και Εργαστηριακή...

GR-ISSN 1105 - 4719

Applied Clinical Microbiology and Laboratory DiagnosisPublished Quarterly by the Society of Clinical Microbiology - Athens

Τρίμηνη Έκδοση της Εταιρείας Κλινικής Μικροβιολογίας και Εργαστηριακής Διαγνωστικής

Εφαρμοσμένη

Κλινική Μικροβιολογίακαι Εργαστηριακή Διαγνωστική

ΠΕΡΙΟΔΟΣ B’ * ΤΟΜΟΣ 19 * ΤΕΥΧΟΣ 2 * ΑΠΡΙΛΙΟΣ - ΙΟΥΝΙΟΣ 2014

ΑΠΟ ΤΑ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ

CLSI & EUCAST. Κριτήρια αξιολόγησης

Ερμηνευτικά κριτήρια στα Gram (+) βακτήρια

Ερμηνευτικά κριτήρια στα Gram (–) βακτήρια

Διαδικασίες προσαρμογής στο EUCAST

ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ

Σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας, σχετιζόμενο με ιό Parvo B19, σε ασθενή με μικροδρεπανοκυτταρική αναιμία

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Μικροβιολογική εξέταση μηνιγγιτιδοκοκκικού εξανθήματος

exofylo2o.indd 1 8/8/2014 9:20:37 πμ

ΕΦΑ ΡΜ Ο ΣΜ Ε ΝΗ ΚΛ Ι Ν ΙΚΗ ΜΙΚΡ Ο ΒΙ ΟΛ Ο ΓΙΑ ΚΑΙ ΕΡΓΑ ΣΤΗ ΡΙ ΑΚΗ ΔΙ ΑΓ Ν Ω ΣΤ ΙΚΗ(Εφαρ Κλ ιν Μικρ ο βι ολ Εργ Δι αγν)

ΚΩΔΙΚΟΣ: 4315

Τρίμη νη Έκδ οση της Ετ αιρ είας Κλ ι ν ικής Μικρ ο βι ολ ο γίας και Εργα στη ρι ακής Δι αγ ν ω στ ικήςΈτος Ίδ ρυσης 1986Ιδρύτρια: Α. Αρ σέ νη

Δι ο ικ ητι κό Συ μ βο ύ λιοΠρό εδ ρος: Λουκία ΖέρβαΑντ ιπρό εδ ρος: Στυλιανός ΧατζηπαναγιώτουΓε ν ική Γραμ μα τέ ας: Μαρία ΚανελλοπούλουΤα μίας: Σοφία ΤσιπλάκουΕι δι κή Γραμ μα τέ ας: Ευσταθία Περιβολιώτη Τακ τι κά Μέλη: Γενοβέφα Χρονοπούλου, Μαρία ΠαπαδημητρίουΑν απληρωματικά Μέλη: Σταυρούλα Αντωνοπούλου, Αικατερίνη Ταρπατζή, Θεοφανώ Παναγέα

Εξ ελ εγ κ τι κή Επι τρ οπήΕλένη Αλεξάνδρου-Αθανασούλη, Αναστάσιος ΔουδουλακάκηςΑν απληρωματικό Μέλος: Κωνσταντίνος Τσιβεριώτης

Συ ν τ ακ τι κή Επι τρ οπήΔιευθυντές Σύ ντ αξ ης: Μ. Γιαννάκη-Ψινάκη, Μ. ΚανελλοπούλουΣυ ντ άκ τες: Μ. Φουστούκου, Ε. Αλεξάνδρου, Δ. ΠαπαβέντσηςΜέλη:

Ηλεκτρονική επεξεργασία εντύπου: Αικ. Κολυμπίρη, Τηλ. 6939551579Πληροφορίες: Χ. Κούτσια-Καρούζου, Τηλ.: 210 8923622

ΕΠΙ ΣΤ ΗΜ Ο Ν ΙΚΗ ΑΛ Λ ΗΛΟ ΓΡ ΑΦ ΙΑΔι εύ θυ νση Ετ αιρ είας: Μαι άν δ ρου 23, 115 28 Αθήνα[email protected]@hotmail.com

Ιδι ο κ τήτ ης: Ετ αιρ εία Κλ ι ν ικής Μικρ ο βι ολ ο γίας και Εργαστηριακής Διαγνωστικής

Αργυροπούλου Α. Αρσένης Γ. Βαγιάκου Ε. Βακάλης Ν. Βατόπουλος Α. Βελεγράκη Τ. Βελονάκης Ε. Βογιατζάκης Ε. Βογιατζή-Ηλιάδου A. Δαΐκος Γ. Δίζα-Ματαυτσή Ε. Δρογγάρη-Απειρανθίτου Μ. Ζέρβα Λ. Θέμελη-Διγαλάκη Κ. Θεοδωρίδης Θ. Κανακούδη-Κανσουζίδου Α. Καραμπογιά Π. Κατσάνης Γ. Κοντού I.

Κουππάρη Γ. Κούτσια-Καρούζου Χ. Λεγάκης Ν. Λεμπέση Ε. Μαλάμου-Λαδά Ε. Μανιάτης Α. Μαρόπουλος Γ. Μεντής Α. Μυριαγκού Β. Νικολάου Χ. Ορφανίδου Μ. Πάγκαλη Α. Παλέρμος Ι. Παπαδογιωργάκη Ε. Παπαπαρασκευάς Ι. Παπαστεριάδη-Παχούλα Χ. Παππά Α. Παρασκάκη Ε.

Πετεινάκη Ε. Πετροχείλου-Πάσχου Β. Πεφάνης Α. Πλατσούκα Ε. Πρίφτη Ε. Σιαφάκας Ν. Σπηλιοπούλου Ι. Στάθη Α. Σταμουλακάτου Α. Στεφάνου Ι. Τάσσιος Π. Τζανακάκη Τ. Τζουβελέκης Λ. Τσιφτσάκης Ε. Τρίκκα-Γραφάκου Ε. Φωτιάδου-Παππά Ε. Χαρισιάδου Α. Χατζηπαναγιώτου Ε.

Οι αναγνώστες του περιοδικού μας μπορούν να απευθύνονται στην ακόλουθη ηλεκτρονική διεύθυνση: www.ekmed.gr – www.scmld.gr

Protes selides 2o.indd 41 8/8/2014 9:27:03 πμ

AP PLIED CLIN I CAL MI CRO BI OL O GY AND LAB O RA TO RY DI AG NO SIS(Ap plied Clin Mi cro bi ol)

Pub lished Quar ter ly by the Greek So ci e ty for Clin i cal Mi cro bi ol o gy and Lab o ra to ry Di ag no sis

Of fi cers of the So ci e ty

Pres i dent: L. ZervaVice Pres i dent: St. ChatzipanagiotouSec re tary Gen er al: M. KanellopoulouTreas ur er: S. TsiplakouSec re tary: Efst. PerivoliotiMem bers: Gen. Chronopoulou, M. Papadimitriou

Audit Committee

H. Alexandrou-Athanasouli, An. Doudoulakakis

Ed i to ri al Board

Ed i tors-in-Chief: M. Giannaki-Psinaki, M. Kanellopoulou As sist ant Ed i tors: M. Foustoukou, H. Alexandrou, D. Papaventsis Mem bers:

Ad dressSo ci e ty for Clin i cal Mi cro bi ol o gy and Laboratory Diagnosis23, Me an drou Str.115 28 Athens, Greece

http://www.scmld.gr

Argyropoulou A. Arsenis G. Charisiadou A. Chatzipanagiotou E. Daikos G. Diza-Mataftsi E. Drogari-Apeiranthitou M. Fotiadou-Pappa E. Kanakoudi-Kansouzidou A. Karaboyia P. Katsanis G. Kontou J.Kouppari G. Koutsia-Carouzou C. Lebessi H. Legakis N. Malamou-Ladas H. Maniatis A. Maropoulos G.

Mentis A. Myriagou V. Nikolaou C. Orfanidou M. Palermos J. Pangalis A. Papadogiorgaki E. Papaparaskevas J. Papasteriadi-Pachoula C. Pappa A. Paraskaki E. Pefanis A. Petinaki E. Petrocheilou-Paschou V. Platsouka E. Prifti E. Siafakas N. Spiliopoulou I. Stamoulakatou A.

Stathi A. Stefanou I. Tassios P. Themeli-Digalaki K. Theodoridis T. Trikka-Graphakos E. Tsiftsakis E. Tzanakaki T. Tzouvelekis L. Vagiakou E. Vakalis N. Vatopoulos A. Velegraki T. Velonakis E. Vogiatzakis E. Vogiatzi-Iliadou A. Zerva L.


ΕφαρμοσμένηΚλινικήΜικροβιολογία

καιΕργαστηριακήΔιαγνωστική

Περίο δ ος Β', Τό μ ος 19, Τεύχος 2 Απρίλιος - Ιούνιος 2014

ΠΕ ΡΙΕΧΟΜΕ ΝΑ

Σελίδα

ΑΝ ΑΣ Κ ΟΠΗΣΕΙΣCLSI & EUCAST. Κριτήρια αξιολόγησης 47-63

Ε. ΛεμπέσηΕρμηνευτικά κριτήρια στα Gram (+) βακτήρια 64-77

Αν. ΔουδουλακάκηςΕρμηνευτικά κριτήρια στα Gram (–) βακτήρια 78-91

Άννα ΞανθάκηΔιαδικασίες προσαρμογής στο EUCAST 92-97

Μ. Κανελλοπούλου, Ιφ. Τριανταφύλλου, Ο. Στριλιγκά

ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας, σχετιζόμενο με ιό Parvo B19 98-103σε ασθενή με μικροδρεπανοκυτταρική αναιμία

Σ. Ντελίκου, Ευαγγ. Πετρίδου, Π. Κούζης, Ισμ. Κουρούνη, Δ. Φαρμάκης, Στ. Σμιλάκου, Μ. Σιακαντάρη

ΔΙΑΓΝΩΣΗΜικροβιολογική εξέταση μηνιγγιτιδοκοκκικού εξανθήματος 104-107

Αγγ. Γεωργάκη

ΣΥΝΕΔΡΙΑ – ΣΕΜΙΝΑΡΙΑ 108

Τρίμη νη Έκδ οση της Ετ αιρ είας Κλ ι ν ικής Μικρ ο βι ολ ο γίας και Εργα στη ρι ακής Δι αγ ν ω στ ικής

GR - ISSN 1105 - 4719


AppliedClinicalMicrobiologyandLaboratoryDiagnosis

Pe ri od B', Vol ume 19, No 2 April - June 2014

CON TENTS

Page

RE VIEWSCLSI-EUCAST: Interpretation creteria for susceptibility testing 47-63

E. LebessiSusceptibility Testing and its Interpretation for Gram (+) bacteria 64-77

An. DoudoulakakisSusceptibility Testing and its Interpretation for Gram (–) bacteria 78-91

Anna XanthakiImplementation of EUCAST guidelines 92-97

M. Kanellopoulou, If. Triantafyllou, O. Striligka

CASE REPORTAcute Respiratory Distress Syndrome - ARDS associated to Parvo B19 virus 98-103

S. Delikou, E. Petridou, P. Kouzis, I. Kourouni, D. Farmakis, S. Smilakou, M. Siakadari

DIAGNOSISSkin scraping & Diagnosis of Meningococcal rash 104-107

Ang. Georgaki

CON GRESS ES – SEMINARS 108

AP PLIED CLIN I CAL MI CRO BI OL O GY AND LAB O RA TO RY DI AG NO SIS

Pub lished Quar ter ly by the So ci e ty of Clin i cal Mi cro bi ol o gy - Athens


ΣΥΝΟΠΤΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣΤο περιοδικό αυτό εκδίδεται από την Εταιρεία Κλινικής Μικροβιολογίας και Εργαστηριακής Διαγνωστικής και

έχει στόχο την ενημέρωση και συνεχή εκπαίδευση των Ελλήνων Βιοπαθολόγων σε θέματα Κλινικής Μικροβιολογίας και Εργαστηριακής Διαγνωστικής γενικότερα. Γι' αυτό το σκοπό δημοσιεύονται σε αυτό τα ακόλουθα:1. Ανασκοπήσεις

Αναλυτικές παρουσιάσεις με σύγχρονη βιβλιογραφία σε ενδιαφέροντα θέματα της Κλινικής Μικροβιολογίας, Εργαστηριακής Αιματολογίας, Κλινικής Χημείας και Εργαστηριακής Ανοσολογίας. Τις ανασκοπήσεις υπογράφει ένας ή το πολύ δύο συγγραφείς. Η έκταση του άρθρου συμπεριλαμβανομένης της βιβλιογραφίας δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 20 δακτυλογραφημένες σελίδες και οι βιβλιογραφικές παραπομπές τις 50.2. Ερευνητικές εργασίες

Μελέτες πρωτότυπες και πρωτοδημοσιευμένες καθαρά εργαστηριακές, μικτές κλινικο-εργαστηριακές ή επιδημιο-λογικές, προοπτικές ή αναδρομικές πρέπει να βασίζονται σε ερευνητικό πρωτόκολλο και να περιγράφεται αναλυτικά η μεθοδολογία τους. Η έκταση των ερευνητικών εργασιών να μην υπερβαίνει τις 9 δακτυλογραφημένες σελίδες. Η βιβλι-ογραφία να συμπεριλαμβάνεται στις 8 σελίδες και το σύνολο των αναφορών να μην υπερβαίνει τις 20.3. Άρθρα σύνταξης

Βραχείες ανασκοπήσεις ή απόψεις σε επίκαιρα θέματα από τα μέλη του Δ.Σ. ή τα μέλη της Συντακτικής Επιτροπής, επώνυμα ή ανώνυμα. Η έκταση του άρθρου δεν θα πρέπει να υπερβαίνει τις 5 δακτυλογραφημένες σελίδες συμπερι-λαμβανομένης και της βιβλιογραφίας, η οποία θα πρέπει να έχει έως 10 βιβλιογραφικές παραπομπές.4. Ενδιαφέρουσες περιπτώσεις

Περιπτώσεις σπάνιες ή με ενδιαφέρουσα εργαστηριακή διάγνωση. Γράφονται από βιοπαθολόγους με συμμετοχή κλινικών ιατρών (μέχρι 6 συγγραφείς). Αφορούν περιπτώσεις που η διάγνωσή τους έγινε κυρίως από το Εργαστήριο. Η έκτασή τους να είναι έως 5 δακτυλογραφημένες σελίδες συμπεριλαμβανομένης της βιβλιογραφίας, η οποία να περιέχει ως 10 αναφορές.5. Τεχνικές - Μεθοδολογία

Ενημερωτικά άρθρα στη διαγνωστική αξία νέων μεθόδων, περιγραφή νέων εφαρμόσιμων τεχνικών και μεθόδων ποιοτικού ελέγχου. Η έκταση του άρθρου να μην υπερβαίνει τις 5 δακτυλογραφημένες σελίδες συμπεριλαμβανομένης της βιβλιογραφίας, η οποία να περιέχει ως 10 αναφορές.6. Σεμινάρια, στρογγυλά τραπέζια

Ολόκληρο το θέμα ενός Σεμιναρίου ή Στρογγυλού Τραπεζιού εφ' όσον έχει ζητηθεί γραπτό κείμενο σύμφωνα με τις οδηγίες του περιοδικού και ειδική βιβλιογραφία.7. Επιστημονικές ειδήσεις

Βιβλιοκρισίες ή βιβλιοπαρουσιάσεις, παρουσίαση αποτελεσμάτων, εργασιών, συνεδρίων, συνοπτικά ή πρακτικά συνεδρίων υπό μορφή περιλήψεων, ανακοινώσεις επιστημονικών συναντήσεων ή συνεδρίων.8. Επικοινωνία με τους αναγνώστες

Εδώ μπορούν να δημοσιεύονται, α) επιστολές προς τη σύνταξη για διάφορα θέματα που αφορούν τους αναγνώστες και το περιοδικό, β) ερωτήσεις - θέματα ιατρικού περιεχομένου, τα οποία μας βοηθούν στον έλεγχο και την αξιολόγηση των γνώσεών μας.

ΤΡΟΠΟΣ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΕΡΓΑΣΙΩΝ

Γίνονται δεκτές εργασίες μόνον στην ελληνική γλώσσα. Η γλώσσα πρέπει να είναι ομοιογενής, δημοτική, μονο-τονική. Η εργασία θα πρέπει να συνοδεύεται από επιστολή ενυπόγραφη από τον υπεύθυνο για την αλληλογραφία συγγραφέα. Στην επιστολή θα πρέπει να δηλώνεται ότι όλοι οι συγγραφείς συμφωνούν για τη δημοσίευση και ότι η εργασία δεν έχει ξαναδημοσιευτεί.

Το κείμενο της εργασίας υποβάλλεται δακτυλογραφημένο με διπλό διάστημα σε Α4 210Χ297, περιθώριο 2,5 cm, σε 3 αντίγραφα (ένα για το αρχείο του περιοδικού και δύο για τους κριτάς) και συνοδεύεται από δισκέτα προγράμματος Word 97 ή νεότερο.

Πρέπει να χρησιμοποιούνται χωριστές σελίδες για κάθε ένα κεφάλαιο. 1) Σελίδα τίτλου, 2) Περίληψη - λέξεις ευρε-τηρίου, 3) Κυρίως κείμενο της εργασίας, 4) Πίνακες, 5) Εικόνες, 6) Λεζάντες εικόνων, 7) Ευχαριστίες, 8) Βιβλιογραφία, 9) Περίληψη στην Αγγλική.

Γράφονται τα εξής:Τίτλος της μελέτης. Να είναι σύντομος (όχι πάνω από 10 λέξεις). Μπορεί να υπάρχει και υπότιτλος. Πλήρες ονο-

ματεπώνυμο κάθε συγγραφέα (μικρό όνομα και επίθετο στην ονομαστική), Ίδρυμα, Εργαστήριο ή Κλινική όπου έγινε η μελέτη.

Όνομα, διεύθυνση και τηλέφωνο του υπεύθυνου συγγραφέα για αλληλογραφία. Ημερομηνία (ταχυδρομική) υποβολής της μελέτης.


Της Σύ ν τ αξ ης

Αυτό το τεύχος περιλαμβάνει τέσσερα άρθρα - εισηγήσεις στην επιστημονική Ημε-ρίδα της εταιρείας μας, που έγινε στις 25 Ιανουαρίου 2014 και με θέμα: «Το πρόβλημα της Μικροβιακής Αντοχής. Εργαστηριακή Διάγνωση - Θεραπευτική Αντιμετώπιση». Στο πρώτο η κα Λεμπέση περιγράφει με τις απαραίτητες λεπτομέρειες τη δομή και τη λειτουργία των σημαντικότερων διεθνώς αναγνωρισμένων οργανισμών που έχουν αντικείμενο, μεταξύ άλλων σχετικών, τον καθορισμό των ορίων ευαισθησίας-αντοχής των μικροβίων στα αντιβιοτικά. Τονίζει επίσης τα προβλήματα που προκύπτουν στην αξι-ολόγηση των εξετάσεων και τη λήψη αποφάσεων για αντιβιοτική αγωγή από την έλλειψη γενικά αποδεκτών κανόνων. Στα δύο επόμενα άρθρα οι συγγραφείς μάς ενημερώνουν για τις οδηγίες του CLSI και του EUCAST που αφορούν τις δοκιμές ευαισθησίας στα αντιβιοτικά των Gram (+) και Gram (–) βακτηρίων. Στη συνέχεια η κα Κανελλοπούλου αναλύει τις προϋποθέσεις που απαιτείται να ικανοποιηθούν σε επίπεδο πρακτικής εφαρμογής, ώστε τα εργαστήρια της Κλινικής Μικροβιολογίας της χώρας μας να εναρμονιστούν με τις οδηγίες EUCAST. Ακολουθεί η ενδιαφέρουσα περίπτωση ασθενούς με χρόνια αιμολυτική νόσο που κατέληξε από σοβαρή επιπλοκή στους πνεύμονες για την οποία ενοχοποιείται ο ιός Parvo B19. Τέλος η κα Γεωργάκη μας εξηγεί με απλό τρόπο πώς μπορούμε να βοηθήσουμε πολύ γρήγορα στη διάγνωση της επικίνδυνης για τη ζωή λοίμωξης από μηνιγγιτιδόκοκκο, εξε-τάζοντας δείγμα από το εξάνθημα που μερικές φορές εμφανίζουν οι ασθενείς.

Καλές καλοκαιρινές διακοπές

Μ. Γ. και Μ. Κ.


ΕΦΑ ΡΜ Ο ΣΜ Ε ΝΗ ΚΛ Ι Ν ΙΚΗ ΜΙΚΡ Ο ΒΙ ΟΛ Ο ΓΙΑ ΚΑΙ ΕΡΓΑ ΣΤΗ ΡΙ ΑΚΗ ΔΙ ΑΓ Ν Ω ΣΤ ΙΚΗ(Εφαρ Κλ ιν Μικρ ο βι ολ Εργ Δι αγν)

ΚΩΔΙΚΟΣ: 4315

Τρίμη νη Έκδ οση της Ετ αιρ είας Κλ ι ν ικής Μικρ ο βι ολ ο γίας και Εργα στη ρι ακής Δι αγ ν ω στ ικήςΈτος Ίδ ρυσης 1986Ιδρύτρια: Α. Αρ σέ νη

Δι ο ικ ητι κό Συ μ βο ύ λιοΠρό εδ ρος: Λουκία ΖέρβαΑντ ιπρό εδ ρος: Στυλιανός ΧατζηπαναγιώτουΓε ν ική Γραμ μα τέ ας: Μαρία ΚανελλοπούλουΤα μίας: Σοφία ΤσιπλάκουΕι δι κή Γραμ μα τέ ας: Ευσταθία Περιβολιώτη Τακ τι κά Μέλη: Γενοβέφα Χρονοπούλου, Μαρία ΠαπαδημητρίουΑν απληρωματικά Μέλη: Σταυρούλα Αντωνοπούλου, Αικατερίνη Ταρπατζή, Θεοφανώ Παναγέα

Εξ ελ εγ κ τι κή Επι τρ οπήΕλένη Αλεξάνδρου-Αθανασούλη, Αναστάσιος ΔουδουλακάκηςΑν απληρωματικό Μέλος: Κωνσταντίνος Τσιβεριώτης

Συ ν τ ακ τι κή Επι τρ οπήΔιευθυντές Σύ ντ αξ ης: Μ. Γιαννάκη-Ψινάκη, Μ. ΚανελλοπούλουΣυ ντ άκ τες: Μ. Φουστούκου, Ε. Αλεξάνδρου, Δ. ΠαπαβέντσηςΜέλη:

Ηλεκτρονική επεξεργασία εντύπου: Αικ. Κολυμπίρη, Τηλ. 6939551579Πληροφορίες: Χ. Κούτσια-Καρούζου, Τηλ.: 210 8923622

ΕΠΙ ΣΤ ΗΜ Ο Ν ΙΚΗ ΑΛ Λ ΗΛΟ ΓΡ ΑΦ ΙΑΔι εύ θυ νση Ετ αιρ είας: Μαι άν δ ρου 23, 115 28 Αθήνα[email protected]@hotmail.com

Ιδι ο κ τήτ ης: Ετ αιρ εία Κλ ι ν ικής Μικρ ο βι ολ ο γίας και Εργαστηριακής Διαγνωστικής

Αργυροπούλου Α. Αρσένης Γ. Βαγιάκου Ε. Βακάλης Ν. Βατόπουλος Α. Βελεγράκη Τ. Βελονάκης Ε. Βογιατζάκης Ε. Βογιατζή-Ηλιάδου A. Δαΐκος Γ. Δίζα-Ματαυτσή Ε. Δρογγάρη-Απειρανθίτου Μ. Ζέρβα Λ. Θέμελη-Διγαλάκη Κ. Θεοδωρίδης Θ. Κανακούδη-Κανσουζίδου Α. Καραμπογιά Π. Κατσάνης Γ. Κοντού I.

Κουππάρη Γ. Κούτσια-Καρούζου Χ. Λεγάκης Ν. Λεμπέση Ε. Μαλάμου-Λαδά Ε. Μανιάτης Α. Μαρόπουλος Γ. Μεντής Α. Μυριαγκού Β. Νικολάου Χ. Ορφανίδου Μ. Πάγκαλη Α. Παλέρμος Ι. Παπαδογιωργάκη Ε. Παπαπαρασκευάς Ι. Παπαστεριάδη-Παχούλα Χ. Παππά Α. Παρασκάκη Ε.

Πετεινάκη Ε. Πετροχείλου-Πάσχου Β. Πεφάνης Α. Πλατσούκα Ε. Πρίφτη Ε. Σιαφάκας Ν. Σπηλιοπούλου Ι. Στάθη Α. Σταμουλακάτου Α. Στεφάνου Ι. Τάσσιος Π. Τζανακάκη Τ. Τζουβελέκης Λ. Τσιφτσάκης Ε. Τρίκκα-Γραφάκου Ε. Φωτιάδου-Παππά Ε. Χαρισιάδου Α. Χατζηπαναγιώτου Ε.

Οι αναγνώστες του περιοδικού μας μπορούν να απευθύνονται στην ακόλουθη ηλεκτρονική διεύθυνση: www.ekmed.gr – www.scmld.gr


AP PLIED CLIN I CAL MI CRO BI OL O GY AND LAB O RA TO RY DI AG NO SIS(Ap plied Clin Mi cro bi ol)

Pub lished Quar ter ly by the Greek So ci e ty for Clin i cal Mi cro bi ol o gy and Lab o ra to ry Di ag no sis

Of fi cers of the So ci e ty

Pres i dent: L. ZervaVice Pres i dent: St. ChatzipanagiotouSec re tary Gen er al: M. KanellopoulouTreas ur er: S. TsiplakouSec re tary: Efst. PerivoliotiMem bers: Gen. Chronopoulou, M. Papadimitriou

Audit Committee

H. Alexandrou-Athanasouli, An. Doudoulakakis

Ed i to ri al Board

Ed i tors-in-Chief: M. Giannaki-Psinaki, M. Kanellopoulou As sist ant Ed i tors: M. Foustoukou, H. Alexandrou, D. Papaventsis Mem bers:

Ad dressSo ci e ty for Clin i cal Mi cro bi ol o gy and Laboratory Diagnosis23, Me an drou Str.115 28 Athens, Greece

http://www.scmld.gr

Argyropoulou A. Arsenis G. Charisiadou A. Chatzipanagiotou E. Daikos G. Diza-Mataftsi E. Drogari-Apeiranthitou M. Fotiadou-Pappa E. Kanakoudi-Kansouzidou A. Karaboyia P. Katsanis G. Kontou J.Kouppari G. Koutsia-Carouzou C. Lebessi H. Legakis N. Malamou-Ladas H. Maniatis A. Maropoulos G.

Mentis A. Myriagou V. Nikolaou C. Orfanidou M. Palermos J. Pangalis A. Papadogiorgaki E. Papaparaskevas J. Papasteriadi-Pachoula C. Pappa A. Paraskaki E. Pefanis A. Petinaki E. Petrocheilou-Paschou V. Platsouka E. Prifti E. Siafakas N. Spiliopoulou I. Stamoulakatou A.

Stathi A. Stefanou I. Tassios P. Themeli-Digalaki K. Theodoridis T. Trikka-Graphakos E. Tsiftsakis E. Tzanakaki T. Tzouvelekis L. Vagiakou E. Vakalis N. Vatopoulos A. Velegraki T. Velonakis E. Vogiatzakis E. Vogiatzi-Iliadou A. Zerva L.


ΕφαρμοσμένηΚλινικήΜικροβιολογία

καιΕργαστηριακήΔιαγνωστική

Περίο δ ος Β', Τό μ ος 19, Τεύχος 2 Απρίλιος - Ιούνιος 2014

ΠΕ ΡΙΕΧΟΜΕ ΝΑ

Σελίδα

ΑΝ ΑΣ Κ ΟΠΗΣΕΙΣCLSI & EUCAST. Κριτήρια αξιολόγησης 47-63

Ε. ΛεμπέσηΕρμηνευτικά κριτήρια στα Gram (+) βακτήρια 64-77

Αν. ΔουδουλακάκηςΕρμηνευτικά κριτήρια στα Gram (–) βακτήρια 78-91

Άννα ΞανθάκηΔιαδικασίες προσαρμογής στο EUCAST 92-97

Μ. Κανελλοπούλου, Ιφ. Τριανταφύλλου, Ο. Στριλιγκά

ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας, σχετιζόμενο με ιό Parvo B19 98-103σε ασθενή με μικροδρεπανοκυτταρική αναιμία

Σ. Ντελίκου, Ευαγγ. Πετρίδου, Π. Κούζης, Ισμ. Κουρούνη, Δ. Φαρμάκης, Στ. Σμιλάκου, Μ. Σιακαντάρη

ΔΙΑΓΝΩΣΗΜικροβιολογική εξέταση μηνιγγιτιδοκοκκικού εξανθήματος 104-107

Αγγ. Γεωργάκη

ΣΥΝΕΔΡΙΑ – ΣΕΜΙΝΑΡΙΑ 108

Τρίμη νη Έκδ οση της Ετ αιρ είας Κλ ι ν ικής Μικρ ο βι ολ ο γίας και Εργα στη ρι ακής Δι αγ ν ω στ ικής

GR - ISSN 1105 - 4719


AppliedClinicalMicrobiologyandLaboratoryDiagnosis

Pe ri od B', Vol ume 19, No 2 April - June 2014

CON TENTS

Page

RE VIEWSCLSI-EUCAST: Interpretation creteria for susceptibility testing 47-63

E. LebessiSusceptibility Testing and its Interpretation for Gram (+) bacteria 64-77

An. DoudoulakakisSusceptibility Testing and its Interpretation for Gram (–) bacteria 78-91

Anna XanthakiImplementation of EUCAST guidelines 92-97

M. Kanellopoulou, If. Triantafyllou, O. Striligka

CASE REPORTAcute Respiratory Distress Syndrome - ARDS associated to Parvo B19 virus 98-103

S. Delikou, E. Petridou, P. Kouzis, I. Kourouni, D. Farmakis, S. Smilakou, M. Siakadari

DIAGNOSISSkin scraping & Diagnosis of Meningococcal rash 104-107

Ang. Georgaki

CON GRESS ES – SEMINARS 108

AP PLIED CLIN I CAL MI CRO BI OL O GY AND LAB O RA TO RY DI AG NO SIS

Pub lished Quar ter ly by the So ci e ty of Clin i cal Mi cro bi ol o gy - Athens


ΣΥΝΟΠΤΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣΤο περιοδικό αυτό εκδίδεται από την Εταιρεία Κλινικής Μικροβιολογίας και Εργαστηριακής Διαγνωστικής και

έχει στόχο την ενημέρωση και συνεχή εκπαίδευση των Ελλήνων Βιοπαθολόγων σε θέματα Κλινικής Μικροβιολογίας και Εργαστηριακής Διαγνωστικής γενικότερα. Γι' αυτό το σκοπό δημοσιεύονται σε αυτό τα ακόλουθα:1. Ανασκοπήσεις

Αναλυτικές παρουσιάσεις με σύγχρονη βιβλιογραφία σε ενδιαφέροντα θέματα της Κλινικής Μικροβιολογίας, Εργαστηριακής Αιματολογίας, Κλινικής Χημείας και Εργαστηριακής Ανοσολογίας. Τις ανασκοπήσεις υπογράφει ένας ή το πολύ δύο συγγραφείς. Η έκταση του άρθρου συμπεριλαμβανομένης της βιβλιογραφίας δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 20 δακτυλογραφημένες σελίδες και οι βιβλιογραφικές παραπομπές τις 50.2. Ερευνητικές εργασίες

Μελέτες πρωτότυπες και πρωτοδημοσιευμένες καθαρά εργαστηριακές, μικτές κλινικο-εργαστηριακές ή επιδημιο-λογικές, προοπτικές ή αναδρομικές πρέπει να βασίζονται σε ερευνητικό πρωτόκολλο και να περιγράφεται αναλυτικά η μεθοδολογία τους. Η έκταση των ερευνητικών εργασιών να μην υπερβαίνει τις 9 δακτυλογραφημένες σελίδες. Η βιβλι-ογραφία να συμπεριλαμβάνεται στις 8 σελίδες και το σύνολο των αναφορών να μην υπερβαίνει τις 20.3. Άρθρα σύνταξης

Βραχείες ανασκοπήσεις ή απόψεις σε επίκαιρα θέματα από τα μέλη του Δ.Σ. ή τα μέλη της Συντακτικής Επιτροπής, επώνυμα ή ανώνυμα. Η έκταση του άρθρου δεν θα πρέπει να υπερβαίνει τις 5 δακτυλογραφημένες σελίδες συμπερι-λαμβανομένης και της βιβλιογραφίας, η οποία θα πρέπει να έχει έως 10 βιβλιογραφικές παραπομπές.4. Ενδιαφέρουσες περιπτώσεις

Περιπτώσεις σπάνιες ή με ενδιαφέρουσα εργαστηριακή διάγνωση. Γράφονται από βιοπαθολόγους με συμμετοχή κλινικών ιατρών (μέχρι 6 συγγραφείς). Αφορούν περιπτώσεις που η διάγνωσή τους έγινε κυρίως από το Εργαστήριο. Η έκτασή τους να είναι έως 5 δακτυλογραφημένες σελίδες συμπεριλαμβανομένης της βιβλιογραφίας, η οποία να περιέχει ως 10 αναφορές.5. Τεχνικές - Μεθοδολογία

Ενημερωτικά άρθρα στη διαγνωστική αξία νέων μεθόδων, περιγραφή νέων εφαρμόσιμων τεχνικών και μεθόδων ποιοτικού ελέγχου. Η έκταση του άρθρου να μην υπερβαίνει τις 5 δακτυλογραφημένες σελίδες συμπεριλαμβανομένης της βιβλιογραφίας, η οποία να περιέχει ως 10 αναφορές.6. Σεμινάρια, στρογγυλά τραπέζια

Ολόκληρο το θέμα ενός Σεμιναρίου ή Στρογγυλού Τραπεζιού εφ' όσον έχει ζητηθεί γραπτό κείμενο σύμφωνα με τις οδηγίες του περιοδικού και ειδική βιβλιογραφία.7. Επιστημονικές ειδήσεις

Βιβλιοκρισίες ή βιβλιοπαρουσιάσεις, παρουσίαση αποτελεσμάτων, εργασιών, συνεδρίων, συνοπτικά ή πρακτικά συνεδρίων υπό μορφή περιλήψεων, ανακοινώσεις επιστημονικών συναντήσεων ή συνεδρίων.8. Επικοινωνία με τους αναγνώστες

Εδώ μπορούν να δημοσιεύονται, α) επιστολές προς τη σύνταξη για διάφορα θέματα που αφορούν τους αναγνώστες και το περιοδικό, β) ερωτήσεις - θέματα ιατρικού περιεχομένου, τα οποία μας βοηθούν στον έλεγχο και την αξιολόγηση των γνώσεών μας.

ΤΡΟΠΟΣ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΕΡΓΑΣΙΩΝ

Γίνονται δεκτές εργασίες μόνον στην ελληνική γλώσσα. Η γλώσσα πρέπει να είναι ομοιογενής, δημοτική, μονο-τονική. Η εργασία θα πρέπει να συνοδεύεται από επιστολή ενυπόγραφη από τον υπεύθυνο για την αλληλογραφία συγγραφέα. Στην επιστολή θα πρέπει να δηλώνεται ότι όλοι οι συγγραφείς συμφωνούν για τη δημοσίευση και ότι η εργασία δεν έχει ξαναδημοσιευτεί.

Το κείμενο της εργασίας υποβάλλεται δακτυλογραφημένο με διπλό διάστημα σε Α4 210Χ297, περιθώριο 2,5 cm, σε 3 αντίγραφα (ένα για το αρχείο του περιοδικού και δύο για τους κριτάς) και συνοδεύεται από δισκέτα προγράμματος Word 97 ή νεότερο.

Πρέπει να χρησιμοποιούνται χωριστές σελίδες για κάθε ένα κεφάλαιο. 1) Σελίδα τίτλου, 2) Περίληψη - λέξεις ευρε-τηρίου, 3) Κυρίως κείμενο της εργασίας, 4) Πίνακες, 5) Εικόνες, 6) Λεζάντες εικόνων, 7) Ευχαριστίες, 8) Βιβλιογραφία, 9) Περίληψη στην Αγγλική.

Γράφονται τα εξής:Τίτλος της μελέτης. Να είναι σύντομος (όχι πάνω από 10 λέξεις). Μπορεί να υπάρχει και υπότιτλος. Πλήρες ονο-

ματεπώνυμο κάθε συγγραφέα (μικρό όνομα και επίθετο στην ονομαστική), Ίδρυμα, Εργαστήριο ή Κλινική όπου έγινε η μελέτη.

Όνομα, διεύθυνση και τηλέφωνο του υπεύθυνου συγγραφέα για αλληλογραφία. Ημερομηνία (ταχυδρομική) υποβολής της μελέτης.


Της Σύ ν τ αξ ης

Αυτό το τεύχος περιλαμβάνει τέσσερα άρθρα - εισηγήσεις στην επιστημονική Ημε-ρίδα της εταιρείας μας, που έγινε στις 25 Ιανουαρίου 2014 και με θέμα: «Το πρόβλημα της Μικροβιακής Αντοχής. Εργαστηριακή Διάγνωση - Θεραπευτική Αντιμετώπιση». Στο πρώτο η κα Λεμπέση περιγράφει με τις απαραίτητες λεπτομέρειες τη δομή και τη λειτουργία των σημαντικότερων διεθνώς αναγνωρισμένων οργανισμών που έχουν αντικείμενο, μεταξύ άλλων σχετικών, τον καθορισμό των ορίων ευαισθησίας-αντοχής των μικροβίων στα αντιβιοτικά. Τονίζει επίσης τα προβλήματα που προκύπτουν στην αξι-ολόγηση των εξετάσεων και τη λήψη αποφάσεων για αντιβιοτική αγωγή από την έλλειψη γενικά αποδεκτών κανόνων. Στα δύο επόμενα άρθρα οι συγγραφείς μάς ενημερώνουν για τις οδηγίες του CLSI και του EUCAST που αφορούν τις δοκιμές ευαισθησίας στα αντιβιοτικά των Gram (+) και Gram (–) βακτηρίων. Στη συνέχεια η κα Κανελλοπούλου αναλύει τις προϋποθέσεις που απαιτείται να ικανοποιηθούν σε επίπεδο πρακτικής εφαρμογής, ώστε τα εργαστήρια της Κλινικής Μικροβιολογίας της χώρας μας να εναρμονιστούν με τις οδηγίες EUCAST. Ακολουθεί η ενδιαφέρουσα περίπτωση ασθενούς με χρόνια αιμολυτική νόσο που κατέληξε από σοβαρή επιπλοκή στους πνεύμονες για την οποία ενοχοποιείται ο ιός Parvo B19. Τέλος η κα Γεωργάκη μας εξηγεί με απλό τρόπο πώς μπορούμε να βοηθήσουμε πολύ γρήγορα στη διάγνωση της επικίνδυνης για τη ζωή λοίμωξης από μηνιγγιτιδόκοκκο, εξε-τάζοντας δείγμα από το εξάνθημα που μερικές φορές εμφανίζουν οι ασθενείς.

Καλές καλοκαιρινές διακοπές

Μ. Γ. και Μ. Κ.


Εισαγωγή

Για τον έλεγχο της ευαισθησίας των μικροορ-γανισμών στους αντιμικροβιακούς παράγοντες και τον ορισμό ορίων ευαισθησίας και αντοχής υπάρχουν δύο διεθνώς αναγνωρισμένοι ορ-γανισμοί: 1) το Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI) των ΗΠΑ και 2) η European Committee on Antimicrobial Susceptibility Test-ing (EUCAST). Τα κλινικά όρια ευαισθησίας και αντοχής χρη-σιμοποιούνται στα εργαστήρια κλινικής μικροβι-ολογίας για να ταξινομήσουν τους μικροοργανι-σμούς σε 3 βασικές κατηγορίες [κλινικά ευαίσθη-τους (S), μετρίως ευαίσθητους (IS) ή ανθεκτικούς

(R)], με βάση την «ποσοτική» ευαισθησία του μικροοργανισμού στο συγκεκριμένο αντιβιοτικό, όπως αυτή προσδιορίζεται από την τιμή της MIC. Η κατηγοριοποίηση αυτή (S, I, ή R) απεικονίζεται στο αντιβιόγραμμα, το οποίο καθοδηγεί τον κλι-νικό γιατρό στη θεραπευτική αγωγή. Σε ευρωπαϊκό επίπεδο υπάρχει πολυγλωσ-σία, αφού κάποιες χώρες, συμπεριλαμβανομένης και της χώρας μας, έχουν υιοθετήσει τις οδηγίες και τα όρια ευαισθησίας του CLSI, άλλες έχουν εθνικές επιτροπές αντιβιογράμματος (National Antimicrobial Committees, NACs) με δικά τους όρια, ενώ 5 εθνικές επιτροπές [Μεγάλη Βρετα-νία (BSAC), Γαλλία (CA-SFM), Σουηδία (SRGA), Ολλανδία (SWAB), Νορβηγία (NWGA)] συμμε-τέχουν στην EUCAST. Η πολυγλωσσία αυτή προκαλεί προβλήματα στην προσπάθεια ενιαίας καταγραφής της μικρο-

Εφα ρμ ο σμ έ νη Κλ ι ν ική Μικρ ο βι ολ ο γίακαι Εργα στη ρι ακή Δι αγ ν ω στ ική

Περίο δ ος Β΄ Τό μ ος 19, Τεύχος 2, σελ. 47-632014

CLSI & EUCAST. ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ

Ε. ΛΕΜΠΕΣΗ

Οι πιο σημαντικοί σε διεθνές επίπεδο οργανισμοί για τον έλεγχο ευαισθησίας των μικροοργανισμών στους αντιμικροβιακούς παράγοντες είναι οι: Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) και European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST). Ο ορισμός των ορίων ευαισθη-σίας είναι μια σύνθετη διαδικασία, στην οποία εμπλέκονται πολλές παράμετροι, εξελισσόμενες με την πρόοδο της έρευνας στην πορεία του χρόνου. Τελευταία, όλο και πιο σοβαρά λαμβάνονται υπόψη οι φαρμακοκινητικές και φαρμακοδυναμικές παράμετροι. Στην παρούσα ανασκόπηση παρουσιάζονται οι διαφορές των δύο οργανισμών, όσον αφορά τη δομή, τη διαδικασία ορισμού των ορίων ευαισθησίας και την ορολογία. Είναι φανερό ότι η εναρμόνιση των δύο οργανισμών είναι επιτακτική ανάγκη.

(Λέξεις ευρετηρίου: Όριο ευαισθησίας, κλινικό όριο ευαισθησίας, επιδημιολογικό όριο ευαισθησίας, έλεγ-χος αντιμικροβιακής ευαισθησίας, φυσικός μικροβιακός πληθυσμός).

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ

Ιατρός Βιοπαθολόγος, Κλινική Μικροβιολόγος Διευθύντρια ΕΣΥ, Μικροβιολογικό Τμήμα Ν. Παίδων Αθηνών, «Π. & Α. Κυριακού»

2o 2014 σελιδοπ.indd 47 8/8/2014 12:42:34 μμ

48 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία

βιακής αντοχής και κοινής ερμηνείας του αντιβι-ογράμματος με δυσκολίες στη λήψη θεραπευτι-κών αποφάσεων από τους κλινικούς. Η αποδοχή και υιοθέτηση ενός κοινού συστή-ματος αναφοράς από τα κράτη μέλη της Ευρω-παϊκής Ένωσης θα εξασφαλίσει την επικοινωνία σε μια κοινή γλώσσα, τόσο σε εργαστηριακό όσο και σε κλινικό επίπεδο, θα προαγάγει την επιδη-μιολογική επιτήρηση και θα συμβάλει στην κα-τάρτιση κοινών κατευθυντήριων οδηγιών.

A. Clinical Laboratory Standards Institute www.clsi.org

Η λειτουργία του CLSI άρχισε το 1968, όταν 31 κλινικοί και εργαστηριακοί επιστήμονες από 15 οργανώσεις των ΗΠΑ συγκεντρώθηκαν για να συζητήσουν πώς θα κάνουν καλύτερα αυτό που ήδη έκαναν για τον άρρωστο. Στόχος τους ήταν η επίτευξη του «άριστου» στην εργαστηρι-ακή ιατρική με την ανάπτυξη κλινικών και εργα-στηριακών πρακτικών και την προώθησή τους σε εθνικό και παγκόσμιο επίπεδο. Συνέχεια της πρωτοβουλίας αυτής ήταν η ίδρυση της National Committee of Clinical and Laboratory Standards (NCCLS), η οποία το 2005 μετονομάστηκε σε Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI). Το CLSI είναι διαπιστευμένο από το Ame-rican National Standard Institute (ANSI) και ανα-γνωρισμένο από την US Food and Drug Admi-

nistration (FDA). Έχει 2000 μέλη-οργανώσεις (ομοσπονδιακές ενώσεις, βιομηχανίες, επιστημο-νικές εταιρείες) και 1800 εθελοντές από 69 χώ-ρες. Είναι μη κερδοσκοπική οργάνωση και χρη-ματοδοτείται από τις συνδρομές των μελών και τις πωλήσεις των εντύπων. Οι οδηγίες του εφαρ-μόζονται σε 116 χώρες, ενώ συνεργάζεται και με φορείς εκτός ΗΠΑ (Κίνα, Κορέα, Αυστραλία). Καλύπτει όλα τα πεδία της εργαστηριακής ια-τρικής (μικροβιολογία, αιματολογία, ιατροδικα-στική κ.ά.) με αντίστοιχες επιτροπές (Consensus Committees, CCs). Η κάθε επιτροπή έχει τις δικές της υποεπιτρο-πές (Subcommittees). Η Consensus Committee on Microbiology έχει 3 υποεπιτροπές: – Antimicrobial Susceptibility Testing (AST),– Antifungal ST και – Veterinary ST. Περισσότερες πληροφορίες για την AST στο www.clsi.org/standards/micro/sub-ast. Η Antimicrobial ST (AST) υποστηρίζεται από 7 ομάδες εργασίας (Working Groups, WGs): – Text and Table WG, – Quality Work WG, – Enterobacteriaceae WG, – Staphylococci and Streptococci WG, – Fluoroquinοlones Breakpoints WG, – Intrinsic Resistance WG, – Anaerobic Bacteria WG. Η δομή του CLSI φαίνεται στην Εικόνα 1.

Εικόνα 1. Δομή του Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).

2o 2014 σελιδοπ.indd 48 8/8/2014 12:42:34 μμ

Περίοδος B΄, Τόμος 19, Τεύχος 2, 2014 49

Σε όλα τα όργανα συμμετέχουν ισότιμα εκ-πρόσωποι της πολιτείας, της βιομηχανίας και της επιστήμης. Στην Consensus Committee on Microbiology και στην AST Committee συμμε-τέχουν εκπρόσωποι της πολιτείας (CDC, FDA), των φαρμακευτικών βιομηχανιών (Astra Zeneca, Pfizer, Bayer, κ.ά.) και των βιομηχανιών δια-γνωστικών αντιδραστηρίων και μηχανημάτων (Siemens, BD Diagnostics, bioMerieux, Cepheid, κ.ά.) και της επιστήμης (American Society on Microbiology, ιατρικές σχολές, νοσοκομεία). Από τη σύνθεση αυτών των επιτροπών φαίνεται ο ση-μαντικός ρόλος της φαρμακευτικής βιομηχανίας στη λήψη των αποφάσεων, οι οποίες παίρνονται με τη διαδικασία της ψηφοφορίας σε συναντή-σεις που οργανώνονται 2 φορές το χρόνο. Εκδίδει περισσότερα από 32 έγγραφα, τα οποία πριν την τελική έγκριση υποβάλλονται σε μια σειρά αναθεωρήσεων, σχολίων και ψηφο-φοριών σε 5 φάσεις. Στη 2η φάση (διάρκειας 45 ημερών) μπορεί να συμμετέχει και το κοινό, ενώ στην 4η (20 ημ) και 5η φάση (10 ημ) συμμετέ-χει μόνο η αντίστοιχη Consensus Committee, η οποία με ψηφοφορία δίνει και την τελική έγκριση για δημοσιοποίηση. Τα έγγραφα, τα οποία υποβάλλονται στην πιο πάνω διαδικασία, εκδίδονται ως «standards» και «guidelines», ενώ όταν εκδίδονται αμέσως από την αντίστοιχη Consensus Committee χα-ρακτηρίζονται ως «reports». Τα «standards» πε-ριγράφουν τις απαιτήσεις υλικών, μεθόδων ή πρακτικών, οι οποίες πρέπει να εφαρμόζονται απολύτως, ενώ οι «guidelines» περιγράφουν τα κριτήρια υλικών, μεθόδων ή πρακτικών, τα οποία μπορεί να τροποποιούνται από τον χρήστη, ανά-λογα με τις δικές του ανάγκες. Τα έγγραφα είναι διαθέσιμα επί πληρωμή. Τα πιο σημαντικά standards της Antimicrobial Susceptibility Testing Committee είναι τα τρία πρώτα από τα παρακάτω: 1. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing (AST), M100-S24. Εκδίδεται κάθε Ιανουάριο και περιέχει τους γνωστούς πίνα-κες με τα όρια ευαισθησίας και αντοχής. Βασίζε-ται στις αρχές και τη μεθοδολογία που περιγρά-

φονται στα δύο επόμενα έγγραφα και τα οποία εκδίδονται κάθε 3 χρόνια. 2. Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests, M02-A11 3. Methods for Dilution Antimicrobial Suscep-tibility Tests for Bacteria that grow Aerobically, M07-A9 4. Methods for Antimicrobial Dilution and Disk Susceptibility Testing of Infrequently Isolates or Fastidious Bacteria, M45 5. Methods for AST for Anaerobic Bacteria, M11-A48 (Μάρτιος 2012) 6. Principles and Procedures for Detection of Fungi in Clinical Specimens. Direct examination and Culture, M54 (Νοέμβριος 2012) 7. Methods for AST for Human Mycoplasmas, M43 (2011) 8. Development of in vitro Susceptibility Testing Criteria and Quality Control Parameters, M23-A3 (2008) Το Μ100 περιέχει πίνακες ερμηνευτικών ορί-ων ευαισθησίας / αντοχής για τις παρακάτω ομά-δες μικροβίων: Enterobacteriaceae, Pseudomonas aerugino sa, Aci ne tobacter spp, Stenotrophomonas mal to philia, Burk holderia cepacia, άλλα μη-εντεροβακτη ριακά, Staphylo coccus spp, Enterococcus spp, Streptococcus pneumoniae, streptococci β-αιμολυτικοί, viridans strep-tococci, Haemophilus influenzae και H. parainfluenzae, Neisseria meningitidis, N. gonorrhoeae και αναερόβια. Στο ίδιο έγγραφο Μ100, προτείνεται η ομα-δοποίηση των προς έλεγχο και αναφορά αντιβιο-τικών (Πίνακας 1), ως εξής:– Group A: Υποχρεωτικός ο έλεγχος και υποχρε-

ωτική η αναφορά – δηλαδή περιορισμένο αντι-βιόγραμμα.

– Group B: Έλεγχος, αλλά αναφορά όταν υπάρ-χει αντοχή του μικροβίου ή αλλεργία του ασθε-νούς σε αντιβιοτικά της προηγούμενης ομάδας, πολυμικροβιακή λοίμωξη ή λοίμωξη με ειδική εντόπιση (π.χ. σε απομόνωση εντεροβακτηρι-ακού στο ΕΝΥ πρέπει να αναφέρεται και κεφα-λοσπορίνη 3ης γενιάς).

– Group C: Eπιλεκτικός έλεγχος και αναφορά για επιδημιολογικούς σκοπούς ή σε εξατομικευμέ-

2o 2014 σελιδοπ.indd 49 8/8/2014 12:42:34 μμ


Πίνακας 1. Ομαδοποίηση των προτεινόμενων για έλεγχο και αναφορά αντιβιοτικών.

January 2013 Vol. 33 No. 1

Clinical and Laboratory Standards Institute. All rights reserved.34

Table 1A. Suggested Groupings of Antimicrobial Agents With FDA Clinical Indications That Should Be Considered for Routine Testing and Reporting on Nonfastidious Organisms by Clinical Microbiology Laboratories in the United States

GR

OU

P A

PR

IMA

RY

TEST

A

ND

REP

OR

T

Enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus spp. Enterococcus spp.mAmpicilline Ceftazidime Azithromycinc or

clarithromycinc or erythromycinc

Ampicillin

Penicillinn

Clindamycinc

*,†Oxacillini,k

†Cefoxitini,k

Cefazolinf Gentamicin Tobramycin

Penicillini

Gentamicin Tobramycin

Piperacillin Trimethoprim- sulfamethoxazole

GR

OU

P B

PRIM

AR

Y TE

ST

REP

OR

T SE

LEC

TIVE

LY

Amikacin Amikacin Ceftarolineh *Daptomycinj

*Daptomycinj

Aztreonam Linezolid Linezolid Amoxicillin-clavulanic acid Ampicillin-sulbactam Piperacillin-tazobactam Ticarcillin-clavulanic acid

Cefepime

Cefuroxime Doxycycline Minocyclinec

Tetracyclinea

Vancomycin

Ciprofloxacin Levofloxacin

*,†Vancomycin

Cefepime Doripenem Imipenem Meropenem

Rifampinb

Cefotetan Cefoxitin

Piperacillin-tazobactam Ticarcillin

Cefotaximee,f or ceftriaxonee,f

Ciprofloxacine

Levofloxacine

Doripenem Ertapenem Imipenem Meropenem Piperacillin

Trimethoprim-sulfamethoxazolee

GR

OU

P C

SU

PPLE

MEN

TAL

REP

OR

TSE

LEC

TIVE

LY

AztreonamCeftazidime

Chloramphenicolc Gentamicin (high-level resistance screen only)

Ceftaroline Ciprofloxacin or levofloxacin or ofloxacin

Moxifloxacin

Streptomycin (high-level resistance screen only)

Chloramphenicolc,e Gentamicinl

Tetracyclinea

GR

OU

P U

SU

PPLE

MEN

TAL

FOR

UR

INE

ON

LY Cephalothind Lomefloxacin or

ofloxacin

Norfloxacin

Lomefloxacin Norfloxacin

Ciprofloxacin Levofloxacin Norfloxacin

Lomefloxacin or ofloxacin

Norfloxacin Nitrofurantoin Nitrofurantoin

Nitrofurantoin Sulfisoxazole

Sulfisoxazole Trimethoprim Trimethoprim Tetracyclinea

* Minimal inhibitory concentration (MIC) testing only; disk diffusion test unreliable. † See oxacillin, cefoxitin, and vancomycin comments in Table 2C for using cefoxitin as a surrogate for

oxacillin and for using vancomycin disk diffusion screen.

Tabl

e 1A

Sugg

este

d N

onfa

stid

ious

Gro

upin

gsM

02 a

nd M

07

This document is protected by copyright. Published On 1/1/2013.

2o 2014 σελιδοπ.indd 50 8/8/2014 12:42:34 μμ


λόγω απουσίας ή σπάνιας εμφάνισης ανθεκτι-κών στελεχών. Ως μη ευαίσθητα, επομένως, ορίζονται τα στελέχη με MIC μεγαλύτερη ή ζώνη αναστολής μικρότερη από το όριο ευαι-σθησίας (π.χ. οι β-αιμολυτικοί στρεπτόκοκκοι ορίζονται ως μη ευαίσθητοι στην PEN, όταν με δίσκο PEN10units η ζώνη αναστολής είναι ≤24 mm ή MIC ≥0,12 μg/mL). Τα μη ευαίσθητα στελέχη δεν σημαίνει ότι έχουν απαραίτητα αποκτήσει κάποιο μηχανισμό αντοχής.

– Δοσοεξαρτώμενα (SDD, Susceptible-Dose De pen dent): η κατηγορία για πρώτη φορά χρησιμοποιείται φέτος στο Μ100-S24 για την κεφεπίμη στα εντεροβακτηριακά (δίσκος FEP30

μg: S≥25 mm, SDD19-24 mm, R≤18 mm, MIC μg/mL: S≤2, SDD4-8, R≥16), ενώ σχεδιάζεται να εφαρμοστεί και για άλλα. Φάρμακα αυτής της κατηγορίας συνιστάται να λαμβάνονται σε μεγαλύτερη δόση, για να εξασφαλίζεται το μέ-γιστο της δραστικότητας (Πίνακας 2).

Η AST Committee καθορίζει τα ερμηνευτικά όρια ευαισθησίας με βάση in vitro μελέτες, PK/PD παραμέτρους και κλινικές μελέτες. Στους ίδιους πίνακες περιλαμβάνονται οδηγίες για το μέσο, το μικροβιακό εναιώρημα, τις συνθήκες επώασης, και διάφορα σχόλια. Όταν τα σχόλια αναφέρονται στη θεραπεία, συμβολίζονται ως Rx (π.χ. για τη θεραπεία της ενδοκαρδίτιδας από εντερόκοκκο συνιστάται συνδυασμός β-λακταμι-κού ή γλυκοπεπτιδίου με αμινογλυκοσίδη). Σχό-λια πολύ κρίσιμα για τη θεραπευτική αντιμετώπι-ση του ασθενούς επισημαίνονται με την ένδειξη «Warning» (π.χ. παρά την in vitro ευαισθησία στελεχών σαλμονέλλας στις αμινογλυκοσίδες, κεφαλοσπορίνες 1ης και 2ης γενιάς και κεφαμυ-κίνες, τα αντιβιοτικά αυτά δεν πρέπει να αναφέ-ρονται στο αντιβιόγραμμα). Επίσης, στο έντυπο Μ100 περιέχονται screen-ing και confirmation tests για την ανίχνευση μη-χανισμών αντοχής (π.χ. ESBL, MBL), πίνακες με την ενδογενή αντοχή των μικροβίων, και συστά-σεις για την πραγματοποίηση των ελέγχων ποιό-τητας (quality controls). Τέλος, το CLSI προτείνει τον έλεγχο και την επιβεβαίωση των αποτελεσμάτων πριν την ανα-

νο επίπεδο λοίμωξης (π.χ. σε ενδοκαρδίτιδα από εντερόκοκκο πρέπει να γίνεται έλεγχος και αναφορά της ευαισθησίας σε γενταμικίνη και στρεπτομυκίνη).

– Group U (urine): περιλαμβάνει αντιβιοτικά (νορφλοξασίνη, νιτροφουραντοΐνη, τριμεθοπρί-μη), τα οποία ελέγχονται και αναφέρονται σε όλα τα στελέχη που απομονώνονται από τα ούρα.

Άλλες δύο ομάδες αντιβιοτικών περιλαμβά-νονται στους πίνακες του Μ100:– Group O (others): περιλαμβάνει αντιβιοτικά τα

οποία έχουν κλινική ένδειξη για τη συγκεκριμέ-νη κατηγορία μικροβίων, αλλά δεν χρησιμοποι-ούνται στις ΗΠΑ.

– Group Inv (investigionals): περιλαμβάνει αντι-βιοτικά τα οποία ακόμη δεν έχουν πάρει έγκρι-ση από την FDA.

Οι πίνακες των ερμηνευτικών ορίων που εμπε-ριέχονται στο Μ100 περιλαμβάνουν ταξινομημένα κατά A, B, C, U, O και Inv και ομαδοποιημένα κατά κατηγορία τα προτεινόμενα αντιβιοτικά, τις ζώνες αναστολής (σε mm, μέθοδος διάχυσης των δί-σκων) και τις τιμές MIC (μg/ml), με βάση τις οποί-ες τα μικροβιακά στελέχη χαρακτηρίζονται ως: – Ευαίσθητα (S): υποδηλώνει ότι τα στελέχη

αναστέλλονται με την προτεινόμενη θεραπευ-τική δόση του αντιβιοτικού.

– Ανθεκτικά (R): υποδηλώνει ότι τα στελέχη δεν αναστέλλονται με την προτεινόμενη θεραπευ-τική δόση του αντιβιοτικού.

– Μετρίως ευαίσθητα (Ι): τα ποσοστά κλινικής ανταπόκρισης μπορεί να είναι χαμηλότερα, σε σχέση με τα ευαίσθητα στελέχη. Όμως μπορεί να έχουμε θεραπευτικά αποτελέσματα όταν το αντιβιοτικό φυσιολογικά συγκεντρώνεται στη θέση της λοίμωξης (π.χ. κινολόνες και β-λακτα-μικά στα ούρα) ή όταν το αντιβιοτικό μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε μεγαλύτερη δόση (π.χ. β-λα-κταμικά). Τέλος, η κατηγορία αυτή περιλαμβά-νει μια ενδιάμεση «buffer» ζώνη για να αποφεύ-γονται μικρά τεχνικά λάθη, ιδιαίτερα στα αντι-βιοτικά που έχουν στενά όρια τοξικότητας.

– Μη ευαίσθητα (NS, non-susceptible): η κατη-γορία αυτή αφορά μικροοργανισμούς για τους οποίους έχει οριστεί μόνο όριο ευαισθησίας,

2o 2014 σελιδοπ.indd 51 8/8/2014 12:42:34 μμ


Πίνακας 2. Ερμηνευτικά όρια για εντεροβακτηριακά – Μέθοδος διάχυσης των δίσκων / MICs.

Tabl

e 2A

. (C

ontin

ued)

Test

/Rep

ort

Gro

up

Ant

imic

robi

al

Age

nt

Dis

k C

onte

nt

Zone

Dia

met

er

Inte

rpre

tive

Crit

eria

(n

eare

st w

hole

mm

) M

IC In

terp

retiv

e C

riter

ia

(µg/

mL)

C

omm

ents

S

I R

S

I R

CEP

HEM

S (P

AR

ENTE

RA

L) (I

nclu

ding

cep

halo

spor

ins

I, II,

III,

and

IV. P

leas

e re

fer t

o G

loss

ary

I.) (C

ontin

ued)

B

Cef

epim

e 30

µg

≥18

15

–17

≤14

≤8

16

≥32

(1

2)

Inte

rpre

tive

crite

ria

are

base

d on

a

dosa

ge

regi

men

of 1

g e

very

8 h

or 2

g e

very

12

h.

See

com

men

t (7)

. B B

Cef

otax

ime

or

c

eftri

axon

e 30

µg

30 µ

g ≥

26≥

2323

–25

20–2

2 ≤

22≤

19≤

1≤

12 2

≥4

≥4

(13)

In

terp

retiv

e cr

iteria

ar

e ba

sed

on

a do

sage

re

gim

en o

f 1 g

eve

ry 2

4 h

for c

eftri

axon

e an

d 1

g ev

ery

8 h

for c

efot

axim

e.

See

com

men

t (7)

. B

C

efot

etan

30

g≥

16

13–1

5

12≤

16

32

≥64

B

Cef

oxiti

n 30

g≥

18

15–1

7

14≤

8 16

≥

32

(14)

The

inte

rpre

tive

crite

ria a

re b

ased

on

a do

sage

re

gim

en o

f at l

east

8 g

per

day

(eg,

2 g

eve

ry 6

h).

B

Cef

urox

ime

(par

ente

ral)

30g

≥18

15

–17

14

≤8

16

≥32

(1

5)

Inte

rpre

tive

crite

ria

are

base

d on

a

dosa

ge

regi

men

of 1

.5 g

eve

ry 8

h.

See

com

men

t (7)

. C

C

efta

zidi

me

30g

≥21

18

–20

17

≤4

8 ≥

16

(16)

In

terp

retiv

e cr

iteria

ar

e ba

sed

on

a do

sage

re

gim

en o

f 1 g

eve

ry 8

h.

See

com

men

t (7)

. O

C

efam

ando

le

30g

≥18

15

–17

14

≤8

16

≥32

S

ee c

omm

ent (

7).

O

Cef

met

azol

e 30

g≥

16

13–1

5

12≤

16

32

≥64

(1

7)

Insu

ffici

ent

new

da

ta

exis

t to

re

eval

uate

in

terp

retiv

e cr

iteria

list

ed h

ere.

O

C

efon

icid

30

g≥

18

15–1

7

14≤

8 16

≥

32

See

com

men

t (7)

. O

C

efop

eraz

one

75g

≥21

16

–20

15

≤16

32

≥

64

See

com

men

t (7)

. O

C

eftiz

oxim

e 30

g≥

25

22–2

4

21≤

1 2

≥4

(18)

In

terp

retiv

e cr

iteria

ar

e ba

sed

on

a do

sage

re

gim

en o

f 1 g

eve

ry 1

2 h.

S

ee c

omm

ent (

7).

O

Mox

alac

tam

30

g≥

23

15–2

2

14≤

8 16

–32

≥64

S

ee c

omm

ent (

7).

CEP

HEM

S (O

RA

L)B

C

efur

oxim

e (o

ral)

30g

23

15–2

2

14≤

4 8–

16

≥32

O

Lora

carb

ef

30g

18

15–1

7

14≤

8 16

≥

32

(19)

D

o no

t te

st

Citr

obac

ter,

Pro

vide

ncia

, or

E

nter

obac

ter

spp.

with

cef

dini

r or

lor

acar

bef

by d

isk

diffu

sion

bec

ause

fals

e-su

scep

tible

res

ults

hav

e be

en

repo

rted.

O

C

efac

lor

30g

18

15–1

7

14

816

32

O

Cef

dini

r 5g

20

17–1

9

16

12

4

See

com

men

t (19

). O

C

efix

ime

5g

19

16–1

8

15

12

4

(20)

Do

not t

est M

orga

nella

spp

. with

cef

ixim

e by

dis

k di

ffusi

on.

O

Cef

podo

xim

e 10

g

2118

–20

17

2

4

8S

ee c

omm

ent (

20).

O

Cef

proz

il 30

g

1815

–17

14

8

16

32(2

1) D

o no

t te

st P

rovi

denc

ia s

pp.

with

cef

proz

il by

di

sk d

iffus

ion

beca

use

fals

e-su

scep

tible

res

ults

hav

e be

en re

porte

d.

Inv.

C

efet

amet

10

g

1815

–17

14

4

8

16S

ee c

omm

ent (

20).

Inv.

C

eftib

uten

30

g

2118

–20

17

8

16

32(2

2) F

or te

stin

g an

d re

porti

ng o

furin

e is

olat

es o

nly.

46 ©Clinical and Laboratory Standards Institute. All rights reserved.

January 2013 Vol. 33 No. 1

Tabl

e 2A

Ente

roba

cter

iace

aeM

02 a

nd M

07

This document is protected by copyright. Published On 1/1/2013.

2o 2014 σελιδοπ.indd 52 8/8/2014 12:42:35 μμ


φορά του αντιβιογράμματος στον κλινικό γιατρό. Ο έλεγχος αυτός περιλαμβάνει, χωρίς να περιο-ρίζεται μόνο σε αυτά, τα εξής:– Τα αποτελέσματα να είναι συμβατά με την ταυ-

τότητα του μικροβίου.– Τα αποτελέσματα από μεμονωμένα αντιβιοτικά

μιας κατηγορίας να ακολουθούν την ιεραρχία (π.χ. γενικά η 3η γενιά κεφαλοσπορινών είναι πιο δραστική έναντι της 1ης και 2ης γενιάς ένα-ντι των εντεροβακτηριακών).

– Το στέλεχος είναι ευαίσθητο σε αντιβιοτικά, στα οποία δεν έχει καταγραφεί αντοχή (π.χ. στρε-πτόκοκκοι / βανκομυκίνη) και γι’ αυτό υπάρχουν μόνο όρια ευαισθησίας. Σε περίπτωση μέτριας ευαισθησίας ή αντοχής συνιστάται επανέλεγχος του αντιβιογράμματος ή/και της ταυτοποίησης.

Α. European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing www.eucast.org

Ιδρύθηκε το 1997 με πρωτοβουλία της ESCMID (European Society for Clinical Micro bio logy and Infectious Diseases) και το 2002 αναδιοργανώθη-κε στην παρούσα της μορφή με τη συμμετοχή 6 εθνικών επιτροπών αντιβιογράμματος (National Antimicrobial Susceptibility Testing Committees, NACs) με βασικό σκοπό την εναρμόνιση των ορί-ων ευαισθησίας στην Ευρώπη. Από τότε λειτουρ-γεί ως η επίσημη επιτροπή του ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) και της ΕΜΑ (European Medical Agency) για τον ορισμό των ορίων ευαισθησίας. Τελεί υπό την αιγίδα της ESCMID και του ECDC και σύμφωνα με το καταστατικό (EUCAST statutes - τελευταία αναθεώρηση 9-5-2011) έχει ως αντικείμενο τα εξής:– Εναρμόνιση των ευρωπαϊκών κλινικών ορίων

ευαισθησίας για τα υπάρχοντα αντιμικροβιακά και καθορισμός των κλινικών ορίων για τα νέα σε στενή συνεργασία με το ECDC και την EMA.

– Καθορισμός των επιδημιολογικών ορίων cut-off (ECOFFs ή ECV, epidemiological cut-off values) για βακτήρια και μύκητες σε κάθε αντι-μικροβιακό ή αντιμυκητιακό παράγοντα για την επιτήρηση της αντοχής.

– Ανάπτυξη και προτυποποίηση των μεθοδολο-γιών του in vitro ελέγχου της ευαισθησίας των μικροβίων και προώθηση της διασφάλισης της ποιότητας στις αντίστοιχες μεθοδολογίες.

– Εκπαίδευση στα ζητήματα ελέγχου της ευαι-σθησίας (εθνικά και διεθνή workshops).

– Σύμπραξη με άλλους διεθνείς φορείς, όπως το CLSI, για συναίνεση σε θέματα ελέγχου της ευαισθησίας και στη θέσπιση κοινών ορίων σε διεθνές επίπεδο.

Η EUCAST δεν ασχολείται με τον έλεγχο των λοιμώξεων, με πολιτικές χρήσης αντιβιοτικών, ούτε με την επιτήρηση της μικροβιακής αντοχής. Χρηματοδοτείται από την ESCMID, το ECDC και τις NACs, ενώ δεν δέχεται επιχορηγήσεις από τη βιομηχανία. Διοικείται από μια 11μελή Οργανωτική Επι-τροπή (Steering Committee, SC), η οποία λαμ-βάνει τις τελικές αποφάσεις με τη διαδικασία της συναίνεσης. Προτάσεις, προσωρινές αποφάσεις και σχέδια εγγράφων υποβάλλονται για διαβού-λευση στη Γενική Επιτροπή (General Committee, GC). Η SC απαρτίζεται από ένα 3μελές προεδρείο (πρόεδρος, επιστημονικός γραμματέας, συντο-νιστής κλινικών δεδομένων) με 3ετή θητεία, το οποίο ορίζεται από την ESCMID, εκπροσώπους από τις συμμετέχουσες εθνικές επιτροπές BSAC (Ηνωμένο Βασίλειο), CA-SFM (Γαλλία), CRG (Ολλανδία), NWGA (Νορβηγία), SRGA (Σουη-δία) και 3 εκπροσώπους από άλλες ευρωπαϊκές χώρες που μετέχουν στην GC και οι οποίοι εναλ-λάσσονται ανά διετία. Επίσης, ως επισκέπτες μπορούν να συμμετέχουν μετά από αίτησή τους άλλα 2 μέλη από την GC περιοδικά, και ως παρα-τηρητές εκπρόσωποι του ECDC και της EMA. Τα μέλη της SC δηλώνουν στο προεδρείο κατά την έναρξη της θητείας τους τα εμπορικά συμφέροντα που μπορεί να έχουν με φαρμακευτι-κές ή άλλες εταιρείες του χώρου, και αποχωρούν από συζητήσεις θεμάτων τα οποία σχετίζονται με αντίστοιχα συμφέροντα (αυτό καταγράφεται και στα πρακτικά). Η SC συνεδριάζει τακτικά 5 φορές το χρόνο σε διαφορετική κάθε φορά πόλη. Τα πρακτικά

2o 2014 σελιδοπ.indd 53 8/8/2014 12:42:35 μμ


των συνεδριάσεων, αφού επικυρωθούν από τα μέλη στην επόμενη συνεδρίαση, δημοσιεύονται περιληπτικά στην ιστοσελίδα www.eucast.org. Η προετοιμασία των πρακτικών περιγράφεται αναλυτικά στο SOP 7.0 Preparation and handling of EUCAST minutes (22-1-2014). Εμπιστευτικά δεδομένα που αφορούν νέα αντιβιοτικά δεν δη-μοσιεύονται μέχρι να ολοκληρωθεί η σχετική δι-αδικασία σε συνεργασία με την ΕΜΑ, η οποία εί-ναι υπεύθυνη για την επιστημονική εκτίμηση και έγκριση των φαρμάκων στην Ευρωπαϊκή Ένωση. Η GC απαρτίζεται από το ίδιο 3μελές προε-δρείο (για να είναι εφικτή η σύνδεση με την SC), και έχει εκπροσώπους από όλες τις ευρωπαϊκές χώρες (n=32), αλλά και από χώρες εκτός Ευρώπης που ενδιαφέρονται να υιοθετήσουν τις οδηγίες της EUCAST, όπως Τουρκία, Ρωσία, Αυστραλία (εφαρμόζει ήδη από το 2012 τα όρια της EUCAST), USA (USCAST, United States Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing, 2013, υπο-στηρίζεται από διάφορες επιστημονικές εταιρείες και μεταξύ αυτών από την International Society of Infectious Diseases). Εκ μέρους της χώρας μας συμμετέχει ο κ. Α. Βατόπουλος (Εθνική Σχολή Δη-μόσιας Υγείας). Μέλη της είναι φυσικά το ECDC και η EMA, και επιπλέον συμμετέχουν εκπρόσω-ποι της FESCI (Federation of European Societies of Chemotherapy and Infection) και της ISC (International Society for Chemotherapy). Η GC συνεδριάζει ανοικτά μια φορά το χρό-νο στο πλαίσιο του European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMIC). Τα πρακτικά των συνεδριάσεων, αφού επικυρωθούν, δημοσιεύονται στο διαδίκτυο (www.eucast.org). Επιπλέον, η SC απευθύνεται μέσω 3 «email networks» σε: – μεμονωμένους επιστήμονες ή φορείς ειδικούς

στο πεδίο των λοιμώξεων και της μικροβιολο-γίας,

– φαρμακευτικές βιομηχανίες και – εταιρείες που κατασκευάζουν αυτοματοποιημέ-

να AST μηχανήματα ή παράγουν υλικά σχετικά με τον έλεγχο της ευαισθησίας στα αντιβιοτι-κά, προκειμένου να εκφράσουν τη γνώμη τους στα προτεινόμενα σχέδια.

Επιμέρους ζητήματα επεξεργάζονται διάφο-ρες υποεπιτροπές εργασίας. Οι υποεπιτροπές «Anaerobes» και «Expert rules» αφού ολοκλή-ρωσαν το έργο τους καταργήθηκαν. Σήμερα λει-τουργούν 2 υποεπιτροπές, οι εξής:– «Antifungal Susceptibility Testing Subcom-

mittee», η οποία είναι διαρκής και στην οποία μετέχει η κ. Α. Βελεγράκη (Παν/μιο Αθηνών)

– «Subcommittee on methods for detection of resistance mechanisms of clinical and/or epide-miological importance», στην οποία συμμετέ-χει η κ. Β. Μυριαγκού (Ινστιτούτο Παστέρ).

Η δομή και λειτουργία των οργάνων της EUCAST (SC, SG, NACs, υποεπιτροπές) πε-ριγράφεται αναλυτικά στα EUCAST Standard Operation Procedures (SOPs) Committees and Subcommittees 4.1/19-8-2013 και Interaction with NAQs 5/3-1-2013, και απεικονίζεται στην Εικόνα 2. Το website www.eucast.org διευθύνεται από την EUCAST και την ESCMID, λειτουργεί σύμ-φωνα με το EUCAST SOP Organization and maintenance of EUCAST website 6.0/2-5-2013 και δημοσιεύει δωρεάν και ελεύθερα όλα τα έγ-γραφα και εγχειρίδια της EUCAST. Τα έγγραφα μεταφράζονται συνεχώς σε όλο και περισσότερες γλώσσες. Ήδη είναι μεταφρασμένα σε: γερμανι-κά, ιταλικά, ισπανικά, γαλλικά, τσέχικα, τούρκι-κα και στις σκανδιναβικές γλώσσες. Στο σύστημα της EUCAST καθορίζονται δύο κατηγορίες ορίων εκτίμησης της ευαισθησίας: τα επιδημιολογικά όρια (Epidemiological cut-off, ECOFFs), και τα κλινικά όρια ευαισθησίας S και αντοχής R (Clinical Breakpoins, CBPs). Επιδημιολογικό όριο (Epidemiological cut-off, ECOFF): είναι η τιμή της MIC ενός μικροορ-γανισμού στο υπό εξέταση αντιβιοτικό, η οποία διαχωρίζει τον Wild Type (WT, φυσικός μικρο-βιακός πληθυσμός χωρίς επίκτητο ή μεταλλακτι-κό μηχανισμό αντοχής) από τον Non Wild Type φαινότυπο (NWT, μικροβιακός πληθυσμός με επίκτητο ή μεταλλακτικό μηχανισμό αντοχής). Ως ECOFF, επομένως, ορίζεται η μέγιστη MIC στην οποία ο μικροοργανισμός είναι στην WT μορφή του και εκφράζεται ως: WT≤Xmg/L

2o 2014 σελιδοπ.indd 54 8/8/2014 12:42:35 μμ


ή μεταφρασμένο σε ζώνη αναστολής (μέθοδος διάχυσης των δίσκων) WT≥Ymm (Εικόνα 3). Ο καθορισμός του ECOFF βασίζεται στην ανάλυση μεγάλων κατανομών MICs για το συ-γκεκριμένο αντιβιοτικό και εξαρτάται από την in vitro μέθοδο που χρησιμοποιείται. Αποτελεί δείκτη με βιολογική αξία (είναι φυ-σικό και σταθερό μέγεθος), αλλά και επιδημιολο-γική αξία, γιατί συμβάλλει στην παρακολούθηση ανάπτυξης αντοχής με την έγκαιρη ανίχνευση μι-κροοργανισμών με νέους μηχανισμούς αντοχής. Επιπλέον, τα ECOFFs είναι πολύ χρήσιμα για τον ορισμό των κλινικών ορίων, αλλά μπορεί να χρησιμοποιηθούν και σε περιπτώσεις που δεν έχουν οριστεί κλινικά όρια ευαισθησίας (π.χ. το-πικά αντιβιοτικά, κτηνιατρικά φάρμακα). Kλινικά όρια ευαισθησίας S ή αντοχής R (cli-nical breakpoints): σχετίζονται με τα επίπεδα του αντιβιοτικού στο αίμα (φαρμακοκινητικές / φαρ-μακοδυναμικές παράμετροι, PK/PD), επομένως εξαρτώνται από το δοσολογικό σχήμα και την οδό χορήγησης. Προσδιορίζονται από ευρείες κατανομές MICs, μεγάλες κλινικές μελέτες (σύγκριση τι-μής MIC και θεραπευτικού αποτελέσματος), και PK (Cmax, Cmin, AUC, T1/2, Protein binding,

total body clearance, volume of distribution) και PD παραμέτρους (%T>MIC, AUC/MIC value, Cmax/MIC). Η φαρμακοκινητική μελετά το «τι κάνει το σώμα στο φάρμακο – απορρόφηση, απε-λευθέρωση, κατανομή, μεταβολισμός, αποβολή – concentration vs time». Η φαρμακοδυναμική μελετά το «τι κάνει το φάρμακο στο μικροορ-γανισμό – concentration vs effect». Χρησιμο-ποιώντας το μαθηματικό μοντέλο «Monte Carlo Simulation» τα PK/PD δεδομένα αναλύονται, ώστε να υπολογιστούν οι πιθανότητες επίτευξης του στόχου (Propabilities of Target Attainment, PTA) σε διαφορετικές τιμές MIC. Τα κλινικά όρια καθορίζονται από το αποτέ-λεσμα στον άνθρωπο, αποτελούν δείκτη με κυρί-ως κλινική αξία και μπορεί να αλλάξουν ανάλογα με τα τρέχοντα επιστημονικά δεδομένα. Το κλινικό όριο ευαισθησίας δεν πρέπει να δι-ασπά τον WT πληθυσμό. Διαχωρίζουν τα κλινικώς ευαίσθητα (S) από τα ανθεκτικά (R) και εκφράζονται ως MIC: S≤Xmg/L και R>Ymg/L ή μεταφρασμένο σε ζώνη αναστολής: S≥Xmm και R<Ymm (Εικόνα 3). Τα ιστογράμματα των MICs απεικονίζουν κατανομές WT και NWT μικροοργανισμών, με σημειωμένα τα κλινικά όρια ευαισθησίας (μπλε

Εικόνα 2. Δομή της European Committee for Antimicrobial Sus ce ptibility Testing (EUCAST).

2o 2014 σελιδοπ.indd 55 8/8/2014 12:42:35 μμ


γραμμή) και αντοχής (κόκκινη γραμμή), τα οποία και αναγράφονται στην εικόνα κάτω δεξιά. Στην ίδια εικόνα κάτω και αριστερά αναγράφεται το ECOFF (Εικόνα 3). Οι κατανομές MICs (σε μορφή πίνακα και ιστογράμματος) περιλαμβάνουν δεδομένα από όλο τον κόσμο, από διαφορετικές χρονικές περι-όδους (1950 - ) και από πολλαπλές πηγές, όπως: εθνικές και διεθνείς μελέτες (Alexander, BSAC, Eco-Sens, MYSTIC, NORM, SENTRY), επιστη-μονικές δημοσιεύσεις, φαρμακευτικές βιομηχανί-ες, κτηνιατρικά προγράμματα, μεμονωμένα εργα-στήρια. Αφορούν πολλούς συνδυασμούς αντιβι-οτικού και μικροοργανισμού και δημοσιεύονται σε ξεχωριστή ιστοσελίδα http://mic.eucast.org/eucast2/. Σύμφωνα με τη EUCAST (χωρίς να υπάρχει ουσιαστική διαφορά με το CLSI) ένα στέλεχος ορίζεται ως κλινικά:– Ευαίσθητο (S) σε ένα αντιβιοτικό, αν η χορή-γηση του αντιβιοτικού αυτού ακολουθείται από πολύ μεγάλη πιθανότητα επιτυχούς θεραπείας. – Ανθεκτικό (R) σε ένα αντιβιοτικό, αν η χορήγη-

ση του αντιβιοτικού αυτού ακολουθείται από πολύ μεγάλη πιθανότητα αποτυχίας της θεραπείας.– Ενδιάμεσης ευαισθησίας (Ι) σε ένα αντιβιοτι-κό, αν με τη χορήγηση αυτού αναμένεται αβέβαιο θεραπευτικό αποτέλεσμα, ή αν μπορεί να υπάρχει θεραπευτικό αποτέλεσμα είτε με μεγάλες δόσεις του αντιβιοτικού, είτε με υψηλές συγκεντρώσεις του αντιβιοτικού στην εστία της λοίμωξης λόγω φαρμακοκινητικής (π.χ. β-λακταμικά / ουρολοί-μωξη). Επίσης η κατηγορία αυτή υποδεικνύει μια γκρίζα ζώνη χρήσιμη για την ελαχιστοποίηση τε-χνικών σφαλμάτων. Για λόγους απλοποίησης των εκδόσεων της EUCAST ο όρος ενδιάμεση ευαισθησία (Ι) απα-λείφεται, είτε πρόκειται για ζώνες αναστολής (mm) είτε για MIC (mg/L), μεταξύ S (ευαίσθη-των) και R (ανθεκτικών) ορίων. Π.χ. όταν τα όρια ευαισθησίας (MIC) είναι: S≤1 mg/L και R>8 mg/L, το Ι είναι 2-8 mg/L ή όταν S≥22 mm και R<18 mm, το Ι είναι 21-18 mm. Ο ορισμός των ορίων ευαισθησίας των νέων αντιβιοτικών είναι μια διαδικασία διάρκειας 150 ημερών, η οποία διεξάγεται μεταξύ τριών εταί-

Εικόνα 3. Ιστόγραμμα MICs – Επιδημιολογικά και Κλινικά Όρια.

2o 2014 σελιδοπ.indd 56 8/8/2014 12:42:36 μμ


ρων: της EUCAST, της ΕΜΑ / CHMP (EMA Committee for Medicinal Products for Human Use), και της αντίστοιχης φαρμακευτικής εται-ρείας. Θέση - κλειδί στην όλη διαδικασία έχει η Οργανωτική Επιτροπή (SG). Η όλη διαδικασία περιγράφεται αναλυτικά στο Setting breakpoints for new antimicrobial agents EUCAST SOP 1.1/1-6-2013 και είναι εμπιστευτική. Ο ρόλος της EUCAST στον ορισμό των ορίων ευαισθησί-ας αποτελεί μέρος της επίσημης διαδικασίας της ΕΜΑ για την έγκριση και κυκλοφορία νέων αντι-βιοτικών στην Ευρώπη (EMA SOP/H/3043). Για την εναρμόνιση των υπαρχόντων ορίων ευ-αισθησίας μεταξύ των εθνικών επιτροπών και την αναθεώρηση αυτών, όταν προκύπτουν αλλαγές ως προς τις κλινικές ενδείξεις, το μικροβιολογικό φά-σμα, τους μηχανισμούς αντοχής, τα δοσολογικά σχήματα και τη μορφή του αντιβιοτικού (ενέσιμο / per os), επιδιώκεται συναίνεση μέσω διαλόγου και συσκέψεων της οργανωτικής με τις εθνικές επι-τροπές, αλλά και της Γενικής Επιτροπής στη συνέ-χεια, με μια διαδικασία που περιγράφεται αναλυ-τικά στο Harmonization breakpoints for existing antimicrobial agents EUCAST SOP 2.1/20-7-2013 και στο Review and Revisions of breakpoints EUCAST SOP 3.1/3-1-2013, αντίστοιχα. Στην αρχή της διαδικασίας προτείνονται για διαβούλευση από την SC στις NACs τα προκα-ταρκτικά όρια (preliminary), προκειμένου να δι-αμορφωθούν τα προσωρινά όρια (tentative), τα οποία θα τεθούν σε μια ευρύτερη διαβούλευση με τις NACs, την GC, τα «email networks» και θα αναρτηθούν τον Δεκέμβριο για σχολιασμό στην ιστοσελίδα www.eucast.org. Τέλος με τη διαδικα-σία της συναίνεσης εγκρίνονται τα τελικά όρια (final), τα οποία και δημοσιεύονται στην ιστοσε-λίδα στις αρχές Ιανουαρίου κάθε χρόνου. Η δημοσίευση των τελικών ορίων στην ιστο-σελίδα συνοδεύεται από ένα σχετικό έγγραφο / δικαιολογητικό (Rationale EUCAST document), το οποίο αναφέρει όλα τα απαραίτητα στοιχεία για το αντιβιοτικό (σύνθεση, αντιμικροβιακό φάσμα, κλινικές ενδείξεις, δοσολογικό σχήμα, κατανομές MICs, εθνικά όρια ευασθησίας πριν την εναρμόνι-ση, PK/PD χαρακτηριστικά, προσομοιώσεις Monte

Carlo – PK/PD, και κλινικά δεδομένα). Αν μια NAC διαφωνεί με τα καθορισμένα όρια, στο ίδιο έγγραφο αναφέρεται και το σκεπτικό της διαφωνί-ας της. Αν κριθεί σκόπιμο, ένα συνοπτικό έγγραφο (EUCAST Technical Note, ENT) δημοσιεύεται στο Clinical Microbiology and Infection (CMI). Στην ιστοσελίδα της EUCAST μπορεί ελεύθε-ρα να βρει κανείς σε πίνακες «The European Co-m mittee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. Version 4.0, 2014, http://www.eucast.org» όλα τα όρια ευαισθησίας και αντοχής, σε μορφή pdf, αλλά και excel, για να διαμορφώ-σει το κάθε εργαστήριο τους δικούς του πίνακες, ανάλογα με τα αντιβιοτικά που χρησιμοποιεί. Οι πίνακες ανανεώνονται κάθε Ιανουάριο και αφορούν: Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp., Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp., Staphylococcus spp., Enterococcus spp., Group A,B,C,G streptococci, Streptococcus pneu-moniae, viridans group streptococci, Haemophilus spp., Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoe-ae, Neisseria meningitidis, Clostridium difficile, Gram-positive anaerobes, Gram-negative anaer-obes, Helicobacter pylori, Listeria monocytogenes, Pasteurella multocida, Campylobacter jejuni and Campylobacter coli. Οι συμβολισμοί που υπάρχουν στους πίνακες των ορίων ευαισθησίας επεξηγούνται αναλυτικά στον οδηγό ανάγνωσης «Guidance on reading EUCAST breakpoint Tables» (Εικόνα 4). Ό,τι γράφεται με κίτρινο σημαίνει «αλλαγή», ό,τι γρά-φεται με μπλε σημαίνει ότι μπορείς να «κλικάρεις και να κάνεις διασύνδεση» με το σχετικό έγγρα-φο. Άλλοι συμβολισμοί είναι οι παρακάτω:– «_»: το μικρόβιο δεν είναι καλός στόχος για το

αντιβιοτικό, γι’ αυτό θεωρείται αναποτελεσμα-τικό για κλινική χρήση, π.χ. αζτρεονάμη / εντε-ρόκοκκος. Επομένως δεν συνιστάται έλεγχος ευαισθησίας.

– «ΝΑ»: non applicable, μη εφαρμόσιμο, π.χ. screening με ναλιδιξικό στον εντερόκοκκο για τις φθοριοκινολόνες.

– «IP»: in preparation, σε προετοιμασία, π.χ. σι-προφλοξακίνη / εντερόκοκκος.

2o 2014 σελιδοπ.indd 57 8/8/2014 12:42:36 μμ


Εικό

να 4

. Οδη

γός α

νάγν

ωση

ς των

πιν

άκων

ορί

ων ευ

αισθ

ησία

ς / α

ντοχ

ής τ

ης E

UC

AST

.

2o 2014 σελιδοπ.indd 58 8/8/2014 12:42:36 μμ


– «ΙΕ»: insufficient evidence, δεν υπάρχουν επαρ-κή αποδεικτικά στοιχεία ότι ο μικροοργανισμός είναι καλός στόχος για το υπό εξέταση αντιβιο-τικό, π.χ. νταπτομυκίνη / εντερόκοκκος. Μπο-ρεί να αναφερθεί η MIC χωρίς κατηγοριοποίη-ση ως S / I / R.

– S≥50 mm ή ≤0,002 mg/L: πρακτικά σημαίνει ότι δεν υπάρχουν ευαίσθητα στελέχη, δηλ. ακόμη και τα WT στελέχη είναι μετρίως ευαίσθητα, π.χ. τριμεθοπρίμη / εντερόκοκκος. (Πίνακες 3, 4)

Η EUCAST προτείνει την ερμηνευτική ανά-γνωση του αντιβιογράμματος και την τροποποί-ηση αυτού, με βάση τη:– Γνώση της φυσικής αντοχής – Αναγνώριση των σπάνιων φαινοτύπων αντοχής– Χρήση των ερμηνευτικών κανόνων (Expert rules) Οι ερμηνευτικοί κανόνες στηρίζονται σε κλι-νικά και λογικά δεδομένα, όπως και στη γνώση συγκεκριμένων μηχανισμών επίκτητης ή ενδογε-νούς αντοχής των μικροβίων και ταξινομούνται σε 3 επίπεδα τεκμηρίωσης, ανάλογα με το αν υπάρχουν:– Επαρκείς κλινικές ενδείξεις (επίπεδο Α), που

δείχνουν ότι, αν δοθεί το αντιβιοτικό ως ευαί-σθητο, θα οδηγήσει σε θεραπευτική αποτυχία.

– Ανεπαρκείς κλινικές ενδείξεις και πειραματικά μοντέλα (επίπεδο Β), που δείχνουν ότι, αν δο-θεί το αντιβιοτικό ως ευαίσθητο, ενδέχεται να οδηγήσει σε θεραπευτική αποτυχία.

– Καμία κλινική ένδειξη, αλλά μόνο μικροβιολο-γικά δεδομένα (επίπεδο C), που δείχνουν ότι πρέπει να αποθαρρυνθεί η θεραπευτική χρήση του αντιβιοτικού.

Για παράδειγμα, στους σταφυλοκόκκους ερ-μηνευτικός κανόνας επιπέδου Α είναι: «η αντο-χή σε ΟΛΑ τα β-λακταμικά όταν υπάρχει αντοχή στη FOX ή παρουσία του mecA γονιδίου ή της PBP2a». Συχνότερα, με τους expert rules ένα ευ-αίσθητο ή μετρίως ευαίσθητο αποτέλεσμα μετα-τρέπεται σε ανθεκτικό. Αναλυτικά περιγράφονται στο: Leclerq R, et al «EUCAST expert rules in Antimicrobial Sus-ceptibility Testing», Clin Microbiol and Infect 2013; 19:141-160. Τον Δεκέμβριο του 2013 εκδόθηκε από την

EUCAST το ηλεκτρονικό εγχειρίδιο «ΕUCAST, guidelines for detection of resistance mechanisms and specific resistances of clinical and/or epide-mio logical importance», στο οποίο περιέχονται οδηγίες για τις προτεινόμενες μεθόδους ανίχνευ-σης μηχανισμών αντοχής. Συμπερασματικά, ο σκοπός και των δύο οργα-νισμών είναι να δώσουν τα σωστά εργαλεία στο εργαστήριο της κλινικής μικροβιολογίας, ώστε να κατευθύνουν ορθά τον κλινικό γιατρό στη θεραπεία της λοίμωξης. Συνοπτικά οι διαφορές τους φαίνονται στον Πίνακα 5. Στη χώρα μας μέχρι σήμερα ακολουθούνται οι οδηγίες του CLSI, όμως η «Εθνική Επιτροπή Αντιβιογράμματος και Ορίων Ευαισθησίας στα Αντιβιοτικά» που συστάθηκε το 2011 από την Ελ-ληνική Μικροβιολογική Εταιρεία, την Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων και την Ελληνική Εταιρεία Χημειοθεραπείας, πρότεινε στη σχετική Ημερίδα που έγινε τον Φεβρουάριο του 2012 στην Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας την υιοθέτηση των προ-τύπων της EUCAST, με πιθανή εφαρμογή του νέου συστήματος την 1/6/2013. Ωστόσο, η λει-τουργία της σήμερα έχει ανασταλεί.

Διεύθυνση Επικοινωνίας:Ε. Λεμπέση

Γ. Κονδύλη 32, 174 55Άλιμος, Αττική

Τηλ. εργασίας: 213 2009324E-mail: [email protected]

Summary

EV. LEBESSI

CLSI-EUCAST: Interpretation creteria for susceptibility testing

Microbiology Department, “P. & A. Kyriakou” Children’s Hospital, Athens, Greece

Applied Clinical Microbiology The Clinical and Laboratory Standards Insti-tute and the European Committee on Antimicro-bial Susceptibility Testing can be considered the

2o 2014 σελιδοπ.indd 59 8/8/2014 12:42:36 μμ


Πίν

ακας

3. Ό

ρια

ευαι

σθησ

ίας /

αντ

οχής

του

Ent

eroc

occu

s spp

κατ

ά EU

CA

ST –

Συμβ

ολισ

μοί «

–», I

P, N

A.

2o 2014 σελιδοπ.indd 60 8/8/2014 12:42:36 μμ


Πίν

ακας

4. Ό

ρια

ευαι

σθησ

ίας /

αντ

οχής

του

Ent

eroc

occu

s spp

κατ

ά EU

CA

ST –

Συμβ

ολισ

μοί «

–», I

E, S

≥50

mm

.

2o 2014 σελιδοπ.indd 61 8/8/2014 12:42:37 μμ


major international organizations on antimicrobi-al susceptibility testing. The development of antimi-crobial susceptibility testing breakpoints is a com-plex process that takes into account a wide variety of parameters, which are evolved over time. Last years, pharmacokinetic and pharmacodynamic parameters are being considered in breakpoint es-tablishment. In this review, the differences concern-ing the structure, the process for setting breakpoints and the terminology between the respective organ-isations are considered. It is obvious, that the need for harmonisation is urgent.

(Key words: Clinical and Laboratory Standards In-stitute, Breakpoint, Clinical breakpoint, European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, Epidemiological cut-off value, Antimicrobial Sus-ceptibility Testing, Wild type).

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. ww.clsi.org 2. Clinical and Laboratory Standards Institute

CLSI. 2012. Documents MO2-A11, MO7-A9, and M100-S23.

3. Jorgensen JH, Ferraro M. Antimicrobial Suscepti-bility Testing: A Review of General Principles and Contemporary Practices. Clin Infect Dis 2009, 49: 1749-1755.

4. Jenkins SG, Jerris RC. Critical Assessment of Is-sues Applicable to Development of Antimicrobial Susceptibility Testing Breakpoints. J Clin Microbi-ol 2011, 49(9 Supplement): S5.

5. Silley P. Susceptibility testing methods, resistance and breakpoints: what do these terms really mean? Rev sci tech Off int Epiz. 2012, 31(1): 33-41.

6. www.eucast.org 7. Leclercq R, Cantón R, Brown DF et al. EUCAST

expert rules in antimicrobial susceptibility testing. Clin Microbiol Infect. 2013.

8. EUCAST guidelines for detection of resistance mechanisms and specific resistances of clinical and/or epidemiological importance. EUCAST, De-cember 2013.

EUCAST

o Οι επιτροπές αποτελούνται από εκπροσώπους εθνικών επιτροπών και εκπροσώπους της επιστημο-νικής κοινότητας

o Βρίσκεται σε διάλογο με τους επίσημους φορείς (ΕΜΑ, ECDC) και τη βιομηχανία

o Συμβουλευτικός ο ρόλος της βιομηχανίας

o Η λήψη των αποφάσεων γίνεται με συναίνεση o Χρηματοδοτείται από το ECDC, την ESCMID και

τις NACso Συνεδριάζει 5 φορές το χρόνοo Λειτουργεί ως η επιτροπή των ορίων ευαισθησίας /

αντοχής της ΕΜΑ

o Όλα τα έγγραφα που υποστηρίζουν τις αποφάσεις είναι ελεύθερα στο διαδίκτυο

o Διαθέτει επιδημιολογικά και κλινικά όρια ευαισθη-σίας / αντοχής

CLSI

o Οι επιτροπές αποτελούνται από εκπροσώπους της επιστημονικής κοινότητας, της βιομηχανίας και επίσημους φορείς της πολιτείας (CDC)

o Σημαντικός ο ρόλος της βιομηχανίας στη λήψη των αποφάσεων

o Η λήψη των αποφάσεων γίνεται με ψηφοφορίαo Χρηματοδοτείται από τις συνδρομές των μελών και

τις πωλήσεις των εγγράφωνo Συνεδριάζει 2 φορές το χρόνοo H FDA καθορίζει τα όρια ευαισθησίας / αντοχής.

Το CLSI αναγνωρίστηκε από τη FDA το 2010 και μπορεί να τροποποιήσει τα όρια της FDA μετά από 2 χρόνια

o Τα έγγραφα που υποστηρίζουν τις αποφάσεις δεν δημοσιεύονται, ούτε πωλούνται

o Διαθέτει μόνο κλινικά όρια ευαισθησίας / αντοχής

Πίνακας 5. Διαφορές μεταξύ EUCAST και CLSI.

2o 2014 σελιδοπ.indd 62 8/8/2014 12:42:37 μμ


9. Turnidge J, Paterson DL. Setting and Revising Antibacterial Susceptibility Breakpoints. Clin Mi-crobiol Rev. 2007, 20(3): 391-408.

10. European Committee on Antimicrobial Suscepti-bility Testing. Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. EUCAST 2014. Ver-sion 4.0.

11. Kahlmeter G, Brown DFJ, Goldstein FW, et al. European harmonization of MIC breakpoints for antimicrobial susceptibility testing of bacteria. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2003, 52: 145-148.

12. Turnidge J, Kahlmeter G, Kronvall G. Statistical characterization of bacterial wild-type MIC value distributions and the determination of epidemio-logical cut-off values. Clin Microbiol Infect 2006, 12: 418-425.

13. Mouton JW, Brown DFJ, Apfalter P, et al. The role of pharmacokinetics/ pharmacodynamics in setting clinical MIC breakpoints: the EUCAST ap-proach. Cln Microbiol Infect 2012, 18: E37-E45.

Υποβλήθηκε: 06-05-2014Εγκρίθηκε: 19-06-2014

2o 2014 σελιδοπ.indd 63 8/8/2014 12:42:37 μμ

Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογίακαι Εργαστηριακή Διαγνωστική

Περίοδος Β΄, Τόμος 19, Τεύχος 2, σελ. 64-772014

ΕΡΜΗΝΕΥΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΣΤΑ GRAM (+) ΒΑΚΤΗΡΙΑ

ΑΝ. ΔΟΥΔΟΥΛΑΚΑΚΗΣ

Τα βασικά Gram(+) παθογόνα βακτήρια του ανθρώπου είναι οι Staphylococcus aureus, Strepto-coccus pneumoniae, Enterococci και Streptococci. Ο ορθός έλεγχος ευαισθησίας στα αντιμικροβιακά φάρμακα με το πρόβλημα της πολυαντοχής στις μέρες μας είναι το πρωτεύον έργο του μικροβιολογικού εργαστηρίου. Τα δύο βασικά ερμηνευτικά συστήματα της ευαισθησίας των μικροοργανισμών στα αντι-βιοτικά, το αμερικανικό CLSI και το ευρωπαϊκό EUCAST, δίνουν εν πολλοίς παρόμοιες απαντήσεις στα προβλήματα ερμηνείας του αντιβιογράμματος από τους κλινικούς μικροβιολόγους και λοιμωξιολόγους. Σκοπός της παρούσας ανασκόπησης είναι να παρουσιάσει με αντικειμενικό τρόπο τους βασικούς κανό-νες ελέγχου ευαισθησίας των Gram(+) μικροοργανισμών, στις πιο πρόσφατες εκδόσεις των δύο συστη-μάτων CLSI/EUCAST.

(Λέξεις ευρετηρίου: CLSI, EUCAST, αντιβιόγραμμα, Gram (+) βακτήρια).


Α. Έλεγχος ευαισθησίας σταφυλοκόκκων στα αντιβιοτικά κατά CLSI/EUCAST

Τον Ιανουάριο 2014 και οι δύο οργανισμοί κυκλοφόρησαν τις νέες εκδόσεις για τον έλεγχο ευαισθησίας στους μικροοργανισμούς (EUCAST version 4.0, CLSI M100-S24). Τον Δεκέμβριο του 2012 εκδόθηκε από την EUCAST το online manual «ΕUCAST, guidelines for detection of resistance mechanisms and specific resistances of clinical and/or epidemiological importance» στο οποίο περιέχο-νται οδηγίες για τις προτεινόμενες μεθόδους ανί-

* Για τη συγγραφή της παρούσας ανασκόπησης χρησι-μοποιήθηκε το CLSI M100-S23 του 2013.

χνευσης αντοχής στη μεθικιλλίνη και για τον μη ευ-αίσθητο στη βανκομυκίνη S. aureus (βλ. παρακάτω). Δεν υπάρχει σημαντική διαφορά μεταξύ CLSI και EUCAST ως προς το μέσο, το εναιώρημα, τις συνθήκες επώασης και τον τρόπο ανάγνωσης, όσον αφορά τη μέθοδο διάχυσης των δίσκων. Mέσο: Μueller-Hinton άγαρ πάχους 4 mm ± 0,5 mm, με pH 7,2-7,4, που προσφέρει καλή ανάπτυξη στα πρότυπα στελέχη ATCC 29213 (EUCAST) και 25923 (CLSI)13. Eναιώρημα: 0,5 McFarland και εμβολιασμός εντός 15 min με σφουγγισμένο βαμβακοφόρο στυλεό στα τοιχώματα του σωληναρίου και εντός 15 min η εφαρμογή των αντιβιοτικών δισκίων. Επώαση: 35±1°C σε αέρα για 16-20 h (AST EUCAST disk diffusion method version 4.0 January 2014) και 35±2°C κατά CLSI (Twenty-Second Information Supplement, 2012)Επιμελητής Β΄ ΕΣΥ, Νοσοκομείο Παίδων «Π. & Α. Κυριακού»

2o 2014 σελιδοπ.indd 64 8/8/2014 12:42:37 μμ


Aνάγνωση αποτελέσματος: ζώνη πλήρους αναστολής ανάπτυξης, με γυμνό μάτι και σε από-σταση 30 cm, οπίσθια πλευρά τρυβλίου με ανα-κλώμενο φωτισμό (reflected light) και σκούρο φόντο. Για τις βανκομυκίνη, μουπιροσίνη και λινε-ζολίδη, κάθετα διερχόμενος φωτισμός της φωτει-νής πηγής (transmitted light). Για την κεφοξιτίνη μετράμε την ακριβή ζώνη αναστολής και σημειώ-νουμε πιθανή ανάπτυξη αποικιών εντός της ανα-στολής, ίσως υπάρχει πληθυσμός με ετερογενή αντοχή στη μεθικιλλίνη. Για τη σουλφομεθοξα-ζόλη-τριμεθοπρίμη αγνοείται η ενδιάμεση ζώνη ανάπτυξης και μετράται η προφανής αναστολή (πιθανοί ανταγωνιστές ανάπτυξης στο μέσο). Έλεγχος ποιότητας: συνιστάται εβδομαδι-αίος έλεγχος με το ATCC 29213 (EUCAST) ή 25923 (CLSI). Επιτρεπόμενο όριο 1 στα 20 tests να είναι προβληματικό αλλιώς διερεύνηση αιτίας. Προβλήματα που μπορεί να αναδειχθούν: οι αμι-νογλυκοσίδες αποκαλύπτουν διακυμάνσεις λόγω των δισθενών κατιόντων (Mg++, Ca++) που υπάρ-χουν στο μέσο, η τιγεκυκλίνη διακυμάνσεις λόγω του Mg++, η σουλφομεθοξαζόλη-τριμεθοπρίμη λόγω της περιεκτικότητας του μέσου σε θυμίνη, η ερυθρομυκίνη λόγω μη αποδεκτού pH. Το CLSI προτείνει την ομαδοποίηση των αντιβιοτικών για τον έλεγχο ρουτίνας σε 4 κατη-γορίες, ως εξής:

Αναφορά αντιβιοτικών στους σταφυλοκόκκους κατά CLSI 2013

Group A (Απαραίτητος έλεγχος, υποχρεω-τική αναφορά – περιορισμένο αντιβιόγραμμα): πενικιλλίνη, οξακιλλίνη (κεφοξιτίνη), ερυθρομυ-κίνη ή αζιθρομυκίνη ή κλαριθρομυκίνη, κλινδα-μυκίνη και τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη. Group B (Γίνεται έλεγχος αλλά αναφορά όταν υπάρχει ανθεκτικότητα σε αντιβιοτικά του Group A): βανκομυκίνη, ριφαμπικίνη, τετρακυ-κλίνες, λινεζολίδη, τελιθρομυκίνη, δαπτομυκίνη. Group C (Eπιλεκτικός έλεγχος και αναφορά σε εξατομικευμένο επίπεδο λοίμωξης, π.χ. χρήση κολλυρίου χλωραμφαινικόλης για οφθαλμική λοίμωξη): χλωραμφαινικόλη, σιπροφλοξασίνη ή

λεβοφλοξασίνη ή οφλοξασίνη, γενταμικίνη, κι-νοπριστίνη-δαλφοπριστίνη. Group U (μόνο για στελέχη από ούρα): νορ-φλοξασίνη, νιτροφουραντοΐνη, τριμεθοπρίμη.

Όρια ευαισθησίας Staphylococci (Πίνακες 1, 2)

a. Πενικιλλίνη: Η EUCAST δεν προτείνει τη χρήση χρωμογόνου κεφαλοσπορίνης για την ανί-χνευση της πενικιλλινάσης, αλλά τη μέτρηση ζώνης αναστολής στο δίσκο benzylpenicillin 1 unit και την επισκόπηση της μορφής του ορίου αναστολής. Αν είναι σαφές και οξύ (sharp), τότε υπάρχει αντο-χή, αν είναι ασαφές (fuzzy, ως επί αμμώδους ακτής), τότε το στέλεχος είναι ευαίσθητο, δηλαδή δεν πα-ράγει πενικιλλινάση. Η πενικιλλίνη εκφράζει και τις αμπικιλλίνη, αμοξυκιλλίνη, αζλοκιλλίνη, καρβενι-κιλλίνη, μεζλοκιλλίνη, πιπερακιλλίνη και τικαρκιλ-λίνη. Το CLSI προτείνει στις σοβαρές λοιμώξεις να γίνεται προσδιορισμός της MIC στην πενικιλλίνη ή PCR για την ανίχνευση του blaz γονιδίου. Με πα-ρόμοιο τρόπο με την EUCAST καθορίζει τον τρόπο ερμηνείας της αντοχής στο δίσκο (sharp και fuzzy zone=zone-edge test) ως τον πλέον ευαίσθητο για την ανίχνευση παραγωγής πενικιλλινάσης για τον S. aureus. Για τον S. lugdunensis και τους CNS προ-τείνει τη χρήση νιτροσεφίνης και όχι το zone-edge test. Πενικιλλινάση θετικά, οξακιλλίνη ευαίσθητα στελέχη είναι ευαίσθητα στις αντισταφυλοκοκκικές πενικιλλίνες (οξακιλλίνη, κλοξακιλλίνη, δικλοξα-κιλλίνη, φλουκλοξακιλλίνη) και στους συνδυα-σμούς με αναστολείς β-λακταμασών. b. Φθοριοκινολόνες: Η EUCAST προτείνει screening test με δίσκο Norfloxacin 10 μg S≥17 R≤17. Αν το εξεταζόμενο στέλεχος είναι ευαί-σθητο στη νορφλοξασίνη, θεωρείται ευαίσθητο σε σιπροφλοξασίνη, λεβοφλοξασίνη, μοξιφλοξα-σίνη, οφλοξασίνη. Aν είναι ανθεκτικό, τότε ελέγ-χεται κάθε κινολόνη ξεχωριστά. Δεν προτείνεται screening test με nalidixic acid. Ως expert rule αναφέρονται τα εξής: επί αντοχής σε οφλοξασίνη ή σιπροφλοξασίνη αλλά όχι σε λεβοφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη, σημειώνεται κίνδυνος ανάπτυξης αντοχής στη διάρκεια θεραπείας με κινολόνες. Επί αντοχής σε λεβοφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη

2o 2014 σελιδοπ.indd 65 8/8/2014 12:42:37 μμ


δίνονται ανθεκτικές όλες οι κινολόνες. Το CLSI έχει όρια ευαισθησίας για κάθε κινολόνη ξεχω-ριστά. Προτείνει έλεγχο ευαισθησίας κάθε τρεις ημέρες όταν χορηγείται κινολόνη θεραπευτικά. c. Αμινογλυκοσίδες: Η ΕUCAST με expert rule συμβουλεύει τα παρακάτω: επί αντοχής των σταφυλοκόκκων στη γενταμικίνη όλες οι αμινο-γλυκοσίδες είναι ανθεκτικές, επί αντοχής στην καναμυκίνη (MIC≥8 mg/l) υπάρχει αντοχή και στην αμικασίνη, και επί αντοχής στην τομπραμυ-κίνη υπάρχει αντοχή σε αμικασίνη και καναμυκί-νη. Η αμικασίνη εκφράζεται από την καναμυκίνη. Tα όρια ισχύουν για μέγιστη δόση χορήγησης εφάπαξ ημερησίως. Τα όρια ευαισθησίας είναι διαφορετικά για τον S. aureus και τους CNS (μεγαλύτερες διάμετροι στους τελευταίους). Το CLSI δεν διαφοροποιεί τα όρια ευαισθησίας στις αμινογλυκοσίδες μεταξύ σταφυλοκόκκων. Δεν συνιστά αμινογλυκοσίδη για μονοθεραπεία σε σταφυλοκοκκική λοίμωξη. d. Το CLSI προτείνει προσδιορισμό της MIC της ΟΧΑ σε σοβαρές λοιμώξεις από CNS non epidermidis. Αν βρεθεί μεταξύ 0,5-2 mg/l (αν-θεκτικότητα που δεν είναι όμως τεκμηριωμένη) προτείνεται έλεγχος με δίσκο FOX 30μg, ή ανί-χνευση της PBP2΄ ή μοριακός έλεγχος για το mecA. Για την ανίχνευση της αντοχής στα β-λα-κταμικά προτείνεται η χρήση δίσκου FOX 30μg (≤25 mm vs ≤21 mm για τους S. aureus και S. lugdunensis). Το όριο ευαισθησίας στους CNS για τη MICΟΧΑ είναι χαμηλότερο από το αντί-στοιχο των S. aureus και S. lugdunensis (MIC≥0,5 mg/l vs 4 mg/l). Σε οριακές καταστάσεις προτεί-νεται latex test για την ανίχνευση της PBP2΄. e. Ο δίσκος VAN 30 μg ανιχνεύει μόνο τον vanA φαινότυπο (ζώνη αναστολής=6 mm, VRSA / Vancomycin Resistant Staphylococcus aureus). f. Για τον έλεγχο της τεϊκοπλανίνης στο CLSI αναφέρεται ότι δεν είναι γνωστή η ικανότητα διάκρισης ενός ευαίσθητου από ένα μετρίως ευ-αίσθητο ή ανθεκτικό στέλεχος με τη χρήση του δίσκου των 30 μg. g. Σε επαγώγιμη αντοχή στις λινκοσαμίδες προτείνεται από την EUCAST η αναφορά: «H κλινδαμυκίνη μπορεί να χορηγηθεί σε ήπιας και

Cefoxitin (δίσκος ή MIC)

S R

MIC oxaciloxacillin MIC R αναφορά R αναφορά R

MIC oxaciloxacillin MIC S αναφορά S αναφορά R

μέτριας βαρύτητας SSTIs (skin and soft tissue infections) για μικρό χρονικό διάστημα, για-τί είναι απίθανη η εμφάνιση πλήρους αντοχής. Κλινική αποτυχία με θεραπεία με κλινδαμυκίνη ή λινκομυκίνη μπορεί να συμβεί με την επιλογή μεταλλακτών με ιδιοσυστασιακή αντοχή σε αυ-τές. Σε σοβαρές λοιμώξεις η χρήση τους πρέπει να αποφεύγεται». Από τo CLSI προτείνεται η αναφορά του στελέχους ως ανθεκτικού με τη σημείωση: «Το στέλεχος θεωρείται ανθεκτικό στην κλινδαμυκίνη λόγω επαγώγιμης αντοχής. Μπορεί εν τούτοις να είναι αποτελεσματική σε ορισμένους ασθενείς». h. Στη μουπιροκίνη 200 μg η EUCAST παρα-τηρεί για τα μετρίως ευαίσθητα στελέχη (18-30 mm): «Τα όρια αναφέρονται για ρινική εκρίζωση S. aureus. Tα μετρίως ευαίσθητα στελέχη αρχικά καθαίρονται αποτελεσματικά, αλλά όχι μακρο-χρόνια».

Διερεύνηση μηχανισμών αντοχής

α. Δοκιμές ανίχνευσης MRSA

EUCAST: Mόνο ο δίσκος FOX αρκεί στην Kirby-Bauer ως ο καλύτερος δείκτης της mecA/mecC μεσολαβούμενης αντοχής στη μεθικιλλίνη και δεν προτείνεται ο δίσκος OXA. Αν γίνει MIC στην OXA και το αποτέλεσμα διαφέρει από εκεί-νο της FOX (ελεγμένη με δίσκο ή MIC), η απά-ντηση δίνεται σύμφωνα με τον παρακάτω πίνακα:

Η μέθοδος αναφοράς για προσδιορισμό MIC στην FOX είναι οι μικροαραιώσεις σε ζωμό, με πρότυπο στέλεχος το ATCC29213. O μορια-κός έλεγχος για το mecA και η latex δοκιμή για την PBP2΄ προτείνονται, αλλά τονίζεται ότι δεν έχουν 100% ευαισθησία και ειδικότητα.

2o 2014 σελιδοπ.indd 66 8/8/2014 12:42:37 μμ


CLSI: Χρήση δίσκου FOX όπως στην EUCAST. Eπώαση σε θ>35°C μπορεί να μην ανι-χνεύσει την αντοχή στη μεθικιλλίνη.

β. Δοκιμές ανίχνευσης μη-ευαίσθητου στη βαν-κομυκίνη S. aureus

Δοκιμασίες ανίχνευσης hGISA/GISA (hetero-genous- Glycopeptide Intermediate Sta phylo-coccus aureus / Glycopeptide Intermediate Sta-phy lo coccus aureus) και ο προσδιορισμός MIC είναι απαραίτητα σε δύσκολες λοιμώξεις (ειδικά από MRSA) με παρουσία ετεροανθεκτικών στελεχών που δυσκολεύουν τη θεραπεία με γλυ-κοπεπτίδια. Δεν υπάρχει αυτοματοποιημένο σύ-στημα ανίχνευσης αυτών των στελεχών. Οι προ-τεινόμενες μέθοδοι είναι οι παρακάτω: EUCAST: Για την ανίχνευση των hGISA ή GISA στελεχών δεν προτείνεται η μέθοδος διά-χυσης των δίσκων. Για τα GISA προτείνεται ο προσδιορισμός της MIC στα γλυκοπεπτίδια με μέθοδο αναφο-ράς εκείνη των μικροαραιώσεων. Σημειώνεται ότι οι υπόλοιπες (ταινίες διαβαθμισμένης συγκέ-ντρωσης, αυτόματα συστήματα και αραίωση σε άγαρ) παρουσιάζουν τιμή MIC μισή ή μία αραίω-ση υψηλότερη. Για τα hGISA προτείνονται η μακρομέθοδος Etest® και το διπλό Etest® (Glycopeptide-Resi-stance Detection strip-GRD) για screening, ως μέθοδοι με τη μικρότερη αρνητική προγνωστική αξία, δηλαδή με τα ελάχιστα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα. Η πληθυσμιακή ανάλυση είναι φυσικά η μέθοδος αναφοράς που θα επιβεβαιώ-σει αυτά τα στελέχη. Η EUCAST είναι πιο αυστηρή από το CLSI καθορίζοντας ότι κάθε στέλεχος με MIC στη VAN και TEC>2 mg/l δηλώνεται ως ανθεκτικό για την αποφυγή χαρακτηρισμού του ως GISA, γιατί σε σοβαρές λοιμώξεις από τέτοια στελέχη η χρήση γλυκοπεπτιδίων ακόμη και σε αυξημένες δόσεις δεν είναι αποτελεσματική. CLSI: Για τη VAN στέλεχος S. aureus με MIC≤2 mg/l είναι ευαίσθητο, 4-8 mg/l είναι με-τρίως ευαισθητο (GISA) και ≥16 mg/l ανθεκτικό

(GRSA, Glycopeptide Resistant Staphylococcus aureus). Στους CNS τα όρια είναι ≤4 mg/l για τα ευαίσθητα, 8-16 mg/l για τα μετρίως ευαίσθητα και ≥32 mg/l για τα ανθεκτικά στελέχη. Για την TEC οποιοδήποτε στέλεχος με MIC≤8 θεωρείται ευαίσθητο, 16 mg/l μετρίως ευαίσθητο και ≥32 mg/l ανθεκτικό. Σε σταφυλοκόκκους με MICVAN ≥8 mg/l συνιστάται να γίνεται δοκιμασία ανάπτυξης σε Βrain Ηeart Ιnfusion άγαρ με VAN 6 μg/ml (θολερότητα 0,5McF, ανάγνωση σε 24 ώρες με διερχόμενο φως στους 35±2°C). Σε όποια αποι-κία αναπτυχθεί εφαρμόζεται προτυποποιημένος έλεγχος MIC στη VAN για να επιβεβαιωθεί η μει-ωμένη ευαισθησία στα γλυκοπεπτίδια. Τονίζεται ότι στελέχη GISA με MICVAN 4 mg/l μπορεί να μην αναπτυχθούν. Κάθε επιβεβαιωμένο στέλε-χος S. aureus με MICVAN ≥8 mg/l και CNS με MICVAN ≥32 mg/l θα πρέπει να διαβιβάζεται σε εργαστήριο αναφοράς20.

B. Έλεγχος ευαισθησίας εντεροκόκκων στα αντιβιοτικά κατά CLSI/EUCAST

Δεν υπάρχει σημαντική διαφορά μεταξύ CLSI και EUCAST ως προς το μέσο, το εναιώρημα, τις συνθήκες επώασης και τον τρόπο ανάγνωσης, όσον αφορά τη μέθοδο διάχυσης των δίσκων. Mέσο: Μueller-Hinton άγαρ βάθους 4 mm ± 0,5 mm, με pH 7,2-7,4, που προσφέρει καλή ανάπτυξη στα πρότυπα στελέχη S. aureus 25923 (CLSI)13 και E. faecalis 29212 (EUCAST). Eναιώρημα: 0,5 McFarland και εμβολιασμός εντός 15 min με σφουγγισμένο βαμβακοφόρο στυλεό στα τοιχώματα του σωληναρίου και εντός 15 min η εφαρμογή των αντιβιοτικών δισκίων. Επώαση: 35±1°C σε αέρα για 16-20 h (AST EUCAST disk diffusion method version 4.0 January 2014) και 35±2°C κατά CLSI (Twenty-Second Information Supplement, 2013), 24 h για τη βανκομυκίνη. Aνάγνωση αποτελέσματος: ζώνη πλήρους αναστολής ανάπτυξης με γυμνό μάτι σε απόστα-ση 30 cm, οπίσθια πλευρά τρυβλίου με ανακλώ-μενο φωτισμό (reflected light) και σκούρο φόντο.

2o 2014 σελιδοπ.indd 67 8/8/2014 12:42:37 μμ


Για τη βανκομυκίνη, κάθετα διερχόμενος φωτι-σμός της φωτεινής πηγής (transmitted light).

Αναφορά αντιβιοτικών στους εντεροκόκκους κατά CLSI 2013

Group A (Απαραίτητος έλεγχος, υποχρεω-τική αναφορά – περιορισμένο αντιβιόγραμμα): πενικιλλίνη, αμπικιλλίνη. Group B (Γίνεται έλεγχος αλλά αναφορά όταν υπάρχει ανθεκτικότητα σε αντιβιοτικά του Group A): βανκομυκίνη, λινεζολίδη, δαπτομυκίνη. Group C (Eπιλεκτικός έλεγχος και αναφορά σε εξατομικευμένο επίπεδο λοίμωξης: γενταμικί-νη HLR (High-Level Resistance), στρεπτομυκίνη HLR (High-Level resistance) Group U (μόνο για στελέχη από ούρα): νορ-φλοξασίνη, νιτροφουραντοΐνη, λεβοφλοξασίνη, σιπροφλοξασίνη. Οι εντερόκοκκοι έχουν φυσική αντοχή στις κεφαλοσπορίνες, αμινογλυκοσίδες, κλινδαμυκί-νη, τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη, φουσιδικό οξύ. Οι Enterococcus gallinarum/E. casseliflavus έχουν και φυσική αντοχή στη βανκομυκίνη.

Όρια ευαισθησίας Enterococci (Πίνακας 3)

a. Πενικιλλίνη EUCAST: Για θεραπεία εν-δοκαρδίτιδας προτείνεται αναδρομή σε εθνικές οδηγίες για ενδοκαρδίτιδα από Enterococcus sp. H ευαισθησία στην πενικιλλίνη, αμοξυκυλλίνη, πιπερακιλλίνη με ή χωρίς αναστολείς συμπεραί-νεται από τον έλεγχο στο δίσκο της αμπικιλλίνης. Το CLSI έχει διαμέτρους και για πενικιλλίνη και για αμπικιλλίνη. Εντερόκοκκοι ευαίσθητοι στην πρώτη είναι ευαίσθητοι και στη δεύτερη (και αμοξυκιλλίνη, πιπερακιλλίνη με ή χωρίς αναστο-λείς). Εντερόκοκκοι ευαίσθητοι στην αμπικιλλίνη μπορεί και να μην είναι όμως ευαίσθητοι στην πε-νικιλλίνη. Δεν συνιστάται το τεστ νιτροσεφίνης, πολύ σπάνια είναι θετικό στους εντεροκόκκους. b. Φθοριοκινολόνες: Η EUCAST μόλις το 2014 εισάγει τον έλεγχο των φθοριοκινολονών μόνο για μη επιπλεγμένες ουρολοιμώξεις. Προ-τείνει screening test με δίσκο Norfloxacin 5 μg S≥12 R≤12. Αν το εξεταζόμενο στέλεχος είναι ευαίσθητο στη νορφλοξασίνη, θεωρείται ευαί-

σθητο σε σιπροφλοξασίνη, λεβοφλοξασίνη, μοξι-φλοξασίνη, οφλοξασίνη. Aν είναι ανθεκτικό, τότε ελέγχεται κάθε κινολόνη ξεχωριστά. Το CLSI έχει όρια ευαισθησίας για κάθε κινολόνη ξεχωριστά επίσης για ουρολοιμώξεις μόνο. c. Αμινογλυκοσίδες, ΕUCAST: Η μονοθερα-πεία με αμινογλυκοσίδες είναι αναποτελεσματι-κή σε εντεροκοκκική λοίμωξη λόγω ενδογενούς αντοχής τους. Γι’αυτό γίνεται έλεγχος με δίσκους μεγάλης περιεκτικότητας (GT 30 μg και STR 300 μg) για ύπαρξη ή όχι υψηλού επιπέδου αντο-χής (HLR, High Level Resistance). Επί απουσίας HLR μπορούν να δοθούν συνεργικά γενταμικίνη ή στρεπτομυκίνη με λακταμικά ή γλυκοπεπτίδια. Όμοια δοκιμή εφαρμόζει το CLSI (GT 120 μg και STR 300 μg) (βλ. πίνακα). Άλλες αμινογλυκοσίδες δεν είναι απαραίτητο να ελεγχθούν γιατί δεν είναι ανώτερες από τις γενταμικίνη και στρεπτομυκίνη. d. Για τη βανκομυκίνη η EUCAST συνιστά την εξέταση του είδους του ορίου αναστολής σε δίσκο VA 5 μg σε 24 h. Στο προσπίπτον φως η αντοχή φαίνεται όταν το όριο είναι ασαφές (fuzzy) ή υπάρχουν μικροαποικίες εντός της ζώ-νης. Το CLSI ελέγχει με δίσκο VA 30 μg και δίνει υψηλότερες MIC στα ευαίσθητα στελέχη συγκρι-τικά με τη EUCAST.

Γ. Έλεγχος ευαισθησίας S. pneumoniae στα αντιβιοτικά κατά CLSI/EUCAST

Mέσο: ΜHA+ 5% απινιδωμένο αίμα αλόγου + 20mg/l NAD (MH-F) EUCAST,

MHA+5% αίμα προβάτου CLSI πρότυπα στελέχη S. pneumoniae ATCC 49619 EUCAST/CLSI Eναιώρημα: 0.5 McFarland από αιματούχο 20ωρης επώασης σε αιματούχο άγαρ (EUCAST/CLSI), 1.0 από σοκολατόχροο άγαρ (EUCAST) και εμβολιασμός, εφαρμογή των αντιβιοτικών δι-σκίων και Επώαση: -35±1°C σε 5% CO2 για 18±2 h,

EUCAST -35±2°C σε 5% CO2 για 20-24h CLSI Aνάγνωση: εμπρόσθια πλευρά με ανακλώ-μενο φως, EUCAST/CLSI, αγνοείται το 20% του ταπήτιου της SXT (CLSI)

2o 2014 σελιδοπ.indd 68 8/8/2014 12:42:37 μμ


Αναφορά αντιβιοτικών στους πνευμονιοκόκ-κους κατά CLSI 2013

Group A (Απαραίτητος έλεγχος, υποχρεωτι-κή αναφορά – περιορισμένο αντιβιόγραμμα): πε-νικιλλίνη, ερυθρομυκίνη και τριμεθοπρίμη-σουλ-φομεθοξαζόλη. Group B (Γίνεται έλεγχος αλλά αναφορά όταν υπάρχει ανθεκτικότητα σε αντιβιοτικά του Group A): κεφεπίμη, κεφοταξίμη, κεφτριαξόνη, κλινδαμυκίνη, φθοριοκινολόνες, βανκομυκίνη, ριφαμπικίνη, τετρακυκλίνες, τελιθρομυκίνη. Group C (Eπιλεκτικός έλεγχος και αναφορά σε εξατομικευμένο επίπεδο λοίμωξης, π.χ. χρήση κολλυρίου χλωραμφαινικόλης για οφθαλμική λοίμωξη): αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό, Ααμοξυ-κιλλίνη, κεφουροξίμη, κεφταρολίνη, χλωραμφαι-νικόλη, ριφαμπικίνη, λινεζολίδη. Για κάθε στέλεχος που απομονώνεται από ΕΝΥ γίνεται MIC σε πενικιλλίνη, κεφοταξίμη ή κεφτριαξόνη ή μεροπενέμη.

Όρια ευαισθησίας S. pneumoniae (Πίνακες 4, 5) a. Πενικιλλίνη: ΕUCAST: στελέχη με διάμε-τρο στο δίσκο OXA1 μg≥20 mm είναι ευαίσθητα στην πενικιλλίνη. Αυτά τα στελέχη θεωρούνται ευαίσθητα σε όλα τα β λακταμικά που έχουν έν-δειξη για πνευμονιοκοκκική λοίμωξη. Για θερα-πεία πνευμονίας, ανάλογα με τη δόση, το εύρος ευαισθησίας MIC στην πενικιλλίνη κυμαίνεται από ≤0,5 mg/l ως ≤2 mg/l (δοσοεξάρτηση). CLSI: στελέχη με διάμετρο στο δίσκο OXA1 μg≥20 mm είναι ευαίσθητα στην πενικιλλίνη. Όταν η ζώνη είναι ≤19 mm, πρέπει να προσδιορίζεται η MIC στις πενικιλλίνη, κεφοταξίμη/κεφτριαξόνη ή με-ροπενέμη. Για θεραπεία μηνιγγίτιδας απαιτείται μάξιμουμ δόση πενικιλλίνης (3 million units ×4h σε ενήλικες). b. Κεφαλοσπορίνες: CLSI: για μηνιγγίτιδα η MIC στην κεφοταξίμη έχει όριο ευαισθησίας μια αραίωση μικρότερη (≤0,5 mg/l vs ≤1 mg/l). H κεφεπίμη δεν έχει έγκριση από τη FDA για θεραπεία μηνιγγίτιδος. H διαχωριστική δοκιμή (screening) της πιο πρόσφατης EUCAST (2014)

για την ανίχνευση της αντοχής στις β-λακτάμες περιγράφεται στον Πίνακα 4. c. Φθοριοκινολόνες: Η EUCAST προτείνει screening test με δίσκο Norfloxacin 10 μg S≥12 mm, R<12. Αν το εξεταζόμενο στέλεχος είναι ευαίσθητο στη νορφλοξασίνη, θεωρείται ευαί-σθητο σε λεβοφλοξασίνη, μοξιφλοξασίνη, και μετρίως ευαίσθητο σε σιπροφλοξασίνη και οφλο-ξασίνη. Aν είναι ανθεκτικό, τότε ελέγχεται κάθε κινολόνη ξεχωριστά. Σημειωτέον ότι ο wild type S. pneumoniae θεωρείται φυσικά μετρίως ευαί-σθητος σε σιπροφλοξασίνη και οφλοξασίνη. Ως expert rules αναφέρονται τα εξής: – επί αντοχής σε οφλοξασίνη ή σιπροφλοξασίνη

αλλά όχι σε λεβοφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη σημειώνεται κίνδυνος ανάπτυξης αντοχής στη διάρκεια θεραπείας με κινολόνες.

– επί αντοχής σε λεβοφλοξασίνη ή μοξιφλοξασί-νη δίνονται ανθεκτικές όλες οι κινολόνες.

Το CLSI προλέγει ότι στελέχη ευαίσθητα στη λεβοφλοξασίνη είναι ευαίσθητα στις γεμιφλοξα-σίνη και μοξιφλοξασίνη, αλλά το αντίστροφο δεν ισχύει. d. Tετρακυκλίνες: EUCAST: στελέχη ευαί-σθητα στην τετρακυκλίνη είναι ευαίσθητα σε δο-ξυκυκλίνη και μινοκυκλίνη. Αν υπάρχει αντοχή στην τετρακυκλίνη, ελέγχονται οι υπόλοιπες με MIC και ερμηνεία βάσει ορίων. Τα ίδια προτείνει και το CLSI. e. Στο φαινόμενο της επαγώγιμης αντοχής στην κλινδαμυκίνη (d-test θετικό) κατά EUCAST 2014 δηλώνεται: «Ασθενείς με σοβαρές λοιμώξεις δεν πρέπει να λάβουν κλινδαμυκίνη λόγω πιθανότητας ανάπτυξης πλήρους αντοχής κατά τη διάρκεια της θεραπείας». Σύμφωνα με το CLSI αναφέρεται: «Το στέλεχος αυτό θεωρείται ανθεκτικό στην κλινδαμυ-κίνη, λόγω επαγώγιμης αντοχής σ’ αυτήν».

Δ. Έλεγχος ευαισθησίας στρεπτόκοκκων (Α, Β, C, G, F και viridans) στα αντιβιοτικά κατά CLSI/EUCAST

Στους στρεπτοκόκκους τα δύο συστήματα κάνουν μία ταξινομική διάκριση. Η EUCAST για την ερμηνεία του αντιβιογράμματος διαχωρί-

2o 2014 σελιδοπ.indd 69 8/8/2014 12:42:37 μμ

ζει τους στρεπτοκόκκους σε ομάδος A, B, C και G, και οι υπόλοιποι ερμηνεύονται με τα κλινικά όρια για τους viridans. Το CLSI έχει διαφορετικές οδηγίες για τους β-αιμολυτικούς στρεπτοκόκ-κους με μεγάλες αποικίες (A, C, G large colony και B), και τους Viridans group (A, C, F, G small colony=anginosus group και τους S. mutans, S. salivarius, S. bovis, S. mitis) Mέσο: ΜHA+ 5% απινιδωμένο αίμα αλόγου

+ 20mg/l NAD (MH-F) EUCAST, MHA+5% αίμα προβάτου CLSI πρότυπα στελέχη S. pneumoniae ATCC 49619 EUCAST/CLSI Eναιώρημα: 0.5 McFarland από αιματούχο 20ωρης επώασης σε αιματούχο άγαρ (EUCAST/CLSI), και εμβολιασμός, εφαρμογή των αντιβιο-τικών δισκίων και Επώαση: -35±1°C σε 5% CO2 για 18±2 h,

EUCAST -35±2°C σε 5% CO2 για 20-24h CLSI Aνάγνωση: εμπρόσθια πλευρά με ανακλώ-μενο φως, EUCAST/CLSI, δεν μετράται η ζώνη της αιμόλυσης αλλά αυτή της προφανούς ανα-στολής ανάπτυξης.

Αναφορά αντιβιοτικών στους στρεπτοκόκκους κατά CLSI 2013

Β-αιμολυτικοί

Group A (Απαραίτητος έλεγχος, υποχρεω-τική αναφορά – περιορισμένο αντιβιόγραμμα): κλινδαμυκίνη, ερυθρομυκίνη και πενικιλλίνη ή αμπικιλλίνη. Group B (Γίνεται έλεγχος αλλά αναφορά όταν υπάρχει ανθεκτικότητα σε αντιβιοτικά του Group A): κεφεπίμη ή κεφοταξίμη ή κεφτριαξόνη, βανκομυκίνη. Group C (Eπιλεκτικός έλεγχος και αναφορά σε εξατομικευμένο επίπεδο λοίμωξης): κεφταρο-λίνη, δαπτομυκίνη, λεβοφλοξασίνη, λινεζολίδη, κινοπριστίνη/δαλφοπριστίνη (για S. pyogenes), χλωραμφαινικόλη. Ο έλεγχος ευαισθησίας στην πενικιλλίνη δεν είναι απαραίτητος για τους β-αιμολυτικούς

στρεπτοκόκκους. Όποιο στέλεχος βρεθεί μη ευ-αίσθητο στην πενικιλλίνη επαναταυτοποιείται, επαναελέγχεται και αν επιβεβαιωθεί διαβιβάζεται σε εργαστήριο αναφοράς. Σε εγκυμονούσες με φορεία από Streptococcus agalactiae (B) η θεραπεία είναι πενικιλλίνη ή αμπικιλλίνη, ή κεφαζολίνη όταν υπάρχει αλλερ-γία στις πρώτες, ή κλινδαμυκίνη. Έτσι αν απο-μονωθεί S. agalactiae σε έγκυο αλλεργική στην πενικιλλίνη, συνιστάται έλεγχος με D-test ερυ-θρομυκίνης-κλινδαμυκίνης και αναφορά της τε-λευταίας στο αντιβιόγραμμα.

Viridans group

Group A: πενικιλλίνη ή αμπικιλλίνη.Group B: κεφεπίμη ή κεφοταξίμη ή κεφτριαξόνη, βανκομυκίνη.Group C: χλωραμφαινικόλη, ερυθρομυκίνη, κλινδαμυκίνη, λινεζολίδη.

Όρια ευαισθησίας Streptococci (Πίνακας 6)

Streptococci A, B, C, G (EUCAST), Streptococci A,B,C,G (large colony, CLSI)

a. Β-λακταμικά β-αιμολυτικοί: ΕUCAST: Screening test γίνεται με δίσκο benzylpenicillin 1 unit και όλα τα β-λακταμικά επάγονται από το screening. Ομοίως screening γίνεται και κατά CLSI αλλά με δίσκο penicillin 10 units. Η ευαισθησία αφορά όλους τους large colony Streptococci A,B,C,G τις αμπικιλλίνη και αμοξικιλλίνη με ή χωρίς αναστο-λείς, κεφαλοθίνη, κεφαζολίνη, κεφεπίμη, κεφτα-ρολίνη, κεφοταξίμη, κεφτριαξόνη, ιμιπενέμη, ερ-ταπενέμη και μεροπενέμη, ενώ για τον S. pyogenes και τις κεφακλόρη, κεφπροζίλη, κεφτιμπουτένη, κεφποδοξίμη. Και για τα δύο συστήματα στέλε-χος μη ευαίσθητο στην πενικιλλίνη επαναταυτο-ποιείται, επαναελέγχεται και αν επιβεβαιωθεί δια-βιβάζεται σε εργαστήριο αναφοράς. b. Φθοριοκινολόνες: Η EUCAST προτεί-νει screening test με δίσκο Norfloxacin 10 μg S≥12mm, R<12.


2o 2014 σελιδοπ.indd 70 8/8/2014 12:42:37 μμ


c. Στο φαινόμενο της επαγώγιμης αντοχής στην κλινδαμυκίνη (d-test θετικό) κατά EUCAST 2014 δηλώνεται: «Ασθενείς με σοβαρές λοιμώξεις δεν πρέπει να λάβουν κλινδαμυκίνη λόγω πιθανότητας ανάπτυξης πλήρους αντοχής κατά τη διάρκεια της θεραπείας». Σύμφωνα με το CLSI αναφέρεται: «Το στέλεχος αυτό θεωρείται ανθεκτικό στην κλινδαμυ-κίνη, λόγω επαγώγιμης αντοχής σ’ αυτήν».

Streptococci Viridans Group (EUCAST/CLSI) και οι small colony Streptococci A, C, F, G (CLSI)

a. Β-λακταμικά: ΕUCAST: Screening test γί-νεται με δίσκο benzylpenicillin 1unit και όλα τα β-λακταμικά επάγονται από το screening. Παρά ταύτα υπάρχουν κλινικά όρια και για αμπικιλλί-νη, κεφοταξίμη, κεφτριαξόνη, κεφουροξίμη IV, κεφεπίμη. b. Γενταμικίνη: EUCAST 2014, αναφέρεται ότι υπάρχει ενδογενής αντοχή των S. viridans στις αμινογλυκοσίδες, όμως μπορούν να χορηγη-θούν για συνέργεια με λακταμικό ή γλυκοπεπτί-δια όταν MICgentamicin≤128 mg/l. c. Οι κινολόνες δεν έχουν κλινικά όρια κατά EUCAST. To CLSI δίνει όρια σε στελέχη από το ουροποιητικό. Συμπερασματικά, το πρωτόκολλο της EUCAST δεν παρουσιάζει ιδιαίτερες διαφορές με αυτό του CLSI στον έλεγχο ευαισθησίας των Gram(+) βακτηρίων. Συνολικά όμως η EUCAST με την πολυσυλλεκτικότητα στη δομή της (συμμε-τέχει και η Ελλάδα σ’ αυτήν) ως αμιγής ευρωπαϊ-κός φορέας, με την ανοιχτή επικοινωνία των κανό-νων της για όλους στο www.eucast.com, και τις σε τακτά χρονικά διαστήματα επικαιροποιήσεις της με νέες οδηγίες και μεθόδους στον ιστότοπό της, προσφέρει μια σημαντική ευκαιρία στα μικροβιο-λογικά εργαστήρια όλων των ευρωπαϊκών χωρών να λειτουργήσουν με ένα κοινά αποδεκτό αποτε-λεσματικό και κυρίως οικείο πρότυπο.

Διεύθυνση Επικοινωνίας:Αν. Δουδουλακάκης

e-mail: [email protected]Τηλ. 213 200324, 6932 544387

Summary

AN. DOUDOULAKAKIS

Susceptibility Testing and its Interpretation for Gram (+) bacteria

Microbiology Department, “P. & A. Kyriakou” Children’s Hospital, Athens, Greece

Applied Clinical Microbiology

Gram(+) bacteria such as Staphylococcus au-reus, Streptococcus pneumoniae, Enterococci and Streptococci are among the most common and important human pathogens. Proper antimicrobi-al susceptibility testing in the era of antimicrobial resistance where Methicillin-Resistant Staphylococ-cus aureus or Multi-drug Resistant Streptococcus pneumoniae raise serious public health problems, is a very important task for the microbiological labo-ratory. The two most popular interpretative systems on a global scale are the American CLSI and late-ly the European EUCAST. In this article, the basic rules of Antimicrobial Susceptibility Testing and its interpretation for Gram(+) bacteria are objectively presented, according the latest editions of the two systems.

(Key words: EUCAST, GLSI, breakpoints, Gram- positive bacteria).


1. European Committee on Antimicrobial Susceptibil-ity Testing, Breakpoint Tables for interpretation of MICs and zone diameters, version 4.0 (1-1-2014).

2. European Committee on Antimicrobial Susceptibili-ty Testing. Setting breakpoints for existing antimicro-bial agents. EUCAST SOP 2.0, 2010, www.eucast.org

3. Leclercq R, Cantón R, Brown DF et al. EUCAST expert rules in antimicrobial susceptibility testing. Clin Microbiol Infect. 2011.

4. Μedia preparation for EUCAST disk diffusion testing, version 2.0

5. CLSI Performance Standards for Antimicrobial Suscep-tibility Testing, Twenty- Third Information Supplement. CLSI document M100-S23, January 2013. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute.


2o 2014 σελιδοπ.indd 71 8/8/2014 12:42:38 μμ

Δ

ΙΑΧ

ΥΣΗ

ΔΙΣ

ΚΩ

Ν -

ΖΩΝ

Η Α

ΝΑ

ΣΤΟ

ΛΗ

Σ m

mM

IC m

g/l

EU

CA

STC

LSI

EUC

AST

C

LSI

EUC

AST

C

LSI

AN

TIBI

OTI

KO

ΠΕΡ

ΙΕΚ

ΤΙΚ

ΟΤΗ

ΤΕΣ

μgS

RS

RS

RS

R

Peni

cillin

a

10 u

nits

≥29

<28

≤0.

12≥

0.25

Benz

ylpe

nicil

lin1u

nit

≥

26 μ

ε ασα

φή

ζώνη

<26

≤0.

12>0

.12

Oxa

cillin

……

…

…

……

≤2

>2≤

2≥

4Ce

foxi

tin30

30≥

22<2

2≥

22≤

22≤

4>4

≤4

≥8

Cipr

oflo

xacin

b 5

5≥

20<2

0≥

21≤

15≤

1>1

≤1

≥4

Vanc

omyc

ine

……

……

……

≤2

>2≤

2 4-

8 μέ

τρια

ευ

αισθ

ησία

≥16

Teico

plan

inf

…30

……

≥14

(ανε

παρκ

ής

τεκμ

ηρίω

ση)

≤10

≤2

>2≤

2≥

32

Eryt

hrom

ycin

15

15≥

21<1

8≥

23≤

13≤

1>2

≤0.

5≥

8Cl

inda

myc

in2

2≥

22<1

9≥

21≤

13≤

0.25

>0.5

≤0.

5≥

4

Gen

tam

icinc

1010

≥18

<18

≥15

≤12

≤1

>1≤

4≥

16

Tetra

cycli

ne30

30≥

22<1

8≥

19≤

14≤

1>2

≤4

≥16

Fusid

ic ac

id

10

…≥

24<2

4…

…≤

1>1

……

Rifa

mpi

cin5

5≥

26<2

3≥

20≤

16≤

0.06

>0.5

≤1

≥4

Mup

irocin

h20

020

0γι

α ρι

νική

εκ

ρίζω

ση ≥

30<1

8απ

ουσί

α υψ

ηλής

αντ

οχής

επ

ί οπο

ιασδ

ήποτ

ε ζώ

νης>

66

≤1

>256

<256

απ

ουσί

α αν

τοχή

ς υψ

ηλού

επ

ιπέδ

ου

>256

Line

zolid

1030

≥19

<19

≥21

≤20

≤4

>4≤

4≥

8D

apto

myc

in…

……

……

…≤

1>1

≤1

…

Πίν

ακας

1. Ό

ρια

ευαι

σθησ

ίας

S. a

ureu

s και

S. l

ugdu

nens

is κα

τά E

UC

AST

(201

4) κ

αι C

LSI (

2013

)

2o 2014 σελιδοπ.indd 72 8/8/2014 12:42:38 μμ

Δ

ΙΑΧ

ΥΣΗ

ΔΙΣ

ΚΩ

Ν -

ΖΩΝ

Η Α

ΝΑ

ΣΤΟ

ΛΗ

Σ m

mM

IC m

g/l

EU

CA

STC

LSI

EUC

AST

C

LSI

EUC

AST

C

LSI

AN

TIBI

OTI

KO

ΠΕΡ

ΙΕΚ

ΤΙΚ

ΟΤΗ

ΤΕΣ

μgS

RS

RS

RS

R

Peni

cillin

a

10 u

nits

≥29

<28

≤0.

12≥

0.25

Benz

ylpe

nicil

lin1u

nit

≥

26<2

6

≤

0.12

>0.1

2

O

xacil

lind

……

……

…

…≤

0.25

>0.2

5≤

0.25

≥0.

5Ce

foxi

tin30

30≥

25<2

5≥

25≤

24δε

ν συ

νιστ

άται

……

…Ci

prof

loxa

cinb

55

≥20

<20

≥21

≤15

≤1

>1 ≤

1

≥4

Vanc

omyc

ine

……

……

……

≤4

>4≤

4≥

32

Teico

plan

inf

…30

……

≥14

(αν

επαρ

κής

τεκμ

ηρίω

ση)

≤10

≤4

>4≤

8≥

32

Eryt

hrom

ycin

g 15

15≥

21<1

8≥

23≤

13≤

1>2

≤0.

5≥

8Cl

inda

myc

ing

22

≥22

<19

≥21

≤14

≤0.

25>0

.5≤

0.5

≥4

Tetra

cycli

ne30

30≥

22<1

9≥

19≤

14≤

1>2

≤4

≥16

Fusid

ic ac

id

10

…≥

24<2

4…

…≤

1>1

……

Rifa

mpi

cin5

5≥

26<2

3≥

20≤

16≤

0.06

>0.5

≤1

≥4

Mup

irocin

h 20

020

0…

……

……

……

…G

enta

mici

nc10

10≥

22<2

2≥

15≤

12≤

1>1

≤4

≥16

Line

zolid

1030

≥19

<19

≥21

≤20

≤4

>4≤

4≥

8

Nitr

ofur

anto

in (U

)10

030

0≥

13 μ

όνο

για

S.sa

prop

hytic

us<1

3≥

17≤

14≤

64>6

4≤

32≥

128

Dap

tom

ycin

……

……

……

≤1

>1≤

1…

Πίν

ακας

2. Ό

ρια

ευαι

σθησ

ίας

Coa

gula

se n

egat

ive

Stap

hylo

cocc

i κατ

ά EU

CA

ST (2

014)

και

CLS

I (20

13)

2o 2014 σελιδοπ.indd 73 8/8/2014 12:42:38 μμ


Δ

ΙΑΧ

ΥΣΗ

ΔΙΣ

ΚΩ

Ν -

ΖΩΝ

Η

ΑΝ

ΑΣΤ

ΟΛ

ΗΣ

mm

MIC

mg/

l

EU

CA

STC

LSI

EUC

AST

C

LSI

EUC

AST

C

LSI

AN

TIBI

OTI

KO

ΠΕΡ

ΙΕΚ

ΤΙΚ

ΟΤΗ

ΤΕΣ

μgS

RS

RS

RS

R

Peni

cillin

a…

10un

its…

… ≥

15≤

14

……

≤8

≥16

Αm

picil

lina

210

units

≥10

<8 ≥

17≤

18≤

4>8

≤8

≥16

Imip

enem

1030

≥21

<18

≥25

≤24

≤4

>8…

…

Cipr

oflo

xacin

b 5

5…

…≥

21≤

15≤

4>4

≤1

≥4

Vanc

omyc

ind

530

≥12

<12

≥17

≤14

≤

4>4

≤4

≥32

Teico

plan

in

3030

≥16

<16

≥14

≤

10≤

2>2

≤8

≥32

Nor

floxa

cin10

10≥

12<1

2≥

23≤

13…

…≤

0.5

≥8

Tetra

cycli

ne30

30≥

22<1

9≥

17≤

12≤

1>2

≤4

≥16

Stre

ptom

ycin

H

LR c

30

030

0≥

19<1

9≥

10=6

≤51

2>5

12≤

500

≥10

00

Gen

tam

icin

HLR

c30

120

≥8

<8≥

10=6

≤12

8>1

28≤

500

≥50

0

Line

zolid

1030

≥19

<19

≥23

≤20

≤4

>4≤

2≥

8

Nitr

ofur

anto

in (U

)10

030

0≥

15<1

5≥

17≤

14≤

64>6

4≤

32≥

128

Qui

nopr

istin

-D

alfo

prist

in15

15≥

22<2

0 ≥

19≤

15≤

1>4

≤1

≥4

Πίν

ακας

3. Ό

ρια

ευαι

σθησ

ίας

εντε

ροκό

κκων

κατ

ά EU

CA

ST (2

014)

και

CLS

I (20

13).

2o 2014 σελιδοπ.indd 74 8/8/2014 12:42:38 μμ


Δίσ

κος O

XA

1

μg, D

DΑν

τιμι

κροβ

ιακό

Περ

αιτέ

ρω έ

λεγχ

ος, E

ρμην

εία

≥20

mm

Όλα

τα

β-λα

κταμ

ικά

(με κ

λινι

κά ό

ρια)

«Ε»

ανεξ

αρτή

τως ε

ίδου

ς λοί

μωξη

ς, η

κεφα

κλόρ

η δί

νετα

ι «Μ

Ε»

<20

mm

Bενζ

υλπε

νικι

λλίν

η κα

ι πεν

ικιλ

λίνη

V(ό

λες ο

ι ενδ

είξεις

)«Α

»

Bενζ

υλπε

νικι

λλίν

η κα

ι πεν

ικιλ

λίνη

V(ε

κτός

από

μην

ιγγί

τιδα

)M

IC κ

αι εμ

ηνεία

βάσ

ει ορ

ίων

Αμπ

ικιλ

λίνη

, αμο

ξικιλ

λίνη

, κεφ

επίμ

η, κ

εφοτ

αξίμ

η,

κεφτ

ριαξ

όνη

Αν O

XA

≥8m

m: «

Ε», M

IC σ

το υ

πό χ

ορήγ

ηση

αντι

μικρ

οβια

κό μ

όνον

αν

είναι

σε μ

ηνιγ

γίτι

δα

Αν Ο

ΧΑ

<8m

m: Μ

IC σ

το υ

πό χ

ορήγ

ηση

αντι

μικρ

οβια

κό,

ερμη

νεία

βάσ

ει ορ

ίων

Λοιπ

ά β-

λακτ

αμικ

άM

IC κ

αι ερ

μηνε

ία β

άσει

ορίω

ν

Πίν

ακας

4. Δ

ιαχω

ριστ

ική

δοκι

μή (s

cree

ning

) ερμ

ηνεί

ας ε

υαισ

θησί

ας π

νευμ

ονιο

κόκκ

ων σ

τα β

-λακ

ταμι

κά, κ

ατά

EUC

AST

.

2o 2014 σελιδοπ.indd 75 8/8/2014 12:42:38 μμ


ΔΙΑ

ΧΥ

ΣΗ Δ

ΙΣΚ

ΩΝ

- ΖΩ

ΝΗ

Α

ΝΑ

ΣΤΟ

ΛΗ

Σ m

mM

IC m

g/l

AN

TIBI

OTI

KO

EUC

AST

CLS

IEU

CA

STC

LSI

EUC

AST

CLS

I

ΠΕΡ

ΙΕΚ

ΤΙΚ

ΟΤΗ

ΤΕΣ

μgS

RS

RS

RS

R

Peni

cillin

α1,

δίσ

κος

OXA

1, δ

ίσκο

ς O

XA≥

20…

≥20

……

Peni

cillin

(μη

«Μ»)

……

……

……

≤0.

06-

2>2

≤2

≥8

Peni

cillin

IV

(«Μ

»)…

……

……

…≤

0.06

>0.0

6≤

0.06

>0.1

2

Amox

icilli

n…

……

……

……

…≤

2

Cefa

clorb

30..

≥50

<28

……

≤0.

03>0

.5≤

1≥

4

Cefo

taxi

meb

(«Μ

»)…

……

……

…≤

0.5

>2≤

0.5

Cefo

taxi

meb (μ

η «Μ

»)…

……

……

…≤

0.5

>2≤

1

Levo

floxa

cinc

55

≥17

<17

≥17

≤13

≤2

>2≤

2≥

8

Vanc

omyc

in5

30≥

16<1

6≥

17…

≤2

>2≤

1…

Clin

dam

ycin

e2

2≥

19<1

9≥

19≤

15≤

0.5

>0.5

≤0.

25≥

1

Eryt

hrom

ycin

1515

≥22

<19

≥21

≤15

≤0.

25>0

.5≤

0.25

≥1

Nor

floxa

cinc

(scr

eeni

ng)

10…

≥12

……

……

……

…

Tetra

cycli

ned

3030

≥25

<22

≥28

≤24

≤1

>2≤

1≥

4

Line

zolid

1030

≥22

<19

≥21

…≤

2>4

≤2

…

Cefta

rolin

e…

30…

…≥

17≤

14≤

0.25

>0.2

5≤

0.5

…

Πίν

ακας

5. Ό

ρια

ευαι

σθησ

ίας

S. p

neum

onia

e κατ

ά EU

CA

ST (2

014)

και

CLS

I (20

13).

2o 2014 σελιδοπ.indd 76 8/8/2014 12:42:38 μμ


ΔΙΑΧΥΣΗ ΔΙΣΚΩΝ - ΖΩΝΗ ΑΝΑΣΤΟΛΗΣ mm MIC mg/l

ANTIBIOTIKO

EUCAST CLSI EUCAST CLSI EUCAST CLSI

ΠΕΡΙΕΚΤΙΚΟΤΗΤΕΣ μg S R S R S R S R

Streptococci A,B,C,G (EUCAST), Streptococci A,B,C,G (large colony, CLSI)

Penicillinα 1 unit 10 units ≥18 <18 ≥24 … ≤0.25 >0.25 ≤0.12

Norfloxacin

(screening) 10 … ≥12 … … … … … … …

Levofloxacinb 5 5 ≥18 <15 ≥17 ≤13 ≤1 >2 ≤2 ≥8

Erythromycin 15 15 ≥21 <18 ≥21 ≤15 ≤0.25 >0.5 ≤0.25 ≥1

Vancomycin 5 30 ≥13 <13 ≥17 … ≤2 >2 ≤1 …

Clindamycinc 2 2 ≥17 <17 ≥19 ≤15 ≤0.5 >0.5 ≤0.25 ≥1

Linezolid 10 30 ≥19 <16 ≥21 … ≤2 >4 ≤2 …

Nitrofurantoin (μόνο για UTI, S.agalactiae)

100 … ≥15 <15 … … ≤64 >64 … …

Daptomycin … … … … … … ≤1 … ≤1 …

Streptococci Viridans Group (EUCAST/CLSI) και οι small colony Streptococci A,C,F,G (CLSI)

Penicillina 1 unit … ≥18 <12 … … ≤0.25 >2 ≤0.12 ≥4

Ampicillin 2 … ≥21 <15 … … ≤0.5 >2 ≤0.25 ≥8

Cefotaximea 5 30 ≥23 <23 ≥28 ≤25 ≤0.5 >0.5 ≤1 ≥4

Cefuroxime (IV) 30 … ≥26 <26 … … ≤0.5 >0.5 … …

Erythromycin … 15 IE IE ≥21 ≤15 IE IE ≤0.25 ≥1

Clindamycin 2 2 ≥19 <19 ≥19 ≤15 ≤0.5 >0.5 ≤0.25 ≥1

Gentamicin (HLR)b … … … … … … ≤128 … … …

Vancomycin 5 30 ≥15 <15 ≥17 … ≤2 >2 ≤1 …

Linezolid 10 30 ≥22 <19 ≥21 … ≤2 >4 ≤2 …

Πίνακας 6. Όρια ευαισθησίας στρεπτοκόκκων κατά EUCAST (2014) και CLSI (2013).

2o 2014 σελιδοπ.indd 77 8/8/2014 12:42:38 μμ



ΕΝΤΕΡΟΒΑΚΤΗΡΙΑΚΑ

Εισαγωγή

Ως προς τα εντεροβακτηριακά, η ανά έτος δημοσίευση οδηγιών για την εκτέλεση και την ερμηνεία του αντιβιογράμματος θεωρήθηκε ανα-γκαία εξ αιτίας της πολυπλοκότητας των μηχα-νισμών αντοχής απέναντι στα αντιβιοτικά, της ταχείας διασποράς τους αλλά και των κλινικών επιπτώσεων αυτής της αντοχής. Η EUCAST, τόσο για τα εντεροβακτηριακά, όσο και για τους άλλους μικροοργανισμούς, για τον καθορισμό των κλινικών ορίων λαμβάνει υπόψη τη δοσολογία του φαρμάκου, την οδό χορήγησης, τη μελέτη των κατανομών ΜΙC, τις

παραμέτρους φαρμακοκινητικών / φαρμακοδυ-ναμικών μελετών, τη χρήση μαθηματικών μο-ντέλων, όπως η προσομοίωση Monte Carlo και την αναθεώρηση με βάση επιστημονικά δεδο-μένα (κλινικές μελέτες και στοιχεία που συνδέ-ουν ευαισθησία/MIC με την κλινική έκβαση). Για πρώτη φορά το 2008 δημοσιεύει τις οδηγίες που αφορούν την εγγενή αντοχή, τους σπάνιους φαινοτύπους και τους ερμηνευτικούς κανόνες (expert rules). H πρώτη αναθεώρηση έγινε το 2009 και η τελευταία δημοσιεύτηκε τον Ιανουά-ριο του 20141. Το CLSI αναθεωρεί και αυτό τις οδηγίες του βασιζόμενο σε φαρμακοδυναμικά δεδομένα, στοιχεία από κλινικές μελέτες και κατανομές MIC, πρακτικές και στρατηγικές παρόμοιες με εκείνες της ΕUCAST2.


ΕΡΜΗΝΕΥΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ. GRAM(–) ΒΑΚΤΗΡΙΔΙΑ

ΑΝΝΑ ΞΑΝΘΑΚΗ

Σε πολλές ευρωπαϊκές χώρες οι οδηγίες του CLSI έχουν ή τείνουν να αντικατασταθούν από τις οδηγίες της EUCAST. Γενικά η EUCAST συστήνει χαμηλότερα όρια ευαισθησίας-αντοχής από το CLSI ειδικά για τα Gram (-) βακτήρια και σχεδόν εγκαταλείπει την έννοια της μέτριας ευαισθησίας. Οι δια-φορές αυτές οδηγούν στη μεταβολή των ποσοστών αντοχής των μικροοργανισμών. Απαιτείται ωστόσο μεγαλύτερη εμπειρία για να εκτιμηθεί το αποτέλεσμα της αλλαγής στην κλινική πράξη, δηλ. στην πρό-ληψη και την αντιμετώπιση των λοιμώξεων.

(Λέξεις ευρετηρίου: CLSI, EUCAST, Gram (–) βακτήρια).

Διευθύντρια ΕΣΥ – Μικροβιολογικό Εργαστήριο Γ.Ν.Α. Ιπποκράτειου.

2o 2014 σελιδοπ.indd 78 8/8/2014 12:42:38 μμ


Α. Εντεροβακτηριακά και αντοχή στις β-λακτάμες

1. Κεφαλοσπορίνες

Στα εντεροβακτηριακά η αντοχή στις β-λα-κτάμες οφείλεται κυρίως στην παραγωγή ενζύ-μων, που υδρολύουν τον β-λακταμικό δακτύ-λιο και ονομάζονται β-λακταμάσες. Μεταξύ αυ-τών, οι εκτεταμένου φάσματος β-λακταμάσες (extended spectrum beta-lactamases-ESBLs) έχουν την ικανότητα υδρόλυσης των κεφαλο-σπορινών 3ης και 4ης γενιάς και της αζτρεονά-μης, ενώ αναστέλλονται από το κλαβουλανικό οξύ. Προέρχονται από τις αρχικές β-λακταμάσες ΤΕΜ-1, ΤΕΜ-2 και SHV-1. Τα υπεύθυνα γονίδια εδράζονται σε πλασμίδια, που συνήθως κωδικο-ποιούν αντοχή και σε άλλες ομάδες αντιβιοτι-κών, όπως αμινογλυκοσίδες και κινολόνες. Τη δεκαετία του 1990 αναδύθηκαν πολλές νέες β-λακταμάσες, μεταξύ των οποίων ένζυμα του τύπου CTX-M και ΑmpCs β-λακταμάσες πλασμιδιακής προέλευσης3. Οι CTX-M (ESBLs) β-λακταμάσες διαφέ-ρουν από εκείνες των οικογενειών ΤΕΜ και SHV στο ότι υδρολύουν επιλεκτικά την κεφοταξίμη και κεφτριαξόνη και όχι την κεφταζιντίμη και προέρχονται εξελικτικά από χρωμοσωμιακά έν-ζυμα της Kluyvera spp. Aνιχνεύονται με ολοένα αυξανόμενη συχνότητα παγκοσμίως. Τα AmpC ένζυμα προσδίδουν αντοχή στις οξυιμινο-κεφαλοσπορίνες (cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime), στην οξυιμινο-μονο-βακτάμη (aztreonam) και στις 7-α-μεθοξυ-κε-φαλοσπορίνες (cefoxitin, cefotetan). Κωδικοποι-ούνται από το χρωμόσωμα εντεροβακτηριακών, όπως Enterobacter, Citrobacter, Serratia spp. Tα τελευταία χρόνια τα γονίδια που ευθύνονται για την παραγωγή των ενζύμων αυτών έχουν μεταπηδήσει μέσω πλασμιδίων (πλασμιδιακές ΑmpCs) σε στελέχη K. pneumoniae και Ε. coli. Tέτοια στελέχη απομονώνονται όλο και πιο συ-χνά. H παραγωγή ESBLs περιγράφηκε αρχικά στο νοσοκομειακό περιβάλλον και σε άλλα νοσηλευ-

τικά ιδρύματα και από το 2000 και μετά και στην κοινότητα. Κυρίως παράγονται από E. coli και Κ. pneumoniae αλλά και από άλλα είδη. Τα στοιχεία από την ΕΑRS-Net του 2011 έδειξαν ότι >10% των στελεχών K. pneumoniae ήταν ανθεκτικά στις κεφαλοσπορίνες 3ης γενιάς στην πλειονό-τητα των ευρωπαϊκών χωρών, με ποσοστά σε κάποιες χώρες και >50%. Τα περισσότερα από αυτά τα στελέχη παρήγαγαν ESBLs. Tα τελευ-ταία χρόνια ο αριθμός στελεχών με παραγωγή ΕSBLs βαίνει συνεχώς αυξανόμενος. Ο ορισμός «ΕSBL» είναι μάλλον ελλιπής, διότι νέα ένζυμα περιγράφονται συνεχώς. Ο έλεγχος προκειμένου να αποκλειστεί η πιθανότητα ότι ένα στέλεχος παράγει ESBL παρουσιάζει όλο και μεγαλύτερη δυσκολία και είναι χρονοβόρος. Έως το 2009 οι οδηγίες του CLSI πρότειναν όλα τα ESBL-θετικά στελέχη με in vitro ευαι-σθησία ή ενδιάμεση ευαισθησία στις 3ης και 4ης γενιάς κεφαλοσπορίνες και την αζτρεονάμη να θεωρούνται ανθεκτικά. Το 2008 η EUCAST πρό-τεινε για τα ίδια στελέχη και τις κεφαλοσπορίνες 3ης και 4ης γενιάς τη μετατροπή της ευαισθη-σίας σε ενδιάμεση ευαισθησία και της ενδιάμε-σης ευαισθησίας σε αντοχή. Οι συστάσεις αυτές έχουν πλέον εγκαταλειφθεί. H υιοθέτηση των παλαιών οδηγιών είχε μεταξύ άλλων ως απο-τέλεσμα την αυξημένη κατανάλωση άλλων ο-μάδων αντιβιοτικών, όπως οι καρβαπενέμες και οι κινολόνες, με συνέπεια την άσκηση πίεσης επιλογής και την επικράτηση στελεχών με πα-ραγωγή καρβαπενεμασών ή άλλων μηχανισμών αντοχής. Μετά από ενδελεχή αξιολόγηση των φαρμα-κοδυναμικών / φαρμακοκινητικών παραμέτρων και τη μελέτη ενός περιορισμένου αριθμού κλι-νικών στοιχείων επανακαθορίστηκαν τα κλινικά όρια και ελαττώθηκαν τα όρια ευαισθησίας για τις κεφαλοσπορίνες και την αζτρεονάμη. Η ελάτ-τωση των ορίων ευαισθησίας στις κεφαλοσπορί-νες έγινε με σκοπό την ανίχνευση κλινικά σημα-ντικών μηχανισμών αντοχής, όπως η παραγωγή ΕSBLs και η παραγωγή πλασμιδικής προέλευσης ΑmpCs. Και τα δύο συστήματα συγκλίνουν σε αυτό, παρόλο που τα κλινικά όρια του CLSI για

2o 2014 σελιδοπ.indd 79 8/8/2014 12:42:39 μμ


την κεφεπίμη και την κεφταζιντίμη είναι σημα-ντικά υψηλότερα από αυτά της ΕUCAST (Πίνα-κας 1). Με τα νέα αυτά ελαττωμένα όρια ευαισθη-σίας δεν είναι πλέον απαραίτητος ο έλεγχος για την πιθανή παραγωγή ESBLs, ούτε είναι ανα-γκαία η μετατροπή κατηγορίας (από ευαίσθητο σε ανθεκτικό) για τα αντιβιοτικά αυτά. Με βάση τη διάμετρο αναστολής ή την τιμή ΜIC χαρα-κτηρίζονται ως ευαίσθητα, μετρίως ευαίσθητα ή ανθεκτικά και αναφέρονται στην απάντηση προς τις κλινικές όπως είναι («report as found»). Αναφέρεται ότι ο έλεγχος ανίχνευσης ESBLs πα-ραμένει χρήσιμος για επιδημιολογικούς σκοπούς που εξυπηρετούν την επιτήρηση και τον έλεγχο των λοιμώξεων. Από φαρμακοδυναμικής πλευράς, η επιχει-ρηματολογία για την ορθότητα των νέων οδηγι-ών είναι ότι όταν τα όρια ευαισθησίας στις κεφα-λοσπορίνες ελαττώνονται κατά 1-4 μg/ml είναι δυνατόν να επιτυγχάνονται στον ορό συγκε-ντρώσεις υψηλότερες της MIC για >40-50% του χρόνου μεταξύ των δόσεων, ώστε να προκύπτει το επιθυμητό βακτηριοκτόνο αποτέλεσμα4.

Επίσης αρκετές κλινικές μελέτες και παρα-τηρήσεις, μελέτες σε πειραματόζωα αλλά και διάφορα μαθηματικά μοντέλα, όπως η προσο-μοίωση Monte Carlo, έδειξαν ότι δεν υπήρχε δι-αφορά στην έκβαση μεταξύ λοιμώξεων οφειλο-μένων σε στελέχη με ή χωρίς παραγωγή ESBLs που είχαν όμως την ίδια MIC. Ακόμη, από την ανασκόπηση της σχετικής βιβλιογραφίας, προ-κύπτει ότι η πιθανότητα επιτυχίας της θεραπείας με κεφαλοσπορίνη σε λοίμωξη από στέλεχος με παραγωγή ESBL, αυξάνει όσο η MIC ελαττώ-νεται5-8. Σε κάθε περίπτωση προτείνεται ότι η τιμή της ΜΙC είναι καλύτερος δείκτης κλινικής έκβασης απ’ ό,τι η κατηγοριοποίηση με βάση το μηχανισμό αντοχής. Η κλινική έκβαση λοιμώξεων από ESBL-θε-τικά στελέχη με ελαττωμένη ΜΙC στις οποίες χορηγήθηκαν κεφαλοσπορίνες 3ης και 4ης γενιάς μένει να αξιολογηθεί με διεύρυνση των αντίστοι-χων κλινικών μελετών. Εν τω μεταξύ τα νέα όρια ευαισθησίας που εισάγει η EUCAST και υιοθετεί και το CLSI αφήνουν το περιθώριο για τη χρήση της κεφοταξίμης, κεφτριαξόνης ή κεφταζιντίμης στη θεραπευτική των λοιμώξεων αυτών.

Πίνακας 1. Σύγκριση νέων ορίων ευαισθησίας / αντοχής ΕUCAST και CLSI: εντεροβακτηριακά και κεφαλοσπορίνες

EUCAST CLSI EUCAST CLSI

Είδος κεφαλοσπορίνης

Ζώνη αναστολής (mm) MIC (μg/ml)

S≥ R< S≥ R≤ S≤ R> S≤ R≥

Cefpodoxime 21 21 21 17 1 1 2 8

Cefepime 24 21 18 14 1 4 8 32

Cefotaxime 20 17 26 22 1 2 1 4

Ceftazidime 22 19 21 17 1 4 4 16

Ceftriaxone 23 20 23 19 1 2 1 4

Cefuroxime** 18 18 18 14 8 8 8 32

Cefuroxime

Axetil*

18 18 23 14 8 8 4 32

*μη επιπεπλεγμένες ουρολοιμώξεις μόνον**E. coli, Klebsiella spp., P. mirabilis (3×1,5 gr)

2o 2014 σελιδοπ.indd 80 8/8/2014 12:42:39 μμ


Το γεγονός αυτό πιθανόν να οδηγήσει σε μικρότερη χρήση των καρβαπενεμών. Από την άλλη πλευρά, πάντως, η ελάττωση των επιπέδων ΜΙC θα έχει ενδεχομένως σε κάποιες περιπτώ-σεις ως αποτέλεσμα το χαρακτηρισμό περισσό-τερων στελεχών ως ανθεκτικών στις κεφαλο-σπορίνες και συνεπώς πιθανότερη την επιλογή των καρβαπενεμών στη θεραπεία. Είναι δύσκολο να προβλεφθεί τι θα επικρατήσει: περιορισμένη χρήση των καρβαπενεμών, λόγω της ευαισθη-σίας κάποιων στελεχών στις κεφαλοσπορίνες, ή αυξημένη χρήση τους λόγω της ελάττωσης των επιπέδων ΜΙC στις κεφαλοσπορίνες; Όσον αφορά τους συνδυασμούς β-λακτα-μικού με αναστολέα (αμοξυκιλλίνη + κλαβου-λανικό, αμπικιλλίνη + σουλβακτάμη και πιπε-ρακιλλίνη + ταζομπακτάμη) στις νέες οδηγίες σημειώνεται ότι «είναι αβέβαιο το θεραπευτικό αποτέλεσμα από τη χορήγησή τους σε λοιμώξεις από εντεροβακτηριακά με ενδιάμεση ευαισθη-σία ή αντοχή στις κεφαλοσπορίνες 3ης και 4ης γενιάς, εκτός αυτών του ουροποιητικού συστή-ματος και βακτηριαιμιών που είναι απότοκες ουρολοιμώξεων». Επίσης δεν συνιστάται η χρήση κεφοταξίμης, κεφτριαξόνης ή κεφταζιντίμης ως μονοθεραπεία σε λοιμώξεις από Εnterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morgannii εξ αιτίας του κινδύνου επιλογής μεταλλακτών με υ-περπαραγωγή AmpC ενζύμου. Υποστηρίζεται α-πό μερικούς ότι το πρόβλημα αυτό είναι δυνατόν να αποφευχθεί με την προσθήκη μιας κινολόνης σε συνδυαστική θεραπεία (new expert rule 9.2).Οι νέες αυτές οδηγίες (report as found) εφαρμό-ζονται επίσης και για τα εντεροβακτηριακά με παραγωγή πλασμιδιακών AmpCs.

2. Kαρβαπενέμες

Έχουν περιγραφεί δύο μηχανισμοί αντοχής των εντεροβακτηριακών στις καρβαπενέμες. Ο πρώ-τος και κυριότερος είναι η παραγωγή καρβαπενε-μασών. Ο δεύτερος είναι αποτέλεσμα μειωμένης έκφρασης των πορινών σε συνδυασμό με υπερπα-ραγωγή β-λακταμασών (ΕSBLs ή/και ΑmpCs). Ο

δεύτερος μηχανισμός θεωρείται λιγότερο σημαντι-κός από την πλευρά της δημόσιας υγείας, διότι η αντοχή αυτή δεν είναι μεταφερόμενη. Οι καρβαπενεμάσες ανήκουν στις τάξεις Α, Β και D. Tα ένζυμα τάξης Α (Βush group 2f) α-ναστέλλονται σε άλλοτε άλλο βαθμό από το κλαβουλανικό οξύ και περιλαμβάνουν τις οι-κογένειες KPC, IMI και SME, την ΝΜC-A και τα GES ένζυμα. Τα ένζυμα τάξης Β (Βush group 3) είναι μεταλλο-β-λακταμάσες (MBLs), ανα-στέλλονται από το EDTA και έχουν ικανότητα υδρόλυσης των κεφαλοσπορινών και καρβαπε-νεμών, αλλά όχι της αζτρεονάμης. Εμφανίζονται ως ανθεκτικά στους συνδυασμούς β-λακταμικών με αναστολείς. Oι κυριότεροι εκπρόσωποι είναι τα ένζυμα τύπου VIM και ΙΜP. Το 2008 εμφα-νίστηκαν οι New Delhi μεταλλο-β-λακταμάσες (NDM), ένζυμα που αρχικά απομονώθηκαν από βακτήρια ασθενών που είχαν νοσηλευτεί στην Ινδία. Τα ένζυμα αυτά απομονώνονται κυρίως από εντεροβακτηριακά και η διασπορά τους εί-ναι αποτέλεσμα της μεταφοράς του blaNDM-1 γονιδίου μεταξύ πλασμιδίων, αλλά και της εμ-φάνισης επιδημικών κλώνων. Τα ένζυμα της τά-ξης D υδρολύουν ασθενώς τις καρβαπενέμες και αναστέλλονται ελάχιστα από το κλαβουλανικό οξύ. Ανήκουν στην οικογένεια OXA, παράγονται κυρίως από το Acinetobacter spp. (OXA-23 και OXA-58) αλλά έχει αναφερθεί η παραγωγή τους τελευταία και από στελέχη K. pneumoniae και Ε. coli (ΟΧΑ-48). Οι καρβαπενεμάσες έχουν διαφο-ρετικού βαθμού επίδραση στις καρβαπενέμες. Όπως και με τις κεφαλοσπορίνες και τις ESBLs, έτσι και για τις καρβαπενέμες νέα στοι-χεία οδήγησαν στην υιοθέτηση και από τα δύο συστήματα (EUCAST & CLSI) της ίδιας πρακτι-κής του «report as found» με αναθεώρηση των ορίων ευαισθησίας σε αυτές8-10. Το 2010 η EUCAST δημοσίευσε τις νέες ο-δηγίες οι οποίες βασίστηκαν σε κανονικές κα-τανομές MIC wild-type μικροοργανισμών, στις MICs στελεχών με παραγωγή καρβαπενεμασών του τύπου KPC και MBL, σε φαρμακοκινητικά / φαρμακοδυναμικά δεδομένα αλλά και στην α-νασκόπηση της σχετικής βιβλιογραφίας. Την ίδια

2o 2014 σελιδοπ.indd 81 8/8/2014 12:42:39 μμ


χρονιά ακολούθησε το CLSI, όταν αποφάσισε να επανακαθορίσει, και αυτό, τα κλινικά όρια για τις καρβαπενέμες βασιζόμενο σε φαρμακολογικά κυρίως κριτήρια (Πίνακες 2 και 3). Και τα δύο συστήματα προτείνουν την ανί-χνευση μηχανισμών αντοχής μόνο για λόγους Δημόσιας Υγείας και ελέγχου λοιμώξεων και υι-οθετούν την αναφορά του ευαίσθητου, ενδιάμε-σου και ανθεκτικού αποτελέσματος όπως είναι (report as found), ενώ τα νέα όρια της EUCAST για τις καρβαπενέμες είναι γενικά υψηλότερα από τα αντίστοιχα του CLSI (Πίνακας 3). Η περίπτωση των καρβαπενεμασών είναι ιδιαίτερα περίπλοκη και αυτό γιατί αρκετές φο-ρές για να εκδηλωθεί αντοχή χρειάζεται και έ-

νας βαθμός διαταραχής στη διαπερατότητα του κυτταρικού τοιχώματος. Ανεξαρτήτως του τύπου της καρβαπενεμάσης η οποία παράγεται, ένας αριθμός στελεχών έχει χαμηλή MIC 1-4 mg/l και μπορούν να χαρακτηριστούν ως ευαίσθητα10. Και τα δύο συστήματα αναφέρουν ότι η χο-ρήγηση καρβαπενεμών σε λοιμώξεις από στε-λέχη των οποίων η MIC είναι στα νέα όρια της ενδιάμεσης ευαισθησίας (intermediate) έχει αβέ-βαια αποτελέσματα στην έκβαση, καθώς οι κλι-νικές μελέτες που έχουν γίνει είναι ανεπαρκείς. Προτείνεται στην περίπτωση αυτή παρατεταμέ-νη τρίωρη έγχυση στη μέγιστη δόση σε συνδυ-ασμό με κάποιο άλλο αντιβιοτικό στο οποίο ο μικροοργανισμός έχει ευαισθησία.

Πίνακας 2. Σύγκριση παλαιών και νέων ορίων ευαισθησίας / αντοχής CLSΙ: εντεροβακτηριακά και καρβαπενέμες

Είδος καρβαπενέμης

Δοσολογία

/24ωρο

MIC (μg/ml)

S≤

MIC(μg/ml)

R≥

Παλαιά* Νέα** Παλαιά* Nέα**

Ertapenem 1x1g 2 0.5 8 2

Imipenem 4x500mg

3x1g

4 1 16 4

Meropenem 3x1g 4 1 16 4

Doripenem 3x500mg - 1 - 4

*CLSI 2009, **CLSI 2014

Πίνακας 3. Σύγκριση νέων ορίων ευαισθησίας / αντοχής ΕUCAST και CLSI: εντεροβακτηριακά και καρβαπενέμες




S≥ R< S≥ R≤ S≤ R> S≤ R≥

Εrtapenem 25 22 22 18 0.5 1 0.5 2

Imipenem* 22 16 23 19 2 8 1 4

Meropenem 22 16 23 19 2 8 1 4

* Proteus, Providencia spp. και Μοrganella morganii τείνουν να έχουν υψηλότερα επίπεδα MIC στην ιμιπενέμη (π.χ. οι ΜΙCs στο ενδιάμεσο φάσμα, αλλά και στο φάσμα της αντοχής με τα νέα όρια) σε σχέση με τις MICs σε μεροπενέμη και δοριπενέμη. Αυτά τα στελέχη οφείλουν τις υψηλές MICs σε άλλους μηχανισμούς εκτός της παραγωγής καρβαπενεμασών

2o 2014 σελιδοπ.indd 82 8/8/2014 12:42:39 μμ


Ιδιαίτερα η ΕUCAST εφιστά την προσοχή στην εμφάνιση μειωμένης ευαισθησίας που ο-φείλεται στην πιθανή παραγωγή όχι μόνον VIM και KPC ενζύμων, αλλά και των ΟΧΑ-48 τάξης D που απομονώνονται με ολοένα αυξανόμενη συχνότητα. Με την εφαρμογή των νέων κριτηρίων δεν είναι απαραίτητη η εκτέλεση του τροποποιημέ-νου Ηodge-test (ΜΗΤ) για την ανίχνευση καρ-βαπενεμάσης παρά μόνον για επιδημιολογικούς σκοπούς. Ιδιαίτερα για τα στελέχη Proteus spp., Providencia spp. και Μorganella morganii και τα δύο συστήματα αναφέρουν ότι οι τιμές MIC της ιμιπενέμης τείνουν να είναι υψηλότερες (στο ενδιάμεσο εύρος) σε σχέση με τις MICs σε με-ροπενέμη και δοριπενέμη. Ο υποκείμενος μη-χανισμός πάντως δεν σχετίζεται με παραγωγή καρβαπενεμάσης και τα στελέχη αυτά δεν πρέπει να θεωρούνται ανθεκτικά στην ιμιπενέμη. Πάντως οι νέες συστάσεις για τις καρβαπε-νέμες χρειάζεται να ενισχυθούν με περισσότε-ρες κλινικές μελέτες, καθώς οι υπάρχουσες είναι κυρίως αναδρομικές και όχι καλά σχεδιασμένες, έτσι ώστε να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα.

Β. Εντεροβακτηριακά και αντοχή στις φθοριοκινολόνες

Στα Gram (–) βακτηρίδια και ιδιαίτερα στα ε-ντεροβακτηριακά η αντοχή στις φθοριοκινολόνες οφείλεται κυρίως σε μεταλλάξεις γονιδίων (gyrA, gyrB, parC, parE) που εδράζονται στο χρωμόσωμα και κωδικοποιούν την DNA γυράση και την τοπο-ϊσομεράση IV στόχους των αντιβιοτικών αυτών11. Τελευταία, αναφέρεται αντοχή στις φθοριοκι-νολόνες πλασμιδιακής προέλευσης μέσω των qnr γονιδίων που κωδικοποιούν μία ακετυλτρανσφερά-ση που διευκολύνει την επιλογή μεταλλακτών με υψηλή αντοχή στις φθοριοκινολόνες (προστατεύει την DNA γυράση από τη δράση των κινολονών) ή των γονιδίων qepA ή οqxAB που κωδικοποιούν αντλίες ενεργητικής αποβολής (efflux pumps)12. Γενικά, οι παλαιότερης γενιάς κινολόνες έ-χουν μικρότερη δραστικότητα σε σχέση με τα νε-ότερα σκευάσματα. Αυτό είναι περισσότερο εμ-

φανές στα Gram (–) βακτηρίδια και ιδίως στα ε-ντεροβακτηριακά. Όμως όταν η αντοχή οφείλεται σε μεταλλάξεις στις τοποϊσομεράσες, η μειωμένη ευαισθησία σε μια κινολόνη αντανακλά μειωμένη ευαισθησία και στις υπόλοιπες. Σε αυτά τα στελέ-χη η ταυτόχρονη παρουσία διαφορετικών μεταλ-λάξεων αυξάνει το επίπεδο της αντοχής. Κατά την ανάγνωση του αντιβιογράμματος, η in vitro αντοχή στην πλέον δραστική κινολόνη υποδεικνύει αντοχή σε όλες τις κινολόνες, τόσο για τους αρνητικούς, όσο και για τους θετικούς κατά Gram μικροοργανισμούς. Εξαίρεση στον κα-νόνα αυτό στα Gram (–) είναι η πιθανή παραγω-γή του ενζύμου AAC(6΄)-Ib-cr που επηρεάζει τη σιπροφλοξασίνη, αλλά όχι και τη λεβοφλοξασίνη. Στα εντεροβακτηριακά και στις παλαιότερες οδηγίες της EUCAST το ναλιδιξικό οξύ χρησι-μοποιήθηκε ως δείκτης μηχανισμών αντοχής με επίδραση στις φθοριοκινολόνες. Στις νέες οδη-γίες έχει αφαιρεθεί η χρήση του ως screening test καθώς το φάρμακο αυτό δεν ανιχνεύει την πλασμιδιακώς καθοριζόμενη αντοχή, η οποία έχει και αυξημένη συχνότητα παγκοσμίως. Eιδικότερα για τη Salmonella Τyphi αλλά και τη Salmonella spp. ως αίτιο εξωεντερικών λοιμώ-ξεων, στις νέες οδηγίες της EUCAST αναφέρεται ότι όταν η MIC στη σιπροφλοξασίνη είναι >0,06 μg/ml, τότε το στέλεχος θεωρείται ανθεκτικό σε όλες τις φθοριοκινολόνες. Mε την ίδια αυτή οδηγία ευθυγραμμίζεται και το CLSI. Αυτό συμβαίνει διό-τι υπάρχουν ενδείξεις για αποτυχία της θεραπείας με φθοριοκινολόνες στην περίπτωση αντοχής που οφείλεται στην απόκτηση τουλάχιστον μιας σημει-ακής μετάλλαξης στην gyrA. H οδηγία αυτή έχει α-ντικατασταθεί από την παλαιότερη με τη χρήση του ναλιδιξικού οξέος ως screening test (Πίνακας 4).

Γ. Εντεροβακτηριακά και αντοχή στις αμινογλυκοσίδες

Ο κυριότερος μηχανισμός αντοχής στα εντε-ροβακτηριακά, όπως και ευρύτερα στα Gram (–) βακτηρίδια είναι η ενζυμική τροποποίηση του μορίου της αμινογλυκοσίδης, με αποτέλεσμα αυτή να συνδέεται πλημμελώς με το ριβόσωμα

2o 2014 σελιδοπ.indd 83 8/8/2014 12:42:39 μμ


και να επιτρέπει την επιβίωση του βακτηρίου παρά την παρουσία του φαρμάκου. Η τροποποί-ηση γίνεται από ένζυμα (φωσφοτρανσφεράσες, ακετυλτρανσφεράσες και νουκλεοτιδυλτραν-σφεράσες). Το επίπεδο αντοχής εξαρτάται από την ποσότητα του ενζύμου που παράγεται, την καταλυτική του δραστικότητα και τον τύπο της αμινογλυκοσίδης. Για την υψηλότερη αντοχή ευ-θύνονται οι φωσφοτρανσφεράσες13. Όσον αφορά τα εντεροβακτηριακά οι οδηγί-ες της EUCAST τείνουν να μετατρέπουν το ευ-αίσθητο ή ενδιάμεσο αποτέλεσμα σε ανθεκτικό. Ορίζονται ως αποδεικτικού βαθμού Γ (grade C) και έχουν βιοχημική βάση (κατά πόσον υπάρχει ενζυμι-κή τροποποίηση του μορίου της αμινογλυκοσίδης). Στην πλειονότητα των περιπτώσεων η αύξηση των τιμών MIC ή αντίστοιχα η μείωση των ζωνών ανα-στολής είναι μικρού βαθμού (Πίνακας 5). Σε ορισμένα εντεροβακτηριακά, όπως η Pro-videncia stuartii και η Serratia marcescens, τα τροποποιητικά των αμινογλυκοσιδών ένζυμα κωδικοποιούνται από το χρωμόσωμα και εκφρά-ζονται ασθενώς, πρέπει όμως να θεωρούνται ως εγγενώς ανθεκτικά. Στο σημείο αυτό αξίζει να αναφερθεί ο αντί-λογος και κάποια ζητήματα που προκύπτουν από την εφαρμογή των νέων οδηγιών για τα εντερο-βακτηριακά από τα δύο συστήματα: 1. Ο προβληματισμός μήπως έχει δοθεί πολύ μεγαλύτερη σημασία στα φαρμακοδυναμικά κρι-

τήρια σε σχέση με τους μηχανισμούς αντοχής και ότι πιθανόν υπάρχει υπέρμετρη αισιοδοξία ως προς την ακρίβεια των ΜΙCs (ζητήματα τεχνικά ως προς την εκτέλεση του αντιβιογράμματος και τη συμφωνία των αποτελεσμάτων μεταξύ των διαφόρων μεθόδων, όπως αυτοματοποιημένα συστήματα, Ε-test κ.ά.)14. 2. Παρότι υπάρχει καθορισμός κριτηρίων για την αποφυγή διαίρεσης των κατανομών wild type, τα νέα όρια της ΕUCAST επιτρέπουν τη διαίρεση πληθυσμών που εκφράζουν συνήθεις μηχανισμούς αντοχής. 3. Η ελάττωση των ορίων MIC στο συνδυ-ασμό αμοξυκιλλίνης-κλαβουλανικού οξέος έχει ως αποτέλεσμα την εμφάνιση 40% αντοχής των E. coli στο αντιβιοτικό αυτό, ενώ πριν την υιο-θέτηση των νέων κριτηρίων το ποσοστό ήταν 5-10%, χωρίς απόδειξη ότι τα επιπλέον «ανθεκτι-κά» αυτά στελέχη συνδέονται και με αποτυχία της θεραπείας4. Η ΕUCAST έχει επισημάνει το πρόβλημα αυτό και είναι σε διαδικασία λήψης νέων αποφάσεων15.

GRAM ΑΡΝΗΤΙΚΑ ΑΖΥΜΩΤΙΚΑ ΒΑΚΤΗΡΙΔΙΑ

Αcinetobacter

Τo Acinetobacter χαρακτηρίζεται από την εκδήλωση ευρείας αντοχής στα αντιμικροβιακά

Πίνακας 4. Σύγκριση νέων ορίων ευαισθησίας / αντοχής ΕUCAST και CLSI: εντεροβακτηριακά και κινολόνες


Αντιβιοτικό Ζώνη αναστολής (mm) MIC (μg/ml)

S≥ R< S≥ R≤ S≤ R> S≤ R≥

Ciprofloxacin 22 19 21 15 0.5 1 1 4

Levofloxacin 22 19 17 13 1 2 2 8

Moxifloxacin 20 17 - - 0.5 1 - -

Nalidixic acid * * 19* 13* * * 16* 32*

Norfloxacin 22 19 17 12 0.5 1 4 16

Ofloxacin 22 19 16 12 0.5 1 2 8

*δεν χρησιμοποιείται πλέον ως screening test

2o 2014 σελιδοπ.indd 84 8/8/2014 12:42:39 μμ


φάρμακα. Έχει την ιδιότητα απόκτησης γονιδίων αντοχής ταχύτατα, γεγονός το οποίο αυξάνει τη λοιμογονικότητά του. Εμφανίζει ενδογενή αντο-χή στα β-λακταμικά (ΑmpC κεφαλοσπορινάσες) ενώ εξαιρούνται η κεφεπίμη και οι καρβαπενέ-μες. Στην έκφραση πολυαντοχής συμβάλλει η συνεργική δράση των μηχανισμών αντοχής (έν-ζυμα, αντλίες, μεταβολή στόχου, αλλαγές στις πορίνες). Η EUCAST υιοθετεί κλινικά όρια μόνον για τις καρβαπενέμες, κινολόνες, κολιστίνη και κο-τριμοξαζόλη, ενώ το CLSI επιπλέον για πενικιλ-λίνες, κεφαλοσπορίνες και τετρακυκλίνες.

Α. Acinetobacter και αντοχή στις καρβαπενέμες

Η επίκτητη αντοχή στις καρβαπενέμες οφεί-λεται σε:

1. ENZYMIKOΥΣ MHXANIΣΜΟΥΣ

• Παραγωγή καρβαπενεμασών τύπου Β: μεταλ-λο-β-λακταμάσες (ΙΜP, VIM)

• Παραγωγή καρβαπενεμασών τύπου D: τα έν-ζυμα αυτά αναστέλλονται ελάχιστα από το κλαβουλανικό οξύ και την ταζομπακτάμη και χαρακτηρίζονται από χαμηλή υδρολυτική δρα-

στηριότητα έναντι των καρβαπενεμών. Πρό-κειται για οξασιλλινάσες ΟΧΑ-23, ΟΧΑ-24/40, ΟΧΑ 58 κ.λπ. Είναι επίκτητα ένζυμα, εδράζο-νται στο χρωμόσωμα ή σε πλασμίδια.

2. ΜΗ ΕΝΖΥΜΙΚΟΥΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΥΣ

• Απώλεια ή τροποποίηση πορινών εξωτερικής μεμβράνης. Η απώλεια της Caro πρωτεΐνης συνδέεται με έκφραση αντοχής σε ιμιπενέμη και μεροπενέμη.

• Αντλίες ενεργητικής εκροής. Το σύστημα ΑdeABC στο 80% των στελεχών.

Στον Πίνακα 6 αναρτώνται τα κλινικά ό-ρια που προτείνονται από τα δύο συστήματα (EUCAST & CLSI). Το CLSI δεν προτείνει κλι-νικά όρια για τη δοριπενέμη, ενώ η EUCAST προτείνει κλινικά όρια που σχετίζονται με υψηλή δοσολογία του φαρμάκου.

Β. Acinetobacter και αντοχή στις αμινογλυκοσίδες

Η αντοχή στις αμινογλυκοσίδες οφείλεται στην παραγωγή τροποποιητικών ενζύμων (α-κετυλτρανσφεράσες AAC, νουκλεοτιδυλτραν-σφεράσες ΑΝΤ και φωσφοτρανσφεράσες ΑPH)

Πίνακας 5. Σύγκριση νέων ορίων ευαισθησίας / αντοχής ΕUCAST και CLSI: εντεροβακτηριακά και αμινογλυκοσίδες



S≥ R< S≥ R≤ S≤ R> S≤ R≥

Amikacin 16 13 17 14 8 16 16 64

Gentamicin* 17 14 15 12 2 4 4 16

Tobramycin** 17 14 15 12 2 4 4 16

Netilmycin*** 15 12 15 12 2 4 8 32

* εάν ενδιαμέσως ευαίσθητο στη γενταμικίνη και ευαίσθητο στις άλλες αμινογλυκοσίδες, αναφέρεται ως ανθεκτικό στη γενταμικίνη (evidence grade C).

** εάν ενδιαμέσως ευαίσθητο στην τομπραμυκίνη, ανθεκτικό στη γενταμικίνη και ευαίσθητο στην αμικασίνη, αναφέρεται ως ανθεκτικό στην τομπραμυκίνη (evidence grade C).

*** εάν ενδιαμέσως ευαίσθητο στην νετιλμικίνη και ενδιαμέσως ευαίσθητο ή ανθεκτικό στη γενταμικίνη και τομπραμυκίνη, αναφέρεται ως ανθεκτικό στη νετιλμικίνη (evidence grade C)

2o 2014 σελιδοπ.indd 85 8/8/2014 12:42:39 μμ


καθώς και στην υπερέκφραση της αντλίας εκρο-ής ΑdeABC. Στον Πίνακα 7 αναρτώνται τα προ-τεινόμενα, από τα δύο συστήματα, κλινικά όρια.

Γ. Acinetobacter και αντοχή στις κινολόνες

Η αντοχή στις κινολόνες μπορεί να εκφράζε-ται σε χαμηλό ή υψηλό βαθμό και οφείλεται:• σε σημειακές μεταλλάξεις στα γονίδια gyrA και

parC που έχουν ως αποτέλεσμα αλλαγή του στόχου δράσης

• σε μεταβολή των πορινών της κυτταρικής μεμ-βράνης

• σε υπερέκφραση αντλιών ενεργητικής εκροής, όπως του συστήματος RND κ.ά.

Όπως και για τα εντεροβακτηριακά, έτσι και για το Αcinetobacter στις νέες οδηγίες και των δύο συστημάτων, EUCAST και CLSI, έχει αφαιρεθεί η χρήση του ναλιδιξικού όξέος ως screening test καθώς το φάρμακο αυτό δεν ανι-χνεύει την πλασμιδιακώς καθοριζόμενη αντοχή

στην κιπροφλοξασίνη με την αυξημένη συχνότη-τα παγκοσμίως (Πίνακας 8).

Pseudomonas

Α. Pseudomonas και αντοχή στις καρβαπενέμες

ΕΝΖΥΜΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ

• Παραγωγή καρβαπενεμασών τάξης Α (GES, IBC), τάξης Β (μεταλλο-β-λακταμάσες) και τάξης D (OXA-40 που έχει δράση καρβαπενε-μάσης και υδρολύει ιμιπενέμη και μεροπενέμη).

ΜΗ ΕΝΖΥΜΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ

• Διαταραχές στη διαπερατότητα: η φυσιολογική λειτουργία της πορίνης OprD συνίσταται στην είσοδο βασικών αμινοξέων και πεπτιδίων στο κύτταρο καθώς και στην είσοδο καρβαπενεμών και όχι άλλων β-λακταμών. Κύριος μηχανισμός αντοχής στις καρβαπενέμες στην P. aeruginosa

Πίνακας 6. Σύγκριση νέων ορίων ευαισθησίας / αντοχής ΕUCAST και CLSI: Αcinetobacter και καρβαπενέμες




S≥ R< S≥ R≤ S≤ R> S≤ R≥

Doripenem 23 20 - - 1 2 - -

Imipenem 23 17 16 13 2 8 4 16

Meropenem 21 15 16 13 2 8 4 16

Στην ερταπενέμη ενδογενής αντοχή.

Πίνακας 7. Σύγκριση νέων ορίων ευαισθησίας / αντοχής ΕUCAST και CLSI: Acinetobacter και αμινογλυκοσίδες



S≥ R< S≥ R≤ S≤ R> S≤ R≥

Amikacin 18 15 17 14 8 16 16 64

Gentamicin 17 17 15 12 4 4 4 16

Tobramycin 17 17 15 12 4 4 4 16

Netilmycin 16 16 - - 4 4 8 32

2o 2014 σελιδοπ.indd 86 8/8/2014 12:42:39 μμ


είναι η ελαττωμένη έκφραση ή η απώλεια της πορίνης ΟprD (πρώην D2). Να επισημανθεί, όπως προκύπτει από βιβλιογραφικά δεδομένα, ότι η ιμιπενέμη επιλέγει ΟprD(-) μεταλλάκτες σε ποσοστό 15-20% των ατόμων υπό θεραπεία με το αντιβιοτικό.

• Υπερέκφραση συστημάτων ενεργητικής εκρο-ής: η αντλία MexAB-OprM συμβάλλει στην έκφραση εγγενούς αντοχής στην P. aeruginosa. Προάγει την πολυαντοχή (υπερέκφραση λόγω μετάλλαξης) και στην περίπτωση υπερλειτουρ-γίας της παρατηρείται πενταπλάσια/εξαπλάσια αύξηση τιμών MIC των β-λακταμικών συμπε-ριλαμβανομένων της κεφταζιντίμης και κεφεπί-μης. Όσον αφορά τις καρβαπενέμες, επηρεάζει τη μεροπενέμη αλλά όχι την ιμιπενέμη. Όταν η υπερέκφραση αντλιών συνυπάρχει με μειωμένη διαπερατότητα λόγω μετάλλαξης πορινών, επη-ρεάζονται και η ιμιπενέμη και η μεροπενέμη.

Γενικά, η συνεισφορά πολλών μηχανισμών α-ντοχής στο ίδιο βακτηριακό κύτταρο, όπως απώλεια ΟprD, υπερέκφραση 2 αντλιών (MexAB-OprM και ΜexXY-OprM), παραγωγή μεταλλο-β-λακταμα-σών τύπου VIM, έχει ως αποτέλεσμα πολύ υψηλές τιμές MIC ιμιπενέμης και μεροπενέμης. Στον Πίνακα 9 αναγράφονται τα κλινικά όρια ευαισθησίας / αντοχής της EUCAST για τις κεφα-λοσπορίνες (όρια προτείνονται μόνον για κεφεπί-μη και κεφταζιντίμη) και για τις καρβαπενέμες.

Β. Pseudomonas και αντοχή στις αμινογλυκοσίδες

Κυρίως η αντοχή της P. aeruginosa στις αμι-νογλυκοσίδες οφείλεται στην παραγωγή τροπο-ποιητικών ενζύμων (ακετυλτρανσφεράσες AAC, νουκλεοτιδυλτρανσφεράσες ΑΝΤ και φωσφο-τρανσφεράσες ΑPH) καθώς και στην υπερέκ-φραση της αντλίας εκροής MexXY-OprM που οδηγεί σε χαμηλού βαθμού αντοχή σε όλες τις α-μινογλυκοσίδες αλλά και σε άλλες ομάδες αντι-βιοτικών. Στον Πίνακα 10 αναρτώνται τα προτει-νόμενα, από τα δύο συστήματα, κλινικά όρια.

Γ. Pseudomonas και αντοχή στις κινολόνες

Η αντοχή της P. aeruginosa στις κινολόνες οφείλεται σε δύο κυρίως μηχανισμούς, τη με-ταβολή του στόχου δράσης (DNA γυράση και τοποϊσομεράση IV) και μπορεί να εκφράζεται σε χαμηλό ή υψηλό βαθμό καθώς και την υπε-ρέκφραση αντλιών ενεργητικής εκροής, όπως τα συστήματα MexAB-OprM, MexXY-OprM κ.ά. Στον Πίνακα 10 αναφέρονται τα κλινικά όρια που προτείνονται από την EUCAST. Δεν υπάρχουν μεταβολές και νέες οδηγίες όσον αφο-ρά την Pseudomonas και από τα δύο συστήματα (CLSI & EUCAST). Σε κάποιες περιπτώσεις, από την EUCAST έχουν εισαχθεί, στις τελευταίες οδηγίες, σχόλια που συνδέουν τα αντίστοιχα κλινικά όρια με θεραπεία υψηλής δόσεως.

Πίνακας 8. Σύγκριση νέων ορίων ευαισθησίας / αντοχής ΕUCAST και CLSI: Acinetobacter και κινολόνες



S≥ R< S≥ R≤ S≤ R> S≤ R≥

Ciprofloxacin 21 21 21 15 1 1 1 4

Levofloxacin 21 18 17 13 1 2 2 8

Moxifloxacin - - - - - - - -

Nalidixic acid NA NA NA NA

Norfloxacin - - - - - - - -

Ofloxacin - - - - - - - -

NA: Not Applicable (μη εφαρμόσιμο) *δεν χρησιμοποιείται πλέον ως screening test

2o 2014 σελιδοπ.indd 87 8/8/2014 12:42:39 μμ

88 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία Π

ίνακ

ας 9

. Κλι

νικά

όρι

α ευ

αισθ

ησία

ς/αν

τοχή

ς EU

CA

ST: P

seud

omon

as κ

αι κ

εφαλ

οσπο

ρίνε

ς –

καρβ

απεν

έμες

.

2o 2014 σελιδοπ.indd 88 8/8/2014 12:42:40 μμ


Πίν

ακας

10.

Κλι

νικά

όρι

α ευ

αισθ

ησία

ς/αν

τοχή

ς EU

CA

ST: P

seud

omon

as κ

αι α

μινο

γλυκ

οσίδ

ες –

κιν

ολόν

ες.

2o 2014 σελιδοπ.indd 89 8/8/2014 12:42:40 μμ


Stenotrophomonas maltophilia

Bασικό χαρακτηριστικό της Stenotropho-mo nas maltophilia είναι η παρουσία ενδογενούς αντοχής στις περισσότερες ομάδες αντιμικροβι-ακών ουσιών και οφείλεται σε μειωμένη διαπε-ρατότητα λόγω της ύπαρξης μειωμένου αριθμού πορινών στην κυτταρική μεμβράνη, σε παραγω-γή ενζύμων (β-λακταμασών-γονίδια χρωμοσω-ματικά) που προσδίδουν αντοχή σε β-λακτάμες και καρβαπενέμες καθώς και στην υπερέκφραση συστημάτων ενεργητικής εκροής. Η επίκτητη αντοχή είναι αποτέλεσμα έκφρασης γονιδίων παραγωγής β-λακταμασών τύπου ΤΕΜ αλλά και αμινογλυκοσιδοτροποποιητικών ενζύμων. H α-ντοχή στην κοτριμοξαζόλη είναι αποτέλεσμα έκ-φρασης επίκτητων γονιδίων. Επίσης η ικανότητα δημιουργίας biofilms συμβάλλει στην έκφραση της αντοχής. Στις τελευταίες οδηγίες του 2014 η EUCAST προτείνει κλινικά όρια μόνο για την κοτριμοξαζό-λη (Πίνακας 11), ενώ το CLSI προτείνει επιπλέον όρια (MIC μg/ml) για τη λεβοφλοξασίνη, την

κεφταζιντίμη, τη χλωραμφαινικόλη και το συνδυ-ασμό τικαρκιλλίνης-κλαβουλανικού οξέος. Από την EUCAST γίνεται ιδιαίτερη μνεία για τη ζώνη αδρής ανάπτυξης γύρω από το δι-σκίο κοτριμοξαζόλης με τη μέθοδο Kirby-Bauer (Πίνακας 1).

Συμπερασματικά

H υιοθέτηση του συστήματος ΕUCAST από τη χώρα μας προϋποθέτει την oυσιαστική υιο-θέτησή του από τις περισσότερες ευρωπαϊκές χώρες, αλλά και την αντιμετώπιση πρακτικών προβλημάτων, όπως η εναρμόνιση των αυτομα-τοποιημένων συστημάτων ή των δίσκων για την εκτέλεση του αντιβιογράμματος, σύμφωνα με τα πρότυπα της ΕUCAST, και τέλος την εκπαί-δευση και την ενημέρωση του προσωπικού των Εργαστηρίων στο νέο σύστημα.

Διεύθυνση Επικοινωνίας:Άννα Ξανθάκη

[email protected]

Πίνακας 11. Κλινικά όρια ευαισθησίας/αντοχής EUCAST: Stenotrophomonas maltophilia.

2o 2014 σελιδοπ.indd 90 8/8/2014 12:42:41 μμ


Summary

ANNA XANTHAKI

Susceptibility Testing and its Interpretation for Gram (-) bacteria

Ippokrateio General Hospital of Athens Applied Clinical Microbiology

In several European countries, CLSI guidelines have been or are going to be replaced by EUCAST guidelines. In general, EUCAST recommends lower resistance MIC breakpoints than CLSI, in particu-lar for Gram-negative bacteria, and, in part, aban-doned the intermediate susceptibility zone. These changes have been shown to result in different susceptibility rates, e.g. higher cefepime and mero-penem resistance rates in Pseudomonas aeruginosa and higher ceftazidime resistance in ESBL-produc-ing E. coli and Klebsiella pneumoniae. However, the actual effect of the guideline changes is un-known. There is a need for further evaluation as to the impact of breakpoint changes on the overall susceptibility patterns and the possible consequenc-es occuring in clinical practice.

(Key words: EUCAST, CLSI, breakpoints, Gram- negative bacteria).

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦίΑ

1. European Committee on Antimicrobial Suscep-tibility Testing. Breakpoint tables for interpreta-tion of MICs and zone diameters. EUCAST 2014. Version 3.0.

2. Clinical and Laboratory Standards Institute CLSI. 2012. Documents MO2-A11, MO7-A9, and M100-S22.

3. Moland ES, Kim SY, Hong SG, Thomson KS. Newer beta-lactamases: clinical and laboratory im-plications. J Clin Microbiol Newsl 2008, 30: 71-77.

4. Livermore DM, Andrews J, Hawkey P, et al. Are susceptibility tests enough, or should laboratories still seek ESBLs and carbapenemases directly? J Antimicrob Chemother 2012, 67 (7): 1569-1577.

5. Cao B, et al. Outcome of cephalosporin treatment of bacteremia due to CTX-M-type extended-spec-trum β-lactamase-producing Escherichia coli. Di-agn Microbiol Infect Dis 2006, 56: 351-357.

6. Kang CI Kim SH, Kim DM, et al. Bloodstream infections due to extended-spectrum β-lact-amase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae: risk factors for mortality and treat-ment outcome, with special emphasis on antimi-crobial therapy. Antimicrob Agents Chemother 2004, 48: 4574-4581.

7. Paterson DL, Ko WC, Von Gottberg A, et al. Outcome of cephalosporin treatment for serious infections due to apparently susceptible organ-isms producing extended-spectrum β-lactamases: implications for the clinical microbiology labora-tory. J Clin Microbiol 2001, 39: 2206-2212.

8. Daikos G, Petrikkos P, Psichogiou M, et al. Pro-spective observational study of the impact of VIM-1 metallo-b-lactamase on the outcome of patients with Klebsiella pneumoniae bloodstream infections. Antimicrob Agents Chemother 2009, 53: 1868-1873.

9. Qureshi ZA, Paterson DL, Pakstis DL, et al. Risk factors and outcome of extended-spectrum β-lact-amase-producing Enterobacter cloacae bloodstream infections. Int J Antimicrob Agents 2011, 37: 26-32.

10. Grundmann H, Livermore DM, Giske CG, et al. Carbapenem-non susceptible Enterobacteriaceae in Europe: conclusions from a meeting of national experts. Euro Surveill 2010.

11. Shibl AM, Al-Aqumy MH, Khubnani H, et al. High prevalence of acquired quinolone-resistance genes among Enterobacteriaceae from Saudi Ara-bia with CTX-M-15 β-lactamase. Diagn Microbi-ol Infect Dis. 2012, 73(4): 350-353.

12. Nordmann P, Poirel L. Emergence of plasmid-me-diated resistance to quinolones in Enterobacteria-ceae. J Antimicrob Chemother (September 2005) 2005, 56 (3): 463-469.

13. Kotra LP, Haddad J, Mobashery S. Aminoglyco-sides: perspectives on mechanisms of action and resistance and strategies to counter resistance. An-timicrob Agents Chemother 2000, 44: 3249-3256.

14. Lat A, Clock SA,Wu F, et al. Comparison of poly-myxin B, tigecycline, cefepime and meropenem MICs for KPC producing Klebsiella pneumoniae by broth microdilution,Vitek 2 and E-test. J Clin Microbiol 2011, 49: 1795-1798.

15. EUCAST expert rules in antimicrobial suscepti-bility testing. Version 3, valid from Jan 2013.

16. EUCAST guidelines for detection of resistance mechanisms and specific resistances of clinical and/orepidemiological importance. EUCAST, De-cember 2012.


2o 2014 σελιδοπ.indd 91 8/8/2014 12:42:41 μμ



ΔΙΑΔΙΚΑΣIΕΣ ΠΡΟΣΑΡΜΟΓHΣ ΣΤΟ EUCAST


Μ. ΚΑΝΕΛΛΟΠΟΥΛΟΥ, ΙΦ. ΤΡΙΑΝΤΑΦΥΛΛΟΥ, Ο. ΣΤΡΙΛΙΓΚΑ

Εισαγωγή

Οι διαδικασίες προσαρμογής στις οδηγίες της European Committee on Antimicrobial Sus-ceptibility Testing (EUCAST) σύμφωνα και με τις προτάσεις της ίδιας της οργανωτικής επιτρο-πής είναι οι εξής: A. Βούληση: αρχικά απαιτείται η βούληση του εργαστηρίου για προσαρμογή στις διαδι-κασίες του EUCAST. Aυτό προκύπτει από τις «εθνικές υποχρεώσεις» με τη σημασία του ενι-

αίου τρόπου επικοινωνίας αφενός μεταξύ των Βιοπαθολόγων για την παρακολούθηση της ε-πιδημιολογίας της αντοχής και αφετέρου μεταξύ των εμπλεκομένων στη χρήση του αντιβιογράμ-ματος, δηλαδή Βιοπαθολόγων και ιατρών άλλων ειδικοτήτων που χορηγούν αντιβιοτική θεραπεία (παθολόγοι, λοιμωξιολόγοι κ.λπ.). Η μετακίνηση ασθενών από την Ελλάδα προς τις ευρωπαϊκές χώρες (κατόπιν τουρισμού σε ελληνικό έδαφος) αλλά και η προσέγγιση Ελλήνων ασθενών σε ευρωπαϊκά νοσοκομεία προϋποθέτει ακριβείς και σαφείς πληροφορίες στη διαχείρισή τους. Β. Εκπαίδευση: η εκπαίδευση του προσω-πικού πρέπει να γίνεται σταδιακά καθημερινά

Η πλειονότητα των εργαστηρίων που ασχολούνται με το αντιβιόγραμμα στη χώρα μας ακολουθεί τις οδηγίες του Clinical Laboratory Standard Institute (CLSI) των ΗΠΑ. Η υιοθέτηση των οδηγιών της European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) προϋποθέτει την εναρμόνιση των υφιστάμενων διαδικασιών στο σύστημα, όπως αγορά κατάλληλων θρεπτικών υλικών και δίσκων αντιβιοτικών, αλλαγή του λογισμικού των αυτόματων μηχανημάτων ελέγχου του αντιβιογράμματος, εκπαίδευση προσωπικού, ενημέρωση κλινικών ιατρών και επίλυση διοικητικών θεμάτων, όπως είναι οι διαγωνισμοί των νοσοκομείων και η ενημέρωση του πιστοποιημένου Οργανισμού που εκτελεί το διερ-γαστηριακό έλεγχο (εξωτερικός έλεγχος ποιότητας του αντιβιογράμματος). Η βούληση των εργαστηρί-ων στη διαδικασία της αλλαγής εξαρτάται εν πολλοίς από την υλοποίηση της απόφασης της πρότασης της «Εθνικής Επιτροπής Αντιβιογράμματος και Ορίων Ευαισθησίας στα Αντιβιοτικά» περί εφαρμογής των ευρωπαϊκών οδηγιών, προτείνοντας μια νέα ημερομηνία πιθανής εφαρμογής.

(Λέξεις ευρετηρίου: αντιβιογραμμή, EUCAST, CLSI, AST).

Βιοπαθολογικό Τμήμα Γενικού Νοσοκομείου Αττικής «Σι-σμανόγλειο-Αμαλία Φλέμινγκ» Ν.Π.Δ.Δ.

2o 2014 σελιδοπ.indd 92 8/8/2014 12:42:41 μμ


και με υπομονή. Προτείνεται η επίσκεψη του προσωπικού σε εργαστήριο που εφαρμόζει τη μεθοδολογία EUCAST, ώστε να εκτιμηθούν οι δυσκολίες και τα προβλήματα. Γ. Ορισμός υπευθύνου: ανατίθεται σε ένα άτομο η ευθύνη και ο συντονισμός των απα-ραίτητων διαδικασιών για την προσαρμογή στο νέο σύστημα. Ανασκοπούνται οι τρέχουσες με-θοδολογίες που εφαρμόζει το εργαστήριο και επισημαίνονται οι ομοιότητες και οι διαφορές. Στις τελευταίες θα πρέπει να ακολουθήσει σχο-λαστική εκπαίδευση του προσωπικού. Γίνεται έλεγχος του ιατροτεχνολογικού εξοπλισμού (ψυ-γεία, καταψύκτες, θολοσίμετρο κ.λπ.), καθώς και του υπάρχοντος πληροφοριακού συστήμα-τος (Laboratory Information System, LIS) και διασφαλίζεται η προμήθεια των απαραίτητων υλικών για την υλοποίηση της αλλαγής. Η έγ-γραφη δήλωση της εταιρείας που διαθέτει στο Εργαστήριο τον αυτόματο ή ημιαυτόματο ανα-λυτή προσδιορισμού του αντιβιογράμματος, ότι έχει εναρμονιστεί με τις οδηγίες EUCAST, διευ-κολύνει τις διαδικασίες προσαρμογής στις νέ-ες απαιτήσεις. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται σε διοικητικά θέματα, όταν αυτά αναφέρονται σε δικαιοδοσίες-ενημέρωση άλλων υπηρεσιών, επί παραδείγματι τμήματος προμηθειών σε ιδιωτικά και δημόσια θεραπευτήρια. Τέλος στοιχειοθετώ-ντας με χρονοδιαγράμματα τις διαδικασίες που προαναφέρθηκαν, ορίζεται η πιθανή ημερομηνία της αλλαγής από το ένα σύστημα στο άλλο. Μέθοδος διάχυσης του αντιβιοτικού στο άγαρ (Kirby-Bauer)

Α) Θρεπτικό υλικό. Κατάλληλο θρεπτικό υλικό για τον έλεγχο του αντιβιογράμματος εί-ναι το Mueller Hinton Agar (ΜΗA), ή το ΜΗA εμπλουτισμένο με μηχανικά απινιδωμένο αίμα αλόγου (Horse Blood, HB) σε αναλογία 5% και διάλυμα β-NAD καθαρότητας >98% σε αναλο-γία 0,1% (ΜΗ-F). Το μητρικό διάλυμα β-NAD παρασκευάζεται έτσι ώστε η τελική συγκέντρω-ση να είναι της τάξης των 20 mg/ml χημικής ουσίας σε στείρο απιονισμένο νερό. Αποστει-

ρώνεται με διήθηση μέσω φίλτρου 0,2 μm και φυλάσσεται σε μικρές ποσότητες στους –20°C. Η ετοιμασία του ΜΗ/ ΜΗ-F απαιτεί προσοχή, ιδιαίτερα όταν αυτό παρασκευάζεται στο εργα-στήριο. Ακολουθούνται οι προτεινόμενες από τον κατασκευαστή οδηγίες αποστείρωσης με αυστηρά συγκεκριμένη ποσότητα διανομής στα τρυβλία. Οι προσθήκες β-NAD και ΗB γίνονται στη θερμοκρασία των 42-45°C. Η προτυποπoί-ηση της μεθόδου απαιτεί: α) το πάχος του υλι-κού να είναι τεσσάρων χιλιοστών (4 mm±0,5 mm). Αυτό επιτυγχάνεται με ποσότητα 25 ml υλικού στα τρυβλία διαμέτρου 90 mm, 31 ml σε τρυβλία διαμέτρου 100 mm, 71 ml στα τρυβλία διαμέτρου 150 mm ή 40 ml στα τετράγωνα των 100 mm τρυβλία, β) το pH του υλικού να είναι 7,2-7,4. Η μέτρηση γίνεται με ηλεκτρόδιο επι-φανείας σε θερμοκρασία δωματίου. Ο έλεγχος ποιότητας του θρεπτικού υλικού που παρασκευ-άζεται στο εργαστήριο, αλλά και του έτοιμου που παραλαμβάνεται σε τρυβλία από το εμπό-ριο (κάθε νέα παρτίδα) γίνεται με τα πρότυπα στελέχη που προτείνονται για κάθε ελεγχόμενο μικροοργανισμό με ταυτόχρονο έλεγχο των α-ναμενόμενων ζωνών αναστολής. Ο έλεγχος ευ-αισθησίας στα αντιβιοτικά γίνεται σε ΜΗA για τους εξής μικροοργανισμούς: Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp., S. maltophilia, Acinetobacter spp., Staphylococcus spp., Enterococcus spp. Οι Streptococcus groups A,B,C,G, ο S. pneumoniae, οι Viridans streptococci, οι Haemophilus spp. η Moraxella catarrhalis, η L. monocytogenes, η P. multocida, τα Campylobacter jejuni/coli και άλ-λοι απαιτητικοί μικροοργανισμοί ελέγχονται σε ΜΗ-F. Έτοιμα τρυβλία ΜΗ-F διατίθενται στην αγορά. Δίσκοι αντιβιοτικών. Υπάρχουν αρκετές δι-αφορές στις συγκεντρώσεις των αντιβιοτικών σε σχέση με το CLSI που εφαρμόζεται σήμερα στα ελληνικά κλινικά εργαστήρια. Οι εμπορικές ε-ταιρείες που δραστηριοποιούνται στην ελληνική αγορά στον τομέα του αντιβιογράμματος έχουν προσαρμόσει (κατά δήλωσή τους) τις προτεινό-μενες κατά EUCAST συγκεντρώσεις των αντι-βιοτικών στα δισκία. Σε αυτό το σημείο σκόπιμη

2o 2014 σελιδοπ.indd 93 8/8/2014 12:42:41 μμ


είναι η επιμονή στην εκπαίδευση του προσωπι-κού ώστε να επιτευχθεί γρήγορα εξοικείωση. Οι δίσκοι των αντιβιοτικών φυλάσσονται σε ειδι-κούς περιέκτες που συνοδεύονται με αφυγρα-ντική ουσία προστατευόμενοι από το φως, κα-θώς μερικά αντιβιοτικά, όπως η metronidazole, η chloramphenicol και οι fluoroquinolones, αδρανοποιούνται όταν εκτίθενται για μεγάλο χρονικό διάστημα στο φως. Τα δισκία συντηρού-νται σε θερμοκρασίες από –20°C σε non-frost καταψύκτες ή αν αυτό δεν είναι δυνατόν σε θερ-μοκρασία <8°C. Τα β-λακταμικά αντιβιοτικά, η ιμιπενέμη και το κλαβουλανικό οξύ είναι αρκετά ευαίσθητες χημικές ενώσεις και διατηρούνται αυστηρά σε κατάψυξη –20°C. Τα δισκία μεταφέ-ρονται από το ψυγείο ή τον καταψύκτη 1-2 ώρες πριν από τη χρήση τους και παραμένουν σε θερ-μοκρασία δωματίου μέχρι να χρησιμοποιηθούν. Απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή στην ημερομηνία λήξης τους και εγρήγορση για τυχόν και ενωρί-τερη αδρανοποίησή τους λόγω κακής συντήρη-σης. Μικροβιακό ενοφθάλμισμα (inoculum). Μικροβιακό εναιώρημα θολερότητας 0,5 Mac Farland (1-2 × 108 CFU/ml) σε saline, αφού ε-λεγχθεί σε θολοσίμετρο ή φωτόμετρο ή συγκρι-νόμενο με την πρότυπη καμπύλη MacFarland, ενοφθαλμίζεται στο τρυβλίο και επωάζεται σε συνθήκες και χρονικό διάστημα που προτείνεται από την EUCAST. Τη μόνη εξαίρεση αποτελεί η περίπτωση όπου ο S. pneumoniae έχει απομονω-θεί σε σοκολατόχρωμο άγαρ, οπότε απαιτείται θολερότητα ίση με 1 MacFarland για την ετοιμα-σία του εναιωρήματος. Γενικά, μικροβιακά εναι-ωρήματα που ενοφθαλμίζονται σε ΜHA επωά-ζονται στους 35±1°C σε αερόβιες συνθήκες για 16-20 ώρες (24 ώρες για τα γλυκοπεπτίδια στους εντεροκόκκους), ενώ αυτά που ενοφθαλμίζονται σε MHF επωάζονται στους 35±1°C σε συνθήκες CO2 5-6% για 16-20 ώρες. Ο έλεγχος ευαισθησί-ας των Campylobacters στα αντιβιοτικά γίνεται σε μικροαερόφιλες συνθήκες σε θερμοκρασία 41±1°C για 24 ώρες. Ιδανικά θα πρέπει να τη-ρούνται αυστηρά τα χρονικά περιθώρια συλλο-γής αποικιών (15 λεπτά) - ετοιμασίας ενοφθαλ-

μίσματος (15 λεπτά) - εφαρμογής στα τρυβλία (15 λεπτά). Μνημοτεχνικά για τη διευκόλυνση της διαδικασίας εφαρμόζεται ο κανόνας 15-15-15 και έτσι προτείνεται η κατά ομάδες ετοιμασία των τρυβλίων, προκειμένου να τηρούνται οι α-παιτούμενοι χρόνοι. Ανάγνωση αποτελέσματος

Γίνεται αφού ολοκληρωθεί ο προτεινόμενος χρόνος επώασης για κάθε μικροοργανισμό. Α-ντιβιογράμματα που ελέγχονται σε MHA «δια-βάζονται» με τη βοήθεια προσπίπτοντος φωτι-σμού, ενώ όσα ελέγχονται σε MH-F «διαβάζο-νται» με διερχόμενο φωτισμό. Η ζώνη αναστο-λής της Linezolid και της Benzylpenicillin για τους Staphylococcus spp. και της Vancomycin για τους Enterococcus spp. «διαβάζονται» με διερχό-μενο φωτισμό. Ο εσωτερικός έλεγχος ποιότητας των απο-τελεσμάτων του αντιβιογράμματος γίνεται με τα ίδια πρότυπα στελέχη τα οποία χρησιμοποι-ούνται στον έλεγχο ποιότητας του αντιβιογράμ-ματος κατά CLSI, τηρώντας όμως τις παραπάνω διαδικασίες. Η αγορά των προτύπων στελεχών πραγματοποιείται από αξιόπιστη εταιρεία του ε-μπορίου. Η ανασύστασή τους γίνεται ακολουθώ-ντας τις οδηγίες της κατασκευάστριας εταιρείας. Φυλάσσονται για μεγάλο χρονικό διάστημα (>1 μήνα) σε κατάλληλο υλικό συντήρησης (Tryptic soy broth +15% glycerol, ή Brucella broth + 15% glycerol κατά προτίμηση σε φιαλίδια τύπου cryovials τα οποία φέρουν μικρά πλαστικά σφαι-ρίδια) σε θερμοκρασίες από –20 για τα μη απαι-τητικά μικρόβια μέχρι –70°C για τα απαιτητικά. Η συχνότητα του ελέγχου ποιότητας του αντιβι-ογράμματος είναι η ίδια με αυτή που προτείνεται και από το CLSI, δηλαδή καθημερινά μέχρι να έχουμε ικανοποιητική εκτέλεση (όχι πάνω από 1 στα 20 tests εκτός των προβλεπόμενων ορίων) και έπειτα μία φορά την εβδομάδα. Για τον έλεγ-χο του αντιβιογράμματος με τα αυτόματα/ημιαυ-τόματα μηχανήματα απαιτούνται στελέχη των οποίων οι MICs να ευρίσκονται εντός των ορίων που ελέγχει το μηχάνημα και επομένως είναι κα-

2o 2014 σελιδοπ.indd 94 8/8/2014 12:42:41 μμ


λύτερα η εταιρεία να φροντίζει να προμηθεύει με τα κατάλληλα στελέχη.

Προσδιορισμός ελάχιστης ανασταλτικής συ-γκέντρωσης αντιβιοτικού – μέθοδος διαβαθμι-ζόμενης συγκέντρωσης αντιβιοτικού

Οι διαδικασίες συλλογής αποικιών - ετοιμα-σίας ενοφθαλμίσματος- εφαρμογής στα τρυβλία είναι ίδιες με αυτές που ισχύουν σήμερα σύμ-φωνα με τις οδηγίες των εταιρειών. Σύμφωνα με δήλωσή τους έχουν προσαρμόσει και ελέγξει ταινίες με διαβαθμιζόμενη συγκέντρωση αντι-βιοτικού σε ΜΗ-F και πληρούν τις απαιτήσεις EUCAST.

Προσδιορισμός ελάχιστης ανασταλτικής συ-γκέντρωσης αντιβιοτικού (MIC) Μέθοδος α-ραίωσης του αντιβιοτικού σε ζωμό.

Θρεπτικό υλικό. Κατάλληλο θρεπτικό υ-λικό για τον προσδιορισμό της MIC ενός αντι-βιοτικού σε ζωμό είναι ο Mueller Hinton Broth (ΜΗB) και ο εμπλουτισμένος ΜΗB με λυμένο αίμα αλόγου (Lysed Horse Blood, LHB) σε α-ναλογία 5% και διάλυμα β-NAD καθαρότητας >98% σε αναλογία 0,1% (ΜΗ-F broth). Η απο-στείρωση του υλικού γίνεται κατά τις οδηγίες της προμηθεύτριας εταιρείας, η προσθήκη του

αίματος και του β-NAD σε θερμοκρασία 42-45°C και η διανομή και συντήρηση σε βιδωτά σωλη-νάρια σε θερμοκρασία 4-8°C αντίστοιχα. Ο έ-λεγχος ποιότητας του υλικού περιλαμβάνει τον έλεγχο του pH (7,2-7,4), την αποτελεσματικό-τητα και τις αναμενόμενες MICs με τα πρότυπα στελέχη ποιότητας.

Αυτόματα συστήματα ανάγνωσης του αντιβιο-γράμματος

Οι εταιρείες που διαθέτουν αυτόματα ή η-μιαυτόματα συστήματα ανάγνωσης του αντιβιο-γράμματος δηλώνουν εναρμόνιση με τις οδηγίες EUCAST. Στους Πίνακες 1 και 2 φαίνεται η συμ-μόρφωση των εταιρειών (κατά δήλωσή τους). Διευκρινίζεται ότι η EUCAST δεν υποχρεούται να ελέγξει την ακρίβεια των δηλώσεων των εται-ρειών.

Πρακτικές οδηγίες εκπαίδευσης του προσωπι-κού του εργαστηρίου για τον έλεγχο του αντι-βιογράμματος κατά EUCAST

Προτείνεται η σταδιακή εκπαίδευση του προσωπικού ως εξής: α) επιλογή δύο προτύπων μικροοργανισμών, π.χ. E. coli ATCC 25922 και S. aureus ATCC 29213. β) επιλογή τεσσάρων αντι-βιοτικών ελέγχου. Τα αντιβιοτικά που θα επιλε-

Πίνακας 1. Εναρμόνιση κατασκευαστικών εταιρειών αναλυτών αντιβιογράμματος με οδηγίες EUCAST (Α)*

Κατασκευαστής Σύστημα Εναρμόνιση Expert rules

S ≤ R> – ΙΕ

BioRad Osiris /Antagio Ναι Ναι Ναι Ναι Ναι Ναι

Giles Scientific Biomic V3 Ναι Ναι Ναι Ναι Ναι Ναι

12aSIRSCAN 2000 2000 automatic Micro

Ναι Ναι Ναι Ναι Ναι Ναι

* Κατά δήλωσή τους

2o 2014 σελιδοπ.indd 95 8/8/2014 12:42:41 μμ


γούν πρέπει να δίνουν σαφείς ζώνες αναστολής χωρίς δυσκολίες (π.χ. λεπτή ζώνη αναστολής μέχρι το δίσκο ή ανάπτυξη αποικιών μέσα στη ζώνη αναστολής), γ) εφαρμογή αντιβιογράμ-ματος για τρεις συνεχείς ημέρες, δ) καταγραφή αποτελεσμάτων, σύγκριση με τις αναμενόμενες ζώνες αναστολής, ε) συζήτηση των προβλημά-των. Επαναλαμβάνεται η παραπάνω διαδικασία (α-ε) αρχικά για άλλα δύο πρότυπα στελέχη, π.χ. P. aeruginosa ATCC 27853 και E. faecalis 29212, και τέλος για τα πρότυπα στελέχη H. influenzae NCTC 8468 και S. pneumoniae ATCC 49619. Σι-γά-σιγά με αυτόν τον τρόπο εκπαιδεύεται όλο το προσωπικό στην ανάγνωση των ζωνών αναστο-λής και εξοικειώνεται με τη χρήση του προσπί-πτοντος ή διερχόμενου φωτισμού. Ακολουθεί η εκπαίδευση στην προετοιμασία του μικροβιακού εναιωρήματος αυστηρά με τη χρήση του θολοσι-μέτρου ή της πρότυπης καμπύλης Mac Farland. Συμπερασματικά, η χώρα μας πρέπει να ε-ναρμονιστεί με τις οδηγίες EUCAST στη διαδι-κασία του αντιβιογράμματος, δεδομένου ότι η Ελλάδα είναι ευρωπαϊκή χώρα, πρέπει να υπάρ-χει κοινή «γλώσσα» επικοινωνίας μεταξύ των χωρών και όλων των εμπλεκομένων στο αντι-βιόγραμμα (βιοπαθολόγοι λοιμωξιολόγοι κ.λπ.),

κοινή γλώσσα επιδημιολογικής επιτήρησης σε εθνικό και ευρωπαϊκό επίπεδο, κυρίως όμως εί-ναι απαραίτητο για τη χάραξη διαγνωστικών και θεραπευτικών πρωτοκόλλων. Οι διαφορές με την εφαρμοζόμενη μεθοδολογία κατά CLSI είναι μικρές, πρακτικά όμως εφαρμόσιμες, αρκεί να υπάρξει βούληση κυρίως από τους βιοπαθολό-γους.

Διεύθυνση ΕπικοινωνίαςΜαρία Κανελλοπούλου

Βιοπαθολογικό Τμήμα, Γ.Ν. Αττικής «Σισμανόγλειο-Α. Φλέμινγκ» Ν.Π.Δ.Δ.

Τηλ. 213 2058602

Summary

Μ. KANELLOPOULOU, IF. TRIANTAFyLLOU, O. STRILIGKA

Implementation of EUCAST guidelines

Department of Biopathology General Hospital of Athens “Sismanoglio-Amalia Fleming”


Πίνακας 2. Εναρμόνιση κατασκευαστικών εταιρειών αναλυτών αντιβιογράμματος με οδηγίες EUCAST (B)*

Phoenix Microscan Vitek 2

Eucast Software

S ≤ √ R > – √ IE √

S ≤ √ R > √ – √ IE √

S ≤ √ R > αναμένεται – αναμένεται IE αναμένεται

Eucast Αποτελέσματα

S ≤ √ R > √ – √ IE √

S ≤ √ R > √ – √ IE

S ≤ √ R > αναμένεται – αναμένεται IE αναμένεται

Expert rules Nαι Nαι Παλαιοί

Απαιτητικά Όχι Nαι Όχι

√ : Εναρμόνιση*Κατά δήλωσή τους

2o 2014 σελιδοπ.indd 96 8/8/2014 12:42:41 μμ


Guidelines in EUCAST disk diffusion meth-odology with focus on culture media, inoculum preparation, inoculation of plates, incubation and reading zones are introducing. The practical edu-cation according EUCAST recommendation is de-scribed, in purpose to facilitate implementation of antimicrobial susceptibility testing and the gradual harmonization of the laboratories in EUCAST breakpoints.

(Key words: EUCAST guidelines, implementa-tion).

BΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. European Committee on antimicrobial Suscep-tibility testing. Breakpoint tables for interpre-

tation of MICs and zone diameters Eucast 2013 version 3.0. www.eucast.org

2. Clinical and Laboratory Standards Institute 2012. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. 22nd informational supple-ment CLSI document M100-S22 CLSI, Wane, PA.

3. Kahlmeter G, Brown DFJ, Goldstein FW et al. European harmonization of MIC breakpoints for antimicrobial susceptibility testing of bacteria. J Antim Chem 2003, 52: 145-148.

4. Λεμπέση Ε, Τρίκκα-Γραφάκου Ε. Έλεγχος Ευ-αισθησίας στα αντιμικροβιακά: CLSI / EUCAST. 6ο Εθνικό Συνέδριο Κλινικής Μικροβιολογίας. Ελληνική Μικροβιολογική Εταιρεία 2013.


2o 2014 σελιδοπ.indd 97 8/8/2014 12:42:41 μμ



Εισαγωγή

H λοίμωξη από ιό Parvo B19 συνήθως εντοπί-ζεται στον παιδικό πληθυσμό και είναι γνωστή ως «5η νόσος» ή αιφνίδιο εξάνθημα, ενώ έχει ενοχο-ποιηθεί για αρθραλγίες και εικόνα που ομοιάζει με ρευματοειδή αρθρίτιδα, εγκεφαλίτιδα, νεφρίτιδα, πορφύρα Henoch- Schönlein και μυοκαρδίτιδα. Σε ασθενείς με χρόνια αιμολυτική αναιμία, όπως αιμοσφαιρινοπάθεια (μεσογειακή αναιμία, δρεπανοκυτταρική αναιμία), ή με χρόνια ανοσο-καταστολή ο ιός Parvo Β19 προκαλεί μυελοκα-ταστολή με εικόνα απλαστικής κρίσης ή μεμο-νωμένης απλασίας της ερυθράς σειράς. Τέλος, κατά την εγκυμοσύνη η λοίμωξη από ιό Parvo

B19 μπορεί να προκαλέσει εμβρυϊκό ύδρωπα και ενδομήτριο θάνατο του κυήματος.

Περιγραφή περίπτωσης

Γυναίκα 39 ετών με μικροδρεπανοκυτταρική νόσο εισήχθη λόγω επώδυνης κρίσης. Ανέφερε κακουχία από 24ώρου, άλγος στην οσφύ και επι-δεινούμενη δύσπνοια με βήχα. Επίσης ανέφερε γριππώδη συνδρομή με δεκατική πυρετική κίνη-ση, βήχα, δακρύρροια, καταβολή και μυαλγίες προ 10ημέρου για την οποία έλαβε κλαριθρομυκίνη. Το ατομικό ιστορικό περιελάμβανε εκτός του βασικού νοσήματος, για το οποίο αναφέρονταν σπάνιες επώδυνες κρίσεις, και επέμβαση χολο-κυστεκτομής. Η ασθενής ήταν ετεροζυγώτης V Leiden, ανύπανδρη, μη καπνίστρια, νηπιαγωγός σε πολυπολιτισμικό νηπιαγωγείο με έντονη κοι-

ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΟΞΕΙΑΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΔΥΣΧΕΡΕΙΑΣ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΟ ΜΕ ΙΟ PARVO B19, ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΜΙΚΡΟΔΡΕΠΑΝΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ

Σ. NΤΕΛΙΚΟΥ1, ΕΥΑΓΓ. ΠΕΤΡΙΔΟΥ2, Π. ΚΟΥζΗΣ1, ΙΣΜ. ΚΟΥΡΟΥΝΗ1, Δ. ΦΑΡΜΑΚΗΣ1, ΣΤ. ΣΜΙΛΑΚΟΥ3, Μ. ΣΙΑΚΑΝΤΑΡΗ1

Η λοίμωξη από ιό Parvo Β19 προκαλεί αιφνίδιο εξάνθημα στην παιδική ηλικία, ενώ είναι γνωστό ότι προκαλεί εικόνα ρευματοειδούς αρθρίτιδας σε υγιείς ενήλικες. Σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς και σε ασθενείς με χρόνια αιμολυτική αναιμία προκαλεί απλαστική κρίση ή αμιγή απλασία της ερυθράς σειράς. Περιγράφεται η περίπτωση γυναίκας 38 ετών με χρόνια αιμολυτική αναιμία που προσβλήθηκε από ιό Parvo B19 και ανέπτυξε θανατηφόρο Σύνδρομο Αναπνευστικής Δυσχέρειας Ενηλίκων (Acute Respiratory Distress Syndrome–ARDS).

(Λέξεις ευρετηρίου: χρόνια αιμολυτική αναιμία, δρεπανοκυτταρική νόσος, Parvovirus B19, ARDS).

1Α΄ Παθολoγική Κλινική ΕΚΠΑ Γενικό Λαϊκό Νοσ. Αθηνών 2Μικροβιολογικό Τμήμα Νοσοκομείου Παίδων «Η Αγία Σοφία» και 3Μικροβιολογικό Τμήμα Λαϊκού Νοσ. Αθηνών

2o 2014 σελιδοπ.indd 98 8/8/2014 12:42:41 μμ


νωνική δράση σε ανθρωπιστικές οργανώσεις. Ένας μεγαλύτερος αδελφός της, πάσχων επίσης από μικροδρεπανοκυτταρική αναιμία, είχε αποβι-ώσει από σηπτική καταπληξία σε ηλικία 30 ετών. Κατά την εισαγωγή η ασθενής εμφάνιζε ό-ψη πάσχουσας, έντονη ωχρότητα, Α.Π: 140/90 mmHg, σφύξεις 90 το λεπτό, κορεσμό οξυγόνου 97%. Από τη λοιπή κλινική εξέταση δεν είχε πα-θολογικά ευρήματα. Από τον αρχικό εργαστη-ριακό έλεγχο (Πίνακας 1) τα μόνα παθολογικά ευρήματα ήταν λευκοκυττάρωση με πολυμορ-φοπυρηνικό τύπο, χαμηλή αιμοσφαιρίνη με πολύ χαμηλά δικτυοερυθροκύτταρα (ΔΕΚ). Η ακτινο-γραφία θώρακος και το ηλεκτροκαρδιογράφη-μα ήταν χωρίς παθολογικά ευρήματα. Η ασθε-νής τέθηκε σε ενυδάτωση, αναλγητική αγωγή και προληπτική αντιπηκτική αγωγή. Κατά το 2ο 24ωρο νοσηλείας παρουσίασε ραγδαία επιδεί-νωση της κατάστασής της με έντονη ταχύπνοια (35-40/min), εργώδη αναπνοή, χρήση επικου-ρικών αναπνευστικών μυών, ταχυκαρδία (HR: 120/min), αύξηση Α.Π (160/90), ακροαστικά ευρήματα με υγρούς ήχους άμφω και ολιγουρία. Παράλληλα υπήρξε επιδείνωση των αρτηριακών αερίων αίματος με υποξυγοναιμία μη αντιρρο-πούμενη στη χορήγηση οξυγόνου. Από την ακτι-νογραφία θώρακος διαπιστώθηκαν διηθήματα πνευμόνων άμφω (Εικόνα 1). Με την πιθανή δι-άγνωση του οξέος πνευμονικού οιδήματος χορη-γήθηκαν διουρητικά, οξυγόνο, ενώ παράλληλα σε μια προσπάθεια αντιρρόπησης της αναιμίας, διακοπής της δρεπάνωσης και μείωσης της HbS,

μεταγγίστηκε με 2 μονάδες συμπυκνωμένα ερυ-θρά βάσει φαινοτύπου. Κατά το επόμενο 24ωρο η ασθενής, αν και απύρετη, παρουσίασε περαιτέρω επιδείνωση της γενικής της κατάστασης που εκδηλώθηκε με α-νησυχία, σύγχυση, υπνηλία, υγρό και ψυχρό δέρ-μα, έντονη υποξυγοναιμία, υπερκαπνία, χρήση επικουρικών αναπνευστικών μυών, ταχυκαρδία (HR: 120/min), αύξηση Α.Π (160/90 mm Hg), αύξηση ορίων ήπατος-επώδυνο ήπαρ και μικρο-κηλιδώδες εξάνθημα στον τράχηλο και την κοι-λιακή χώρα, χωρίς κνησμό. Ετέθη σε κεφτριαξό-νη και υποστηρικτική αγωγή με αντιυπερτασικά, διουρητικά φάρμακα. Ο εργαστηριακός έλεγχος (Πίνακας 1) πα-ρουσίασε αύξηση των δεικτών λοίμωξης και των βιοχημικών παραμέτρων, ενώ η αξονική τομο-γραφία ανέδειξε πολλαπλά διηθήματα ως επί ARDS. Ο έλεγχος αντισωμάτων έναντι ιών ήταν αρ-νητικός (Πίνακας 2). Η ασθενής διασωληνώθηκε και κατέληξε λίγες ώρες αργότερα από καρδιοαναπνευστική ανακοπή παρά τις προσπάθειες για ανάνηψη. Την επομένη το αποτέλεσμα της PCR ήταν θετικό για ιό Parvo B19 (9×106 copies).

Συζήτηση

Η λοίμωξη από ιό Parvo Β19 είναι συχνή σε όλο τον κόσμο. Αναφέρεται ότι το 5-10% των παιδιών ηλικίας 2-5 ετών και το 50% αυτών έως 15 ετών έχουν ανιχνεύσιμα επίπεδα αντισωμά-των, ποσοστό που αγγίζει το 60% και 90% σε άτομα ηλικίας έως 30 και 60 ετών αντίστοιχα. Η ετήσια συχνότητα υπολογίζεται 1,5-2%1. Η λοίμωξη από παρβοϊό Β19 προκαλεί ανα-στολή της ωρίμασης της ερυθράς σειράς σε όλα τα άτομα που προσβάλλονται λόγω της άμεσης προσβολής των προγονικών ερυθροειδών κυττά-ρων του μυελού των οστών2. Η αναιμία διαρκεί λίγες εβδομάδες και συνήθως δεν είναι κλινικώς εμφανής, διότι ο χρόνος προσβολής είναι πολύ μικρός σε σχέση με το μέσο χρόνο επιβίωσης των ερυθρών αιμοσφαιρίων που είναι 120 ημέρες. Επί

Εικόνα 1. Πολλαπλά διηθήματα άμφω.

2o 2014 σελιδοπ.indd 99 8/8/2014 12:42:42 μμ


Πίνακας 2. Έλεγχος αντισωμάτων της ασθενούς έναντι ιών (2η ημέρα νοσηλείας).

Παράμετρος

CMV IgM/IgG αρνητικό / αρνητικόEBV IgM/IgG αρνητικό / αρνητικόVZV IgM/IgG αρνητικό / αρνητικόHSV IgM/IgG αρνητικό / αρνητικόParvo B19 IgM/IgG αρνητικό / αρνητικόHbSAg αρνητικόHBc Ag αρνητικόHCV αρνητικόHIV αρνητικό

εδάφους χρόνιας αιμολυτικής αναιμίας (θαλασ-σαιμία, δρεπανοκυτταρικά σύνδρομα) ο χρόνος αναστολής της ωρίμασης της ερυθράς σειράς εί-ναι αρκετός για την εμφάνιση σοβαρής αναιμίας, γνωστής ως «απλαστική κρίση»4,5 λόγω της ήδη περιορισμένης διάρκειας ζωής των ερυθρών αι-

Παράμετρος Πρωί1ης ημέρας

Απόγευμα 1ης ημέρας

Πρωί 2ης ημέρας

Απόγευμα 2ης ημέρας

Αιματοκρίτης/αιμοσφαιρίνη 19,1/6,6 20,7/7,3 20,7/7,3

RBC/ΔΕΚ 2960/1% 3110 3080

WBC-τύπος 22950 (Π/16290) 31700 31510

PLT 322,000 257,000 214000 glu 115 170 109 195 Ουρία/κρεατινίνη 14/0,6 15 /0,6 24/0,6 61/1,2 SGOT/SGPT/γGT 35/49 34/110 37/152 47/191/220 Χολερυθρίνη Άμεση/έμμεση 0,45/0,25 0,92/0,43 1,1/0,56 1,73/1

Na/K/Ca 129 / 4,2/8,3 124/3,8/7,5 124/3,9/7,6 Λευκώματα ολικά 6,6/3,6 6,6/3,6 τροπονίνη 0 0,079 0,384 LDH 738 2738 4740 CRP 130 230 Γ. ούρων Hb+

Πίνακας 1. Εργαστηριακός έλεγχος κατά τη διάρκεια νοσηλείας της ασθενούς.

μοσφαιρίων. Οι απλαστικές κρίσεις είναι συχνό-τερες κατά την παιδική ηλικία3 (πρωτολοίμωξη) και σε ασθενείς που πάσχουν από χρόνια αιμολυ-τική αναιμία. Εργαστηριακά χαρακτηρίζεται από αναιμία με ελαττωμένα ΔΕΚ και φυσιολογικές λοιπές σειρές, αν και μπορεί να συνυπάρχουν θρομβοπενία και λευκοπενία. Χαρακτηριστικό εύρημα στο μυελό των οστών αποτελεί η παρου-σία γιγάντιων προερυθροβλαστών με ηωσινόφι-λα πυρηνικά έγκλειστα και κενοτόπια. Κατά τη διάρκεια της 1ης εβδομάδας της νόσου αναπτύσσεται ιαιμία συνοδευόμενη από πυρετό και κακουχία, μείωση των ΔΕΚ και αναι-μία. Στην ασθενή που περιγράψαμε, το στάδιο αυτό θεωρήθηκε ως γριππώδης συνδρομή και η ασθενής όταν εισήχθη στο νοσοκομείο είχε ήδη αναπτύξει αναιμία. Άλλα συνοδά συμπτώματα της λοίμωξης είναι η αρθροπάθεια και η εμφά-νιση εξανθήματος τα οποία εμφανίζονται κατά την αποδρομή της ιαιμίας, διότι οφείλονται σε αγγειίτιδα από ανοσοσυμπλέγματα.

2o 2014 σελιδοπ.indd 100 8/8/2014 12:42:42 μμ


Η δρεπανοκυτταρική νόσος7 είναι μια από τις πιο διαδεδομένες γενετικές νόσους παγκό-σμια. Υπολογίζεται ότι στην Ελλάδα το ποσοστό των φορέων της δρεπανοκυτταρικής νόσου εί-ναι περίπου 1% του πληθυσμού, ανομοιογενώς κατανεμημένο στις διάφορες περιοχές της χώ-ρας. Ο αριθμός των ασθενών που πάσχουν από δρεπανοκυτταρική αναιμία αναφέρεται ότι είναι 1000 -1200 άτομα, εκ των οποίων το 1/3 είναι βS ομοζυγώτες και τα 2/3 συνδυασμός ετεροζυγω-τών με β-μεσογειακή αναιμία (μικροδρεπανο-κυτταρική αναιμία). Σήμερα, στις αναπτυγμένες χώρες, οι ασθενείς με δρεπανοκυτταρική νόσο επιζούν μέχρι την 5η - 6η δεκαετία, κυρίως λόγω της βελτίωσης της υποστηρικτικής αγωγής. Ο πολυμερισμός της HbS αποτελεί τη βάση των παθοφυσιολογικών γεγονότων που οδη-γούν στις επιπλοκές της νόσου. Συνθήκες που ευνοούν τον πολυμερισμό της αιμοσφαιρίνης S, είναι προφανές ότι προσδιορίζουν τη συχνότητα και τη βαρύτητα των οξέων αγγειοαποφρακτι-κών επεισοδίων καθώς και τη χρονική διάρκεια των μεσοδιαστημάτων καλής γενικής κλινικής κατάστασης. Όργανα που χαρακτηρίζονται από βραδεία αιματική ροή, χαμηλή πίεση οξυγόνου και χαμηλό pH είναι επιρρεπή σε πολυμερισμό, γεγονός που ερμηνεύει και τη συχνή εμπλοκή του μυελού των οστών. Στην περίπτωση αυτή η ελάττωση της αιματικής ροής προς το μυελό των οστών, προκαλεί επώδυνη ισχαιμία, έως και νέκρωση. Νεκρωτικά κομμάτια μυελού μπορεί να αποκοπούν κατά τη διάρκεια των δρεπανο-κυτταρικών κρίσεων, και να προκαλέσουν λι-πώδη εμβολή στους πνεύμονες. Τραυματισμός, υποαερισμός και φλεγμονή των πνευμόνων προκαλούν προσκόλληση των δρεπανοκυττά-ρων στο ενεργοποιημένο ενδοθήλιο, αποτυχία επαναοξυγόνωσης και περαιτέρω φλεγμονή και απόφραξη. Στην ασθενή που περιγράψαμε, η λοίμωξη προκάλεσε έναν καταρράκτη αλληλο-επιδράσεων που οδήγησε στην ανάπτυξη οξέος θωρακικού συνδρόμου και εν συνεχεία σε μια βαρύτερη κλινική οντότητα, γνωστή ως σύνδρο-μο της οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (Acute Respiratory Distress Syndrome–ARDS).

Το ARDS8,9 αποτελεί μία κλινική οντότητα κοινή μεταξύ παθολογικών και χειρουργικών ασθενών. Το 1967 δημοσιεύθηκε στο περιοδικό Lancet ένα άρθρο που περιέγραφε, για πρώτη φορά, σε 12 ασθενείς, ένα νέο σύνδρομο με το όνομα: οξεία αναπνευστική δυσχέρεια σε ενή-λικες. Το σύνδρομο χαρακτηριζόταν από οξεία εισβολή με ταχύπνοια, διάχυτες πνευμονικές δι-ηθήσεις στην ακτινογραφία θώρακος και υπο-ξαιμία ανθεκτική στη χορήγηση Ο2. Η επίπτωσή του είναι 75 ανά 100.000 πληθυσμού ανά χρόνο στις ΗΠΑ. Οι καταστάσεις που σχετίζονται με την ανάπτυξη του συνδρόμου10 διακρίνονται σε αυτές που προκαλούν απευθείας βλάβη στον πνεύμονα και σε αυτές που προκαλούν έμμεσα πνευμονική βλάβη μέσω συστηματικής διαδικα-σίας. Η διάγνωση τίθεται με κλινικά εργαστηρι-ακά και απεικονιστικά κριτήρια (Πίνακας 3). Η αντιμετώπισή του είναι αιτιολογική. Στην ασθενή μας είναι πιθανή αλλά όχι πλή-ρως τεκμηριωμένη η συμβολή του ιού στη δημι-ουργία του ARDS. Το ίδιο ερώτημα απασχόλησε και άλλη περίπτωση που δημοσιεύτηκε11. Ο ιός αρχικά θα μπορούσε να αποτελέσει την αφορμή της αποδιοργάνωσης της ασθενούς, όμως δεν α-ποκλείεται στην πορεία να ενεπλάκη και κάποιος άλλος λοιμογόνος παράγων, π.χ. βακτηριακός, στον οποίον οφείλεται η αύξηση της CRP, των λευ-κών αιμοσφαιρίων και των πολυμορφοπυρήνων.

Εργαστηριακή διάγνωση

Η διάγνωση της λοίμωξης στηρίζεται στη γενική εξέταση αίματος, την ανίχνευση ειδικών αντισωμάτων και τη μοριακή ανίχνευση του ιού. Στη γενική εξέταση αίματος παρατηρείται ελάττωση του αριθμού των ερυθρών αιμοσφαι-

Πίνακας 3. Κριτήρια διάγνωσης. Acute Respiratory Distress Syndrome-ARDS.

1. Αιφνίδια εισβολή2. paO2/FiO2 <200 mmHg3. Εκτεταμένες πνευμονικές διηθήσεις4. Απουσία κλινικών / εργαστηριακών ενδείξεων

αυξημένης πίεσης στον αριστερό κόλπο

2o 2014 σελιδοπ.indd 101 8/8/2014 12:42:42 μμ


ρίων και πτώση της αιμοσφαιρίνης με μηδενι-σμό των δικτυοερυθροκυττάρων (ΔΕΚ <0,2). Στα υγιή άτομα, κατά τη διάρκεια της ιαιμίας η πτώση της αιμοσφαιρίνης είναι μικρή (κατά 1 g/dl) και παροδική (διάρκεια 7-10 ημέρες). Σε ά-τομα με χρόνια αιμολυτική αναιμία η πτώση της αιμοσφαιρίνης είναι μεγαλύτερη (6-8 g/dl) και διαρκεί για μεγάλο χρονικό διάστημα. Στο πε-ριφερικό αίμα είναι δυνατόν να εμφανιστούν και γιγάντιοι προνορμοβλάστες, η παρουσία τους ωστόσο δεν θέτει τη διάγνωση. Σε ανοσοεπαρκή άτομα η διάγνωση της οξεί-ας λοίμωξης γίνεται με την ανίχνευση ειδικών IgM αντισωμάτων12. Τα IgM αντισώματα εμφανίζονται 10-12 ημέρες από την είσοδο του ιού στον οργα-νισμό και μπορεί να ανιχνευθούν κατά 90% των περιπτώσεων από την 3η ημέρα της απλαστικής κρίσης ή κατά την εμφάνιση του χαρακτηριστικού εξανθήματος ή της αρθραλγίας. Η ανίχνευση γίνε-ται με ανοσοενζυματική μέθοδο ELISA με τη χρή-ση αντιγόνων υψηλής καθαρότητας (VP2 protein) με υψηλή ευαισθησία (90%) και ειδικότητα (90%). Τα IgM αντισώματα παραμένουν ανιχνεύσιμα δύο με τρεις μήνες ή και περισσότερο. Τα IgG αντισώματα εμφανίζονται μετά την 12-14η ημέρα από την είσοδο του ιού στον ορ-γανισμό και παραμένουν διά βίου, όχι όμως πά-ντα σε ανιχνεύσιμα επίπεδα. Η ανίχνευσή τους επομένως δεν βοηθά στη διάγνωση καθώς δεί-χνουν προηγηθείσα λοίμωξη και ανοσία. Περί-που 60%-90% του πληθυσμού έχει IgG αντισώ-ματα, καθώς το ποσοστό των ατόμων με θετικά IgG αντισώματα αυξάνεται με την ηλικία. Τέλος, οι ανοσοκατασταλμένοι ή οι ασθενείς με ανοσο-λογικό έλλειμμα και χρόνια λοίμωξη τυπικά δεν παράγουν IgM αντισώματα ή παράγουν μόνο χαμηλούς τίτλους IgG αντισωμάτων. Ειδικά στα άτομα αυτά η διάγνωση της οξείας λοίμωξης γί-νεται μόνο με ανίχνευση του DNA του ιού. Η διάγνωση απλαστικής κρίσης μπορεί να γί-νει πολύ νωρίς με την ανίχνευση DNA του ιού στο αίμα13. H Real Time PCR επιτρέπει την ποσοτι-κή ανίχνευση του ιού (genotype 1) σε πραγματικό χρόνο, με όριο ανίχνευσης 1cp/ml και όριο ποσοτι-κοποίησης 100 cp/ml. Το DNA του ιού ανιχνεύεται

σε δείγμα ολικού αίματος ή μυελού των οστών. Η εξέταση παραμένει θετική έως 4 μήνες στα ανοσο-επαρκή άτομα και για μεγαλύτερο διάστημα στα ανοσοκατασταλμένα. Ο υπολογισμός του ιικού φορτίου είναι μια βοηθητική παράμετρος για λήψη κλινικών αποφάσεων για τον ασθενή καθώς παρέ-χει πληροφορίες για την πορεία της θεραπείας ή για την ανίχνευση μιας αναζωπύρωσης14-16. Στην Εικόνα 2 φαίνεται η συσχέτιση της συ-μπτωματολογίας με τα εργαστηριακά ευρήματα της νόσου. Στα αρχικά στάδια που η νόσος έχει τα συμπτώματα γριππώδους συνδρομής, παρα-τηρείται μείωση της αιμοσφαιρίνης και μηδενι-σμός των ΔΕΚ, ενώ με την πάροδο της νόσου που εξομαλύνεται η αιμοσφαιρίνη και εμφανίζο-νται τα αντισώματα, παρατηρούνται το εξάνθη-μα και η αρθραλγία λόγω των ανοσοσυμπλεγμά-των. Η PCR ανιχνεύει το υψηλότερο ιικό φορτίο στην αρχική φάση της νόσου και παραμένει θετι-κή για διάστημα περίπου 2 μηνών.

Διεύθυνση επικοινωνίας:Σοφία Ντελίκου

Τηλ.: 6940 636397Ε-mail: [email protected]

Εικόνα 2. Κλινικές εκδηλώσεις και εργαστηριακά ευρήματα κατά τη λοίμωξη από ιό Parvo B19.

2o 2014 σελιδοπ.indd 102 8/8/2014 12:42:42 μμ


Summary

S. DELICOU, E. PETRIDOU, P. KOUzIS, I. KOUROUNI, D. FARMAKIS, S. SMILAKOU,

M. SIAKADARI

Acute Respiratory Distress Syndrome – ARDS associated to Parvo B19 virus

Ippokrateio General Hospital of AthensApplied Clinical Microbiology

Parvovirus B19 has been associated with dif-ferent diseases such as erythema infectiosum in childhood, arthropathy and transient aplastic cri-sis. However Parvo B19 infection presenting as Acute Respiratory Distress Syndrome is rarely re-ported in adult patients. A case of a patient with sickle cell anaemia who developed ARDS after Parvo B19 infection is reported.

(Key words: chronic hemolytic anemia, sickle cell disease, Parvovirus B19, ARDS).


1. Center for Disease Control and Prevention. Current trends risks associated with human par-vovirus B19 infection. MMWR Morb Mortal Wk-ly Rep 1989, 38(6): 81-97. [PubMed]

2. Young NS, Brown KE. Mechanisms of disease–parvovirus B19. N Engl J Med 2004, 350: 586-597. [PubMed]

3. American Academy of Pediatrics. Parvovirus B19. In: Pickering LK, Baker CJ, Overturf GD, Prober CG, eds. 2003 Red Book of the Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pe-diatrics, 26th edition. Elk Grove Village, Il: Amer-ican Academy of Pediatricians, 2003: 459-461.

4. Weiland HT, Salimans MMM, Fibbe WE, Kluin PM, Cohen BJ. Prolonged parvovirus B19 infec-tion with severe anemia in a bone marrow trans-plant recipient. Br J Haematol 1989, 71: 299-304. [PubMed]

5. Kurtzman GJ, Ozawa K, Cohen B, Hanson G, Oseas R, Young NS. Chronic bone marrow fail-

ure due to persistent B19 parvovirus infection. N Engl J Med 1987, 317: 287-294. [PubMed]

6. Ballas SK. Sickle cell anaemia: progress in pathogenesis and treatment. Drugs 2002, 62(8): pp.1143-1172.

7. Distenfeld A, Woermann U, 2009. Sickle Cell Anemia. Accessed 15 February 2010 http://emed-icine.medscape.com/article/205926-overview.

8. Ware LB, Matthay MA. The acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000, 342: 1334-1349.

9. National Organization for Rare Disorders home page. (Accessed September 23, 2005, at http://www.rarediseases.org.)

10. Goss CH, Brower RG, Hudson LD, Rubenfeld GD. Incidence of acute lung injury in the United States. Crit Care Med 2003, 31: 1607-1611.

11. Ferraz C et al. Acute respiratory distress syn-drome in a child with human parvovirus B19 in-fection. Pediatr Inf Dis J 2005, 24(11): 1009-1010.

12. Peterlana D, Puccetti A, Carrocher R, Lunardi C. Serologic and molecular detection of human Parvovirus B19 infection. ClinChimActa 2006, 372: 14-22.

13. Manaresi E, Gallinella G, Zuffi E, Bonvicini F, Zerbini M, Musiani M. Diagnosis and quanti-tative evaluation of parvovirus B19 infections by real-time PCR in the clinical laboratory. J Med Virol 2002, 67: 275-281.

14. Harder TC, Hufnagel M, Zahn K, Beutel K, Schmitt H-J, Ullmann U, et al. New Light Cy-cler PCR for rapid and sensitive quantification of parvovirus B19 DNA guides therapeutic deci-sion-making in relapsing infections. J Clin Micro-biol 2001, 39: 4413-4419.

15. Gallinella G, Bonvicini Fr, Filippone C, Del-barba St, Manaresi E1, Zerbini M, Musiani M. Calibrated Real-Time PCR for Evaluation of Par-vovirus B19 Viral Load Clinical Chemistry April 2004, 50(4): 759-762.

16. Buller RS, Storch G. Evaluation of a real-time PCR assay using the Light Cycler system for de-tection of parvovirus B19 DNA. J Clin Microbiol 2004, 42: 3326-3328.


2o 2014 σελιδοπ.indd 103 8/8/2014 12:42:42 μμ



1. Βακτηριαιμία χωρίς σηψαιμία, 2. Μηνιγγι-τιδοκοκκαιμία χωρίς μηνιγγίτιδα, 3. Μηνιγγίτιδα με ή χωρίς μηνιγγιτιδοκοκκαιμία και 4. Μηνιγγι-τιδοεγκεφαλίτιδα1,2. Η νόσος εκδηλώνεται κυρίως με πυρετό, αυ-χενική δυσκαμψία και επηρεασμένο επίπεδο συ-νείδησης και σε ορισμένες περιπτώσεις με την πα-ρουσία δερματικού εξανθήματος. Λιγότερο συχνά μπορεί επίσης να προκαλέσει επιπεφυκίτιδα, πνευ-μονία, σηπτική αρθρίτιδα, ουρηθρίτιδα και τραχη-λίτιδα.Το εξάνθημα εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της εμπύρετης νόσου. Είναι χαρακτηριστικό και εμφανίζεται στο 50% των ασθενών κατά την πρώ-τη εξέταση. Αφορά κυρίως τη μηνιγγιτιδοκοκκι-κή μηνιγγίτιδα και είναι, σε τυπικές περιπτώσεις, πετεχειώδες ή πορφυρικό (80%) και, σε άτυπες, κηλιδοβλατιδώδες ή κνιδωτικό. Πορφυρικό ή πε-τεχειώδες εξάνθημα που συνοδεύεται από τοξική καταπληξία είναι παθογνωμονικό μηνιγγιτιδοκοκ-καιμίας και προκαλεί ανησυχία για ενδεχόμενη αιμορραγία επινεφριδίων που έχει βαρεία κλινική

ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΟΚΟΚΚΙΚΟΥ ΕΞΑΝΘΗΜΑΤΟΣ

ΑΓΓ. ΓΕΩΡΓΑΚΗ

Η Neisseria meningitidis προκαλεί λοίμωξη που ποικίλλει σε βαρύτητα, από ήπια φαρυγγίτιδα έως μηνιγγίτιδα και οξεία σηψαιμική νόσο, τοξική καταπληξία και θάνατο, συνοδευόμενη συχνά από πετε-χειώδες εξάνθημα. Η λήψη δείγματος από τις δερματικές αλλοιώσεις και η χρώση κατά Gram παρέχει μια ταχεία διάγνωση (45 λεπτά) ειδικά όταν τα αποτελέσματα από την εξέταση του ΕΝΥ είναι αμφίβο-λα.

(Λέξεις ευρετηρίου: N. meningitidis, εξάνθημα, χρώση κατά Gram).

Εισαγωγή

Η μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος προκαλείται από το βακτήριο N. meningitidis και περιλαμβά-νει την οξεία και τη χρόνια μορφή. Μπορεί να εμ-φανιστεί ως μηνιγγίτιδα, χωρίς εξάνθημα ή άλλα συστηματικά χαρακτηριστικά, ως μηνιγγιτιδο-κοκκαιμία με πετεχειώδες / πορφυρικό εξάνθημα, ή ως συνδυασμός και των δύο.

Οξεία μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος

Τα κλινικά σύνδρομα της οξείας μηνιγγιτιδο-κοκκικής νόσου ποικίλλουν από παροδικό πυρε-τό και βακτηριαιμία έως κεραυνοβόλο νόσο με επακόλουθο θάνατο εντός ωρών από την έναρξη των κλινικών συμπτωμάτων. Έχουν περιγραφεί 4 κλινικές καταστάσεις κατά Wolfe & Birbara:

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Μικροβιολογικό Τμήμα, Ν. Παίδων «Η Αγία Σοφία».

2o 2014 σελιδοπ.indd 104 8/8/2014 12:42:42 μμ


εικόνα και μεγάλη θνητότητα. Η σηπτική αρθρί-τιδα, η περικαρδίτιδα και η πνευμονία αποτελούν επίσης ένδειξη γενικευμένης λοίμωξης. Σε ορισμένες περιπτώσεις, το κηλιδοβλα-τιδώδες εξάνθημα είναι παροδικό και συνήθως διαρκεί λιγότερο από 48 ώρες. Σε ένα άτομο με σκούρο δέρμα το εξάνθημα μπορεί να μη διακρι-θεί εύκολα. Έτσι ελέγχουμε για εξάνθημα στους επιπεφυκότες και τους βλεννογόνους. Πετέχειες αναπτύσσονται στο 50-80% των ασθενών με μη-νιγγιτιδοκοκκική νόσο. Οι βλάβες συνήθως αρχίζουν από τον κορμό και τα πόδια και γενικά σε περιοχές όπου εφαρ-μόζεται πίεση. Ακόμη μπορεί να εμφανιστούν σε μασχάλες, πλευρά, καρπούς, αστραγάλους και μπορεί να εξελιχθούν σε οποιοδήποτε μέρος του σώματος (οφθαλμός, επιπεφυκότες). Σπάνια εμ-φανίζονται σε παλάμες και πέλματα και σχεδόν ποτέ στο πρόσωπο. Είναι διακριτές βλάβες, 1-2 χιλιοστά σε διάμετρο (Εικόνα 1)1,3.

Εξάνθημα στην οξεία μηνιγγιτιδοκοκκαιμία

Οι δερματικές βλάβες στην οξεία μηνιγγι-τιδοκοκκαιμία εμφανίζονται ως ερυθηματώδεις κηλίδες (αρχικά), πετέχειες, πορφύρα και εκχυ-μώσεις, εντοπισμένες στον κορμό και στα άκρα. Σε ορισμένες περιπτώσεις της κεραυνοβόλου μη-νιγγιτιδοκοκαιμίας οι πετεχειώδεις και οι πορφυ-ρικές βλάβες συρρέουν και αναπτύσσουν εκτε-ταμένες κηλίδες (μπαλώματα) γκρι μεταλλικού χρώματος, αιμορραγικές και νεκρωτικές βλάβες. Στη συνέχεια επέρχεται συμμετρική περιφερική

γάγγραινα και κεραυνοβόλος πορφύρα με εμφα-νή (εξέχουσα) διάχυτη ενδαγγειακή πήξη. Με-ρικές φορές, στο επίχρισμα ορού που αναβλύζει από τις δερματικές βλάβες στην οξεία μηνιγγιτι-δοκοκαιμία, παρατηρούνται Gram αρνητικοί δι-πλόκοκκοι1.

Χρόνια μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος

Στη χρόνια μηνιγγιτιδοκοκκική νόσο παρου-σιάζεται εμμένουσα βακτηριαιμία με χαμηλά πυ-ρετικά κύματα, εξάνθημα και αρθρίτιδα. Η ικανότητα να παρατηρηθεί ή να καλλιερ-γηθεί ο μηνιγγιτιδόκοκκος από τις δερματικές ή τις βλάβες των βλεννογόνων, ποικίλλει. Σε διά-φορες μελέτες έχουν ταυτοποιηθεί περίπου στο 70% και σε άλλες καθόλου, γι’ αυτό χρειάζεται προσοχή στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων1.

Εξάνθημα στη χρόνια μηνιγγιτιδοκοκκαιμία

Οι δερματικές βλάβες αποτελούν σημαντικό χαρακτηριστικό στο σπάνιο σύνδρομο της χρό-νιας μηνιγγιτιδοκοκκαιμίας το οποίο χαρακτηρί-ζεται από υποτροπιάζοντες πυρετικούς κύκλους, αρθραλγία και εξάνθημα με διάρκεια από 2 έως 3 μήνες. Το εξάνθημα στη χρόνια μηνιγγιτιδοκοκ-καιμία εμφανίζεται σε συγκεντρώσεις, η κάθε μία εκ των οποίων αποτελείται από μικρό αριθμό επι-μέρους βλαβών κατά τη διάρκεια των πυρετικών επεισοδίων. Οι βλάβες αυτές εντοπίζονται γενικά στα άκρα και ιδιαίτερα γύρω από τις αρθρώσεις. Εμφανίζονται ερυθηματώδεις, κηλιδοβλατιδώ-

Εικόνα 1. Χαρακτηριστικό μηνιγγιτιδοκοκκικό εξάνθημα σε διάφορα μέρη του σώματος.(Α) κορμός, (Β) οφθαλ-μός και (Γ) κάτω άκρα. Προσαρμοσμένο από: http://emedicine.medscape.com/article/221473-overview.

2o 2014 σελιδοπ.indd 105 8/8/2014 12:42:42 μμ


δεις, πετεχειώδεις, πετεχειώδεις με φυσσαλι-δο-φλυκταινώδες κέντρο, πετεχειώδεις με μικρή άλω ασθενούς (ανοιχτόχρωμου) ερυθήματος, εκχυμώσεις ή επώδυνα οζίδια εν είδει οζώδους ερυθήματος. Η βιοψία των βλαβών αυτών δείχνει ιστολογική εικόνα λευκοκυτταροστατικής αγγει-ίτιδας, η οποία μπορεί να στρέψει λανθασμένα την προσοχή στη διάγνωση της «υπερευαισθησί-ας των μικρών αγγείων» και όχι στη δευτεροπαθή αγγειίτιδα από συστηματική λοίμωξη1.

Διάγνωση

Η διάγνωση βασίζεται στις κλινικές εκδηλώ-σεις και στον εργαστηριακό έλεγχο, ο οποίος πε-ριλαμβάνει χρώση κατά Gram, καλλιέργεια και μοριακή ανίχνευση.

Τεχνική λήψης

Η λήψη γίνεται από τις δερματικές βλάβες. Καθαρίζουμε την περιοχή του εξανθήματος με 70% αλκοόλη. Με ένα ξέστρο ή σύριγγα ξύνουμε την επιφάνεια με προσοχή. Λαμβάνονται ξέσμα-τα από την περιοχή της βλάβης του δέρματος κα-θώς και υλικό με στυλεό ή σύριγγα. Ετοιμάζουμε άμεσα παρασκευάσματα για χρώση κατά Gram, ενώ παράλληλα γίνεται εμβολιασμός σε κατάλ-ληλα καλλιεργητικά υλικά. Μέρος του δείγματος διατηρείται για μοριακό έλεγχο PCR7.

Χρώση κατά Gram

Για τη χρώση κατά Gram ακολουθείται η δι-αδικασία μονιμοποίησης και χρώσης σύμφωνα με τις οδηγίες της βιβλιογραφίας8. Η παρουσία πο-λυμορφοπύρηνων και Gram αρνητικών, έξω-και ενδοκυττάριων διπλοκόκκων, καφεοειδών με τις κοίλες επιφάνειες αντικριστά, θέτει τη διάγνωση της μηνιγγιτιδοκοκκικής λοίμωξης (Εικόνα 2). Θα μπορούσε να θεωρηθεί ως εξέταση ρου-τίνας για το διαγνωστικό έλεγχο σε ασθενείς με υποψία μηνιγγιτιδοκοκκικής λοίμωξης, ακόμη και μετά την έναρξη της αντιμικροβιακής θεραπείας. Η κατά Gram χρώση μπορεί να δώσει θετικά απο-

Εικόνα 2. Gram (-) αρνητικοί ενδο- και εξωκυττάριοι διπλόκοκκοι. Προσαρμοσμένο από: http://emedicine.medscape.com/article/221473-overview

τελέσματα μέχρι 45 ώρες μετά την έναρξη της θε-ραπείας, ενώ οι καλλιέργειες συχνά αποβαίνουν αρνητικές μετά τη χορήγηση αντιβιοτικών. Η ευαισθησία της δοκιμής αυτής είναι 50%. Επομένως ένα αρνητικό αποτέλεσμα δεν απο-κλείει τη νόσο. Το ήμισυ των περιπτώσεων μηνιγ-γιτιδοκοκκικής νόσου δεν μπορεί να διαγνωσθεί με τον τρόπο αυτό1,4,5,6.

Καλλιέργεια

Για την καλλιέργεια το υλικό εμβολιάζεται σε σοκολατόχρωμο άγαρ που επωάζεται 48 ώρες σε περιβάλλον CO2 5% και θερμοκρασία 35-37°C. Η καλλιέργεια δίνει θετικά αποτελέσματα μέχρι και 13 ώρες από την έναρξη της αντιμικροβιακής αγωγής.

Μοριακή διάγνωση

Έχει εφαρμοστεί με επιτυχία η PCR σε δείγ-ματα από δερματικές αλλοιώσεις, κυρίως σε χρόνια περιστατικά όπου απέτυχαν οι κλασικές μικροβιολογικές μέθοδοι να απομονώσουν N. meningitidis. Η μοριακή ανίχνευση λόγω υψηλού κόστους δεν είναι δυνατό να εκτελείται ευρέως στα εργαστήρια της κλινικής μικροβιολογίας9.

2o 2014 σελιδοπ.indd 106 8/8/2014 12:42:42 μμ


Διεύθυνση Επικοινωνίας:Αγγελική Γεωργάκη

Ιατρός Βιοπαθολόγος, Επιμελήτρια Β΄Μικροβιολογικό Τμήμα

Ν. Παίδων «Η Αγία Σοφία»Τηλέφωνο 2132013170

E-mail: [email protected]

Summary

ANG. GEORGAKI

Diagnosis of Meningococcal rash

Department of Microbiology “Agia Sofia”Athens Children Hospital


Neisseria meningitidis can cause a diversity of clinical manifestations varying from mild pharyn-gitis, transient fever to fulminant disease. Direct Gram stain of rash scraping sample contributes to rapid diagnosis of meningococcal disease by the ap-pearance of Gram negative diplococci inside poly-morphonuclear leucocytes.

(Key words: N. meningitidis, Gram stain).


1. Swartz MN. aPMS. Skin and soft tissue infections. In: Prinsiples and Practice of Infectius Diseases. Vol 1. Chapter 86. pp: 1172-1194. Editors: Mandell GL, Bennett JE and Dolin R. 6th edition. Elsevier Clurchill Livingstone: Philadelphia, USA, 2005.

2. Wolf RE, Birbara CA. Meningococcal infections at an army training center. Am J Med. 1968, 44(2): 243-255.

3. ΚΕΕΛΠΝΟ. http://www.keelpno.gr/el-gr.Ενημε-ρωτικό Δελτίο Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων: Βακτηριακή μηνιγγίτιδα. http://www.keelpno.gr/el-gr., 2012.

4. ACT Pathology. Fact Sheet-CS7.030; Edition: 4 Authorised by the Director of Microbiology & In-fectious Diseases. 15/12/2009.

5. Periappuram M, Taylor MR, Keane CT. Rap-id detection of meningococci from petechiae in acute meningococcal infection. J Infect. 1995, 31(3): 201-203.

6. van Deuren M, van Dijke BJ, Koopman RJ, Hor-revorts AM, Meis JF, Santman FW, et al. Rapid diagnosis of acute meningococcal infections by needle aspiration or biopsy of skin lesions. BMJ. May 1993, 8: 306(6887): 1229-1232.

7. Linscott AJ. Collection, transport, and Manipula-tion of clinical specimens-2.1.15. In Isenberg HD: 3rd edition. Clinical Microbiology Procedures Handbook. pp. Section 2. American Society for Microbiology, 2007.

8. Μπίσκα M, Μαρή K, Κανελλοπούλου M. Χρώση κατά Gram. Eφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολο-γία και Εργαστηριακή Διαγνωστική Απρ.-Ιούνιος 2013, 2(18): 17-120.

9. Parmentier L, Garzoni C, Antille C, Kaiser L, et al. Value of a novel Neisseria meningitides-specif-ic polymerase chain reaction assay in skin biobsy specimens as a diagnostic tool in chronic menin-gococcemia. Arch Dermatol 2008, 144(6): 770-773.


2o 2014 σελιδοπ.indd 107 8/8/2014 12:42:42 μμ


Περίοδος Β΄, Τόμος 19, Τεύχος 2, σελ. 1082014

ΣΥΝΕΔΡΙΑ - ΣΕΜΙΝΑΡΙΑ

ΕΛΛΗΝΙΚΑ και ΔΙΕΘΝΗ

4-6 July 2014ESCMID Bringing PK and PD in Fungal Infections into the ClinicNijmegen, The Nederlands

5-12 July 201413th ESCMID Summer SchoolSigtuna Sweden

2 Σεπτεμβρίου 20142ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ινστιτούτου Γ.Ν. Πα-πανικολάουKimi Palace, Εύβοιαwww.triaenacongress.gr

2-5 Σεπτεμβρίου 20144th International Society for Food and Enviromental Virology ConferenceΚέρκυραwww.tmg.grwww.eumedline.eu

14-17 September 20145th ESWI Influenza ConferenceRadisson Blu Latvija Hotel

16-19 September 2014ESCMID 3rd Workshop on Antimicrobial Susceptibility Testing and SurveillanceLinz Austria

19 Σεπτεμβρίου - 11 Οκτωβρίου 2014«Μεθολογία επιδημιολογικής έρευνας και συγ-γραφής επιστημονικών εργασιών»Αθήνα[email protected]

19, 20, 21 Σεπτεμβρίου 2014Φθινοπωρινό Συμπόσιο «Οργάνωση και λει-τουργία εργαστηρίου Βιοπαθολογίας»Αγριά, Βόλοςwww.peib.gr

19-20 September 2014International Conference on Infections and their PreventionBeijing, China

19-21 September 20143rd International Forum on ZygomycosisGolden Coast Hotel, Marathon, Attica

19-25 Σεπτεμβρίου 20149th Greek Legal and Medical ConferenceCosta Navarino, Πύλοςwww. greekconference.com.au

2o 2014 σελιδοπ.indd 108 8/8/2014 12:42:42 μμ