İ eczacilik fakÜltes İ hastaliklari ve farmakoloj İk …
TRANSCRIPT
i
T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ ECZACILIK FAKÜLTES İ
TİROİD BEZİ HASTALIKLARI VE FARMAKOLOJ İK
TEDAV İSİNDEKİ GÜNCEL GEL İŞMELER
Hazırlayan
Pelin ÇEÇEN
Danışman
Doç. Dr. Nalan İMAMO ĞLU
Eczacılık Temel Bilimleri Anabilim Dalı
Bitirme Ödevi
Mayıs 2013 KAYSERİ
ii
T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ ECZACILIK FAKÜLTES İ
TİROİD BEZİ HASTALIKLARI VE FARMAKOLOJ İK
TEDAV İSİNDEKİ GÜNCEL GEL İŞMELER
Hazırlayan
Pelin ÇEÇEN
Danışman
Doç. Dr. Nalan İMAMO ĞLU
Eczacılık Temel Bilimleri Anabilim Dalı
Bitirme Ödevi
Mayıs 2013 KAYSERİ
i
BİLİMSEL ET İĞE UYGUNLUK
Bu çalışmadaki tüm bilgilerin, akademik ve etik kurallara uygun bir şekilde elde
edildiğini beyan ederim. Aynı zamanda bu kural ve davranışların gerektirdiği gibi, bu
çalışmanın özünde olmayan tüm materyal ve sonuçları tam olarak aktardığımı ve
referans gösterdiğimi belirtirim.
Pelin ÇEÇEN
İmza
ii
“Tiroid Bezi Hastalıkları ve Farmakolojik Tedavisin deki Güncel Gelişmeler” adlı
Bitirme Ödevi Erciyes Üniversitesi Lisansüstü Tez Önerisi ve Tez Yazma Yönergesi’ne
uygun olarak hazırlanmış ve Eczacılık Temel Bilimleri Anabilim Dalında Bitirme
Ödevi olarak kabul edilmiştir.
Tezi Hazırlayan Danışman
Pelin Çeçen Doç. Dr. Nalan İMAMOĞLU
Eczacılık Temel Bilimleri ABD Başkanı
Doç. Dr. Nalan İMAMOĞLU
ONAY:
Bu bitirme ödevinin kabulü Eczacılık Fakültesi Dekanlığı’nın.……………………….…
tarih ve ………………… sayılı kararı ile onaylanmıştır.
.…../.…../……
Prof. Dr. Müberra KO ŞAR
Dekan
iii
TEŞEKKÜR
Bu çalışmayı hazırlarken, bilgi ve birikimlerinden sıkça faydalandığım, emeğini benden
esirgemeyen sevgili hocam Doç. Dr. Nalan İMAMOĞLU’na; bu süreç boyunca manevi
desteğiyle her zaman yanımda olan sevgilerini ve desteklerini hiç eksik etmeyen aileme,
bilgilerinden yararlandığım arkadaşım Mevlüt Sümer’e teşekkürlerimi sunuyorum.
Pelin ÇEÇEN
Kayseri, Mayıs 2013
iv
TİROİD BEZİ HASTALIKLARI VE FARMAKOLOJ İK TEDAV İSİNDEKİ
GÜNCEL GEL İŞMELER
Pelin ÇEÇEN
Erciyes Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi
Bitirme Ödevi, Mayıs 2013
Danışmanı: Doç. Dr. Nalan İMAMO ĞLU
ÖZET
Tiroid hastalıkları klinik pratikte sıkça karşılaşılan yaygın endokrin problemlerdendir.
Tüm endokrin hastalıklarındaki gibi, tiroid hastalıkları da esas olarak ya aşırı hormonal
aktiviteyle ya da bezin düşük fonksiyonuna bağlı semptomlarla seyreder. Ayrıca nodül
oluşumu, tümör gelişimi veya bezin diffüz büyümesine bağlı sekonder bası belirtileri ile
de kendini gösterebilir.
Tiroid hormonunun normalden fazla salgılanmasına bağlı olarak ortaya çıkan hipertiroid
toplumda sık görülen klinik problemlerden biridir. Hipertiroid hızlı kalp atışı, titreme,
terleme, sinirlilik, ya da kuru göz gibi semptomlara yol açar. Hipertiroidinin; antitiroid
ilaçlarla tedavi, cerrahi tedavi ve radyoaktif İYOD ile yapılan tedavi olmak üzere 3
tedavi şekli vardır.
Tiroid hormonunun yeterli salgılanamamasına bağlı olarak ortaya çıkan hipotiroid ise
toplumda % 0.3-5 oranında rastlanan yaygın bir hastalıktır. Yorgunluk, depresyon,
zayıf hafıza, kilo alımı, soğuk intoleransı, artralji ve kuru cilt gibi semptomlara yol
açar. Hipotiroidinin standart tedavi şekli tiroksin tedavisidir.
Tiroid kanser insidansı bugün tüm dünyada artmakta olup, bunun arkasında yatan neden
tam olarak belli degildir. Tanı yöntemlerindeki gelişme ve tiroid kanserlerinde gerçek
sayısal artış bu duruma neden olarak öne sürülmektedir. Bu çalışmada tiroid bezi
hastalıkları son literatür bilgisi eşliğinde araştırılmış olup, patogenez, tanı, cerrahi
yaklaşım, risk faktörleri ve özellikle de farmakolojik tedavi yöntemleri ayrıntılı olarak
gözden geçirilmiştir.
Anahtar Kelimeler: Antitiroid ilaçlar, Guatr; Hipertiroid; Hipotiroid; Tiroid kanseri
v
THYROID GLAND DISEASES AND CURRENT DEVELOPMENTS IN
PHARMACOLOGICAL TREATMENT
Pelin ÇEÇEN
Erciyes Univercity Pharmacy Faculty
Final Project, May 2013
Advisor: Doç. Dr. Nalan İMAMO ĞLU
ABSTRACT
Thyroid diseases are the common endocrine problems that are often seen in clinical
practice. As in all endocrine diseases, thyroid diseases are presented either with excess
hormonal activity or with symptoms due to hypofunction of the gland. Also, it can be
presented with formation of nodules, tumoral development or secondary compression
symptoms due to diffuse enlargement of the gland.
Hyperthroid which due to too much produces of thyroid hormone, is one of the most
common clinic problems. It cause awide range syptoms too, fast heartbeat, tremors,
sweating, nervousness, or dry eyes. There are three treatments including antithyroid
medicine, surgical treatment and radioactive iodine for hyperthyroid.
Hypothyroidism which due to does not produce enough thyroid hormone, is a common
disorder, with a prevalence of 0.3–5.0. It causes a wide range of symptoms, including
tiredness, depression, poor memory, weight gain, cold intolerance, arthralgia and dry
skin. Standard treatment is with thyroxine.
Thyroid cancer incidence rates have been increasing worldwive but the reason behind
this is unclear. Both the increasing use of diagnostic technologies allowing the detection
of thyroid cancer and a true increase in thyroid cancer incidence have been proposed. In
this study thyroid galand disorders are investigated with in recent literatures. Also, the
pathogenesis, diagnosed, surgical approaching, risk factors and specifically
pharmacological treatment therapies of thyroid galand disorders are detailly reviewed in
detail.
Key Words: Antithyroid drugs, Goiter, Hyperthyroid, Hypothyroid, Thyroid Cancer
vi
İÇİNDEKİLER
BİLİMSEL ET İĞE UYGUNLUK ..................................................................................i
KABUL ONAY ................................................................................................................ii
TEŞEKKÜR ...................................................................................................................iii
ÖZET ...............................................................................................................................iv
ABSTRACT .....................................................................................................................v
İÇİNDEKİLER ..............................................................................................................vi
TABLO, ŞEKİL VE RESİM L İSTESİ ......................................................................viii
KISALTMALAR ...........................................................................................................ix
1. GİRİŞ VE AMAÇ .......................................................................................................1
2. GENEL BİLGİLER ....................................................................................................3
2.1. Tarihçe....................................................................................................................3
2.2. Tiroid Bezi ve Anatomisi .......................................................................................4
2.3. Tiroid Bezinin Embriyolojisi..................................................................................5
2.4. Tiroid Bezinin Histolojik Yapısı ............................................................................6
2.5. Tiroid Bezinin Fizyolojisi ......................................................................................7
2.5.1. Tiroid Bezi Üzerine Etkili Hormonlar .............................................................7
2.5.2. Tiroid Bezinin Ürettiği Hormonlar ..................................................................8
2.6. Tiroid Bezi Hastalıkları ........................................................................................10
2.6.1. Guatr ..............................................................................................................10
2.6.2. Tiroidit ...........................................................................................................13
2.6.3. Hipertiroidi ve Tirotoksikoz ..........................................................................14
2.6.4. Hipotiroidi......................................................................................................16
2.6.5. Tiroid Kanseri ................................................................................................17
2.7. Tiroid Bezi Hastalıklarının Tanı Yöntemleri .......................................................18
2.7.1. Biyokimyasal Yöntemler ...............................................................................18
2.7.2. Radyolojik Yöntemler....................................................................................19
2.7.3. İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi (İİAB) .........................................................20
vii
2.8. Tiroid Bezi Hastalıklarının Tedavi Yöntemleri....................................................20
2.8.1. Farmakolojik Tedavi......................................................................................20
2.8.1.1. Guatr Hastalığının Farmakolojik Tedavisi..............................................21
2.8.1.2. Tiroidit Hastalığının Farmakolojik Tedavisi:..........................................21
2.8.1.3. Hipertiroidi Hastalığının Farmakolojik Tedavisi ....................................22
2.8.1.3.1. Tiyoüre Türevleri..............................................................................23
2.8.1.3.2. İyodürler ...........................................................................................26
2.8.1.3.3. Radyoaktif İyot (RAI) ......................................................................27
2.8.1.3.4. İyodür Girişini İnhibe Eden Anyonik İlaçlar....................................28
2.8.1.4. Hipotiroidi Hastalığının Farmakolojik Tedavisi .....................................28
2.8.1.4.1. Levotiroksin Sodyum (T4 Preparatı).................................................30
2.8.1.4.2. Liyotironin Sodyum (T3 Preparatı)...................................................31
2.8.1.5. Tiroid Kanserinin Farmakolojik Tedavisi...............................................32
2.8.2. Cerrahi Tedavi ...............................................................................................32
2.8.3. Ultrasonografi Eşliğinde Alkol Enjeksiyonu.................................................33
2.8.4. RAI Tedavisi..................................................................................................34
3.TARTI ŞMA VE SONUÇ...........................................................................................36
4. KAYNAKLAR ..........................................................................................................45
ÖZ GEÇM İŞ..................................................................................................................51
viii
TABLO, ŞEKİL VE RESİM L İSTESİ
Şekil 2.1. Tiroid ve Paratiroid bezinin anatomik yerleşimleri ...................................... 4
Şekil 2.2. Tiroid bezinin anatomisi. .............................................................................. 5
Tablo 2.1. İyot eksikliği hastalıkları ............................................................................ 10
Resim 2.1. İsviçre‘li bir cerrah olan Nobel ödüllü E. Theodor Kocher‘in bir hastası
olan ve endemik guatrın yüksek oranda görüldüğü bir bölgede yaşayan bir
bayandaki büyük guatr. ................................................................................12
ix
KISALTMALAR
ADH : Antidiüretik Hormon
Anti Tg : Anti Tiroglobulin
ATA : Amerikan Tiroid Derneği
BT : Bilgisayarlı Tomografi
DIT : Diiyodotirozin
I 131 : İyot 131
I : İyot
IgG : İmmunglobulin G
İ.V : İntravenoz
İİAB : İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi
KMY : Kemik mineral yoğunluğu
LT 4 : Levotiroksin:
MIT : Monoiyodotirozin
MNG : Multinodüler Guatr
MRG : Magnetik Rezonans Görüntüleme
NSAİ : Nonsteroidal Antiinflamatuar
ÖDG : Ötiroid difüz guatr
PTU : Propiltiyourasil
RAI : Radyoaktif iyot
RAI 131 : Radyoaktif iyot 131
T3 : Triiyodotironin
x
T4 : Tetraiyodotironin
TA : Toksik Adenom
TBG : Tiroid Bağlayıcı Globulin.
TEMD : Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği
TFF : Tiroid Fonksiyon Testi
TG : Tiroglobulin
TMNG : Toksik Multinoduler Guatr
TRH : Tirotropin Salgılatıcı Hormon
TSH : Tiroid Stimulan Hormon
USG : Ultrasonografi
WHO : Dünya Sağlık Örgütü
1
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Tiroid bezi hastalıkları, günümüzde oldukça sık karşılaşılan ve önemli endokrin
sorunların başında gelen hastalıklar olarak tanımlanmaktadır. Tiroid bezi endokrin bir
bez olup, bazı hormonlar salgılar ve bu hormonlar da kan dolaşımına girerek vücudun
değişik organ ve dokularında etki gösterir. Tiroid bezi boynun ön bölümünde bulunur.
Bezin sağ ve sol olmak üzere iki lobu bulunmakta olup, bu loblar istmus adı verilen
bölümle birbirine bitişik halde bulunurlar. Tiroid bezi, tiroksin (T4) ve triiyodotironin
(T3) adı verilen iki hormonun yapımından ve bu hormonları dolaşıma vermekten
sorumludur. T4 hormonunda 4 tane iyot atomu, T3’de ise 3 tane iyot atomu vardır.
Hücre içinde T3 hormonu etkili olduğundan T4 hücreye girmeden önce T3’e dönüşür. Bu
hormonlar vücudumuzun metabolizmasından sorumludur. Vücudumuz bu hormonları
çok fazla salgılarsa metabolizmamız hızlanır ve hipertiroidi gelişir; az salgılarsa
metabolizmamız yavaşlar ve hipotiroidi gelişir. Hipo, az; hiper, fazla anlamına
gelmektedir. Tiroid bezinin çalışması ise beyinde bulunan ve hipofiz adı verilen bir
bezden salgılanan “Tiroid Uyarıcı Hormon” (TSH) ile kontrol edilir. Kan dolaşımındaki
tiroid hormonları (T4 ve T3) azalınca hipofizden TSH salgısı artar ve bu hormon da
tiroid bezinden tiroid hormon salgılanmasını artırır. Tersi durumunda ise tiroid bezi
hormon salgılarını azaltır.
Tiroid bezinin iyi çalışıp çalışmadığı hastanın kanındaki T3, T4 ve TSH hormonlarının
ölçülmesi ile öğrenilir. Testlerin sonuçlarına göre tanı konulur ve uygun farmakolojik
veya cerrahi tedavi uygulanır. Farmakolojik tedavide eğer hormon sentezi az ise
dışarıdan hormon takviyesi yapılır, fazla ise hormon sentezini azaltıcı yönde etki
gösteren ilaçlar kullanılır. Tedavideki amaç hastanın sıkıntılarını gidermek, hastalığı
hakkında bilgilendirmek ve yaşam kalitesini artırmaktır.
Bu bitirme ödevinde, tiroid bezi hastalıkları hakkında bilgi vererek semptoma yönelik
olan çok çeşitli farmakolojik tedavi yöntemlerinin incelemesi; tiroid bezi hastalıklarının
tedavisinde kullanılan ilaçların özellikleri, kullanımları, dozları ve yan etkileri hakkında
2
bilgi sahibi olunması ve tiroid bezi hastalıklarının farmakolojik tedavisi ile ilgili yeni
tedavi yaklaşımlarının olup olmadığının araştırılması amaçlanmıştır. Tedavide uygun
ilacın, uygun dozda, yeterli süre ve uygun kombinasyonlarla kullanılması esas olup
bunun gerçekleştirilebilmesi ancak bir eczacının katkısıyla sağlanacaktır.
3
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Tarihçe
Tiroid bezinin ilk kez M.Ö. 4000 senelerinde Mısır Uygarlığı Hiyelogrif yazıt ve
şekillerinde gösterilmiş olduğu bildirilmektedir. Ancak gerçek manada tiroid bezi
Rönesans dönemi İtalya'sındaki tıbbi metinlerde yer almıştır. Rönesans ressamları
glandı larenksin her iki yanında ayrı ayrı loblar halinde çizmişlerdir.
Tiroid terimi, Grekçe’de kalkan şekilli manasına gelen “thyreoides” kelimesinden
köken almıştır. Tıpta ilk olarak bu bezi Galen tarif etmiştir. “Tiroid bezi” teriminin ise
ilk kez 1656 yılında Adenographia adlı eserinde Thomas Wharton tarafından
kullanıldığı belirtilmiştir.
Tarihte ilk defa tiroid bezine cerrahi işlem M.S. 500' lü yıllarda gerçeklestirilmiştir (1).
1935'li yıllara kadar tiroid operasyonları çok tehlikeli ve oldukça komplikasyonlu
işlemler olarak sayılmıştır. 1950'li yıllardan sonra anestezik maddelerin gelişimi ve
hemostaz devrimi ile cerrahi işlemlerin daha rahat uygulanmaya başlanmış olduğu ifade
edilmiştir. Tiroid cerrahisi ile ilgili tıp tarihinde ilk büyük eserin ise Theodor Kocher
tarafından 1878 yılında yazılmış olduğu tespit edilmiştir (2, 3).
Hipertiroidizm veya egzoftalmik guatrın tarifi ise ilk kez Parry (1786), Greaves (1835)
ve Basedow (1840) tarafından yapılmıştır. Daha sonra da Curling (1850) ve Gull (1875)
tarafından hipotiroidi tarif edilmiştir. Tiroidin fonksiyonu için de “larinksi
kayganlaştırması”, “beynin şişmesini önlemek için kan deposu olması” ya da
“kadınların boyunlarını güzelleştirmesi” gibi varsayımlar öne sürülmüştür (2).
4
2.2. Tiroid Bezi ve Anatomisi
Tiroid bezi normal bir erişkinde açık kahverengi renkte, sert, 15-20 gram ağırlığında ve
ortadan istmus ile birleşen iki lobdan oluşmuş bez şeklinde tanımlanmış olup, anatomik
yerleşimi şekil 2.1’de gösterilmiştir (4).
Şekil 2.1. Tiroid ve Paratiroid bezinin anatomik yerleşimleri
Loblar ortalama olarak 4 cm uzunluğunda, 2 cm eninde ve 2 cm kalınlığındadır. Loblar
üstte tiroid kıkırdağına kadar uzanırlar. İnsanların çoğunda (%80) bu yapılara ilave
olarak; istmus’tan yukarıya doğru uzanan ve tiroglossal kanalın kalıntısı olan piramidal
lob bulunur.
Her bir lob trakea lateralinde yer alır. Superiorunda tiroid kartilajı, lateralinde karotis
kılıfı ve sternokleidomastoid kası, anteriorunda strep kaslar (sternotiroid ve
sternohiyoid) bulunur. Tiroid bezi arka medialde, özofagus ve trakea tarafından
sınırlanmıştır. Tiroid bezi normalde komşu organlardan rahatlıkla ayrılabilir şekildedir.
Ancak posterior süspansuar ligaman (Berry ligamanı) aracılığı ile krikoid kıkırdak ve
üst trakeal halkalara sıkıca yapışıktır ve rekürren laringeal sinirin en çok hasara uğradığı
bölge olma özelliğindedir (3). Tiroid bezi, larinkse asılı ve trakeaya tutunmuş şekilde,
derin servikal fasyanın ön ve arka yaprakları arasında, sıkı olmayan bir bağ dokusu
tarafından sarılır. Yutkunma sırasında larinksle birlikte yukarı doğru hareket eder.
Tiroidin gerçek kapsülü; tiroide yapışık ve doku içide yalancı lobüller oluşturacak
septaları olan, ince fibröz bir tabakadır (3). Şekil 2.2’de tiroid bezinin anatomik yapısı
ayrıntılı bir şekilde gösterilmiştir (5).
5
Şekil 2.2. Tiroid bezinin anatomisi.
Mikroskopik olarak tiroid, ortalama 2-40 folikülden oluşan lobüllere bölünmüş olarak
tanımlanmıştır. Erişkin bir tiroid bezinde yaklaşık olarak 3x106 folikül olduğu
saptanmıştır. Foliküller, sferik şekillidir ve ortalama 30 µm çapındadır. Her bir folikül,
küboidal epitel ile çevrilidir ve merkezinde epitelyal hücrelerden salgılanan kolloid
içerir. Epitelyal hücreler, TSH hormonunun etkisi altında salgılama yaparlar. Tiroidin
diğer sekretuar hücreleri ise C hücreleri ya da parafoliküler hücrelerdir. Bu hücreler;
kalsitonin içerirler ve salgılarlar. Ayrı ayrı hücreler şeklinde veya interfoliküler
stromada küçük gruplar halinde foliküler hücreler arasında bulunurlar. C hücreleri tiroid
loblarının, üst kutuplarına yerleşmişlerdir ve nöroektodermal hücre kökenlidirler (2).
2.3. Tiroid Bezinin Embriyolojisi
Embriyoda ilk oluşan endokrin organ tiroid bezi olarak tanımlanmıştır. Gebeliğin 7.
haftasına kadar bu embrional yapının, dil kökü ile daha sonra belirecek olan istmus
bölgesi arasında bir çizgi boyunca hareket ettiği ve normal trakeal seviyedeki yerini
6
(hyoid kemik ve trakeal kıkırdak önü) aldığı ifade edilmiştir. Ektodermal bir organ olan
tiroid bezinin gelişimini ortalama 8 ve 9. haftalarda tamamladığı, iyot alımını gerektiren
tiroksin sentezinin ise 10. haftalarda gerçekleştirildi ği belirtilmiştir (6). Gebeliğin 10.
haftasının sonunda tiroid bezinde foliküllerin oluştuğu, 10. haftanın sonunda da tiroidin
iyot tutmasının ve kolloid sentezlemesinin başladığı tespit edilmiştir. Onüçüncü
haftadan itibaren hipofiz ve serumda TSH’ın bulunabileceği, 18. haftadan itibaren TSH
ve T4 paralel olarak artmaya başladığı ve tiroidteki iyot konsantrasyonunun yüksek
düzeylere çıktığı belirtilmiştir (7-9). Ortalama olarak 30-35. haftalardan itibaren de
hipotalamus, hipofiz ve tiroid ekseninin fonksiyonel olarak olgunlaştığı ve TSH, T3 ve
T4 düzeylerinin doğumdan sonraki birkaç hafta içinde erişkindeki normal seviyeye
ulaştığı bildirilmi ştir (7, 10).
2.4. Tiroid Bezinin Histolojik Yapısı
Embriyolojik olarak gelişimini bitiren tiroid bezi dışardan servikal fasya ile devam eden
bağ dokusundan oluşmuş bir kapsül ile çevrilidir. Bu kapsülün altında beze sıkıca
yapışmış gerçek fibröz bir kapsül bulunur. Bu kapsülden bezin içine doğru uzanan ve
bezi lob ve lobüllere parçalayan uzantılar vardır. Bezin görev gören dokusu foliküler
(asinus) epitelyal keselerden oluşmuştur. Her lobülde ortalama 2-40 folikül vardır.
Erişkinlerde tiroid bezinde yaklaşık 3x106 folikül bulunur. Folikül hücrelerine tirosit
adı da verilir. Bu foliküllerin içinde kolloid adı verilen jelatinöz madde bulunur.
Kolloid, tiroid bezinin salgısının depolanmış şeklidir (11). Folikül hücreleri genellikle
küp şeklinde olmakla birlikte, bezin fonksiyon durumuna göre şekilleri değişebilir.
Hücrelerin şekil ve boyutları üzerinde yaş, cinsiyet, diyet ve mevsim gibi değişkenlerin
de etkili olduğu saptanmıştır.
Bir tiroid follikülünde esas olarak üç çeşit hücre vardır. Bunlar; hem folliküler lümen
hem de bazal membranla ilişkisi olan “normal follikül hücreleri”, lümenle ilişkisi
olmayan ancak bazal membranla ilişkisi olan “parafolliküler hücreler” ve “oksifilik
(Hurthle) hücreler” dir. Bu hücrelere aynı zamanda A, B, C hücreleri de denmektedir. A
hücresi; normal tirosit olup tiroid hormonlarının yapım ve salınımından görevlidir. TSH
hormonunun etkisi altındadır. B hücresi (Askanazy hücresi, onkosit); çok miktarda
serotonin depolamaktadır. B hücresi TSH reseptörü içerip tiroglobülin (TG)
üretebilmesine rağmen, fonksiyonunun tam olarak bilinemediği ifade edilmiştir. C
7
hücresi (parafolliküler hücre); esas olarak tirokalsitonin hormonunun sentez ve
salınımından sorumludur. TSH’nın kontrolünde değildir (12).
2.5. Tiroid Bezinin Fizyolojisi
Bu bölümde tiroid bezinin fizyolojisi;
a) Tiroidin çalışmasından sorumlu olan hormonlar ve
b) Tiroidin ürettiği hormonlar olmak üzere iki grupta incelenmiştir.
2.5.1. Tiroid Bezi Üzerine Etkili Hormonlar
Bu hormonlar; TRH ve TSH’dır.
- Tirotropin Salgılattırıcı Hormon (TRH): Hipotalamusta üretilip kan ile hipofizin ön
lobuna taşınan TRH, tirotroplardaki TRH reseptörlerine bağlanarak TSH’nin
sentezlenmesini sağlar. Sentezlenen TSH’nin salınması da TRH’nin kontrolü altındadır.
TRH’nin yarı ömrü çok kısadır. Bu süre, hipertiroidili hayvanlarda yaklaşık 3 dakika,
hipotiroidili hayvanlarda ise yaklaşık 6 dakika olarak saptanmıştır (13).
- Tiroid Uyarıcı Hormon (TSH): Tiroidin morfolojisini ve fonksiyonunu etkileyen bir
hormondur. Bir yandan tirositlerin gelişmesini kontrol ederken diğer yandan tirositlerde
tiroid peroksidaz ve TG yapımını, TG proteolizisini, iyodun tutulmasını ve
organifikasyonunu, iyodotirozinlerin yapımını, T3-T4 hormonlarının yapım ve
salınmasını kontrol eder. Tüm bu fonksiyonlar, TSH’nin tirosit membranındaki TSH
reseptörüne bağlanması sonucu ortaya çıkar (2, 14, 15).
TSH’nin, TRH ile konrol edildiği ve hipofizden aldığı uyarıya göre TSH üretimini
artırdığı ya da azaltığı saptanmıştır. TSH’nin salınması belirli bir ritm içinde
gerçekleşir. Sağlıklı bir insanda uykudan birkaç saat önce serum TSH düzeyinin
yükselmeye başladığı, gece maksimum düzeye ulaştığı, sabaha doğru azaldığı ve öğleye
doğru da minimum düzeye düştüğü bildirilmiştir. Bu durum TSH’nin “sirkadiyen ritmi”
olarak tanımlanmıştır (2, 15).
8
2.5.2. Tiroid Bezinin Ürettiği Hormonlar
Tiroid bezinin ürettiği hormonlar; T3 ve T4 adlı hormonlardır. Bu hormonların yapımı
öncelikle vücuda alınan iyodun metabolizması, iyodun organifikasyonu ve tiroid
hormonlarının sentezi şeklinde gerçekleşir.
- İyot ve İyot Metabolizması; İyot, başlıca toprakta olmak üzere su ve havada bulunan
eser bir elementtir. Et, süt, yumurta ve tahıllardaki iyot miktarı, bölgenin iyot düzeyine
ve mevsimlere göre değişebilmektedir (2, 16). Günlük iyot gereksiniminin %90'ı
gıdalardan, %10'u içme suyundan sağlanır. Gıdalardaki iyodun yaklaşık olarak %50'si
emilmektedir. iyodun emilimi, mide-bağırsak sisteminde olur ve bir saatte tamamlanır.
Plazmada inorganik iyot halinde bulunur. Vücuda alınan iyodürün, beşte dördü normal
olarak idrarla atılır, kalan beşte biri ise seçici olarak tiroid bezi hücreleri tarafından
kandan alınarak tiroid hormonlarının sentezi için kullanılır. Tiroid hormonlarının
oluşumunda ilk aşama, iyodürlerin ekstrasellüler sıvıdan trioit bezi hücrelerine ve
foliküllere taşınmasıdır (14).
- İyodun Organifikasyonu; İyod, tiroid bezi ve follikül hücreleri tarafından aktif taşıma
ile alındıktan sonra okside olarak TG içerisinde tirozin ile birleşir. Tirozine bir iyot
bağlanması ile monoiyodotirozin (MIT), iki iyot bağlanması ile diiyodotirozin (DIT)
oluşur. İki DIT birleştiğinde T4, bir MIT ile bir DIT birleştiğinde T3 oluşur (17).
- Tiroid Hormonlarının Sentezi; Folikül hücreleri, yapı ve nitelikleri bakımından
birbirine benzeyen aralarında sadece kantitatif fark bulunan T3 ve T4 hormonlarını
sentezler. T3’ün gravimetrik etki gücü T4’ünkinden daha yüksektir; bu nedenle daha
ufak miktarı ile daha fazla miktardaki T4’e eşit etkinlik gösteririr. Ayrıca parafolliküler
hücrelerden de kalsiyum metabolizmasından sorumlu olan kalsitonin salgılanır (17).
T3 ve T4 hormonları genel olarak bazal metabolizmayı düzenlemekten sorumludurlar.
Hücrede bulunan nükleus reseptörlerine bağlanarak protein yapımını düzenlerler.
Ayrıca bu hormonların hücrelerde büyüme hormonu reseptörlerinin salgılanma hızını ve
sayısını artırdığı bulunmuştur (12, 17). Tiroid hormonlarının, vücutta bulunan bütün
hücrelerin gelişimi ve normal çalışması için gerekli temel biyolojik olaylar üzerinde
etkili olduğu saptanmıştır. Diğer hormonların salgılanma ve yıkılma hızlarının ve ayrıca
hedef hücrelerin hormonlara duyarlılığınının düzenlemesi, dolaylı etkilerinin önemli bir
9
bölümünü oluşturduğu bildirilmiştir (17). Tiroid hormonları ayrıca mitokondrilerde
oksidasyon olaylarını hızlandırırlar. Ayrıca hücre zarı yapısında yer alan enzimlerin
aktivitesini kontrol etmek gibi diğer görevleri de vardır. Bu etkilerinden dolayı tiroid
hormonlarının yaşam için kesin olarak gerekli olduğu sonucuna varılmıştır (12). Tiroid
hormonlarının eksikliğinde hücre metabolizması yavaşlar, fazlalığında ise hızlanır.
Tiroid hipofonksiyonu doğuştan veya gelişme dönemi içinde olmuşsa, somatik ve
mental gelişme belirgin şekilde geri kalır. Erişkinlerde ise hipofonksiyonun en göze
çarpan belirtisi metabolizma hızının yavaşlamasıdır. Buna ek olarak letarji, apati,
nabızda yavaşlama, soğuğa duyarlılık, barsak hareketlerinin azalması, kabızlık, saç
dökülmesi ve plazma kolestrol düzeyinin yükselmesi gibi belirtiler ortaya çıkar.
Hipofonksiyona bağlı olarak erişkinlerde ortaya çıkan belirtiler, dışarıdan tiroid
hormonu transferi ile ortadan kalkar hatta tersine çevrilir. Örneğin; bazal metabolizma,
nabız sayısı ve barsak hareketliliği normal insanlara göre daha da fazlalaşır; kolestrol
düzeyi, normal kimselerde ki değerin altına iner; sıcağa karşı duyarlılık ve soğuğa karşı
dayanıklılık gelişir. Tiroid hipofonksiyonu olan bebeklerde ve çocuklarda tedaviye
erken başlandığı zaman, somatik büyümedeki ve mental gelişmedeki gerilik, geri
dönüşsüz duruma geçmeden düzeltilebilir (17).
Tiroid hormonları TG’ye bağlı olarak follikül içindeki kolloidde depolanır. Bu depo
vücudun 1-3 aylık ihtiyacını karşılamaya yetecek kadardır. T3 ve T4 TG’den ayrılarak
serbest hormon şeklinde kana salgılanır ve salgılanan hormonlar plazma proteinlerine
bağlanırlar. Bu proteinler; Tiroksin Bağlayan Globulin (TBG), Tiroksin Bağlayan
Prealbümin (TBPA) ve albümindir. Hormonlara bağlanma eğilimi en fazla olan
TBG’dir. T4’ün TBG’ye bağlanması T3’e göre daha kuvvetlidir. TBG varolan hormon
miktarının 2/3’ünü bağlar, 1/4’ü TBPA’ya bağlanır, 1/10 kadarı da albumine bağlanır.
Plazmadaki tiroid hormonlarının çok az bir kısmı (%0.02) serbesttir ve serbest olan
kısım fizyolojik olarak aktif fraksiyonu oluşturur. Tiroid bezinden salgılanan hormonun
%90’ı T4, %10’u ise T3’tür. Bununla birlikte tiroksinin önemli bir bölümü (%75-85)
kanda T3’e dönüşür (T4’ün T3’e deiyodinasyonu). Bu çevrilme çok önemlidir, çünkü T3
plazmada 10-20 kat daha az miktarda bulunsa da T4’ten dört kat daha aktiftir. T3’ün
yarılanma ömrü bir gün iken T4’ün yedi gündür (10, 15, 18).
Tiroid hormonları hedef hücreye pasif diffüzyonla veya ATP bağımlı aktif transportla
taşınır. Daha sonra iç mitokondrial membranda veya hücre çekirdeğinde bulunan tiroid
10
hormon reseptörlerine bağlanarak etkilerini oluşturular. Tiroid hormonu–reseptör
etkileşmesi sonucunda hücre çekirdeğinde, RNA polimerazın etkinliğinde artış gözlenir.
Tiroid hormonunun metabolik süreçler içerisindeki birçok etkisi, RNA oluşumunun ve
onu takip eden protein sentezinin artmasına neden olan çekirdek reseptörlerinin
aktivasyonu ile meydana gelmektedir (10, 15).
2.6. Tiroid Bezi Hastalıkları
Tiroid bezi hastalıkları genel olarak; Guatr, Tiroidit, Hipertiroidi, Hipotiroidi ve Tiroid
Kanseri olmak üzere 5 gruba ayrılır.
2.6.1. Guatr
Guatr, iyot alımında bozukluk ya da tiroid hormon sentezinin herhangi bir
basamağındaki bozukluk sonucunda tiroid bezinde meydana gelen büyümedir (1, 19).
iyot eksikliği fetüsten başlayarak her yaş grubunu etkilemekte ve iyot alımı
yetersizliğine bağlı olarak çeşitli hastalıklar meydana gelmektedir. Tablo 2.1’de iyot
eksikliğine bağlı olarak, fetüsten itibaren tüm yaşlarda ortaya çıkan hastalıklar
belirtilmiştir (20).
Tablo 2.1. İyot eksikliği hastalıkları
Fetüs
Düşük, ölü doğum
Konjenital anomaliler
Artmış perinatal mortalite
Artmış çocuk ölüm hızı
Nörolojik kretenizm
Miksödemli kretenizm
Psikomotor defektler
Yeni Doğan Neonatal hipotiroidizm
Çocukluk ve ergenlik dönemi Neonatal hipotiroidizm
Tüm Yaşlar
Guatr
Hipotiroidi
Bozulmuş mental fonksiyonlar
Nükleer radyasyona maruziyet riskinde artış
11
Guatr, endokronolojinin en sık görülen hastalığıdır. Klinik olarak bir guatr hastası;
hipertiroid, hipotiroid ya da ötiroid olabilir (21). Guatr hastalığı, diffüz, nodüler ve
multinodüler olarak ortaya çıkabilir ve kadınlarda erkeklere nazaran daha sıktır (20).
- Diffüz Ötiroid Guatr (Non Toksik veya Basit Guatr): Diyetle eksik iyot alınmasına
bağlı olarak tiroid hormonlarının yeterli derecede sentezlenememesi ve TSH salgısının
artması sonucu ortaya cıkan hastalıktır. Sonuç olarak, tiroid bezi büyümesine neden
olur. Büyüme diffüzdür yani nodül oluşumu yoktur (22). Hastalığın önemi konusunda,
pek çok hastada önemsememe duygusu uyandırıp tedavide ihmal ve gecikmelere yol
açması nedeniyle ‘’basit guatr‘’ terimi yerine ‘’ötiroid guatr’’teriminin kullanılması
önerilmektedir. Ötiroid guatr, sporadik ve endemik olmak üzere ikiye ayrılır.
a) Sporadik Guatr: Genel olarak, konjenital hormonogenez anormallikleri ve tiroid
hormonu etkisizliği sonucu ortaya çıkan guatr hastalığıdır. Ayrıca tiroiditlerin, bazı
guatrojen ilaçların ve doğal guatrojenlerin de sporadik guatra neden olabildiği
belirtilmektedir (23).
b) Endemik Guatr: Bir bölgenin tiroid büyüme prevelansı %10’nu aştığında veya 6-12
yaş okul çağı çocuklarının %5’inde guatr bulunduğunda bu durum endemik guatr olarak
adlandırılır (20). Nedeni ise, birkaç istisna dışında, normalde mevcut olan guatr veya
sporadik guatr oluşumundan sorumlu olan guatrojenik faktörlerden kaynaklı iyot
eksikliği yani diyetle yeteri kadar iyot alınamamasıdır (17, 20, 24). Su ve topraktaki iyot
yetersizliği nedeniyle besin zincirine yeterli miktarda iyot giremeyen bölgelerde
endemik guatr daha sık görülür. Türkiye’nin bazı bölgelerindeki (Doğu ve Orta
Karadeniz Bölgesi gibi) çocukların ve kadınların yarısında ve hatta daha fazlasında bu
durumun görüldüğü bildirilmiştir. Halen Türkiye’de etkin bir önleme programı
uygulamaya konulmamakla birlikte, bir süredir iyodlu tuz kullanımının
yaygınlaştırılmasına çalışıldığı bildirilmektedir. (15, 17, 24)
Endemik guatrın etiyopatogenezinden sorumlu olan başlıca çevresel faktörler; iyot
yetersizliği, doğal guatrojenler, sebzeler (beyaz lahana, kara lahana, beyaz turp, şalgam,
karnabahar, soğan, sarımsak), süt, suların antitiroid içeriği, aşırı iyot/lityum gibi
inorganik ajanlar, sigara, selenyum yetersizliği ve aşırı iyot alımıdır (17, 24). Çevresel
faktörler dışında endemik guatr gelişimi ile ili şkili olan birkaç faktör daha mevcuttur.
Bunlar; otoimmünite, cinsiyet ve herediter faktörlerdir (11, 15, 17). Non-toksik diffüz
12
guatr, tiroid hormonu yapımındaki kalıtımsal bozukluklara da bağlı olabilir. Tiroid
hormonu sentezinin her aşamasında (iyodun taşınması, TG sentezi, organifikasyon)
bozukluklar bulunabilir ve guatr ortaya cıkabilir (15). Resim 2.1.’de Endemik guatrın
yüksek oranda görüldüğü bir bölgede yaşayan bir kadın hastadaki büyük bir guatr
gösterilmiştir (22).
Resim 2.1. İsviçre‘li bir cerrah olan Nobel ödüllü E. Theodor Kocher‘in bir hastası olan
ve endemik guatrın yüksek oranda görüldüğü bir bölgede yaşayan bir
bayandaki büyük guatr.
Guatr gelişimine neden olan farmakolojik ajanlardan en önemlisi, tiroid hormon
sentezini engelleyen bir ilaç olan lityumdur. Psikiyatrik hastalıklarda, lityum kullanan
hastaların bazılarında hipotiroidizmle birlikte veya hipotirodizm olmaksızın guatr
geliştiği bulunmuştur. Diğer guatröz hipotiroidizm oluşturma potansiyeli olan ilaçlar;
para amino salisilik asit, fenil bütazon, ethionamid ve topikal olarak uygulanan
rezorsinol’dur. Bu ajanlar hem iyodun organik bağlanmasını önlemekte hem de hormon
sentezindeki diğer basamaklarda etkili olmaktadır. Sigarada bol miktarda tiyosiyanat
bulunur ve içenlerde tiroid hiperplazisi oluşturur. Aşırı iyot alımı da (günde 2 mg üzeri )
proteolizi önleyerek tiroid hormonlarının salınımını önler. Bu en sık koah hastalarında
kronik olarak potasyum iyodürlü ekspektoran kullanımına bağlı olarak görülür (20, 24).
- Nodüler ve Multinodüler Guatr: Tiroid nodülleri, tiroid bezinde oluşan ve bezin
normal dokusuna benzemeyen, farklı büyüklükte, yuvarlak veya oval kitlelerdir.
Endemik olarak iyot eksikliği nedeniyle olabileceği gibi sporadik olarak da oluşabilir.
Bir tiroid nodülü tespit edildiğinde nodülün benign veya malign olup olmadığı, tiroid
fonksiyon bozukluklarına neden olup olmadığı ve bası semptomu yapıp yapmadığı
araştırılmalıdır. Maligniteyi düşündüren bulgular; ailede tiroid kanseri öyküsü,
13
çocuklukta boyuna radyoterapi öyküsü, tiroidte sert ve hızlı kitlesel büyüme, mevcut
olan bir nodülün aniden büyümesi, ses kısıklığı, disfaji, stridor (üst solunum yollarının
yarı tıkanıklığı nedeniyle oluşan ses, hırıltı) varlığı, bölgesel lenf nodlarında büyüme ve
nodülün 4 cm’den büyük olmasıdır (20, 22).
2.6.2. Tiroidit
Tiroidin inflamasyon veya inflamasyon benzeri bir tablo ile seyreden bir grup
hastalığıdır. Bunlar; Haşhimato Tiroiditi, Subakut Tiroidit, Ağrısız Postpartum Tiroidit,
Ağrısız Sparadik Tiroidit, Riedel Tiroiditi ve Akut Sürüratif Tiroidit olmak üzere 6
gruba ayrılır.
Kronik Otoimmün Tiroidit (Haşhimoto Tiroiditi): Tiroid bezinin kronik ve otoimmun
yıkıcı inflamasyon ile seyreden hastalığıdır (20).
Subakut Tiroidit: Granülomatoz tiroidit veya De Quervain tiroiditi olarak da bilinir
(20). Subakut tiroiditte hipertiroidi olmadan tirotoksikoz görülür. Nedeni bezden salınan
depolanmış tiroid hormonlarıdır. Subakut tiroiditte genellikle boyun ağrısı, ateş,
kırgınlık ve enflamasyonda artış tespit edilir ve bu belirteçler genellikle kendiliğinden
düzelir (22, 25).
Ağrısız Postpartum Tiroidit: Gebelik öncesi bilinen tiroid hastalığı olmayan kadınlarda
postpartum dönemde ilk bir yıl içinde izlenen bir tiroid bezi inflamasyonudur (26, 27).
Ağrısız Sporadik Tiroidit (Sessiz Sporadik Tiroidit, Subakut Lenfositik Tiroidit):
Ağrısız sporadik tiroidit, tiroid bezinin otoimmun ve ağrısız inflamasyonudur. Doğum
sonrası kadınlarda en sık görülen subakut bir hastalıktır (20, 28). Klinik ve patolojik
olarak postpartum tiroiditine benzer (20).
Riedel Tiroidit: Fibrosis ile karakterize, komşu dokuların da etkilenebildiği kronik
inflamatuar bir tiroid bezi hastalığıdır (20).
Akut Süpüratif (İnfeksiyöz) Tiroidit: Bakteriyel veya fungal enfeksiyonlar sonucu
oluşan iltihabi bir tiroid bezi hastalığıdır. (20).
14
2.6.3. Hipertiroidi ve Tirotoksikoz
Çeşitli nedenlerle kanda tiroid hormonunun artmasına tirotoksikoz, tiroid bezinin
normalden fazla çalışarak aşırı miktarda tiroid hormonu üretmesine de hipertiroidi denir
(20, 22). Hipertiroidi vücut metabolizmasının hızlanması ile karakterize klinik bir
sendromdur (3, 20). Hipertiroidi nedenleri arasında; Graves hastalığı, Plummer hastalığı
(Toksik MNG; TMNG), toksik adenom (TA), trofoblastik hastalıklar, gebelik, iyoda
bağlı hipertiroidi (jod basedow), struma ovari ve tiroid kanserleri gelmektedir (3).
Hipertiroidinin başlıca belirtileri; bazal metabolizmada artma, guatr, kilo kaybı,
taşikardi, palpitasyon, aşırı terleme, sıcağa dayanıksızlık, anksiyete, sinirlilik, tremor,
güçsüzlük, dispne ve iştahın artmasıdır.
Tirotoksikozda bu belirtilere ek olarak ekzoftalmos ve diğer oftalmolojik bozukluklar
ile seyrek olarak infiltratif cilt bozuklukları da görülür (17, 22). Tiroid hormon
sentezinin artmadığı ancak hücre harabiyetine bağlı olarak dolaşımdaki hormon
düzeylerinin arttığı tirotoksikoz nedenleri arasında; subakut tiroidit, sessiz tiroidit ve
bazı ilaçların (hormonların) kullanımına bağlı gelişen tirotoksikozlar sayılabilir (5, 29).
Bunlara ilave olarak; tiroiditler, struma ovari, ekzojen tiroid hormonu fazlalığı da
tirotoksikoz nedenleri arasında gösterilmektedir (3, 20).
Hipertiroidi; primer hipertiroidi, sekonder hipertiroidi ve subklinik hipertiroidi olmak
üzere 3 gruba ayrılır.
-Primer hipertiroidi; Graves hastalığı, TMNG, TA ve fonksiyonel tiroid karsinom
metastazlarına bağlı olarak gelişebilir.
-Sekonder hipertiroidi; daha nadir görülmektedir. TSH salgılayan hipofiz adenomu,
tiroid hormonuna direnç sendromu, gestasyonel tirotoksikoz sekonder hipertiroidi
nedenleridir.
-Subklinik hipertiroidi; Bazen hastalarda TSH düşüklüğü ile birlikte normal serbest
hormon düzeyleri bulunabilir. Bu tabloya da subklinik hipertiroidi denir.
Hipertiroidiye neden olan hastalıklar ve bu hastalıkların genel özellikleri şu şekildedir;
15
*Graves hastalığı (Gravaes-Basedow Hastalığı): Graves hastalığı tiroid, göz, deri
olmak üzere pek cok sistemi etkileyen nedeni tam olarak bilinmeyen otoimmün bir
hastalıktır. Tirotoksikozun ve hipertiroidizimin en sık görülen şeklidir. Avrupa’da
Basedow hastalığı ve Alasakson ülkelerinde Graves hastalığı diye adlandırılan diffüz
toksik guatr’dır (Graves-Basedow hastalığı) (3, 17, 22). Her yaşta görülebilmesine
karşın sıklıkla genç kadın hastalarda ortaya çıkar (3). Genellikle tiroid bezi nodül
olmadan diffüz olarak büyür. Graves hastalığında tirotoksikozun şiddetlenmesine bağlı
tiroid krizi veya tiroid fırtınası denilen akut acil bir tablo ortaya çıkabilir (20). Graves
hastalığının ailevi bir eğilim gösterdiği de bildirilmektedir (3, 30, 31).
*Toksik MNG ( Plummer Hastalığı, TMNG): TMNG’de, tiroidden otonom bir biçimde
aşırı hormon salgısı sonucunda hipertiroidizm gelişir. MNG’ın oluş mekanizması tam
olarak açıklığa kavuşmamış olmakla birlikte, otonom hücre bölünmesinin hiperplazik
alanlar oluşturduğu ve bu alanların da otonom fonksiyona sahip nodüller olduğu
bildirilmi ştir (3). Toksik MNG olgularında, tirotosikozun şiddetlenmesine bağlı “tiroid
krizi” veya “tiroid fırtınası” da denilen akut acil bir tablo ortaya çıkabildiği
belirtilmektedir (3, 17).
*Toksik Adenom (TA): TMNG’de olduğu gibi hastalar genellikle yaşlıdır. MNG’deki
nodüllerin aksine soliter (tek) adenomlar, benign bir tümör olarak kabul edilir. Bazen
TSH geni ya da G-proteini genindeki mutasyonlar, adenil siklaz aktivasyonuna ve
dolayısıyla da hiperfonksiyonel tiroid adenomlarına yol açar. TA’da, serum T4 düzeyi
normal olarak bulunabilirken serum T3 düzeyinin artmış olarak bulunabileceği (T3
toksikozu) bildirilmektedir (3, 32).
*Trofoblastik Hastalıklar: Bu tip hastalıklarda, koriyonik gonadotropin salgısındaki
artışın, TSH reseptörlerini uyararak hipertiroidizme yol açtığı bildirilmektedir (3).
*Gebelik: Aşırı gebelik kusması olan gebelerde, muhtemelen yüksek hCG seviyelerine
bağlı olarak geçici hipertiroidizm gelişebilir (3). Gebelikte tiroid fonksiyonlarının
değerlendirilmesinde TSH ve total T4 ölçümleri kullanılmaktadır. Hipertiroidinin tipik
semptomları, çoğunlukla gebelikte fizyolojik değişikliklere bağlı oluşan semptomlara
benzediğinden dolayı erken tanı koymak güçleşebilmektedir. Bu duruma gebeliğin
erken döneminde görülen T4 artışı ve TSH baskılanması da eklendiğinde, tanı daha da
güçleşebilmektedir. TSH reseptör antikorları plasentayı geçerek bebekte neonatal graves
16
ve tiromegaliye yol açabilmektedir. Ayrıca, tedavi edilmemiş hipertiroidinin spontan
abortus (düşük), ölü doğum, erken doğum riski, preeklampsi ve intrauterin gelişme
geriliğine de yol açabileceği belirtilmektedir (20).
*İYODa bağlı hipertiroidi (jod basedow veya amiodaron tirotoksikozu): Amiodaron,
yaygın olarak kullanılan ve iyot içeren antiaritmik bir ilaçtır. Ağırlığının % 37’si kadar
iyot içerir. Yarılanma ömrü 50-60 gündür. Başlıca yağ dokusunda depo edildiğinden
kesildikten sonra da etkisi devam edebilir. Amiodaron kullanan hastaların %14-18’inde
tiroid fonksiyon bozukluğu gelişebilir. iyodun yeterli olduğu bölgelerde hipotiroidiye,
iyodun yetersiz olduğu bölgelerde ise hipertiroidiye daha sık rastlanır (20).
*Struma Ovari (Ektopik Hipertiroidizm): Yapısında yer yer tiroid folliküllerinin
bulunduğu yavaş büyüyen bir yumurtalık tümörüdür. Patogenezi tam olarak
bilinmemektedir. Hastalarda genellikle klinik hipertroidizm tablosu görülür. Histolojik
yapısı tipik troid dokusuna benzer ve sıklıkla benigndir. Bu tip hastaların bir kısmında
ovaryum tümörünün çıkartılması ile hipertroidizmin düzelebildiği belirtilmektedir (33-
35).
*Tiroid Kanserleri: Histolojik olarak tiroid karsinomları iyi bir şekilde diferansiye
edilebilirken, hormon düzeyi icin aynı durum gecerli olmaz ve diferansiye edilemez.
Nadir olarak follikuler tiroid karsinomlarında tümörün otoimmün prosesi stimüle
etmesine bağlı olarak hipertiroidi gelişir (3).
2.6.4. Hipotiroidi
Tiroid hormonlarının yetersiz salgılanması sonucunda gelişen klinik tabloya hipotiroidi
denir. Primer, sekonder ve tersiyer hipotiroidi olmak üzere üç gruba ayrılır.
Primer hipotiroidi; Eğer hipotiroidi, tiroid bezi kaynaklı ise bu duruma primer
hipotiroidi adı verilir. Primer hipotiroidi nedenleri arasında; iyot eksikliği, otoimmün
tiroid hastalığı, atrofik tiroidit, tiroidektomi, ilaçlar, boyun bölgesine radyoterapi
uygulanması, RAI tedavisi, tiroid bezi gelişiminde veya tiroid hormon sentezinde
konjenital bozukluklar sayılabilir.
Sekonder hipotiroidi; Hipotiroidi, TSH salgısının yetersizliği sonucu gelişmiş ise
sekonder hipotiroidi olarak adlandırılır. Hipofiz tümörleri, hipofiz cerrahisi, radyoterapi,
17
infiltratif hastalıklar, Sheehan sendromu (kadınlarda doğum sonrasında yaşanan aşırı
kan kaybı ve bunun sonucunda hipofiz bezine giden kanın azalması) en sık görülen
sekonder hipotiroidi nedenleridir.
Tersiyer hipotiroidi; Hipotalamusta sentez edilen ve salınan TSH yetersizliği sonucu
nadir olarak ortaya çıkan tersiyer hipotiroidi gelişir. İyod eksikliği ve otoimmün tiroid
hastalığı (Hashimoto tiroidi) en sık görülen hipotiroidi nedenleridir (22, 36).
Tiroid hormonları tüm organ ve sistemler üzerinde etkilidir. Bu hormonlarda yetersizlik
olduğunda çok çeşitli belirti ve bulgular izlenir. Bunlar belirtiler arasında; halsizlik,
yorgunluk, kilo alma, unutkanlık, konsantrasyon bozukluğu, cilt kuruluğu, saçlarda
dökülme, üşüme, kabızlık, seste kabalaşma, düzensiz ve yoğun adet kanamaları,
infertilite, kas sertliği, kas ağrıları, karpal tünel sendromu, depresyon, demans
görülebilir. Hashimoto tiroiditine bağlı olarak gelişen hipotiroidlere, vitiligo, pernisiyöz
anemi, romatoid artrit, tip 1 diyabetes mellitus, Addison hastalığı gibi diğer otoimmün
hastalıklar da eşlik edebilir (20, 22)
2.6.5. Tiroid Kanseri
Tiroid kanseri, over kanserinden sonra en sık görülen endokrin sistem kanseridir (3, 22).
Yaş, cinsiyet, histolojik tip ve özellikler (kapsüler ve vasküler tutulum, atipi gibi),
tümor yayılım özellikleri (tümor boyutu, çevreye yayılım, uzak metastaz gibi), tedaviye
yanıt, moleküler genetik faktörler (reseptörler, onkogenler, HLA gibi), hormonlar
(androjen, östrojen) tiroid kanseri prognozunda önemli yeri olan faktörlerdir (3).
Papiller ve folliküler tiroid kanserleri çoğu kez tedavi edilebilir. Buna karşın anaplastik
tiroid kanseri agresif seyirli olup kötü prognozla ili şkilidir (22).
Tiroid kanserleri genel olarak 5 grup altında incelenmektedir. Bunlar;
1) İyi Diferansiye Tiroid Kanserleri: Folliküler hücrelerinden köken alan, iyot tutma
yeteneğini koruyan, TSH ile uyarılabilen, tiroid hormonu ve TG sentezleyen
karsinomlar diferansiye kanserlerdir. Tüm tiroid kanserlerinin %80-90’nını oluşturur
(3).
2) Medüller Tiroid Kanseri: Tiroidin kalsitonin salgılayan C hücrelerinden
(parafoliküler) kaynaklanan tiroid kanseri türüdür. Tüm tiroid kanserlerinin %4’nü
18
oluşturur. Hastaların %20-25’inde otozomal dominant geçişli özellik gösterir. Medüller
tiroid kanserinde prognozu olumsuz yönde etkileyen faktörler; ileri yaş, tanı sırasında
büyük primer tümör kitlesi, çok yüksek kalsitonin düzeyleri, tanı sırasında lenf
gangliyonu metastazı ve uzak metastaz varlığıdır (3, 20).
3) Az diferansiye tiroid karsinomu: Diferansiye tiroid karsinomu ile anaplastik tiroid
karsinomu arasında bir prognoza sahip kanser çeşididir (20, 37).
4) Anaplastik tiroid karsinomu: En saldırgan seyre sahip tümörlerden birisidir. Nadir
görülmekle birlikte, tiroid kanserine bağlı ölümlerin yarısından sorumlu olduğu
bildirilmektedir. Klinik başvuruların çoğunlukla tiroid lobunda hızlı büyüyen bir kitle
nedeniyle yapıldığı bildirilmektedir (3, 37).
5) Tiroid lenfoması: Primer tiroid lenfoması (PTL), sadece tiroid bezini ya da tiroid
bezi ve bölgesel lenf gangliyonlarını tutan lenfomadır. Nadir görülmekle birlikte,
tedavisinin diğer tiroid karsinomlarından çok farklı olması nedeniyle doğru tanı
konulması önemlidir. Genellikle kronik tiroidite bağlı olarak gelişir. Kadınlarda ve 60
yaşın üzerinde daha sık rastlanır. Klinik başvuruların çoğunlukla hızlı büyüyen boyun
kitlesi nedeniyle yapıldığı bildirilmektedir (3, 24).
2.7. Tiroid Bezi Hastalıklarının Tanı Yöntemleri
Tiroid bezi hastalıklarının tanı yöntemleri; biyokimyasal yöntemler, radyolojik
yöntemler ve ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) olmak üzere 3 gruba ayrılır. Bunlar;
2.7.1. Biyokimyasal Yöntemler
Biyokimyasal tanı yöntemleri; tiroid fonsiyon testleri ve tiroid otoantikorları ile yapılan
testler olmak üzere iki gruba ayrılır.
a) Tiroid Fonksiyon Testleri: Serum tiroid hormonları ile TSH arasında ters ilişki
bulunup, serum tiroid hormonlarındaki çok küçük değişiklikler bile TSH’de büyük
oynamalara yol açar. Bu sebeple sensitif immunometrik assay kullanılarak yapılan TSH
ölçümünün, tiroid fonksiyonunu değerlendirmede bir tarama testi olarak
kullanılabileceği bildirilmektedir (20). Hipertiroidi tanısında da en hassas yöntem TSH
ölçümüdür (3, 20, 30, 31).
19
b) Tiroid Otoantikorları: Tiroidin kendi antijenine otoantikor oluşturması ilk kez 1956
yılında Hashimoto tiroiditinde tanımlanmıştır (antitiroglobulin antikoru). Bu tanı
yöntemi ile, otoimmun tiroid hastalıklarında serumda tiroid otoantikorlarının varlığı
gösterilebilmektedir. En sık kullanılanları; antimikrozomal, antitiroperoksidaz,
antitiroglobulin ve antiTSH reseptörü antikorlarıdır (23, 38).
2.7.2. Radyolojik Yöntemler
Tiroid bezi hastalıklarını tanımlamada kullanılan radyolojik yöntemler; Direkt Grafi,
Tiroid Ultrasonografi (USG)’si, Renkli Doppler USG, Bilgisayarlı Tomografi,
Manyetik Rezonans Görüntüleme ve Tiroid Sintigrafisi olmak üzere 6 gruba ayrılır.
Bunlar;
a) Direkt Grafi: Bu yöntemin, tiroid hastalıklarının ve nodüllerinin
değerlendirilmesinde fazla bir tanı değeri olmamakla birlikte, indirekt bulgular için yol
gösterici olabileceği bildirilmektedir (3, 30, 31).
b) Tiroid Ultrasonografisi (USG): Yüksek frekanslı ses dalgalarının kullanılması ile
oluşturulan bir görüntüleme yöntemi olup, sesin farklı dokularda farklı hızda
yayılabilme özelliğinden faydalanılır. Tiroid USG’si cihazın özellikleri ve yapan kişinin
deneyimine bağlı olmakla birlikte en fazla bilgi verici radyolojik yöntemdir (3, 30, 31).
c) Renkli Doppler USG: Ses dalgalarını kullanarak görüntüleme yapar. Bununla
birlikte, damar içindeki eritrositlerin akımını, damardaki akım hızını ve damar direnci
gibi kriterleri de belirleyebilir. Renkli Doppler USG’nin psödonodüllerin ayrımında da
yardımcı olduğu belirtilmektedir (3, 30, 31).
d) Bilgisayarlı Tomografi (BT): Özellikle tiroidin konjenital anomalilerini ortaya
koymada avantajlı bir tekniktir. Ayrıca tiroid kanserlerinin çevre dokulara invazyon
derecesinin belirlenmesinde de kullanılmaktadır (3, 30, 31).
e) Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG): MRG’nin de kullanım alanları BT’ye
benzer. Multiplanar ve geniş görüntüleme sağlaması önemli avantajıdır (3, 30, 31).
f) Tiroid Sintigrafisi: Sintigrafik görüntüleme, radyoaktif maddelerden yayılan
ışınların özel tarayıcılar tarafından algılanıp, çeşitli sistemlerden geçirildikten sonra özel
20
bir yazıcı ile film veya kağıt üzerinde çizilen noktacıklar halinde görüntülenmesi ya da
bilgisayar ekranında gösterilmesidir. Tiroid sintigrafisi tiroidin hem fonksiyonel
durumunu hem de morfolojik özelliklerini ortaya koyması bakımından özellikle
hipertiroidi olgularında oldukça fazla kullanılan bir tanı yöntemidir (3, 30, 31).
2.7.3. İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi (İİAB)
Tiroid hastalıklarının tanısında diğer tanı yöntemleri ile daha çok tiroidin fonksiyonel ve
morfolojik özelliklerini belirlenirken, İİAB ile %90’ın üzerinde duyarlılık ve özgüllükle
doku tanısı yapılabilmektedir. Böylece cerrahi oranı %25 oranında azaltılabilmektedir.
Bu yöntemle malign lezyonlar içinde kesin tanı konabilen patolojiler; papiller, meduller,
anaplastik karsinomlar, metastatik tümörler ve lenfomalardır. Bunlar içinde en sık
görüleni papiller karsinomlar olup, İİAB ile tanı konma oranı yaklaşık olarak %70’tir
(3, 30, 31).
2.8. Tiroid Bezi Hastalıklarının Tedavi Yöntemleri
Tiroid bezi hastalıklarının tedavi yöntemleri; farmakolojik tedavi, cerrahi tedavi, USG
eşliğinde alkol injeksiyonu ve radyoaktif iyot tedavisi olmak üzere 4 gruba ayrılır.
2.8.1. Farmakolojik Tedavi
Bu bölümde, tiroid bezi hastalıklarının farmakolojik tedavisi;
- Guatr Hastalığının Farmakolojik tedavisi
- Tiroidit Hastalığının Farmakolojik tedavisi
- Hipertiroidi Hastalığının Farmakolojik tedavisi
- Hipotiroidi Hastalığının Farmakolojik tedavisi ve
- Tiroid Kanserinin Farmakolojik tedavisi olmak üzere toplam 6 grupta incelenmiştir.
21
2.8.1.1. Guatr Hastalığının Farmakolojik Tedavisi
Basit endemik guatrın önlenmesinde iyot kullanımı klasik bir yöntemdir. Deniz balıkları
ve süt (çevrenin iyot durumuna göre) en zengin doğal iyot kaynakları olarak
saptanmıştır. İçme sularında iyot içeriğinin düşük olduğu bölgelerde yemek tuzuna
iyodat veya iyodür tuzu şeklinde iyot katılması gerektiği bildirilmi ştir.
Basit Guatr hastalığının farmakolojik tedavisi için kullanılan başlıca preparat
“ levotiroksin (L-tiroksin)” dir. Guatr’lı hastaya L-tiroksin verilmesi, guatr boyutlarını
küçültür ve tiroid bezindeki büyüme yavaş yavaş ortadan kalkar. Bu etkinin, feedback
mekanizmasıyla TSH salgısının baskılanması sonucu meydana geldiği ifade
edilmektedir. Ayrıca, L-tiroksinin büyümeye eşlik eden hipotiroidizmi de düzelttiği
bildirilmektedir (26, 29). Basit guatr’lı hastada hipertiroidi ortaya çıkması durumunda,
RAİ ve antitiroid ilaçların kullanımının uygun olacağı bidirilmektedir (29).
Postmenapozal kadınlardaki basit guatr tedavisinde, levotiroksin ile tedaviden
kaçınılması gerektiği, çünkü bu dönemde artmış olan osteoporoz eğiliminin bu ilacın
kullanımı ile daha da artabileceği bildirilmektedir. Otonom tiroid nodülleri ve
Multinodüler toksik omayan guatr’da, T4 hormon tedavisinin etkisiz olduğu
saptanmıştır. TMNG’de antitiroid ilaçların hastayı ancak kısa bir süre için kontrol altına
alabildiği belirtilmiştir. Yaşlı hastalarda ise; taşikardi, aritmi, akut sol kalp yetersizliği
gibi acil durumlar ortaya çıkarabileceği için tiroksin tedavisinin dikkatli bir şekilde
yapılması gerektiği bildirilmektedir. Yaşlı hastalarda l50-200 µg gibi yüksek dozlara
çıkılmayıp, 50-l00 µg gibi dozlarda kalınmasının uygun olacağı tavsiye edilmiştir (35).
2.8.1.2. Tiroidit Hastalığının Farmakolojik Tedavisi:
Tiroidit, tiroid bezinin inflamasyon veya inflamasyon benzeri tablo ile seyreden bir grup
hastalığı olarak tanımlanmıştır. İnflamasyon kaynağı bakteriler ise; tedavi olarak
antibiyodik tedavisi ve istirahat, inflamasyon kaynağı viral nedenler ise; nonsteroid
antiinflamatuarlar (NSAİ) gibi ağrı kesicilerin kullanılması önerilmektedir. Geçmeyen
inflamasyonlarda, steroid grubu ilaçların kullanılabileceği de ifade edilmiştir.
Subakut tiroiditin genellikle kendiliğinden düzeldiği saptanmıştır. Subakut tiroidit
tedavisinde; beta blokerler, steroidler (örneğin prednizon) veya NSAİ’ler tavsiye
edilmiştir (22, 28, 36). Sessiz lenfositik tiroidit sadece birkaç ay sürdüğü için,
22
tedavisinin genellikle bir β-bloker (örneğin propranolol) ya da tiroid hormon replasmanı
şeklinde olması gerektiği tavsiye edilmiştir. Sessiz lenfositik tiroidit’de antitiroid ilaçlar,
cerrahi ve RAİ tedavisi kontrendikedir. Tiroid hormon replasmanının, tiroidit
hastalarındaki hipotiroid durumunda da kullanılabileceği belirtilmektedir (39).
2.8.1.3. Hipertiroidi Hastalığının Farmakolojik Tedavisi
Hipertiroidinin tedavisinde, doku düzeyinde tiroid hormonlarını normale getirerek
hipermetabolik durumun ortadan kaldırılması amaçlanmaktadır. Hipertiroidizmin tedavi
seçimini; hipertiroidizmin nedeni, hastanın yaşı, tedaviye hastanın cevabı, kullanılan
tedaviye ait komplikasyonların oluşması, hamilelik, ilave başka hastalığın olup
olmaması, hastanın tercihi gibi birçok faktör belirler (40).
Hipertiroidizm tedavisinde kullanılan antitiroid ilaçlar, tiroid folikül hücrelerinde
hormon sentezi ile ilgili olan basamaklardan birini veya birkaçını bozmak suretiyle
hormon sentezini inhibe eden ya da radyoaktif iyot gibi tiroid dokusunda toplanıp ışınla
folikül hücrelerini tahrip eden ilaçlardır.
Hipertiroidide kullanılan ilaçlar;
- Tiyoüre türevleri
- İyodür
- RAİ ve
- İyodür girişini inhibe eden anyonik ilaçlar olmak üzere 4 grupta toplanabilir (40, 41).
İlaçla tedavide rutin olarak tiyoüre türevi ilaçlar kullanılırken özel durumlarda iyodür
kullanılması tavsiye edilmektedir. Tiyoüre türevlerinin tiroid bezi fazla büyümemiş,
durumu ağır olmayan veya genç hastalarda daha fazla etkiliyken; tiroid bezi fazla
büyümüş, durumu ağır veya yaşlı hastalarda daha az etkili olduğu bildirilmektedir. Bu
ilaçlar hasta ötiroid duruma gelene kadar, başlangıçta yüksek dozlarda ve genellikle 4-8
hafta süresince verilirler. Daha sonra; hastalık belirtilerinin yeniden ortaya çıkmasını
önleyecek, fakat hipotiroidizm oluşturmayacak düzeylere kadar doz azaltılır. Son
yapılan çalışmalarda, hasta ötiroid hale geldikten sonra antitiroid tedaviye düşük doz
(25-50 µg) levotiroksin sodyum eklenmesi ile remisyonun (hastalık belirtilerinin
23
söndüğü periyod) artığı gösterilmiştir. İlaç tedavisi ile hastalığın belirtilerinin
düzelmeye başlamasının, en az birkaç haftalık latent periyodtan sonra olacağı
belirtilmiştir. Bununla birlikte, hasta daha önce İyodlu ilaçlar almışsa latent periyodun
daha da uzayabileceği bildirilmi ştir. İdamenin uzun süre (genellikle 18 ay) devam
ettirilmesi gerekir. Tedavi edilen olguların %60-80’inde tekrar nüks olduğu için,
antitiroid ilaç kullanımına son verildikten sonra hastaların uzun süre gözlem altında
tutulması gerektiği belirtilmektedir. Ağır ekzoftalmosa karşı yüksek doz glukokortikoid
(örneğin prednizon) uygulanır ve pretibial ödem için lokal glukokortikoid veya
octreotid kullanılır (26). Hipertiroidik hastalara iyodsuz tuz önerilmektedir (36).
2.8.1.3.1. Tiyoüre Türevleri
Tiyoüre, antitiroid ilaçların en önemli grubu olup, üreye oksijen atomu yerine kükürt
atomunun girmesi ile oluşur.
Başlıca üç mekanizma ile T3 ve T4 sentezini inhibe ederler:
- İyodinasyonu inhibe ederek
- Kenetlenme olayını inhibe ederek
- Monodeiyodinasyonla T4’ün daha etkin olan T3’e dönüşümünü azaltarak.
T3 ve T4 sentezini inhibe ederek plazmada bu hormonların düzeyini düşürürler ve
böylece T3 ve T4’ün hipofiz ön lobundan TSH salgılanması üzerindeki frenleyici
etkilerinin azalmasına neden olurlar. Bunun sonucunda TSH salgılanmasını artırırlar ve
tiroidin aşırı derecede stimüle edilmesine neden olurlar. Tiroid bezinin aktivitesinin
artmasına karşın, tiroid hormon sentezi azalmış olarak kalır. Artan TSH salgısı da, tiroid
bezinin vaskülaritesini, içinden geçen kan akımını ve stromasını artırır
Tiyoüre türevi ilaçların tiroid salgısını azaltmaları uzunca bir latent periyoddan sonra
ortaya çıkar. Bunun nedeni ise, ilaçların etkisi altında sentezin inhibe edilmesine karşın,
daha önce sentez edilip foliküllerde depo edilmiş olan hormonların salımının bir süre
daha devam etmesidir. İlacın dozu yeterli değilse ve sentez yeterli derecede inhibe
edilmemişse, latent periyod daha da uzun olur. Yeterli dozda ilaçla tedaviye başladıktan
2 hafta sonra hipertiroidizmli hastada genellikle sinirlilik, taşikardi ve halsizlik
24
azalmaya ve vücut ağırlığı artmaya başlar. Bazal metabolizmanın normale dönmesi
tedaviye başladıktan 1.5-2 ay sonra olur (35, 41).
Başlıca üç çeşit tiyoüre türevi vardır. Bu tiyoüre türevleri; propiltiyourasil (PTU),
metimazol ve karbimazoldür. Bu ilaçlar oral yoldan alınırlar ve mide-barsak kanalından
absorbe edilirler.
PTU; Çabuk absorbe edilir ve plazma konsantrasyonu yaklaşık 60 dakikada maksimum
düzeye erişir. Etki süresi 3-4 saat sürer.
Metimazol; Gravimetrik etki gücü propiltiyourasile göre 10 kat daha yüksektir; ancak
bu durumun pratikte bir önemi yoktur. Metimazol de çabuk absorbe edilir, fakat
eliminasyonu daha yavaştır ve etkisi propiltiyourasile oranla daha uzundur (8 saat).
Metimazolle idame tedavisi için günde bir doz kullanılması yeterlidir. Metimazolün
agranülositoz yapma potansiyeli propiltiyourasilinkine göre daha düşüktür.
Karbimazol; Bir ön-ilaçtır. Vücutta hidrolizle metimazole dönüşerek etkinlik gösterir.
Karbimazol Türkiye’de bulunmamaktadır (17, 35, 41)
Tiyoüre türevleri vücutta geniş dağılım gösterip, tiroid bezi içinde birikirler. Tiroid
bezinde ya da karaciğerde kükürt yerine oksijen gelmesi (transsülfürasyon) suretiyle
metabolize edilirler. Plasentayı geçerek fetuste guatr oluşturabilirler. Ancak,
propiltiyourasilin plasentayı daha az geçtiği bildirilmektedir. Süt içine itrah edilirler ve
bu ilaçları alan annelerin sütü ile beslenen bebeklerde guatr meydana getirebilirler.
Antitiroid ilaçlar hipertiroidizm olgularında hastanın uzun süreli tedavisi için veya
hastayı tiroidektomiye hazırlamak için kullanılır. PTU, erişkinlerde başlangıçta günde
200-400 mg tek doz halinde verilir. Bu doza hasta ötiroid duruma gelene kadar
(genellikle 4-8 hafta) devam edilir. Sonra doz basamaklı olarak idame düzeyi olan
günde 50-150 mg düzeyine düşürülür. İdame 12-18 ay sürer. Metimazol ise, erişkinlerde
başlangıçta günde üç defa, bölünerek; hafif olgularda 15 mg, orta şiddetdeki olgularda
30-40 mg ve ağır ogularda 60 mg verilir. Hasta ötiroid olana kadar (genellikle 4-8 hafta)
doz bu düzeyde sürdürülür. Sonra günlük doz, basamaklı olarak azaltılarak günde 5-15
mg’lık idame dozuna geçilir.
25
Tirotoksikoz krizi ya da tiroid fırtınası; i.v. sıvı, i.v.propranolol ve 6 saatte bir i.v.100
mg hidrokortizon sodyum süksinat ile acil tedavi gerektirir. Ayrıca ağızdan iyodür
solüsyonu da verilebilir. Bu tip durumlarda tiyoüre türevleri kullanılması da tavsiye
edilmekle birlikte, bunların kriz esnasında yutturulması zor olduğu için tabletten
süspansiyon yapılarak nazogastrik boruyla verilmesi gerektiği bildirilmektedir (35, 36,
41).
Tiyoüre türevlerinin en sık görülen yan etkileri; ciltte döküntüler, hafif gastrointestinal
bozukluklar, başağrısı, kaşıntı ve eklem ağrlarıdır. Nadiren ilaç ateşi ve agranülositoz
olur. En ciddi olan yan etkisi ise agranülositozdur (35, 41). Agranülositoz; anjin ateş
yükselmesi, ağızda ülser, kırıklık ve bazen de cilt içinde kanama belirtileri ile başlar.
Hastada bu belirtilerin ortaya çıkması halinde derhal doktora başvurması tavsiye edilir.
Böyle bir durumda ilaç kesilerek, glukokortikoid ve antibakteriyel ilaçlarlarla tedavi
yapılır. Agranülositoz insidansı yaşlı hastalarda daha yüksek saptanmıştır. Söz konusu
ilaçlar sık olarak granülositopeni yaparlar. Granülositopeni hipertiroidizmin de bir
belirtisidir ve böyle bir durum saptandığında, bunun mutlaka ilacın kemik iliğini
deprese etmesine bağlı olması gerekmez. Bazı olgularda da granülositopeni
agranülositoza dönüşür. Tiyoüre türevlerinin seyrek görülen yan etkileri arasında ise;
artriti taklit eden eklem ağrıları, myalji, nörit, kolestatik sarılık, saç ağarması ve
dökülmesi, lenf düğümü ve tükürük bezlerinin şişmesi ve toksik psikoz gibi belirtiler
bulunur.
Tiyoüre türevi ilaçlarla tedavi sırasında, hipertiroidizmli hastaların bir kısmında guatrın
büyümeye başlaması sonucu, trakea üzerindeki mekanik baskı belirgin hale gelir ve bu
durum solunum zorluğuna neden olabilir. Tiroiddeki büyümeyi önlemek için böyle
olgularda ya tiyoüre türevi ilaçlarla tedaviden vazgeçilir veya tiyoüre türevi ilaçla
birlikte tiroid hormonu da verilir. Bu yaklaşıma “bloke edici replasman rejimi” denilir.
Ancak bu tedavi yaklaşımının gebelerde kontraendike olduğu bildirilmektedir (35).
Preparat Örnekleri: PTU (PROPYCİL Tablet) ve Metimazol (THYROMAZOL Tablet)
(42, 43).
26
2.8.1.3.2. İyodürler
İyodür iyonunun besin ve içme suları içindeki eksikliği, tiroid hormonlarının sentezini
azaltıp TSH salgısının artmasına neden olduğu için guatra neden olur. İyodür iyonunun
fazla miktarda alınması ise, tiroid hormonlarının sentezini ve salınımını azaltararak,
toksik olmayan guatr ve hipotiroidizm (iyoda bağlı miksödem) oluşturabilir. Bu nedenle
iyodür tuzları, hipertiroidizm olgularında ve tirotoksikoz krizinin tedavisinde antitiroid
ilaç olarak kullanılabilmektedir. Yüksek dozdaki iyodürler nadiren bazı kişilerde
hipertiroidizme neden olabilirler. Bu duruma “ İyod Basedow” (almanca;
“ Jodbasedow” ) adı verilir. İyodürlerin TMNG olgularında da hipertiroidizmi
şiddetlendirdikleri bildirilmektedir (26, 44, 45).
Farmakolojik dozlarda verilen iyodürün tiroid bezindeki en belirgin etkisi, tiroid
hormonu sentez ve salınımını hızlı bir şekilde azaltmasıdır. Azalma tiyoüre türevi
ilaçların yaptığının aksine gecikmeli olarak değil, çabuk meydana gelir (26, 45). Bu
terapötik etkinin mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte, bu etkinin ya iyodürün
TG’nin hidrolizini ve ondan da T3 ve T4 meydana gelmesini bloke etmesine bağlı
olarak veya adenilil siklazı inhibe edici etkisi ile meydana geldiği tahmin edilmektedir.
Adenilil siklaz-cAMP sistemi, TSH’nin ve TSH benzeri etki yapan immünoglobilinlerin
(IG) tiroid hücresindeki etkisine aracılık eder ve folikül boşluğundaki TG jelinin
endositozla folikül hücresine girmesini ve orada proteolizis sonucu hormon salınımını
stümüle eder. İyodürler ise oluşan bu etkileri inhibe ederler.
İyodür tedavisinin avantajı, hormon salınımını tiyoürelere göre daha hızlı bir şekilde
inhibe etmesidir. Bu nedenle tirotoksikoz krizi ve tirotoksikoza bağlı kalp
komplikasyonları gibi acil durumları önlemek ve tedavi etmek için tiyoüre türevi
ialçlarla birlikte kullanır (35). Tirotoksikozlu hastada, tiroidle ilgili olmayan acil bir
durum nedeniyle ameliyat yapmak gerektiğinde hastayı ameliyata hazırlamak için de
kullanılabilir ve hastalık belirtilerini azaltmaktan başka tiroidin vaskülaritesini de
azaltarak ameliyat sırasında kanama sorununu hafifletir. Ayrıca RAİ tedavisi uygulanan
hastalarda, RAİ etkisinin ortaya çıkması için geçmesi gereken 2-3 ay süresince hastayı
nüksten korumak için de iyodür tedavisi yapılabilir. Bu amaçla, RAI verilmesinden 10
gün sonra iyodüre başlanır. iyodür, hipertiroidizmin uzun süreli tedavisinde antitiroid
etkilerine tolerans gelişmesi nedeniyle tavsiye edilmez (35, 41).
27
İyodür tedavisinin bazı dezavantajları da vardır. Bunlar:
- Bazı hastalarda etkisiz olabilirler. Etkili olduğu hastalarda da etkisine hızlı ve belirgin
tolerans gelişir.
- Ekili olduğu olgularda iyodür tek başına verilmişse, tiroid bezinde aşırı miktarda
biriken TG, ilaç kesildikten sonra, bol miktarda hormon salıverilmesine neden olur ve
hastalık belirtilerini artırır. Ayrıca iyodürden sonra tiyoüre türevi ilaçla tedaviye
başlanırsa tedavinin latent periyodu uzar.
- İyodür tedavisi I131 girişini inhibe eder ve bu inhibisyon ilaç kesildikten sonra haftalar
sürer ve 131 I tedavisi başarısız kalır.
İyodür tedavisinde, doymuş patasyum iyodür solüsyonun veya lügol solüsyonun (%5
veya %10 potasyum iyodür içeren solüsyon) günde üç kez ikişer damla dozlarında bir
bardak süte veya suya damlatılarak ağızdan verilmesi tavsiye edilmiştir. Acil
durumlarda veya ağızdan ilaç alamayan hastalarda ise, iyodür solüsyonunun i.v.
yoldanda uygulanabileceği ifade edilmiştir. Çernobil nükleer kazasından sonra aşırı
radyasyona maruz kalan ülkelerde ağızdan iyodür alınması tavsiye edilmiştir. Bunun
nedeni ise, kaza sonucu atmosfere geçen ve oradan besinlere giren RAI (131I ve 132I)
vücuda girdikten sonra tiroide geçerek depolanmasını önlemek ve böbreklerden itrahını
hızlandırmaktır.
İyodürlerin uzun süre verilmesi, “ iyodizm” denilen kronik zehirlenme haline neden
olur. Bunun başlıca belirtileri; ciltte döküntüler (genelde akne şeklinde), konjuktivit,
rinit, tükürük bezlerinde şime ve salgı artması, purpura ve lökomoid eozinofilik
granülositozdur. İyodürler gebelerde kontraendike olup embriyoda tiroid bezi
gelişmesini bozarlar (17, 35, 41).
Preparatlar Örnekleri: Potasyum iyodür (ADDAMEL N i.v. Ampul, EUPNASE Şurup,
FENASTHMA Şurup, NEO SEDEKS Şurup) (44)
2.8.1.3.3. Radyoaktif İyot (RAI)
Hipertiroidizm tedavisinde, tiroid bezini kısmen tahrip ederek aşırı hormon
salgılanmasını azaltmak amacıyla I131 kullanılır ve potasyum iyodür şeklinde genellikle
28
ağızdan verilir. Yarılanma süresi 2 gündür. Diğer izotopları I130 (yarılanma süresi 12
saat) veya I125 (yarılanma süresi 60 gün)’de kullanılabilir. Fakat bunların I131’e göre bir
üstünlükleri yoktur. 131I, hipertiroidizmin ucuz, kolay ve etkin bir şekilde tedavisine
olanak verir. RAI, iyodür gibi tiroid bezi tarafından yakalanır; TG’nin yapısına girer ve
böylece folikül içindeki kolloidde toplanır. Yaydığı beta-ışınları, çevresinde ortalama
yarım mm’lik derinliğe kadar nüfuz eder ve o bölgede tiroid folikül hücrelerini tahrip
eder. Ayrıca gama-ışınlarıda yayar. Bu ışınların tahrip edici gücü çok zayıf olmakla
birlikte, tiroid dışına da çıkabildiklerinden belirli sürede tiroid bezinde toplanan iyot
miktarının gama-ışını sayaçları ile dışarıdan kolayca ölçümüne olanak verir (35).
Eğer ilk uygulamada RAI tiroid bezinde yeterli derecede tahrip yapmamışsa 6 ay sonra
aynı doz tekrar uygulanır. TMNG’da ve özellikle tiroid kanserinde RAI daha yüksek
dozlarda kullanılır (40, 46). RAI, plasentadan geçerek ciddi fetal hipotiroidilerine neden
olabildiğinden dolayı hamilelik sırasında kesinlikle kullanılmaması gerektiği
bildirilmi ştir (39).
2.8.1.3.4. İyodür Giri şini İnhibe Eden Anyonik İlaçlar
Tiroid hücresi membranında iyodür girişini yapan aktif transport sistemine karşı, bu
iyonla yarışan tiyosiyonat (SCN), perklorat (ClO4-), perteknetat (TcO4
-) ve nitrat (NO3-)
gibi anyonlar, girişi inhibe ederek tiroid bezinden hormon sentezini bloke ederler. Bu
olay sonucunda da hipofonksiyon oluşturup guatr yapabilirler. Bu anyonların en güçlüsü
perklorat iyonudur. Perklorat iyonu, sodyum veya ptasyum perklorat şeklinde kullanılır.
Günde 1 g’dan daha düşük dozlarda kullanıldığında yan tesir insidansinın düşük
olmasına rağmen, geri-dönüşsüz aplastik anemi yapması nedeniyle kulanılması tavsiye
edilmemektedir. Ayrıca bu tür ilaçların etkinliği, besinle fazla iyot alındığında belirgin
şekilde azalmakta ve etkinliklerinin alınan iyot miktarına göre değişmesi de bir sakınca
oluşturmaktadır (17, 35).
2.8.1.4. Hipotiroidi Hastalığının Farmakolojik Tedavisi
Hipotiroidizmin tedavisinde yerine koyma (replasman) için günümüzde ilaç olarak;
tiroid ekstresi, saf-sentetik tiroid hormonları veya hormon karışımları yaygın olarak
kullanılmaktadır. T4 ilaç olarak adı Levotiroksin, T3’ün ilaç olarak adı Liyodironin’dir.
Her iki ilaçta sodyum tuzu olarak kullanılır. Tiroid ekstresi sığır, domuz ve koyun tiroid
29
bezlerinden hazırlanan tiroid tozudur. TG ise domuz tiroidinden elde edilen TG
fraksiyonudur (35).
Replasman tedavisinde tiroid hormonları, kretenizm ve miksödem gibi hipotiroidizm
durumlarının tedavisinde kullanılırlar. Kullanılacak doz; hormon yetersizliğinin derece
ve süresine, hastanın yaşına ve hormon yetersizliği ile birlikte kalp ve adrenal korteks
hastalığı olup olmamasına bağlıdır. Başka bir hastalığı olmayan bebek, çocuk ve genç
erişkinlerde olağan dozda ilaç verilebilir. Bununla birlikte yaşlı hastalarda, koroner
yetmezliğe eğilim göstermeleri nedeniyle, ilaçla tedaviye mutaddan daha düşük dozda
başlanması gerektiği bildirilmektedir. Miksödem’e bağlı kalp hastalığı olan çocuklarda
da aynı tutum izlenmektedir. Tiroid yetmezliği hipopitütarizme bağlı ikincil miksödem
şeklindeyse, bu hastalarda gizli veya açık olarak varolan adrenal yetmezliği, tiroid
hormonları ile tedaviye başlandığında şiddetlenir. Bu nedenle tiroid tedavisinden önce
kortikosteroid tedavisine başlanarak, akut adrenal yetmezliği oluşması önlenir. Tiroksin
tedavisine yaklaşık bir haftalık kortikosteroid tedavisinden sonra geçilmesi tavsiye
edilmektedir (35, 41). Replasman tedavisi için ağızdan levotiroksin tercih edilir (35). L-
Tiroksin oldukça ucuz ve kolaylıkla bulunan bir ilaçtır. Ülkemizde Euthyrox®,
Levotiron®, Tefor® isimleri ile değişik doz seçeneklerinde piyasada bulunmaktadır (14,
17). Dozu ayarlarken dikkat edilecek noktalar; tedaviye ufak dozlarda başlamak, alınan
yanıta göre dozu belirli intervallerle giderek artırmak, plazma TSH düzeyini normale
indirmek ve hastalık belirtilerini ortadan kaldırmak, fakat hipertiroidizm belirtilerinin
oluşmasına olanak vermemektir.
Miksödem koması, hızlı tanı ve tedavi gerektiren hayatı tehdit eden bir
komplikasyondur. Miksödem komasında uygulanan tedavi rejiminde i.v. olarak T4
verilir, kortikosteroidler verilir ve gerektiğinde destekleyici bakım yapılır (41).
Ağır miksödemli hastalar tiroid hormonlarına çok duyarlı olup, bu hastalarda hormon
yıkımı yavaşlamıştır. Böyle hastalarda başlangıçta dozun düşük olmasına özellikle
dikkat edilmesi gerektiği bildirimektedir (20, 22, 35). Bebeklerin konjenital
kretinizminde, levotiroksin sodyumun başlangıçta 1 aylığa kadar günde 5-10 µg/kg, 1
ayın üstündekilerde de günde 5 µg/kg verilmesi ve günlük dozun hafif toksik belirtiler
ortaya çıkana kadar 2-4 haftalık basamaklarla 25 µg artırılması belirtilmiştir. Daha
sonra doz biraz azaltılır. Kretenizmin tedavisinde önemli bir nokta, tedavinin doğumdan
30
sonra mümkün olduğu kadar erken başlatılmasıdır. Böylece fiziksel ve mental gelişme
geriliği oluşmasının önlenebileceği ifade edilmektedir (35). Hipotiroidi tedavisi altında
iken, gebe kalmış hastaların da tiroid hormon replasmanı tedavisi kesilmemeli, hemen
TSH ve serbest T4 düzeyi kontrol edilerek uygun dozda devam ettirilmelidir (22).
Erişkinlerde levotiroksin sodyum, başlangıçta günde 50-100 µg (50 yaşın
üstündekilerde 50 µg) tercihen kahvaltıdan önce verilir. Daha sonra metabolizma hızı
normale ulaşana kadar 3-4 haftada bir, günlük doz 50 µg’lık basamaklarla artırılır.
Olağan idame dozu günde 100-200 µg‘dır. Kalp hastalığı olanlarda ise günde 25 µg
(veya 2 günde bir 50 µg) ile başlanır ve 4 haftada bir 25 µg’lık basamaklarla ayarlama
yapılır.
Tiroid preparatlarının miksödem ve kretenizmden başka, basit (toksik olmayan) guatr
tedavisinde de kullanıldığı belirtilmektedir (35).
2.8.1.4.1. Levotiroksin Sodyum (T4 Preparatı)
L-Tiroksin’in sodyum tuzudur. Amorf ve kristal toz halinde olup tablet şeklinde
hazırlanır. Etki süresinin uzunluğu ve plazma düzeyinin kararlılığı nedeniyle
Liyotironin’e (T3 preparatı) tercih edilir. Gastrointestinal kanalda iyi absorbe edilir
(%50-80 oranında). Aç karnına alınması absorbsiyonu artırır. Alındıktan en erken 30
dakika sonra yemek yenilmeli ve diğer ilaçlarla birlikte alınmamalıdır (17, 35, 45). İlaç
günde tek seferde ezilmeden su ile beraber alınmalıdır (17). Birlikte adsorban veya
metal bileşiği ilaç (sukralfat, demir, kalsiyum, aliminyum hidroksit gibi) alınması
absorbsiyonunu azaltır. Bu tür ilaçlar levotiroksin dozundan en az 4 saat sonra
alınmalıdır. Etkisi geç başlar ve uzun sürer. Eliminasyon yarı ömrü uzun olduğu için
vücutta birikir. Etkisinin maksimuma erişmesi için en az 4 hafta geçmesi gerekir.
Birikmesi nedeniyle doz artırılması ve TSH ölçümleri 4-6 haftalık aralıklarla
yapılmalıdır (20, 35).
Her hastanın alacağı günlük doz laboratuvar testleri ve klinik değerlendirmelere
dayanarak belirlenmelidir. Koroner kalp hastalığı olan yaşlı hastalarda ve uzun süreli
hipotroidizmi olan hastalarda tiroid hormonlarıyla tedaviye başlarken özel önlemler
alınması gerektiği bildirilmektedir. Bu tip durumlarda, tiroid hormonlarının sıkı takibi
yapılarak, düşük bir başlangıç dozu uygulanır ve doz uzun aralıklarla, yavaş yavaş
31
arttırılır. Erişkinlerde tedaviye düşük başlangıç dozuyla başlanarak, optimum miktarlara
yavaşça arttırarak çıkılmalıdır. Tedavi süresi, genellikle hipotiroidizmde, tiroid bezinin
bir kısmının veya tümünün çıkarıldığı durumlarda ömür boyudur. Ötiroid guatr ve guatr
tekrarının önlenmesinde ise aylar boyu veya yaşam boyu kullanılır. Hipertiroidizm
tedavisine ilave olarak alındığında, hipertiroidizm tedavisi sürdürüldükçe kullanılmaya
devam edilmelidir (45).
LT4 yan etkileri; Bireysel tolerans limiti aşıldığında, doz aşımı durumlarında ve
özellikle tedavinin başında dozun çok hızlı arttırıldığı durumlarda; taşikardi, kardiyak
aritmi, anjina, tremor, huzursuzluk, uykusuzluk, aşırı terleme, kilo kaybı, diyare gibi
hipertiroidizmin tipik semptomlarının oluşması olasıdır. Böyle durumlarda günlük doz
azaltılmalı veya ilacın kullanılması bir süre kesilmelidir. Yan etkiler ortadan kalktıktan
sonra tedaviye yeniden dikkatli bir şekilde başlanabileceği belirtilmektedir (45). Bir kez
alınan aşırı dozu akut toksik etki olarak; sinüs taşikardisi, aritmiler, hafif ateş, bulantı,
diyare, tremor, anksiyete veya korku hali oluşturur. Bu belirtiler hemen ortaya çıkmayıp
1-1.5 gün sonra ortaya çıkarlar. Aşırı dozun tedavisi için kusturma ve aktif kömür
bulamacı içilmesi gibi absorbsiyonu önlemeye yönelik önlemlere başvurulur.
Propronolol ile de tremorlar ve taşikardi düzeltilebilir (35).
Preparat örnekleri: BİTİRON Tablet, EUTHYROX Tablet, LEVOTİRON Tablet ve
TEFOR DUOTAB Tablet (46).
2.8.1.4.2. Liyotironin Sodyum (T3 Preparatı)
T3’ün sodyum tuzudur. Gravimetrik etki gücü L-tiroksin ve tiroid ekstresine göre daha
fazladır. Tablet şeklinde veya injeksiyonluk steril kuru toz şeklinde preparatları
bulunmaktadır. Ağızdan alındığında mide barsak kanalında tiroksine oranla daha fazla
absorbe edilir. Etkisi çabuk başlar ve iki günde maksimuma erişir. Tedavi kesilince
çabuk (24-48 saat içinde) kaybolur. Eliminasyon yarı ömrü T4’den çok daha kısadır
(yaklaşık 1 gün). Miksödem koması gibi çabuk etki istenilen acil durumlarda veya tiroid
kanseri olan hastanın I131 tedavisine hazırlanmasında tiroksine tercih edilir.
Erişkinlerde başlangıç dozu günde 10-20 µg olup, giderek günde 60 µg’a kadar (2-3
doza bölünerek verilir) yavaş yavaş artırılır. Yaşlılarda daha küçük başlangıç dozu
kullanılır. Çocuklarda günlük doz vücut ağırlığı ile orantılı bir şekilde saptanır (37, 41).
32
Hipotiroidizmin rutin tedavisinde liyotironin’in mide-barsak kanalından çabuk absorbe
edilmesi ve metabolizmasının hızlılığı nedeniyle dolaşımdan daha çabuk kaybolması
nedeniyle rutin tedavide levotiroksin, liyotironin’e tercih edilir. Ağır hipotiroidizm
olgularında etkisinin çabuk başlaması nedeniyle de liyotironin in tercih edilir (35).
LT4 yan etkileri; Kilo kaybı, diyare, terleme, baş ağrısı, adele zayıflığı, taşikardi,
insomnia ve allerjik cilt reaksiyonları görülebilirse de bu belirtilerin dozun ayarlanması
ile düzeleceği bildirilmi ştir (47).
Preparat Örnekleri: BİTİRON Tablet, TİROMEL Tablet (47).
2.8.1.5. Tiroid Kanserinin Farmakolojik Tedavisi
Tiroid bezinin habis veya kötü huylu tümörlerine tiroid kanseri adı verilir. Hormon
salgılayan (endokrin) bezlerin en sık rastlanılan kanseridir. Bununla birlikte tiroid
kanseri tedavilerine çoğu zaman oldukça iyi cevaplar alındığı bildirilmektedir. Tiroid
kanserlerinin çoğu ameliyat ile tedavi edilebilir. Farmakolojik tedavi ise ameliyattan
sonra tedavinin devamı niteliğindedir. Tiroid kanserlerinin tedavisinde öncelikle cerrahi
uygulanmakla birlikte, ameliyattan önce mutlaka İİAB ile kanserin tespit edilmesi
gerektiği belirtilmektedir (29). Tiroi kanserinde RAI tedavisi ise, cerrahi sonrası kalan
kanserli tiroid dokusunu yok etmek için uygulanan farmakolojik bir tedavidir.
Hastalarda ömür boyu LT4 ile TSH supresyonu, tiroid kanseri tedavisinin esasını
oluşturur (20, 29).
2.8.2. Cerrahi Tedavi
Tiroidektomi, genel anestezi altında tiroid bezinin bir kısmının veya tamamının
çıkarılması operasyonudur. Günümüzde tiroid cerrahisi düşük mortalite ve morbidite
oranları ile uygulanmaktadır. Bu operasyon; troid kanseri veya şüphesinin varlığı,
büyük nodüller ve ilaç ve/veya radyoaktif tedaviye cevap vermeyen hipertiroid
durumlarında endikedir (48). Ayrıca alerjisi olan hamile, adölesan ve çocuklarda, büyük
guatrda, ablatif tedavi tercih edenlerde ya da bu konuda endişeli olan hastalarda da
cerrehi tedavi yöntemi kullanılmaktadır (5).
Ameliyat Tipleri; Total tiroidektomi, totale yakın tiroidektomi, subtotal tiroidektomi,
total lobektomi ve tamamlayıcı tiroidektomi’dir
33
Tiroid cerrahisi öncesi dikkat edilmesi gereken 4 önemli kriter bulunmaktadır. Bunlar
sırasıyla;
1. Aile öyküsünün sorgulanması
2. Tiroid fonksiyon testleri (TFT)’nin yapılması
3. Ayrıntılı fizik muayene ve laringoskopi yapılması
4. Görüntüleme yöntemlerinden destek alınmasıdır.
Ameliyat öncesi dönemde yapılacak TFT, meydana gelebilecek tiroid fırtınası veya
hormon dengesizliklerinde önlem alınmasını sağlar. Ayrıntılı bir fizik muayene sonrası
yapılacak laringoskopi ise, olası bir tiroid kanseri durumunda rekürren larengeal sinir
invazyonu riski ile karşı karşıya olunup olunmadığını gösterir. Tüm bu basamaklar
tamamlandıktan sonra ameliyat öncesi dönemde süpheli nodülden biopsi yapılması
önerilmektedir. İİAB, malignitenin varlığını belirlemede ve yapılacak cerrahi
prosedürünün seçilmesinde yol gösterir. Boyun cerrahisi anatomisindeki bilgilerin
artması, tiroid patolojisine uygun cerrahi yaklaşımın seçilmesi ile cerrahi sonrası
oluşabilecek riskler kabul edilebilir limitler içinde tutulabilmektedir. Benign tiroid
nodüllerinin cerrahi tedavisinde uygun yaklaşım için oluşmuş ortak bir fikir birliği
bulunmamakta olup, bu durumun malignite süphesi olan hasta grubu için de geçerli
olduğu bildirilmektedir. Tiroid cerrahisi sonrası; paraliz, hipoparatiroidizm ve
postoperatif kanama gibi komplikasyonlar görülebilmesinden dolayı, bu ameliyatların
endokrin cerrahlar tarafından ve deneyimli ellerde yapılmasının, ameliyat sonrası
meydana gelebilecek bu komplikasyonların oranını en aza indireceği belirtilmektedir
(48).
2.8.3. Ultrasonografi Eşliğinde Alkol Enjeksiyonu
Toksik adenom tedavisinde alternatif tedavi yöntemi olarak geliştirilmi ştir. Nodüllerde
küçülmeye neden olmaktadır. Bu tedavi yöntemi ile nodülün etkisiz hale getirilmesi
amaçlanmaktadır. Haftada bir 2–4 ml % 95’lik etanolün USG eşliğinde nodül içine
enjeksiyonundan ibaret olup, mutlaka tecrübeli kişiler tarafından uygulanması gerektiği
bildirilmektedir. Uygulama, hastalarda kısa süreli boyun ağrısına neden olur. Başarılı
34
sonuç elde etmek için uygulamanın ortalama 3 kez tekrar edilmesi gerekir. Bu işleme ait
önemli bir komplikasyon bulunmamadığı bildirilmi ştir (5, 49).
2.8.4. RAI Tedavisi
RAI tedavisi, TNG ve Graves hastalığının tedavisinde giderek artan sıklıkta
kullanılmaktadır. Tedavinin amacı RAI ile hipertiroidiyi ortadan kaldırmaya yetecek
miktarda tiroid dokusunu yıkıma uğratmaktır. Tiroid bezindeki bu yıkımın RAI
uygulandıktan yıllar sonra da devam ettiği gösterilmiştir. Uzun süreden beri güvenle
kullanılan bu tedavide; hasta seçimi, yaş sınırı, doz, uygulama protokolleri ve takip gibi
birçok konuda farklı uygulamalar bulunmaktadır (44).
Uygulanacak doz konusunda değişik görüşler bulunmakta olup, tedavi dozunun
belirlenmesinde birkaç yöntem kullanılmaktadır. İlk yöntem; 24 saatlik 131I girişinin
ölçülerek RAİ dozunun buna göre hesaplanmasıdır. İkinci yöntem; her hastaya sabit bir
doz uygulanması, üçüncü yöntem ise; Graves hastalığında bezin, TNG'de ise hiperaktif
nodülün volümüne göre dozun belirlenmesi şeklindedir. Diğer taraftan, ilk tedavide
daha yüksek dozlar verilmesi yoluyla hastaların çoğunda hipotiroidi oluşturmak da
sıklıkla başvurulan bir yöntemdir. RAİ tedavisinde, iyot tedavisinden sonraki ilk 2 hafta
içinde radyasyon tiroiditine bağlı olarak hipertiroidi geçici olarak ağırlaşabilir. Bu
dönemde tiroid glandı üzerinde ağrı, hassasiyet ve büyüme görülebilir (44, 50).
RAI tedavisi alan hastaların, tedaviden sonraki 8 gün boyunca çocuklardan ve hamile
kadınlardan uzak tutulması gerektiği bildirilmektedir. Ayrıca bu hastaların toplu taşıma
araçlarına bindirilmemeleri, ayrı bir odada yatmaları ve RAI’nin büyük kısmı idrarla
atıldığından dolayı, tuvalet temizliği özellikle vurgulanmalı ve kullandıkları tuvaletlerin
bol su ile yıkanması gerektiği belirtilmektedir. Tedavi günü ve ertesi gün hastanın bol
su alması sağlanmalıdır. Tükrük salgısını arttırmak için ilk 24–48 saat boyunca
hastaların sakız çiğnemeleri ya da limon yemeleri önerilmektedir. Hastalara tedavi
öncesi tedavinin yan etkileri, öncesi ve sonrasında uyulması gereken kurallar ve
bunların önemini içeren formlar verilmelidir. Tedavi öncesi tüm hastalardan imzalı izin
formları alınmalıdır (5).
RAI tedavisinden önce tiyoüre türevi ilaçlar ile tedavi verilip verilmemesi konusu
tartışmalı durumdadır. Tedavi almış olanlarda RAI tedavi yetersizliğinin 2.5-3 kat daha
35
fazla olduğu bildirilmektedir. Bu nedenle son zamanlarda özellikle genç hastalarda ve
hafif hipertiroidisi olan hastalarda RAI’nın tek başına verilmesi önerilmektedir.
Bununla birlikte yaşlılarda, cevabın yavaş olduğu, aritmi ve angina pektoris riskinin de
bulunduğu dikkate alınarak, RAI ile tedavi öncesinde, bu hastaların antitiroid ilaç ya da
beta adrenerjik antagonistlerle RAI tedavisine hazırlanmasının daha uygun olacağı
belirtilmektedir. RAI tedavisinin, gebelik ve emzirme dönemleri için kontrendike
olduğu bildirilmektedir. (44, 50)
36
3.TARTI ŞMA VE SONUÇ
İyoT eksikliğine bağlı tiroid hastalıkları gelişmiş ülkelerde olduğu kadar gelişmekte
olan ülkelerinde önemli bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir (51). Tiroid bezi
hastalıklarının semptom ve bulgularının, tiroid bezinin fonksiyonu ile doğrudan ilişkili
olduğu belirtilmektedir. Hipotiroid hastalar, tiroid hormon eksikliğinin semptom ve
bulgularını; hipertiroid hastalar ise, hipertiroidinin semptom ve bulgularını verirler. Bununla
birlikte, tiroid bezi hastalarının büyük bir kısmının ötiroid olduğu ve hormonal fonksiyonlara
ait semptom ve bulgu vermedikleri bildirilmektedir. Ötiroid hastalarda tiroid bezinin her ne
sebeple olursa olsun büyümesi (guatr) ve dışarıdan izlenebilir hale gelmesi ve/veya bez
üzerinde kıvamı bezden farklı, yuvarlak ve oval oluşumların (nodüllerin) fark edilmesi
genellikle hastaları hekime getiren sebeplerdir. Benzer şekilde, çoğunlukla sistemik muayene
sırasında hekimler tarafından da guatr ve nodüller saptanabilir. Nadiren kanamalara bağlı
nodüllerdeki ani ve ağrılı büyümeler veya subakut tiroiditlerin ağrılı ve hassas guatrları da
hastayı hekime getirebilir (49). Ayrıca, her yıl yeni doğan 40 milyon çocuğun,
annelerinin diyetlerinde yeterli miktarda iyot almamalarından dolayı farklı ölçülerde
zihinsel gerilik riskiyle karşı karşıya kaldıkları tahmin edilmektedir (51).
Iglesias ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir çalışmada, Adipositokinlerin serum tiroid
disfonksiyonu üzerine etkileri araştırılmıştır. Adipositokinler, farklı fizyolojik
fonksiyonlara sahip, yağ doku tarafından üretilen ve biyolojik açıdan aktif maddeler
olarak tanımlanmıştır. Bu maddelerin enerji metabolizması ve çeşitli dokular üzerinde
birden fazla etkilerinin olduğu saptanmıştır. Yapılan çalışmalarda leptinin, insülin ve
glikoz metabolizması ile beyin ve regülatör tokluk sinyali yağ depolama miktarı üzerine
etkili olduğu bulunmuştur. Leptin, Pro-inflamatuvar adipositokin olarak kabul
edilmektedir. Resistin’in ise, insanlarda glukoz metabolizmasını, farelerde ise insülin
metabolizmasını bozduğu saptanmış olup, proinflamatuar adipositokin olarak kabul
edilmiştir. Sonuç olarak yapılan bu çalışmada, Adiponektinlerin serum düzeylerinin
37
hiçbir tiroid hipofonksiyonu etkilemediği, ancak artmış adiponektinlerin hipertiroidi ile
ili şkili olduğu bildirilmiştir (52).
Yakar ve arkadaşlarının Kütahya bölgesinde yaptıkları bölgesel tiroid metabolizmasına
bağlı hastalıkların araştırılması çalışmasında, hastalar tiroid hormon düzeylerine göre
incelenmiş olup, 320 hastanın 250’sinde (%78) tiroid hormon düzeyleri normal sınırlar
içinde bulunurken, 42 hasta da (% 13.1) hipotiroidi, 28 hastada (% 8.75) ise hipertiroidi
saptanmıştır. Hastaların % 21.85’inin tiroid hastalığına sahip olduğu saptanmıştır.
Çalışmalarındaki her beş hastanın birinde tiroid fonksiyon bozukluğu saptanmıştır (51).
Yapılan bir başka çalışmada da, 6-12 yaş grubu çocuklarda guatr prevelansı %30.3-30.5
olarak bulunmuştur. Aynı çalışmada Trabzon (% 68.5), Malatya (% 46.5), Bayburt (%
44.3) ve Kastamonu (% 35.3) sırası ile guatrın en sık rastlandığı 4 ilimiz olarak
bildirilmi ştir (53).
Wong ve arkadaşları, tiroid disfonksiyonu olan 6 bireyde açilkarnitin profillerini
araştırmışlardır. Uyguladıkları tedavilerle hastaların tiroid disfonksiyonlarının
düzeldiğini, bununla birlikte hastaların inatçı kas iskelet sistemi ağrıları şeklinde
kendini gösteren myopatilerinin düzelmediğini saptamışlardır. Karnitin sistemi, iskelet
kaslarının enerji üretiminde önemli bir rol oynar. Tiroksin hormonunun, CPT-I ve
karnitin açil karnitin translaz enzimleri üzerinde etkili olduğu saptanmıştır. Değişmiş
tiroid hormonu düzeylerinin anormal açilkarnitin düzeylerine neden olabileceği ifade
edilmiştir. Çalışmada, tiroksin ya thionamide tedavisi ile tedavi edilen hastaların serum
açilkarnitin düzeyleri tedavi öncesi ve sonrası ölçülmüş olup, hipertiroidi, hipotiroidi ve
ötiroid hastaların serum açilkarnitin düzeylerinde tedavi öncesi ve tedavi sonrasında
anlamlı bir farklılık bulunamadığı bildirilmi ştir (54).
Yapılan bir calışmada, demir eksikliği anemisi tanısı alan, bir yaş üstü 76 hasta ile bir
hastalığı olmayan ve kontrol grubunu oluşturan 26 çocuk, toplam 102 hasta prospektif
olarak değerlendirilmiştir. Bu çalışmanın tiroid fonksiyonlarını etkileyebilecek başka bir
sistemik hastalığı veya ilaç kullanımı hikayesi olmayan cocuklar üzerinde yapıldığı
bildirilmi ştir. Çalışmada demir eksikliği anemisi tanısı alan hastaların serum total T3 ve
T4, serbest T3 ve T4, ve TSH düzeylerinin ve tüm hematolojik parametrelerinin, demir,
TDBK ve ferritin ile tiroid hormonları arasındaki korelasyon incelenmiştir. Bu
38
prospektif çalışma sonucunda, demir eksikliği anemisinin tiroid hormon
metabolizmasını ve fonksiyonlarını etkilemediği bildirilmi ştir (55).
Guatr Hastalığının Tedavisindeki Güncel Gelişmeler
Karataş ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada, kontrol grubu olarak 54 kişi ile
Guatr teşhisi konulmuş 66 hastanın serumlarındaki antioksidan vitaminlerden A, E, C
ve selenyum (Se) miktarları ilr eritrosit Glutatyon peroksidaz (GSH-Px) aktiviteleri
belirlenmiştir. Çalışmada, Guatrlı hastalardaki A, E, C vitaminleri ile selenyum
düzeyleri kontrol grubuna göre düşük bulunurken, eritrosit GSH-Px aktivitesinde
anlamlı bir farklılık belirlenemediği bildirilmi ştir. Sonuç olarak, guatr hastalarında
görülen antioksidan aktivitelerdeki azalma, guatr hastalığının etkisiyle oluşabilecek
serbest radikallerin zararsız hale getirilmesinde antioksidan vitaminlerin ve selenyumun,
kısmen de olsa, etkili olabileceği ve diğer antioksidan sistemlerle birlikte antioksidan
savunma sistemini daha da güçlendirebilecekleri ifade edilmiştir. Ayrıca bu antioksidan
vitaminlerin ve Se’nin, hastalığın oluşturduğu serbest radikallerin etkisini
pasifleştirebilecekleri belirtilmiştir. Se düzeyindeki azalmaya bağlı olarak GSH-Px
düzeyinde de azalma olması ve Se’nin vitamin E ile sinerjik etki gösterdiği göz önüne
alındığında, guatrlı hastalarda tiroid hormon düzeyleri ile birlikte antioksidan
kapasitenin ölçülmesinin oksidatif stresin büyüklüğü hakkında önemli bilgiler vereceği
bildirilmi ştir (19).
Ötiroid nodüler guatr (ÖDG), ülkemizdeki tiroid hastalıklarının büyük çoğunluğunu
oluşturmaktadır. İyot eksikliği sebebiyle bez başlangıçta diffüz olarak büyür ve yıllar
ilerledikçe guatr oluşumuna sebep olur. Zamanla bir veya birden fazla nodülün [ötiroid
difüz nodüler guatr (ÖDNG)] otonom özellik kazanıp ötiroid halden hipertiroid hale
geçtiği saptanmıştır (TNG, TMNG). Yapılan bir araştırmada, ÖDG’nin farmakolojik
tedavisinin tiroid hormon preparatları ile hasta toksik hale getirilmeden serbest TSH
düzeylerinin baskılanması ile yapıldığı ifade edilmiştir. Hastada estetik kaygı yaratan ÖDG
veya ÖDNG’lerde ise cerrahi tedavinin uygun olacağı belirtilmiştir (20, 49).
TNG’de sıcak bir nodülün otonomi kazanarak hipertiroidiye sebep olduğu bildirilmiştir.
Yapılan bir çalışmada, TNG’ın farmakolojik tedavisinin RAI tedavisi olduğu ifade
edilmiştir. Bu çalışmada, nodül çapı 4-5 cm'yi geçen ve estetik problem yaratan genç-
orta yaş olgularında ise cerrahi olarak nodülektomi seçilmiştir.
39
TMG’da, tiroid bezinde irili ufaklı çok sayıda sıcak-soğuk nodüllerin olduğu
bildirilmi ştir. Tedavi olarak da, RAI tedavisi veya daha ileri aşamadaysa bilateral
subtotal tiroidektomi önerilmiştir (20, 49).
Tiroidit Hastalığının Tedavisindeki Güncel Gelişmeler
Tiroiditler; bakteri, mantar, virüs gibi infeksiyöz etkenler, otoimmünite, sistemik
hastalıklar, radyoterapi ve iyot metabolizmasındaki değişikliklerle veya bilinmeyen
çevresel nedenlerle oluşan inflamatuvar tipteki tiroid bezi bozukluklarıdır.
Yapılan bir çalışmada, akut süpüratif tiroiditin tedavisinin spesifik etkene yönelik
antibiyodikler ile yapılması ve apseleşme olursa cerrahi drenaj uygulanması gerektiği
bildirilmi ştir (49). Subakut tiroidit “De Quervain tiroiditi” olarak da bilinmektedir.
Sağlam ve ark.’nın yapmış oldukları bir çalışmada, subakut tiroiditin genellikle
kendiliğinden düzeldiği saptanmıştır. Tedavide β bloker, steroid (örneğin prednizon)
veya NSAİ ilaçlardan faydalanılabileceği bildirilmi ştir (22, 49).
Sessiz-Ağrısız-Postpartum tiroidit, tiroidde geçici fonksiyonel bozulma ile görülen ve
ağrının dışında subakut tiroiditin klinik tablosuna benzer seyir gösteren bir inflamasyon
tipidir. Yapılan çalışmalarda, sessiz tiroiditin tirotoksikoz döneminde β-bloker
(propronalol) ile adrenerjik blokajın yeterli olacağı bildirilmi ş ve tirotoksik fazın
süresinin kısaltılması için glukokortikoid (prednizon) verilebilebiceği belirtilmiştir.
Kalıcı hipotiroidit de ise LT4 replasmanı yapılabiceği bildirilmi ştir (20, 49).
Kronik-Lenfositik Tiroidit (Hashimoto tiroiditi), primer hipotiroidinin ve guatrın en
önde gelen sebeplerinden olup, ailevi özellikte olduğu bildirilmiştir (20, 49).
Riedel Tiroiditi, invaziv fibröz tiroidittir. Sklerozan tiroidit ve Riedel struma olarak da
bilinir. Kronik tiroiditin ileri evresi olduğu düşünülmektedir. Tiroid çok sert ve etrafına
yapışık olup, kapsül yapısı da bozulmuştur. Hipotiroidi ve hipoparatiroidiye neden
olabilir. Yapılan bir çalışmada basıyı kaldırmak için cerrahi gerektiği bildirilmi ştir. LT4
replasmanı yapılması gerektiği ve hipoparatiroidi varsa D vitamini ve kalsiyum da
verilmesi gerektiği belirtilmiştir. Ayrıca, oral tamoksifen ile 3-6 ayda kısmi veya tam
remisyon sağlandığı bildirilmi ş olup, tamoksifene yıllarca devam edilmesi gerektiği
belirtilmiştir (17, 20, 49)
40
Hipertiroidizm Tedavisindeki Güncel Gelişmeler
Hipertiroidi, erişkinlerde sık rastlanan endokrinolojik bir patoloji olarak ifade edilmiştir.
Başlıca nedenlerinin; Graves hastalığı, TA ve TMNG olduğu bildirilmiş ve hipertiroidi
tedavisinin doğrudan nedene yönelik olması gerektiği ifade edilmiştir.Yapılan
çalışmalarda, farmakolojik tedavinin; hasta uyumu, tedavinin uzun süre gerektirmesi ve
ilaçların kesilmesi ile hastalığın tekrarlaması nedeni ile yaygın olarak kabul görmediği
belirtilerek, tedavi seçeneği olarak cerrahi tedavinin yapılması gerektiği ifade edilmiştir.
Yapılan bazı çalışmalarda, hipertiroidide E vitamininin rolü araştırılmış ve araştırma
sonucunda moleküllerin oksidatif hasarı sonucunda ortaya çıkan serbest oksijen
radikallerinin, nörodejeneratif bozukluklar, diabetes mellitus, kalp damar hastalıkları ve
farklı kanser tiplerini içeren birçok hastalığın patogenezinde rol oynadığı bildirilmi ştir.
Oksijenin reaktif yapısı ve ara ürünlerinin bazı tiroid hastalıkları gibi endokrin bezlerin
otoimmun hastalıklarına katıldığı düşünülmektedir. Bunlar içerisinde en sık görüleni tiroid
stimüle edici antikorlarla TSH reseptörlerinin sürekli stimülasyonu sonucu, aşırı tiroid
hormon sentezi ile karakterize Graves hastalığıdır. Bu hastalığın patogenezinde oksidatif
stresin rol oynadığı düşünülmektedir. Bazı araştırmacılar da endemik kretinizm bölgelerinde
eritrositlerde glutatyon peroksidaz aktivitelerinin azaldığını bulmuşlar ve serbest radikallerin
endemik kretinizm gelişimin de rol oynayabileceğini ileri sürmüşlerdir (56). Yapılan
araştırmalarda, artan tiroid hormon düzeylerinin normale dönmesi ile lipit peroksidasyon
düzeylerinde azalma olduğu ve antioksidan vitaminlerin bu etkiyi hızlandırdığı gösterilmiştir
(56, 57).
Dutta ve ark.’ları yapmış oldukları bir çalışmada, 31 hipertiroid hastasında karbimazol
(ülkemizde bulunmayan bir ilaç) ile tedavi öncesi ve tedavi sonrası kilo dengesini
araştırmışlardır. Çalışma sonucunda, hipertiroidisi olan hastalarda carbimazole tedavisi ile
ötiroid hale getirildikten sonra hastanın yağsız vücut kitlesinde azalma olduğu tespit
edilmiştir. Hipertiroidi sonucu meydana gelen kilo kaybı ve eşlik eden hiperfajinin (aşın
iştah) ise, dolaşımdaki leptin ve ghrelinden bağımsız olduğunu saptamışlardır (58).
Yapılan başka bir çalışmada, GH, TA, ve TMNG nedeni ile RAI tedavisi alan 31’i (% 67)
kadın, 15’i (% 33) erkek toplam 46 hastada tedavi öncesi ve tedavi sonrası tiroid
fonksiyonları ve kemik mineral yoğunlukları (KMY) bir yıl boyunca değerlendirilmiştir.
Çalışmada kadınların ortalama yaşı 58.2 ± 12.2, erkeklerin ortalama yaşı 58.8 ± 8.8 olup,
41
tüm hastaların ortalama yaşı 58.4 ± 11.1 şeklindedir. Çalışmada, RAI tedavisi ile hipertiroidi
düzelirken bu düzelmenin kemik metabolizması üzerindeki etkilerinin dansitometri ile
ölçülen KMY’nin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Sonuç olarak seçilmiş hipertiroidili
hastalarda RAI tedavisinin başarı ile uygulanabilirliği sonucuna varılmıştır. Hipertiroidi
sırasında oluşan KMY’deki azalmanın, RAI tedavisi sonrası düzeldiği saptanmıştır ve elde
edilen sonuçların litaratürlerle uygunluk içinde olduğu ifade edilmiştir (5).
Tiroid krizi veya kriz tehdidi, hipertiroidi bulgularının daha belirgin olduğu ve yeterli tedavi
yapılmadığı takdirde yüksek morbidite ve mortalite taşıyan durumlar olarak ifade edilmiştir.
Genellikle graves hastalığına bağlı hipertiroidi’de görülmesine rağmen diğer hipertiroidi
şekillerinde de ortaya çıktığı saptanmıştır. Bahn ve arkadaşının yapmış olduğu çalışmaya ve
Türkiye’de yayınlanmış olan tiroid hastalıkları tanı ve tedavi klavuzuna göre, tiroid krizinde
tedavi yaklaşımı iki basamağa ayrılmıştır. Buna göre ilk basamak tedavisi olarak; hipertiroidi
etkisini azaltan antitiroid tedavi, tiroid hormon salgılanmasının azaltılması ve β-adrenarjik
blokaj uygulanması tavsiye edilirken, ikinci basamakta destek tedavi olarak; sıvı ve elektrolit
desteği, glukokortikoid tedavisi ve çeşitli kolaylaştırıcı ve ek tedaviler yapılması tavsiye
edilmektedir (20, 59).
Hipertiroidi gebe kadınlarda en sık görülen endokrin bozukluklardan birisidir. Hocmon
ve ark.’nın yapmış olduğu çalışmada ve Türkiyede yayınlanan tiroid hastalıkları tanı ve
tedavi klavuzunda; hipertiroidili gebelerde metimazol ve propiltiourasil kullanımının
güvenliği hakkında sistematik bir inceleme yapılmıştır. Araştırma sonucunda annenin
ilk trimestır’daki tedavisinde transplasental geçişi daha az olduğundan PTU
kullanılması gerektiği, gebeliğin geri kalanında ise metimazol’ün kullanılması gerektiği
saptanmıştır. Ayrıca gebeye tanısal amaçla dahi olsa hiçbir şekilde radyonüklid
verilmemesi gerektiği ifade edilmiştir (20, 60, 61).
Hipotiroidizm Tedavisindeki Güncel Gelişmeler
Hipotiroidinin, tiroid hormon eksikliğine bağlı gelişen bir klinik durum olduğu ve
vücuttaki metabolik olayların genel olarak yavaşlamasına neden olduğu saptanmıştır.
Aynı zamanda, subklinik hipotiroididen ciddi hormon yetmezliği neticesinde ortaya
çıkan miksödem komasına kadar geniş bir klinik yelpazeye de neden olduğu
bildirilmi ştir.
42
Jeffrey ve ark.’nın yaptığı çalışmada, yetişkinler için hipotiroidinin tedavi yoları
araştırılmış ve sonuçlar American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) ve
American Thyroid Association (ATA) tarafından onaylanmıştır. Sonuç olarak
hipotiroidide farmakolojik tedavi olarak, L-tiroksin tedavisi önerilirken subklinik
hipotiroidide ise tedavi olarak L-triiyodotironin ve L-tiroksin ( LT4) ilaç kombinasyonu
tavsiye edilmiştir (62).
Yapılan bir diğer çalışmaya göre, hipotiroidinin farmakolojik tedavisisinin ucuz ve
sentetik bir hormon olan LT4 ile yapılması gerektiği ifade edilmiş ve tiroid
hormonlarının doku düzeyinde stabil düzeye ulaşmasının sabit doza çıkıldıktan sonra iki
üç ay süreceği bildirilmi ştir. Ayrıca, LT4 ‘ün çok değişik tablet dozlarının kullanım
kolaylığı ve doz güvenirliği açısından gerekli olduğu ifade edilmiştir. Bununla birlikte,
ülkemizde LT4‘ün 100 µg’lık tablet formları bulunmaktadır. Bu sebeple hastaların,
çoğunlukla tabletleri ikiye hatta dörde kırarak doz ayarlaması yaptığı bildirilmi ştir (54).
Naharcı ve ark.’nın yaptığı çalışmada ise, sentetik levotiroksin hipotiroidizm
tedavisinde tercih edilen ilaç olmuştur (63).
ATA ve Tiroid Hastalıkları Tanı Ve Tedavi Klavuzuna göre, gebelikte görülen
hipotiroidinin en önemli nedeni iyodun yeterli olduğu bölgelerde otoimmün tiroid
hastalığı olarak, iyot eksikliği olan bölgelerde ise iyot eksikliği olarak saptanmıştır.
Ayrıca, cerrahi ve RAİ ablasyon tedavileri ile daha öncesinde levotiroksin replasmanı
alan kadınlarda, başta demir ve kalsiyum olmak üzere levotiroksin emilimini bozan
ilaçların kullanımı gebelikte hipotiroidiye yol açan diğer nedenler arasında
gösterilmiştir. Yapılan araştırmalarda gebelik öncesi hipotiroidisi zaten bilinen
olgularda hastanın levotiroksin replasmanı ile ötiroid hale getirilmesi gerektiği ifade
edilmiştir. Gebelik oluştuktan sonra görülen hipotiroidi varlığında ise, hastanın hemen
TSH düzeylerine bakılması ve TSH değerlerine uygun levotiroksin dozunun başlanması
ve gebelik boyunca annenin kontrol edilmesi gerektiği ifade edilmiştir (20, 64).
Tiroid Kanser Tedavileri İle İlgili Güncel Gelişmeler
Tiroid kanserlerinin diğer kanser türlerine göre daha az görüldüğü ve hastalığın seyrinin
oldukça iyi olduğu belirtilmektedir. Tiroid kanserleri tüm kanser olgularının yaklaşık %
1 kadarını oluşturmasına karşın endokrin sistemde en fazla görülen kanser olarak
litaratürlerde yer almıştır. Toplumda görülme sıklığı % 4.2 olarak bildirilmiştir.
43
Kadınlarda tiroid kanseri riskinin yaklaşık % 0.7, erkeklerde ise % 0.25 olduğu
belirtilmekte ve tiroid kanserinin az rastlanan bir kanser türü olduğu ifade edilmektedir.
Eğer doğru tanı ve tedavi uygulanırsa hastalığın tamamen ortadan kaldırılabileceği
bildirilmi ştir.
Tiroid kanserlerinin tedavisinde, total tiroidektomi uygulanması gerektiği geride kalan
tiroid dokusuna ise RAI verilmesi gerektiği ifade edilmiştir. İ131 tedavisinin başarılı
olabilmesi için, normal tiroid dokusunu mümkün olduğu kadar azaltmak ve hatta
mümkünse tümüyle ortadan kaldırmak gerektiği saptanmıştır. Bunun için tiroid
kanserinde total tiroidektomi, eğer lenf nodu metastazı da mevcutsa ameliyata boyun
diseksiyonunun da eklenmesi gerektiği belirtilmiştir. Medüller tiroid kanserinin RAI
tedavisine yanıt vermediği saptanmıştır. Bu kanser türünün cerrahi, radyasyon ve
kemoterapi kombinasyonu ile tedavi edilmesi gerektiği bildirilmi ştir. Anaplastik
kanserlerinin ise kemoterapi ve radyasyon tedavisi ile tedavi edilmesi gerektiği tavsiye
edilmiştir (6, 20, 49).
Yapılan bir çalışmada, 82 bayan ve 18 erkek olmak üzere toplam 100 hastada E-kaderin
ekpresyonu ve β-katenin ekpresyonu değerlendirilmiştir. β-katenin; hücre-hücre
adezyonu, embriyonik gelişim, hücre diferansiyasyonu ve malign tümör
transformasyonunda rol olan multifonksiyonel bir protein olup, yara iyileşmesinde
etkilidir. β-katenin mekanik rolden çok düzenleyici bir rol oynadığı ve bu protein ile
ilgili meydana gelebilecek bozuklukların kanser gelişimine yol açabileceği
bildirilmi ştir. E-kaderin ise, kalsiyum bağımlı hücre adezyon molekülü olup, E-kaderin
sentezi hücrelerin farklılaşması, normal gelişimleri ve hücre göçünde merkezi öneme
sahiptir. E-kaderin malign tümörlerin invazyonunu önleyici özelliğe sahiptir. Bununla
birlikte, malign hücrelerde sentezi oldukça azalmıştır. Benign tiroid kitlelerini oluşturan
hücrelerde E-kaderin düzeyi normal iken, malign tiroid kitlelerinde düzeyinin azaldığı
bulunmuş ve iyi diferansiye tümörlerden kötü diferansiye tümörlere doğru gidildikçe de
E-kaderin ekspresyonunun azaldığı gözlenmiştir. E-kaderin/β-katenin ile kompleks
yaparak hücre adezyonunda rol alırlar. E-kaderin ve β-katenin kompleksinde gelişen bir
dengesizlik iyi diferansiye tümörlerin az diferansiye tümörlere dönüşümünde rol
oynamakta ve aynı zamanda bölgesel lenf nodu metastazı gelişimine katkıda
bulunmaktadır. Tümörün derecesi (grade) yükseldikçe, E-kaderin ve β-katenin
ekspresyonunda azalma gösterilmiştir. Yapılan bu çalışmaya göre, E-kaderin ve β-
44
katenin düzeylerinin azalmasının kötü prognozla ilişkili olduğu saptanmıştır. Bu
gözlemlerle, E-kaderin ve β-katenin ekspresyonunun tiroid tümörlerindeki farklılaşma
için prognostik bir role sahip olabileceği ortaya konulmuştur. Çalışmada ayrıca,
immünohistokimyasal yöntemle yapılan E-kaderin ve β-katenin boyalarıyla yapılan
boyanmada da, iyi diferansiye tümörden az diferansiye tümöre doğru gidildikçe tümör
prognozunun kötüleştiği ve buna paralel olarak da boyanmanın azaldığı saptanmıştır.
Sonuç olarak, E-kaderin/ β-katenin kompleksini spesifik olarak hedefleyen antikanser
ajanların geliştirilmesi ve bu ajanların az diferansiye tiroid kanseri tedavisi için de
araştırılması gerektiği belirtimiştir. Böylelikle, fatal malignitesi olan hastalıklar için E-
kaderin/ β-katenin kompleksini spesifik olarak hedefleyen antikanser ajanların tedavide
bir umut ışığı olabileceği ifade edilmiştir (65).
Struma ovary, overin dermoid tümörü olduğu ve teratomların içinde tiroid dokusunun
nadiren de olsa bulunabildiği ve bu dokunun otonom tiroid hormonu salgılayabildiği
belirtilmiştir.Yapılan bir çalışmada sutruma ovarii’nin farmakolojik tedavisi olarak RAİ
önerilmiştir (49).
Medüller tiroid kanseri (MTC), nadir görülen ve yavaş büyüyen tümördür. Metastaz
veya nüks geliştiğinde ortadan kaldırmak zordur. Sugawara ve ark., insanlarda MTC
tedavisi hakkında literatür taraması yapmışlar ve cerrahinin MTC için nüks ve
metastazları önlemede en önemli ilk tedavi olduğunu ifade etmişlerdir. Lenf nodu
tutulumu, kalsitonin katlama zamanı, mutasyonlar ve tümör evreleri daha ileri tedavi
çeşitlerini belirlemek için kullanılan yardımcı faktörler olarak bildirilmiştir. Agresif
MTC’de tedavi seçenekleri; öncelikle tirozin kinaz inhibitörleri, eksternal radyoterapi
veya diğer ilaçlar sayılabilir. MTC tedavisi için, tirozin kinaz inhibitörleri arasında
Vandetanib (FDA tarafından ilk onay almış ilaç) önerilmekle birlikte, bu ilacın yan
etkileri ile ilgili sorunlar ortaya çıkabileceği ve ayrıca bu ilacın genel sağkalım üzerine
etkisi ile ilgili kesinleşmiş klinik çalışmaların bulunmadığı bildirilmi ştir. Tekrarlayan
veya ilerlemiş MTC tedavisinde, sistemik tedavi garanti edildiği takdirde Vandetanib’in
kullanılabileceği, ancak bu ilacın yan etkilerinin ve genel sağkalım üzerine etkisinin
bilinmemesinin de göz ardı edilmemesi gerektiği belirtilmiştir. Sonuç olarak bu yeni
tedavi yaklaşımında, hastanın yaşam kalitesini korumak için tümör büyümesini
durdurmak amacı ile başka ilave çalışmaların da yapılması gerektiği belirtilmektedir
(56).
45
4. KAYNAKLAR
1. Karaman Hİ. İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi ve Frozen Section Yöntemlerinin
Tiroid Kitlelerindeki Cerrahi Yaklaşım Üzerine Etkileri, Uzmanlık Tezi, İstanbul
Göztepe Eğitim Ve Araştırma Hastanesi, İstanbul 2008: 71.
2. Ede B. Tiroit Cerrahisinde Tiroit Hormonlarının Peroperatif Değişimleri,
Uzmanlık Tezi, Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul
2006: 74.
3. Abanuz Ü. Hipertiroidide Tiroid Kanser İnsidansı, Uzmanlık Tezi, Taksim Eğitim
ve Araştırma Hastanesi, İstanbul 2005: 53.
4. Güler N. Hiperaktif Adenom ve/veya Hipertiroidi Olan Hastalarda Tiroit Kanser
İnsidansına Etki Eden Olası Parametrelerin Uygun Kontrol Grupları ile
Karşılaştırılması, Uzmanlık tezi, İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi, İstanbul
2009: 58.
5. İlçe HT. Radyoaktif İyot Tedavisi Uygulanan Hipertiroidili Hastalarda Kemik
Mineral Yoğunluğunun Dansitometre ile Değerlendirilmesi, Uzmanlık Tezi,
Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi, Düzce 2009: 53.
6. Üstün F. Nükleer Tıp Anabilim Dalındaki Hipertiroid Hastalarının 10 yıllık
Radyoaktif İyot Tedavisi Sonuçları, Uzmanlık Tezi, Trakya Üniversitesi Tıp
Fakültesi, Edirne 2002: 62.
7. İşgör A. Tiroit Hastalıkları ve Cerrahisi, In: Fonksiyonel Embriyoloji 1, İşgör A
(Edt), Avrupa Tıp Kitapçılık, İstanbul, 2000: 3-12.
8. Yılmaz C. Tiroit, Paratiroit Hastalıkları ve Cerrahisi, In: Embriyoloji 1, Yılmaz C
(Edt), Nobel Tıp Kitapevi, İstanbul, 2005: 6-8.
9. İliçin G, Biberoğlu K, Süleymanlar G, Ünal S. İç Hastalıkları 2, Ünal S. (Edt),
Güneş Kitapevi, Ankara 2003: 2167-2175.
10. Guyton AC. Bölüm 76, In: Textbook of Medical Physıology 11, Çavuşoğlu H,
Yeğen B. (Edt), Nobel Tıp Kitapevleri, İstanbul, 2007: 931-943.
46
11. Paker Ş. Histoloji, Paker Ş.(Edt), Uludağ Üniversitesi Basımevi, Bursa, 1990:
300–304.
12. Tezelman ST. ve Siperstein AE. Signal Transduction In: Thyroid Neoplasms, In:
Textbook of Endocrine Surgery, Clark OH, Duh QY. (Edt), WB Saunders
Company, Philadelphia, 1997: 214-227.
13. Delange F, Heidemann P, Bourdoux P. et al. Variations Of İodine Nutrition And
Thyroid Function During The Neonatal Period İn Europe. Biol Neonate.Regional
1986; 49 (6): 322-354.
14. Gökhan N. ve Çavuşoğlu H. Tiroit Bezi ve Metabolik Hormonlar. In: Tıbbi
Fizyoloji 3, Gökhan N. ve Çavuşoğlu H (Edt), Nobel tıp kitapevi, İstanbul, 1989:
1293-1309
15. Kaynaroğlu ZV. Tiroit Fizyolojisi Ve Fonksiyon Testleri, In: Temel Cerrahi. 2,
Sayek İ. (Edt), Güneş Kitapevi, Ankara, 1996: 1523-1524.
16. Kurtoğlu S. İyot Eksikliği Sorununun Değerlendirilmesi ve Çözüm Yolları. Türk
Pediatri Arşivi 1997; 32: 4.
17. Kayaalp SO. ve Gürlek A. Tiroid İlaçları: Tiroid Hormonları, Antitiroid İlaçlar,
Tirotropin ve Tirotropin Salıverici Hormon In: Rasyonel Tedavi Yönünden Tıbbi
Farmakoloji 10, Hacettepe TAŞ Basımevi, Ankara, 2002: 1108-1125.
18. Akçakaya A, Koç B, Ferhatoglu F. Tiroid Anatomisi ve Cerrahi Yaklasım.
Okmeydanı Tıp Dergisi 2012; 28(1): 1-9.
19. Karataş F, Aşkın U, Halifeoğlu İ, Dönder E. Guatr’lı Hastalarda Antioksidan
Vitaminler (A, E ve C), Selenyum ve Glutatyon Peroksidaz (GSH-Px)
Düzeylerinin Araştırılması. Fırat Üniversitesi Sağlık Bilimleri Tıp dergisi 2006:
20 (4): 277–280.
20. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği, Tiroid Hastalıkları Tanı ve
Tedavi Kılavuzu 3, Galenos Yayınevi, İstanbul, 2012: 104.
21. Sert M. Ötiroid Guatr’lı Hastalarda L-Tiroksin Süpresyon Tedavisinin Etkileri,
Yan Dal Uzmanlık Tezi, Çukurova Üniversitesi, Adana 2000: 78.
22. Sağlam F, Çakır B. Birinci Basamakta Tiroid Hastalıklarına Klinik Yaklaşım
Ankara Medical Journal 2012; 12(3):136-139.
23. Şalk M. Endemik Guatr Etiyopatogenezinde İyot, Selenyum, Bakır ve Çinko
Düzeylerinin Önemi, Uzmanlık Tezi, Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Ankara
1997: 53.
47
24. Lamberg BA. Endemic Goitre. Iodine Deficiency Disorders 199;23(4):367-72.
25. Aslan E. Hipoaktif ve Hiperaktif Tiroid Nodüllerinde Postoperatif Patoloji ve İnce
Aspirasyon Biyopsisinin Değerlendirilmesi, Uzmanlık Tezi, Dr. Lütfü Kırdar
Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul: 2007: 57.
26. Stagnora Green A. Postpartum Thyroiditis. J Clin Endocrinol Metab 2002;
87:4042.
27. Abalovich M, Amino N, Barbour LA, et al. Management Of Thyroid Dysfunction
During Pregnancy And Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice
Guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007; 92(8):1.
28. Hatemi H. Endemik Guatr (Ötiroid Diffüz ve Nodüler Guatr) İ.Ü. Cerrahpaşa
Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Tiroid Hastalıkları Kongresi Bildiri
Kitabı, ss.7-14, 15-16 Ekim 1999, İstanbul Üniversitesi, İstanbul.
29. Kabalak T. Tiroid El Kitabı 1, Güven Kitabevi, İzmir, 2009: 137
30. Erbil OA. Tiroid Kanserinin Tiroid Fonksiyonu ile İlişkisi, Uzmanlık Tezi,
Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul 2005: 58.
31. Güzel EÇ. Hipertiroidili Kadın Hastalarda Vitamin E Düzeyleri, Uzmanlık Tezi,
Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul 2007: 51.
32. Uysal AR. Tirotoksikoz ve Hipertiroidizm, In: Tiroid Hastalıkları ve Cerrahisi,
İşgor A (Edt), Avrupa Tıp Kitapcılık, İstanbul, 2000: 299-324.
33. Selvaggi F, Risio D, Waku M. et al. Struma Ovarii With Follicular Thyroid-Type
Carcinoma And Neuroendocrine Component. World J Surg Oncol. 2012; 21; 10-
93.
34. Stanojevic B, Dzodic R, Saenko V, et al. Unilateral Follicular Variant Of Papillary
Thyroid Carcinoma With Unique KRAS Mutation İn Struma Ovarii İn Bilateral
Ovarian Teratoma: A Rare Case Report. BMC Cancer 2012; 12:224
35. Terada T. and Tateoka K. Case Report Ovarian Cystic Tumor Composed Of
Brenner Tumor And Struma Ovarii. Int J Clin Exp Pathol 2012; 5(3):274-277
36. Özata M. Tiroid Hastalıklarına Güncel Yaklaşım 1, Epsilon Yayınları, İstanbul,
2005: 215.
37. Patel KN. and Shaha AR. Poorly Differentiated and Anaplastic Thyroid Cancer.
Cancer Control 2006; 13:119-128.
38. Yıldırım S, İşgor A, Tiroid Fonksiyon Testleri, In: Tiroid hastalıkları ve
Cerrahisi.3, İşgor A (Edt), Avrupa Tıp Kitapcılık, İstanbul,2000: 139-152.
48
39. http://www.merckmanuals.com/professional/endocrine_and_metabolic_disorders/t
hyroid_disorders/silent_lymphocytic_thyroiditis.html 2012. (Erişim tarihi:
10.11.2012).
40. http://www.1ilac.com/Etken.Madde/M/Metimazol.html. (Erişim Tarihi:
24.12.2012).
41. http://www.merckmanuals.com/professional/endocrine_and_metabolic_disorders/t
hyroid_disorders/hyperthyroidism.html 2012. (Erişim Tarihi: 15.01.2013).
42. http://www.1ilac.com/Etken.Madde/P/Propiltiyourasil.htm. (Erişim Tarihi:
13.01.2013).
43. http://www.1ilac.com/Etken.Madde/M/Metimazol.htm. (Erişim Tarihi:
13.01.2013).
44. http://www.1ilac.com/Etken.Madde/P/Potasyum.iyodur.htm. (Erişim Tarihi:
13.01.2013).
45. http://www.1ilac.com/Etken.Madde/L/Liotironin.htm. (Erişim Tarihi: 15.01.2013)
46. http://www.merckmanuals.com/professional/endocrine_and_metabolic_disorders/t
hyroid_disorders/hypothyroidism.html 2012. (Erişim Tarihi: 17.01.2013).
47. http://www.1ilac.com/Etken.Madde/L/Levotiroksin_Sodyum.htm. (Erişim Tarihi:
18.01.2013).
48. Andrade VA, Gross JL, Maia AL. Effect Of Methimazole Pretreatment On Serum
Thyroid Hormone Levels After Radioactive Treatment İn Graves'
Hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:4012-4016.
49. Erdoğan MF. Günümüzde Tiroid Hastalarına Yaklaşım. Dahili Tıp Bilimleri
Dergisi 2006; 13(3):132-151
50. Dökmetaş SH, Erselcan T, Yüksel İ.ve ark. The Results of Radioactive lodine
Treatment in Our Patients With Hyperthyroidism (Hipertiroidizmi Olan
Hastalarımızda Radyoaktif İyot Tedavisinin Sonuçları). Tiroid 2001; 23(3):121-
125
51. Yakar M, Yıldırım Z, Özay Y, Çaycıl M:K, Dayıoğlu H. Thyroid Investigation of
Thyroid Metabolism Diseases in Kütahya Region. Journal of Clinical and
Analytical Medicine 2012; 3(3):311-315.
52. Iglesias P, Diez JJ, Influence of Thyroid Dysfunction On Serum Concentrations of
Adipocytokines. Cytokine. 2007; 40(2):61-70. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed. (Erişim Tarihi: 15.01.2013).
49
53. Özbakır O, Doğukan A, Keleştimur F. The Prevalenca Of Thyroid Dysfunction
Among Elderly Subjects İn An Endemic Goiter Area of Central Anatolia. Endocr
J 1995; 42(5):713-716.
54. Wong S, Hannah Shmouni F, Sincalir G, et al. Acylcarnitine Profile in Thyroid
Disease. Clinical Biochemistry 2013; 46(1-2):180-183.
55. Ergin FT. Demir Eksikliği Anemisinin Tiroid Hormonları Üzerine Etkisi,
Uzmanlık Tezi, Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul
2005: 63.
56. Sugawara M, Kita T, Lee ED, et al. Deficiency of Thyroid Superoxide Dismutase
İn Endemicgoiter Tissue. J Clin Endocrinol Metab 1988; 67:1156–1161.
57. .Erkılıç A, Erkılıç M, Gümüşlü S, Yücel G, Özben T. Vitamin E Levels Inthyroid
Diseases. Turkish Journal of Medical Sciences, 1996; 26(1):7-9.
58. Dutta P, Bhansali A, Walia R. et al. Weight Homeostasis & İts Modulators İn
Hyperthyroidism Before & After Treatment with Carbimazole. Indian J Med Res.
2012; 136(2):242–248.
59. Bahn SR, Burch BH, Cooper SD, et al. Hyperthyroidism and Other Causes of
Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association
and American Association of Clinical Endocrinologists. Thyroid 2011; 21:1169.
60. Hackmon R, Blichowski M, Koren G, The Safety Of Methimazole And
Propylthiouracil İn Pregnancy: A Systematic Review. Journal of Obstet Gynaecol
Canada 2012; 34(11):1077-1086.
61. Lazarus JH. Antithyroid Drug Treatment in Pregnancy. Clin. Endocrinol Metab.
2012; 97(7):2289–2291.
62. Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al. Clinical Practice Guidelines for
Hypothyroidism in Adults: Cosponsored by the American Association of Clinical
Endocrinologists and the American Thyroid Association. Thyroıd 2012; 12(22):
1089.
63. Naharcı Mİ. ve Doruk H. Yaşlılarda Tiroid Hastalıkları. GATA Geriatri Bilim
Dalı Dergisi 2012; 25:66-70.
64. Guidelines Of The American Thyroid Association For The Dıagnosıs And
Management Of Thyroid Disease During Pregnancy And Postpartum.
http://thyroidguidelines.net/pregnancy (Erişim Tarihi: 15.11.2012).
50
65. Gündoğdu ŞF. Tiroid Kanserleri ile E-Kaderin Β-Katenin Arasındaki İlişki ve E-
Kaderin Β-Katenin Düzeyi ile Metastaz İlişkisi, Uzmanlık Tezi, Çukurova
Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adana 2011: 62.
51
ÖZ GEÇM İŞ
KİŞİSEL BİLGİLER
Adı, Soyadı: Pelin ÇEÇEN
Uyruğu: Türkiye (TC)
Doğum Tarihi: 04.Mart.1988
Doğum Yeri: Mardin
Medeni Durumu: Bekâr
Tel: 0 506 879 04 65
e-mail: [email protected] ve [email protected]
Yazışma Adresi: GMK Bulvarı Yeni Mah. 33178. Sok. Lara Konutları 12 / 23
Mezitli / MERSİN
EĞİTİM
Derece Kurum Mezuniyet Yılı
Lisans E.Ü Eczacılık Fakültesi, Eczcacılık 2013
Lise Tarsus Abdulkerim Bengi Anadolu Lisesi, Tarsus 2007
İlköğretim Mardin Atak Koleji, Mardin 2003
Yabancı Dil: İngilizce