循 证 护 理（ EBN ）

流行病学在社区护理中的应用（ Epidemiology in community health nursing)

社区护理学

Learning objects

1 、陈述流行病学的概念及主要研究目的2 、理解疾病的自然史与三级预防的关系3 、说明流行病学研究的主要类型及其特点4 、运用流行病学研究的常用抽样方法5 、理解评价筛检优劣的常用指标6 、理解生态学研究概念和应用范围7 、区别率与构成比8 、正确解释常用的疾病与死亡指标9 、理解描述性的流行病学方法对于社区护理评估的 指导意义

流行病学概述

Epidemiology （流行病学）：来源于希腊字母 logos [study], demos [people], and epi

[upon]. 意为 “ the study of what is upon

the people” 。 -- 即研究疾病在人群中是如何发生的，因

此，流行病学被称为“群体医学”（ population medicine ）

概念

流行病学概述

流行病学是一门研究人群健康状态、疾病分布及其决定因素，并应用研究结果以控制健康问题的学科。

流行病学的主要研究目的：1 、描述 (describe) 人群的健康状况2 、解释 (explain) 疾病的致病机制3 、预测 (predict) 疾病的发生4 、控制 (control) 疾病的分布

主要专注于传染病的控制 经典案例： 1853 年，伦敦霍乱流

行， John snow 怀疑与水源污染有关，并发现使用城内两个抽水系统的人群死亡率高于其他。进而，这两个抽水系统是泰晤士河（ Thames ）的一部分，而伦敦的污水系统与泰晤士河相连

流行病学概述

早期流行病学研究

流行病学概述

与人口学结合，研究影响人群健康的多种因素：环境状况、生活方式、健康促进手段等

研究结果被用于疾病预防和健康促进 研究方式从早期的描述性研究（ descriptive research) 扩展到分析性研究 (analytic study) 、实验性研究(experimental study)

流行病学研究的扩展

疾病的自然史

易感期（ stage of susceptibility ） 临床前期（ stage of presymptomatic

disease ） 临床期（ stage of symptomatic disease

） 残障期（ stage of disability ）

疾病自然史与三级预防

预防层次

方法

疾病分期

诊断水平

临床症状

一级 二级 三级

临床前期 临床期 残障期易感期

健康促进特殊保护

早期诊断恰当治疗

康复锻炼限制残障

死亡

慢性病

残障

复原

疾病的致病模式

※ 绝大多数疾病并非单一因子所致，可能存在多重因果性（ multiple ）或多因子病因（ multifactorial etiology ）。

了解因子间的关系有助于三级预防的开展。

John Gorden 三角模式

疾病的致病模式

宿主

病原 环境

疾病的致病模式

MacMahon 网状模式

过量胆固醇 → 肥胖 ← 压力 → 抽烟

糖尿病 高血压 高血脂

缺乏运动

冠状动脉硬化

疾病的致病模式

Mausner 轮状模式

生物环境

物理环境社会环境

宿主

遗传轴心

流行病学研究方法类型

【观察性研究】：主要类型，自然过程 描述性研究（ descriptive study ） 分析性研究（ analytical study ）【实验性研究】（ experimental study） ： 临床试验（ clinical trial ） 社区试验（ community trial ）

描述性研究描述性研究

描述性研究是流行病学研究的基础步骤。是指利用已有资料或调查获得的资料探讨不同人群、不同时间、不同地点的疾病或健康状况的分布特点，为提出病因假设提供基础。

主要研究类型： 现况研究、筛检、生态学研究

现况研究（ prevalence study ）

又称横断面调查（ cross-sectional survey ） 指在确定的人群和时点进行的调查 目的：了解疾病的分布特点 了解人群特征与疾病的关系 了解疾病的动态趋势 了解疾病防治效果

现况研究类型

普查 抽样调查 【抽样方法】 单纯随机抽样（ simple random sampling

） 系统抽样（ systematic sampling ） 分层抽样（ stratified sampling ） 整群抽样（ cluster sampling ） 多级抽样（ multi - stage sampling ）

现况研究步骤

1 、明确目的2 、确定被调查人群3 、计算样本量：根据预期阳性率和允许误差4 、确定调查工具： 问卷、疾病检测记录、病历记录、居民健康档案等。5 、收集资料：调查员统一培训6 、资料整理与分析： 人口特征、率、构成比 → 病因假设

筛检（ screening ）

应用快速的检查或试验方法，从表面无病的人群中查出某病的可疑患者。

评价筛检优劣的常用指标： 真实性（ validity ） 可靠性（ reliability ） 预测值（ predictive value ） 收益（ yield ） 领先时间（ lead time ）

真实性评价

灵敏度（ sensitivity ）：有病者当中，筛检试验为阳性的百分比，即识别患者的能力。可计算相应的漏诊率。

特异度（ specificity ）：无病者当中，筛检试验为阴性的百分比，即排除无病者的能力。可计算相应的误诊率。

可通过联合试验的方法提高筛检的灵敏度或特意度（并联或串联）

可靠性评价

受试者差异 观察者差异 仪器与工具差异

预测值

阳性预测值 真患病人数 / 筛检试验阳性的人数，表示筛检试验阳性者中患该病的概率

阴性预测值 真无病人数 / 筛检试验阴性的人数，表示筛检试验阴性者中不患该病的概率

收益与领先时间

收益：通过试验能够发现多少本来未发现 的病人。

领先时间：从筛检发现可疑患者到该病人出现临床症状、做出疾病诊断的一段时间

成本效益分析

生态学研究（ ecological study）

是在组群水平上研究因素与疾病之间的关系，即以组群为分析单位，描述某因素的暴露情况与疾病的频率，如描述或比较全国不同地区、和（或）不同时间下某种疾病的发生率或死亡率分布情况。

举例：空气污染与肺癌的关系、 饮用水污染与肝癌的关系

描述性研究中常用的统计指标

人口学资料 疾病资料 死亡资料 其他健康资料 社会经济指标 卫生资源 卫生服务状况 卫生服务需求 卫生服务利用指标

常用疾病指标的统计类型

率（ rate ）：说明某现象发生的频率或强度， 率 = 发生某现象的单位数 /可能发生某现象的单位总数

，有频率与速率（反映强度）之分，可有测量单位。

构成比（ proportion ）：反映某事件发生的概率，分子包含于分母之中，如 A /（A+B ），表达为百分数，无测量单位。

比（ ratio ）：两个数值之比，分子与分母没有包含关系，如 A/B ，可有单位，也可无单位。

率的举例

发病率（ incidence rate ）：

某病发病率 =

该时点受检人口总数

一定时期内新发生的某病病例数×K

患病率（ prevalence rate ）：

某病患病率 =检查时发现的某病现患病例总数

该期间可能发生某病的平均人口数

×K

率的举例

死亡率（ mortality rate ）：

死亡率 =某时期内死亡总数

同期平均人口数×K

病死率（ mortality rate ）：

病死率 =某时期内因某病死亡的人数

同期内患该病的总人口数×K

率的举例

罹患率（ attack rate ）：

罹患率 =某一时期内某病的新病例数同期受威胁的人口总数

×K

治愈率（ cure rate ）：

治愈率 =治愈病人数受治病人数

×K

率的标化

当比较人口组成不同的两个团体的死亡率或患病率时，由于人口结构的不同可能导致判断上的误差，须借助于标准化的比率，使两者之间具有可比性。

率的标化

地区 A 地 B 地总人口数 12 335 000 524 000

死亡数 131 044 2 064

粗死亡率（ 1/10万）

1 062.4 393.9

某年 A 、 B 两地的粗死亡率

标准化的死亡率

年龄组年龄死亡专率 标准人口

（百万）预期死亡数

＜ 5 284 274 18.3 52 000 50 000

5 ～ 57 65 52.9 30 000 34 000

20～ 198 188 98.1 194 000 184 000

45～ 815 629 46.0 375 000 289 000

＞ 65 4425 4350 30.4 1 345

000

1 322

000

合计 245.7 1 996

000

1 879

000

调整死亡率（ 1/10万） 812.0 764.4

A B A B

发生率计算例题

2003年 1 月 1 日 , 调查 1000名青少年 ,其中200 人已有吸烟史 ,2004年 1 月 1 日 , 再次调查 , 另有 100名青少年承认在 2003 年学会抽烟 ,问 2003

年青少年抽烟发生率是多少 ?

解：分子 =100

分母 =（ 1000-200-100） +100×1/2=750

2003 年青少年吸烟发生率 =100/750=13.3%

结论： 2003 年，每 100名青少年中，有 11.3名新学会了抽烟

构成比的举例

工龄( 年 )

检查人数 患者数 百分比 患病率

1 ～ 340 17 11.56 5.00

5 ～ 254 30 20.41 11.81

10～ 432 73 49.66 16.90

15～ 136 27 18.37 19.85

合计 1162 147 100.00 12.65

某化工厂慢性支气管炎患病与工龄的关系

描述性研究分析性研究Analytical study

Learning objects

理解队列研究、病例对照研究、实验性研究的定义、样本选择方法及设计特点

解释 OR、 RR值的含义 阐述实验性研究的三大特点 说明各种研究设计的论证强度

分析性研究

寻找因素与疾病之间的相关关系，检验假设，试图确定影响人群健康状况的决定因素，以及这些因素是如何影响人群健康的。

常见类型： 前瞻法（ prospective study ）： 队列研究（ cohort ） 回顾法（ retrospective study ）： 病例对照研究（ case–control study ）

是流行病学研究方法之一。它将特定人群分为暴露于某因素与非暴露于某因素，追踪观察一定时间，比较两组的发病率或死亡率，以检验该因素是否影响发病。

又称前瞻性研究、发病率研究、纵向研究、随访研究、定群研究。

队列研究（ cohort study ）

队列研究（ cohort study ）

暴露的含义

“ ” “ ”从 因 到 果 。

研究者对暴露因素不能控制，分组自然形成，有同期对照。

适用范围： 病因研究、防治性研究、预后研究

队列研究的分类

根据研究开始时病例是否发生，主要分为：

前瞻性队列研究 ：研究开始时 , 暴露因

素已存在 , 但疾病尚未发生

历史性队列研究 ：研究开始时 , 暴露与疾病均已发生

前瞻性队列研究示意图

样本人群

无病群体 可能致病因素 发生目标疾病

暴露队列

非暴露队列

有

有

无

无

群体

观察样本指向现在 未来

前瞻性队列研究举例

例 1 ：吸烟对肺癌的影响。吸烟与不吸烟的人群自然分成两组，随访观察若干年，比较两组肺癌的发生率。

例 2 ：脑卒中病人的预后研究。坚持某种功能锻炼与没有该种功能锻炼的病人自然分为两组，观察若干年，比较两组病人的康复率或病死率

回顾性队列研究示意图

暴露组

非暴露组

有

有

无

无

过去 现在

观察样本指向

回顾性队列研究举例

例：研究长期服用避孕药与子宫内膜癌的关系。可进行回顾性的群体调查，长期服避孕药者为暴露组，未服用或少服者为非暴露组，回顾比较两组子宫内膜癌的发生率

特点：研究开始时，目标疾病已经发生

确定研究队列的方法

1 、根据研究目的，选择目标人群 一般人群 → 内对照 特殊人群 → 外对照2 、样本量计算，考虑 10% 的失访率3 、基线调查，保证两组间的均衡性

收集资料的方法

观察指标评判标准明确、统一，有可操作性 随访时间依研究目的和出现效应的时间而定 随访员统一培训 资料记录格式统一

队列研究资料整理表

结 果有 ( 发病 )

无 ( 未发病 )

合计 发病率

接触可能的致病因素

是( 暴露 ) a b

a+b=n1

a/n1

否( 非暴露 )

c dc+d=

n0

c/n0

合计a+c=

m1

b+d=m0

a+b+c+d

队列研究的常用统计学指标

1 、累积发病率 (cumulative incidence) CI=D/N D ：某一时间内发生的病例数 N ：研究开始时的人口数2 、发病密度 (incidence density) ID=D/PT PT （人年数）：每一年年初观察人数与年末观察人数（包含中途进入研究的人数，而排除失访和已发病人数）的平均值作为该年的人年数，各观察年的人年数求和，即为 PT

3 、相对危险度（ relative risk RR ）：反映暴露和疾病的联系强度。 RR值代表暴露组发病率与非暴露组发病率的比值。

发病数 未发病数 合计 发病率(%)

暴露组 20(a) 150(b)170(a+

b)11.76

非暴露组 6(c) 160(d)166(c+d

)3.61

合计 26 310 336

RR=c/c+d

a/a+b =

6/166

20/170

= 3.26

4 、归因危险度（ attributable risk AR ）：反映暴露组中 , 因暴露于研究因素而引起的发病。 AR值代表暴露组发病率与非暴露组发病率之差。

AR = Ie - Io

8.15%

发病数 未发病数 合计 发病率 (%)

暴露组 20(a) 150(b)170(a+

b)11.76(Ie)

非暴露组 6(c) 160(d)166(c+

d)3.61(Io)

合计 26 310 336

= 11.76% - 3.61% =

或 AR = Io（ RR – 1） = 3.61%（ 3.26-1） = 8.15%

5 、归因危险度百分比（ attributable risk

percentage AR% ）：反映暴露组中 , 因暴露引起的发病占暴露组总发病的百分比。

AR%=

发病数 未发病数 合计 发病率 (%)

暴露组 20(a) 150(b)170(a+

b)11.76(Ie)

非暴露组 6(c) 160(d)166(c+

d)3.61(Io)

合计 26 310 336

=×100%

或 AR%=(RR – 1)/ RR ×100%=（ 3.26 – 1） / 3.26=69%

Ie - Io

Ie0.1176 - 0.0361

0.1176×100%=69%

队列研究的优点

可直接获得两个组的发病率或死亡率，并可直接获得 RR

可减少收集资料过程中由主观因素带入的偏性

在追踪观察中可以及时了解和记录对象某些特征或暴露情况的改变

可以获得多种疾病的结局资料

比较患某病者与未患该病的对照者既

往暴露于某个（或某些）可能危险因素的

百分比差异，以判断这 ( 些 ) 因素与该病有

无关联及关联程度大小的观察性研究方法。

病例对照研究（ case-control study）

病例对照研究

回顾性研究，由果→因 有对照 可用于探讨或检验病因假设 论证强度低于队列研究 应用范围：

1 、广泛探索疾病的可疑危险因素

2 、深入检验某个病因假设

3 、为队列研究提供明确的病因线索

病例对照研究示意图

病例组

过去 现在

对照组暴露

非暴露

暴露非暴露

研究对象的确定

病例的选择： 1 、诊断标准客观、具体、统一、可操作性强 2 、以新发病例的可靠性最好 对照的选择： 1 、对照是不患所研究的疾病的人，其他条件 两组应具有可比性 2 、对照组与病例组来自于同一总体为最佳

病例与对照来源举例

病例 对照

一定人群中所有病例 在该人群中随机抽取的样本

医院诊断的所有病例 同一医院患其他疾病的病人

医院诊断的所有病例 与病人同一社区或单位的样本

以上任一法选择的病例 病人的亲人 \朋友 \同学等

研究对象的确定 ( 续 )

偏倚的控制： 1 、配对 (matching)

配对法是为一个病例匹配一个或多个对照，除研究因素外使两组某些因素尽量相同。许多因素可作为配对的条件，如年龄、性别、收入、职业、体重等。

病例／对照=1／ (1-4) ，一般 1 ： 2 为最好

2 、病例与对照组的确诊手段应具有同一性

如冠心病的诊断采用活动平板试验和静息心电图阳性，而对照组的确定只依据静息心电图阴性，则有可能在对照组中混入轻型病人。

病例对照研究资料整理表

病例组 对照组 合计暴露 a b a+b

非暴露 c d c+d

合计 a+c b+da+b+c

+d

病例对照研究资料整理表（ 1/1 配对）

病 例

有暴露史 无暴露史 合计

对照暴露 a b a+b

非暴露 c d c+d

合计 a+c b+da+b+c+d

病例对照研究的常用统计学指标

1 、描述性统计 描述研究对象的一般特征，比较两组

的均衡性。2 、比值比（ odds ratio OR ）： 表示病例组中暴露于某因素人数与未暴露人数的比值，与对照组中该项比值的比值。

不配对资料 OR 值的计算

病例组 对照组 合计暴露 a b a+b

非暴露 c d c+d

合计 a+c b+d a+b+c+d

病例组中暴露人数与非暴露人数的比值=a/c

对照组中暴露人数与非暴露人数的比值=b/d

OR=a/c

b/d=

bcad

1 ： 1 配对资料 OR 值的计算

病 例 有暴露史 无暴露史 合计

对 照 暴露 a b a+b非暴露 c d c+d

合计 a+c b+da+b+c

+d

OR=c

b

RR 或 OR 的可信区间

可信区间（ confidence interval CI ） 按一定的概率来估计总体 OR或 RR值的范围 95%CI = RR(OR)±1.96× RR(OR) 的标准误 99%CI = RR(OR)±2.58× RR(OR) 的标准误

CI 的意义 OR为 3.06（ 95%CI： 1.79， 5.32 ）

RR 、 OR 的含义

反映研究因素与疾病之间的联系强度 取值范围从 0 到无限大 当RR（OR）=1 ，疾病与暴露之间没有联系 当RR（OR ）＞ 1 ，暴露因素可能是疾病的危险因素 当RR（OR ）＞ 2 ，暴露因素与疾病有一定的因果关系 当RR（OR ）＞ 4 ，暴露因素与疾病有肯定的因果关系 当RR（OR ）＜ 1 ，暴露因素是疾病的保护因子

病例对照研究的优缺点

适合少见病的研究 适合潜伏期很长的疾

病研究 节省人、财、力 医德问题少 可同时调查多种因素

有回忆性偏倚 病例组往往能提供比较详尽的过去资料，而对照组多不能

对照的选择有难度 不能确定两组的发病率 论证强度低于队列研究

优点 缺点

实验性研究（ experimental study）

流行病学实验研究是将符合条件的研究对象按一定标准分组，实验组施加一定的干预措施，对照组不干预或仅施安慰措施，观察一段时间，比较两组的结局或效应上的差异。

流行病学实验与队列研究比较

相同点 均需对观察对象进行随访，以明确结局 不同点 实验研究需采取行动，而队列研究仅为观察实验研究随机地分组，而队列研究依暴露状态

实验性研究的类型

临床试验 (clinical trials)

病人作为研究对象，以个体为实验单位随机分组。目的是评价某种新药或新疗法对某种疾病的疗效。

现场试验 (field trials)

尚未患病的人作为研究对象，费用高，局限于发病广泛或危害严重的疾病的预防性研究。

社区干预试验 (community intervention trials)

是现场试验的一种扩展，涉及到社区范围基础上的干预。

流行病学实验分类

水中加氟、碘盐、宣教等

社区成员、群体

社区试验

疫苗现场试验等 非病人、社区个体成员

现场试验

治疗效果考核 病人、个体 临床试验

用 途对 象种 类

实验性研究的三大原则

实验设计

随机化（ randomization ）

对照（ control ）

盲法（ blind ）

随机化

随机抽样

随机分组

对 照

同期随机对照

同期非随机对照

自身对照

历史性对照

盲 法

单盲（ single blind ）

双盲（ double blind ）

三盲（ triple blind ）

受试者不知自己的分组

受试者、观察者、资料分析者不知如何分组

受试者、观察者不知如何分组

“准实验研究” (quasi-experiment)

一项完整的流行病学实验研究必须具有四个特征： 必须设立对照组 试验组和对照组的每一个成员必须来自同一 个总体的抽样人群，并且随机分配到各组。 对试验组施加由研究者所控制的干预措施。 实验进行的方向是随着实验开始向前进行的。

如果一项实验缺乏其中任何一项或几项特征，这种实验叫类实验或准实验。

实验性研究的资料整理表

阳性结果 阴性结果 合计 发生率实验组 a b a+b a/a+b对照组 c d c+d c/c+d

合计 a+c b+da+b+c

+d

实验研究的优缺点

干预措施可精确测量和控制

两组间可比性较好 减少主观因素 论证强度高

研究设计和实施难度较大

存在伦理问题 研究花费大

优点 缺点

流行病学研究举例

1951-1961 年间，在西欧诸国家，新生儿患短肢畸形明显增加。其临床特点是四肢缺损，故称为“短肢畸形”或“海豹肢畸形”，当时即引起医学界的关注。

描述性研究国 家 反应停销售量 ( 公斤 ) 短肢畸形例数奥地利 207 8

比利时 258 26

英 国 5769 349

荷 兰 140 25

挪 威 60 11

葡萄牙 37 2

瑞 士 113 6

德 国 30099 5000

病例对照研究

服用反应停史

畸形儿的母亲

对 照 合 计

有 34(68.0%) 2(2.2%) 36

无 16 88 104

合计 50 90 140

X2=69.40, P<0.001, OR=93.5

队列研究

孕妇使用反应停史

患肢体缺陷的儿童数

无肢体缺陷的儿童数

合计 发病率

(%)

怀孕后 0-

8 周用过10 14 24 42

早期未用过

51 21,434 21,485 0.24

RR=175, AR=41.76%

实验性研究

1961年 12月后西德市场停止出售反应停

，从 1962 年中出生的儿童便很少发生这种畸形。这可看作“干预研究”的例子。

各种研究设计的因果验证能力

研究设计类型 验证能力随机对照试验 最强队列研究 较强

病例对照研究 中等横断面研究 弱生态学研究 弱

感谢参与！