主講者陳怡礽健仁醫院企劃室主任 e-mail [email protected] 94 年 11 月 24 日

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健仁醫院

新制醫院評鑑實施之地區醫院輔導訓練研習營

主講者陳怡礽健仁醫院企劃室主任E-mail [email protected] 年 11 月 24 日

如何落實病人安全理念與建構病人為中心的醫療環境醫院實務經驗分享～由管理與行政角度出發～

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經歷介紹現職：高雄市健仁醫院企劃室主任經歷：東港安泰醫院管理部專員醫策會專員學歷：高雄醫學大學行為科學研究所碩士嘉義大學管理研究所肄業

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地區醫院最常遇到的困境… ..

行政主管的無奈

護理部主任的無奈院長的無奈

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報告重點確保病人安全的體制確保病人安全的體制 ★建置病人安全的醫療環境蒐集並分析病人安全相關資訊，並加以蒐集並分析病人安全相關資訊，並加以檢討改進檢討改進★醫療不良事件之處理感染管制作業確保病人用藥安全

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一、確保病人安全的體制

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[ 確保病人安全體制 ] 之相關評鑑中項項次內容

1.1.1 確立醫院宗旨、任務、目標及策略方針與向院內外公告周知1.2.2 依據醫院宗旨與任務訂定醫院經營計畫

1.3.2 院長、副院長及部門主管在面臨醫院經營問題時、提升醫療品質及業務效率方面，能發揮領導能力並有效加以解決

2.4.1 有完善之資訊管理機能2.4.3 醫療資訊適當地公開並提供應用

2.4.4 建置能提供臨床照顧、醫院管理及院內外相關單位所需的資訊系統

2.5.2 制定明確之醫療儀器管理制度2.9.1 應設立機制妥善處理醫院之緊急災難2.9.2 當醫院發生或面臨重大災難時，具有妥善因應機制3.3.1 建立確保病人安全之相關機制或委員會3.3.2 為確保病人安全，醫院全體應致力於有系統的相關教育訓練5.9.1 對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施6.1.1 護理管理制度確能反映醫院理念7.7.4 病床、床墊之舒適性7.7.5 適當之衛浴環境及設施4.1.2.1 定期舉行各醫療相關討論會、會議等，並有紀錄

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確保病人安全體制之準備方式 -A

宗旨、任務、目標及策略方針是否內涵[ 病人安全 ] 之精神或概念 ( 範例 )

醫院病人安全目標或概念，是否經過公告週知院長及高階主管是否對病人安全有正確的了解 ? 是否支持改善 ? ( 範例 )

組織中是否形朔正向的病安文化 ?

[1.1.1] [1.2.2] [1.3.2]

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確保病人安全體制之準備方式 -B

保密機制、資料權限規定資訊系統架構圖當機之緊急處理及資料補救規定資料備分措施

[2.4.1] [2.4.3] [2.4.4]

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確保病人安全體制之準備方式 -B

醫療儀器之管理 ? 沒有醫工室怎麼辦 ? 儀器為廠商維護或租借者該如何確保安全 ? -- 合約註明定期檢測之義務，或有定期檢測之事實，並有紀錄 -- 每項設備儀器應有 [ 專屬檢測表 ] -- 故障排除之紀錄 -- 說明書 ? 簡易操作步驟 ?

[2.5.2]

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確保病人安全體制之準備方式 -C

制定病人安全作業與管理規範 1. 制定病人安全作業管理手冊或 2. 病人安全委員會的角色、功能、職掌、稽核事項。 ( 最好能有年度預算 )

制定病人安全作業程序 ( 指引 ) 例如 : 參考醫院協會病人安全指引

[3.3.1][3.3.2]

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確保病人安全體制之準備方式 -C 續 1

病人安全委員會的功能 ?萬一不盡理想該怎麼辦 ?

找一些志同道合的單位組成 [ 病安推動小組 ]

[3.3.1][3.3.2]

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如何改善或塑造正向之病人安文化[3.3.1][3.3.2]

配合政府病人安全週活動辦理競賽活動—病安海報成果展、通報事件等 (結合醫療品質）年度目標及具體措施之海報標語張貼辦理衛教活動—門診、住院

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活動剪影

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如何進行病安教育訓練，以及傳達相關理念[3.3.1][3.3.2]

課程內容安排授課對象之安排如何降低病人安全教育訓練成本

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1. 課程內容安排一般性

病人安全之重要性、通報制度、 RCA課程或工作坊、顏色管理 etc..

專業性用藥安全、跌倒防範、檢驗、病人辨識等等

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上課日期課程代碼演講題目

11/17 pw94024 病人安全影片欣賞 II★時間： 12： 30~13 ： 3011/09 pw94023 病人安全影片欣賞 I★時間： 12： 30~13 ： 309/22 pw94017 醫院空間配色與病人安全關係★時間： 14： 00 ～ 15 ： 308/298/31 pw94013

醫院經營理念與病人安全★ 8/29- 中午 12： 30 ～ 14 ： 30★8/31- 下午 14 ： 00 ～ 16 ： 006/17 pw94007 醫護臨床工作人員安全防疫教育訓練-呼吸防護護具密合度測試解說及回覆示教5/175/19 pw94006 安全衛生教育訓練暨消防安全教育訓練

範例一

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範例二

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2.授課對象安排在職訓練：訂出年度最低上課時數新進人員訓練：摘錄病人安全及通報制度之重點，於新進人員訓練時完成外包人員訓練：警衛、清潔、餐廳等皆需要強制上課主管人員訓練： RCA課程應為主管級必要課程

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3. 如何降低病人安全教育成本培訓院內講師 :外訓者需提供院內教育課程一堂化整為零 :個別進行單位教育訓練善用錄影設備，多媒體器材，可重複播放，增加受訓人次。影片欣賞方式，提高課程參與度擴大病人安全之解釋，感染控制、勞工安全、消防安全等皆納入。（病人安全教育可涵蓋於醫品之內）

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二、蒐集並分析病人安全相關資訊，並加以檢討改進

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註記項次評鑑委員內容必 3.5.1.1 醫療組建置機制收集院內不良事件

3.5.1.2 醫療組充分瞭解並分析影響病人安全的要因，擬訂改善對策3.5.1.3 醫療組確實執行病人安全的對策並評核其成效3.5.2.1 醫療組與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制，以

提供病人完備的安全環境

[ 確保病人安全體制 ] 之相關評鑑基準

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[ 通報系統與不良事件檢討 ] 之準備方式準備方向通報作業辦法系統建置保護機制不懲罰原則及鼓勵措施不良事件檢討

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1. 準備方向通報系統是否建置通報單是否隨手可得人員是否通盤瞭解通報制度之使用通報案件是否有分類管理與檢討不懲罰原則、鼓勵通報措施不良事件之檢討與分析

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通報作業辦法 ( 範例 A）案件類型（範例 B）通報作業流程（範例 C）案件處理流程（範例 D）

2.通報作業辦法

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健仁醫院病人安全通報作業辦法 1. 目的：為有效鼓勵院內同仁參與病人安全事件通報，並確保通報資料之安全性，故制訂本法。

2. 定義：本辦法所指之病人安全事件分為：第一類 Sentinel event警訊事件：非預期地死亡或非自然病程中永久性功

能喪失。第二類 Adverse event 不良事件：醫療處置而非原有疾病造成的傷害。第三類 No harm event未造成傷害之事件：錯誤或異常已發生於病人身上,

但未造成傷害。第四類 Near miss跡近錯失：因即時的介入而使傷害未真正發生

3. 通報方式：為有效針對通報事件進行管理，本院所謂通報系統區分為兩種。說明如下事件類別通報方式通報期限強制通報系統

第一類第二類

[書面通報] 人員— >主管（或病安負責人）— >院長

24小時 72小時

自願性通報系統

第三類第四類

[網路通報＆書面通報] 人員通報系統病安會

14天

4. 獎懲辦法： 4.1強制通報案件之懲處：如屬強制通報案件，事件發生當時知悉人員，如未於期限內完成通報，則視情節予以警告或記過處分。

4.2自願性通報案件之懲處：如屬於自願性通報案件，則列為鼓勵通報。通報者予以適當之獎勵。獎勵內容於每半年於病安委員會提案討論後實施。

(說明：本法之獎懲乃是針對有無通報之處分，而非針對事件內容之處分) 5. 保密機制：

5.1針對於病人安全之強制或自願性通報案件，相關協助工作人員應簽結保密切結書。包括通報系統管理者、行政作業人員、資訊管理人員。

5.2 相關異常事件應於進行檢討及會簽前，應完成內容轉碼工作。除會議進行外，禁止於任何地點討論。

6.應用表單 6.1病人安全事件強制通報單(黃單) 6.2病人安全事件自願(書面)通報單(綠單) 6.3病人安全事件自願(網路)通報畫面 7.作業說明 7.1病人安全事件分類說明表

7.2病人安全事件強制通報流程圖 7.3病人安全事件自願性通報流程圖

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收案

書面通報網路通報

特殊案例

案件編碼( )如附件一

事件發生單位主管1.嚴重度分析

2.根本原因分析

呈報部長級主管

7個工作日

病安會( )企劃室

蘇副院長

召集會議檢討

列檔追蹤

蘇副院長

企劃室

各單位

企劃室

蘇副院長

企劃室

網路通報

通報管理者( )蘇聖村副院長

一般案件特殊保密案件

不明確且匿名案件

列檔管理，暫不處理病安會

填寫原因分析表(如附表一）

原始通報案件保留於病安會不得外借

會簽各單位主管進行事件分析及擬對策

書面通報

蘇副院長處理

原因分析表包含四大部分：1.通報事件類別2.事件過程3.事件嚴重度評估4.根本原因分析及對策(1)(2)由病安會填寫，且事件過程應完全轉碼，摒除個案資料(3)(4)由事件單位主管填寫

病安會彙整

2-4嚴重度級1嚴重度為級

立即由部級主管召開案件討論會（院長主持）

病人安全推動小組月會（蘇副院長主持）

病人安全委員會

(院長主持）

2嚴重度級 3-4嚴重度級者案件討論

彙整報告

/結案追蹤

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通報方式：網路通報 ( 範例 E）、書面通報（範例 F）教育訓練與宣導如何與舊有「異常事件單」區隔

3. 系統建置

關鍵

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範例 E 網路通報系統

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範例 F 書面通報單

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保護通報人隱私之作業方法保護醫院通報案件之安全

所有案件一律經過「轉碼」方可進行會簽工作及討論程序。所有通報原始資料不可出管理者辦公室

4. 保護機制

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5. 不良事件檢討案件分類（嚴重度分析）訂出處理先後原則。 ( 範例 G)

會簽各單位提供意見。召開協調會、病安小組例會或委員會討論

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健仁醫院編碼:

健仁醫院病人安全事件根本原因分析表

進行根本原因分析前，如屬於下列事項則不屬於 RCA範圍，而應儘速通報院方。包括：犯罪的行為、故意的不安全行為、員工涉及藥物濫用的行為、任何涉及疑似虐待病患的事件

一、通報事件類別： □ 1.藥物事件 □ 2.跌倒事件 □ 3.手術事件 □ 4.輸血事件 □ 5.醫療作業 □ 6.公共意外 □ 7.治安事件 □ 8.傷害事件 □ 9.管路事件 □ 10.其他案件 --病人辨識

二、事件過程：（事件已經過譯碼）三、事情嚴重度評估級數(Severity Assessment Code，SAC)-事件發生現場主管填寫

(請參考嚴重度評估級數表) 死亡極重度傷害重度傷害中度傷害無傷害及輕

度傷害數週 1年數次 1～2年一次 2～5年一次 5年以上如評估為 1級者，應立即通知病安會開會，2級以上者則依照流程於七日內完成送回病安會

健仁醫院編碼: 四、初步根本原因（由負責單位主管填寫）一、近端因子（proximate cause）分析改善方案及處理 □ 1. □人為因子：病患 □醫護人員

□其他人員 □2.設備因子： □3.可控環境因子（直接影響結果）： □4.不可控外在因子（組織控制外）： □5.其他因子：

二、檢查是否有根本原因存在（若下述兩題皆答「會」，請進行下列根本原因分析） 1.當上述勾選原因不存在時，此問題不會發生嗎？ □ □不會會 2.當上述勾選原因的矯正或排除將仍會導致類似事件發生？ □ □不會會

※「不會」指近端原因即可能是造成事件結果之根本原因。 ※「會」指近端原因即可能只是造成事件結果之促成原因，應有組織系統性原因存在。三、根本原因（root cause）分析改善方案（請針對勾選無擬定方案） □1.人力資源

□1. □ □有證書認證：有無 □2.人員訓練：

(1) □ □適當的訓練計畫內容：有無 (2) □ □定期訓練：有無 □3.工作能力：

(1) □ □在試用期評估：有無； (2) □ □每年定期評值：有無

□4. □ □人力配置是否足夠及適當：是否

□ 證書取得計畫，完成日年月日 □ 訓練計畫，完成日年月日 □ 評值辦法，完成日年月日 □ 人力缺編名，招聘完成日年月日 □ 其他，完成日年月日

□2.資訊管理 □1. □ □資訊取得性：有無 □2. □ □資訊正確性：是否 □3. □ □資訊完整性：是否 □4. □ □資訊清晰性：是否 □5. □ □相關人員及參與者資訊的溝通：是否

□ 建構資訊管理系統，完成日年月日 □ 宣導或在職教育，完成日年月日

□3.環境設備管理 □1.物理環境： (1) □ □執行程序時適當：是否 (2) □ □光線適當：是否 (3) □ □溫度控制適當：是否 (4) □ □噪音控制適當：是否 (5) □ □空間大小及設計適當：是否 (6) □ □感染風險的暴露：是否 (7) □ □環境潔淨：是否

□2.環境系統管理： (1) □ □品質監測：有無 (2) 適當的標準作業流程(SOP) □ □：有無 (3) □ □定期檢查：有無

□3. □ □設有計畫、執行措施及緊急應變處理模式：有無

□ 品質監測辦法，完成日年月日 □ SOP制訂，完成日年月日 □ 其他，完成日年月日

□4.領導及組織溝通 □1.風險辨識及風險降 □ □低之宣導：有無 □2. □ □暢通之通報系統：有無 □3. □ □不良事件溝通的優先順序：有無

□ 宣導或在職教育，完成日年月日

□5.溝通： □1. □ □內部管道（文件、口頭）：有無 □2. □ □內部管道（文件、口頭）：有無

□ 建構溝通管道，完成日年月日 □ 宣導或在職教育，完成日年月日

□6.管理者的管控及政策： □1. □ □適時適地的管控及政策：有無 □2.現行政策或標準作業流程(SOP) □ □是否恰當：是否 □2. □ □政策執行力：有無

□ SOP制訂/修訂，完成日年月日 □ SOP落實辦法，完成日年月日

單位主管填具後部長級主管(7日內)病安會蘇副院長

範例 G

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準備心得—從最簡單做起病人安全委員會或推動小組病人安全作業指引 (www.hatw.org.tw)

通報系統建置與事件檢討最佳的參與者 : 醫師最佳的協助者 : 護理人員教育訓練培育種子師資

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The End~

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