 4996404018672
20300BZZ00510000 体外循環用カニューレ フレックスメイト ＳＦＮ－７．０Ｓ 4806019617804 泉工医科工業株式会社 126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1)成人用 ①送脱血ｶﾆｭｰﾚ ｲ ｼﾝｸﾞﾙ強化
¥6,800
ＳＦＮ－８．０Ｓ 4806019617811
ＳＦＮ－７．０ＳＦ 4806019617828
ＳＦＮ－８．０ＳＦ 4806019617835
20400BZZ00688000 クラウンジュンフェルト クラウンジュンフェルト 4946585330841 株式会社 河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ③心血管修復ﾊﾟｯﾁ一般用
１㎠当たり \1,070
20500BZZ01148000 ハートキャス ハートキャス 4987350622259 テルモ株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ(1)一般用 ¥1,890
4987892121098
4987892121104
4987892121111
4987892121128
4987892121135
4987892121142
4987892121159
4987892121166
4987892121173
4987892121180
4987892121319
4987892121326
19
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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年１月１日
20600BZZ00233000 トップ栄養カテーテル 栄養カテーテル 10FR-80 オレンジ X 不透過(SB) 4996404260057 株式会社トップ 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ①一般用
¥183
栄養カテーテル 12FR-80 オレンジ X 不透過(SB) 4996404260064
栄養カテーテル 14FR-80 オレンジ X 不透過(SB) 4996404260071
栄養カテーテル 16FR-80 オレンジ X 不透過(SB) 4996404160088
栄養カテーテル 8FR-120 オレンジ X 不透過(SB) 4996404260095
栄養カテーテル 10FR-120 オレンジ X 不透過(SB)
4996404260101
栄養カテーテル 12FR-120 オレンジ X 不透過(SB)
4996404260118
栄養カテーテル 14FR-120 オレンジ X 不透過(SB)
4996404260125
栄養カテーテル 16FR-120 オレンジ X 不透過(SB)
4996404260132
栄養カテーテル 3Fr-35 カテーテルテーパー 0-X不透過
4996404209018 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ②乳幼児用 ｲ 非ＤＥＨＰ型
¥147
栄養カテーテル 4Fr-40 カテーテルテーパー 0-X不透過
4996404209025
栄養カテーテル 5Fr-50 カテーテルテーパー 0-X不透過
4996404209032
栄養カテーテル 6Fr-60 カテーテルテーパー 0-X不透過
4996404209049
栄養カテーテル 8Fr-80 カテーテルテーパー 0-X不透過
4996404209063
栄養カテーテル 3Fr-35 カテーテルテーパー Y-X不透過
4996404209216
栄養カテーテル 4Fr-40 カテーテルテーパー Y-X不透過
4996404209223
栄養カテーテル 5Fr-50 カテーテルテーパー Y-X不透過
4996404209230
栄養カテーテル 6Fr-60 カテーテルテーパー Y-X不透過
4996404209247
栄養カテーテル 8Fr-80 カテーテルテーパー Y-X不透過
4996404209261
栄養カテーテル 3Fr-35 オレンジ X 不透過 4996404260002
栄養カテーテル 4Fr-40 オレンジ X 不透過 4996404260019
栄養カテーテル 5Fr-50 オレンジ X 不透過 4996404260026
栄養カテーテル 6Fr-60 オレンジ X 不透過 4996404260033
栄養カテーテル 8Fr-80 オレンジ X 不透過 4996404260040
栄養カテーテル 10FR-80 オレンジ X 不透過(SB) 4996404260057 026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ①一般用 ¥183
栄養カテーテル 12FR-80 オレンジ X 不透過(SB) 4996404260064
栄養カテーテル 14FR-80 オレンジ X 不透過(SB) 4996404260071
栄養カテーテル 16FR-80 オレンジ X 不透過(SB) 4996404260088
栄養カテーテル 8FR-120 オレンジ X 不透過(SB) 4996404260095
栄養カテーテル 10FR-120 オレンジ X 不透過(SB)
4996404260101
20
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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年１月１日
20600BZZ00233000 トップ栄養カテーテル 栄養カテーテル 12FR-120 オレンジ X 不透過(SB)
4996404260118 株式会社トップ 026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ①一般用 ¥183
栄養カテーテル 14FR-120 オレンジ X 不透過(SB)
4996404260125
栄養カテーテル 16FR-120 オレンジ X 不透過(SB)
4996404260132
栄養カテーテル 3Fr-35 オレンジ X 不透過 4996404260002 026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ(1)経鼻用 ②乳幼児用 ｲ 非ＤＥＨＰ型
¥147
栄養カテーテル 4Fr-40 オレンジ X 不透過 4996404260019
栄養カテーテル 5Fr-50 オレンジ X 不透過 4996404260026
栄養カテーテル 6Fr-60 オレンジ X 不透過 4996404260033
栄養カテーテル 8Fr-80 オレンジ X 不透過 4996404260040
栄養カテーテル 10FR-80 オレンジ X 不透過(SB) 4996404260057 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ①一般用
¥183
栄養カテーテル 12FR-80 オレンジ X 不透過(SB) 4996404260064
栄養カテーテル 14FR-80 オレンジ X 不透過(SB) 4996404260071
栄養カテーテル 16FR-80 オレンジ X 不透過(SB) 4996404260088
栄養カテーテル 8FR-120 オレンジ X 不透過(SB) 4996404260095
栄養カテーテル 10FR-120 オレンジ X 不透過(SB)4996404260101
栄養カテーテル 12FR-120 オレンジ X 不透過(SB)4996404260118
栄養カテーテル 14FR-120 オレンジ X 不透過(SB)4996404260125
栄養カテーテル 16FR-120 オレンジ X 不透過(SB)4996404260132
栄養カテーテル 3Fr-35 オレンジ X 不透過 4996404260002 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(1)経鼻用 ②乳幼児用 ｲ 非ＤＥＨＰ型
¥147
栄養カテーテル 4Fr-40 オレンジ X 不透過 4996404260019
栄養カテーテル 5Fr-50 オレンジ X 不透過 4996404260026
栄養カテーテル 6Fr-60 オレンジ X 不透過 4996404260033
栄養カテーテル 8Fr-80 オレンジ X 不透過 4996404260040
20600BZZ01302000 ベセルフューザー ベセルフューザー 4548263110457 オーベクス株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型 ¥4,460
ベセルフューザー 4548263110457 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型 ¥4,460
ベセルフューザー 4548263110457 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型 ¥4,460
20600BZZ00666A01 グランドフィックス グランドフィックス 4967162780613 グンゼ株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (8)ﾋﾟﾝ ②胸骨･肋骨用
¥32,900
21100BZZ00032000 シリンジェクターⅠ クーデックシリンジェクターポンプセット 4560109036301 大研医器株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型 ¥3,180
4560109036400
4560109036417
4560109036424
21
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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年１月１日
21100BZZ00032000 シリンジェクターⅠ クーデックシリンジェクターPCAセット 4560109036363 大研医器株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型 ¥4,460
4560109036356
4560109036479
4560109036486
4560109036493
4560109036431
4560109036448
4560109036462
4560109036455
クーデックシリンジェクターポンプセット 4560109036301 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型 ¥3,180
4560109036400
4560109036417
4560109036424
クーデックシリンジェクターPCAセット 4560109036363 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型 ¥4,460
4560109036356
4560109036479
4560109036486
4560109036493
4560109036431
4560109036448
4560109036462
4560109036455
クーデックシリンジェクターポンプセット 4560109036301 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型 ¥3,180
4560109036400
4560109036417
4560109036424
クーデックシリンジェクターPCAセット 4560109036363 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型 ¥4,460
4560109036356
4560109036479
4560109036486
22
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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年１月１日
21100BZZ00032000 シリンジェクターⅠ クーデックシリンジェクターPCAセット 4560109036493 大研医器株式会社 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型 ¥4,460
4560109036431
4560109036448
4560109036462
4560109036455
21300BZY00527000 エキシマレーザ血管形成用レーザカテーテル 117-205 4582271808050 株式会社フィリップス・ジャパン 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (4)特殊ｶﾃｰﾃﾙ ¥210,000
120-008 4582271808067
110-001 4582271808012
110-002 4582271808029
110-003 4582271808036
110-004 4582271808043
21300BZY00571000 マック ワン コロナリーガイディングカテーテル 6F Mach1 lL 3.5 8714729993681 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1)冠動脈用 ¥11,300
6F Mach1 lL 4.0 8714729995678
21400BZY00049000 ＰＤカテーテル ＣＡＰＤスワンネックカテーテル 4946685134806 株式会社 林寺メディノール 052 腹膜透析用ｶﾃｰﾃﾙ (1)長期留置型 ¥96,100
ＣＡＰＤスワンネックカテーテル ＴＡセット 4946685137166
21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクターポンプセット 4582106551809 大研医器株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型 ¥3,180
4582106551823
4582106551816
4582106551830
クーデックバルーンジェクターPCAセット 4582106551922 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型 ¥4,460
4582106551939
4582106551915
4582106551908
4582106551977
4582106551984
4582106551960
4582106551953
23
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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年１月１日
21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクターポンプセット 4582106551809 大研医器株式会社 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型 ¥3,180
4582106551823
4582106551816
4582106551830
クーデックバルーンジェクターPCAセット 4582106551922 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型 ¥4,460
4582106551939
4582106551915
4582106551908
4582106551977
4582106551984
4582106551960
4582106551953
クーデックバルーンジェクターポンプセット 4582106551809 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型 ¥3,180
4582106551823
4582106551816
4582106551830
クーデックバルーンジェクターPCAセット 4582106551922 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型 ¥4,460
4582106551939
4582106551915
4582106551908
4582106551977
4582106551984
4582106551960
4582106551953
21500BZG00013A01 イントロデューサシリーズ イントロデューサシリーズ 5414734203388 アボットメディカルジャパン合同会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3)選択的導入用(ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの)
¥14,600
24
全日本病院協会 医療行政情報 https://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年１月１日
21600BZZ00598000 キャリー キャリー 4562150377983 株式会社ユー・ティー・エム 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ②造影能強化型
¥30,800
4562150377990
4562150378003
4562150378010
4562150378027
4562150378034
4562150378041
4562150378058
4562150378065
4562150378072
21900BZY00070000 エキシマレーザ血管形成用ＯＳカテーテル 114-009 4582271808074 株式会社フィリップス・ジャパン 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (4)特殊ｶﾃｰﾃﾙ ¥210,000
117-016 4582271808081
120-009 4582271808098
22000BZX00968000 エキシマレーザ心内リード抜去システム 500-001 4582271808104 株式会社フィリップス・ジャパン 162 経皮的心腔内ﾘｰﾄﾞ除去用ﾚｰｻﾞｰｼｰｽｾｯﾄ ¥311,000
500-012 4582271808111
500-013 4582271808128
500-301 4582271808135
500-302 4582271808142
500-303 4582271808159
22200BZX00810000 アパセラム－Ｌ３ ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L3 L3-251-DM-279-14K 4582428451337 HOYA Technosurgical株式会社 078 人工骨 (2)専用型 ④椎弓･棘間用 ¥31,900
ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L3 L3-157-XJ-425-08D1.5 4582428451344
ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L3 L3-157-XJ-426-10D1.5 4582428451351
ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L3 L3-157-XJ-427-12D1.5 4582428451368
ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L3 L3-157-XJ-428-13D1.5 4582428451375
ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L3 L3-157-XJ-429-14D1.5 4582428451382
ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L3 L3-157-XJ-430-15D1.5 4582428451399
ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L3 L3-157-XV-438-08 4582428451405
ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L3 L3-157-XV-439-10 4582428451412
25
全日本病院協会 医療行政情報 https://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年１月１日
222AABZX00219000 ジェイフィード栄養カテーテル ジェイフィード栄養カテーテル 4987494314539 株式会社ジェイ・エム・エス 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(1)経鼻用 ①一般用
¥183
4987494314546
4987494314553
4987494314560
4987494314577
4987494314584
4987494314935
4987494314966
4987494314973
4987494314980
4987494314997
4987494315000
4987494315147
4987494315154
4987494315161
別表７のとおり 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ②乳幼児用 ｲ 非ＤＥＨＰ型
¥147
ジェイフィード栄養カテーテル 4987494314539 026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ①一般用 ¥183
4987494314546
4987494314553
4987494314560
4987494314577
4987494314584
4987494314535
4987494314966
4987494314973
4987494314980
4987494314997
4987494315000
26
全日本病院協会 医療行政情報 https://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年１月１日
222AABZX00219000 ジェイフィード栄養カテーテル ジェイフィード栄養カテーテル 4987494315147 株式会社ジェイ・エム・エス 026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ①一般用 ¥183
4987494315154
4987494315161
別表８のとおり 026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ②乳幼児用 ｲ 非ＤＥＨＰ型
¥147
ジェイフィード栄養カテーテル 4987494314539 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(1)経鼻用 ①一般用
¥183
4987494314546
4987494314553
4987494314560
4987494314577
4987494314584
4987494314935
4987494314966
4987494314973
4987494314980
4987494314997
4987494315000
4987494315147
4987494315154
4987494315161
別表９のとおり 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(1)経鼻用 ②乳幼児用 ｲ 非ＤＥＨＰ型
¥147
22300BZX00269000 Ｐｅｎｕｍｂｒａシステム Penumbra アスピレーションシステム JET7 XTRAFLEX
0815948020962 株式会社メディコスヒラタ 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9)血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ④脳血栓除去用 ｲ 破砕吸引型
¥450,000
0815948021020
Penumbra アスピレーションシステム JET7 XTRAFLEX
0815948020962 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9)血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ④脳血栓除去用 ｴ 直接吸引型
¥273,000
0815948021020
22400BZX00032000 心腔内除細動マルチカテーテル BeeAT（モデル番号：S208282B-SAOC3） 4545985106034 日本ライフライン株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ⑥除細動機能付き
¥218,000
BeeAT（モデル番号：S208282B-SAOC4） 4545985106041
225AABZX00142000 シュアプラグＡＤ輸液セット シュアプラグＡＤ輸液セット 4987350978752 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520
シュアプラグＡＤ輸液セット 4987350978752 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520
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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年１月１日
22600BZX00297000 SIK スパイナルシステム 別表１０のとおり 昭和医科工業株式会社 064 脊椎固定用材料 (3)椎体ﾌｯｸ ¥67,100
EP コネクター 4582162716006 064 脊椎固定用材料 (7)脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥39,800
4560374675762
4582162716020
4582162716044
4560374675779
4582162716068
22600BZX00321000 GMK SPHERE 人工膝関節システム 別表１１のとおり メダクタジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (4)ｲﾝｻｰﾄ（Ⅰ） ¥52,600
22800BZX00083000 ＥＰ電極シリーズ 5D09(2/2)R33 4543043128288 ハナコメディカル株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ②冠状静脈洞型
¥75,500
5W09(2/2)R33 4543043128271
22800BZX00107000 ヘッドウェイＰｌｕｓ ヘッドウェイＰｌｕｓ 4987892033919 テルモ株式会社 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ③ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用
¥53,400
22800BZX00412000 Atrieve バスキュラースネアキット 381003004 0886333003976 スーガン株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (8)血管内異物除去用ｶﾃｰﾃﾙ ①細血管用
¥89,100
381003008 0886333003969
382006010 0886333003983 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (8)血管内異物除去用ｶﾃｰﾃﾙ ②大血管用
¥43,100
382006015 0886333004027
382006020 0886333004003
382007030 0886333003990
382007045 0886333004010
22800BZX00414000 コアバルブ Evolut R EVOLUTR-34 0763000333362 日本メドトロニック株式会社 182 経ｶﾃｰﾃﾙ人工生体弁ｾｯﾄ (2)自己拡張型人工生体弁ｼｽﾃﾑ
¥3,740,000
22800BZX00451000 NEX-D2 Pedicle Screw システム 別表１２のとおり ネクスメッドインターナショナル株式会社 064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥97,100
228ADBZX00018000 内視鏡ガイドワイヤー M-Through Angle 4547327135856 朝日インテック株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (4)経鼻法用ﾜｲﾔｰ
¥18,800
M-Through Straight 4547327135863
M-Through Flex 4547327135870
22900BZX00287000 Avalus大動脈弁 Avalus大動脈弁 17mm 0763000331382 日本メドトロニック株式会社 120 生体弁(3) 異種心膜弁(Ⅱ) ¥953,000
22900BZX00308000 カネカ電極カテーテル PULSCOUTER 4540778178557 株式会社カネカ 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ②冠状静脈洞型
¥75,500
4540778178564
4540778178571
4540778178588
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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年１月１日
23000BZX00028000 ハナコ・ＦＳカテーテル 1CJ-42-FR-700-2P-SH1 4543043128455 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用 ¥1,890
341-42-FS-1100-2P-SH10 4543043128448
341-42-FS-700-2P-SH10 4543043128431
CNS1-42-FR-700-2P-SH1 4543043128462
CNS1-42-FS-700-2P-SH1 4543043128349
JL-40-FSC4.2 4543043128394
JR-40-FSC4.2 4543043128356
JR-N40-FSC4.2 4543043128363
MITSUDO-K35-FSC4.2 4543043128387
MITSUDO-K40-FSC4.2 4543043128370
PT-155-FSD4.2 4543043128424
PT-A-FSD4.2 4543043128400
PT-S-FSB4.2 4543043128417
23000BZX00084000 診断用電極カテーテル S5D20-2528RACS 4538612504235 フクダ電子株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ③房室弁輪部型
¥168,000
23000BZX00146000 ＨＩＬＺＯ ＳＴＥＮＴＳ 胆管アンカバードステント BVL0804 4545367070052 ゼオンメディカル株式会社 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2)自動装着ｼｽﾃﾑ付 ①永久留置型 ｲ ｶﾊﾞｰなし
¥218,000
23000BZX00181000 ＨＩＬＺＯ ＳＴＥＮＴＳ 胆管カバードステント BVP0806HC 4545367072650 ゼオンメディカル株式会社 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2)自動装着ｼｽﾃﾑ付 ①永久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり
¥231,000
BVP0808HC 4545367072667
BVP0810HC 4545367072674
BVP1004HC 4545367070250
23100BZX00048000 ＮＥＸチタン合金ロッド５．５ 別表１３のとおり ネクスメッドインターナショナル株式会社 064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥36,600
231ADBZX00016000 メリット プレリュード シースイントロデューサ 別表１４のとおり メリットメディカル・ジャパン株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2)蛇行血管用
¥2,900
30100BZX00024000 AMPLATZER PFO オクルーダー AMPLATZER PFO オクルーダー 0811806011271 アボットメディカルジャパン合同会社 205 経皮的卵円孔開存閉鎖ｾｯﾄ ¥865,000
0811806011295
30100BZX00129000 Arthrex CFS プレート 3.0Tプレート,2穴 0888867266926 Arthrex Japan合同会社 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ①標準型
¥77,000
29
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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円)
30100BZX00098000 ＦＩＮＥ人工膝関節 脛骨ベースプレート（Ｔｉ－ＥＢＭ）
別表１５のとおり 帝人ナカシマメディカル株式会社 058 人工膝関節用材料 (2)脛骨側材料 ①全置換用材料(直接固定型) ｱ 標準型
¥147,000
30100BZX00117000 ＦＲＥＤシステム 別表１６のとおり テルモ株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (22)脳動脈瘤治療用ﾌﾛｰﾀﾞｲﾊﾞｰﾀｰｼｽﾃﾑ
¥1,420,000
30100BZX00150000 COMBO Plus コロナリーステント 別表１７のとおり オーバスネイチメディカル株式会社 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ③再狭窄抑制型
¥173,000
新たな保険適用 区分Ｂ２（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの（機能区分の定義等の変更を伴う）） 保険適用開始年月日：令和２年１月１日
30
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２．歯科 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年１月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
21500BZZ00166000 富士コンピューテッドラジオグラフィ ＣＲ－ＩＲ ３６３型
富士コンピューテッドラジオグラフィ ＣＲ－ＩＲ ３６３型
4547410422610 富士フイルム株式会社 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
富士コンピューテッドラジオグラフィ ＣＲ－ＩＲ ３６３型
4547410422610 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置
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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)20600BZZ00233000 トップ栄養カテーテル 栄養カテーテル 10FR-80 オレンジ X 不透過(SB) 4996404260057 株式会社トップ 014 栄養ｶﾃｰﾃﾙ(1)経鼻用①一般用 ¥183
栄養カテーテル 12FR-80 オレンジ X 不透過(SB) 4996404260064
栄養カテーテル 14FR-80 オレンジ X 不透過(SB) 4996404260071
栄養カテーテル 16FR-80 オレンジ X 不透過(SB) 4996404260088
栄養カテーテル 8FR-120 オレンジ X 不透過(SB) 4996404260095
栄養カテーテル 10FR-120 オレンジ X 不透過(SB)
4996404260101
栄養カテーテル 12FR-120 オレンジ X 不透過(SB)
4996404260118
栄養カテーテル 14FR-120 オレンジ X 不透過(SB)
4996404260125
栄養カテーテル 16FR-120 オレンジ X 不透過(SB)
4996404260132
栄養カテーテル 3Fr-35 オレンジ X 不透過(SB) 4996404260002 014 栄養ｶﾃｰﾃﾙ(1)経鼻用②乳児用 ｲ 非ＤＥＨＰ型
¥147
栄養カテーテル 4Fr-40 オレンジ X 不透過(SB) 4996404260019
栄養カテーテル 5Fr-50 オレンジ X 不透過(SB) 4996404260026
栄養カテーテル 6Fr-60 オレンジ X 不透過(SB) 4996404260033
栄養カテーテル 8Fr-80 オレンジ X 不透過(SB) 4996404260040
224ADBZX00223000 デイモンQ Ｕ１Ｒ インシグニアＳＬ デイモンＱ 4560248680311 カボデンタルシステムズ株式会社 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ ¥299
Ｕ１Ｌ インシグニアＳＬ デイモンＱ 4560248680328
Ｕ２Ｒ インシグニアＳＬ デイモンＱ 4560248680335
Ｕ２Ｌ インシグニアＳＬ デイモンＱ 4560248680342
Ｕ３Ｒ インシグニアＳＬ デイモンＱ 4560248680359
Ｕ３Ｌ インシグニアＳＬ デイモンＱ 4560248680366
Ｕ４＆５Ｒ インシグニアＳＬ デイモンＱ 4560248680373
Ｕ４＆５Ｌ インシグニアＳＬ デイモンＱ 4560248680380
Ｌ１Ｒ インシグニアＳＬ デイモンＱ 4560248680397
Ｌ１Ｌ インシグニアＳＬ デイモンＱ 4560248680403
Ｌ２Ｒ インシグニアＳＬ デイモンＱ 4560248680410
Ｌ２Ｌ インシグニアＳＬ デイモンＱ 4560248680427
Ｌ３Ｒ インシグニアＳＬ デイモンＱ 4560248680434
Ｌ３Ｌ インシグニアＳＬ デイモンＱ 4560248680441
Ｌ４Ｒ インシグニアＳＬ デイモンＱ 4560248680458
Ｌ４Ｌ インシグニアＳＬ デイモンＱ 4560248680465
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年１月１日
32
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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年１月１日
224ADBZX00223000 デイモンQ Ｌ５Ｒ インシグニアＳＬ デイモンＱ 4560248680472 カボデンタルシステムズ株式会社 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ ¥299
Ｌ５Ｌ インシグニアＳＬ デイモンＱ 4560248680489
224ADBZX00248000 ナイタイ インシグニア Ｕｐ－ナイタイ .014 4560248681486 カボデンタルシステムズ株式会社 020 超弾性矯正用線 (丸型及び角型) ¥533
インシグニア Ｕｐ－ナイタイ .016 4560248681493
インシグニア Ｕｐ－ナイタイ .018 4560248681509
インシグニア Ｕｐ－ナイタイ .016X.022 4560248681516
インシグニア Ｕｐ－ナイタイ .017X.017 4560248681523
インシグニア Ｕｐ－ナイタイ .017X.025 4560248681530
インシグニア Ｕｐ－ナイタイ .019X.025 4560248681547
インシグニア Ｕｐ－ナイタイ .018X.025 4560248681554
インシグニア Ｌｗ－ナイタイ .014 4560248681561
インシグニア Ｌｗ－ナイタイ .016 4560248681578
インシグニア Ｌｗ－ナイタイ .018 4560248681585
インシグニア Ｌｗ－ナイタイ .016X.022 4560248681592
インシグニア Ｌｗ－ナイタイ .017X.017 4560248681608
インシグニア Ｌｗ－ナイタイ .017X.025 4560248681615
インシグニア Ｌｗ－ナイタイ .019X.025 4560248681622
インシグニア Ｌｗ－ナイタイ .018X.025 4560248681639
224ADBZX00249000 カッパーナイタイワイヤー 別表１８のとおり カボデンタルシステムズ株式会社 020 超弾性矯正用線 (丸型及び角型) ¥533
224ADBZX00250000 ＴＭＡ ワイヤー インシグニア Ｕｐ－ＴＭＡ .016 4560248681028 カボデンタルシステムズ株式会社 018 矯正用線 (特殊丸型) ¥387
インシグニア Ｕｐ－ＴＭＡ .018 4560248681035
インシグニア Ｌｗ－ＴＭＡ .016 4560248681042
インシグニア Ｌｗ－ＴＭＡ .018 4560248681059
33
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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年１月１日
224ADBZX00250000 ＴＭＡ ワイヤー インシグニア Ｕｐ－ＴＭＡ .016X.022 4560248681066 カボデンタルシステムズ株式会社 019 矯正用線 (特殊角型) ¥452
インシグニア Ｕｐ－ＴＭＡ .017X.025 4560248681073
インシグニア Ｕｐ－ＴＭＡ .019X.025 4560248681080
インシグニア Ｕｐ－ＴＭＡ .021X.025 4560248681097
インシグニア Ｕｐ－ＴＭＡ .0175X.0175 4560248681103
インシグニア Ｕｐ デイモン Ｌ－F ＴＭＡ.016X.025
4560248681110
インシグニア Ｕｐ デイモン Ｌ－F ＴＭＡ.017X.025
4560248681127
インシグニア Ｕｐ デイモン Ｌ－F ＴＭＡ.019X.025
4560248681134
インシグニア Ｌｗ－ＴＭＡ .016X.022 4560248681141
インシグニア Ｌｗ－ＴＭＡ .017X.025 4560248681158
インシグニア Ｌｗ－ＴＭＡ .019X.025 4560248681165
インシグニア Ｌｗ－ＴＭＡ .021X.025 4560248681172
インシグニア Ｌｗ－ＴＭＡ .0175X.0175 4560248681189
インシグニア Ｌｗ デイモン Ｌ－F ＴＭＡ.016X.025
4560248681196
インシグニア Ｌｗ デイモン Ｌ－F ＴＭＡ.017X.025
4560248681202
インシグニア Ｌｗ デイモン Ｌ－F ＴＭＡ.019X.025
4560248681219
224ADBZX00251000 ステンレス スティール ワイヤー インシグニア Up－ステンレス スティール .014 4560248681226 カボデンタルシステムズ株式会社 016 矯正用線 (丸型) ¥347
インシグニア Up－ステンレス スティール .016 4560248681233
インシグニア Up－ステンレス スティール .018 4560248681240
インシグニア Up－ステンレス スティール .020 4560248681257
インシグニア Lw－ステンレス スティール .014 4560248681264
インシグニア Lw－ステンレス スティール .016 4560248681271
インシグニア Lw－ステンレス スティール .018 4560248681288
インシグニア Lw－ステンレス スティール .020 4560248681295
34
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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年１月１日
224ADBZX00251000 ステンレス スティール ワイヤー インシグニア Ｕｐ－ステンレス スティール.016X.022
4560248681301 カボデンタルシステムズ株式会社 017 矯正用線 (角型) ¥246
インシグニア Ｕｐ－ステンレス スティール.017X.017
4560248681318
インシグニア Ｕｐ－ステンレス スティール.017X.025
4560248681325
インシグニア Ｕｐ－ステンレス スティール.019X.025
4560248681332
インシグニア Ｕｐ－ステンレス スティール.021X.025
4560248681349
インシグニア Ｕｐ－ステンレス スティール.017X.022
4560248681356
インシグニア Ｕｐ－ステンレス スティール.018X.025
4560248681363
インシグニア Ｕｐ－デイモン ステンレス スティール .016X.025
4560248681370
インシグニア Ｕｐ－デイモン ステンレス スティール .019X.025
4560248681387
インシグニア Ｌｗ－ステンレス スティール.016X.022
4560248681394
インシグニア Ｌｗ－ステンレス スティール.017X.017
4560248681400
インシグニア Ｌｗ－ステンレス スティール.017X.025
4560248681417
インシグニア Ｌｗ－ステンレス スティール.019X.025
4560248681424
インシグニア Ｌｗ－ステンレス スティール.021X.025
4560248681431
インシグニア Ｌｗ－ステンレス スティール.017X.022
4560248681448
インシグニア Ｌｗ－ステンレス スティール.018X.025
4560248681455
インシグニア Ｌｗ－デイモン ステンレス スティール .016X.025
4560248681462
インシグニア Ｌｗ－デイモン ステンレス スティール .019X.025
4560248681479
228AABZX00115000 セラスマート２７０ 別表１９のとおり 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 058 ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料 (1)ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料(Ⅰ)
¥2,890
229AFBZX00048000 松風ブロック ＨＣ ハード 松風ﾌﾞﾛｯｸHCﾊｰﾄﾞ 30入 A4-LT/M 特注 4548162268693 株式会社 松風 058 ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料 (1)ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料(Ⅰ)
¥2,890
松風ﾌﾞﾛｯｸHCﾊｰﾄﾞ 30入 A4-LT/S 特注 4548162268709
松風ﾌﾞﾛｯｸHCﾊｰﾄﾞ 100入 A4-LT/M 特注 4548162268716
松風ﾌﾞﾛｯｸHCﾊｰﾄﾞ 100入 A4-LT/S 特注 4548162268723
230AFBZX00052000 エステコア ハンドタイプ エステコア ハンドタイプ ペースト ブルー チップ＆ノズル付キャンペーン
4548190345854 株式会社トクヤマデンタル 052 複合ﾚｼﾞﾝ 築造用（硬化後ﾌｨﾗｰ60％以上） １ｇ当たり \280
230AKBZX00066000 ジーシー グレースフィル バルクフロー ｸﾞﾚｰｽﾌｨﾙ ﾊﾞﾙｸﾌﾛｰ ﾃﾞﾝﾁﾝ 1mL 特別仕様（追加）
4548161288210 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 049 歯科充填用材料Ⅰ (1)複合ﾚｼﾞﾝ系 １ｇ当たり \737
CP品)ｸﾞﾚｰｽﾌｨﾙ ﾊﾞﾙｸﾌﾛｰ ﾃﾞﾝﾁﾝ 1mL 特別仕様(追加)
4548161288227
35
全日本病院協会 医療行政情報 https://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
別表１ 別表２ 別表３
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
0502444010 7613327405934 UHR バイポーラカップ 7613327016772 VELT105-16 Veloutame 4547327134255
0502444030 7613327405958 7613327016789 VELT105-16A Veloutame 4547327134262
0502444045 7613327405972 7613327016796 VELT105-16S Veloutame 4547327134279
0502444070 7613327405910 7613327016819 VELT105-16AS Veloutame 4547327134286
0502444130 7613327405989 7613327016833 VELT105-16Y Veloutame 4547327134293
0502445010 7613327405965 7613327016840 VELT105-16AY Veloutame 4547327134309
0502445030 7613327405927 7613327016871 VELT125-16 Veloutame 4547327134316
0502445070 7613327405941 7613327016901 VELT125-16A Veloutame 4547327134323
0502194010 7613327416299 7613327016932 VELT125-16S Veloutame 4547327134330
0502194030 7613327416305 7613327016963 VELT125-16AS Veloutame 4547327134347
0502195030 7613327416442 7613327016994 VELT125-16Y Veloutame 4547327134354
0502234010 7613327416466 7613327017045 VELT125-16AY Veloutame 4547327134361
0502234030 7613327416336 7613327017083 VELT150-16 Veloutame 4547327134378
0502234070 7613327416381 7613327017113 VELT150-16S Veloutame 4547327134385
0502234130 7613327416367 7613327017144 VELT150-16Y Veloutame 4547327134392
0502235030 7613327416411 7613327017175 VELT105-16SC3 VeloutameC3 4547327134408
0502274010 7613327416329 7613327017236 VELT105-16ASC3 VeloutameC3 4547327134415
0502274030 7613327416503 7613327017274 VELT125-16SC3 VeloutameC3 4547327134422
0502274070 7613327416404 7613327017304 VELT125-16ASC3 VeloutameC3 4547327134439
0502275010 7613327416312 7613327017366 VELT150-16SC3 VeloutameC3 4547327134446
0502275030 7613327416428 7613327017397 VELT150-16ASC3 VeloutameC3 4547327134453
0502275070 7613327416398 7613327016802
0502275130 7613327416510 7613327016826
0502276030 7613327416459 7613327016864 別表４
0502276070 7613327416343 7613327016888 製品名 製品コード
0502294030 7613327416527 7613327016925 VANGUARD 360 TiNbN ﾌｪﾓﾗﾙ 0880304683914
0502404010 7613327416350 7613327016949 0880304683921
0502404030 7613327416497 7613327016987 0880304683938
0502404070 7613327416473 7613327017007 0880304683945
0502404130 7613327416374 7613327017038 0880304683952
0502414030 7613327416534 7613327017090 0880304683969
0502414070 7613327416435 7613327017151 0880304683976
0502414130 7613327416480 7613327017168 0880304683983
7613327017199 0880304683990
7613327017243 0880304684003
7613327017298 0880304684010
7613327017328 0880304684027
7613327017359 0880304684034
7613327017403 0880304684041
7613327017441 0880304684058
7613327017465 0880304684065
7613327017502 0880304684072
7613327016857 0880304684089
7613327016895 0880304684096
7613327016918 0880304684102
7613327016956
7613327016970
7613327017014
7613327017052
7613327017076
7613327017137
7613327017182
7613327017205
7613327017250
7613327017281
7613327017342
7613327017373
7613327017410
7613327017434
7613327017472
7613327017496
7613327017021
7613327017069
7613327017106
7613327017120
7613327017212
7613327017229
7613327017267
7613327017311
7613327017335
7613327017380
7613327017427
7613327017458
7613327017489
7613327017519
36
全日本病院協会 医療行政情報 https://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
別表５ 別表７
製品名 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品名 製品コード 製品コード
ストレートロッド 4546937090197 4546937133566 4546937134297 4546937134433 ジェイフィード栄養カテーテル 4987494314478 4987494314942
4546937090203 4546937090364 4546937134303 4546937134440 4987494314485 4987494314959
4546937090210 4546937133573 4546937134310 4546937134457 4987494314492 4987494315017
4546937090227 4546937133580 4546937134327 4546937134464 4987494314508 4987494315024
4546937090234 4546937133597 4546937134334 4546937134471 4987494314515 4987494315031
4546937090241 4546937133603 4546937134341 4546937134488 4987494314522 4987494315048
4546937090258 4546937133610 4546937134358 4546937134495 4987494314591 4987494315055
4546937090265 4546937133627 4546937134365 4546937134501 4987494314607 4987494315062
4546937090272 4546937133634 4546937134372 4546937134518 4987494314614 4987494315093
4546937090289 4546937133641 4546937134389 4546937134525 4987494314621 4987494315109
4546937090296 4546937133658 4546937134396 4546937134532 4987494314638 4987494315123
4546937133542 4546937090371 4546937134402 4546937134549 4987494314645 4987494315130
4546937090319 4546937090388 4546937134419 4546937134556 4987494314652 4987494315178
4546937133559 4546937090395 4546937134426 4546937134563 4987494314669 4987494315185
ストレートバレットチップロッド 4546937097141 4546937097288 4546937134037 4546937134174 4987494314676 4987494315192
4546937097158 4546937133467 4546937134044 4546937134181 4987494314683 4987494315550
4546937097165 4546937097295 4546937134051 4546937134198
4546937097172 4546937097301 4546937134068 4546937134204
4546937097189 4546937133474 4546937134075 4546937134211 別表８
4546937097196 4546937133481 4546937134082 4546937134228 製品名 製品コード 製品コード
4546937097202 4546937133498 4546937134099 4546937134235 ジェイフィード栄養カテーテル 4987494314478 4987494314942
4546937097219 4546937133504 4546937134105 4546937134242 4987494314485 4987494314959
4546937097226 4546937133511 4546937134112 4546937134259 4987494314492 4987494315017
4546937097233 4546937133528 4546937134129 4546937134266 4987494314508 4987494315024
4546937097240 4546937133535 4546937134136 4546937134273 4987494314515 4987494315031
4546937097257 4546937097318 4546937134143 4546937134280 4987494314522 4987494315048
4546937097264 4546937100896 4546937134150 4987494314591 4987494315055
4546937097271 4546937134020 4546937134167 4987494314607 4987494315062
カーブドロッド 4546937089917 4546937090005 4546937133672 4546937133764 4987494314614 4987494315093
4546937089924 4546937090012 4546937133689 4546937133771 4987494314621 4987494315109
4546937089931 4546937090029 4546937133696 4546937133788 4987494314638 4987494315123
4546937089948 4546937090036 4546937133702 4546937133795 4987494314645 4987494315130
4546937089955 4546937090043 4546937133719 4546937133801 4987494314652 4987494315178
4546937089962 4546937133405 4546937133726 4546937133818 4987494314669 4987494315185
4546937089979 4546937133412 4546937133733 4546937133825 4987494314676 4987494315192
4546937089986 4546937133429 4546937133740 4987494314683 4987494315550
4546937089993 4546937133665 4546937133757
カーブドバレットチップ ロッド 4546937099169 4546937099268 4546937133849 4546937133948
4546937099176 4546937099275 4546937133856 4546937133955 別表９
4546937099183 4546937099282 4546937133863 4546937133962 製品名 製品コード 製品コード
4546937099190 4546937099299 4546937133870 4546937133979 ジェイフィード栄養カテーテル 4987494314478 4987494314942
4546937099206 4546937099305 4546937133887 4546937133986 4987494314485 4987494314959
4546937099213 4546937099312 4546937133894 4546937133993 4987494314492 4987494315017
4546937099220 4546937133436 4546937133900 4546937134006 4987494314508 4987494315024
4546937099237 4546937133443 4546937133917 4546937134013 4987494314515 4987494315031
4546937099244 4546937133450 4546937133924 4987494314522 4987494315048
4546937099251 4546937133832 4546937133931 4987494314591 4987494315055
4987494314607 4987494315062
4987494314614 4987494315093
別表６ 4987494314621 4987494315109
製品名 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 4987494314638 4987494315123
ソリッド スクリュー モジュラー 4546937132545 4546937132644 4546937132743 4546937132842 4987494314645 4987494315130
4546937132552 4546937132651 4546937132750 4546937132859 4987494314652 4987494315178
4546937132569 4546937132668 4546937132767 4546937132866 4987494314669 4987494315185
4546937132576 4546937132675 4546937132774 4546937132873 4987494314676 4987494315192
4546937132583 4546937132682 4546937132781 4546937132880 4987494314683 4987494315550
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キャニュレイテッド スクリュー モジュラー 4546937132941 4546937133047 4546937133146 4546937133245
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37
全日本病院協会 医療行政情報 https://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
別表１０
製品名 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード
オープンフック(タイプ B) 4560374685877 4560374685976 4560374686072 4560374686171 4560374686270 4560374686379 4560374686478 4560374686577 4560374686676 4560374686775
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クローズドフック(タイプ B) 4560374688847 4560374689004 4560374689165 4560374689325 4560374689486 4560374689646 4560374689806 4560374689967 4560374690130 4560374690291
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クローズドフック(タイプ C) 4560374690383 4560374690697 4560374691007 4560374691311 4560374691625 4560374691939 4560374692240 4560374692554 4560374692868 4560374693179
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全日本病院協会 医療行政情報 https://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
別表１１ 別表１２
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード
GMK SPHERE 脛骨インサート CR 7630040707053 0840314163523 0840314163844 0840314164162 0840314164490
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7630040707763 0840314167934 0840314168405 0840314168542 0840314168801
7630040707787 0840314167941 0840314168412 0840314168672 0840314168818
7630040707800 0840314168115 0840314168429 0840314168689
7630040707824 0840314168122 0840314168436 0840314168696
7630040707848 0840314168139 0840314168443 0840314168702
0840314162526 0840314162809 0840314163097 0840314163332
0840314162533 0840314162816 0840314163103 0840314163349
0840314162540 0840314162823 0840314163110 0840314163356
0840314162557 0840314162830 0840314163127 0840314163363
0840314162564 0840314162847 0840314163134 0840314163370
0840314162571 0840314162854 0840314163141 0840314163387
0840314162588 0840314162861 0840314163158 0840314163394
0840314162595 0840314162878 0840314163165 0840314163400
0840314162601 0840314163035 0840314163172 0840314163417
0840314162618 0840314163042 0840314163189 0840314163424
0840314162625 0840314163059 0840314163295 0840314163431
0840314162779 0840314163066 0840314163301
0840314162786 0840314163073 0840314163318
0840314162793 0840314163080 0840314163325
NEX-D2ポリアクシャルスクリュー・セルフタッピング
NEX-D2ポリアクシャルスクリュー・ハイトップ・セルフタッピング
NEX-D2ポリアクシャルスクリュー・キャニュレイテッド・セルフタッピング
NEX-D2 ポリアクシャルスクリュー・キャニュレイテッド・ハイトップ・セルフタッピング
NEX-D2 ポリアクシャルスクリュー・キャニュレイテッド・エクステンドタブ・セルフタッピング
39
全日本病院協会 医療行政情報 https://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
別表１３ 別表１４
製品名 製品コード 製品コード 製品名 製品コード
5.5MIS ロッド・ストレートⅡ チタン合金 0840314159212 0840314157690 PID4F7018NTPD 0884450381595
0840314159229 0840314157706 PID4F11021PW 0884450381496
0840314159236 0840314157713 PID4F11025PW 0884450381519
0840314159243 0840314157720 PID4F16021PW 0884450381533
0840314159250 0840314157737 PID4F16025PW 0884450381557
0840314159267 0840314157744 PID4F23021PW 0884450381571
0840314159274 0840314157751 PID5F7018NTPD 0884450381809
0840314159281 0840314157768 PID5F11021PW 0884450381632
0840314159298 0840314157775 PID5F11025PW 0884450381663
0840314159304 0840314157782 PID5F16021PW 0884450381700
0840314159311 0840314157799 PID5F16025PW 0884450381755
0840314159328 0840314157805 PID5F23021PW 0884450381779
0840314159335 0840314157812 PID6F7018NTPD 0884450381977
0840314159342 0840314157829 PID6F11021PW 0884450381847
0840314159359 0840314157836 PID6F11025PW 0884450381878
0840314159366 0840314157843 PID6F16021PW 0884450381892
0840314159373 0840314157850 PID6F16025PW 0884450381922
0840314159380 0840314157867 PID6F23021PW 0884450381946
0840314159397 0840314157874 PID7F11021PW 0884450382011
0840314159403 0840314157881 PID7F11025PW 0884450382035
0840314159410 0840314157898 PID7F16021PW 0884450382059
0840314159427 0840314157904 PID7F16025PW 0884450382073
0840314159434 0840314157911 PID7F23021PW 0884450382097
0840314159441 0840314157928 PID4F11018NTPD 0884450381465
0840314159458 0840314157935 PID4F11018SS 0884450381489
0840314159465 0840314157942 PID5F11018NTPD 0884450381601
0840314159472 0840314157959 PID5F11018SS 0884450381625
0840314159489 0840314157966 PID6F11018NTPD 0884450381816
0840314159496 0840314157973 PID6F11018SS 0884450381830
0840314159502 0840314157980 PID7F11018NTPD 0884450381984
0840314159519 0840314157997 PID7F11018SS 0884450382004
0840314159526 0840314158000
0840314159533 0840314158017
0840314159540 0840314158024 別表１５
0840314159557 0840314158031 製品名 製品コード
0840314159564 0840314158048 脛骨ベースプレート（セメントレス） 4547081083363
0840314157560 0840314158055 4547081083370
0840314157577 0840314158062 4547081083325
0840314157584 0840314158079 4547081083332
0840314157591 0840314158086 4547081083288
0840314157607 0840314158093 4547081083295
0840314157614 0840314158109 4547081083400
0840314157621 0840314158116 4547081083417
0840314157638 0840314158123 4547081083448
0840314157645 0840314158130 4547081083455
0840314157669 0840314158147 4547081087767
0840314157652 0840314158154 4547081087774
0840314157676 0840314158161 4547081083387
0840314157683 4547081083394
5.5MIS ロッド・カーブドⅡ チタン合金 0840314161208 0840314161314 4547081083349
0840314161215 0840314161321 4547081083356
0840314161222 0840314161338 4547081083301
0840314161239 0840314161345 4547081083318
0840314161246 0840314161352 4547081083424
0840314161253 0840314161369 4547081083431
0840314161260 0840314161376 4547081087743
0840314161277 0840314161383 4547081087750
0840314161284 0840314161390
0840314161291 0840314161406
0840314161307 0840314161413 別表１６
製品名 製品コード
FRED システム 4987892121784
4987892121791
4987892121807
4987892121814
4987892121821
4987892121838
4987892121845
4987892121852
4987892121869
4987892121876
4987892121883
4987892121890
4987892121906
4987892121913
4987892121920
4987892121937
4987892121944
4987892121951
4987892121968
4987892121975
4987892121982
40
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別表１７ 別表１９
製品名 製品コード 製品名 製品コード
COMBO Plus コロナリーステント 4589974594051 ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 12 Aadva B1 HT 1個入 4548161288548
4589974594068 ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 12 Aadva A1 HT 1個入 4548161288555
4589974594075 ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 12 Aadva A2 HT 1個入 4548161288562
4589974594082 ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 12 Aadva A3 HT 1個入 4548161288579
4589974594099 ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 12 Aadva A3.5 HT 1個入 4548161288586
4589974594105 ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 14 Aadva B1 HT 1個入 4548161288593
4589974594112 ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 14 Aadva A1 HT 1個入 4548161288609
4589974594129 ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 14 Aadva A2 HT 1個入 4548161288616
4589974594136 ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 14 Aadva A3 HT 1個入 4548161288623
4589974594143 ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 14 Aadva A3.5 HT 1個入 4548161288630
4589974594150 ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 12 Aadva A1 HT 5個入 4548161288852
4589974594167 ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 12 Aadva A2 HT 5個入 4548161288869
4589974594174 ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 12 Aadva A3 HT 5個入 4548161288876
4589974594181 ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 12 Aadva A3.5 HT 5個入 4548161288883
4589974594198 ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 12 Aadva B1 HT 5個入 4548161288890
4589974594204 ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 14 Aadva A1 HT 5個入 4548161288906
4589974594211 ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 14 Aadva A2 HT 5個入 4548161288913
4589974594228 ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 14 Aadva A3 HT 5個入 4548161288920
4589974594235 ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 14 Aadva A3.5 HT 5個入 4548161288937
4589974594242 ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 14 Aadva B1 HT 5個入 4548161288944
4589974594259 ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 12 UNIVERSAL A1 HT 5個入 4548161288951
4589974594266 ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 12 UNIVERSAL A2 HT 5個入 4548161288968
4589974594273 ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 12 UNIVERSAL A3 HT 5個入 4548161288975
4589974594280 ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 12 UNIVERSAL A3.5 HT 5個入 4548161288982
ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 12 UNIVERSAL B1 HT 5個入 4548161288999
ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 14 UNIVERSAL A1 HT 5個入 4548161289002
別表１８ ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 14 UNIVERSAL A2 HT 5個入 4548161289019
製品名 製品コード ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 14 UNIVERSAL A3 HT 5個入 4548161289026
インシグニア Up 27 カッパーナイタイ .014 4560248680496 ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 14 UNIVERSAL A3.5 HT 5個入 4548161289033
インシグニア Up 27 カッパーナイタイ .016 4560248680502 ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 14 UNIVERSAL B1 HT 5個入 4548161289040
インシグニア Up 27 カッパーナイタイ .018 4560248680519 ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 12 CEREC A1 HT 5個入 4548161289057
インシグニア Up 27 カッパーナイタイ .016x.022 4560248680526 ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 12 CEREC A2 HT 5個入 4548161289064
インシグニア Up 27 カッパーナイタイ .017x.025 4560248680533 ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 12 CEREC A3 HT 5個入 4548161289071
インシグニア Up 27 カッパーナイタイ .019x.025 4560248680540 ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 12 CEREC A3.5 HT 5個入 4548161289088
インシグニア Up 27 カッパーナイタイ .014 X .025 4560248680557 ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 12 CEREC B1 HT 5個入 4548161289095
インシグニア Up 35 カッパーナイタイ .016 4560248680564 ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 14 CEREC A1 HT 5個入 4548161289101
インシグニア Up 35 カッパーナイタイ .018 4560248680571 ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 14 CEREC A2 HT 5個入 4548161289118
インシグニア Up 35 カッパーナイタイ .016x.022 4560248680588 ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 14 CEREC A3 HT 5個入 4548161289125
インシグニア Up 35 カッパーナイタイ .017x.017 4560248680595 ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 14 CEREC A3.5 HT 5個入 4548161289132
インシグニア Up 35 カッパーナイタイ .017x.025 4560248680601 ｾﾗｽﾏ-ﾄ270 14 CEREC B1 HT 5個入 4548161289149
インシグニア Up 35 カッパーナイタイ .019x.025 4560248680618
インシグニア Up 35 カッパーナイタイ .021x.025 4560248680625
インシグニア Up 35 カッパーナイタイ .020 X .020 4560248680632
インシグニア Up 40 カッパーナイタイ .016x.022 4560248680649
インシグニア Up 40 カッパーナイタイ .017x.025 4560248680656
インシグニア Up 40 カッパーナイタイ .019x.025 4560248680663
インシグニア Up 40 カッパーナイタイ .021x.025 4560248680670
インシグニア Up -デイモン カッパーナイタイ .013 4560248680687
インシグニア Up -デイモン カッパーナイタイ .014 4560248680694
インシグニア Up -デイモン カッパーナイタイ .016 4560248680700
インシグニア Up -デイモン カッパーナイタイ .014 X .025 4560248680717
インシグニア Up -デイモン カッパーナイタイ .016 X .025 4560248680724
インシグニア Up -デイモン カッパーナイタイ .018 X .025 4560248680731
インシグニア Up -デイモン カッパーナイタイ .018 4560248680748
インシグニア Lw 27 カッパーナイタイ .014 4560248680755
インシグニア Lw 27 カッパーナイタイ .016 4560248680762
インシグニア Lw 27 カッパーナイタイ .018 4560248680779
インシグニア Lw 27 カッパーナイタイ .016x.022 4560248680786
インシグニア Lw 27 カッパーナイタイ .017x.025 4560248680793
インシグニア Lw 27 カッパーナイタイ .019x.025 4560248680809
インシグニア Lw 27 カッパーナイタイ .014 X .025 4560248680816
インシグニア Lw 35 カッパーナイタイ .016 4560248680823
インシグニア Lw 35 カッパーナイタイ .018 4560248680830
インシグニア Lw 35 カッパーナイタイ .016x.022 4560248680847
インシグニア Lw 35 カッパーナイタイ .017x.017 4560248680854
インシグニア Lw 35 カッパーナイタイ .017x.025 4560248680861
インシグニア Lw 35 カッパーナイタイ .019x.025 4560248680878
インシグニア Lw 35 カッパーナイタイ .021x.025 4560248680885
インシグニア Lw 35 カッパーナイタイ .020 X .020 4560248680892
インシグニア Lw 40 カッパーナイタイ .016x.022 4560248680908
インシグニア Lw 40 カッパーナイタイ .017x.025 4560248680915
インシグニア Lw 40 カッパーナイタイ .019x.025 4560248680922
インシグニア Lw 40 カッパーナイタイ .021x.025 4560248680939
インシグニア Lw 40 カッパーナイタイ .021x.025 4560248680946
インシグニア Lw -デイモン カッパーナイタイ .013 4560248680953
インシグニア Lw -デイモン カッパーナイタイ .014 4560248680960
インシグニア Lw -デイモン カッパーナイタイ .016 4560248680977
インシグニア Lw -デイモン カッパーナイタイ .014 X .025 4560248680984
インシグニア Lw -デイモン カッパーナイタイ .016 X .025 4560248680991
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